KBT kursen, 30 hp. Kursmålen. Klinisk fallformulering inom KBT. Irena Makower

Klinisk fallformulering inom KBT Irena Makower KBT kursen, 30 hp Termin 1 Den generiska KBT modellen och samtalsmetodik Termin 2 KBT vid ångest och depression sjukdomar del. 1, tentamen, terapeutisk verkstad, obligatorisk närvaro Termin 3 KBT vid ångest och depression sjukdomar del. 2, tentamen, terapeutisk verkstad, obligatorisk närvaro Termin 4 KBT vid komplexa psykiatriska tillstånd, terapeutisk verkstad-fallseminarium, obligatorisk närvaro Termin 5 KBT vid komplexa psykiatriska tillstånd och för specifika grupper och i andra format än individuella Termin 6 Fördjupning Kursmålen Kunskap och förståelse Att tillägna sig aktuell vetenskapligt dokumenterad kunskap om KBTs evidensbas och KBT modellerna vid behandling av ångest och depression sjukdomar samt komplexa tillstånd Färdigheter och förmåga Kunna redovisa fördjupad kunskap om tillämpning av KBT modellerna samt kritisk granska sin egen insats som terapeut Värderingsförmåga Kunna resonera kring och värdera lämpligheten av olika terapeutiska åtgärder och modeller utifrån individens behov, etiska aspekter och samhälleliga kontext 1

Agenda Olika paradigm inom psykoterapeutiska skolor 3 nivåer av fallformulering inom KBT Problem beskrivning och analys Funktionell analys Utvecklingspsykologisk perspektiv (predisponerande och skyddande faktorer) Kartläggning av styrkor Användning av skattningsskalor vid bedömningen Formulering av en arbetshypotes Behandlingsplanering Behandlingsutvärdering Vad är psykoterapi? Psykoterapi är en interpersonell process upplagd för att skapa förändring när det gäller känslor, attityder och beteenden som visat sig problematiska för personen som söker hjälp hos en tränad professionell person. H. Strupp Psykoterapin utvecklades sedan slutet av 1800-talet Idag finns det ca 250 psykoterapiformer Common factors inom psykoterapi Alla terapier har en förklaringsmodell och en behandlingsmodell. Alla psykoterapier leder till en förändrad mening som klienten tillskriver sina symtom, sig själv, relationer och livsproblem. Alla terapier ger patienten en erfarenhet av att bemästra (ha kontroll över) sina problem. Terapeutens personliga egenskaper stimulerar förändring hos patienten som t.ex. att skapa terapeutisk allians (kan ses mycket tidigt i terapin, session 3) Patientens självläkande förmåga, motivation, flexibilitet stimulerar förändring 2

KBT i förhållande till andra terapiformer 4 grundläggande terapi former: Psykoanalys och psykodynamisk psykoterapi (1900-talet) Humanistiskt inriktad terapi (t ex Gestalt/ 40-50 tal, klientcentrerad terapi av Carl Rogers) Beteendeterapi (1960- talet) Kognitiv terapi och KBT (1970- talet) 4 olika vägar till förändring Upptäcka och verbalisera omedvetna föreställningar, känslor och livsmönster, terapeutisk relation som teknik Att bli medveten om och uttrycka sina känslor här-och-nu Utveckla nya färdigheter/beteende förändring Förändra tankar Three approaches to psychotherapy/ APA serie Tre ledande terapeuter demonstrerar tre olika skolor inom psykoterapi med en och samma patient 40 åriga ensamsående kvinnlig författare som berättar att hon vill få hjälp med att hon blir overväldigat av sina känslor och har svårt att sätta och uppnå mål i sitt liv. Psykodynamisk terapi med Nancy McWiliams Kognitiv Terapi med Judith Beck Gestalt terapi med Leslie Greenberg Observera skillnader och likheter mellan skolor Lyssna till patientetintervju efter att hon har träffat alla tre terapeuter Den tredje vågen inom KBT Intresse förskjuts från att förändra innehållet i tankar till att förändra inställning till tankar och upplevelser. Man hämtar inspiration från österländsk meditationskonst och utvecklar tekniker för att öka förmågan att vara i nuet (mindfulness) och förmågan att acceptera sina upplevelser (acceptans) Man hämtar inspiration från positiv psykologi och fokuserar starka sidor och positiva upplevelser hos människor 3

Den tredje vågen Den tredje vågen inom KBT Dialectical Behaviour Therapy(DBT), Linehan, 1993. Målgrupp- patienter med emotionell instabilitet. Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Hayes,et.al.1999. Mindfullness Based Stress Reduction(MBSR), Kabat-Zinn, 1990. Målgruppstressade patienter. Mindfulness Based Cognitive Therapy(MBCT), Segal, et.al.2002. Målgrupppatienter med återkommande depressioner. MCT(Metacognitiv therapy), Wells, 199. Målgrupp-patienter som grubblar och/eller oroar sig. Compassion Focused Therapy (CFT), Paul Gilbert, 2010. Målgrupp-patienter med sviktande självkänsla. Mindful Self-Compassion, Germer, 2009 Bästa resultat med KBT Unipolar Depression Social fobi Enkla fobier GAD Panikångest med eller utan agorafobi OCD PTSD 4

Under psykoterapibedömningen vill vi besvara frågor Vilka problem har patienten? Hur utvecklade patienten de här problemen? Vilka processer vidmakthåller problem? Vilka faktorer predisponerar och vilka skyddar patienten? Hur kan patienten behandlas? Vilka faktorer kan hindra och vilka kan främja förändringsprocessen? Vem passar för KBT (standard modellen)? Icke kroniska och komplexa problem Tillgång till automatiska tankar Förmåga att differentiera känslor Förståelse för grundmodellen Förmåga att fokusera specifika problemsituationer Optimism när det gäller terapin Accepterar personligt ansvar för förändring Kan lita på terapeuten Förmåga att undersöka svåra ångestväckande områden Fri översättning efter: J.Safran and Z.Segal (1990). Interpersonal process in Cognitive Therapy. Rekommendationer angående lämpliga utbildningspatienter termin 2-3 Patienter som passar för standardmodellen Lämpliga psykiatriska diagnoser: Egentlig depression Social fobi Panikångest med eller utan agorafobi Generaliserad ångest OCD Icke kroniska problem (lägre än 5 år) Inga aktuella missbruksproblem Inga alvarliga personlighetsproblem (cluster A eller B enligt DSM IV) 5

Fallformulering bakgrund och konceptualisering Utlösande faktorer Aktuella typiska problem och symtom, triggers / modifiers och vidmakthållande processer Underliggande scheman Utvecklingsfaktorer/relevanta barndomsdata Fallkonceptualisering grundmodell/ fem faktors modellen Beskriver hur tankar, känslor, kroppen och beteenden hänger ihop när problem uppstår OMGIVNING Tankar Kropp Beteende Känslor 6

Femfaktorsmodellen Datum Tid A Situation Trigerrs Modifiers Vad?Vem?När Var? B. Automatiska tankar eller bilder Vad for genom ditt huvud? Vilken tanke var jobbigast? C. Känslor och kropp* Vad kände du? Hur starkt? (0-100%). C. Beteenden Vad gjorde du? Konsekvenser på kort och lång sikt. Vidmakthållande. *Grundkänslor: Ilska, rädsla, ledsen, avsky/avsmak, förakt, skam/skuld, glädje Utlösande faktorer och händelser Arbetshypotes Problem, symptom och diagnos Dysfunktionella tankemönster och scheman Relevanta utvecklingsdata Exempel 1 Edward går i pension. Mycket tid hemma med hustrun som blir lätt irriterad. Konflikträdsla. Svårt att hävda sig. Diplomat. Om jag säger ifrån så kan andra bli arga. Jag måste se till att andra tycker om mig. Uppväxt med att man inte skulle visa vrede. Fader blev rasande en gång och gav sig fysiskt på sin äldste son. Exempel 2 Hanna föder en son. Hon är mycket hemma med sonen på egen hand. Exempel 3 Thomas blir arbetslös. Svårigheter med att gå på arbetsintervjuer. Oroar sig för sin son, att han kan göra sig illa eller att hon missar något. Överskattar faror. Överbeskyddar sonen. Orolig för att bli bedömd negativt. Skjuter upp arbetsintervjuer. Problem med handledare/ auktoriteter. Ta det säkra för det osäkra. Vad som helst kan hända när som helst. Jag måste vara på min vakt. Jag måste vara bäst på det jag gör. Om jag inte är bäst så är jag värdelös. Fadern dog plötsligt i en hjärtinfarkt när hon var 10 år. Styvpappan var alkoholiserad. Pappa var lynnig, oförutsägbar och krävande. Han dog när Theo var 7 år. Mamma skämde bort Theo, fick honom att känna sig speciell, bättre än andra. Fallrapport Bakgrund (I) Problem lista, symtom, psykiatrisk diagnos/er anamnes, bakgrund Fallkonceptualisering/arbetshypotes (II) Utlösande händelser och faktorer Typiska problematiska kognitionen och beteenden (nivå 1) Vidmakthållande mekanismer (nivå 2) Scheman (nivå 3) Relevanta barndomsdata (nivå 3) Behandlingsplan (III) Problem/mål- lista Relevant KBT modell och planerade interventioner Behandlingsförlopp (IV) Behandlingsresultat och utvärdering (V) 7

Case Review Rating Scale(CRRS) Instructions: Please review the case information provided, and then rate it using the following dimensions. For each item, provide a rating of: (0) - Not present (1) - Present but inadequate (2) - Present and adequate Background data (0) (1) (2) 1. Identifying Information and Problem List (chief complaint, diagnoses, etc.) (0) (1) (2) 2. History (personal and social, problems, diagnoses, medical) Case Formulation (0) (1) (2) 1. Current cognitions and behaviors contributing to disorder or problems (0) (1) (2) 2. Most important maintaining processes (0) (1) (2) 3. Historical view of cognitions and behaviors (developmental considerations) and precipitant(s) of current disorder Case Review Rating Scale(CRRS) (0) (1) (2) 4. Review of current strengths and assets (0) (1) (2) 5. Working hypothesis (summary of CBT case conceptualization) and relevant evidence based treatment model Treatment Plan and Course (0) (1) (2) 1. Treatment goals and plan for treatment (0) (1) (2) 2. Interventions/ procedures planned and used (0) (1) (2) 3. Therapeutic relationship (0) (1) (2) 4. Obstacles to treatment plan Outcomes and evaluation of treatment (0) (1) (2) 1. Outcomes (0) (1) (2) 2. Treatment evaluation Total Score [ ] Pass [ ] Fail (Pass score = 22/26) CRRS, exemplet Ella, 24.5 Background (0) (1) (2) 1. Identifying Information and Problem List (chief complaint, diagnoses, etc.) 2 (0) (1) (2) 2. History (personal and social, problems, diagnoses, medical) 1 Case Formulation (0) (1) (2) 1. Current cognitions and behaviors contributing to disorder or problems 2 (0) (1) (2) 2. Most important maintaining processes 2 (0) (1) (2) 3. Historical view of cognitions and behaviors (developmental considerations) 2 (0) (1) (2) 4. Review of current strengths 2 (0) (1) (2) 5. Working hypothesis (summary of CBT case conceptualization) and relevant model 2 Treatment Plan and Course (0) (1) (2) 1. Treatment goals and plan for treatment 2 (0) (1) (2) 2. Interventions/ procedures planned and used 2 (0) (1) (2) 3. Therapeutic relationship 2 (0) (1) (2) 4. Obstacles to treatment plan 2 Outcomes and evaluation of treatment (0) (1) (2) 1. Outcomes of treatment 2 (0) (1) (2) 2. Treatment evaluation 1.5 8

Syften med bedömningssamtal Bedöma om patienten passar för korttids KBT. Utveckla en terapeutisk allians och en förtroendefull relation med patienten. Utveckla en KBT konceptualisering av patientens problem och en behandlingsplan för terapin. makower@manowa.se Exemplet Ella Namn: Ella Gråberg Ålder 45 år Arbetar som försäljare i egen butik. Gift med egenföretagare. Har en vuxen dotter från ett tidigare äktenskap. En son på 5 år i nuvarande förhållande. Personlig och social bakgrund Ella har vuxit upp med sin mamma och sina syskon. Föräldrarna skildes när Ella var ett år. Ella var hos sin pappa vissa helger och storhelger. Hon berättar att pappan ibland var nedlåtande och bl. a en gång kommenterat att hon rodnade. Ella minns att hon var blyg och tillbakadragen som liten. Hon fungerade i skolan och med kamrater. Har dock alltid haft oro för att yttra sig i storgrupper och detta har delvis styrt henne studieval och yrkesval. Har alltid haft svårt för kalas, bjudningar och restaurangbesök tillsammans med andra. Har undvikit att gå själv på föräldramöten och liknande då det finns risk att hon måste uttala sig om något. Har inte talat med sin man om sin sociala fobi utan skyller på annat. 9

Psykiatrisk anamnes och tidigare behandlingar Har tidigare sökt vården för liknande besvär med stark ångest. Hon var då i 30- årsåldern. Diagnostiserades som social fobi. Behandlades med SSRI. Förbättrades och slutade med medicinen efter några år. Sedan dess hjälpligt hanterat sin ångest i sociala sammanhang såtillvida att hon undvikit en del sociala situationer och i vissa fall genomfört aktiviteten men med stegrad ångest och olika säkerhetsåtgärder. DSM IV diagnoser, exemplet Ella Axel I 300.23 Social fobi. Generaliserad. Axel II Drag av fobisk personlighet Axel III Ingen Axel IV Ökade krav och stress på jobbet och hemma(sonen sjuk) Axel V GAF 60 Fallkonceptualisering, nivå 1 På jobbet i butiken En granne till Ella kommer in i butiken. Hon går och tittar bland hyllorna. Själv pratar Ella med en annan kund.. Efter en stund går grannen ut från butiken. Ella andas ut. Beteende/säkerhetsbeteende och konsekvenser Ella fokuserar på hur hon beter sig och hur hon tror att hon ser ut i kassan, försöker ta lugna andetag, undviker att titta mot grannen, tappar fokus på samtalet med den kund hon talar med. Känner sig alltmer nervös. Negativa automatiska tankar Tänk om jag gör något galet när hon kommer fram till kassan, hon kommer att se att jag är nervös och att jag darrar på handen, hon kommer tycka att jag är konstig. Känslor Spänd, stark oro, hjärtat bultar, lite yr, darrar, skakar i både huvud, ben och händer. 10

Släktkalas med svägerskor Beteenden/säkerhetsbeteende och konsekvenser När hon kommer till sambons syster går hon och sätter sig längst in vid bordet där hon tror hon syns minst. Sätter sig bredvid sin sambo. Hon dricker bara kaffe och äter då ingen tittar på just henne. Ibland skyller hon på att kaffet är för varmt. Hon har full uppmärksamhet på sig själv och hur hon ser ut och beter sig och har hela tiden koll på om andra tittar på henne. Inte speciellt delaktig i samtalet kring bordet. Känner skakningar och blir allt mer nervös. Spänner sig och tror hon ser väldigt stel ut vilket hon delvis gör då hon håller sig väldigt stilla och inte deltar i samtalet. Automatiska negativa tankar Oroar sig redan innan kalaset, tänk om jag ser nervös ut, tänk om dom ser att jag darrar med kaffekoppen, skakar på handen, skakar på huvudet, dom tycker jag är konstig Känslor Oro, pirrar i kroppen, hjärtat slår fortare Problemanalys Datum Tid A Situation Trigerrs Modifiers Vad?Vem?När Var? B. Automatiska tankar eller bilder Vad for genom ditt huvud? Vilken tanke var jobbigast? C. Känslor och kropp* Vad kände du? Hur starkt? (0-100%). C. Beteenden Vad gjorde du? Konsekvenser på kort och lång sikt. Vidmakthållande. *Grundkänslor: Ilska, rädsla, ledsen, avsky/avsmak, förakt, skam/skuld, glädje Jobba i par Övning Fyll i problembeskrivning för Ella utifrån situation på jobbet eller släktkalas Återgivning i stora gruppen 11

Fallkonceptualisering, nivå 2 Triggers för Ella är då hon är i sociala sammanhang och där det finns andra personer som hon är rädd gör en negativ bedömning av henne. Hotet är värre när det är personer som vet vem hon är men inte känner henne väl. Hon blir orolig och känner ett hot att bli bedömd negativt och försöker undvika nämnda situationer. När hon inte kan göra det använder sig av säkerhetsbeteenden som hon tror gör att hon inte ser så nervös och konstig ut i deras ögon, försöker ta lugna andetag, undviker att titta, sätter sig längst in, äter när ingen tittar. Eftersom hon är övertygad om att dessa beteenden är hjälpsamma och att det är tack vare dessa som det inte syns att hon är nervös använder hon dem varje gång hon får en trigger vilket vidmakthåller problemet och övertygelse att hon annars skulle bli bedömd negativt av andra. En viktig del i problematiken är att hennes uppmärksamhet fokuseras överdrivet på vilket intryck hon gör på andra (public self-consciousness) och för lite på den sociala samvaron. Oron och grubblerier förstärker negativ sinnestämning. Undvikande Rädsla för en specifik situation, objekt Ingen förändring av övertygelser förknippade med rädslan Undvikande Personen försöker undvika situationen han/hon är rädd för eller fly Självbekräftande profetia Negativ övertygelse Hotbild Bekräftar den negativa övertygelsen Agerar i syfte att förebygga hotbilden 12

Katastrofal tolkning av kroppsliga symtom Symtom Oftast symtom av autonom arousal pga. ångest Ökad ångest Och ökning av symtomen Feltolkning Symtomen uppfattas som allvarliga, hotande (t.ex. som tecken på fysisk eller psykisk sjukdom Jobba i par Övning Välj och rita en konkret vidmakthållande mekanism som illustrerar Ellas problem Återgivning i stora gruppen Fallkonceptualisering, nivå 3 Ellas underliggande schema är att hon ser sig själv som inte tillräcklig bra, konstig, att andra är kritiska/dömande och att hon för att undvika andras kritik alltid måste vara perfekt, se så bra ut som möjligt, bete sig säkert i sociala sammanhang, ha ett perfekt hem och liv. Ella växte upp med en kritisk far. Ella blev tidigt uppmärksam på sitt utseende och ville att kamraterna skulle gilla henne. Ella säger att hon hade lätt att anpassa sig till andras, som hon trodde, förväntningar på henne. Ella tycker inte att hon i grunden duger som hon är, med fel och brister. Ella vill vara perfekt, ha ett perfekt hem och liv, känna sig säker i sociala sammanhang, inte bete sig nervöst och konstigt för då är hon ju inte perfekt. Då hotet är att någon skulle döma henne som konstig när hon är orolig blir det en spricka i den bild hon vill ha av sig själv. Hennes överlevnadsstrategier har blivit att försöka dölja att hon ibland känner oro genom att ta till olika säkerhetsbeteenden, att hon enkelt undvikit att utsätta sig för sociala situationer där hon är rädd hon skulle bli nervös och bedömd för detta. En utlösande faktor hösten 2011 som triggade Ellas schema att hon inte dög var ökade kraven på jobbet och hemma (sonen var mycket/ofta sjuk) vilket ledde till stress och konflikter om fördelningen av ansvar mellan henne och maken. Relationen till maken var inte så bra. Grubblade en del och sov dåligt. 13

Starka sidor Vad hjälper patienten att hantera problemen nu? Vad gör patienten, vilka strategier använden hon nu för att hantera problemen? Hur klarade patienten svåra livshändelser tidigare i livet? Har patienten tilltro till att hon/han kommer att kunna komma över problemen? Vilka värden och livsmål är viktiga för patienten och länkar honom/henne med bredare sammanhang? Kan man hitta en metafor eller bild för att illustrera patientens styrka? Starka sidor/exemplet Ella Hon ser sig inte som hjälplös. Hon har försökt leva ett så normalt liv som möjligt trots sina rädslor. Vissa aktiviteter har hon undvikit andra har hon utsatt sig för det obehag det innebär att ändå genomföra dem. Hon är driftig. Har eget ansvar för en butik med allt vad det innebär. Hon är vänlig, intelligent. Hon är motiverad till att arbeta med att få bukt med sina rädslor. Övning Jobba i par Fyll i hela konceptualiseringsdiagrammet för Ella utifrån den information du fått hittills Återgivning i stora gruppen 14

Problemlista/Ella Oro inför och ångest i samband med släktkalas och fester. Oro inför och ångest i samband med restaurangbesök med bekanta. Ångest och undvikande av att besöka affärer p g a oro då hon skall betala i kassan Ångest i samband med kundbesök i butiken Oro och undvikande av möten med företagsföreningen Ångest i samband med föräldramöten Överenskomna mål/ella Klara gå på kalas och ha trevligt Kunna gå i butiker utan oro Kunna tala inför andra då det känns viktigt för henne, t ex företagarföreningen 15

Behandlingsplan Behandlingsplan. Länka samman arbetshypotesen med den relevanta KBT modellen för patientens besvär (t.ex. social fobi, depression eller panik ångest) Utifrån arbetshypotesen och fallformuleringen beskriv vilka kognitiva och beteendeinterventioner behövs för att patienten skulle uppnå sina mål KBT modeller och interventioner planerade/ella Arbeta utifrån Clarks modell för social fobi. identifiera säkerhetsbeteenden och bryta vidmakthållande av besvären Videofeedback och förändring av självbilden Uppmärksamhetsträning C. Padeskys teknik assertive defense of self i syfte att lära sig hantera kritik och öka självförtroende Behandlingsförlopp (IV) och resultat inklusive skattningsskalor (V) Behandlingsförlopp Den terapeutiska relationen De viktigaste interventionerna Eventuella hinder Behandlingsresultat inklusive skattningsskalor Resultat av skattningsskalor, före, efter i mitten av terapi Diskussion av resultaten 16

Behandlingsförlopp Ella Antal sessioner Antal genomförda sessioner var 14 Den terapeutiska relationen: Den terapeutiska relationen har fungerat bra. Pat har i sina sessionsbryggor uppgett att hon känt sig förstådd. Hon har genomfört sina hemuppgifter och tagit till sig de erfarenheter hon gjort om sig själv under terapin. Interventioner genomförda/ella Två stycken videofeedback där Ella i olika situationer (samtal med en främmande och hålla föredrag) fått se sig själv med och utan säkerhetsbeteenden. Uppmärksamhets träning i att flytta fokus från den egna personen, dels i övningar på mottagningen dels med hemuppgifter. Även använt mindfulness övningar för att träna att flytta fokus. Beteende experiment på ICA där hon fick betala i kassan och i sin egen butik där hon fick släppa på s. beteenden. Behandlingsresultat Beskriv resultatet från alla skattningsskalor i början och i slutet av terapi Beskriv kort, gärna genom att citera, vad sade patienten på slutet. Vad tycker du själv om terapi resultatet? Varför blev utfallet som den blev? 17

Utvärdering med hjälp av skattningsskalor För symptombedömning, DSM IV, axel I, används Becks skattningsskalor BDI, BAI, HS samt andra relevanta symptomskalor(före i mitten och efter terapi) Becks depressionsinventorium BDI BDI är en självrapportskala som innehåller 21 item som täcker 21 olika områden och som skattas från 0-3 (med avseende på hur mycket man har besvärats av varje symptom under gångna veckan). Den totala poängen varierar mellan 0-63. Frågor fördelas mellan två faktorer: somatisk-affektiv ( item 4, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21) kognitiv (item 1,2,3,5,6,7,8,9,14, exempel: skuldkänslor, värdelöshet) BDI 0-9 icke deprimerad BDI 10-16 lätt deprimerad BDI 17-29 måttligt deprimerad BDI 30-63 starkt deprimerad Kovacs, Beck&Weisman Hopplöshetsskala (HS) Hopplöshetsskalan är en självrapportskala som avser att mäta graden av upplevd hopplöshet och indirekt benägenhet till självmord. Den innehåller 20 påståenden som patienten bedömer som antigen sanna eller falska för hur han har mått under gångna veckan. Hopplöshet 0-3 ingen eller minimal Hopplöshet 4-8 lätt Hopplöshet 9-14 måttlig Hopplöshet 15- stark med självmordsrisk 18

Becks ångestinventorium (BAI ) BAI är en självrapportskala som innehåller 21 item som täcker olika ångestsymptom som skattas från 0-3 (med avseende på hur mycket man har besvärats av varje symptom under gångna veckan). Den totala poängen varierar från 0-63. Skalan består av frågor som mäter fysiologiska aspekter av ångest (item: 1,3,6,8,12,13,19, exempel darrning i benen, svimningskänsla) upplevelserelaterade aspekter av ångest (item: 4,5,9,10,14,17, exempel: oförmåga att slappna av, nervositet/oro), autonoma aspekter av ångest (item: 2,18,20,21, exempel: värmevallningar, svettning) och panikrelaterade (item: 7,11,15,16, exempel: dödsångest, kvävningskänsla). BAI 0-7 lågt värde BAI 8-15 lätt ångest BAI 16-25 måttlig ångest BAI 26-63 stark ångest Rosenberg s SE skala Rosenberg s SE skala är en självrapportskala avsedd att mäta generell självkänsla. Skalan innehåller 10 påståenden som handlar om känslan av egenvärde och upplevd kompetens. Påståendena skattas på en 4-gradig skala (instämmer helt - avvisar helt). För att räkna poäng vänder man poängvärdena för frågorna 1-5 så att 1=4, 2=3. Sedan summeras alla svar. Summan av poäng varierar mellan 10-40. Ju högre värde man får desto högre självkänsla har man. Rosenberg s SE skala Detta är ett frågeformulär avsett att mäta dina tankar om dig själv. Det finns självfallet inget rätt eller fel svar. Det bästa svaret är det du känner är rätt. Svara vänligen på alla frågor, även om du inte är helt säker på ditt svar. Läs igenom varje påstående noggrant. Markera i vad mån du håller med varje påstående genom att ringa in en av siffrorna till höger om påståendet. Instämmer Instämmer Avvisar Avvisar helt i viss mån i viss mån helt 1.*Jag är väsentligen nöjd med mig själv. 1 2 3 4 2. *Jag känner mig minst lika värdefull som alla andra. 3. * Jag har en positiv inställning till mig själv. 4. *Jag kan göra saker lika bra som de flesta andra. 5. *Jag känner att jag har en hel del bra egenskaper. 6. Jag skulle vilja ha mer respekt för mig själv. 7. På det hela taget tror jag att jag är misslyckad. 8. Ibland känner jag att jag är helt värdelös. 9. Ibland känner jag mig helt oduglig. 10. Jag känner att jag inte har mycket att vara stolt över. *Items nr 1,2,3,4,5 skall vändas 1=4, 2=3. 19

Andra vanliga skalor PSWQ (The Penn state worry questionnaire)vid GAD Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale) vid social fobi PDSR(Panic Disorder Self-report) vid panik ångest MI (Mobility Inventory)vid agorafobi PSWQ Pennsylvania State University Worry Questionnaire PSWQ är en självskattningsskala som innehåller 16 item och mäter övergripande orosnivå och också problematisk sätt att handskas med oron, som att anklaga sig själv, undvika problem Item nummer 3, 8, 10, 11 skall vändas Totalsumma < 30 inga problem med oro Totalsumma 52-64 tyder på orosproblem >65 kronisk oro 20

Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) is a questionnaire whose objective is to assess the range of social interaction and performance situations that individuals with social phobia may fear and/or avoid. A modified social anxiety scale exists for children and adolescents. The questionnaire includes 24 items. Each item consists of a given situation, the rate of anxiety (0 to 3 = none, mild, moderate, severe) and the rate of avoidance (0 to 3 = never, occasionally, often, usually). The scoring scale (anxiety+ avoidance): 55-65 Moderate social phobia 65-80 Marked social phobia 80-95 Severe social phobia Greater than 95 - Very severe social phobia 0 - - Never None Paniksyndrom www.carlbring.se Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR) (Panic Disorder self-report). Den totala poängen varierar mellan 0-23. Gränsen för att man sannolikt har paniksyndrom är 8,75 poäng. Källa: Ingen Panik. Carlbring, P., Hanell, Å. (2007). Natur och Kultur. makower@manowa.se 21

Agorafobi www.carlbring.se Formulär mäter agorafobiskt beteende (MI, Mobility Inventory for Agoraphobia). Antalet frågor är 25 (i sällskap) och 26 (ensam). Rättning görs genom att summera alla poäng för respektive delskala och därefter dividera med antalet frågor. Den totala poängen varierar mellan 1-5. Ju högre poäng desto svårare agorafobi. Källa: Ingen Panik. Carlbring, P., Hanell, Å. (2007). Natur och Kultur.Sid. 206-230. makower@manowa.se STJÄRNBILD Avsluta meningar i rutorna nedanför utifrån hur du upplever dig själv som person. Tänk på det som du anser mest karakteristisk för dig. Efter att du har avslutat alla tolv meningar välj det påstående som känns mest central för dig och skriv in den i den mittersta ringen.* 1. Jag försöker alltid.. 2. Jag är konstant tvungen 3. Jag avskyr 4. Jag undviker 5. Jag oroar mig.. 6. Jag är. JAG* 7. Jag är livrädd.. 8. Det viktigaste för mig.. 9. Jag undviker att känna mig. 10. Jag vill vara 11. Jag måste alltid.. 12. Jag vill alltid.. Behandlingsresultat Ella tycker terapin har varit bra, kan inte säga något som varigt direkt dåligt. Speciellt tyckte hon om beteendeexperimenten med videofeedback. De fick verkligen henne att se att de säkerhetsbeteenden hon använt inte är så hjälpsamma utan snarare haft motsatt verkan. På Q8 uppger hon att terapin varit utmärkt, att hon fick den hjälp hon ville ha, att den hjälpt henne hantera problemen och att hon är mycket nöjd. Hon skulle rekommendera terapin till andra med liknande problem. Jag är nöjd med resultatet. T o m lite förvånad att det blev så bra. Modellen för social fobi har varit en bra och strukturerad modell. Beteendeexperimenten var de som gjorde skillnad. Jag har haft ett jättebra coaching i min handledare som lotsat mig vidare till nya utmaningar. 22

Behandlingsresultat/Ella/socialfobi BDI BAI HS SE LSAS Q8 Före 4 18 1 35 36/30 I mitten 6 5 1 37 34/23 Efter 0 2 1 38 9/6 32 Diskussion av resultaten Efter terapin förbättrades Ella på BAI från medelsvår ångest före till minimal ångest efter. Hennes ångest i sociala situationer och de undvikandebeteende som hängt ihop med denna har minskat ordentligt och i LSAS kan man se en radikal förbättring. Från 66 poäng på LSAS vilket motsvarar snittet för klinisk population med diagnos social fobi, går hon ner till 16 poäng. Att notera att patienter med social fobi efter behandling hamnar i snitt på 45 poäng. Behandlingsresultat/Anna/ GAD BDI BAI HS SE PSWQ Q8 Före: 23 23 3 28 75 Mitten: 26 37 - - 71 Efter: 17 18 5 26 77 20 makowerpsykologi.se 23

Diskussion av resultaten Patienten BDI skattning ökade vid skattningstillfälle två vilket berodde på att hennes förhållande just då höll på att ta slut, sista skattning hade sedan sjunkit till lägre än från början, även BAI skattningen följde samma mönster. Patienten lider efter behandlingen fortfarande klaustrofobi och GAD. Jag upplever att resultatet inte blev så bra som jag hoppats. Detta beror på att patienten hamnade i kris. Dessutom hade hon en förmåga att sväva ut samtidigt som jag hade problem med att hålla henne kvar i det som var fokus och relevant för sessionen. makowerpsykologi.se Terapeut X(Ellas) och Y(Annas) Terapeut CTS-R CRRS Resultat vid avslut BDI BAI Annat Q8 X(Ellas) 43 24 0 2 LSAS=15 32 Y(Annas) 18 8 17 18 PSWQ=77 20 makowerpsykologi.se Lästips Collaborative Case Conceptualization. (2009).Kuyken, Padesky, Dudley. The Guilford Press, Cognitive behaviour therapy.2nd edition. (2001). (David Westbrook et. al). Sage. Psykoterapins grunder: En introduktion till teori och praktik. (2012).Wampold Bruce. Studentlitteratur. 24