1 Birgitta Mogård verksamhetschef - hemvårdsenheten Stina Seger samordningssjuksköterska hemvårdsenheten Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Uppsala län Reviderad 2010-11-17 Vård i samverkan kommunerna - primärvården Riktlinjer för samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor vid särskilda boenden och enheter med korttidsinriktning i Uppsala län. I föreliggande dokument används begreppet vårdboenden för särskilda boenden och enheter med korttidsinriktning Målgrupp Sjuksköterskor verksamma inom vårdboenden i Uppsala län samt de husläkare som har tilläggsåtagande vid dessa vårdboenden. Mål Arbetet ska utvecklas så att patient får vård och behandling utifrån sina behov i sin närmiljö så länge vården inte kräver slutenvårdens kompetens och resurser. Det är ett gemensamt mål för landstinget och länets kommuner att undvika onödiga förflyttningar av den enskilde mellan olika vårdformer. Planering, genomförande och uppföljning av behandlingar, rehabilitering och omvårdnad ska utgå från patientens behov och förutsättningar och ske i samverkan med denne och dennes närstående. Kommunens sjukvårdsansvar Hälso- och sjukvårdsansvaret upp till och med sjuksköterskenivån liksom ansvar för allmän rehabilitering åvilar kommunen. En patientansvarig sjuksköterska ska finnas med uppgift att samordna vårdresurserna för varje enskild patient utifrån en individuell vårdplan På vårdboenden ska finnas tillräcklig sjuksköterskebemanning för att kunna överblicka patienternas hälsotillstånd (blodtryck, vikt, plasmaglukos etc.) samt att kunna upptäcka nytillkomna hälsoproblem eller förändringar i hälsotillståndet som kräver läkarbedömning. Sjuksköterskan ansvarar för att uppföljning sker av insatta åtgärder och behandlingar planera läkarbesök förbereda närstående inför samtal eller vårdplaneringar initiera medicinska vårdplaneringar förbereda årliga läkarkontroller och läkemedelsgenomgångar i samråd med övrig vård- och omsorgspersonal göra nutritionsbedömningar, fall- och trycksårsprofylax samt vidta adekvata åtgärder om medicinska problem uppstått.
2 Sjuksköterskans insatser avser basal hemsjukvård såvida inte annat överenskommits vid en samordnad vårdplanering. Vilka medicinska arbetsuppgifter som ingår i den basala hemsjukvården framgår av dokumentet Medicinska arbetsuppgifter i basal och avancerad hemsjukvård. Läkaransvar på särskilda boenden Ansvaret innebär att tillgodose läkarinsatser på primärvårdsnivå, dvs. basal hemsjukvård. Varje vårdboende erhåller ett visst antal läkartimmar per vecka utifrån platsantal. I vissa fall ges kompensation för ökad vårdtyngd beroende på vårdboendets inriktning. För äldre som bor i vårdboenden med permanenta platser övertas hela medicinska ansvaret, planerade och akuta insatser. Patienten avlistas från sin ordinarie husläkare och husläkarkansliet informeras om detta Information om inflyttning till boende (bilaga). I Uppsala kommun görs detta av boendesamordningen när patienten tackat ja till platsen. I övriga kommuner skrivs en lokal rutin som beskriver hur detta ska gå till. Information om den automatiska avlistningen ges vid inflyttning se bilaga Läkare vid särskilt boende. Vill patienten behålla sin husläkare ifylls blanketten Val av läkare vid särskilda boenden (bilaga) och skickas till husläkarkansliet. Sjuksköterskan på vårdboendet ansvarar för att detta blir gjort. Vårdboendets läkare är patientansvarig läkare sedan patienten flyttat in på vårdboendet. Sjuksköterskan tillser att läkaren får kännedom om att en inflyttning ska ske eller har skett. I samband med övertagande av vårdansvar ska vårdboendet och ansvarig läkare uppdateras på patientens dosrecept. Läkaren skall: besöka patienter som behöver läkarundersökning genomföra fasta besök ( ronder ) på vårdboendet ge medicinska råd och ordinationer till sjuksköterskan genomföra årliga läkarkontroller som innehåller läkemedelsgenomgångar och medicinska vårdplaneringar ge instruktion/handledning till personal Läkaransvar på enheter med korttidsinriktning För patienter som vistas på enheter med korttidsinriktning behålls ordinarie husläkare för planerad vård och behandling. Boendeansvarig läkares ansvar är att tillgodose behov av medicinsk vård för problem som behöver åtgärdas under vistelsetiden. Vid oklarhet om vilken av läkarna som har ansvar för viss läkarinsats gör boendeläkaren upp detta i samråd med husläkaren. Om patienten på korttidsenheten får ett ändrat biståndsbeslut till permanent boende övergår läkaransvaret helt till boendeläkaren på korttidsenheten. Patienten ska då avlistas enligt tidigare beskriven rutin. Det vårdboende som sedan tar emot för patienten för en permanent plats skickar blankett Information om inflyttning till boende (bilaga) till husläkarkansliet så att ansvaret går över till rätt vårdcentral. Delat medicinskt ansvar Läkaransvaret kan i vissa fall vara delat med slutenvården, där slutenvårdens läkare har ansvar för en specifik sjukdom/behandling t.ex. njursjukdom/dialysbehandling. Ansvarsfördelningen framgår av och dokumenteras i Rutin för samverkan mellan
3 slutenvården, primärvården och länets kommuner i komplicerade patientfall där läkare från flera kliniker delar ansvaret för vården. Kvalitetskrav Aktuell skriven lokal överenskommelse tilläggsåtagande särskilt boende o/e korttidsenhet Telefontillgänglighet för boendets sjuksköterskor till läkare dygnet runt Tillgång till akuta hembesök av läkare vid behov Årliga läkarkontroller Medicinska vårdplaneringar årligen samt vid behov Årlig strukturerad läkemedelsgenomgång Läkarjournal tillgänglig på vårdboendet Kvalitetskraven följs upp årligen i form av egenkontroll. Lokal överenskommelse tilläggsåtagande Samarbetsrutinerna dokumenteras i lokal överenskommelse enligt bilaga Lokal överenskommelse tilläggsåtagande särskilt boende o/e korttidsenhet. Kopia på den skrivna överenskommelsen skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska och ansvarig vårdcentralschef. Alla läkarkontakter går via sjuksköterskan. Planerade hembesök inbokas till den fasta rondtiden, Rondlista (bilaga ) faxas dagen innan till vårdcentralen enligt lokal överenskommelse. Akuta hembesök bokas efter telefonkontakt. Utöver tid för löpande patientarbete ska finnas tid för medicinska vårdplaneringar, närståendesamtal, läkemedelsgenomgångar och handledning på vårdboendet avseende enskilda patienter indirekt patientarbete såsom telefonkonsultationer, journalskrivning, ordinationer mm kompetensutveckling Närstående ska informeras av sjuksköterska om samarbetsrutinerna och möjligheten att träffa vårdboendets läkare. Kommunen ansvarar för att det finns rutiner för informationsöverföring hela dygnet. Kommunen ansvarar även för introduktion av nyanställda sjuksköterskor avseende samarbetet med boendeansvarig läkare. Kommunens rehabiliteringspersonal deltar i vårdplaneringar och behandlingsarbetet efter behov. Samarbete med primärvårdens kurator eller psykolog sker genom remissförfarande. Telefontillgänglighet Vårdboendets läkare samt sjuksköterska i kommunen, alternativt deras ställföreträdare, ska kunna nås på angivna telefonnummer. Det ska alltid vara möjligt att nå en jourläkare för akut bedömning. Listor på telefonnummer och faxnummer till landstingets respektive kommunens utförare ska kontinuerligt hållas uppdaterade. Säkra rutiner för faxkommunikation ska finnas. För att effektivisera kontakten med läkare kan faxblankett enligt bilaga Faxmeddelande från kommunal hemsjukvård användas.
4 Akuta hembesök Dagtid vardagar Grundregeln är att tjänstgörande sjuksköterska alltid kontaktar ansvarig läkare, dagtid vardagar, som gör en medicinsk bedömning per telefon, alternativt akut hembesök. Inför läkarkontakten se Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt (bilaga). Den medicinska vårdplanen ska ligga till grund för vilka åtgärder som ska vidtas och vilka eventuella kontakter som ska tas i samband med ett försämrat hälsotillstånd. Journalanteckning avseende en akut bedömning/hembesök ska snarast faxas till vårdboendet. Många akuta tillstånd kan med fördel skötas på vårdboendet med god medicinsk säkerhet och trygghet för patienten. I de fall en sjuksköterska bedömer att läkarkontakt inte kan inväntas på grund av vårdtagarens tillstånd får vårdtagaren skickas till akutmottagning utan föregående läkarkontakt. Vid livshotande tillstånd får annan personal skicka en vårdtagare till akutmottagning utan att kontakta sjuksköterska innan. I båda fallen gäller att läkare respektive sjuksköterska meddelas i efterhand att vårdtagare har skickats till akutmottagning. Aktuell medicinsk vårdplanering ska alltid tas i beaktande före akut åtgärd. Jour och beredskap Vardagar 17-08 samt helger ansvarar primärvårdens beredskapsjour för akuta rådgivningar och bedömningar av patienter på vårdboenden. För kontaktuppgifter se bilaga Läkarkontakt och rådgivning under jourtid. Akuta läkarbesök ska samordnas med tjänstgörande sjuksköterska. Årliga läkarkontroller Patienter på särskilt boende ska erhålla en årlig läkarkontroll. Det är lämpligt att kombinera årskontrollen med en medicinsk vårdplanering och läkemedelsgenomgång. I årskontrollen ingår att: sjuksköterskan kontrollerar vikt, puls och blodtryck samt redovisar blodsockervärden för diabetiker provtagning ordineras beroende på diagnoser och läkemedel men B-Hb och P-Kreatinin bör analyseras årligen MMT övervägs vid misstänkt kognitiv svikt, undersökningen ordineras av läkare men testet kan utföras av sjuksköterska eller arbetsterapeut på vårdboendet läkaren sammanfattar aktuellt hälsotillstånd och kontrollerar status Årliga läkemedelsgenomgångar En strukturerad genomgång av patientens läkemedelsordinationer ska göras årligen, lämpligen i samband med förnyelse av doskortet. Vid läkemedelsgenomgång ska pågående läkemedelsordinationer stämmas av mot patientens hälsotillstånd, diagnoser och mål för vården. Blanketten Förberedelse inför läkemedelsgenomgång vid särskilt boende (bilaga) ska användas. Apotekarstöd för läkemedelsgenomgång kan erhållas. Kontakta apotekare direkt via tfn 070-525 32 49 eller via hemvårdsenhetens läkarsekreterare tfn 018-6119850.
5 Medicinsk vårdplanering Rutinen Medicinsk vårdplanering med läkare närvarande skall göras: alltid vid inflyttning på vårdboende, vid årlig förnyelse av recept/doskort eller i samband med läkemedelsgenomgång vid bestående försämrat hälsotillstånd, brytpunktsbedömning alltid vid vård i livets slutskede Som stöd vid medicinsk vårdplanering kan bilaga Medicinsk vårdplanering samt checklista vård i livets slutskede användas. Medicinsk vårdplanering dokumenteras i läkar- respektive sjuksköterskejournal samt i förekommande fall i arbetsterapeutens och sjukgymnastens journal. Den medicinska vårdplanen ska finnas tillgänglig för den legitimerade personalen vid alla tider på dygnet. En enkel sammanfattning av vad som bestämts vid vårdplaneringen Information om min vårdplanering (bilaga) ska fyllas i av läkaren och lämnas till patienten eller närstående. En kopia behålls och förvaras i den s.k. SoL-pärmen så den kan läsas även när sjuksköterskejournal ej är tillgänglig. I Cosmic ska viktig information från vårdplaneringen införas under Observandum, t ex Inga återupplivningsåtgärder ska vidtagas. Vill vårdas i hemmet till livets slut. I kommentarfältet hänvisas till den journalanteckning (datum) där beslutet motiveras. Vård i livets slutskede Medicinsk vårdplanering samt checklista vård i livets slutskede (bilaga) ska användas. Samtliga vårdboenden i Uppsala län ska registreras i det palliativa registret. Rutiner vid dödsfall Kommunen ansvarar för att det finns en dokumenterad rutin för åtgärder i samband med dödsfall, samt att denna rutin är känd av all personal. Identitetsmärkning ska göras enligt instruktion från patologen. Vid väntat dödsfall ska läkaren på särskild blankett Meddelande till sjuksköterska som kallats till dösfall i ordinärt boende/särskilt boende (bilaga) uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Läkaren bifogar även Transportintyg (bilaga) ifylld i tillämpliga delar. När sjuksköterska gjort den kliniska undersökningen skall boendeläkaren snarast meddelas genom att blanketten faxas till vårdcentralen. Läkarjournal tillgänglig på vårdboende Nödvändig journalinformation ska inhämtas inför inskrivning. Sjuksköterskan på vårdboendet kan beställa journalkopia från ansvarig husläkare i privat regi via speciell blankett Journalbeställning inför korttidsvård/inflyttning på särskilt boende (bilaga). Journalinformation från offentlig husläkare hämtas från Cosmic av boendeläkaren. Uppgift om diagnoser, eventuell känd överkänslighet, känd smitta samt en läkemedelsförteckning ska alltid finnas tillgänglig i sjuksköterskejournalen. Läkarjournal ska finnas tillgänglig på vårdboendet för tjänstgörande sjuksköterska och beredskapsläkare i form av papperskopia. Aktuell medicinsk vårdplanering, provsvar, remissvar och epikriser är annan information som ska finnas tillgänglig.
6 Anteckning från hembesök jourtid görs på blankett Journalblad beredskapsjour (bilaga) som behålls på vårdboendet och faxas till ansvarig vårdcentral för inskanning i husläkarens journal (Kovis). För tillgång till Cosmic på vårdboendet måste en landstingsdator användas. Samtliga vårdboenden ska ha en landstingsuppkoppling. Kostnader för datorer och uppkoppling åvilar landstinget. Rutiner för läkemedelsordinationer Läkemedelsordinationer skall vara skriftliga, detta gäller även ordinationsändringar. Journalkopia eller journalblad beredskapsjour (bilaga) faxas till ansvarig sjuksköterska på vårdboendet. Telefonordinationer gjorda av jourhavande läkare går till boendeansvarig läkares kännedom via fax till vårdboendet för signering i efterhand. Alternativt så noterar tjänstgörande sjuksköterska ordinationen och ordinerande läkares namn i sjuksköterskejournalen för signering av boendeläkare i efterhand. Dosreceptet är en journalhandling i kommunal hälso- och sjukvård i Uppsala län. För läkare inom öppen vård gäller att alla dosändringar och ordinationer som görs på dosrecept eller i e- dos dokumenteras i journalen under gällande sökord (Cosmic: Åtgärd; Behandling). Patienter med apodos ska ha en markering i apodosrutan i Cosmics läkemedelslista. Uppdaterad läkemedelslista finns att tillgå i e-dos. Läkemedel tillgängliga i kommunens hemsjukvård (ordinärt och särskilt boende). Listorna kan erhållas av medicinskt ansvarig sjuksköterska eller läkemedelsenheten i landstinget Akutask (lista 1) ska finnas tillgänglig vid injektioner. Läkemedel för initialt bruk (lista 2) efter läkarordination. Dessa läkemedel kan användas när det lokala apoteket inte är tillgängligt. Läkemedel som efter bedömning av sjuksköterska kan ges enligt generella direktiv (lista 3). Läkare ska kontaktas efter 3 doseringar för övervägande av individuell ordination. Symtomlindrande läkemedel vid vård i livets slutskede Information om var dessa läkemedel förvaras ska finnas i respektive lokal läkemedelsrutin samt placeras på väl synlig plats i anslutning till läkemedelsförrådet. Övrigt Kompetensutveckling, utbildning Boendeansvariga läkare erhåller återkommande fortbildning enligt hemvårdsenhetens utbildningsprogram. Vissa utbildningsinsatser arrangeras gemensamt för boendeansvariga läkare och kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. Om läkaren blir tillfrågad om generell fortbildning dvs. sådan utbildning som inte riktar sig till enskild vårdtagare, ska fakturering ske motsvarande läkarens arbetsinsats för förberedelser och genomförande.
7 Samarbete med specialistsjukvården Konsultstöd från geriatriska och äldrepsykiatriska klinikerna och palliativa rådgivningsteamet erhålls efter remiss. Vid akuta medicinska problem kan läkare kontakta bakjour för MAVA, avd 65B, Akademiska sjukhuset. Övriga specialistkliniker konsulteras vid behov. Remisser och medicinsk service Kostnader för provtagningsmaterial och medicinsk service belastar centralt konto i Primärvården. Vid beställning av prover i Cosmic anges Särskilt boende som annan betalare. Provtagningsmaterial finns att hämta på vårdcentralen. Besöksregistrering och patientavgifter Alla kontakter som läkare har rörande patienter på vårdboende registreras i Cosmic med vårdkontakt Särskilt boende. Eftersom läkarinsatser i vårdboende ersätts med anslag, utgår ingen prestationsersättning för insatserna, varken besök, telefonkontakt eller receptförnyelse. Ingen patientavgift tas ut när patienten bor eller vistas på vårdboende, vare sig för besök eller ordinationer oavsett om det gäller en patient i permanent boende eller korttidsplats. Avvikelserapportering Vid avvikelser om brister i samarbetet mellan vårdboendet och boendeansvarig vårdcentral skickas kopia av avvikelserapporten till hemvårdsenheten enligt vårdgivarens rutiner. Uppföljning, utvärdering Utvärdering görs årligen avseende samarbetet på vårdboendena utifrån kvalitetskrav. Enkäterna tas fram i samverkan mellan hemvårdsenheten och länets MAS. Respektive MAS ansvarar för att enkäter förmedlas till vårdboendets sjuksköterskor som fyller i den tillsammans med boendeläkare. Enkäten skickas sedan till MAS som gör en avstämning av enkäterna innan de skickas till hemvårdsenheten. Resultaten sammanställs av den kommunala samordningssjuksköterskan och verksamhetschef på hemvårdsenheten. Krav Uppföljningssätt Ansvar för uppföljning Aktuell lokal överenskommelse Årlig uppföljning (enkät) MAS Telefontillgänglighet för boendets sjuksköterskor fungerar dygnet runt Avvikelserapportering, (enkät) Samordningssjuksköterska /MAS Tillgång till akuta hembesök av läkare vid behov Avvikelserapportering, årlig uppföljning (enkät) Samordningssjuksköterska /MAS Genomförande av årliga Årlig uppföljning (enkät) MAS läkarkontroller Årlig strukturerad Årlig uppföljning (enkät) MAS läkemedelsgenomgång Medicinska vårdplaneringar Årlig uppföljning (enkät) MAS genomförs årligen samt vid behov Läkarjournal tillgänglig på boendet Årlig uppföljning (enkät) MAS
8 Blanketter Titel Datum Reviderad Faxmeddelande från kommunal hemsjukvård 2009-04-20 2010-11-17 Förberedelse inför läkemedelsgenomgång vid särskilt boende 2009-04-21 Information om inflyttning till boende 2010-04-14 2010-11-18 Information om min vårdplanering 2009-04-20 Journalbeställning inför korttidsvård/inflyttning på särskilt boende 2009-04-20 2010-08-18 Journalblad beredskapsjour 2010-10-19 Lokal överenskommelse tilläggsåtagande särskilt boende o/e 2009-04-20 2010-10-19 korttidsenhet Läkare vid särskilt boende 2007-02-20 2010-03-31 Läkarkontakt och rådgivning under jourtid 2010-11-10 Meddelande till sjuksköterska som kallats till dödsfall i ordinärt 2009-04-21 boende/särskilt boende Medicinsk vårdplanering samt checklista för vård i livets 2009-04-20 2010-10-19 slutskede Rondlista 2008-02-11 Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt 2009-12-01 2010-11-10 Transportintyg 2009-04-20 Val av läkare vid särskilda boenden 2007-02-20 2010-11-18