Verksamhetsberättelse och årsstatistik 2016 Smittskydd Västra Götaland
Innehåll Förkortningar och förklaringar 3 Sammanfattning av verksamheten 2016 4 Anmälningspliktiga sjukdomar 7 Smittskydd Västra Götalands mål och organisation 4 Antibiotikaresistens 9 Om arbetsgruppen 9 ESBL-bildande tarmbakterier 10 ESBLCARBA-bildande tarmbakterier 11 MRSA (meticillinresistenta gula stafylokocker) 12 Pneumokocker med nedsatt känslighet mot penicillin 14 VRE (vancomycinresistenta enterokocker) 14 Barninfektioner och vaccinationer 16 Om arbetsgruppen 16 Grupp A-streptokocker invasiva (igas) 17 Haemophilus influenzae invasiv infektion 18 Kikhosta 19 Meningokockinfektion 20 Pneumokocker invasiv infektion 21 EPI Epidemi, pandemi, influensa, luft- och vattenburna infektioner 22 Om arbetsgruppen 22 Influensa 23 Legionella (legionärssjuka) 24 Hepatit 25 Hepatit A 26 Hepatit B 27 Hepatit C 28 Hepatit D 29 Hepatit E 30 Hiv och STI 32 Om arbetsgruppen 32 Gonorré 33 Hiv 35 Klamydia 37 Syfilis 39 KomIn Kommunikation och information 41 Om arbetsgruppen 41 Tuberkulos 42 Om arbetsgruppen 42 Tuberkulos 44
Zoonoser 46 Om arbetsgruppen 46 Campylobacter 47 Cryptosporidier 48 EHEC (enterohemorragisk E. coli) 49 Giardia 50 Harpest (tularemi) 51 Malaria 52 Papegojsjuka 53 Salmonella 53 Shigella 55 Sorkfeber 56 Vibrioinfektion 56 Viral hemorragisk feber 57 Viral meningoencefalit TBE (tick borne encephalitis) 57 HYFS Hygiensjuksköterska i förskolan 60 Om Hyfs 60 Projekt Hyfs-pedagog 61 Hygienveckan vecka 38, 2016 61 Barnens sjukfrånvaro 61 Publikationer 2016 64
Förkortningar och förklaringar cerebrospinalvätska Hjärn- och ryggmärgsvätska, likvor EAEC Enteroaggregativa E. coli (EAggEC) E. coli Escherichia coli EIEC Enteroinvasiva E. coli emm Benämningen på den gen som reglerar M-proteiner på streptokockernas yta EPEC Enteropatogena E. coli epidemiologi Läran om sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp ESBL Extended spectrum beta-lactamase ETEC Enterotoxinbildande E. coli faeces Folkhälsomyndigheten invasiv IgM kluster manifestation MIC MIRU-VNTR MRB MRSA MSM PCR pleuravätska prevalens rectum screening Sminet SmL sputum STI Strama titer toxin vektor zoonos Avföring Nationell kunskapsmyndighet som arbetar för bättre folkhälsa Något som sprider sig utanför sitt ursprungsområde, till exempel till blod eller hjärnhinnor (här avses virus och bakterier) Immunglobulin M ett protein som kommer tidigt när immunförsvaret stimuleras Ansamling av fall, till exempel av sjukdom Tecken på infektion Minimal inhibitory concentration Mycobacterial Interspersed Repetitive Units - variable number of tandem repeats (genetisk typningsmetod för mykobakterier) Multiresistenta bakterier Meticillinresistenta Staphylococcus aureus Män som har sex med män Polymerase chain reaction (nukleinsyrapåvisning) Vätska i lungsäcken Den andel individer i en population som har en given sjukdom eller ett givet tillstånd Ändtarm Undersökning av ett större antal individer för att till exempel finna personer som bär på en sjukdom i symtomfritt eller symtomfattigt skede Elektroniskt informationssystem för smittskyddsanmälningar Smittskyddslagen Upphostning Sexuellt överförbara infektioner Samverkan mot antibiotikaresistens (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Halten av ett ämne i en lösning, till exempel mängden läkemedel eller antikroppar i en persons blod Giftämne Till exempel fästing eller insekt som överför smitta Infektionssjukdom som kan spridas mellan djur och människor 3
Smittskydd Västra Götalands mål och organisation Samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar (smittskyddslagen, SFS 2004:168 1 kap. 1 ). Varje landsting eller region ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas. Inom Västra Götalandsregionen är Smittskyddsläkaren den förvaltningsmyndighet som har den lagstadgade uppgiften att minimera smittsamma sjukdomars utbredning bland regionens befolkning. Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar och skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet (6 kap. 1 ). Smittskyddsarbete bedrivs på många olika sätt och i Smittskyddsläkarens uppgifter ingår att se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv och hälsa ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk se till att förebyggande åtgärder vidtas stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskydd i arbetet mot smittsamma sjukdomar och, när det behövs, ge råd om lämpliga åtgärder följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk, samt att råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken fortlöpande följa smittskyddsläget i området. Smittskydd Västra Götaland består av fyra kontor (Borås, Göteborg, Skövde och Uddevalla). Vid enheten arbetar läkare, smittskyddssjuksköterskor, hygiensjuksköterskor med inriktning mot förskolan (Hyfs), administratörer, epidemiolog och kommunikatör samt utvecklingsledare för asyl- och flyktingfrågor, totalt 30 personer. Kontoret i Göteborg har regionalt samordningsansvar för verksamheten. Verksamhetsberättelsen för 2016 omfattar en beskrivning av arbetet i de nio arbetsgrupper som finns inom vår enhet och som sinsemellan fördelar arbetsuppgifter och sjukdomsområden. Till varje avsnitt bifogas statistik över anmälda fall för de några av de sjukdomar som ligger inom respektive grupps ansvarsområde. Statistiken grundar sig på uppgifter tagna ur Sminet 2017-02-15 och kan komma att ändras. 4
Sammanfattning av verksamheten 2016 Jag tillträdde min tjänst som smittskyddsläkare och chef för Smittskydd Västra Götaland i augusti 2016. Totalt tog vi emot cirka 14 500 anmälningar enligt smittskyddslagen under 2016, en ökning jämfört med 2015. Detta förklaras av den ändrade anmälningsplikten för influensa. Antalet nya paragrafärenden som handlades under året var totalt 1 452. Av dessa rörde hela 1 311 ärenden klamydia. Liksom tidigare gällde även de flesta anmälningarna klamydia, även om antalet var något lägre under 2016 jämfört med föregående år. Vad gäller övriga sexuellt överförbara infektioner så ökade antalet gonorréfall med 28 procent jämfört med 2015. Störst ökning sågs bland män som har sex med män. Inom gruppen resistenta bakterier minskade antalet anmälda fall. En bidragande orsak till detta är att en gemensam tidsperiod, på ett år, för utlandsscreening vid slutenvård har införts i hela Västra Götaland, mot tidigare 10 år på de flesta ställen. Antalet fall av MRSA med sjukdomssymtom fortsätter dock att öka jämfört med tidigare år. Sedan september 2016 har det skett en kraftig ökning av antalet campylobacterfall i Sverige, vilket även har noterats här i Västra Götaland. Under augusti till november ökade antalet fall med hela 76 procent jämfört med samma period 2015. Under 2016 anmäldes 1 589 fall, varav 933 var smittade i Sverige. Allt pekar mot att svenskproducerad färsk kyckling ligger bakom ökningen. Konsumtionen av färsk kyckling ökar allt mer i Sverige, och risken att bli smittad av campylobacter är större med färsk kyckling än med fryst. 5
Under året diagnosticerades det första fallet av lassafeber i Sverige. Det ovanliga fallet väckte uppmärksamhet både här hemma och internationellt. Spridningen av infektion med zikavirus fick stor internationell uppmärksamhet i början av året. På Smittskydd Västra Götaland har vi följt det internationella kunskapsläget och bevakat nationella riktlinjer för att kunna vara ett stöd till sjukvården här. Nya läkemedel har gjort det möjligt att bota allt fler patienter med hepatit C. Smittskyddet har därför påbörjat en inventering med syfte att hitta patienter som, av olika anledningar, inte har haft kontakt med någon infektionsklinik. Viktigt att även dessa patienter får möjlighet till medicinskt omhändertagande. Att resa med ovaccinerade barn till länder med hög förekomst av hepatit A utgör en stor risk för smitta. Under året har Smittskyddet deltagit i tre olika utredningar, och genomfört omfattande smittspårningar som lett till många provtagningar och vaccinationer av barn och personal på förskolor. Under hösten beslutade riksdagen om en viktig lagändring gällande sprututbyte. Ansvaret för sprututbytesverksamheterna ska renodlas till landstingen som blir ensam huvudman för att ansöka om och driva verksamheten. I Västra Götaland gjordes under året en förstudie där även Smittskyddet medverkade. Förstudien föreslår att det ska beslutas om att införa ett sprututbytesprogram i Västra Götaland. Sprututbyte är en viktig smittskyddsåtgärd för att förebygga spridningen av blodburna infektioner bland personer med injektionsmissbruk. Det är därför angeläget att vi även i vår region får i gång denna verksamhet så fort som möjligt. Även i år har vi genomfört många utbildningar. Bland annat har vi drivit ett projekt tillsammans med Miljösamverkan Västra Götaland och Länsstyrelsen, vilket har resulterat i utbildningsmaterial för att förebygga både objektburen smitta och smitta mellan människor. Detta material kommer att användas på asylboenden och HVB-hem men kan även vara till hjälp i andra sammanhang där många människor vistas tillsammans på liten yta. Våra kontaktpersoner inom primärvården är viktiga samarbetspartners och under året har vi anordnat ett antal informationsträffar för dem på olika orter i Västra Götaland. I verksamheten har vi under året arbetat med Koncernkontorets gemensamma värdegrund och påbörjat ett arbete med vår inre organisation och roller. Göteborg den 31 mars, 2017 Thomas Wahlberg Smittskyddsläkare 6
Anmälningspliktiga sjukdomar rapporterade till Smittskydd Västra Götaland 2008-2016 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Amöbainfektion 61 46 79 57 61 88 72 52 10 Atypiska mykobakterier 94 114 92 86 72 72 75 81 83 Brucellos 2 1 4 1 4 2 3 4 7 Campylobacter 1 483 1 284 1 528 1 542 1 414 1 370 1 427 1 426 1 589 Cryptosporider 1 11 26 16 21 15 30 74 29 Denguefeber 11 18 24 8 26 37 13 22 15 Difteri 1 0 0 0 2 0 2 4 1 Echinokocker 1 1 4 3 3 2 2 3 3 EHEC 83 69 113 165 169 160 151 198 172 ESBL 491 674 801 992 1 244 1 531 1 649 1 710 1 677 ESBLCARBA 4 11 5 21 16 GAS (grupp A-streptokocker, invasiva) 58 62 45 65 86 119 100 89 84 Giardia 225 176 204 165 152 171 156 154 142 Gonorré 88 101 96 99 113 127 141 205 262 Haemophilus influenzae 27 23 26 42 24 34 24 47 34 Harpest (tularemi) 22 6 11 14 20 12 18 31 16 Hepatit A 18 35 10 4 20 20 7 26 24 Hepatit B 194 227 222 212 201 257 263 298 301 Hepatit C 457 332 299 301 324 273 237 265 263 Hepatit D 4 2 3 4 4 2 1 3 10 Hepatit E 1 1 1 2 2 4 5 10 8 Hivinfektion 39 55 68 57 81 58 79 89 57 HTLV I eller II 2 1 0 3 2 1 4 1 0 Influensa A(H1N1)pdm09 1 806 20 195 30 495 311 169 Influensa A 1 543 Influensa B 472 Kikhosta 121 49 43 15 38 29 65 91 114 Klamydia 6 447 5 820 5 710 5 842 6 073 5 706 6 044 6 314 6 001 Legionella 24 15 17 14 13 23 15 14 13 7
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Leptospiros 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Listeria 7 12 16 9 9 16 17 3 7 Malaria 8 15 23 11 7 24 31 38 26 Meningokocker 10 9 9 6 19 13 10 4 15 MRSA 247 257 264 347 360 439 463 536 485 Mässling 10 1 0 4 2 4 3 2 0 Papegojsjuka 4 0 3 0 1 0 3 6 4 Paratyfoidfeber 1 1 4 2 2 3 2 2 0 PNSP (pneumokocker med nedsatt känslighet) 31 36 30 26 27 1 4 3 4 Pneumokocker (invasiva) 308 267 242 208 198 198 171 193 209 Påssjuka 15 5 3 6 11 3 3 7 1 Q-feber 0 1 0 2 1 2 1 2 0 Röda hund 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Salmonella 769 577 637 561 540 502 397 389 414 Shigella 61 65 108 72 53 67 31 57 50 Sorkfeber 5 0 1 1 0 0 3 2 2 Stelkramp 0 1 0 1 0 0 0 0 0 Syfilis 11 11 10 25 37 28 17 51 32 Tuberkulos 87 82 110 110 103 128 139 152 138 Tyfoidfeber 2 3 9 1 3 0 3 3 1 Vibrioinfektion (exkl. kolera) 10 5 7 7 3 6 8 7 11 Virala hemorragiska febrar exkl. dengue- och sorkfeber Virala meningoencefaliter (inkl. TBE) Viral meningoencefalit - endast TBE VRE (vancomycinresistenta enterokocker) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 70 64 104 108 112 121 147 150 180 21 24 20 27 23 15 18 40 25 4 6 8 6 17 42 20 22 24 Yersinia 65 44 32 44 30 39 32 30 38 8
Antibiotikaresistens Om arbetsgruppen Det övergripande målet är att verka för ett gemensamt och samordnat arbete för att minska spridningen av antibiotikaresistenta bakterier. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: ESBL-bildande tarmbakterier, ESBLCARBA, MRSA (meticillinresistenta gula stafylokocker), PNSP (pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G), VRE (vancomycinresistenta enterokocker) Arbetet under 2016 Arbetet med förenklade rutiner om avskrivning av kontroller och förhållningsregler vid MRSA, i samråd med infektionsklinikerna, har fortsatt under året. Samarbetet med Vårdhygien och infektionsklinikerna i den regionala MRBgruppen har lett till framtagande av ett handlingsprogram för MRB inom primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Uppföljningsmodeller för fall av ESBLCARBA och VRE har börjat tas fram. Nya typningsmetoder har införts för VRE och MRSA, vilket har resulterat i ett stort behov av att skapa smidiga rutiner för övervakning och smittspårning tillsammans med mikrobiologiska laboratorier och vårdhygieniska enheter. 9
ESBL-bildande tarmbakterier 2014 2015 2016 Kvinnor 1 028 1 119 1 091 Män 619 589 586 Okänt 2 2 0 Totalt 1 649 1 710 1 677 Utfall och trend Totalt anmäldes 1 677 fall av ESBL-producerande tarmbakterier. Sedan anmälningsplikten för positiva laboratoriesvar infördes år 2007 har ökningen i princip varit linjär men år 2016 hade vi en minskning på 2 %. Denna minskning står anmälningar från Göteborgsregionen för, medan däremot Boråsregionen har en fortsatt ökning. En orsak till detta är att en gemensam tidsperiod på ett år för utlandsscreening vid slutenvård har införts i Västra Götaland. Tidigare var denna period tio år i Göteborg, Uddevalla och Skövde samt sex månader i Borås. Ålder Små barn, vuxna yngre kvinnor och äldre personer dominerar, det vill säga de grupper där det tas mest urinodlingar. Figur 1. Anmälda fall av ESBL per smittskyddsområde (stora bilden) samt per kön och ålder (lilla bilden). Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Drygt en tredjedel av odlingarna är screeningodlingar. Bland de kliniska odlingarna dominerar urinodling. Hos 94 patienter hittades ESBL-bildande tarmbakterier i blodet. Av de ESBL-producerande tarmbakterierna är 90 % Escherichia coli (E. coli). 10
Utbrott på neonatalenhet I samband med rutinmässiga screeningodlingar för resistenta bakterier hittades under senhösten 2016 tre fall av ESBL-bildande Klebsiella hos prematurfödda barn på en neonatalenhet i regionen. Ytterligare ett barn som föddes senare befanns positivt i odling. Typning visade två närbesläktade kluster (A+A6), som uppfattades tillhöra samma utbrott. Utredning via Vårdhygien visade ingen klar smittväg, men smittspridningen upphörde. ESBLCARBA-bildande tarmbakterier 2014 2015 2016 Totalt 5 21 16 Utfall och trend ESBLCARBA är anmälningspliktig sedan mars 2012. Bakterierna är resistenta mot de mest potenta intensivvårdsantibiotika vi har, och denna resistens innebär en ökad risk för dödlighet vid svåra infektioner. Under året sågs en liten minskning till 0,97 nya fall per 100 000 invånare jämfört med 1,27 året innan. Majoriteten av fallen (10) rapporterades i Göteborg. Figur 2. Anmälda fall av ESBL CARBA (stora bilden) samt världsdel där smitta sannolikt skett (lilla bilden). Ålder, smittland och smittväg Medianåldern var 58 år (11-85 år). Majoriteten smittades utomlands. Flera av de utlandssmittade fallen var multisjuka och hade vårdats på sjukhus utomlands. I två av fallen, som sannolikt blivit smittade i Sverige, noterades samma typningsmönster som förekommer i två olika nationella kluster av ESBLCARBA -bildande stammar. I ytterligare ett av fallen fanns ett samband med ett större utbrott på en neonatalavdelning under 2015. 11
Provtagningsmaterial och orsak till undersökning ESBLCARBA-bildande tarmbakterier anmäldes i nio fall från avföringsodling, i fem fall från urin, i ett fall från luftvägssekret och i ett fall från sårsekret. Orsak till provtagning hos merparten av dem som smittats utomlands var att de vårdats på sjukhus. Av dessa hittades sju vid utredning av sjukdomssymtom. Sex av fallen hade ESBLCARBA-bildande Klebsiella pneumoniae och nio hade E. coli, varav två av fallen hade båda dessa tarmbakterier. Övriga fall hade andra stammar av ESBLCARBA-bildande Enterobacteriaceae. Figur 3. Förekomst av resistensgen i anmälda fall av ESBL CARBA. MRSA (meticillinresistenta gula stafylokocker) 2014 2015 2016 Kvinnor 234 272 246 Män 229 264 239 Totalt 463 536 485 Utfall och trend Antalet anmälda fall med MRSA minskade för första gången på flera år. En orsak till detta är att en gemensam tidsperiod på ett år för utlandsscreening vid slutenvård har införts i Västra Götaland. Tidigare var denna period tio år i Göteborg, Uddevalla och Skövde samt sex månader i Borås. Antalet fall av MRSA med sjukdomssymtom fortsätter dock att öka jämfört med tidigare år. 12
Figur 4. Anmälda fall av MRSA per smittskyddskontor (stora bilden) samt per kön och ålder (lilla bilden). Ålder, smittland och smittväg Medianåldern för kvinnor var 26 år och för män 23 år. Fortsatt dominerar barn samt vuxna i familjebildande ålder. En orsak till detta är att många gravida kvinnor provtas i screening inom mödravården på grund av tidigare sjukhusvård utomlands. I smittspårningen som utförs i deras familjer hittas ofta fler fall. För barn under ett års ålder anmäldes 45 fall och för barn 1-5 år anmäldes 53 fall. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning En fortsatt ökning sågs av fall med sjukdomssymtom (varav fyra var positiva i blod). Att antalet fall som provtagits på grund av smittspårning har minskat beror sannolikt på ändrade rutiner, till exempel i Göteborg, avseende smittspårning av närkontakter i hushåll. Figur 5. Orsak till diagnos enligt klinisk anmälan. 13
Avskrivningar Under 2016 genomfördes 89 avskrivningar (142 stycken år 2015) från förhållningsregler och fortsatta kontroller vid MRSA-bärarskap. Sedan 2012 har 413 avskrivningar genomförts. MRSA på särskilt boende Runt årsskiftet konstaterades tre personer på ett särskilt boende i Västra Götaland ha infektioner orsakade av MRSA. Epidemiologisk typning visade på samband med ytterligare tre personer som vistats på boendet. Flera av dessa patienter hade också vårdats på sjukhus. Händelsen utreddes i samarbete med Vårdhygien, som genomförde smittspårning och genomgång av hygienrutiner på boendet, och i juni kunde utredningen avslutas. Pneumokocker med nedsatt känslighet mot penicillin 2014 2015 2016 Totalt 4 3 4 Utfall och trend Under 2016 anmäldes fyra fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC för PcG > 1 mg/l). Fortsatt ses en minskning sedan gränsen ändrades i juni 2012. Ålder, smittland och smittväg Två fall anges som smittade i Sverige, ett i Turkiet och i ett fall saknas smittland. Högst MIC-värde (8 mg/l) hade en 76-årig patient med meningit, där Sverige uppgivits som smittland. Yngst var ett 6 månader gammalt barn, med påbörjad vaccination, som smittats i Turkiet. Typerna 23F (två fall) och 19F (ett fall) hittades, båda dessa stammar täcks i vacciner. Ett fall har inte typats. VRE (vancomycinresistenta enterokocker) 2014 2015 2016 Kvinnor 11 13 11 Män 9 9 13 Totalt 20 22 24 Utfall och trend Under 2016 anmäldes 24 fall, vilket är i nivå med föregående år. 14
Figur 6. Anmälda fall av VRE (stora bilden), per åldersgrupp 2014-2016 (lilla bilden till vänster) samt världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2014-2016 (lilla bilden till höger). Ålder, smittland och smittväg Majoriteten var äldre personer. Medianåldern var 60 år (0-75 år) vilket är lägre än 2015 (72 år). Smittan bedöms ha skett i samband med sjukvård utomlands i 15 fall. Flera av dessa har genomgått intensivvård och ofta även koloniserats med andra multiresistenta bakterier. I tre av de nio fall, där Sverige anmälts som smittland, har smitta sannolikt spridits inom sjukvården. Geografisk fördelning av anmälda fall Av de 24 fallen anmäldes 12 till smittskyddskontoret i Göteborg, tre till Borås, sju till Uddevalla och två till Skövde. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning VRE upptäcktes i 14 fall genom odling från faeces, i sju fall från urin, i två fall från sårsekret och i ett fall från annan provtagningslokal. För 21 fall upptäcktes diagnosen i samband med provtagning i grupp med högre förväntad prevalens, ofta efter sjukhusvård utomlands och i två fall smittspridning på intensivvårdsenhet. Utredning av sjukdomssymtom rapporteras i ett fall. Epidemiologisk typning VRE orsakades av Enterococcus faecium i samtliga fall. Genotyp vana rapporterades i 22 fall och vanb i två fall. 15
Barninfektioner och vaccinationer Om arbetsgruppen Vi arbetar med att följa den epidemiologiska bilden av sjukdomarna inom vårt ansvarsområde. Gruppen har ett brett kontaktnät bestående av bland annat barnkliniker, infektionskliniker, barnhälsovård, skolhälsovård, Strama och terapigrupp Vaccin. Gruppen initierar och bidrar vid behov med utbildning och information inom området barninfektioner samt utarbetar lokala råd och riktlinjer. Vi följer dessutom utvecklingen av och tillgången på vacciner. Hyfs (Hygiensjuksköterska i förskolan) ingår arbetsgruppen. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Difteri, Grupp A-streptokocker invasiva (igas), Haemophilus influenzae invasiv, Kikhosta, Meningokockinfektion invasiv, Mässling, Pneumokockinfektion invasiv, Polio, Påssjuka, Röda hund, Stelkramp Arbetet under 2016 Arbetsgruppen har deltagit i Västra Götalandsregionens arbete med upphandling, rekommendationer och information om vaccinationer. Frågor kring vaccin och vaccination har ökat jämfört med tidigare år. En orsak är brist på flera vacciner. Arbetsgruppen har medverkat i utformningen av remissvar om vaccinationsprogram för asylsökande vuxna, och även bidragit till uppdatering av rekommendationer för kompletteringsvaccination av asylsökande. Gruppen har haft ett samarbete med barnhälsovården om att inkludera vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet. Därtill har gruppen deltagit i olika nationella och nordiska vaccinsymposier. Regionala rekommendationer i form av PM om påssjuka och invasiv meningokockinfektion har uppdaterats. 16
Grupp A-streptokocker invasiva (igas) 2014 2015 2016 Kvinnor 59 55 47 Män 41 34 37 Totalt 100 89 84 Utfall och trend Något färre fall anmäldes jämfört med tidigare år. Figur 7. Anmälda fall av igas per år (stora bilden) och per åldersgrupp (lilla bilden). Ålder, smittland och smittväg Åldersfördelningen var 5-97 år (medianålder 66 år). Flest fall rapporterades i åldersgrupperna över 60 år. Geografisk fördelning av anmälda fall Till smittskyddskontoret i Göteborg anmäldes 37 fall, till Borås 14 fall, till Uddevalla 12 fall och till Skövde 21 fall. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Blod var undersökningsmaterial i 73 av fallen. I fyra fall rapporterades grupp A- streptokocker i ledvätska, två i pleuravätska och ett i cerebrospinalvätska. Barnsängsfeber anmäldes i sju fall, nekrotiserande fasciit (infektion i muskelhinna) i sex fall och toxic shock syndrome (TSS) i sex fall. Troligen finns en underrapportering av dessa kliniska manifestationer. Epidemiologisk typning Typning av igas-stammar för bestämning av specifik emm-typ utförs på Folkhälsomyndigheten sedan 2014. Under 2016 typades 44 stammar (52 %). De vanligaste emm-typerna under året var emm-typ 1 (15 fall), emm-typ 12 och 89 (sex fall vardera) och emm-typ 3 (fem fall). 17
Haemophilus influenzae invasiv infektion 2014 2015 2016 Kvinnor 11 22 16 Män 13 25 18 Totalt 24 47 34 Ålder, smittland och smittväg Under året konstaterades totalt 34 fall av invasiva infektioner, varav sex var barn under 9 års ålder. Drygt hälften av fallen (53 %) var äldre än 60 år. Figur 8. Anmälda fall av invasiv Haemophilus influenzae, per åldersgrupp. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Inget fall av meningit anmäldes. Ett fall var isolat från ledvätska och ett var från svalg medan övriga 32 fall var från blod. Epidemiologisk typning Folkhälsomyndigheten typade 31 stammar, varav 24 var icke kapslade (NT). Av de sju kapslade isolaten var fem typ f och två typ a. Inga fall orsakade av H. influenzae typ b rapporterades under året. 18
Kikhosta 2014 2015 2016 Kvinnor 37 50 74 Män 28 41 40 Totalt 65 91 114 Utfall och trend Antalet anmälda fall under 2016 uppgick till 114. Majoriteten av fallen anmäldes under hösten. Det är tredje året i rad vi ser en ökning. Figur 9. Anmälda fall av kikhosta per år (stora bilden) och per månad (lilla bilden). Ålder och vaccinationsstatus Årets ökning ses i åldersgrupperna barn yngre än ett år, barn 10-14 år samt vuxna 20-49 år. Av samtliga fall var 20 barn yngre än sex månader. Av dem var 16 ovaccinerade, tre hade fått en vaccinationsdos och uppgift om vaccination saknas i ett fall. Tio av årets fall är endast anmälda på klinisk misstanke och saknar laboratorieverifiering. Figur 10. Anmälda fall per åldersgrupp (till vänster) och per vaccinationsstatus (till höger). 19
Meningokockinfektion 2014 2015 2016 Totalt 10 4 15 Utfall och trend Ett ökat antal fall rapporterades under året. Fyra fall hade infektion orsakad av meningokocker med intermediär känslighet för penicillin G. Två dödsfall orsakade av meningokockinfektion rapporterades under året. Figur 11. Anmälda fall av meningokockinfektion per serogrupp och år. Geografisk fördelning av anmälda fall Fyra fall anmäldes till Göteborg, sex till Uddevalla, två till Skövde och tre till smittskyddskontoret i Borås. Ålder, smittland och smittväg Åldersspridningen var stor (0-89 år) med en medianålder på 23 år. Sverige var smittland i 13 av fallen. Inga epidemiologiska samband mellan fallen har kunnat påvisas. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Tre av meningokockisolaten kom från cerebrospinalvätska och elva från blod. I ett fall var endast nukleinsyrapåvisning i cerebrospinalvätska positiv för meningokocker. Epidemiologisk typning Under året ökade antalet fall med serogrupp W135 jämfört med tidigare år och fem fall rapporterades. Två fall hade serogrupp B, ett hade serogrupp C, sex hade serogrupp Y och ett fall var negativt i odling. 20
Pneumokocker invasiv infektion 2014 2015 2016 Kvinnor 81 88 111 Män 90 105 98 Totalt 171 193 209 Utfall och trend Under året anmäldes 209 fall. Ökningen av antalet fall skedde främst runt årsskiftet. Sedan 2009 ingår så kallat konjugerat pneumokockvaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Pneumokockvaccin rekommenderas också till särskilda riskgrupper, däribland personer över 65 år. Ålder, smittland och smittväg Framför allt personer över 65 år drabbades (62 % av fallen). Endast sex av fallen var barn i åldern 0-3 år. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Isolaten kom från blod i 194 fall, i elva fall från cerebrospinalvätska, ett fall från ledvätska och i tre fall är provtagningsmaterial anmält som annat. Figur 12. Anmälda fall av pneumokockinfektion per åldersintervall. Epidemiologisk typning I den nationella övervakningen har under året 197 invasiva isolat (94 %) serotypats på Folkhälsomyndigheten. De fem vanligaste serotyperna var 22F (27 fall), 3 (25 fall), 9N (19 fall), 8 (14 fall) samt 10A och 15A (13 fall vardera). 21
EPI Epidemi, pandemi, influensa, luft- och vattenburna infektioner Om arbetsgruppen EPI-gruppen arbetar med Smittskydd Västra Götalands beredskaps- och epidemiplanering, samt utformar interna riktlinjer, checklistor och planer för utbrottshantering. Strategier för arbetet med säsongsinfluensa utformas gemensamt i gruppen, men drivs av ansvarig sjuksköterska, läkare och administratör. Målet är att förbättra vaccinationstäckningen hos personer i riskgrupperna genom information och utbildning. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Influensa, Legionella, MERS (Middle east respiratory syndrome), SARS (svår akut respiratorisk sjukdom) Arbetet under 2016 Arbetet med kampanjen för influensavaccination gällande säsongen 2016-2017 har utförts tillsammans med personal från Koncernstab kommunikation och externa relationer. Informationsmaterial och annonserbjudande har tagits fram i linje med föregående års arbete. Nytt för 2016 var att enheterna inom VG Primärvård erbjöds ersättning för varje kallelse till influensavaccination som skickades till person i riskgrupp. Liksom tidigare år har ett flertal informationsmöten hållits runt om i Västra Götaland. Sammanlagt deltog ungefär 850 anställda inom vård och omsorg vid dessa möten. 22
Influensa På grund av att sjukligheten i influensa är mycket säsongsbetonad redovisas dessa fall inte på årsbas, utan per säsong. Den 1 december 2015, det vill säga mitt i influensasäsongen, infördes anmälningsplikt för laboratorierna gällande alla fall av influensa. Samtidigt upphörde behandlande läkares anmälningsplikt av influensa A(H1N1)pdm09. Med anledning av den ändrade anmälningsplikten redovisas föregående säsong enbart från och med december. Influensasäsongen vintern 2015-2016 var intensiv. Totalt rapporterade laboratorierna 1 282 fall av influensa A. Mer än hälften av de rapporterade fallen var personer mellan 15 och 64 år. Majoriteten hade influensa A(H1N1)pdm09, pandemistammen, som i högre grad än influensa A(H3N2) drabbar personer i arbetsför ålder. Laboratorierna rapporterade 458 fall av influensa B. Flest fall noterades i mars, men även oväntat många fall sågs i april och maj. Figur 13. Antal fall per influensatyp per månad (till vänster) samt per influensatyp och åldersgrupp (till höger) december 2015 - maj 2016. Folkhälsomyndighetens rapportering av influensasäsongen sker mellan vecka 40 och vecka 20. En sammanställning som inkluderar statistik för Västra Götaland finns på Folkhälsomyndighetens hemsida: Influensasäsongen 2015-2016. Vaccinationstäckning Sedan 2009 uppmanar Västra Götalandsregionen vaccinerande enheter att registrera givna doser i vaccinationsregistret Svevac, men sedan 2015 finns inte längre något ekonomiskt incitament för enheter inom primärvården att göra detta. Enligt Svevac vaccinerade sig 46 % av Västra Götalands invånare som fyllt 65 år. En enkätundersökning till 2 500 personer över 65 år, som genomfördes av Smittskydd Västra Götaland, visade dock på 54 % vaccinationstäckning. 23
Legionella (legionärssjuka) 2014 2015 2016 Kvinnor 5 2 6 Män 10 12 7 Totalt 15 14 13 Utfall och trend År 2016 anmäldes 13 fall, vilket är i samma nivå som föregående år. Ålder, smittland och smittväg De flesta var äldre än 60 år (39-81 år). Medelåldern var 64 år. Sex personer hade smittats utomlands de flesta i Europeiska länder. Mellan de sju som smittats i Sverige fanns inget känt samband, men hos tre av dem hittades Legionella i vattnet i bostäderna. I två av dessa bostäder var varmvattentemperaturerna för låga. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Alla fallen utreddes på grund av sjukdomssymtom. Merparten diagnostiserades genom påvisning av urinantigen. För övriga fall ställdes diagnosen genom analys av sputum med PCR av atypiska luftvägsbakterier. 24
Hepatit Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Hepatit A, Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D, Hepatit E Arbetet under 2016 Flera utbildningar har givits under året. Det är ett fortlöpande arbete att informera vård- och omsorgspersonal om blodburna smittor. Under året har Smittskyddet medverkat i en förstudie som Västra Götalandsregionen påbörjat, om möjligheterna att införa sprututbytesverksamheter här. Under 2016 har det även påbörjats en inventering av hepatit C-fallen. En del personer som diagnosticerades med hepatit C under nittiotalet har av olika anledningar inte haft någon etablerad kontakt med infektionsklinik. Syftet med inventeringen har varit att identifiera dessa och förmedla kontakt med vården. Det finns nu större möjligheter att bota hepatit C med den nya generationens läkemedel. Paragrafärenden 2016 När en smittad person bryter mot givna förhållningsregler, eller när en person som vid smittspårning uppgivits som kontakt inte kunnat provtas, anmäler behandlande läkare detta till smittskyddsläkaren. Det blir då ett så kallat paragrafärende. Under året har 70 sådana ärenden handlagts, de flesta på grund av avbruten läkarkontakt. 25
Hepatit A 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Kvinnor 5 12 11 5 6 Män 2 14 13 6 7 Totalt 7 26 24 11 13 Utfall och trend Under 2016 anmäldes 24 fall, vilket är i nivå med flera av de senaste åren. Figur 14. Anmälda fall av hepatit A (stora bilden), världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2014-2016 (lilla bilden till vänster) samt anmälda fall per åldersgrupp (lilla bilden till höger). Ålder, smittland och smittväg Årets 24 fall var fördelade i åldrarna 2-62 år, där majoriteten var barn. Av de inhemska fallen har de flesta blivit smittade av barn som varit på besök i afrikanska länder. Smittskydd Västra Götaland var inkopplat i tre olika utredningar inom barnomsorgen. Ett barn smittade sitt syskon, men föräldrarna var immuna. Eftersom barnet hade varit på förskolan under smittsam period genomfördes en omfattande smittspårning. Totalt blev 94 barn provtagna och vaccinerade och 26 personal vaccinerades. Ingen på förskolan blev smittad. I en annan smittspårning, kring ett syskonpar med hepatit A, hittades ytterligare sex barn i en dagbarngrupp. Ett av dessa barn hade varit med familjen på resa och troligen smittats då. Provtagningar och vaccinationer genomfördes på både barn och vuxna. Samtliga vuxna var immuna. 26
Resor med ovaccinerade barn till länder med endemisk hepatit A är en stor risk för smitta. Informationsinsatser om vaccination är därför av stor vikt. Hepatit B 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 87 89 98 4 94 0 Män 175 209 203 7 187 9 Uppgift saknas 1 0 0 0 0 0 Totalt 263 298 301 11 281 9 Utfall och trend De senaste åren ses en ökning. De flesta är smittade utomlands och avspeglar provtagning av personer som är födda och uppvuxna i Afrika, Asien och delar av Europa, med högre prevalens av hepatit B. Den ökning som skett i Västra Götaland följer samma trend som i landet i övrigt. Figur 15. Anmälda fall av hepatit B (stora bilden), världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2006-2016 (lilla bilden till vänster) samt anmälda fall per kön och åldersgrupp (lilla bilden till höger). Ålder, smittland och smittväg Linjediagrammet ovan visar ålder när diagnosen ställdes, vilket kan skilja sig från åldern vid det faktiska smittotillfället. Flest fall sågs i åldern 15-19 år, varav 64 var i åldern 14-17 år. Samtliga barn var smittade utomlands. Medianåldern 2016 27
var 31 år (1-88 år). För kvinnor var medianåldern 33 år (9-84 år). För män var medianåldern 29 år (1-88 år). Information om smittväg gällande kroniska smittbärare saknades i många av anmälningarna, varför uppgift om smittväg inte redovisas här. Akut hepatit B Akut hepatit B anmäldes i 14 fall, av dessa hade sex smittats i Sverige. Heterosexuell smittväg angavs i fem av de sex inhemska fallen. Av de åtta fall som smittats utomlands har heterosexuell smittväg angivits i två av fallen. Ett fall angav homosexuell smittväg och ett fall smittades via tatuering. I fyra fall har det inte gått att fastställa smittvägen. Hepatit C 2014 2015 2016 Kvinnor 84 90 91 Män 153 175 172 Totalt 237 265 263 Utfall och trend Totalt anmäldes 263 fall under 2016, vilket är i nivå med de två tidigare åren. De senaste tre åren har det anmälts omkring 250 fall per år, vilket är en minskning och stabilisering sedan tidigare år, då mer än 300 fall anmäldes per år. Hepatit C diagnosticeras genom blodprov. Det finns två olika prover, varav ett visar om personen någon gång har haft hepatit C (antikroppar), och ett prov visar om personen har hepatit C nu och är smittsam (HCV-RNA eller antigen). Utläkt infektion ger ingen immunitet, det vill säga att en person kan smittas av hepatit C flera gånger. Av 2016 års fall rapporterades 27 vara ej smittsamma då de anmäldes, det vill säga negativa i HCV-RNA eller antigen. Ålder och smittväg Diagrammet nedan visar ålder när diagnosen ställdes, vilket kan skilja sig från åldern vid det faktiska smittotillfället. Av alla rapporterade fall av hepatit C under året var 65 % män. Flest ses i åldersgruppen 25-39 år. Medianåldern för alla fall var 38 år (1-94 år). För kvinnor var medianåldern 37 år (5-94 år) och för män var medianåldern 39 år (1-75 år). Den dominerande smittvägen var intravenöst missbruk (126 fall). Blodtransfusion var smittväg i 13 fall, annan smittväg uppgavs i 26 fall och sexuell smitta i 13 fall. Uppgift om smittväg saknades i 85 fall (32 %). I Västra Götaland finns ännu inget sprututbytesprogram, vilket enligt Folkhälsomyndigheten är en viktig preventiv åtgärd. 28
Figur 16. Anmälda fall av hepatit C (stora bilden), per sannolik smittväg i Sverige (lilla bilden till vänster) samt per kön och åldersgrupp (lilla bilden till höger). Hepatit D 2014 2015 2016 Totalt 1 3 10 Utfall och trend Under året anmäldes 10 fall, som alla smittats utomlands. Totalt har det anmälts 49 fall av hepatit D i Västra Götaland sedan år 2000. Sett över tid har de flesta smittats i sina ursprungsländer i Asien, Afrika och Europa. Smittvägen har varit okänd för hälften av fallen. Tre fjärdedelar är män. Fem fall har smittats i Sverige, varav fyra via intravenöst missbruk. Senaste inhemska fallet av hepatit D anmäldes år 2010. Vi har i skrivande stund ingen förklaring till 2016 års ökning. 29
Figur 17. Anmälda fall av hepatit D (stora bilden), per kön 2000-2016 (lilla bilden till vänster) samt per världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2000-2016 (lilla bilden till höger). Hepatit E 2014 2015 2016 Totalt 5 10 8 Utfall och trend Under de senaste åren har hepatit E uppmärksammats allt mer. Under 2016 anmäldes åtta fall. De senaste åren har de flesta blivit smittade i Sverige (sex personer år 2016). Men att antalet inhemska fall sett över tid ökat talar troligen inte för någon ökad smittspridning, utan snarare för att det finns ett mörkertal. Under 2016 publicerade Smittskydd Västra Götaland en fördjupad information om hepatit E. 30
Figur 18. Anmälda fall av hepatit E (stora bilden), per kön 2000-2016 (lilla bilden till vänster) samt per världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2000-2016 (lilla bilden till höger). 31
Hiv och STI Om arbetsgruppen Gruppen arbetar framför allt med de sexuellt överförbara sjukdomar som lyder under smittskyddslagen, där smitta kan ske sexuellt och via blod. För information om hepatit hänvisas dock till arbetsgruppen Hepatit. Gruppen bedriver fortlöpande övervakning av smittskyddslagens STI-sjukdomar och hiv, huvudsakligen via Sminet. Preventivt arbete sker också via kontakter med infektions-, hud- och könskliniker samt ungdomsmottagningar. Vi har ett nära samarbete med Kunskapscentrum för sexuell hälsa (KSH) och samordnarna för sexuell hälsa. KSH har huvudansvaret för Västra Götalandsregionens primärprevention avseende hiv och STI. Arbetsgruppen är representerad i lokala referensgrupper för sexuell hälsa, för Checkpoint Göteborg (mottagning för hiv- och syfilistest med snabbsvar, i regi av RFSL och Positiva Gruppen Väst) och regionalt i Referensgrupp hiv. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Gonorré, HTLV I, HTLV II, Hiv, Klamydia, Syfilis Arbetet under 2016 Under 2016 har gruppen anordnat tre grundutbildningar i STI-smittspårning, och en repetitionsutbildning för erfarna smittspårare. Dessutom en årligen återkommande, fördjupande utbildning i juridiska frågor kring smittspårning. Det årliga samverkansmötet med hiv- och STI-grupperna från Smittskydd Stockholm och Smittskydd Skåne hölls i Malmö. Syftet med mötena är att utbyta erfarenheter, arbeta fram jämförbar statistik och likartad myndighetsutövning i de tre storstadsregionerna. Smittskyddet har vid flera tillfällen tidigare kvalitetssäkrat smittspårningsarbetet av klamydia. Det är angeläget att smittspårare har kompetens och får förutsättningar för att utföra detta arbete. I december 2016 skickades därför en enkät till verksamhetscheferna för alla vårdcentraler i Västra Götaland, med begäran om uppgifter på vem eller vilka som sköter STI-smittspårningen på respektive enhet. Detta för att synliggöra denna viktiga uppgift. Enkätresultatet är ännu inte färdigbehandlat. Paragrafärenden 2016 När en smittad person bryter mot givna förhållningsregler, eller när en person som vid smittspårning uppgivits som kontakt inte kunnat provtas, anmäler behandlande läkare detta till smittskyddsläkaren. Det blir då ett så kallat paragrafärende. 32
Hiv Totalt har 23 nyanmälda paragrafärenden rörande hiv handlagts under 2016, vilket ligger på samma nivå som 2015 men är en minskning med cirka en tredjedel jämfört med åren dessförinnan. Inget ärende har skickats till förvaltningsrätten. Antal Smittskyddslag (2004:168) 13 Person som efter smittspårning inte har kunnat identifieras eller kontaktas (SmL 3 kap. 5 ) 10 Brott mot förhållningsregler (SmL 4 kap. 4 ) Övriga STI Under 2016 har totalt 1 352 nyanmälda paragrafärenden handlagts. Av dessa rörde klamydia 1 311 ärenden, gonorré 35 och syfilis 6 ärenden. Det är en minskning med 6 % jämfört med 2015 års 1 436 ärenden. Person som efter smittspårning inte har kunnat identifieras eller kontaktas (SmL 3 kap. 5 ) var 220 stycken år 2016 jämfört med 275 föregående år, en minskning med 20 %. Av årets ärenden var 26 % kvinnor. Vid årets slut hade 90 % hunnit avslutas, vilket är en något högre andel jämfört med föregående år (87 %). I fyra ärenden skickades ansökan om tvångsprovtagning till förvaltningsrätten. I endast ett av dessa behövdes polishandräckning för provtagning. Antal Smittskyddslag (2004:168) 985 Person som av läkare misstänkts bära på en allmänfarlig sjukdom, samtycker inte till undersökning eller provtagning (SmL 3 kap. 1 ) eller Person som i egenskap av uppgiven kontakt vid smittspårning har kallats till undersökning men inte inställt sig (SmL 3 kap. 6 ) 220 Person som efter smittspårning inte har kunnat identifieras eller kontaktas (SmL 3 kap. 5 ) 121 Brott mot förhållningsregler (SmL 4 kap. 4 ) 26 Patient som inte följer erbjuden medicinsk behandling och detta medför smittrisk för andra (SmL 4 kap. 7 ) Gonorré 2014 2015 2016 Förändring Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 35 60 64 + 7 % 44 18 2 Män 106 145 198 + 37 % 127 67 4 Totalt 141 205 262 + 28 % 171 85 6 Utfall och trend Antalet gonorréfall har under början av 2000-talet mestadels legat kring 100 per år. De senaste åren har det skett en ökning för både kvinnor och män, detta är tydligast i Göteborg. Under 2016 rapporterades 82 % av fallen till smittskyddskontoret i Göteborg, 8 % till Skövde, 6 % till Uddevalla och 4 % till Borås. 33
Figur 19. Anmälda fall av gonorré per sannolik smittväg och kön. Ålder, kön, smittland och smittväg Flest smittade kvinnor sågs i åldersgruppen 15-29 år. Sverige angavs som smittland för drygt två tredjedelar av alla kvinnor. Figur 20. Antal fall per kön och ålder. Störst ökning jämfört med 2015 ses bland män som har sex med män (MSM) och bland dessa mest i gruppen 25-34 år. Majoriteten MSM, tre fjärdedelar, smittades i Sverige vilket är på samma nivå som föregående år. En något mindre ökning har setts bland heterosexuellt smittade män, där lite drygt hälften är smittade i Sverige. I åldern 15-29 år var tre fjärdedelar smittade i Sverige och denna åldersgrupp utgjorde totalt hälften av de heterosexuellt smittade männen. Av män, 30 år och äldre, smittades två tredjedelar utomlands, varav drygt hälften i Asien. Den kliniska bilden skiljer sig åt mellan de olika grupperna. I smittskyddsanmälan uppger behandlande läkare om patienterna har akut infektion eller är bärare utan symtom. Av årets anmälda fall hade hälften av kvinnorna akut sjukdom. Av heterosexuellt smittade män respektive MSM hade 83 % respektive 47 % akut sjukdom. 34
Gonorrédiagnostik sker idag med PCR (NAAT) och eller med odling. Odling för gonorré har mest utförts på specialistkliniker. NAAT är enklare att utföra och görs ofta via primärvården. Vanligast är att gonorré påvisas via NAAT och att odling sedan utförs för resistensbestämning. Eftersom NAAT har högre känslighet än odling så kan en del, men långt ifrån all, ökning de senaste åren förklaras av att NAAT-diagnostiken införts. Kombinationstest med klamydia och NAAT för gonorré är rutinmetod på laboratorierna i Skövde, Borås och Trollhättan. I Göteborg finns möjlighet att beställa kombinationstest. För alla personer (oavsett hemort i Västra Götaland) som testar sig via klamydia.se utförs från hösten 2016 analys för både klamydia och gonorré. Behandling mot gonorré innebär risk för resistens, och internationellt är detta ett problem. I Sverige går gonorré oftast fortfarande att behandla men ciprofloxacin, som varit standardbehandling, är inte längre gångbart. Drygt hälften av alla framodlade stammar var resistenta mot ciprofloxacin. För ceftriaxon, liksom för spectinomycin sågs ingen resistens, medan det för cefixim fanns ett resistent fall. Hiv 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 37 34 22 6 16 0 Män 42 55 35 4 28 3 Totalt 79 89 57 10 44 3 Utfall och trend Sedan 1985 har totalt 1 532 fall med hiv anmälts i Västra Götaland. Vid senaste årsskiftet hade 852 hivsmittade personer sin behandlande läkare här. Figur 21. Anmälda fall av hiv, fördelning av nydiagnostiserade och inflyttade. 35
Under 2016 anmäldes 57 fall. Av dessa var 12 inflyttade från annat län, och hade en redan känd infektion. Resterande 45 var nya fall i Västra Götaland, vilket kan innebära att de var nydiagnostiserade eller att de fått diagnos i annat land. Majoriteten (43 stycken) av de anmälda fallen var hivbärare utan symtom. Sju hade aidsdiagnos, fem fall hade primärinfektion, och i två fall saknades uppgift. Ålder, smittland och smittväg Medel- och medianålder för samtliga anmälda fall var 36 respektive 35 år. Smittland angavs i 52 fall. Av dessa anmäldes Sverige som smittland i 10 fall medan övriga fall var fördelade på 22 andra länder. Mellan en och tre individer angavs per smittland, förutom Thailand med fyra fall. Under många år har Thailand varit det klart vanligaste smittlandet utanför Sverige, men ligger nu lägre och på jämförbar nivå med övriga smittländer. Av smittvägarna dominerade den heterosexuella med 32 fall, medan MSMsmittväg förekom i 16 fall. För övriga var smittvägen injektionssmitta i fyra fall och okänd eller annan smittväg i fem fall. Av de fyra fallen med injektionssmitta uppges två vara smittade i Sverige, men för flera år sedan och inte i Västra Götaland. Figur 22. Sannolik smittväg för anmälda fall av hiv, med behandlande läkare i Västra Götaland. Av de 32 heterosexuellt smittade angavs Sverige som smittland i fem fall. Bland dem som smittats homosexuellt skedde smittotillfället i Sverige för tre av fallen. 36
Klamydia 2014 2015 2016 Förändring Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 3 386 3 611 3 397 6 % 3 077 258 62 Män 2 658 2 703 2 602 4 % 2 309 228 65 Okänt 2 1 1 Totalt 6 044 6 314 6 001 5 % 5 387 487 127 Utfall och trend Majoriteten (90 %) av alla klamydiafall under 2016 smittades i Sverige. Smitta utomlands har främst skett i Spanien, Thailand och Grekland, men totalt har cirka 90 olika länder angivits som smittland. Geografisk fördelning av anmälda fall Antalet fall varierar från år till år och mellan våra fyra smittskyddskontors respektive upptagningsområde, och bilden är sällan entydig. År 2015 skedde en uppgång i Göteborg och Skövde medan antalet fall sjönk i Uddevalla och Borås. 2016 ses en minskning i alla fyra områden för både kvinnor och män. Figur 23. Anmälda fall av klamydia till respektive smittskyddskontor 2006-2016. Ålder, kön och smittland Majoriteten av alla fall var i åldern 15-29 år (82 %). Flest fall sågs bland 20-åringar för båda könen. För kvinnorna angavs heterosexuell smittväg i 90 % av fallen och i 94 % för männen. 37
Figur 24. Antal fall av klamydia i åldrarna 15-29 år, uppdelat på kön. Incidensen (antal fall per 100 000 invånare) för alla åldrar och både kvinnor och män ligger på 359 i Västra Götaland, vilket är över Skåne (330), likvärdigt med hela Sverige (362) och klart under Stockholm (443). Provtagningsmaterial och orsak till undersökning För drygt en tredjedel av kvinnorna och cirka hälften av männen angavs smittspårning som provtagningsorsak. Utredning av sjukdomssymtom angavs för en fjärdedel för båda könen. Sedan maj 2006 kan man i Västra Götaland testa sig för klamydia via internettjänsten klamydia.se. Allt fler kvinnor testar sig via tjänsten och en ytterligare ökning skedde under 2016. Av de testade kvinnorna var 5 % positiva för klamydia. Motsvarande siffra för männen var 8 %. Succesivt har även samtidig testning för gonorré införts och sedan hösten 2016 analyseras alla prover via klamydia.se för båda diagnoserna. Av årets fall anmäldes tre som LGV (lymfogranuloma venereum). 38
Syfilis 2014 2015 2016 Kvinnor 3 7 8 Män 13 43 24 Totalt 16 50 32 Utfall och trend Antalet fall är lägre än föregående år, och antalet fall med primär eller sekundär syfilis minskade till hälften jämfört med 2015. Även antalet fall i gruppen MSM (män som har sex med män) minskade jämfört med året före. I denna grupp hade 62 % primär eller sekundär syfilis. Endast syfilis i smittsamt skede är anmälningspliktig, det vill säga misstänkta eller bekräftade fall med akut sjukdom med symtom (primär och sekundär), samt fall i smittsamt skede de första två åren efter smittotillfället (tidig latent). Eftersom positivt antikroppstest för syfilis inte säkert kan ange när smittan skett, kan antalet rapporterade fall vara något osäkert. Tertiär (sen) syfilis (smittad för mer än två år sedan) ska inte rapporteras enligt smittskyddslagen. Figur 25. Anmälda fall av syfilis per typ av symtom. 39
Ålder, smittland och smittväg Medianåldern för män var 38 år (25-72 år) och för kvinnor 36 år (0-55 år). Två nyfödda barn hade antikroppar mot syfilis, men de hade inga kliniska tecken på kongenital syfilis, och rapporterades som tidig latent syfilis. Andelen smittade i Sverige var 29 % (9 fall), jämfört med 47 % åren 2011-2016. Figur 26. Anmälda fall av syfilis per världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2011-2016. Av samtliga fall var 44 % (14 fall) smittade i gruppen MSM eller bisexuell. Av dessa var sex fall smittade i Sverige. Nio fall i gruppen MSM eller bisexuell hade akut syfilis (primär + sekundär). Heterosexuell smitta rapporterades för nio fall. I två fall var smittvägen mor-barn. I sju fall var smittvägen inte klarlagd. 40
KomIn Kommunikation och information Om arbetsgruppen Gruppen arbetar med intern och extern kommunikation och information, IT och telefoni. Området är mycket stort och berör bland annat våra arbetssätt, vilka verktyg vi använder och vem eller vilka vi kommunicerar med. Arbetet under 2016 Under året som gick har vi fortsatt fokusera på vår externa kommunikation och då framför allt vårt nyhetsbrev och vårt Twitterkonto. De kanalerna är ett komplement till vår välbesökta hemsida. Under 2017 kommer Smittskydd Västra Götaland att få en helt ny hemsida. Det har varit mycket arbete med att förbereda detta under året som gått. Dels att analysera statistik över användandet av den nuvarande hemsidan, dels att se över vad som ska följa med när vi bygger den nya hemsidan. Arbetet med den arkivinventering som påbörjades under 2014 slutfördes under våren 2016 med leverans av i stort sett alla våra pappershandlingar till Regionarkivet i Vänersborg. Det som återstår är att skapa en ny dokumenthanteringsplan enligt nya direktiv från Regionarkivet. Detta arbete påbörjades under 2016 och beräknas bli färdigt under 2017. Ett nytt regionalt diarie- och ärendehanteringssystem, Public 360, blev klart för användning under våren 2016. På grund av tekniska omständigheter kommer en ny migrering att ske under våren 2017. Arbete med att förbereda denna påbörjades under hösten 2016. 41
Tuberkulos Om arbetsgruppen Arbetsgruppen övervakar tuberkulosläget i Västra Götaland och bistår, vid behov, vid större eller mer komplicerade smittspårningar samt följer upp behandling. Smittskyddets uppgift är även myndighetsutövning, vilket innebär handläggning av ärenden avseende brott mot förhållningsregler, utebliven smittspårningskontakt eller behandlingsavbrott. Andra angelägna uppgifter är att informera och utbilda samt delta i projekt för att förhindra smittspridning av tuberkulos. Deltagande i klinikövergripande smittspårningsronder samt utformande av riktlinjer för tuberkulospreventiv verksamhet ingår i gruppens uppdrag. Utredning och hälsoundersökning av asylsökande med tuberkulos och andra allmänfarliga sjukdomar innefattas även i arbetsgruppens uppgifter i nära samarbete med enheten Asyl- och flyktingfrågor i hälso- och sjukvården. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Atypiska mykobakterier, Tuberkulos Arbetet under 2016 Smittskydd Västra Götaland har deltagit och bistått i 18 smittspårningsärenden gällande tuberkulos på skolor, äldreboenden, asylboenden och inom socialtjänstens verksamhet. Särskilda insatser har gjorts i samband med större smittspårning av tuberkulos bland missbrukare. Under året har gruppen fortsatt samarbetet med enheten som utför molekylärbiologisk typning av tuberkulos för att kartlägga kluster av smitta. Denna metod används för att förbättra smittspårning och utredning av eventuell inhemsk smitta. Arbetet med att öka andelen asylsökande som hälsoundersöks, samt bidra till förbättrad utformning av journalmall och provtagningsrutiner har fortgått. Arbetsgruppen har dessutom, i samarbete med Miljösamverkan Västra Götaland och Länsstyrelsen, ansvarat för ett projekt i syfte att utforma hygienutbildning för chefer och personal på asylboenden. Projektgruppen består av medarbetare med erfarenhet av arbete med liknande frågor inom bland annat sjukvård, äldreomsorg, förskola och andra enheter inom kommunal verksamhet. Bakgrunden till projektet är de utmaningar, med ökad risk för spridning av smittsamma infektioner, som finns när ett stort antal människor bor på en liten yta som till exempel asylboenden. Projektgruppen har tagit fram utbildningsmaterial med åtgärder och rutiner för att förebygga och förhindra både objektburen smitta (till exempel via livsmedel) och smitta som sker direkt mellan människor. 42
Målet med informationsmaterialet är att förebygga att smittsamma infektioner förs vidare mellan människor, och att bidra till att verksamhetsutövare och personal får kunskap om gällande hygienkrav, risker för olika typer av smitta samt möjligheter att förebygga dessa. Utbildningsmaterialet kommer att testas på några asylboenden och HVB-hem under våren 2017, och därefter publiceras. Paragrafärenden 2016 När en smittad person bryter mot givna förhållningsregler, eller när en person som vid smittspårning uppgivits som kontakt inte kunnat provtas, anmäler behandlande läkare detta till smittskyddsläkaren. Det blir då ett så kallat paragrafärende. Under året har fyra paragrafärenden anmälts till smittskyddsläkaren. Dessutom ett större antal ärenden om utebliven smittspårning vid tuberkulos (person som uppgivits som kontakt i en smittspårning och kallats till provtagning, men uteblivit). 43
Tuberkulos 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Kvinnor 54 62 46 4 42 Män 85 90 92 18 74 Totalt 139 152 138 22 116 Utfall och trend Under 2016 minskade antalet tuberkulosfall med 9 % jämfört med 2015. Även nationellt rapporterades en viss minskning. Av samtliga fall i Västra Götaland var 124 (90 %) födda utomlands. Geografisk fördelning av anmälda fall Som tidigare år rapporterades drygt hälften av fallen i Göteborg (68), därefter Skövde (28), Uddevalla (21) och Borås (21). Ålder, smittland och smittväg Medianåldern för svenskfödda var 51 år (22-85 år) och för utlandsfödda 19 år (5-84 år). En stor andel av årets fall var yngre män som smittats utomlands. Av årets samtliga anmälda tuberkulosfall hade 84 % smittats utomlands, vilket är en minskning jämfört med föregående år. Smitta i länder på Afrikas horn (Somalia, Eritrea eller Etiopien) angavs i 37 % av samtliga fall. Afghanistan var smittland i 15 % av fallen. Tuberkulosincidensen i Västra Götaland var 8,3 fall per 100 000 invånare och år, jämfört med 7,3 i hela Sverige. Figur 27. Anmälda fall av tuberkulos per kön samt världsdel eller land där smitta sannolikt skett. Tuberkulos i lungorna anmäldes i 59 % av fallen, varav 30 % var positiva i direktmikroskopi. Flera av dessa hade även tuberkulosförändringar i andra organ. Extrapulmonell tuberkulos (utanför lungorna) rapporterades i resterande 41 %, varav tre fall i centrala nervsystemet och ett fall hade spridd infektion (miliartuberkulos). 44
Figur 28. Anmälda fall av tuberkulos per organmanifestation, samt andel av fallen med lungtuberkulos som var positiva i direktmikroskopi. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Mycobacterium tuberculosis (108 fall) eller Mycobacterium bovis (ett fall) påvisades i 79 % av fallen. Övriga 29 fall anmäldes enbart som klinisk diagnos. Av odlingsverifierade fall anmäldes åtta med infektion orsakad av isoniazidresistenta tuberkelbakterier, varav fyra fall var MDR-tuberkulos (multiresistent). Dessutom anmäldes ett fall med ytterligare utvidgad resistens, så kallad XDRtuberkulos. Sammanlagd andel av fall med isoniazidresistent stam av odlingsverifierade fall var 8 %. Epidemiologisk typning Typning av mykobakterier med så kallad MIRU-VNTR utfördes på 88 nyanmälda odlingsisolat under 2016. Typningsmönstret jämfördes med tidigare års resultat samt med nationella och internationella data för att söka efter smittvägar. Av de typade stammarna från fall i Västra Götaland under 2012-2016 hade merparten unika typningsmönster. Ett flertal mindre kluster har kunnat påvisas under dessa år, men inhemsk smittspridning av tuberkulos har varit ovanlig under denna tidsperiod. Det pågår dock några smittspårningar på asylboenden och inom socialtjänstens verksamhet. 45
Zoonoser Om arbetsgruppen Zoonosgruppens syfte är att utveckla arbetet runt de anmälningspliktiga sjukdomar som kan spridas mellan djur och människor. Här ryms ett stort antal sjukdomar av mycket varierande slag, till exempel tarmsmittor som salmonella och vektorburna sjukdomar som TBE. Det är naturligt att samverkan sker med andra enheter och myndigheter med intresse för zoonoser, för att bredda vår kunskap till fler aspekter med påverkan på humansidan. Länsveterinärer och kommunernas miljökontor, liksom Livsmedelsverket är naturliga samarbetspartners. I samarbete med dessa arbetar vi på förbättrad diagnostik och handläggning, inte minst i samband med utbrott av zoonos. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Amöbainfektion, Botulism, Brucellos, Campylobacter, Cryptosporidier, Denguefeber, Echinokockinfektion, EHEC (enterohemorragisk E. coli), Gula febern, Giardia, Harpest (tularemi), Kolera, Leptospiros, Listeria, Malaria, Mjältbrand, Papegojsjuka, Paratyfoidfeber, Pest, Q-feber, Rabies, Salmonella, Shigella, Sorkfeber, Trikinos, Tyfoidfeber, Vibrioinfektion (exkl. kolera), Virala hemorragiska febrar, Virala meningoencefaliter (inkl. TBE tick borne encephalitis), Yersinia Arbetet under 2016 I tillägg till ordinarie övervakningsarbete och flera lokala utbrott har arbetet i zoonosgruppen präglats av två nationella utbrott av campylobacter och det nationella arbetet med en utbrottshandbok till stöd för utredning av livsmedelsoch vattenburen smitta. Utbrottshandboken riktar sig huvudsakligen till livsmedelsinspektörer och smittskyddspersonal. I arbetet med handboken har Smittskydd Västra Götaland deltagit som experter under en seminariedag, och lämnat skriftliga synpunkter på materialet. Materialet kommer att ingå som bas i fortsatt samverkan med kommunerna i Västra Götaland. Runt årsskiftet 2015-2016 såg man, liksom samma period föregående år, en nationell och regional ökning av antalet inhemska humanfall av campylobacter. Sedan augusti månad ser vi en än mer uttalad ökning av antalet fall. Klar korrelation finns till färsk svensk kyckling, som har ökad förekomst av samma stam som den humana. Laboratoriediagnostiken av tarmparasiter är sedan ett par år ett av våra fokusområden, och ny diagnostik är nu på gång på alla laboratorier. Vi har fortsatt att följa upp både TBE och tularemi vad gäller förekomst totalt samt etablering i nya områden. 46
Campylobacter 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 673 669 773 454 313 6 Män 754 757 816 479 332 5 Totalt 1 427 1 426 1 589 933 645 11 Utfall och trend Campylobacter är den vanligaste bakteriella mag-tarminfektionen som rapporteras enligt smittskyddslagen. Under 2000-talet har antalet fall varierat mellan cirka 1 000 och 1 500 per år. Varje år toppar sommarmånaderna antalet fall, både inhemska och utlandsförvärvade. Antalet inhemska fall har ökat under flera år, och ökade med 29 % år 2016 jämfört med 2015. Under augusti till november 2016 ökade antalet fall med hela 76 % jämfört med året innan. Antalet rapporterade fall av campylobacter bland människor har de senaste åren sammanfallit med en rapporterad ökning av campylobacter i svenska kycklingflockar, och man ser en koppling mellan denna ökning och de inhemska humanfallen. För mer information se Folkhälsomyndighetens hemsida: Rekordmånga sjuka av campylobacter Figur 29. Anmälda fall av campylobacter per år, hur många av dessa som smittats i Sverige (stora bilden), och per månad (lilla bilden). Smittland Den totala andelen smittade i Sverige var cirka 59 %, en uppåtgående trend sedan början av 2000-talet. De inhemskt smittade fallen är jämnt fördelade mellan 47
åldersgrupperna. De tre vanligaste smittländerna vid utlandssmitta var Spanien, Thailand och Grekland. Geografisk fördelning av anmälda fall Till smittskyddskontoret i Göteborg rapporterades 754 fall, till Uddevalla 338 fall, till Borås 330 fall och till Skövde 167 fall. Cryptosporidier 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Kvinnor 12 40 12 8 4 Män 18 34 17 13 4 Totalt 30 74 29 21 8 Utfall och trend År 2016 anmäldes 29 fall, varav 18 anges som smittade i Västra Götaland. Av dessa tillhör sju fall ett utbrott kopplat till en vattenkälla, som utreddes under hösten. Ytterligare en person var sjuk, men provtogs inte för cryptosporidier. Merparten av övriga inhemska fall hade haft kontakt med lantbruk där det fanns kor och kalvar. Figur 30. Anmälda fall av cryptosporidier och hur många av dessa som smittats i Sverige. Diagnostik för cryptosporidier bedrivs bara på två laboratorier i Västra Götaland, varför viss underdiagnostik är trolig. Ålder, smittland och smittväg Under året har fler män än kvinnor diagnostiserats. Flest fall (15) ses i åldersgrupperna 30-49 år. Tre fall var barn under 10 år. Den äldsta personen var 74 år, och den yngsta 3 år. Medianåldern är 40 år. 48
Geografisk fördelning av anmälda fall Flest fall anmäldes till smittskyddskontoret i Göteborg (13 fall, varav sju var smittade i Sverige). Åtta fall anmäldes till Uddevalla (varav sju ingår i gruppen som beskrivs ovan). Sju fall (de flesta med lantbrukskontakt) är anmäldes till Skövde, och ett fall anmäldes till Borås. EHEC (enterohemorragisk E. coli) 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 79 99 97 68 27 2 Män 72 99 75 51 24 0 Totalt 151 198 172 119 51 2 Utfall och trend Under året har 172 fall av EHEC anmälts, vilket innebär att den ökande trenden som setts på senare år är bruten. Dock ses en annan trend, med ökning av antalet fall som smittats i Sverige. Andelen inhemskt smittade fall är betydligt större än tidigare år och uppgick under året till 69 %. Figur 31. Anmälda fall av EHEC och hur många av dessa som smittats i Sverige (stora bilden), per åldersgrupp (lilla bilden till vänster) och världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2016 (lilla bilden till höger). Under året rapporterades tre fall av allvarlig komplikation i form av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). 49
Ålder, smittland Åldersmässigt var barn under 7 år (liksom tidigare år) hårt drabbade, med 74 fall. Inget enskilt smittland dominerar förutom Sverige. Epidemiologisk typning Under året har 27 olika O-typer identifierats. Det är tre O-typer som har varit dominerande: O103, O26 och O157. Figur 32. Fördelning av O-typ samtliga fall 2016 (bilden till vänster) och fördelning av de tre vanligaste O-typerna vid inhemska fall (bilden till höger). Bland de inhemskt smittade saknas O-typning i 38 fall och det beror på att bakterien inte har kunnat odlas fram på laboratoriet. Detta är ett problem vid smittspårning och utredningar vid utbrott. Om inte stammen går att typa så kan vi heller inte veta om fallet tillhör ett utbrott. I december 2015 upptäcktes två parallella nationella utbrott som utreddes över årsskiftet och in på våren 2016. Det ena av typen O103 där totalt 70 fall anmäldes i landet, varav 34 fanns i Västra Götaland. Det andra av typen O26 där 57 fall anmäldes i landet, varav 10 från Västra Götaland. Gemensamt för utbrotten var att fler än hälften av de drabbade var barn. Trots omfattande utredningar kunde inte någon säker smittkälla hittas i något av utbrotten. Mer information om utredningarna finns hos Folkhälsomyndigheten: EHEC O103 och EHEC O26. Giardia 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 61 51 53 4 47 2 Män 95 103 89 10 76 3 Totalt 156 154 142 14 123 5 Utfall och trend År 2016 anmäldes något färre fall än föregående år. Ålder, smittland och smittväg Åldersmässigt var fallen fördelade i åldrarna 0-79 år. Av dessa var 60 personer under 10 år, och 36 personer mellan 10 och 19 år. Sammanlagt var alltså 68 % av fallen yngre än 20 år. Giardia ingår i hälsoundersökningen för asylsökande och 50
flyktingar när det gäller barn under 5 års ålder. Endast 10 personer, alltså 7 %, var över 60 år. Förutom Sverige uppgavs 41 olika smittländer. Figur 33. Anmälda fall av giardia och hur många av dessa som smittats i Sverige (stora bilden) och världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2016 (lilla bilden). Geografisk fördelning av anmälda fall Vad gäller den geografiska fördelningen rapporterades 65 fall till smittskyddskontoret i Göteborg, 39 fall till Uddevalla, 24 fall till Skövde och endast 11 fall till Borås. Orsak till undersökning Giardia anmäldes som akut sjukdom i 59 fall. Smittbärare som inte haft symtom uppgavs i 77 fall. Högre förväntad prevalens av sjukdom angavs som orsak till undersökning eller provtagning i 50 fall. Smittspårning var anledningen till provtagning i 17 fall. Utredning av sjukdomsfall rapporterades i 55 fall och annan orsak uppgavs i 12 fall. Harpest (tularemi) 2014 2015 2016 Kvinnor 4 5 5 Män 14 26 11 Totalt 18 31 16 Utfall, trend och geografisk fördelning Majoriteten av fallen var smittade i redan tidigare kända områden, huvudsakligen 51
i norra Dalsland och norra Bohuslän. Flest fall har därför anmälts till smittskyddskontoret i Uddevalla. Två av våra 16 fall smittades utanför Västra Götaland, varav ett i Stockholmsregionen och ett i Finland. Figur 34. Fördelning av symtom (övre bilden till vänster), anmälda fall per smittskyddskontor (nedre bilden till vänster), samt sannolik smittort (kartan till höger). Ålder, manifestation och smittväg Medelåldern var 45 år (18-71 år). Liksom tidigare år är det flest män som insjuknat. Fallen med pulmonell och septisk form var oftast smittade efter exposition för damm och aerosol i samband med skörd, grästrimning eller vid städning av uthus. De fyra fallen med orofaryngeal manifestation hade alla egen brunn, som i tre av fallen bedömdes vara smittkällan. De två fall som smittats utanför länet hade ulceroglandulär form orsakad av insektsbett. Diagnostik De flesta diagnoser har ställts med serologi med titerstegring alternativt IgMpåvisning. I fallen med ulceroglandulär manifestation har PCR-diagnostik dominerat. De flesta analyserna är gjorda på laboratorium i Umeå. Av intervjuer med patienterna framgår att det har tagit lång tid mellan insjuknande och diagnos i flera fall. Sannolikt missas många lindriga fall. Ökad kunskap om symtom och förekomst är önskvärd. Malaria 2014 2015 2016 Kvinnor 9 9 7 Män 22 29 19 Totalt 31 38 26 52
Utfall och trend Totalt anmäldes 26 fall under året, vilket är en minskning jämfört med de senaste åren. Ålder och smittland Medianåldern var 21 år (2-62 år). Flest fall anmäldes som smittade i Östafrika. De vanligaste smittländerna var Eritrea, Sudan och Kenya med tre fall vardera. Förekomst av malaria orsakad av Plasmodium vivax hos människor på flykt från Afrikas horn uppmärksammades nationellt under 2014-2015. Epidemiologisk typning Av samtliga 26 fall, visade typning Plasmodium falciparum i tio fall. Av dessa var sju fall från Västafrika och tre fall från Östafrika. Plasmodium vivax rapporterades i 14 fall och Plasmodium malariae i två fall. Papegojsjuka 2014 2015 2016 Totalt 3 6 4 Utfall och trend Under året anmäldes fyra fall av papegojsjuka orsakad av Chlamydia psittaci. Tre av fallen inträffade sent på året. Även under vintern 2014-2015 noterades ett ökat antal fall med papegojsjuka efter fågelkontakt här i Västra Götaland. Ålder, smittland Medianåldern var 78 år (68-80 år). Samtliga var män som smittats i Västsverige. Alla hade under veckorna innan de blev sjuka haft nära kontakt med fåglar, rengjort fågelbord eller på annat sätt varit i riskzonen för att andas in damm från fågelspillning. Salmonella 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Kvinnor 194 183 211 66 145 Män 203 206 203 60 143 Totalt 397 389 414 126 288 Utfall och trend Totalt anmäldes 414 fall under året, varav 126 smittades i Sverige. Detta är i stort sett i samma nivå som de senaste två åren. 53
Figur 35. Anmälda fall av salmonella och hur många av dessa som smittats i Sverige (stora bilden) och världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2016 (lilla bilden). Ålder, smittland och smittväg Medianåldern var 34 år (från 3 månader till 95 år). Flest fall sågs även under 2016 hos barn i åldern 0-4 år (53 fall). Av dessa hade 33 barn smittats utomlands och 20 i Sverige. Flest fall var smittade utomlands (70 %). Totalt rapporterades 62 olika länder. De tre vanligaste smittländerna var Thailand (80), Grekland (23) och Spanien (22). Geografisk fördelning av anmälda fall Flest fall rapporterades till smittskyddskontoret i Göteborg (182) och resterande fall till Uddevalla (89), Borås (79), Skövde (64). Epidemiologisk typning Antalet inhemska fall var 126, fördelade på 24 olika serotyper. Salmonella monofasisk typhimurium var den enskilt största serotypen med 43 fall fördelat på 12 olika genotyper (MLVA). Under året utreddes flera salmonellautbrott med monofasisk typhimurium. Ett av dessa utbrott hade förgreningar även nationellt med totalt 46 personer, varav 12 var smittade i Västra Götaland. Smittkällan hittades i en specifik korv. För mer information läs mer om utredningen på Folkhälsomyndighetens hemsida. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Totalt anmäldes 17 fall med sepsis. Medianåldern hos dessa var 48 år (8-77 år). Sju av fallen var smittade i Sverige (34-77 år). Bland sepsisfallen var 12 olika salmonellatyper representerade. De dominerande serotyperna var S. typhimurium (3), S. panama (2) samt S. monofasisk typhimurium (2). 54
Shigella 2014 2015 2016 Smittad i Sverige Smittad utomlands Kvinnor 14 19 36 6 30 Män 17 38 14 5 9 Totalt 31 57 50 11 39 Utfall och trend Under 2016 anmäldes 50 fall. Det är svårt att se någon trend i antalet fall. Inget specifikt utbrott har rapporterats under året. Figur 36. Anmälda fall av Shigella och hur många av dessa som smittats i Sverige (stora bilden) och världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2016 (lilla bilden). Ålder, smittland och smittväg Fallen var i åldrarna 2-83 år. Av dessa var 20 fall yngre än 30 år och 11 var över 60 år. Medianåldern var 36 år. Förutom Sverige uppgavs 19 olika smittländer. De flesta smittades via mat. Geografisk fördelning av anmälda fall Av de 50 fallen var 37 anmälda till smittskyddskontoret i Göteborg. Till kontoret i Uddevalla anmäldes fem fall, till Borås sju fall, och till kontoret i Skövde anmäldes ett fall detta år. Epidemiologisk typning Shigella sonnei förekom i 23 fall, Shigella flexneri i 16 fall och Shigella dysenteriae endast i ett fall. Under det senaste året har multiplex-pcr införts, vilket innebär att det kan vara svårt att skilja på EIEC och Shigella. Tio av årets 55
fall är därför enbart kliniskt anmälda. Av de fall som endast har multiplex-pcr är tre smittade i Libanon, två i Sverige, två i Irak, två i Indien och ett fall i Mexiko. Sorkfeber 2014 2015 2016 Totalt 3 2 2 Utfall och trend Under 2016 har två fall av sorkfeber anmälts. Det ena är smittat i Norrland i samband med jakt. Det andra har trolig smittkälla i Uddevalla kommun varifrån inga tidigare fall finns anmälda. Vibrioinfektion 2014 2015 2016 Totalt 8 7 11 Ålder, smittland och smittväg Medianåldern var 38 år (8-82 år), varav åtta var män (73 %). Tre av fallen var barn under 15 år. Utlandssmitta anmäldes i sju av fallen. Vanligaste smittvägen var kontakt med bassängvatten eller annat badvatten. Figur 37. Anmälda fall av vibrioinfektion (stora bilden) och världsdel eller land där smitta sannolikt skett 2014-2016 (lilla bilden). Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Öronsekret var provtagningsmaterial för åtta av fallen och sårsekret för tre. 56
Geografisk fördelning av anmälda fall Sex fall anmäldes i Borås, tre i Göteborg och en vardera i Uddevalla och Skövde. Epidemiologisk typning Vibrio alginolyticus påvisades hos merparten av fallen. Viral hemorragisk feber Under året diagnosticerades det första fallet någonsin av Lassafeber i Sverige. En person som hade varit i Liberia, insjuknade efter hemkomst med feber och därefter neurologiska symtom och lades in på sjukhus för utredning. Efter säkerställd diagnos överfördes patienten till högisoleringsenheten vid Infektionskliniken på Linköpings universitetssjukhus för fortsatt specialistvård. Lassafeber är en virussjukdom som orsakar akut viral hemorragisk feber (blödarfeber) och förekommer endemiskt i delar av västra Afrika. Lassafeber är en zoonossjukdom. Kontakt med spillning från värddjuret, en gnagare inom släktet Mastomys, är smittväg. Fallet hade haft sådan kontakt. Smitta mellan människor kan förekomma. Detta sker via kontakt med blod och kroppsvätskor, främst i sjukhusmiljö innan diagnos ställts. Även inom en familj kan det finnas viss risk om man vårdat den sjuka. I det aktuella fallet fick smittspårning av familjekontakter och personal som vårdat patienten utföras, men ingen hade blivit smittad. Det finns ingen risk för vidare spridning som zoonos här i Sverige eftersom värddjuret saknas. I endemiska områden beskrivs cirka 20 % av de smittade få svår sjukdom med hög dödlighet. Den aktuella personen skrevs ut efter cirka sex veckors vårdtid, varav fyra veckor på högisoleringsenhet. Det ovanliga fallet väckte uppmärksamhet både här i Sverige och internationellt. Viral meningoencefalit TBE (tick borne encephalitis) 2014 2015 2016 Kvinnor 7 15 7 Män 11 25 18 Totalt 18 40 25 Utfall och trend Under 2016 anmäldes 25 fall av TBE (fästingburen hjärninflammation) vilket är en stor minskning jämfört med toppåret 2015. En av dessa personer smittades i ett annat län, medan två personer diagnostiserades i andra landsting men hade smittats i Västra Götaland. Detta ger 26 fall med smittort i Västra Götaland. En majoritet av fallen vårdades på sjukhus och många uppgav sig ha kvarstående symtom vid intervju tre till sex månader efter insjuknandet. 57
Ålder och kön Av de diagnostiserade fallen var liksom tidigare en klar majoritet män. Medelåldern var 44 år vilket är lägre än tidigare år. Det var totalt fem barn bland de smittade i ålder från spädbarn upp till 15 år. Den äldsta personen var 76 år. Geografisk fördelning av anmälda fall De röda fyrkanterna på kartan nedan visar var 2016 års fall har smittats, medan de svarta fyrkanterna och de blå markeringarna visar enskilda fall respektive ansamlingar (antal fall i siffror) från tidigare år (1997-2015). Kartan visar även fall som diagnostiserats i andra landsting men smittats i Västra Götaland. Ansamlingar av fall sågs kring Lidköping, i Dalsland nära Vänern, kring Grebbestad och väster om Kungälv. Två fall vid Öresjö (väster om Trollhättan) och ett fall vid norra Mjörn (nära Alingsås) gör att dessa områden får betecknas som säkra smittområden, eftersom det tidigare funnits ett fall vid vardera sjön. Under 2016 har inga fall rapporterats söder om Kungälv i Göteborgsområdet. Figur 38. Sannolik smittort för fall som är både smittade och diagnosticerade i Västra Götaland (kartan) och anmälda fall av TBE (lilla bilden till höger). Markeringarna på kartan kan ses som en indikator på var risken att smittas är som störst. Information om riskområden och vaccinationsrekommendationer för TBE finns på vår hemsida. 58
Magsjuka efter restaurangbesök I början av juni insjuknade minst 74 personer som ätit på en restaurang i Kungälv under perioden 29 maj till 3 juni. Smittskydd Västra Götaland och miljökontoret i Kungälvs kommun samverkade i utredningen. Symtomen var illamående, ont i magen, diarré och ledvärk. Inkubationstiden var i cirka två dagar och de drabbade var sjuka länge, i genomsnitt över elva dagar. Totalt provtogs 29 av de sjuka personerna. För de fyra första proverna användes snabbanalysen FilmArray (en ny metod där 22 olika tarmpatogener kan påvisas genom så kallad multiplex-pcr-teknik). Denna första analys påvisade förekomst av tre olika typer av sjukdomsframkallande E. coli (ETEC, EPEC och EAEC). De övriga 25 personerna provtogs med vanlig faecesdiagnostik med tillägg av ETEC. Hos dessa var 17 prover positiva för ETEC och åtta prover negativa. Totalt var alltså 21 prover positiva för ETEC. Den exakta smittkällan till utbrottet har inte kunnat fastställas. Gemensamt för alla som blev sjuka var att de hade ätit någon form av sallad eller mat från den kalla buffén. Inget av de misstänkta livsmedlen fanns kvar för provtagning vid miljökontorets inspektion. Tidigare har endast ett mindre antal inhemska utbrott orsakade av ETEC i Sverige rapporterats. Smittan sprids via vatten eller förorenad mat som inte upphettats ordentligt. ETEC är en orsak till så kallad turistdiarré. Som namnet antyder är detta en sjukdom man kan smittas av under resor utomlands, framför allt i länder med dåliga vatten- och avloppsreningar. 59
HYFS Hygiensjuksköterska i förskolan Om Hyfs Vårt mål är att, i samverkan med kommun och barnhälsovård, arbeta för en god hygienisk standard i förskolan. Syftet är att förbättra hygienrutinerna för att på så sätt minska barnens sjukfrånvaro. Genom exempelvis hygienutbildning, hygienombudsträffar och rådgivning bistår Hyfs-sjuksköterskan förskolans personal med relevant kunskap och information om hygien och smittskydd. Hyfs deltar även i utbrottsärenden vid misstänkt smittspridning på förskolor. Arbetet under 2016 Samverkan mellan förskola, barnhälsovård och Smittskydd Västra Götaland fortgår alltjämt. Samarbetet resulterade bland annat i en gemensam regional temadag om barns arbetsmiljö ur ett hälsoperspektiv, Gärna pedagogik - men först en rejäl toalett. Denna ägde rum under Hygienveckan. Hygienrond och besök på förskola Hyfs aktiviteter under 2016 Hygienutbildning på grundnivå Hygienombudsträffar Föräldramöten Göteborg 14 9 22 28 Södra Bohuslän 13 6 7 11 Fyrbodal 13 4 3 5 Södra Älvsborg 14 6 5 29 Skaraborg 12 4 2 17 Totalt 66 29 39 90 Hyfs har samarbetat med en rad olika aktörer, bland annat i följande aktiviteter: Barnfestivalen i Lerums kommun, Hälsoveckan i Borås stad och Unga dagen i Kungälvs kommun. Vi har deltagit i Smittskydd Västra Götalands föreläsningar för personal på asyl- och flyktingboenden. Vi har föreläst för gymnasieelever i Skaraborg. Hälsocertifiering i förskolan, tillsammans med nätverket Huga (Hälsa för Unga i Grundskolan Angered) fortgår alltjämt. Vi har uppvaktat politiker och tjänstemän i Göteborgs Stad. År 2015 påbörjades arbetet med det nationella nätverket för hygien och smitta i förskolan. Alla 21 smittskyddsenheter samt miljöinspektörer från sju län i har nu anslutit sig till nätverket. En första nätverksträff arrangerades i Stockholm den 17 november 2016. Efterföljande regelbundna träffar planeras. IFAU-studien Förskolans arbetssätt och barnens sjukfrånvaro baserad på frånvaro- och närvarostatistik från Hyfs, färdigställdes i december 2016. Hyfs har tagit emot studiebesök från Linköpings kommun, Vadstena kommun och smittskyddsenheterna i Luleå och Uppsala. Vi skrev ett informationsblad om höstblåsor riktat till vårdnadshavare. Hyfs nominerades till årets hygienpris i Danmark. 60
Projekt Hyfs-pedagog Under 2016 genomfördes samverkansprojektet Pedagogmedverkan i Hyfs. Projektet finansierades av Central Barnhälsovård Västra Götaland och Smittskydd Västra Götaland. Målet var att tillsammans med en förskolepedagog ta fram ett praktiskt utbildningsmaterial i form av information och instruktionsfilmer för hygienarbetet i förskolan: Det ska vara lätt att göra rätt. Hygienveckan vecka 38, 2016 För sjätte året i rad deltog Hyfs i den danska kampanjen från Rådet for bedre Hygiejne. Det övergripande temat var skolhygien med årets slogan Kan du din hygien?. Hyfs valde att fokusera extra på barnens och personalens arbetsmiljö, främst skötrum och toaletter, för en friskare och mer jämlik förskola. Våren 2016, inför kampanjen, bjöd Hyfs in till ett inspirationsmöte för kommuner och andra verksamheter med syfte att utbyta tips och idéer. Hygienveckan uppmärksammades i sin helhet i totalt 25 kommuner, vilket är rekord jämfört med tidigare år. En förklaring till det stora intresset var årets nyhet att inviga hygienveckan lokalt på förskolor, skolor och familjecentraler med hjälp av ett invignings-kit. Över 300 förskolor i 43 kommuner anmälde sig till detta, som vi valde att kalla massinvigningen. Hygienveckan invigdes traditionsenligt med pompa och ståt i Slottsskogen i Göteborg med kommunalrådet David Lega som invigningstalare. Aktiviteter i övriga Västra Götaland, exempelvis på flera orter i Skaraborg, samt i Kungälv och i Lerums kommun, ägde också rum. Lagom till Hygienveckan lanserades också Hyfs nya handtvättssång Alla tvättar händerna med tillhörande musikvideo. Låten, instruktionsfilmerna liksom mer om Hygienveckan finns på Hyfs hemsida. Facebook Under året som gick startade Hyfs en egen sida på Facebook. Vid årsskiftet hade vi omkring 700 följare. Sidan heter Hyfs hygiensjuksköterska i förskolan. Barnens sjukfrånvaro Barnens sjukfrånvaro är en viktig indikator på hälsoläget i förskolan. Vår förhoppning är att registreringen av barnens sjukfrånvaro ska bli en självklar del i förskolans kvalitetsarbete. År 2014 lanserade Hyfs en ny webbenkät för registrering av barnens sjukfrånvaro (på avdelningsnivå), och erbjöd alla 49 kommuner i Västra Götaland att ansluta sig till webbregistreringen. I slutet av 2015 hade 21 kommuner valt att ansluta sig. År 2016 var det 18 kommuner som regelbundet använde sig av enkäten. Något färre anslutna kommuner jämfört med föregående år, men några fler inrapporterade enkäter jämfört med tidigare år. Sjukfrånvaron för samtliga förskolebarn (1-5 år) var i genomsnitt under året 8,9 % jämfört med 12,0 % för småbarnsavdelningar (1-3 år). Övre luftvägsinfektioner står för den största andelen sjukfrånvarodagar, 57 %. 61
Antal barn per avdelning var i genomsnitt 18,5 under 2016. Fler barn per barngrupp var inskrivna under våren (19,0) jämfört med hösten (17,7). Barnens faktiska närvaro på förskolan var 70 %. Antal barn per månad Antal rapporterande avdelningar Antal barn per avdelning Genomsnittlig sjukfrånvaro, % Januari 11 286 603 18,7 10,1 % Februari 11 267 594 19,0 14,0 % Mars 11 004 577 19,1 11,3 % April 10 815 565 19,1 8,4 % Maj 10 920 566 19,3 6,3 % Juni 9 160 480 19,1 6,2 % Augusti 8 186 477 17,2 5,1 % September 9 393 531 17,7 6,9 % Oktober 9 599 538 17,8 8,0 % November 9 286 517 18,0 8,7 % December 8 485 471 18,0 11,0 % Kommuner i Västra Götaland som haft hygienombudsträffar under 2016. 62