Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO
Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen PSL)
Vad kan du göra!
Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal Utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet Utforma och genomföra vården i samråd med patienten Bär själv ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter Bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls Rapportera vårdskador och risker Ge alla patienter individuellt anpassad information om hälsotillstånd, möjliga behandlingar, valfrihet och vårdgaranti. Enligt PSL-Patientsäkerhetslagen
Människa Bristande kommunikation är den största bidragande orsaken till allvarliga vårdskador Teknik Organisation
Såret är rött i kanterna den omgivande vävnaden är ljusröd och det är var i såret Olika utbildning Calor dolor rubor tumor Jag skall incidera Patienten har en postoperativ sårinfektion
Begränsningar-mänskliga faktorn Begränsat minne Stress, trötthet Distraktion, avbrott Många bollar i luften
Effektiv kommunikation Läglig Komplett Korrekt Avgränsad
SBAR Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation
Öppenhet Lärande dialoger Före Vad kan hända? Under Efter Vad har hänt? Vad händer?
Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet?
Hälso- och sjukvårdslagen HSL 1982:763 1 Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.
Ledning Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten - verksamhetschef. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses.
Patientsäkerhetslagen PSL Syftet är att göra vården säkrare oavsett om bristerna beror på systemfel hos vårdgivaren eller på att vårdpersonalen begått misstag och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling
Vårdskada..lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (PSL)
Allvarlig vårdskada Är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (PSL)
Patientlagen 2015 - syfte Stärka och främja patientens ställning Främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet Patienten som partner och medskapare som tar en aktiv roll i vården. Driva på utvecklingen som ökar kvaliteten i mötet med patienten. Lagen ersätter delar av hälso- och sjukvårdslagen och omfattar inte tandvård.
HSLF 2017:40 Utredning av händelser - vårdskador Utredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska ha en omfattning som anpassas efter händelsens karaktär Vid analys av vårdskada ska det beskrivas vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten Vid analys av vårdskada ska rapporten innehålla patientens upplevelse och beskrivning av händelsen. Om pat/närstående inte delgett sin upplevelse/beskrivning ska det anges varför Vid analys av vårdskada ska fokus också läggas på positiva aspekter
HSLF 2017:40 Informationsskyldighet Medarbetare ska informeras om anmälningsskyldighet vid nyanställning och därefter återkommande minst en gång per år skriftligt och muntligt Utredningar av vårdskador ska sammanställas och analyseras på aggregerad nivå, samt spridas i lärandesyfte Andra vårdgivare ska underrättas vid upptäckt av vårdskador om deras verksamhet varit inblandad Rutiner Fastställda rutiner ska finnas för patientsäkerhetsarbete (t.ex. avvikelser, händelseanalys, lex Maria)
Händelseanalys beskriv vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten Ska innehålla patientens upplevelse och beskrivning av händelsen. Det ska anges varför patient/närstående inte delgett sin upplevelse/beskrivning om de inte deltagit. Fokusera på positiva aspekter i analys av vårdskador Sammanställa och analysera utredning av vårdskador på aggregerad nivå Skapa rutin för när självmord ska analyseras och anmälas
Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om Att vårdskada inträffat Åtgärder som vårdgivaren avser vidta Möjlighet att klaga hos IVO Möjlighet att begära ersättning från patient- eller läkemedelsförsäkring Patientnämndernas verksamhet
Patientnämnden
IVO Inspektionen för vård och omsorg Utövar tillsyn över hälso- och sjukvården och skall inom ramen för tillsynen Lämna råd och ge vägledning Kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps Utreder inte klagomål från patienter from 180101 det skall vårdgivaren göra
HSLF 2017:41 Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)
Varifrån kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanidlösning) orsakad av bl.a. bristande rutiner. Fyra patienter avled. Foto: Stockholms stadsmuseum Kungliga Majestäts kungörelse om rapporteringsansvar till Medicinalstyrelsen.
Chefläkare anmäler till Inspektionen för vård och omsorg - IVO Händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada Om någon drabbats av annan allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sjukvårdsinrättning Om det finns skälig anledning att befara att legitimerad personal som är eller varit verksam hos vårdgivaren kan utgöra en fara för patientsäkerheten sk. Orosanmälan
Vad händer sedan? Vid Lex Maria görs en händelseanalys för att hitta systembrister och ge förslag till förändringar. Ett analysteam sätts ihop av verksamhetschefen och arbetet leds av en verksamhetsutvecklare. Händelseanalysen skickas till IVO Vid orosanmälan kan IVO begära in handlingsplaner, mötesanteckningar o.s.v
The second victim Vem är det? Medarbetaren
Så här Var uppmärksam och dra i nödbromsen Registrera avvikelser Informera patient/närstående och be om ursäkt Delta aktivt i risk- och händelseanalys arbete Involvera patienter och närstående i säkerhetsarbetet Ge stöd till de som varit inblandade Ta emot stöd, begär hjälp om du ska skriva utlåtande till IVO.