ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-06-14 Ansvarig: Monika Brundin Kommun(er): Enköping-, Håbo-, och Heby kommuner Region Uppsala: Lasarettet i Enköping/Rehabforum Fastställt av: MAS i Enköping och Heby kommun, MAR i Håbo Kommun, Avdelningschef Rehabforum, Lasarettet i Enköping 170615 Innehåll Bakgrund... 2 Syfte och Mål... 2 Termer och begrepp... 2 Omfattning... 2 Ansvar och avgränsning av uppdrag... 2 Genomförande... 3 Överlämning mellan vårdgivare och verksamhet... 3 Lasarettet i Enköping... 3 Enköpings kommun... 4 Håbo Kommun... 4 Heby Kommun... 4 Samordning av rehabiliteringsinsatser... 4 Remisshantering... 5 Hembesök... 5 Hjälpmedelsförskrivning... 5 Handrehabilitering... 5 Lasarettet i Enköping... 5 Enköpings kommun, Håbo kommun och Heby kommun... 6 Bostadsanpassning... 6 Avvikelser... 6 Referenser... 6 Sidan 1 av 6
Bakgrund Både Region Uppsala och kommunerna har ett rehabiliteringsansvar och det utgår från Ädelöverenskommelsen. En riktlinje för rehabilitering och habilitering i samverkan (bil. 1) är framtagen för Uppsala län. Utifrån den riktlinjen har en rutin arbetats fram för södra länsdelen för att ytterligare tydliggöra ansvar och genomförande av rehab-processen vid vårdens övergångar. Syfte och Mål Rutinen syftar till att beskriva hur ansvarsfördelning och samverkan ska ske med målet att den enskilde ska erbjudas en sammanhållen rehabilitering som syftar till att utveckla, bibehålla och/eller återvinna bästa möjliga funktions- och aktivitetsförmåga. Termer och begrepp Specialiserad rehabilitering Specialiserad vård är hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård (Socialstyrelsens termbank). Specialiserad rehabilitering i slutenvård är diagnosspecifik samt att patienten har tillgång till ett team med läkare, logoped, kurator, dietist, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Bedömning av behov av fortsatt specialiserad rehabilitering görs av teamet inom slutenvården. Specialiserad rehabilitering i öppenvård innebär att rehabiliteringen är diagnosspecifik samt att patienten har tillgång till ett team bestående av arbetsterapeut/fysioterapeut som vid behov kan konsultera läkare, logoped, kurator, dietist. Rehabilitering på primärvårdsnivå Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser (Socialstyrelsens termbank). Både Regionen och kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvar på primärvårdsnivå. Omfattning Rutinen gäller för Enköping- Heby- och Håbo kommuner för samtliga utförare som på uppdrag eller genom avtal utför hälso-och sjukvård åt dessa kommuner samt för Lasarettet i Enköping. Ansvar och avgränsning av uppdrag Lasarettet i Enköping. Lasarettets uppdrag är specialiserad rehabilitering, vilket innefattar rehabilitering i såväl slutenvård som öppenvård (Rehabmottagning och i hemmet). Specialiserad rehabilitering innebär att rehabiliteringen är diagnosspecifik samt att patienten har tillgång till ett team med läkare, logoped, kurator, dietist, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Bedömning av behov av fortsatt specialiserad rehabilitering görs av teamet inom slutenvården. Sidan 2 av 6
Specialiserad rehabilitering i öppenvård innebär att rehabiliteringen är diagnosspecifik samt att patienten har tillgång till ett team bestående av arbetsterapeut/fysioterapeut som vid behov kan konsultera läkare, logoped, kurator, dietist. Enköpings kommun. Kommunal rehabilitering innebär insatser i hemmiljö på primärvårdsnivå. Rehabiliteringen är inte diagnosspecifik. I Enköpings kommun gäller ansvaret från 21 år för arbetsterapeuter och från 65 år för fysioterapeuter. Arbetsterapeutens uppdrag innebär hjälpmedelsförskrivning, bostadsanpassning och rehabiliteringsinsatser utifrån aktivitet, delaktighet och omgivningsfaktorer. Fysioterapeutens uppdrag innebär hjälpmedelsförskrivning och rehabiliteringsinsatser för personer som bedömts ha betydande svårighet att ta sig till primärvårdsmottagning. Vid behov av utbildning eller handledning av omvårdnadspersonal ligger ansvaret på kommunens arbetsterapeut och/eller fysioterapeut. Håbo kommun och Heby kommun. Kommunal rehabilitering innebär insatser i hemmiljö på primärvårdsnivå. Rehabiliteringen är inte diagnosspecifik. I kommunerna gäller ansvaret för rehabilitering från 17 år för arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Arbetsterapeutens uppdrag innebär hjälpmedelsförskrivning, bostadsanpassning och rehabiliteringsinsatser utifrån aktivitet, delaktighet och omgivningsfaktorer. Fysioterapeutens uppdrag innebär hjälpmedelsförskrivning och rehabiliteringsrehabiliteringsinsatser för personer som bedömts ha betydande svårighet att ta sig till primärvårdsmottagning. Vid behov av utbildning eller handledning av omvårdnadspersonal ligger ansvaret på kommunens arbetsterapeut och/eller fysioterapeut. Genomförande Överlämning mellan vårdgivare och verksamhet I Uppsala län finns en överenskommelse mellan huvudmännen om samverkan vid in- och utskrivning.(2). Där framgår att samverkan vid utskrivning ska ske med det elektroniska kommunikationsverktyget Prator, förutsatt att patienten lämnat sitt samtycke. Samtliga professioner ska bevaka Prator två gånger per dag. I de fall Prator inte kan användas ska manuell hantering ske, exempelvis för personer från annat län, skyddade personuppgifter, personer med ofullständigt personnummer eller tekniska avbrott som överstiger 24 timmar. Detta sker vanligtvis genom direkt telefonkontakt. Lasarettet i Enköping Samtliga professioner inhämtar information från inskrivningsmeddelanden. Mottagna extrameddelanden ska kvitteras och vid behov besvaras av berörd profession. Extrameddelanden kan även skickas om någon information behöver lämnas eller inhämtas utöver fasta meddelanden. Klinikfärdiganmälan inför vårdplanering utförs gemensamt av utskrivningssköterska, arbetsterapeut och/eller fysioterapeut/sjukgymnast. Vid vårdplanering sker muntlig överrapportering till vårdplaneringsteamen. Extrameddelanden skrivs om professionerna inte kan medverka på vårdplanering eller om ny information tillkommit. Om patienten har en rehabiliteringsplan meddelas det till kommunerna via vårdplanering eller i ett extrameddelande. Sidan 3 av 6
Prator kan i dagsläget enbart användas för inneliggande patienter, vilket medför att patienter inom öppenvård på Enköpings lasarett, kommuniceras via telefon. Enköpings kommun Samtliga professioner ska besvara inskrivningsmeddelanden inom 24 timmar, eller nästföljande vardag. Arbetsterapeuter ska ange vilka hjälpmedel patienten har. Respektive profession ska ange eventuell pågående kontakt och/eller annan relevant information. Mottagna extrameddelanden ska kvitteras och vid behov besvaras av berörd profession. Extrameddelanden kan även skickas om någon information behöver lämnas eller inhämtas utöver fasta meddelanden. Vårdplaneringen sker vanligtvis på avdelningen på Enköpings lasarett. Vid vårdplaneringen används kommunens vårdplaneringsdokument som fylls i av vårdplaneringsteamet. Information om fortsatta insatser och kontaktuppgifter ska dokumenteras på blanketten. Blanketten överlämnas till patienten i samband med vårdplaneringen. Håbo Kommun Samtliga professioner ska besvara inskrivningsmeddelanden inom 24 timmar, eller nästföljande vardag. Arbetsterapeuter ska ange vilka hjälpmedel patienten har. Respektive profession ska ange eventuell pågående kontakt och/eller annan relevant information. Mottagna extrameddelanden ska kvitteras och vid behov besvaras av berörd profession. Extrameddelanden kan även skickas om någon information behöver lämnas eller inhämtas utöver fasta meddelanden. Vårdplanering sker vanligtvis via videokonferens. Beslutade insatser kommuniceras muntligen till patienten under vårdplaneringen av vårdplaneringsteamet. Skriftlig information om kommunens äldreomsorg med kontaktuppgifter till olika personalkategorier kan lämnas ut av slutenvården. ( kommunen tillhandahåller informationsbroschyrer till utskrivningssköterskorna) Heby Kommun Vårdplanerinsansvarig för rehab ska besvara inskrivningsmeddelanden inom 24 timmar, eller nästföljande vardag. Relevant information om eventuell pågående kontakt och vilka hjälpmedel patienten har anges. Vårdplanering sker vanligtvis via videokonferens. Beslutade insatser kommuniceras muntligen till patienten under vårdplaneringen av vårdplaneringsansvarig. Skriftlig information om kommunens äldreomsorg med kontaktuppgifter till olika personalkategorier kan lämnas ut av slutenvården. ( kommunen tillhandahåller informationsbroschyrer till utskrivningssköterskorna) Samordning av rehabiliteringsinsatser Vid behov av samordning av rehabiliteringsinsatser när patienten har behov av insatser både från Lasarettet och kommunen ska en SIP (Samordnad individuell plan) genomföras där ansvarsfördelningen tydliggörs mellan vårdgivarna.(3). Lagstiftning om individuell plan finns både i Socialtjänstlagen (SoL) och i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Där framkommer att när någon behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten, ska landstinget och kommunen tillsammans upprätta en individuell plan. Sidan 4 av 6
Remisshantering Vid behov av specialiserad rehabilitering inom hand- eller stroke/neurorehabilitering ska pappersremiss skickas till: Lasarettet i Enköping, Rehabforum, Box 908, 745 25 Enköping. Remiss gällande strokepatienter bör skickas inom ett år efter insjuknandet. Patienten ska ha rehabiliteringspotential, vara motiverad och kunna tillgodogöra sig träning. Besök bokas in för bedömning av eventuell rehabiliteringsinsats/period. Se bilaga remissdokument. Övriga neurologiska patienter hänvisas till behandlande läkare på neurologmottagning, Akademiska Sjukhuset som då kan skicka remiss till Lasarettet i Enköping/Rehabforum. Hembesök Hembesök inför utskrivning bör göras då det bedöms vara nödvändigt för en säker hemgång. Då det finns ett långvarigt behov som omfattar bostadsanpassning, rehabiliterings och hjälpmedelsinsatser ska ett gemensamt hembesök planeras där både kommunen och Lasarettet i Enköping närvarar. Förfrågan om hembesök bör ske 48 timmar (2 vardagar) innan det planerade hembesöket. Förfrågan ska i första hand ske via extrameddelande i Prator, i andra hand genom telefonkontakt. Hjälpmedelsförskrivning Kommunerna ansvarar för hjälpmedel för personer från 21 års ålder avseende rörelsehinder och kognition. För personer under 21 år och för asylsökande har Region Uppsala ansvar. Förskrivning av individuella hjälpmedel är en del av rehabiliteringen. Den verksamhet där hjälpmedelsbehovet uppmärksammats ansvarar för att säkerställa att individen får sitt behov utrett och tillgodosett. På Lasarettet i Enköping och i kommunerna finns behöriga förskrivare. Behörig förskrivare är den som genomgått förskrivarutbildning inom sitt kompetensområde och har inloggning i hjälpmedelsportal. Lasarettet i Enköping förskriver de hjälpmedel som behövs omedelbart vid hemgång till exempel rollator, manuell rullstol och enklare hygienhjälpmedel. För Heby kommun kan endast manuell rullstol förskrivas. Vid behov av övriga hjälpmedel sker en överrapportering till kommunen. Vid behov av vårdsäng och/eller personlyft kontaktas arbetsterapeut i kommunen som förskriver dessa hjälpmedel. Handrehabilitering Lasarettet i Enköping Ansvarar för specialiserad handrehabilitering, vilket innebär utredning, bedömning, behandling utifrån specifik diagnos. Handträning, utformning och utprovning/justering av ortoser samt utprovning av kompressionshandskar är exempel på behandlingar som utförs. Patienten kommer Sidan 5 av 6
till mottagningen, inga hembesök görs. Patienten kan själv ta kontakt med handmottagningen direkt genom egen vårdbegäran alternativt remitterar arbetsterapeut i kommunen till handmottagningen. Arbetsterapeut i kommunen kan även ta kontakt med Handmottagningen för rådgivning. Enköpings kommun, Håbo kommun och Heby kommun Ansvarar för handrehabilitering på basal nivå, till exempel att ge allmänna råd för att förebygga kontrakturer och basal kontrakturprofylax. Kommunens arbetsterapeut ska uppmärksamma eventuella behov av specialiserad handrehabilitering samt vid överrapportering från handmottagningen följa upp behandlingen med ortos/handledsstöd/kompressionshandske. Bostadsanpassning Kommunen har huvudansvar för att skriva bostadsanpassningsintyg efter utredning av den enskildes behov. Vid enklare anpassningar som exempelvis borttagning av trösklar och behov av stödhantag så kan arbetsterapeut från Lasarettet skriva intyg. Vid större anpassningar inför utskrivning ska gemensamt hembesök göras där kommunens arbetsterapeut ansvarar för intyget i samarbete med arbetsterapeut/fysioterapeut från Lasarettet i Enköping. Avvikelser I de fall det finns avvikelser som gäller samarbetet mellan landstingets och kommunens hälsooch sjukvård ska detta rapporteras enligt vårdgivarens upprättade riktlinjer och rutiner. Referenser 1. Vård i samverkan Rehabilitering och habilitering i samverkan, riktlinjer 2. Vård i samverkan Samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård 3. Vård i samverkan Samordnad individuell plan Sidan 6 av 6