Bedömning/handläggning neo- och adjuvant behandling All adjuvant behandling skall diskuteras på MDK och beslut om sådan tas av onkolog. En preliminär bedömning skall dock om möjligt göras redan vid första besöket för att identifiera de patienter som kommer att bli aktuella för cytostatika och/eller Herceptinbehandling. Patienten skall informeras och förberedelser göras. Bedömning görs utifrån behandlingsöversikten och det nationella vårdprogrammet. Vid svårbedömda fall avvaktar man MDK beslut. Cytostatika och Herceptinbehandling kan ges på hemorten på följande sjukhus: Gällivare, Kiruna, Kalix, Sunderbyn och Piteå. Riskfaktorer vid bröstcancer Lymfkörtelmetastaser. Receptornegativ d v s ej känslig för östrogen eller progesteron. Tumör 20 mm. Patient som är yngre än 35 år. Her2 amplifierad tumör. Lymf/blodkärlsinvasion. Grad III tumör. Förhöjd Ki-67. Intrinsic subtype: Luminal B-like, Her2 positiv eller trippelnegativ. Intrinsic Subtype Baseras på konventionella markörer (ER, PgR, HER2 och Ki-67) samt histologisk grad. Används som bas för systembehandling. Luminal A-lik : ER- och PgR-positiv, HER2-negativ och Ki-67 låg och histologisk grad 1 eller 2. Luminal B-lik (HER2-negativ) : ER-positiv, HER2-negativ och en eller flera av antigen Ki-67 hög eller PgR-negativ/låg, eller histologisk grad 3. Luminal B-lik (HER2-positiv) : ER-positiv, HER2-positiv (oberoende av Ki-67, PgR och histologisk grad). HER2-positiv (non-luminal) : HER2-positiv, ER- och PgR-negativ. Trippelnegativ : ER- och PgR-negativ och HER2-negativ. Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 1 av 7
Cytostatika-/Herceptinbehandling Patienter med Her2 ampliferade tumörer erbjuds Herceptin (Trastuzumb). Herceptin startas upp en månad efter EC eller om kombinerad behandling EC/ Docetaxel i samband med 1:a kuren Docetaxel. 17 behandlingar totalt. Ges intravenöst var tredje vecka. Neoadjuvant samt till metastaserad bröstcancer kan även Perjeta (Pertuzumab) vara aktuellt, ej adjuvant. Finns beslut på cytostatikabehandling skall denna effektueras så snart det går. Behandling skall påbörjas inom 8 v efter operationen. Undantaget studiepatienter där det finns särskilda protokoll. Cytostatika ordination görs i cytodos av onkolog eller annan läkare med kunskap av programmet. Beakta om patienten ska metastasscreenas, remiss för DT thorax/buk. Övriga remisser v g se nedan under respektive cytostatika preparat. Patienter som är aktuella för cytostatika/herceptin behandling Luminal A like: Vid spridning till axillen, kan ev utelämnas om 1-3 lymfkörtelmetastaser. Kan övervägas vid tumörer större än 10 mm om andra riskfaktorer. Luminal B like (Her2 negativ): Vid spridning till axillen. Vid tumör som är större än 10 mm. Luminal B like (Her2 positiv): Till alla patienter, kan ev uteslutas till patienter med tumörer mindre än 5 mm om i övrigt gynnsam tumörprofil. Her2 positiv (Ej luminal): Till alla patienter, kan ev uteslutas till patienter med tumörer mindre än 5 mm om i övrigt gynnsam tumörprofil. Trippelnegativ: Vid tumörer större än 5mm, kan eventuellt uteslutas till tumörer mellan 5-10 mm om särskilda skäl finns t e x svår comorbiditet eller hög ålder. Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 2 av 7
Neutropeni vid cytostatikabehandling De patienter som får cytostatika för sin bröstcancer löper risk för neutropeni och påföljande neutropen sepsis. För handläggning av sepsis se särskild rutin. Behandlas patienten med EC i dosen 100 mg/m 2 och/ eller Docetaxel i dosen 100 mg/m 2 så ska de ha profylaktisk behandling mot neutropeni med injektion Neulasta 6 mg på dag två efter varje behandling. Övriga patienter får behandling med Neulasta i dos enligt ovan om de drabbats av neutropeni efter sin cytostatikabehandling, alternativt dosreducering efter diskussion med onkolog. Remiss för MUGA-scint Skickas till nukleär, myocardperfusion i vila, remisskod 7221. Om patienten är boende i Kalix, Gällivare, Piteå eller Kiruna kan de istället göra hjärteko på hemorten. Vid samtliga behandlingar där MUGA-scint krävs ska patienten ha en EF på minst 50%. Vid låg EF på MUGA-scint skall alltid hjärteko göras för kontroll/verifiering av detta så falskt låga värden förekommer. Remisser vid cytostatikabehandling EC 75 och EC 100 Remiss för venport. Remiss för MUGA/ulj för samtliga patienter inför behandlingsstart. Taxotere Remiss för venport. EKG. Remisser Herceptinbehandling Remiss för venport. Remiss för MUGA-scint. Patienterna skall undersökas med MUGA alternativt hjärteko innan behandlingsstart, var tredje månad under pågående behandling samt tre månader efter avslutad behandling. Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 3 av 7
Bisfosfonatbehandling Ges som adjuvant behandling till postmenopausala kvinnor med axillmetastaserad bröstcancer eller om de ej är axillmetastaserade men har en tumör med ogynnsamma riskfaktorer. Adjuvant i form av Zometa (Zoledronsyra) en gång per halvår, sex kurer, alltså tre års behandlingstid.. Bisfosfonat kan även ges palliativt vid skelettmetastasering: Ges var 3-4:de vecka. Kan glesas ut till var 3:dje efter ett år. I första hand Zometa (Zoledronsyra) men man kan även ge Xgeva (Denosumab) om nedsatt njurfunktion eller av logistiska skäl. Oavsett om det ges adjuvant eller palliativt ska de samtidigt ha behandling med Kalk + D- vitamin. Labprover innan varje kur: Krea, Calcium och Albumin. Remiss till tandläkare vid behov d v s om dåligt tandstatus eller besvär från munnen innan start av första behandling. Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 4 av 7
Strålning Patienter som opereras med bröstbevarande kirurgi för malign tumör i bröstet, invasiv eller CIS, skall efterbehandlas med strålning i Umeå med uppstart 3-6 veckor efter kirurgi. Skall patienten ha cytostatika så ges den innan strålning och vid 5:e cytostatikabehandlingen skall remiss skickas till Umeå för strålning. Uppstart av strålning 4-5 v efter sista kuren. Kvinnor opererade med sektorresektion: 2,7 Gy x 15 mot kvarvarande bröstkörtelvävnad. Vid körtelpositivitet (ej mikrometastas) även strålning mot lokoregionalt d v s mot axill och fossa supraclavikularis, samt thoraxvägg om mastektomerad. Beslut på MDT rond. Är patienten < 40 år även boost med 8 x 2 Gy vilket ger en behandlingstid på ca 7 veckor. Undantag från ovan: Om patienten har en DCIS grad I eller 2 utan nekroser som är mindre än 15 mm och med marginal större än 10 mm. Då diskussion på MDK, ev endast kirurgi. Remiss för adjuvant strålbehandling Skickas till onkologen NUS. En specialistvårdsremiss. En allmän remiss som ska innehålla sammanfattande sjukhistoria, operationsdatum samt om patienten får cytostatika behandling, vilken kur patienten senast fått samt datum för denna. För att onkologen ska kunna planera in patienten rätt i tid. Bifogade journalhandlingar: Initialt mammografiutlåtande d v s remiss till oss. Samtliga PAD utlåtanden. MDK anteckning, pre- och postoperativ. Kopia på journal vid 1:a och 2:a mottagningsbesöket. Endokrin behandling Adjuvant endokrin behandling erbjuds alla patienter med hormonpositiv invasiv bröstcancer. Man kan avstå om de har en tumör som är mindre än 10 mm, lymfkörtelnegativ, och Luminal A like. Den endokrina behandlingen påbörjas vid återbesök för PAD. Pre/perimenopausal patient: Antiöstrogen 5 år. Vid lymfkörtelmetastasering och om inga återfall inträffat efter 5 år ska de erbjudas förlängd behandling med Tamoxifen i ytterligare 5 år. Är de säkert postmenopausala efter fem års behandling kan de istället erbjudas Aromatashämmare i ytterligare 5 år. De premenopausala patienterna kan få tillägg med GNRH-analog, Zoladex, om de ej tappar sin menstruation under cytostatikabehandling eller om de ej tål behandling med antiöstrogen. Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 5 av 7
Postmenopausal patient: Lågriskpatienter kan få antiöstrogen 5 år. Hög- och intermediärriskpatienter får aromatashämmare i 5 år, alternativt 2 års aromatashämmare följt av tre års antiöstrogen. Har de en axillmetastaserad bröstcancer och fått antiöstrogen i fem år kan de få ytterligare 5 års aromatashämmare. Om patienter med adjuvant endokrin behandling har mycket besvärande biverkningar av denna kan byte ske till preparat i den andra gruppen. Irreversibel aromatashämmare kan övervägas. Onkolog rådfrågas vid adjuvant behandling och byte till annan preparatgrupp. Vid lokala östrogenbristsymtom f f a torra slemhinnor i underlivet ges behandling med i första hand Replens. Lokala östrogener typ Vagifem är relativt kontraindicerat vid behandling med Aromatashämmare. Står man på antiöstrogen kan dessa användas vid svåra symtom vid svåra symtom och AI behandling som inte ger sig på replens, kan byte till Tamoxifen övervägas för att kunna ge lokala östrogener. Vid nattliga vallningar kan man prova med SSRI t ex Cipralex 10 mg x 1 tn. Neoadjuvant behandling Ges i form av endokrin terapi, cytostatika eller Herceptin. Onkolog beslutar om typ av behandling vid MDK. Ges till patienter med: Lokalt avancerad/ primärt inoperabel bröstcancer. T3-/T4-tumörer inklusive inflammatorisk bröstcancer, fixerade axillmetastaser, parasternala- eller supraklavikulära metastaser. Till patienter med T1/T2 tumör endast inom ramen för studier. Innan start av neoadjuvans: Samtliga patienters tumörer ska vara analyserade med mellan- eller grovnålsbiopsi och fullständig panel inklusive ev SISH ska finnas. DT thorax och buk För de patienter där den preoperativa utredningen inte kan påvisa axillmetastas ska sentinel node operation utan fryssnitt utföras innan start av neoadjuvans. Är sentinel node negativ och patienten har god klinisk och radiologisk respons på brösttumören efter neoadjuvant behandling opereras patienten som vid primärkirurgi d v s med förnyad sentinel node och om positiv sådan axillarutrymning. Tatuera tumörens utbredning så att patolog och kirurg kan hitta igen den. Sker på mammografiavdelningen. Under pågående neoadjuvans ska klinisk och radiologisk utvärdering ske kontinuerligt för att säkerställa respons. Patienterna ska träffa både onkolog och kirurg efter kur 1, 4 och 6. Mammografi och ultraljud efter kur 2 och 6. Är den kliniska responsen svårvärderad ska Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 6 av 7
radiologisk undersökning göras för att säkerställa denna även vid de andra besöken. Vid besöket efter kur 6 ska patienten förberedas för operation. Vid utebliven respons ska patienterna snarast diskuteras för möjlighet till kirurgi alternativt terapibyte. Bröstkirurgi Michael Dahlberg Lena Johansson 7 av 7