Commotio inom idrotten Historik 1966-1986 - Olika amerikanska riktlinjer 1987 - Första svenska riktlinjerna inom ishockey. 3 olika grader 1997 - IMF möte Visby - Antogs gemensamma riktlinjer för Sverige 2001 - Koncensus möte (Zürich) 1 IOC, FIFA, IIHF 2004 - Koncensus möte (Prag) 2 IOC, FIFA, IIHF, FEI 2005 - IMF möte Karlstad - Antogs dagens riktlinjer. Hjärntrappan introduceras. Gradering bortogs 2008 - Koncensus möte (Wien) 3 IOC, FIFA, IIHF, FEI 2012 - Koncensus möte (Zürich) 4 IOC, FIFA, IIHF, FEI 2016 - Koncensus möte (Berlin) 5 IOC, FIFA, IIHF, FEI 2018 - Nytt svenskt koncensus i överensstämmelse med Berlin möte 5 Definition Without the presence of a biomarker or confirmatory test, concussion can be defined as the clinical manifestation of an underlying brain injury McCrory et al., 2013 Definition Störning av hjärnans funktion - hastigt påkommen Direkt eller indirekt våld mot huvudet Varierande symtom - kan utvecklas sent Medvetslöshet kan förekomma Röntgen undersökningar negativa Konsensus rapporter 2001; 2004; 2008; 2012; 2016 FIFA, IIHF, IOC, FEI
Classification Traumatic Brain injury Glasgow Coma Scale minimal Traumatic Brain Injury Mild Moderate Severe Severe GCS < 8 Moderate GCS 9-12 Mild GCS 13-15 Teasdale et al 1974 Classification Traumatic Brain injury Glasgow Coma Scale minimal Traumatic Brain Injury Mild Moderate Severe Subconcussive blow Sports related concussion Trivial injury Severe GCS < 8 Moderate GCS 9-12 Mild GCS 13-15 Teasdale et al 1974 Skadetyper Direkttrauma Fokala skador med kontusioner (cortikalt och subcortikalt) och blödningar (SA och SD). Ses ffa i svåra TBI Indirekta trauma Diffus skada Sträck och slitningar i hjärnvävnaden Diffuse Axonal Injury (DAI) Orsakas av acceleration och deceleration av hjärnan Linjär acceleration - tolereras Rotatorisk accleration - tolereras sämre Biomarkörer som avspeglar olika patofysiologiska processer i hjärnan
Hjärnskademarkörer S-Tau S-100B S-NSE S-VILIP S-Neurofilament light (NFL) S-SNTF S-GFAP Härnskademarkörer Skall vara: Hjärnspecifika Snabbt komma ut i blodet Lätta att mäta på ett reproducerbart sätt Billiga Skall ge prognos Neurometabola kaskaden Hjärnskadans förlopp
Epidemiologi Idrottsrelaterad hjärnskakning - USA Incidence Idrottsrelaterad hjärnskakning 1998: 20/100000 inv/år i USA 2011: 46/100000 inv/år i USA 40 % av spelarna i Am fotboll får årligen en hjärnskakning Ishockey Sverige 1978/79 0,5 / lag och år Hjärnskakningar: 4% av alla 2006-11 3 / lag och år Hjärnskakningar: 14 % av alla 2015/16 4,3 / lag och år Hjärnskakningar: 15-20 % av alla
225 Incidens i 2 SHL lag (skador/1000 matcher) 200 concussion/1000 games 175 150 125 100 75 50 25 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 Incidence fotboll UEFA studien: 0.06/1000 h exponering (1 hjärnskakning vart annat år/lag eller 0,8 % av alla skador)(2001-2008) Ekstrand et al 2011 0,8 % av alla skador (2001-2012). Nordström et al 2014 Damfotboll (2003) 0,3/1000 h exponering (4% av alla skador) Jacobson & Tegner 2007 Incidens i Sverige Uppskattade siffror. Hela populationen Skallskada ca 2000/100000 inv /år Skallskada och påverkan på hjärnans funktioner >600/100000 inv /år Skallskada och påverkan på hjärnans funktioner och söker vård >300/100000 inv /år Huvud/Nackvärk Symtom Fysiska Illamående Kräkningar Balans problem Yrsel Synrubbning Trötthet Ljuskänslig Ljudkänslig Bortdomnad Omtumlad/förvirrad Förbluffad/ chockad
Känner sig som i dimma Känner sig förlångsammad Symtom Kognitiva Koncentrations problem Minnesproblem Förvirrad om vad som hänt Svarar på frågor långsamt Upprepar frågor Symtom Känslomässiga Irriterade Ledsna Mer känslofulla Nervösa Symtom Sömnrubbning Dåsiga Sover mera Sover mindre Svårt somna Enkelt Diagnostik Sett skadan. Observerbara tecken på hjärnskakning.
Observerbara tecken Idrottaren medvetslös Idrottaren uppträder annorlunda Idrottaren desorienterad Störd balans Störd motorik. Ligger stilla Svårt ta sig upp Tar sig åt huvudet. Uttryckslösa ögon Ansiktsskada/fraktur Enkelt Diagnostik Sett skadan Observerbara tecken på hjärnskakning: Idrottaren medger symtom Minnes o/e balansstörningar Kamrater/domare/coach sett Videogranskning Symtom Ser stjärnor ( Stjärnsmäll ) Omtöcknad Förvirrad Huvudvärk Illamående Nacksmärta Yrsel Balansproblem Synstörningar Minneslucka Medvetslös Kramper Hjärnskakning inom ridsporten 180418 Symtom 100 75 50 25 0 Huvudvärk Yrsel Konc svår Konfusion Ljuskänsl Illamående Amnesi Slö Ljudkänsl Tinnitus Irriterad Medvetslös
Hjärnskakning inom ridsporten 180418 Symtom Balans - syn Nerv Nacke Sömn & hormon Hjärnskakning Minne Sinnesstämning Kroppsliga Beteende Slutsatser Symtom skalan mest känslig Referensvärden för bl.a. ishockey har skapats och tillsammans med baseline värden är det bästa sättet att värdera Baseline önskvärt Reliabilitet (test-retest) låg mellan säsonger - nytt test varje år SCAT5 betydelse ffa initialt för bedömning men symtomskalan har god validitet för att bedöma tillfrisknande När till läkare/sjukhus Svår nacksmärta Ökad förvirrning/konfusion/irritabilitet Svår eller ökande huvudvärk Upprepade kräkningar Ovanligt uppträdande Generella kramper Dubbelseendes Domningar etc i arm/ben PCS WAD Känsolabil Nervös Ängslan Huvudvärk Tryckkänsla i huvudet Nackont Balansstörning Yrsel/Illamående Ostadig Dimsyn Ljus/ljudkänslig Trögtänkt Konc. svårigheter Nedsatt minne Sömnstörning Trötthet Sväljningssvårighet Domning i armar Skuldersmärta
Subconcussive blows Amerikanska fotbollspelare uppvisar förändringar på fmri efter säsong Försämrad minnesfunktioner Kontaktsportare (fotboll, ishockey) sämre förmåga till inlärande av nytt. Patologi vid autopsi hos idrottare som inte haft commotio Nedsatt kognitiv förmåga efter fotbollsträning med nickar Åter i idrott Problem i framtiden? Personlighetsstörningar Depressioner Nedsatt impulskontroll Suicidal Demens Parkinsonism Kronisk traumatisk encefalopati Följder av hjärnskakningar Enstaka hjärnskakningar inte farliga om de tas om hand på korrekt sätt. Upprepade hjärnskakningar och ffa om de kommer efter mindre våld - kan ge långvariga besvär
Följder av upprepade hjärnskakningar Ökad känslighet och risk för ytterligare hjärnskakningar. Lättare att få nya skador efter mindre våld Ökade minnes- och kognitiva problem. Hjärnskakningar blir mer svårartade och ger mer besvär. Minnesproblem Efter en lindrig hjärnskakning med endast kortvarig omtöckning en stjärnsmäll har man konstaterat störd minnesfunktion i upp till 7 dgr. Upprepade hjärnskakningar leder till mera minnesproblem Långtidseffekter Nedsatt korttidsminne Svårt med planering Depression Emotionellt instabil Nedsatt impulskontroll - kort stubin Självmordsbenägna Olika former av demens CTE Balansstörningar Minnesproblem Migrän Parkinson Långtidseffekter Kronisk traumatisk encephalopati Demens Parkinsonism Ataxi Balansstörningar etc.
Hjärnskakning inom ridsporten 180418 Icke återställda i relation till antal symtom Hiploylee, Tator et al., 2016 Skillnad mellan återställda och ej återställda Återställda följde oftare rekommendationer om att ej återgå förrän symtomfria. Problem Vi vet inte: Vilka hjärnskakningar som är farliga Vilka som riskerar besvär på sikt Spelare som slutat pga PCS (kumulativ) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015
95 90 85 SF 36 hälso enkät 14-44 males 80 75 70 65 60 55 75 + males Concussed 50 45 Physical Physical Role Emotional Funtioning Role Vitality Mental Health Soocial role Bodily pain General functioning health Slutat pga commotio NFL förhöjt - tecken på nervcell skada Slutat pga commotio Amyloid sänkt - tecken på begynnande Alzheimer? CTE i idrott Idrott Antal % Boxning 69 45 Am Fotboll 63 41 Militär 6 4 Ishockey 5 3 Brottning 3 2 Blandat 7 5 Litteratur genomgång: 1954-2013 149 (153 inklusive 4 fall från media) unika fall - alla verifierade. Maroon et al., 2015
Hjärntrappan Stegvis återgång till idrott Hjärntrappan Skall åstadkomma en riskfri återgång 6 olika steg Stegvis ökad belastning Minst 24 tim mellan varje steg Hela tiden symtomfri Stegvis återgång till idrott Nivå 0 Skada Avsluta akt. Bedömning Påbörja vila Hjärnskakning inom ridsporten 180418 Stegvis återgång till idrott Nivå 1 Cykelträning Nivå 0 Skada Avsluta akt. Bedömning Påbörja vila Nivå påbörjas om besvärsfri i 24 timmar Borg 10-12
Stegvis återgång till idrott Nivå 0 Nivå 1 Cykelträning Nivå 2 Komplex träning Nivå påbörjas Skada om besvärsfri Avsluta akt. i 24 timmar Bedömning Påbörja vila Minst 24 tim Mellan nivåer Endast vidare om besvärsfri Stegvis återgång till idrott Nivå 0 Nivå 2 Komplex trän Nivå 1 Cykelträning Nivå 3 2 pass per dag Minst 24 tim Mellan nivåer Nivå påbörjas Endast vidare Skada om besvärsfri om besvärsfri Avsluta akt. i 24 timmar Bedömning Påbörja vila 2 pass/dag Fm- nivå 1 Em- nivå 2 Stegvis återgång till idrott Nivå 0 Nivå 3 Nivå 4 2 pass per dag Nivå 2 Teknik Nivå 1 Komplex trän Cykelträning 2 pass/dag Minst 24 tim Fm- nivå Här 1 tillåts Mellan nivåer Em- nivå 2 Nivå påbörjas Endast vidare Jogging, egen Skada om besvärsfri om besvärsfri bollträn samt Avsluta akt. i 24 timmar egen isträning Bedömning Påbörja vila Stegvis återgång till idrott Nivå 5 Nivå 3 Nivå 2 2 pass per Intervall/Styrka dag Komplex trän Nivå 1 Cykelträning Nivå 0 Intervallträn 2 pass/dag Minst 24 tim Fm- nivå (Borg 1 14-16) Mellan nivåer Em- nivå 2 Nivå påbörjas Endast vidare eller Skada om besvärsfri om besvärsfri Avsluta akt. i 24 timmar Bedömning Styrka Påbörja vila (60-80%)
Stegvis återgång till idrott Nivå 5 Intervall/styrka Nivå 6 Nivå 3 2 pass per dag Träning Nivå 2 Komplex trän 0-kontaktIntervallträn Nivå 1 (Borg 14-16) Cykelträning Nivå 0 Här tillåts eller Jogging, egen 2 pass/dag bollträn samt Styrka Minst 24 tim Fm- nivå 1 egen isträning (60-80%) Mellan nivåer Em- nivå 2 Match- och Nivå påbörjas Endast vidare tävlingslikn. Skada om besvärsfri om besvärsfri Avsluta akt. i 24 timmar tempo utan Bedömning risksituation Påbörja vila Stegvis återgång till idrott Nivå 0 Minst 24 tim Mellan nivåer Nivå påbörjas Endast vidare Skada om besvärsfri om besvärsfri Avsluta akt. i 24 timmar Bedömning Påbörja vila Nivå 1 Cykelträning Nivå 2 Komplex trän Nivå 3 Nivå7 2 pass per Åter dag i idrott Nivå 5 Intervall/styrka Intervallträn Match- och (Borg 14-16) tävlingslikn. Här tillåts tempo utan eller Jogging, egen risksituation 2 pass/dag bollträn samt Styrka Fm- nivå 1 egen isträning (60-80%) Em- nivå Beslut 2 om full återgång till idrott Rehabiliteringen funkar ej Tänk multidisciplinärt WAD Ögon Öron Tandläkare Psykolog (Neuropsykolog) Rehabiliteringen funkar ej Välj en träningsform som ger reproducerbara besvär. Påbörja träning i tröskelområdet som ger besvär. Öka belastningen då symtomen går bort. Exempel: Pulsmätning på cykel, 135 slag/ min ger symtom, träna på denna nivå tills besvärsfri, öka sedan till 140 slag/ min osv. Börja med en fysisk kvalitet, när denna är under kontroll och påbörjad kan man lägga till ytterligare en. Push through träning Vestibulär träning, ögonmotorik, kognitiv träning.
Return to play Åter i aktivitet Symptomfri i ADL Symptomfri vid full träning Medicinfri TILLBAKA I SITT HABITUALSTATUS