Commotio. Historik. Terminologi. Klassifikation. Commotio = Concussion = Hjärnskakning. TBI = Traumatic Brain Injury

Transkript

1 Commotio Förbundsläkar och förbundssjukgymnast träff Bosön Stockholm dec 2014 Historik Olika amerikanska riktlinjer Första svenska riktlinjerna inom ishockey IMF möte Visby - Antogs gemensamma riktlinjer för Sverige Koncensus möte (Zürich) 1 IOC, FIFA, IIHF Koncensus möte (Prag) 2 IOC, FIFA, IIHF IMF möte Karlstad - Antogs dagens riktlinjer Koncensus möte (Wien) 3 IOC, FIFA, IIHF Koncensus möte (Zürich) 4 IOC, FIFA, IIHF Terminologi Commotio = Concussion = Hjärnskakning TBI = Traumatic Brain Injury mtbi = mild Traumatic Brain Injury Subconcussion = Traumatisk hjärnskada utan symtom men med bevis för skada. Klassifikation Glasgow Coma Scale Minimal Mild Mod Severe mtbi 15 = helt normal <8 = svårt hjärnskadad Severe GCS < 8 Moderate GCS 9-12 Mild GCS Teasdale & Jennett, 1974 Teasdale et al 1974

2 Incidence Idrottsrelaterad hjärnskakning 1998: 20/ inv/år i USA 2011: 46/ inv/år i USA Incidence idrottsrelaterad hjärnskakning Selassie et al., 2013 Incidence Amerikansk fotboll 15% av spelarna i high school Fotboll UEFA studien: 0.06 / 1000 tim spel Utförsåkning: = 0,9-1,8 / 1000 tävlingsåk (WC, OS, VM etc) Hjärnskakningsincidens Luleå och Djurgården commotio/1000 matcher Hjärnskakningar per lag Elitserien 2006/ /12

3 Skador SHL Bortovaro pga commotio (SHL) Fotboll återgång 56 % inom < 7 d i Champions league Allsvenskan Herr återgår 4+1 d Dam återgår 8+6d Definition Without the presence of a biomarker or confirmatory test, concussion can be defined as the clinical manifestation of an underlying brain injury McCrory et al., 2013 Definition En komplicerad patofysiologisk process som drabbar hjärnan och som är utlöst av ett yttre våld direkt eller indirekt - mot huvudet eller kroppen. En commotio resulterar i varierande symptom beroende på vilka centra i hjärnan som påverkats

4 Symtom kortvarig LOC light-headedness yrsel minnes rubbning tinnitus synstörning (ser stjärnor) nedsatt konc. förmåga amnesi huvudvärk illamående kräkning ljuskänslighet balans problem beter sig annars Symtom Huvudvärk Yr Konc svår Konfusion Ljuskänsl Illamående Amnesi Slö Ljudkänsl Tinnitus Irriterad Medvetslös Stort mörkertal 75 % missas i NFL Am fotboll Stort mörkertal 7.2 % (20/278) rapporterade minst 1 commotio 47.8 % (133/278) rapporterade symtom som tydde på genomgången commotio dvs endast 15 % 20/133 förstod att de fått en commotio Delaney et al Fråga Hur mår du på en skala mellan 0 och 100 %? Vad är det som gör att du inte mår 100 %?

5 Varför nonchaleras skadan? Han verkar vara OK nu så det kan inte vara något? Vi har redan en spelare med hjärnskakning! Du ser hjärnskakning hos alla! Det är ju slutspel och då måste det tålas lite mera! Det är överdrivet att det skulle vara så farligt med hjärnskakning! Alla blir helt bra! Det hör till att man ibland ser stjärnor - inte kan väl det vara hjärnskakning. Varför man inte rapporterar symtom Orsak Trodde inte det var så allvarligt Ville inte sluta spela Visste inte att det var en hjärnskakning Ville inte svika lagkamraterna Procent McCrea, 2004 Enkelt Sett skadan Diagnostik Klara tecken på hjärnskakning: medvetslös; ostadig gång; kramper; inadekvat agerande Idrottaren medger symtom Kognitiva o/e balansstörningar Kamrater/domare/coach sett Diagnostik Neuromarkörer Balanstester Neuropsykologiska tester Datoriserade Radiologi Radiologi CT Hittar blödningar, kontusioner MRT Hittar mera Diffusion tensor imaging NR Spektroscopi fmri

6 Misstänker man hjärnskakning är det hjärnskakning!! Problem Vi vet inte: Vilka hjärnskakningar som är farliga Vilka som riskerar besvär på sikt Hjärnskada vs Nackskada PCS PCS WAD Känsolabil Nervös Ängslan Huvudvärk Tryckkänsla i huvudet Nackont Balansstörning Yrsel/Illamående Ostadig Dimsyn Ljus/ljudkänslig Trögtänkt Konc. svårigheter Nedsatt minne Sömnstörning Trötthet Sväljningssvårighet Domning i armar Skuldersmärta Subconcussive blows Skall trauma utan symtom på commotio

7 Subconcussive blows Amerikanska fotbollspelare uppvisar förändringar på fmri efter säsong Försämrad minnesfunktioner Kontaktsportare (fotboll, ishockey) sämre förmåga till inlärande av nytt. Patologi vid autopsi hos idrottare som inte haft commotio Nedsatt kognitiv förmåga efter fotbollsträning med nickar Patofysiologi o Concussion is recognized as a clinical syndrome of biomechanically induced alteration of brain function, typically affecting memory and orientation, which may involve loss of consciousness. o Sports-related mild traumatic brain injury (mtbi) affect 1.6 to 3.8 million individuals annually in the United States, many of whom do not obtain immediate medical attention. Skadetyper Direkttrauma Fokala skador med kontusioner (cortikalt och subcortikalt) och blödningar (SA och SD). Ses ffa i svåra TBI Indirekta trauma Diffus skada Sträck och slitningar i hjärnvävnaden Diffuse Axonal Injury (DAI) Orsakas av acceleration och deceleration av hjärnan Linjär acceleration - tolereras Rotatorisk acceleration - tolereras sämre Vad händer?

8 Diagnostik o Post-Concussion Symptom Scale or Graded Symptom Checklist (PCSS) o Standardized Assessment of Concussion (SAC) o Neuropsychological testing Biomarkers o Neuroimaging e.g. CT o Blood and cerebrospinal fluid biomarkers: NSE and S-100B, GFAp (Zurich 2012) Biomarkörer som avspeglar olika patofysiologiska processer i hjärnan Study on CSF biomarkers in boxers Study design: 14 amateur (olympic) boxers 10 healthy age-matched controls (non-athletes) CSF samples A) After bout (7-10 days) B) After a rest period (3 months) Individual CSF biomarker values in boxers after a bout and after a period of rest from boxing After bout = 7-10 days after bout After rest = > 3 months rest from sparring + bouts GFAp NFL Tau Control After bout After rest Control After bout After rest Control After bout Zetterberg et al, Arch Neurol 2006 After rest

9 Increase in CSF biomarkers after bout correlate with number/severity of punches Few punches = < 15 punches Many punches = > 15 punches or grogginess during or after the bout NFL 800 Tau GFAp Control Few Many punches punches 0 Control Few Many punches punches 0 Control Few Many punches punches Zetterberg et al, Arch Neurol 2006 Biomarkörer i blod ORIGINAL CONTRIBUTION Brain Inj. 23, Sustained release of neuron-specific enolase to serum in amateur boxers. ORIGINAL CONTRIBUTION Int J Immunopathol Pharmacol Direct hits to the head during amateur boxing is associated with a rise in serum biomarkers for brain injury. ORIGINAL CONTRIBUTION Neurology, Serum S100beta increases in marathon runners reflect extracranial release rather than glial damage ORIGINAL CONTRIBUTION Br J Sports Med, Serum concentrations of two biochemical markers of brain tissue damage S-100B and neuron-specific enolase are increased in elite female soccer players after a competitive game. Post-concussion versus Pre-season Biomarkers Predicting Severity of Brain Injury

10 Diagnostic Accuracy Diagnostic Accuracy Biomarkörernas dynamik Biomarkers measured at selected time points in concussed hockey players Plasma T-tau (pg/ml) Serum S-100B (µg/l) h 12h 36h 144h RTP 0.0 1h 12h 36h 144h RTP 25 Serum NSE (µg/l) h 12h 36h 144h RTP Biomarker Results 144 hour Postconcussion vs Biomarker Changes After Friendly Game

11 Biomarkörer Skall vara: Hjärnspecifika Uppträda snabbt i blodet Lätta att mäta på ett reproducerbart sätt Billiga Skall ge prognos Biomarkörer efter en träningsmatch Visinin-Like Protein- 1(VILIP-1) Shahim, Tegner unpublished data Spectrin N-terminal Fragment (SNTF) Siman, Tegner et al., J Neurotrauma 2014 Neurofilament light (NFL)

12 Tau Fragments Shahim, Tegner unpublished data Postcommotionellt Symtom och prognos Ingen relation mellan typen av trauma och initiala symtom till svårigheten av commotio. Guskiewicz et al., 2007 När är symtomen borta? American high school football 22 % < 1 dag 29 % > 1 v 77 % åter inom 3 v Långtidseffekter 7-45 % upplever symtom länge Kvinnor mer postcommotionella symtom 6 mån efter mtbi hade 20 % Post Traumatic Stressrelated Disorder

13 Effekt av upprepade skalltrauma Ökad känslighet och risk för ytterligare skalltrauma. Lättare att få nya skador efter mindre våld (Barkhoudarian et al 2011; Zemper 2003) Ökad risk för minnes- och kognitiva problem. (Guskiewicz et al. 2005) Hjärnskakningar blir mer svårartade och ger mer besvär. (Covassin, 2008; Collins 2002; Guskiewicz, 2003; Iverson, 2004) Följder Ökad risk för nya allvarligare skador efter commotio i ishockey (Nyberg, Tegner et al 2014) Commotio patienter verkar mera skadedrabbade jämfört med andra skadade. (Burman, Tegner et al 2014) När är det ett bestående Post Concussion Syndrome? Duration > 1 mån Minst 3 av följande symtom Trötthet Sömnrubbning Lättirriterad Huvudvärk Yrsel Ångest, Depression etc Personlighetsförändring Apati Trötthet Nedsatt minne Huvudvärk Frustrerad Depression mtbi 11 års uppföljning Symtom Åhman et al., 2013 mtbi 11 års uppföljning SF 36 Åhman et al., 2013

14 Långtidseffekter Kronisk traumatisk encephalopati Demens Parkinsonism Ataxi Balansstörningar etc. Långtidseffekter Nedsatt korttidsminne Svårt med planering Depression Emotionellt instabil Nedsatt impulskontroll - kort stubin Suicidal NP tester Låg test-retest reliabilitet. Baseline testing verkar nödvändigt Speglar inte alltid skadans omfattning Övningseffekt SCAT3 Symtomvärdering SAC BESS Rehabilitering Hjärntrappan

15 Rehabilitering efter hjärnskakning Regler Endast en ny känd aktivitet / belastning per dag! Regler Om symtom uppkommer under en nivå, avvakta tills symtomen viker helt, vila 24 timmar och återupprepa föregående besvärsfri nivå. Regler Alla kända moment i den aktuella idrotten eller aktiviteten skall ha introducerats i Hjärntrappan innan återgång till obegränsad aktivitet. Regler Om symtom återkommer vid två tillfällen under Hjärntrappan stanna upp och utred.

16 Rehabilitering efter hjärnskakning STEG 1 HJÄRNVILA Minimera exponering av yttre stimuli. Rehabilitering efter hjärnskakning Steg 1 är avklarat då patienten blivit helt symtomfri och varit detta i minst 24 timmar. STEG 2 Rehabilitering efter hjärnskakning AEROB TRÄNING Aerob träning minuter, Ansträngning enligt Borg skala 12 Rehabilitering efter hjärnskakning Steg 2 är avklarat om träningen ej gav symtom samt om inga symtom uppkommer inom 24 timmar STEG 3 GRENSPECIFIK TRÄNING Individuellt Rehabilitering efter hjärnskakning Jogging,uppvärmning med laget, teknikträning med boll. Svårighetsgrad anpassas efter individens egen nivå

17 Rehabilitering efter hjärnskakning Steg 3 är avklarat då aktiviteterna går att utföra med normal trötthet och utan symtom. 24 timmars regeln gäller även här STEG 4 Rehabilitering efter hjärnskakning TRÄNING UTAN KROPPSKONTAKT Full fysisk belastning vid grenspecifika övningar, alla riskmoment undanröjda. Styrketräning Rehabilitering efter hjärnskakning Nickträning introduceras stegvis i samband med Steg 4 Nickövning med eget uppkast Nickövning med bägge fötter i backen, kast mellan spelare Nickövningar där spelaren hoppar Nickträning vid hörnor,frispark samt utspark. Rehabilitering efter hjärnskakning Steg 4 är avklarat när idrottaren klarar att vara i normal träningsmiljö med full fysisk belastning utan symtom. (24 tim) Rehabilitering efter hjärnskakning STEG 5 FULL TRÄNING MED KROPPSKONTAKT ej match eller tävling Inga begränsningar förutom själva tävlingsmomentet

18 Rehabilitering efter hjärnskakning STEG 6 ÅTERGÅNG TILL MATCH / TÄVLING Vem ger klartecken i din organisation? Hur ska man hantera fysisk träning/ styrketräning i Hjärntrappan? Får introduceras från steg 4 Notera att symtom som uppkommer efter tung fysisk träning kan likna de som patienten upplever. 50 % belastning fram till steg 6 Inget klart koncensus Return to play Rekommendationer vid misstänkt commotio Aldrig RTP samma dag Stegvis rehabilitering under 6 dagar (den sk Hjärntrappan ) Aldrig aktivitet vid symtom - initial Hjärnvila Consensus rapporter 2001; 2004; 2008; 2012 Åter i aktivitet Hjärnvila upp till 2 v. Symtomfrihet inte nödvändigt vid träning. Träna med symtom. Pulsstyrd Träning utan att det blir sämre Ej riskera ny commotio

19 Åter i aktivitet Symptomfri i ADL Symptomfri vid full träning Medicinfri TILLBAKA I SITT HABITUALSTATUS Åter i aktivitet Varför 6 dagars stege? SAC normaliserat Flesta symtomen borta Balansen återgått Kan alla idrotter behandlas på samma sätt? Principerna samma i all idrott Hockeytrappan Baskettrappan Handbollstrappan Hjärntrappan för ridsport Hjärntrappan för utförsåkning Fotbollstrappan osv När träna/rtp? Scat - Symtom Scat - SAC Scat - Bess Markör Träningsklar + - Spelklar + - Om idrottaren inte blir bra efter Hjärntrappan Nervsystemet är påverkat vid hjärnskakning, detta innebär att vi bör förvänta oss påverkan av en stor mängd funktioner. Hjärntrappan är tänkt att optimera hjärnans möjlighet till spontan läkning. Det är svårt för spelaren att utvärdera symtom och verkligen känna om alla funktioner är till 100 % återställda. Vår känsla är att många av de som behöver längre återhämtningstid än 6-10 dagar, inte genomfört de första stegen i Hjärntrappan enligt reglerna.

20 Är det verkligen hjärnan som ger symtom? Stora likheter med symtom associerade med whiplash i cervikalrygg. Balansbesvär utan huvudvärk Vestibulära symtom. Ögonmotorik förändrad motorisk kontroll Depression Kontroll av huvudets position via cervikala prevertebrala muskler Sänkt funktion av stabiliserande muskler i nacken, främst m longus capitis samt m longus colli. Räkna alltid med att cervikalryggens funktion är påverkad vid hjärnskakning, behandla detta parallellt med hjärntrappan Individuell Hjärntrappa Välj en träningsform som ger reproducerbara besvär. Påbörja träning i tröskelområdet som ger besvär. Öka belastningen då symtomen går bort. Exempel: Pulsmätning på cykel, 135 slag/ min ger symtom, träna på denna nivå tills besvärsfri, öka sedan till 140 slag/ min osv. Börja med en fysisk kvalitet, när denna är under kontroll och påbörjad kan man lägga till ytterligare en. Vestibulär träning, ögonmotorik, kognitiv träning. Overload vs Controlled load Behövs hjärnvila? PCS var endast associerad med de initiala symtomen. PCS hade ingen relation till kognitiv vila Gibson et al., 2013 Hjärnvila. Vad vet vi? 1. Inget bevis för att total vila har någon effekt 2. Oavsett om symtom borta eller ej verkar det finnas en ökad risk att återgå < 7 dgr 3. Kraftig aktivitet inom 14 dgr efter skada kan vara skadligt 4. Successiv återgång till tidigare aktivitet tolereras bra om det inte finns ett tävlingsmoment

21 Hjärnvila. Vad vet vi? 5. Fysiska aktivitet främjar läkning av samtidig nackskada 6. Fysisk aktivitet minskar risken för depression etc. 7. All aktivitet som ligger inte ger mer symtom är av godo 8. Fysisk aktivitet kan förvärra PCS men det är troligen övergående - finns inga bevis för att det skulle vara skadligt på sikt Kan barn hanteras som vuxna? Zurich-mötet trycker på att det är skillnad mellan barn och vuxna. Även en könsskillnad (kvinnor har en tendens till något längre återhämtningstid) I grunden samma rehabiliterings principer Barn och ungdomar har svårare att beskriva symtom. Dubbel tid i Hjärntrappan har föreslagits som en möjlig väg för barn och ungdomar.