Revisionsrapport Diabetesvården

www.pwc.se Revisionsrapport Diabetesvården Lars-Åke Ullström Augusti 2015 Region Gävleborgs revisorer

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1. Inledning... 6 1.1. Bakgrund... 6 1.2. Revisionsfråga och kontrollmål... 7 1.3. Avgränsning... 7 1.4. Metod... 8 2. Diabetes... 9 2.1. Allmänt... 9 2.2. Åtgärder/behandling... 9 3. Styrning och ledning... 11 3.1. Organisation... 11 3.1.1. Regionala diabetesrådet (Uppsala/Örebroregionen)... 11 3.1.2. Diabetesrådet region Gävleborg... 11 3.1.3. Nätverk... 12 3.2. Riktlinjer/vårdprogram mm... 12 3.2.1. Riktlinjer... 12 3.2.2. Vårdprogram... 12 3.2.3. Rutiner... 12 3.2.4. Läkemedelsrekommendationer... 13 4. Personal... 14 5. Nationella riktlinjer för en god diabetesvård... 16 5.1. Allmänt... 16 5.2. Resultat... 16 5.2.1. Blodsockerkontroll... 16 5.2.2. Blodtryck... 18 5.2.3. Behandling med blodfettssänkande behandling... 18 5.2.4. Undersökning av albumin i urinen... 19 5.2.5. Fotundersökning... 20 5.2.6. Ögonbottenundersökning... 22 5.2.7. Fysisk aktivitet... 23 5.2.8. Icke rökare bland personer med diabetes... 24 5.2.9. Följa och kontrollera blodglukosnivån... 24 5.2.10. Läkemedelsbehandling typ 2 diabetes... 25 6. Utbildningar till patienter... 26 7. Patientföreningars delaktighet... 27 1

Sammanfattning Diabetes är en allvarlig sjukdom som kan orsaka förtida död främst genom hjärtoch kärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1 och typ 2 diabetes. Sammanlagt har ca 400.000 personer i Sverige diabetes. Ca 50.000 av dessa har typ 1 diabetes. Omräknat på Region Gävleborgs befolkningsunderlag kan uppskattas att ca 1.500 har diabetes typ 1 och ca 10.500 diabetes typ 2. Nationella diabetesregistret (NDR) har insamlat data över diabetesvården sedan 2006 och utgör ett unikt material för analys av diabetesvården. I denna rapport har underlag hämtas från NDR avseende Region Gävleborg för att kunna göra jämförelser med de förslag som framkommer i de nationella riktlinjerna. Förhöjda blodsockernivåer ger en ökad risk för komplikationer ju längre tid man haft sjukdomen och ju högre blodsockernivån legat över tid. Allvarliga komplikationer kan dock till viss del undvikas med egenvård och en strukturerad diabetesvård. Hjärt-Lungfonden har vägt samman hur många i landstingen som når behandlingsmålen för riskfaktorerna högt blodsocker, högt blodtryck och förhöjda blodfetter. Dessa faktorer bidrar alla till att risken för hjärt-kärlsjukdom är större hos dem som har diabetes, och risken ökar med antalet riskfaktorer man har. Hjärtkärlsjukdom som en följd av diabetes går dock att fördröja eller förhindra genom att angripa riskfaktorerna. Av 21 landsting/regioner placerar sig Region Gävleborg på en 12:e plats. Ovanstående överensstämmer med den bild som framkommer i Region Gävleborgs diabetesråd. Där konstateras tre viktiga områden att arbeta med framöver blodsockernivå typ 2 i primärvård, förhöjda blodfetter vid typ 2 diabetes samt fotundersökningar. Bedömningarna utgår från underlag i NDR. Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen kom 2015. De behandlingsmål som satts upp kommer att ställa stora krav på landstingen/regionerna framöver för att uppnå dessa. För Region Gävleborg finns förbättringsmöjligheter inom ett flertal områden för att uppnå riktlinjernas målsättningar. Totalt finns det ca 140 rekommendationer i riktlinjerna. Denna granskning har utgått från ett urval av de rekommendationer som har högst prioritet. Samverkansnämnden inom Uppsala/Örebroregionen kommer i september 2015 att hantera de nya riktlinjerna som har kommit. På mötet kommer att behandlas en politisk viljeinriktning. 2

Inom regionen finns det en organisatorisk struktur för att hantera frågor som rör diabetesvården. Exempelvis bildades regionens diabetesråd 2014 med representanter från specialistvården och primärvården (egen drift och privata). Information från rådets arbete ut i organisationen kan utvecklas. Fr o m hösten 2015 har en diabetessjuksköterska även ett uppdrag som samordnare. I den rollen ingår bl a att analysera underlag mm i nationella diabetesregistret för att utveckla kvalitet, jämlik vård etc. I granskningen finns bilagor med som visar på att det finns stora skillnader mellan exempelvis hälsocentraler vad gäller resultat. Primärvården kommer fr o m hösten 2015 att analysera resultaten ytterligare och ta fram handlingsplaner. Granskningen av diabetesvården inom Region Gävleborg visar bl a på följande resultat; Blodsockerkontroll Avser i första hand patientgruppen med ett blodsockervärde över 70 mmol/mol. Den gruppen har stor risk att utveckla komplikationer. Årgärder kan vara flera besök/tätare kontroller och utbildnings- och informationsaktiviteter. Blodtryck Behandlingsmålet utgår från att blodtrycket för merparten av diabetikerna skall vara lägre än 140/85. Utifrån de resultat som Region Gävleborg uppvisar i Nationella diabetesregistret är detta en stor utmaning för regionen. Åtgärder är framförallt flera besök/tätare kontroller, undersöka blodtrycket vid samtliga besök och vid behov sätta in adekvata läkemedel. Blodfettssänkande behandling Inga direkta behandlingsmål finns för området utan målsättningen är att behandla flertalet patienter i riskgruppen. Åtgärder är systematiska riskbedömningar av patienter för att kunna bedöma vilka patienter som kan och bör behandlas med blodfettssänkande läkemedel. 3

Fotundersökning Det preventiva arbetet är väsentligt för att undvika senare problem Arbetssättet framförallt inom primärvården måste stärkas så att fler fotundersökningar genomförs. Multidisciplinära fotteam finns inom regionen vilket överensstämmer med riktlinjerna. Det finns i dagsläget flera rutiner som beskriver arbetssättet kring medicinsk fotvård. Dessa bör sammaföras till en rutin som gäller regionens samlade verksamheter samt privata aktörer. Genomförande av fördjupade analyser bör ske för att utröna varför amputationsfrekvensen är relativt sett hög inom Region Gävleborg (Öppna jämförelser) Ögonbottenundersökning Ögonklinikerna i länet har i dagsläget stora svårigheter att klara efterfrågan. Klinikerna har idag inte möjlighet att klara de medicinskt prioriterade tiderna för ett stort antal patienter. Detta medför risker för komplikationer. Kösituationen beror bl a på läkarbrist och fler inkommande remisser än tidigare. Åtgärder som nu diskuteras för att komma tillrätta med väntetiderna är utvecklad samverkan med primärvård och internmedicin för att förbättra flödena, upphandling av privata vårdgivare som kan utföra undersökningar och bedömningar. Kontroll av blodsockernivån Det är väsentligt med systematisk egenmätning inom gruppen insulinbehandlade bl a som en säkerhetsåtgärd för att undvika låg blodsockerhalt. Teknikutvecklingen är snabb inom området exempelvis finns sensorsystem för mätning av blodsockernivå (patienten behöver inte sticka sig). Utbildning Grupputbildning kan utvecklas inom Regionen. Utbildningsprogram finns i dagsläget endast på svenska men SKL utvecklar nu program på fler språk. Diabetesrådet bör prioritera utvecklingen av utbildning. Möjligtvis krävs samverkan mellan hälsocentraler för att nå framgång och få till tillräckligt stora grupper. Livsstils- och hälsofrågor Framförallt för gruppen typ 2 diabetiker kan fysisk aktivitet sänka blodsockervärdet. 4

Rökstopp är en av de viktigaste åtgärderna för att minska risken för diabeteskomplikationer. Målsättningarna i de nationella riktlinjerna vad gäller andelen icke rökare bland diabetiker är en stor utmaning för regionen. En strategi krävs för vilka åtgärder som bör genomföras och till vilka grupper. Åtgärderna kan vara rökavvänjningsprogram, motiverande samtal, behandling med läkemedel. Kompetensförsörjning Den framtida kompetensförsörjningen är väsentlig även inom detta område. Pensionsavgångar leder till behov av nyrekryteringar. Beträffande endokrinologer är situationen bättre nu än tidigare. Antalet diabetessjuksköterskor som har dubbelkompetens dvs även pedagogiska betyg bör öka för att klara en utökad utbildningsaktivitet. Äldre med diabetes Nationella programrådet diabetes inom SKL har utarbetat ett vårdprogram Äldre med diabetes. Vårdprogrammet täcker in vård, behandling och uppföljning. Region Gävleborgs läkemedelskommitté har beaktat behandlingar till äldre i beskrivningar över vilka läkemedel som skall användas inom området. Övrigt IT systemen kan utvecklas för att underlätta vårdpersonalens inrapporteringar i olika system. Nu är det ett dubbelarbete då rapportering sker till NDR och i journalsystemet information går inte att föra över från ett system till ett annat. Det bör tydliggöras vilka principer som gäller för ortopedtekniska hjälpmedel, insulinpumpar och teststickor (egenavgifter mm). Flera har framfört att detta möjligtvis hanteras på olika sätt inom regionen. Den sammanfattande revisionella bedömningen är att Hälso- och sjukvårdsnämnden bör utarbeta en strategi för hur målsättningarna i de nationella riktlinjerna skall uppnås prioriterade områden, aktiviteter/åtgärder, tidplan mm. Den granskning som genomförts visar på utvecklingspotential inom de flesta områden. De områden som är mest angeläget att hantera är väntetiderna/ kösituationen till ögonbottenfotografering samt ett utvecklat arbetssätt avseende fotundersökningar. 5

1. Inledning 1.1. Bakgrund Diabetes är en allvarlig sjukdom som kan orsaka förtida död främst genom hjärtoch kärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1 och typ 2 diabetes. Sammanlagt har ca 400.000 personer i Sverige diabetes. Därutöver finns många personer med diabetes som ännu inte har diagnosticerats. De allra flesta patienter med typ 1 diabetes kontrolleras och får vård via sjukhusens medicin- eller endokrinmottagningar. Det gäller även mer komplicerade fall av typ 2 diabetes eller patienter som av annan anledning kräver specialistsjukvård. De flesta med typ 2 diabetes tas dock om hand av primärvården. Socialstyrelsen gav i februari 2015 ut reviderade nationella riktlinjer för diabetesvården. Riktlinjerna innehåller totalt 140 rekommendationer varav ett femtiotal har bedömts ha särskilt stor betydelse för hälso- och sjukvårdens ekonomi och organisation samt för att personer med diabetes skall få en god och jämlik vård. Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar bl a: - Ökat stöd till rökstopp, fysisk aktivitet och goda kostvanor då högt kolesterol och rökning ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar. - Årlig undersökning av albumin i kroppen för att påvisa njurskador. - Satsning på behandling av svåra fotsår för att minska patientens lidande och jämna ut regionala skillnader i amputationsfrekvens. - Satsning på effektiv läkemedelsbehandling av blodtryck och blodfetter utifrån patientens beräknade risk att drabbas av hjärt- kärlsjukdomar. - Förebyggande tandvård och behandling vid försämrad munhälsa. - Ögonbottenfotografering vart tredje år vid typ 2 diabetes. - Anpassning av rekommendationerna för de mest sjuka äldre. - Gruppbaserad patientutbildning där även kulturella skillnader beaktas. SKL presenterar årligen Öppna jämförelser. Den senaste presentationen visar att Region Gävleborg har sämre värden inom ett flertal indikatorer än riket exempelvis vad gäller blodsocker typ 2 primärvård, kolesterolvärden för typ 2 diabetes, fotundersökning och ögonbottenfotografering vid typ 2 diabetes. 6

1.2. Revisionsfråga och kontrollmål Har Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att det vidtagits ändamålsenliga åtgärder utifrån rekommendationer i nationella riktlinjer och resultaten från öppna jämförelser? Kontrollfrågor Finns en tydlig och fungerande styrning och ledning av diabetesvården inom Region Gävleborg? Svarar dagens organisation upp mot de vårdbehov som finns (personal, lokaler etc) Tillhandahålls diabetesvård på jämlika och rättvisa grunder i hela länet (resursfördelning, vårdbehov med hänsyn till kulturella skillnader, tillgänglighet)? Är de åtgärder som vidtas i vården i syfte att begränsa uppkomsten av komplikationer vid diabetes ändamålsenliga och effektiva (fotvård, ögonbottenfotografering etc)? Har Region Gävleborg vidtagit åtgärder för att implementera reviderade nationella riktlinjer? Följer Region Gävleborg de centrala rekommendationerna med högst prioritet (37 rekommendationer)? Har riktlinjerna anpassats för att ta hänsyn till de mest sjuka äldre? Tillvaratas patientföreningarnas synpunkter i utvecklingen av diabetesvården? Privata vårdgivare - Hur säkerställs följsamhet till nationella riktlinjer? - Vilka resultat har privata vårdgivare i diabetesvården (genomgång av kvalitetsregister)? 1.3. Avgränsning Granskningen avgränsas till centrala rekommendationer i nationella riktlinjer som har hög prioritet (rangordning 1 och 2) samt öppna jämförelser vad gäller diabetesvård. Granskningen avgränsas till vårdinsatser för den vuxna befolkningen. 7

1.4. Metod Genomgång av dokumentation riktlinjer och rekommendationer, öppna jämförelser, beslut inom landstinget. Analys av underlag i det nationella diabetsregistret (NDR) som berör Region Gävleborg. Intervjuer med sjuksköterskor vid sjukhusens diabetesmottagningar och medicinskt ansvariga läkare. Intervjuer med 3 sjuksköterskor inom primärvården med ansvar för diabetespatienter. Intervjuer med medicinskt ledningsansvariga inom primärvården. Intervjuer med fotvårdsspecialister och anvariga för ögonbottenfotografering inom ögonsjukvården. Möten med representanter från Diabetesförbundets förening i Gävleborgs län. Analyser, sammanställning av rapport samt faktaavstämning. 8

2. Diabetes 2.1. Allmänt Diabetes mellitus är en sjukdom som kännetecknas av kroniskt förhöjt blodsocker. Sjukdomen orsakas av otillräcklig eller upphörd insulinproduktion i kombination med varierande grad av okänslighet hos kroppens vävnader för insulinets blodsockersänkande verkan. I Sverige har ca 400.000 personer diabetes (källa; Diabetesförbundet). Det finns två typer av diabetes; Typ 1-diabetes, som vanligen drabbar personer under 40 års ålder och utgör 10-15 procent av samtliga med diabetes. Typ 2-diabetes, som oftast uppträder efter 40 års ålder och utgör 85-90 procent av samtliga med diabetes. Uppskattningsvis, utifrån regionens befolkningsunderlag, finns det ca 1.500 personer med typ 1 diabetes och ca 10.000 personer med typ 2 diabetes inom Region Gävleborg. Diabetes i olika former leder till ökad sjuklighet och risk för förtidig död. Trots förbättrad prognos när det gäller sena komplikationer föreligger fortfarande en betydande risk för utveckling av sjukliga förändringar i ögonbottnar, njurar och perifera nerver. Även andra komplikationer är vanligt förekommande ex hjärt- /kärlsjukdomar såsom hjärtinfarkt och stroke. Det finns ett starkt samband mellan blodsockernivå och hur länge man haft diabetes för utvecklingen av komplikationer av olika slag. 2.2. Åtgärder/behandling Den gemensamma nämnaren vid diabetes är att sockerhalten i blodet är för hög. Vid diabetes typ 1 har kroppens egen produktion av insulin helt eller nästan helt slutat att fungera. Vid diabetes typ 2 kan kroppen fortfarande producera lite insulin, men den mängd som produceras räcker inte för kroppens behov. De båda diabetestyperna har många gemensamma drag men skiljer sig också åt på viktiga punkter, till exempel hur de behandlas och orsaken till att någon får sjukdomen. Oavsett diabetestyp är det främsta målet med behandlingen att försöka upprätthålla en så normal blodsockernivå som möjligt. Behandlingen vid typ 2 diabetes går i första hand ut på att ändra livsstil genom motion och bra matvanor. Om inte det fungerar sätts läkemedel (tabletter) in för att reglera blodsockernivån. Om tabletterna inte ger tillräcklig effekt kan insulin sättas in. 9

Behandlingen vid typ 1 diabetes är insulinbehandling. För att undvika dagliga injektioner finns insulinpumpar som reglerar insulinintaget. I en nationell jämförelse ligger Region Gävleborg bra till vad gäller insulinbehandlade som har tillgång till insulinpump. Kontroller av diabetespatienter skall göras regelbundet för att se att behandlingarna har avsedd effekt samt att i tidigt skede upptäcka eventuella komplikationer av sjukdomen. De allra flesta patienter med typ 1 diabetes kontrolleras och får vård via sjukhusens medicin- eller endokrinmottagningar. Det gäller även mer komplicerade fall av typ 2 diabetes eller patienter som av någon annan anledning kräver specialistsjukvård. De flesta med typ 2 diabetes får sina vårdbehov tillgodosedda inom primärvården. I diabetesvården medverkar ett flertal yrkesgrupper familjeläkare, diabetessjuksköterskor inom sluten vård och primärvård, internmedicinska specialister, endokrinologer, njurläkare, fotvårdsspecialister. Ögonklinikerna medverkar vid ögonbotten fotograferingar. 10

3. Styrning och ledning 3.1. Organisation 3.1.1. Regionala diabetesrådet (Uppsala/Örebroregionen) Inom Uppsala-Örebroregionen finns en utvecklingsgrupp för nationella riktlinjer. Ett flertal grupper finns som praktiskt arbetar med genomförandet av riktlinjer exempelvis det regionala diabetesrådet. Syftet med rådet är att genom samverkan inom Uppsala/Örebroregionen arbeta för en jämlik och kunskapsbaserad diabetesvård. I det regionala diabetesrådet finns två representanter från Region Gävleborg. Några uppdrag som rådet har är införande av nya kunskapsunderlag, uppföljningar av kvalitetsdata, följa nationella mål och föreslå kompletterande regionala mål vid behov. 3.1.2. Diabetesrådet region Gävleborg Diabetesvården berör ett flertal verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården. För att hålla samman vårdinsatser, utvecklingsbehov etc bildades under 2014 diabetesrådet inom Region Gävleborg. Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp har tagit beslut om uppdrag, gruppens sammansättning etc. Rådet träffas fyra gånger per år. I diabetesrådet ingår familjeläkare, invärtesmedicinare, endokrinologer, diabetessjuksköterskor inom primärvård och specialistmottagningar samt medicinsk ansvariga sjuksköterskor från två kommuner. Privata vårdgivare (hälsocentraler samt Aleris sjukhus Bollnäs/Söderhamn) finns representerade i gruppen. Diabetesförbundet har medverkat vid de möten som genomförts våren 2015. Förbundet har en stående inbjudan att delta i mötena. Utifrån minnesanteckningar från rådets möten kan noteras att väsentliga frågeställningar kommer upp för diskussion. Några exempel från vårens möten - Strategi för analys av underlag från Nationella diabetesregistret inkl förbättringsförslag - Delegeringar till diabetessjuksköterskor - Uppdatering av läkemedelsrekommendationer - Kapaciteten vid ögonkliniker för screeningkontroller - Webbutbildning om fotbedömningar (riktas till verksamhetsföreträdare inom hälso- och sjukvården samt kommunerna). 11

3.1.3. Nätverk Inom länet finns även ett diabetesnätverk inom primärvården (egen drift och privata). Några aktuella frågeställningar i nätverket under 2015 har varit arbetet med fotstatus, munhälsa, analys av parametrar i NDR och läkemedel. Aven andra nätverk finns diabetessjuksköterskor inom specialistvården, möten mellan endokrinologer, länsträffar för fotvårdsspecialister anställda inom länssjukvård och primärvård. Kommentar Det finns en tydlig organisatorisk struktur inom diabetesområdet. Koppling finns mellan det regionala rådet och diabetesrådet inom Uppsala-Örebroregionen. Det är positivt att diabetesrådet täcker in flertalet aktörer inom diabetesvården sjukhus och primärvård (egen drift och privata). Detta möjliggör analyser av helheten, erfarenhetsutbyte och gemensam utveckling. Information från diabetesrådets arbete bör spridas i organisationen så att den når den personal som är verksam inom diabetesvården. Samarbetet med patientföreningarna har utvecklats. 3.2. Riktlinjer/vårdprogram mm 3.2.1. Riktlinjer Socialstyrelsen har utarbetat nya riktlinjer för diabetesvården. Dessa kom ut i början av 2015. I verksamheten utgår nu mycket av diskussionerna om den framtida diabetsvården utifrån dessa riktlinjer. Riktlinjerna lämnar rekommendationer på ett flertal områden och ambitionsnivån har höjts jämfört med riktlinjerna från 2010. Samverkansnämnden inom Uppsala Örebroregionen kommer att ta upp riktlinjerna för behandling i september 2015 för att då anta en politiskt viljeinriktning. 3.2.2. Vårdprogram Något specifikt vårdprogram för diabetesvård finns inte framtaget inom Region Gävleborg. Verksamheten utgår från de nationella riktlinjerna som kompletteras med rutiner vid behov. Inom Uppsala-Örebroregionen är ett gemensamt vårdprogram för medicinsk fotvård på väg att tas fram. 3.2.3. Rutiner Det finns ett dokument som tydliggör primärvårdens respektive specialistvårdens ansvar inom diabetesvården (gränssnittsdokument för diabetes och endokrinologi). 12

Det finns rutiner som beskriver på vilket sätt medicinsk fotvård skall handläggas inom primärvården samt division medicin/psykiatri. Om det skallremissrätt etc. Rutinen bör uppdateras då giltighetstiden gått ut. 3.2.4. Läkemedelsrekommendationer Inom Region Gävleborg finns en läkemedelskommitté. Under kommittén finns ett antal terapigrupper varav en är för diabetes. Representanter från diabetesrådet ingår även i terapigruppen. En av uppgifterna för kommittén är att ge ut läkemedelsrekommendationer. Uppföljning sker via läkemedelsenheten. Det finns därutöver en beskrivning framtagen 2015 som i detalj beskriver läkemedel och behandlingsinriktning i diabetesvården. Kommentar Verksamhetsansvariga inom diabetesvården ingår i terapigrupper inom läkemedelskommittén. Läkemedelsrekommendationerna kommer att behöva uppdateras utifrån förändringar i nationella riktlinjer. Ett gemensamt vårdprogram för medicinsk fotvård är angeläget. Diabetesrådet inom Region Gävleborg bör bedöma om det kan vara rimligt med en gemensam rutin för fotvård för såväl primärvård som specialistvård. Om det skall finnas flera bör rutinen för primärvården uppdateras då giltighetstiden gått. Det är positivt att division primärvård tagit initiativ till att samtliga verksamhetsområden nu skall titta på sina resultat i nationella diabetesregistret för att ta fram en handlingsplan för att förbättra de delar där man avviker negativt. 13

4. Personal En diabetesutbildad sjuksköterska har, tillsammans med en diabetesansvarig läkare, en central roll i teamet kring patienten. Diabetessjuksköterskor Diabetessjuksköterskor finns vid sjukhusens diabetes-/medicinmottagningar i Gävle, Hudiksvall och Sandviken. Sjuksköterskorna har mottagningsverksamhet, konsultationer på vårdavdelningar, kontakter med andra verksamheter som medverkar i diabetesvården, telefonrådgivning etc. Antalet patienter (i huvudsak typ 1 diabetes) vid sjukhusens diabetesmottagningar uppgår till ca 1.100 (exkl Aleris Bollnäs). Inom primärvården finns diabetessjuksköterkor vid i princip samtliga hälsocentraler. Det är vanligt förekommande att sjuksköterskorna arbetar med diabetessjukvård på delar av sin tid. Arbetsområdet är mottagning, telefonrådgivning, utbildning etc. Enligt nationella riktlinjer för diabetesvård bör diabetesutbildade sjuksköterskor ha såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att kunna ge stöd till personer med diabetes. Med ämneskompetens avses legitimerad sjuksköterska som har minst 15 högskolepoäng i diabetesvård, samt minst 7,5 högskolepoäng i pedagogik. Någon målnivå anges inte i riktlinjerna men så hög andel som möjligt skall eftersträvas. I intervjuer framgår att några av diabetessjuksköterskorna vid sjukhusens mottagningar har dubbelkompetensen. Inom primärvården är det inte så vanligt förekommande att diabetessjuksköterskorna har dubbelkompetens. Läkare Primärvårdens familjeläkare möter ett stort antal diabetespatienter. På läkarsidan är målsättningen att ha en diabetesintresserad läkare vid varje hälsocentral för att utveckla teamarbetet. Bemanningssituationen gör dock att detta är svårt att uppnå idagläget. Specialistläkare finns vid sjukhusens mottagningar. Det är endokrinologer / invärtesmedicinare. Endokrinologer är specialister på det endokrina systemet. Specialisterna finns vid samtliga sjukhus i länet. Antalet endokrinologer är 3 i Gävle och 1 i Hudiksvall. I Gävle har bemanningen förbättrats och där finns det även en ST läkare på plats. Även i Bollnäs/Söderhamn (Aleris) finns specialister inom området. 14

Fotvårdspecialist Inom region Gävleborg finns fotvårdsspecialist på sjukhusen samt vid hälsocentraler. Det totala antalet är ca 8. Aleris Bollnäs samt några privata hälsocentraler har egna resurser. Övriga privata hälsocentraler köper in tjänster efter behov. Fotvårdsspecialister vid sjukhusen tar i huvudsak emot typ 1 diabetiker samt typ 2 diabetiker efter remiss. Insatser i övrigt Flera andra personalgrupper är involverade i vården av diabetiker exempelvis dietister och specialister (infektionsläkare, kärlkirurger m fl). Kommentar Väsentligt att region Gävleborg i sin kompetensförsörjningsplan även beaktar framtida rekryteringsbehov av diabetessjuksköterskor (pensionsavgångar). Tillgången på endokrinologer har förbättrats i Gävle. Däremot är bemanningen mer sårbar i Hudiksvall. Ur ett länsperspektiv är det väsentligt att tillgängliga resurser samarbetar för en likvärdig vård i länet. Region Gävleborg bör analysera behovet av diabetessjuksköterskor med dubbelkompetens. I nationella riktlinjer anges att kompetensen krävs för att utveckla utbildningsaktiviteter inom området. 15

5. Nationella riktlinjer för en god diabetesvård 5.1. Allmänt Riktlinjerna kom ut 2015 och ersätter riktlinjerna från 2010. Riktlinjerna innehåller flera dokument som stöd för styrning och ledning. Målet är att bidra till att patienter få en god vård oavsett vart i landet man bor. Riktlinjerna gäller vården till diabetespatienter som är 18 år och äldre. Riktlinjerna innehåller totalt ca 140 rekommendationer. De är prioriterade från 1 till 10 där 1 är högst prioriterad. Om åtgärden inte är prioriterad kan det även handla om forskning och utveckling eller ett klargörande att åtgärden inte skall ske i vården. Samverkansnämnden inom Uppsala/Örebroregionen kommer att behandla den politiska viljeinriktningen kring den nationella riktlinjerna vid ett sammanträde i september 2015. Vården rapporterar löpande in data till nationella diabetesregistret. Ett stort antal indikatorer kan följas över tid eller för specifika år. Registret har funnits länge och kvaliteten har utvecklats. Inrapporteringar kan dock variera, framförallt data från primärvården. I denna granskning har resultat från NDR använts för att jämföra med de behandlingsmål som föreslås i de nationella riktlinjerna. Uttaget från NDR gäller 2014 och siffrorna togs ut augusti 2015. 5.2. Resultat Denna granskning har i huvudsak avgränsats till rekommendationer med prioritet 1 och 2. 5.2.1. Blodsockerkontroll Till en god diabetesbehandling hör bl a att blodsockernivån ska hållas på en så normal nivå som möjligt. Värdet HbA1c återspeglar den långsiktiga blodsockerkontrollen och har således ett starkt samband med risken att utveckla komplikationer till diabetes. Behandlingsmålet är 52 mmol/mol. Den indikator som nu tillkommit syftar till att synliggöra högriskgruppen med ett värde över 70 mmol/mol. Den gruppen skall vara så liten som möjligt. 16

En anledning till indikatorn är att Socialstyrelsen noterat att gruppen blivits större. Både vid medicinklinikerna och inom primärvården är andelen högst bland de unga som riskerar att exponeras för höga blodsockervården under lång tid. Många landsting och kliniker uppnår i dagsläget inte det nationella målet. Region Gävleborg (NDR 2014) - 25,6 procent av patienterna som vårdas för diabetes typ 1 har ett högre värde än 70 mmol/mol. - 11,0 procent av patienterna som vårdas för diabetes typ 2 har ett högre värde än 70 mmol/mol. Riktlinjer - Målvärden Andelen som har ett högt HbA1c (över 70 mmol/mol) bör inte överstiga 20 procent för typ 1 diabetes. Andelen som har ett högt HbA1c (över 70 mmol/mol) bör inte överstiga 10 procent för typ 2 diabetes. - Rekommendation Intensivbehandling föreslås för att sänka blodglukosnivån. Det kan handla om tätare besök hos diabetessköterska och läkare med olika behandlingsinsatser. Kommentar De nya riktlinjerna kräver en systematisk genomgång av patienter vid medicinkliniker och primärvård som idag vårdas för sin diabetes för att kunna rikta insatserna till de patienter som har höga värden. I intervjuer har även framkommit att verksamheten måste kunna anpassa sitt arbetssätt för att nå ut med information och få personer att komma på läkarbesök/kontroller. Diabetesmottagningen vid Gävle sjukhus kommer att ha fokus på detta område under hösten 2015. 17

5.2.2. Blodtryck Under perioden 2007-2013 ökade andelen personer med diabetes som uppnådde ett blodtryck under 140/85 mmhg. I de nationella riktlinjerna bedöms dock att fler bör nå behandlingsmålet. Utifrån nationella diabetesregistret kan utläsas att variationerna mellan olika landsting framförallt är relativt stor för personer som behandlas inom primärvården. Region Gävleborg (NDR 2014) - Andel personer med typ 1 diabetes som har ett blodtryck lägre än 140/85 mmhg uppgår till 70 procent. - Andel personer med typ 2 diabetes som har ett blodtryck lägre än 140/85 mmhg uppgår till 54,9 procent. Riktlinjerna; - Målvärden 90 procent av typ 1 diabetiker skall uppnå behandlingsmålet 65 procent av ty 2 diabetiker skall uppnå behandlingsmålet - Rekommendation Det är väsentligt med en effektiv behandling av högt blodtryck för att minska risken för stroke, hjärtinfarkt och även njurskador. Personer med diabetes och högt blodtryck bör erbjudas behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Kommentar För region Gävleborg innebär behandlingsmålet att ytterligare ett stort antal personer bör behandlas för att nå ett blodtryck som ligger under 140/85 mmhg. 5.2.3. Behandling med blodfettssänkande behandling Den som har högst risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom har också störst nytta av behandling med statiner (blodfettssänkande läkemedel). Statinbehandling är 18

mycket angelägen hos personer med diabetes och med hög till mycket hög risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Några riktvärden för behandlingsmål anges inte utan hälso- och sjukvårdens mål bör vara att statinbehandla flertalet patienter i riskgruppen. Riktlinjer - Rekommendationer Personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom bör erbjudas intensiv behandling med statiner Personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom bör erbjudas standardiserad behandling med statiner. Kommentar Några riktvärden har inte lagts fast för behandling med blodfettssänkande läkemedel. I nationella diabetesregistrets årsrapport för 2014 konstateras att behandling med blodfettssänkande behandling framförallt är välbelagt för personer med typ 2 diabetes. Samtidigt framhålls vikten av att genomföra riskbedömningar för att få en helhetsbild över sjukdomsbilden. 5.2.4. Undersökning av albumin i urinen Sviktande njurfunktion är en vanligt förekommande och potentiellt allvarlig komplikation vid diabetes. Njurskada vid diabetes kännetecknas oftast av ett ökande läckage av albumin (protein i blodet) i urinen. Kontroller är viktiga för att förebygga njurskada. Albumin i urinen är även en viktig riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke. Socialstyrelsen anser att det i dagsläget inte är aktuellt att ange en målnivå bl a med anledning av att det inte finns standardiserade mätmetoder och att rapportering till register är bristfällig. Riktlinjer - Personer med diabetes bör erbjudas årlig undersökning av albumin i urinen. 19

Enligt intervjuade ingår detta i provtagningsrutinen i samband med besök Kommentar De nationella riktlinjerna efterlevs. 5.2.5. Fotundersökning Personer med diabetes bör få sina fötter kontrollerade regelbundet. Målsättningen är att i tid sätta in ortopedtekniska behandlingar och kärlkirurgi. Åtgärderna kan förhindra svårläkta fotsår, långdragna infektioner och amputationer som medför stort lidande och nedsatt livskvalitet. Fotundersökningar utförs vid läkarbesök och vid besök hos diabetessjuksköterskor och fotvårdsspecialister. I granskningen har framkommit att det finns en rutin för medicinsk fotvård inom division Medicin/psykiatri och en rutin för primärvården. Under senare år har det skett en ökning av andelen som genomgår fotundersökning. Socialstyrelsen bedömer att landsting/regioner följer rekommendationerna på detta område men att antalet personer som genomgår fotundersökning en gång per år kan öka ytterligare. För Region Gävleborg handlar det i första hand om att primärvården måste göra fler fotundersökningar. Fotvårdsspecialister på sjukhusen har hand om typ 1 diabetiker men även typ 2 diabetiker efter remiss från primärvården. Fotvårdsspecialisterna arbetar med förebyggande fotvård, fotstatus, sårvård, egenvårdsinformation till patienter/anhöriga, bedömning om ortopedtekniska hjälpmedel behövs och kan utifrån delegation ordinera hjälpmedel. Fotvårdsspecialsiter finns även på hälsocentraler (egen drift och privata). Privata hälsocentraler kan även ha avtal med externa aktörer. Riskbedömningar av patienternas fotbesvär genomförs för att få en struktur på kontrollintervallerna ( intervallerna är inte strikta utan anpassas individuellt). Riskgrupp 1; Frisk fot. Undersöks varje år. Riskgrupp 2; Komplikationer i nerver och blodkärl, nedsatt känsel. Besök varje halvår Riksgrupp 3; Patient som haft sår, felställningar mm. Besök var 3:e månad Riksgrupp 4; Pågående sår. Besök varje vecka 20

Riskgrupp 4 avser patienter där man inte fått bukt med sår. Då kontakats läkare på diabetesmottagningen. Antibiotika kan då sättas in och/eller kärlutredning genomföras. Vid svåra fall görs en multiprofessionell bedömning av ett fotteam. Sådana team finns vid både i Gävle och Hudiksvall. I teamen ingår professioner som diabetesläkare, diabetessjuksköterskor, kärlkirurger, fotvårdsspecialister, infektionsläkare, hudsjuksköterska, ortopedläkare, kärlsjuksköterska, ortopedtekniker samt undersköterskor från de team som är inblandade. Vilka som medverkar kan variera mellan sjukhusen. Patienter och anhöriga deltar i mötena. Om åtgärderna inte lyckas kan följden bli amputation. Årligen görs drygt 800 större amputationer (öppna jämförelser 2013) i landet bland läkemedelsbehandlade patienter i åldern 40 år och äldre. Uppskattningsvis är frekvensen amputationer inom region Gävleborg ca 20 per år. I öppna jämförelser 2013 har Region Gävleborg något högre värden än riksgenomsnittet. I intervjuer har framkommit att ytterligare åtgärder/analyser krävs för att få ner frekvensen amputationer. Region Gävleborg (NDR 2014) - 85,7 procent av patienter med diabetes och som vårdas inom primärvården har genomgått fotundersökning det senaste året - 98,7 procent av patienter med och som vårdas inom medicinkliniker har genomgått fotundersökning det senaste året. Riktlinjerna - Målnivå Minst 99 procent av personer med diabetes skall genomgå fotundersökning. - Rekommendation Behandling och diagnostik hos multidisciplinärt fotteam. Kommentar Arbetssättet framförallt inom primärvården måste stärkas så att fler fotundersökningar genomförs. Multidisciplinära fotteam finns inom regionen vilket överensstämmer med riktlinjerna. 21

Det finns i dagsläget flera rutiner som beskriver arbetssättet kring medicinsk fotvård. Dessa bör sammaföras till en rutin som gäller regionens samlade verksamheter samt privata aktörer. 5.2.6. Ögonbottenundersökning Personer med diabetes kan drabbas av synnedsättning på grund av att sjukdomen leder till skador på de små blodkärlen i ögonbotten och därmed skada på näthinnan. Med regelbundna ögonbottenfotograferingar går det dock att tidigt upptäcka förändringar i ögonbotten och därmed skada på näthinnan (retinopati). Det är väsentligt att screena alla diabetespatienter regelbundet och genomföra mer regelbunda kontroller i de fall förändringar har upptäckts. Lämpliga åtgärder kan vara att förbättra blodtryck och blodsockerkontroll, eller genomföra behandling hos ögonläkare, exempelvis med laser. Ögonklinikerna i länet har i dagsläget stora svårigheter att klara efterfrågan. To m augusti 2015 har klinikerna genomfört 3.500 besök för ögonbottenfotograferingar. Volymen borde vara den dubbla för att vara i fas med de medicinsk prioriterade tiderna. Kösituationen beror bl a på läkarbrist och fler inkommande remisser än tidigare. Statistik ur nationella diabetesregistret visar att år 2011 fick 96,8 procent av typ 2 diabetikerna i länet ögonbottenfotografering inom tre år. År 2014 var andelen 87,5 procent. Åtgärder som nu diskuteras för att komma tillrätta med väntetiderna utvecklad samverkan med primärvård och internmedicin för att förbättra flödena, upphandling av privata vårdgivare som kan utföra undersökningar och tolka resultaten. Region Gävleborg (NDR 2014) - 92,1 procent av personer med typ 1 diabetes har genomgått kontroll under de senaste åren. - 87,5 procent av personer med diabetes typ 2 har genomgått kontroll under de senaste tre åren Riktlinjerna - Målnivå; Patienter med typ 1 diabetes skall undersökas vartannat år och målnivån är minst 98 procent, Patienter med typ 2 diabetes skall undersökas vart tredje år och målnivån är minst 96 procent, 22

Kommentar Kraftfulla åtgärder måste vidtas för att komma tillrätta med väntetiderna till undersökning. 5.2.7. Fysisk aktivitet Vetenskapligt underlag till riktlinjerna visar att personer med typ 2 diabetes kan sänka sitt blodsockervärde om de är fysiskt aktiva och följer kostråd. Läkemedelsbehandling behöver således inte sättas in. För patienter med typ 1 diabetes är inte effekten av fysisk aktivitet lika tydlig. Andelen fysisk aktiva har minskat sedan 2009. Landstingen skiljer sig åt i andelen fysiskt aktiva. Under senare år har skillnaden minskat i primärvården men ökat mellan medicinklinikerna. Socialstyrelsen anger ingen målnivå för indikatorn. Anledningen är att det krävs en tydligare definition av begreppet fysisk aktivitet. Region Gävleborg (NDR 2014) - Andel personer med diabetes, som får sin vård inom primärvården och aldrig motionerar eller mindre än en gång per vecka uppgår till 28,1 procent - Andel personer med diabetes, som får sin vård inom medicinkliniker och aldrig motionerar eller mindre än en gång per vecka uppgår till 37 procent Riktlinjerna - Rekommendation Stöd för ökad fysisk aktivitet bör i första hand erbjudas patienter med typ 2 diabetes. Kommentar Region Gävleborg har under ett flertal år satsat på fysisk aktivetet genom FAR (fysisk aktivitet på recept). Enligt uppgift har detta varit ett lyckat grepp. Statistik ur NDR för 2014 visar att Region Gävleborg dock hör till de landsting som har de lägsta värdena vad gäller fysisk aktivitet bland diabetiker. Satsningarna har således inte nått den gruppen. 23

5.2.8. Icke rökare bland personer med diabetes Rökstopp är en av de viktigaste preventiva åtgärderna för att minska riskerna för diabeteskomplikationer. Region Gävleborg (NDR 2014) - Andel icke-rökare med diabetes i primärvården uppgick till 86,4 procent. - Andel icke-rökare, personer med typ 1 diabetes vid medicinkliniker uppgick till 89,8 procent. Riktlinjerna - Målnivå Minst 95 procent icke-rökare för både typ 1 och typ 2 patienter. - Rekommendation Stöd till rökstopp skall erbjudas. Kommentar I de nationella riktlinjerna framhålls åtgärder som att ta upp livstilsfrågor i samband med besök, motiverande samtal och rökslutargrupper. Om patienten är motiverad kan även läkemedel sättas in. 5.2.9. Följa och kontrollera blodglukosnivån Det finns ett flertal olika möjligheter att kontrollera och följa blodglukosnivån. De mest använda och välstuderade metoderna är dels egenmätning av blodglukos med teststickor, dels mätning av HbA1c. Det är väsentligt med systematisk egenmätning bl a som en säkerhetsåtgärd för att undvika låg blodsockerhalt. Diabetiker kan kontrollera sitt blodsockervärde med ett blodprov i fingret. Blodglukosstickor används och värdet kan avläsas i blodsockermätare. En diabetiker läser av blodsockernivån flera gånger per dag. 24

Riktlinjer - Rekommendationer Personer med typ1 och typ 2 diabetes som behandlas med insulin bör erbjudas systematisk egenmätning. Personer med typ 2 diabetes som inte behandlas med insulin bör erbjudas riktad egenmätning av blodglukos vid specifika situationer. Utvecklingen för att mäta blodsocker går stadigt framåt. Produkter finns nu där olika sensorer mäter blodsocker (ersätter stickor). Verksamhetsföreträdare påpekar behovet att region Gävleborg följer med i teknikutvecklingen vad gäller att mäta blodsocker. 5.2.10. Läkemedelsbehandling typ 2 diabetes Det finns i dag en variation i praxis i landet när det gäller läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes. Under senare år har det även tillkommit ett antal nya läkemedel på marknaden. I Socialstyrelsens riktlinjer finns ett flertal läkemedel beskrivna för diabetes typ 2. Ett läkemedel har hög prioritet, andra betydligt lägre. Riktlinjer - Rekommendationer Personer med typ 2 diabetes bör erbjudas metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer. Enligt verksamhetsföreträdare är metformin förstahandsvalet för typ 2 diabetes. Kommentar Rekommendationerna i de nationella riktlinjerna efterlevs. 25

6. Utbildningar till patienter Patienttutbildningar i egenvård är viktiga eftersom personer med diabetes varje dag fattar beslut om hanteringen av sin sjukdom. Patientutbildningar kan utföras enskilt eller i grupp såväl vid sjukhusen som inom primärvården. Gruppbaserad utbildning är inte så vanligt förekommande inom Region Gävleborg. Det finns några hälsocentraler som arbetar med gruppbaserad utbildning ex HC Linden (Bergvik) samt Edsbyn. Kulturanpassad utbildning är inte vanligt förekommande enligt de nationella riktlinjerna. Inom regionen finns i dagsläget inget material för grupputbildningar på andra språk än svenska. Ett arbete är dock på gång nationellt, via SKL, att ta fram utbildningsmaterial på andra språk och där även hänsyn tas till kulturella skillnader. Gruppbaserad utbildning har ett starkare vetenskapligt stöd än individuell utbildning utifrån de nationella riktlinjerna. Kulturanpassad utbildning måste utvecklas. Kommentar Grupputbildning kan utvecklas inom Regionen. Utbildningsprogram finns i dagsläget endast på svenska men kommer på fler språk. Från diabetesföreningen framhålls att grupputbildning framförallt är lämpligt för barn med diabetes och typ 2 där livsstil och hälsa är behandlingen. Diabetesrådet bör prioritera utvecklingen av utbildning. Möjligtvis krävs samverkan mellan hälsocentraler för att nå framgång och få till tillräckligt stora grupper. 26

7. Patientföreningars delaktighet Representanter från diabetesföreningen ser det som positivt att de nu kan delta i diabetesrådets sammanträden. Det ger möjlighet att få information som kan spridas vidare i föreningen och samtidigt möjlighet att lyfta frågor. Ett område som föreningen anser vara prioriterat är den förebyggande fotvården framförallt för de som har typ 1 diabetes och de som haft typ 2 diabetes länge. Risken är annars att det blir cirkulationsstörningar som kan leda till amputationer. I jämförelse med andra landsting/regioner ligger Gävleborg sämre till i amputationsfrekvens. Det finns behandlingar för att stimulera cirkulationen. Problemet idag är att resurserna inte är tillräckliga bl a brist på medicinska fotvårdsspecialister. Grupputbildning viktigt enligt föreningen. Den formen av utbildning passar barn med diabetes och typ 2 där livsstil och hälsa är behandlingen. Individuell utbildning kan vara bättre för utsatta grupper med diabetes (psykisk ohälsa, demens). Diabetespatienter testar sig flera gånger per dag med stickor. Typ 1 patienterna får stickor, dock inte alla typ 2. Enligt föreningen är det olika principer i regionen vad gäller tilldelning av stickor och pumpar. Där vill föreningen ha en ändring. Bristen på ordinarie läkare i primärvård märks genom att kontinuiteten blir sämre vilket påverkar vårdens kvalitet. 27

Bilaga 1 andel personer med ett blodsockervärde (HbA1c) över 70 I de nationella riktlinjerna bedöms att ett blodsockervärde över 70 medför kraftigt ökad risk för diabeteskomplikation. I nedanstående tabell redovisas utfallet för länets hälsocentraler (egen drift och privat). Varje stapel representerar en hälsocentral. Tabellen skall ses som ett exempel på vilka data som kan tas ut från NDR. Ytterligare analyser måste ske för att mer grundligt kunna avgöra faktiska skillnader. Den nationella målnivån för typ 2 diabetes är lägre än 10%. Slutsatsen är att det finns stora variationer mellan enheter och att relativt många enheter har värden över 10 procent. 28

Bilaga 2 andel blodtryck lägre än 140/85 Enligt de nationella riktlinjerna är god blodtryckskontroll avgörande för att minska risken för komplikationer samt hjärt- och kärlsjukdomar. Nedanstående bild visar hur stor andel av diabetespatienterna (typ 2) som har ett blodtryck lägre än 140/85 vid primärvårdenheter i länet (egen drift och privata). Målnivån enligt de nationella riktlinjerna är att 65 procent eller fler av patienterna skall ha ett blodtryck som är lägre än 140/85. Tabellen skall ses som ett exempel på vilka data som kan tas ut från NDR. Ytterligare analyser måste ske för att mer grundligt kunna avgöra faktiska skillnader. Slutsatsen är att flertalet hälsocentraler har värden som i dagsläget understiger målnivån om 65 procent. 29

2015-09-28 Lars-Åke Ullström Projektledare 30