Orala komplikationer hos personer med ätstörningar - en litteraturstudie

Orala komplikationer hos personer med ätstörningar - en litteraturstudie Hannah Al-Wandi Emily Ud-Din Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Syftet med studien var att redogöra för de vanligaste ätstörningssjukdomarna, deras orala manifestationer samt tandläkarens roll vid mötet med dessa patienter. Arbetet är en litteraturstudie där informationen hämtats ur vetenskapliga artiklar sökta på PubMed, böcker inom området samt information som hämtats ur hemsidor om ätstörningar. Orsakerna till varför en individ utvecklar en ätstörning är idag inte helt klarlagda. Det finns flera teorier kring orsaksmekanismerna men de flesta är överens om att det handlar om ett väldigt komplext samspel mellan sociokulturella, biologiska och psykologiska faktorer. Det gäller alltså att se orsakerna ur ett större, helhetsperspektiv och inte rikta in sig på enskilda faktorer. Tandläkaren kan vara den första personen som upptäcker att en patient lider av en ätstörning. Detta på grund av sjukdomens orala manifestationer, framförallt dental erosion. Ökad kariesförekomst samt orofaciala symtom såsom förstoring av glandula parotis och munvinkelragader är andra exempel på orala manifestationer av ätstörningssjukdomen. Denna upptäckt av tändläkaren kan göras när sjukdomen ännu är dold för patientens omgivning. Man har funnit att cirka en tredjedel av de personer som har en ätstörning även lider av tandvårdsrädsla. Något som dessa tandvårdsrädda patienter bland annat oroar sig över är att tandläkaren ska upptäcka att de lider av en ätstörning. 1

Inledning Varje dag var ett krig. Jag kämpade ensam mot en hel rad av fiender. Hela min värld bestod av mat, vikt och kamp mot allt och alla som vill tvinga mig att äta. Citatet är taget ur självbiografin I himlen får jag äta skriven av Camilla Dahlberg (1). Förmodligen är känslorna som beskrivs, inte ovanliga för en person med en ätstörning och det finns idag tusentals människor som dagligen kämpar med att hålla sin vikt i schack med livet som insats. Vad är egentligen en ätstörning? Vem drabbas och vad kan göras för att hjälpa de drabbade? Hur påverkar sjukdomarna kroppen och då framförallt den orala hälsan? Det är några av de frågor som kommer att behandlas i detta arbete. Ordet ätstörning är ett samlingsord som beskriver flera olika sjukdomar som alla innebär ett osunt synsätt på ätande och kroppsuppfattning. De mest kända formerna för allmänheten är troligtvis anorexia nervosa samt bulimia nervosa. Andra former av ätstörningar är BED (Binge eating disorder) dvs. hetsätning utan kompensatoriskt beteende samt UNS (Utan närmare specifikation) där bland annat Ortorexi ingår. Ordet ortorexi kommer från grekiskans ortodox och myntades baserat på att patienterna var väldigt fixerade vid nyttig mat och träning (6). Förekomst av anorexi och bulimi uppskattas till mellan 0,2-04% respektive 1-2% bland unga kvinnor (2). Sjukdomarna drabbar främst kvinnor men även män kan utveckla dessa tillstånd. Grovt räknat kan man säga att fördelningen är 90% kvinnor och 10% män (3). Orsakerna till varför man utvecklar en ätstörning är många. Bland annat kan media spela en viktig roll. Vi matas ständigt med perfekta bilder på vackra människor vilket kan sätta en sorts press på många unga tjejer. Hos vissa uppstår dock en fixering vid kropp och utseende som till slut inte kan kontrolleras. Medias glorifiering av smala kroppar är en viktig orsak men långt ifrån den enda. Depression, genetisk känslighet och stress/trauma är exempel på predisponerande faktorer som kan bidra till uppkomst av ett okontrollerat bantande. Varför en individ utvecklar en ätstörning är ofta väldigt svårt att exakt veta då uppkomstmekanismerna är komplexa. Syftet med arbetet är att ge en översikt över de vanligaste formerna av ätstörningar samt att redogöra för hur framförallt de orala manifestationerna ser ut och vad man som tandläkare ska tänka på vad gäller bl.a. identifiering och behandling. Även sambandet mellan ätstörningar och tandvårdsrädsla kommer att behandlas. Material och metod Arbetet är en litteraturstudie baserat på vetenskapliga artiklar sökta på PubMed, böcker inom området samt information hämtat från hemsidor om ätstörningar. Sökorden som användes vid litteratursökning och artikelsökning var: eating disorders + oral health, eating disorders + teeth, anorexia nervosa, bulimia nervosa samt TMD + eating disorders. I samråd med handledaren Marianne Kjaeldgaard selekterades även relevanta böcker och artiklar ut. 2

Resultat Orsaker till uppkomst och utveckling av ätstörningar Det är svårt att veta exakt vad som orsakar en ätstörning. Frågan om ursprung och utveckling har lett till många debatter. Genom forskning har man kunnat klargöra att det finns en mängd faktorer som har ett tydligt samband med utvecklande av en ätstörning (2). Man vet att etiologin är väldigt komplicerad och att det inte enbart handlar om en enda orsak eller faktor utan att det är ett väldigt komplext samspel mellan olika faktorer (2,8). Teorierna om orsaker till uppkomst kan beskrivas på två olika sätt. Man brukar tala om specifika orsakssamband, t.ex. sociokulturella, biologiska eller psykologiska faktorer. Alternativt kan man istället diskutera ätstörningarnas etiologi genom att beskriva vilken betydelse olika faktorer har vid olika tidpunkter i en utvecklingsprocess, som predisponerade, utlösande och vidmakthållande faktorer (8). Biologiska faktorer Det har spekulerats mycket kring genetiska faktorer och om dessa kan spela en roll för utvecklandet av en ätstörning. Under tidigt 1900 tal gjordes flera rapporter där det beskrevs att nära släktingar till anorektiker uppvisade en hög grad av nervositet och att de hade problem med ätandet. I studier gjorda av bland annat Råstam (1990) och Strober har man konstaterat att ätstörningar förekommer i ökad omfattning bland nära släktingar till anorektiker. Första gradens kvinnliga släktingar till anorektiker löper ungefär 10 gånger så hög risk för att utveckla en ätstörning jämfört med en kontrollgrupp (8). Både anorexia nervosa och bulimia nervosa är mer förekommande hos barn där föräldrar själva haft någon typ av ätstörning (5). Fysiologiska och endokrinologiska förändringar har uppmärksammats bland ätstörningspatienter. Bland annat har man fokuserat på om det finns en primär störning i de hypotalamiska funktionerna. Detta baseras på förekomsten av amenorré det vill säga utebliven menstruation bland ätstörningspatienter. Att många har amenorré och rubbningar i menstruation innan själva nedgången i vikt kan tänkas stödja teorierna om att det kan föreligga en hypotalamisk störning hos dessa patienter. Det har dock visats sig att störningar av menstruationen oftast börjar under bantningsperioder, stress och hög grad av fysisk aktivitet. Rubbningarna brukar även återgå till det normala då patientens matvanor normaliserats och vikten återgått till sitt ursprungliga läge (8). I en studie genomförd av R. Uher, J. Treasure från 2004 undersöktes just sambandet mellan ätstörningar och en eventuell hypotalamisk störning. Deras resultat stod i motsats till den traditionella bilden. Inget klart samband mellan hypotalamusstörningar och utvecklande av ätstörningar kunde påvisas(9). Sociokulturella faktorer Med sociokulturella faktorer menar man de värderingar som vi har i samhället kring bland annat kvinnans roll och det kvinnliga idealet. Allt fler som insjuknar i 3

ätstörningar har ökat under de senaste 50 åren och ätstörningar är mycket vanligare bland kvinnor. Ätstörningar är dessutom mest förekommande i västvärlden. Dessa saker antyder att orsaker till uppkomst kan ha ett samband med de värderingar och normer som man har i väst. Att prevalensen för ätstörningar ökat under den senaste tiden samtidigt som genomsnittsvikten har ökat och att kroppsidealet går mot en allt smalare trend anses vara ett av de starkaste argumenten för de sociokulturella faktorernas betydelse (8). Idag finns en stor press på unga kvinnor när det kommer till skönhet och ideal (5). Media visar ständigt bilder på vackra och trådsmala modeller och för många är de retuscherade bilderna det perfekta idealet för hur en kvinna ska se ut. Det är en riskfaktor att vara ung kvinna i ett samhälle inriktat på prestationer. För att synas krävs att man har åstadkommit något, det gäller att var framgångsrik och samtidigt leva upp till de av samhället uppsatta idealen. Dessa ideal får många kvinnor att känna en stor press och missnöjdhet med den egna kroppen och då ägna sig åt exempelvis bantning (2). Trots att ätstörningar är mest förekommande i västvärlden är de inte helt okända i andra delar av världen. Det har bland annat rapporterats en ökning av ätstörningar i Japan och även från flera arabiska länder. Bantning var dock vanligare hos de som antingen talade ett västerländskt språk eller hade bott i ett västerländskt land. Man kan dra slutsatsen att ätstörningar utanför västvärlden vanligen återfinns hos flickor som har västerländska värderingar och levnadssätt (8). Psykologiska faktorer Även psykologiska faktorer anses ha en central roll i utvecklingen av ätstörningar. Man menar att det kan finnas en rädsla för att gå upp i vikt och för att förlora kontrollen (5). Olika former av trauman, familjemönster samt den tidiga utvecklingen är de viktigaste psykologiska faktorerna som antas ha betydelse för uppkomst och utveckling. Det finns flera studier som pekar mot att sexuella och fysiska trauman kan vara möjliga riskfaktorer för ätstörningar. Dock är det inte helt lätt att tolka dessa riskfaktorer då de även anses ha en koppling till andra psykiska störningar. Det är svårt att avgöra om incest, våldtäkt och misshandel förekommer i högre grad hos patienter med ätstörningar och om det skulle innebära en ökad risk för att drabbas av just en ätstörning. Familjefaktorer är också något som är förknippat med en ökad risk för att drabbas. Bruch (1979) skildrade familjer till anorektiker som medlemmar där alla kunde läsa varandras tankar (5,8). Yager (1982) förklarade att familjerna var väldigt inriktade på prestationer och att de hade en dålig kommunikationsförmåga (8). Ätstörningar kan alltså utvecklas som ett svar på föräldrarnas brist på uppmuntran till självuttryck. Den drabbade får en känsla av att aldrig räcka till och att man inte når upp till de förväntningar som ställs från föräldrar och omgivning. Som nämndes tidigare kan man även diskutera orsakerna till ätstörningars uppkomst genom att beskriva de i termerna predisponerande-, utlösande-, och vidmakthållande faktorer. Predisponerande faktorer är sådant som skapar en grogrund för utvecklingen av ätstörningar genom att de skapar en sårbarhet. Dessa faktorer kan vara exempelvis familjemönster, genetiska arvet eller kulturella värderingar. När det 4

gäller de utlösande faktorerna syftar man på händelser som inträffat i samband med att sjukdomen debuterat, exempel på utlösande faktorer är bantning och olika former av trauma. Vidmakthållande faktorer är i stor grad psykologiska men även biologiska. Dessa faktorer gör att det blir svårare att komma ur den onda cirkeln som uppstår vid en ätstörning. Det kan handla om bantning, hetsätning och psykologiska försvarsmekanismer (2,8). Orsakerna till uppkomst och utveckling av ätstörningar är alltså väldigt komplexa och man måste se det ur ett multifaktoriellt perspektiv. Det går inte att endast peka ut enskilda faktorer som orsaker utan det krävs att man har en helhetssyn. Under de senaste åren har det skett mycket forskning kring ätstörningar vilket har lett till en ökad förståelse för bland annat uppkomstmekanismerna. Trots stora framsteg inom området kvarstår många etiologiska frågor. Det krävs fortsatt forskning för att kunskaperna hos drabbade, anhöriga och behandlare ska öka (8). Anorexia nervosa En person med anorexia nervosa (AN) är väldigt rädd för att öka i vikt och hela livet kretsar kring kalorier och träning. Beteckningen anorexia nervosa betyder nervös aptitlöshet och sjukdomen fick sitt namn av William Gull 1874. Gull beskriver en patient med ett förhållande till aptiten präglat av ett sjukligt mentalt tillstånd (5). Sjukdomen anorexia nervosa brukar ofta börja smygande och oskyldigt genom regelbunden träning och undvikande av onyttigheter som sötsaker. Det kan vara svårt för omgivningen att upptäcka tillståndet då livsstilen kan uppfattas som hälsosam i dessa tider. Att träna ofta och tänka på vad man stoppar i sig är ju inget som anses vara konstigt. Ofta börjar det med en minskning av måltidsportionerna för att på så sätt reducera kaloriintaget. Efterhand tar besattheten övertaget, all tid och alla tankar går åt att tänka på vikten och anorektikern svälter sig själv till den grad att kroppen bryts ner och man förlorar viktiga biologiska funktioner. Fixeringen vid kropp och vikt förvärras i takt med att vikten sjunker. Måltider som normalt förknippas med gemenskap och välbefinnande, förknippas av anorektiker med jobbiga känslor som ångest och en enorm rädsla för att gå upp i vikt. Självkänslan står därför i direkt proportion till hur väl man lyckas styra kaloriintaget och vikten. En god självkänsla fås om man trots hunger lyckas undvika att äta (2). Utöver rädslan över att gå upp i vikt kan personen även ha en störd kroppsuppfattning. Detta innebär att man är övertygad om att man ser ut på ett visst sätt, som inte stämmer överens med verkligheten. I detta fall tror man att man är fet och överviktig. Hos anorektiker är vikten ofta låg och normala fysiologiska funktioner kan inte upprätthållas. Patienten går in i ett svälttillstånd (gränsen dras då kroppsvikten understiger 85 % av förväntad kroppsvikt hos personer av samma kön och ålder) (3). Prevalensen för anorexia nervosa hos kvinnor ligger ungefär kring 0,3 % (4). 5

Kroppsliga förändringar Trots svältsituationen kan många anorektiker istället för att bli slöa och slappa bli hyperaktiva och få koncentrationssvårigheter (3). Väldigt mycket tankar går åt vikt och mat vilket gör att livets andra delar får allt mindre betydelse. Svälten kan även resultera i en psykisk påverkan med tvångstankar, allmänt nedsatt intellektuell förmåga samt depression (4). En känsla av att omgivningen inte förstår utan istället blir ett hot kan uppstå. Detta kan leda till isolering och att man bryr sig allt mindre om vänner, familj och andra i sin omgivning. Kroppen förändras mycket i takt med att kaloriintaget sjunker och en svältsituation uppstår. Ämnesomsättningen och fettförbränningen sänks då kroppen försöker spara energi. Ju längre tids svält desto större sänkning av ämnesomsättning och förbränningen av fett. Bristen på fett i kosten leder till att fettlösliga vitaminer som A, D, E och K inte kan tas upp av kroppen (6). Ofta ses en generell avmagring. Till en början avtar underhudsfettet och efter hand försvinner det helt. Även muskelmassan reduceras så småningom vilket gör att benknotor framträder väldigt tydligt, detta syns särskilt vid områden som axlar, höfter och knän (2). Anledningen till att muskelmassan bryts ner är att kroppen försöker skapa energi. Då musklerna försvinner fås en lägre vikt men det orsakar även en sänkt ämnesomsättning på grund av att mindre energi går åt till att underhålla den minskade muskelmassan (6). Huden är torr och sprucken till följd av näringsbrist. Ofta är håret tunt och slitet. Hos patienter som är kraftigt avmagrade kan man ibland se en fin behåring (languobehåring) i ansiktet, på nacken och på ryggen (2). Även naglarna brukar vara sköra och spröda (7). Kalla händer och fötter är inte ovanligt då hudtemperaturen är nedsatt och man har en perifer cyanos. En del kan få svullna spottkörtlar p.g.a. frekventa kräkningar (2,16) Försämrad mag-tarmfunktion är även något som drabbar många (2,6). Magsaftutsöndring och tarmrörelser försämras och det tar längre tid för maten att passera genom kroppen vilket leder till att man känner sig svullen och mätt. Denna svullnad tolkas felaktigt av vissa som en övervikt. Den konstanta svullnadskänslan kan leda till missbruk av laxermedel och vätskedrivande medel. Då laxermedel används under en längre tid kan biverkningar uppstå. Bland annat påverkas tarmslemhinnan och nerver i tarmarna. Detta leder till en försämrad tarmtömning då de normala tarmrörelserna störs. Vid längre tids sjukdom kan biverkningarna bli bestående (6). P.g.a. det låga energiintaget försöker kroppen kompensera genom att gå på sparlåga och därför sänka blodtryck och puls. Långt sjukdomsförlopp kan resultera i mer och mer nedsatt kardiovaskulär funktion (2,6). Allvarliga komplikationer hos människor med anorexia som man bör vara observant på är hjärtrytmrubbningar, blåsljud samt tecken på pneumoni. Det är viktigt att känna till att en låg vikt i kombination med upprepade kräkningar utgör en mycket seriös fara för hjärtfunktion och cirkulation (2). Även den mentala funktionen kan påverkas. Koncentrationsförmågan, omdömet, slutledningsförmågan och minnet är sänkt hos många (6). Att tänder och tandkött är skadat tillhör inte ovanligheterna hos dessa patienter. Mycket viktigt att göra en ordentlig undersökning av den orala statusen och en utredning, gärna av en tandläkare med specialkunskaper inom området (2,6). 6

Ett av sjukdomens tydligaste tecken är att menstruationen uteblir (2,3,6). Utebliven mens som inte beror på graviditet antyder att en hormonrubbning uppstått. Många tycker att det kan vara skönt att slippa ha mens då de inte planerar att bli gravida inom den närmaste framtiden. Dock är det inte bara en fertilitetsfråga utan hormonrubbningen kan även påverka benbildningen då östrogen är nödvändigt för inlagring av kalcium i skelettet (6) Att mensen uteblir beror på låga basnivåer av luteiniseringshormonet LH och follikelstimulerande hormonet FSH, vilket i sin tur leder till låga värden av det kvinnliga könshormonet östrogen. Då österogenhalten är låg ökar även risken för att utveckla osteoporos. Energibristen hos anorektiker är dock den viktigaste orsaken till osteoporos (2). Att drabbas av anorexia i tonåren kan resultera i ett senare inträde i puberteten än normalt. Puberteten skjuts helt enkelt upp hos dessa individer. Diagnostiska kriterier för Anorexia Nervosa enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (4,3,6,22) A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (dvs. < 85 % förväntad vikt). B. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt. C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga vikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, dvs. minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (Mensen anses ha upphört om den endast är till följd av hormonbehandling, t.ex. p-piller). Samtliga kriterier måste uppfyllas för att diagnosen anorexia ska ställas av en läkare. Många uppfyller kriterium B och C men kanske inte resterande punkter och blir då alltså inte diagnostiserade som anorektiker. Kanske har patienten inte hunnit gå ner under 85% av den vikt som anses vara normal eller så kan det handla om en ung flicka som inte ens börjat menstruera. Detta kan vara problematiskt då man ibland inte fångar upp de patienter som befinner sig i ett tidigt skede av sin ätstörningssjukdom. Då det är känt att ju tidigare behandling sätts in desto större är chansen till tillfrisknande och motverkande av permanenta kroppsskador är det viktigt att så snabbt som möjligt identifiera och behandla de drabbade (6). Ätstörningen kan sätta en oerhörd press på anhöriga till den drabbade. Anorektikerns destruktiva beteende orsakar naturligtvis en stor oro hos omgivningen medan den drabbade själv upplevs som oberörd av sitt beteende. Hon märker inte effekten av svält utan har som enda uppgift att kontrollera sin vikt och få den kropp hon önskar (3). 7

Bulimia nervosa Bulimia nervosa är en ätstörning som innebär perioder av hetsätning av stora mängder föda, ofta under hemliga förhållanden som sedan hos många följs av känslor av skuld och ångest vilket kan leda till framkallning av kräkningar eller missbruk av laxermedel (5). Detta kallas för ett kompensatoriskt beteende, det vill säga att man gör något där man har för avsikt att bli av med de kalorier som intagits (4). Även tvångsmässig fysisk träning tillhör ofta symtombilden (2). Omkring hälften av de som drabbas av bulimi har tidigare haft sjukdomen anorexia nervosa. Bulimiker kräver oftast inte samma akuta omhändertagande av sjukvård som anorektiker och då dessa patienter ofta är något äldre än anorektiker är anhöriga inte närvarande på samma sätt. Detta innebär att dessa patienter är relativt ensamma i kampen mot sin sjukdom (4). Många bulimiker ser sig själva som misslyckade anorektiker eftersom de upplever sig sakna kontroll över sitt ätande (4,5). Kräkning är generellt sett ångestdämpande för dessa patienter. Då de känner att de inte kan kontrollera sitt matintag på ett normalt sätt förekommer ofta känslor av skam, ångest och hjälplöshet. Depression förekommer också hos vissa individer, liksom missbruk. Allt detta kan i innebära att den drabbade isolerar sig och blir mer inåtvänd (2,4). Perioden av hetsätning kan följas av dagar med återhållsamt ätande men vissa hetsäter och kräks varje dag eller flera gånger dagligen tills total kraftlöshet uppstår (2). Prevalensen för bulimia nervosa ligger för kvinnor kring 1,1 % och hos män kring 0,2 % (4). Diagnostiska kriterier för Bulimia Nervosa enligt DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)(5,6) A) Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1) och 2): 1) Personen äter under en avgränsad tid(t.ex. inom 2 timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. 2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B) Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C) Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D) Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E) Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. 8

Det finns även en uppdelning av bulimia nervosa i två typer: Med självrensning: under perioden av bulimia nervosa sker regelmässig självframkallande kräkning eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Utan självrensning: under perioden av bulimia nervosa har andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion använts, men ingen regelbunden självframkallande kräkning har skett och inte heller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Kroppsliga förändringar Kroppsliga symtom hos patienter med bulimia nervosa är ofta inte lika tydliga som hos anorektiker. De blir inte lika dramatiskt synliga symtom då man generellt sett behåller normal vikt. Upprepade kräkningar kan leda till en generell uttorkning, elektrolytrubbningar samt påverkan på hjärta och cirkulation (2,4,6). Vid kräkning går det inte att göra sig av med alla de kalorier man stoppat i sig ens om man kräks direkt efter intaget då kroppen absorberar en del. Man räknar med att man maximalt kan bli av med 1/3-1/2 av det man ätit. Detta leder naturligtvis till en viktökning eller alternativt till att vikten bibehålls då många bulimiker kan varva med perioder av självsvält (6). Mag-tarmproblem i form av sår på matstrupe och/eller magsäck kan bland annat leda till magkatarr, magsår och blödningar från matstrupen (2,6). Även slemhinneförändringar i svalg och matstrupe förekommer (4). Frätskador på tänderna är en annan vanlig kroppslig yttring (2,6), precis som blödande tandkött och ökad kariesprevalens. Det finns även en ökad risk för erosionsskador på grund av att många äter och dricker sur mat och dryck i syfte att öka salivsekretionen då de upplever sig vara muntorra (på grund av den störda vätskebalansen) (6). Användning av laxermedel, lavemang och diuretika används då kräkning inte upplevs som tillräckligt för att bli av med den intagna födan (2,5,6). Effekten blir att kroppen torkar ut och som svar på det bildas hormonet aldosteron som gör att vätska stannar kvar i kroppen. Detta kan leda till en ond cirkel då man känner sig uppsvälld och resultatet kan då bli ytterligare bruk av exempelvis laxermedel som leder till en ytterligare elektrolytobalans. Processen kan i värsta fall leda till döden då elektrolyterna är livsnödvändiga för att upprätthålla en god hjärt- och njurfunktion. Även muskelkramper kan uppstå till följd av vätske- och elektrolytobalansen. Bröstsmärtor kan förekomma då matrester under kräkning kan dras ner i luftstrupen och därigenom kan en irritation på lungvävnaden uppstå. Kan leda till smärta eller lunginflammation (6). En sårig handrygg eller sår på fingrarna indikerar att personen stoppar ner fingrarna i halsen för att provocera fram kräkning. Även andra hjälpmedel som exempelvis tandborstskaft tas ibland till (6). Precis som hos anorektiker bildas mindre mängder östrogen med utebliven mens och minskad kalciuminlagring i skelettet som följd. En stark koppling finns även mellan depression och bulimi(5,6,7). Dels kan det bero på misslyckade försök till bantning 9

som kan vara deprimerande. Det kan även vara så att bulimiker har en lägre nivå av signalsubstansen seretonin. Låga nivåer av detta ämne leder till at vi känner oss nedstämda och det kan leda till depression. Antidepressiva läkemedel kan hjälpa mot detta då de stabiliserar seretoninnivåerna i hjärnan (6). BED BED (Binge eating disorder) är en hetsätningsstörning som liknar bulimi men till skillnad från bulimiker som ofta är normalviktiga är dessa överviktiga (5,6). Det sker en successiv viktuppgång hos BED-patienter då de inte använder sig av kompensatoriska metoder som bulimiker gör. Denna typ av ätstörning är den mest jämlika ätstörningen då nästan lika många män som kvinnor drabbas. Anorexia nervosa debuterar oftast i yngre tonåren och bulimia nervosa ofta något senare till skillnad från BED som främst drabbar vuxna människor (6). Diagnoskriterier för BED (6): 1) Den drabbade har återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karaktäriseras av följande två beskrivningar: A) Äter under en begränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd än vad de flesta äter under motsvarande tid. B) Upplever en förlust över kontrollen av ätandet under hetsätningsepisoden. 2) Hetsätningsepisoden är associerad med tre eller flera av följande: A) äter mycket snabbare än normalt B) äter tills man känner sig obehagligt mätt C) äter stora mängder utan att känna sig fysiskt hungrig D) äter i ensamhet då hon får skuldkänslor över att det äts för mycket E) känner sig äcklig eller nedstämd eller känner skuld efter hetsätningsepisoden 3) Den drabbade har klara bekymmer av och/eller är olycklig på grund av hetsätningen. 4) Hetsätningen förekommer i snitt två gånger i veckan under sex månaders tid. Kroppsliga förändringar Livsmedel som är rika på fett och socker är det som främst konsumeras av hetsätare (5,6). Stora mängder av dessa snabba kolhydrater gör att kroppen frisätter mycket insulin. Insulinets uppgift är att sänka blodsockret genom att föra in det i olika celler där det antingen sker en omvandling till energi eller sparas. Vid hetsätning kan detta system överansträngas och känsligheten för insulin försämras vilket på sikt kan leda till olika hälsoproblem som exempelvis diabetes. Den nedsatta insulinkänsligheten leder även till att fettinlagringen ökar, detta särskilt kring områden där extra fett anses vara farligt det vill säga områden som mage och generellt kring bålen (6). Brosket o lederna slits väldigt mycket och med tiden tunnas det ut helt. Artros är inte en ovanlig åkomma bland överviktiga. Andra relaterade förändringar är 10

sömnsvårigheter med samtidig förekomst av sömnapné och/eller snarkning. Näst efter rökning är fetma den största riskfaktorn för utveckling av cancer. Prostatacancer, bröstcancer, tjocktarmscancer och cancer i underlivet är de former som visat sig ha störst samband med fetma. Hormonrubbningar är ett annat problem som kan drabba dessa patienter med svårigheter att bli gravid som följd. Det sker en ökad produktion av det manliga könshormonet testosteron hos kraftigt överviktiga. Konsekvenserna som kan följa är oregelbunden/utebliven mens, ökad hårväxt i ansikte och på kroppen, acne samt håravfall av håret på huvudet. Blodtrycket ökar, vilket leder till att hjärtat tvingas arbeta hårdare och kärlväggarna hårdnar. Allt detta ökar givetvis risken för en hjärt- kärlsjukdom som stroke hjärtinfarkt eller hjärtsvikt (6). Ätstörningar UNS Ätstörningar utan närmare specifikation (UNS) som även kallas atypisk ätstörning är en paraplydiagnos. Det är alltså många olika former av ätstörningar som faller in under denna diagnos. När patienten uppfyller många men inte alla kriterier för anorexi eller bulimi kan diagnosen ätstörning UNS sättas (3,4,6). Ätstörningen UNS är uppskattningsvis tre till fyra gånger vanligare än anorexia och bulimi (4) Kriterier för ätstörningar UNS (6) 1) Alla kriterier för anorexi är uppfyllda förutom att menstruationen fortfarande är regelbunden. 2) Alla kriterier för anorexi är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall, trots att han/hon gått ner betydligt i vikt. 3) Alla kriterier för bulimi är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensationsbeteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller har förekommit under en kortare period än tre månader. 4) En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat. 5) En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ner stora mängder mat. 6) Hetsätningsstörning, det vill säga bulimiskt beteende men utan de olämpliga kompensatoriska beteendena som förknippas med bulimi. 11

Några exempel på former av ätstörningar som ingår i ätstörningar UNS följer nedan: Idrottsanorexi: Det är cirka 15-20 gånger större risk att drabbas av en ätstörning om man är idrottare på elitnivå (6). Detta främst inom idrotter där vikt och utseende spelar roll för själva sporten till exempel kampsporter där man tävlar inom olika viktklasser eller balett där slanka kroppar föredras (3). Den främsta skillnaden mellan vanlig anorexia och denna form är att de med idrottsanorexi ofta är mindre underviktiga på grund av sin träning som bidrar till en ökad muskelmassa. De har ofta även mer kunskap om kost och träning än andra och ät medvetna om att korrekt kosthållning är nödvändig för att kunna prestera inom sporten. De kroppsliga förändringarna är desamma som för den klassiska formen av anorexi (6). Megarexi: Innebär en fixering vid att bli så stor som möjligt genom att bygga upp sina muskler. Denna form drabbar främst män och problemet är egentligen motsatsen till anorektikerns problem. En person med megarexi ser sig själv som mindre än vad han i verkligheten är. Kosttillskott och dopingpreparat som anabola steroider är medel som kan tas till i jakten på den perfekta, muskulösa kroppen. De fysiska konsekvenser som denna störning leder till är främst kroniska led- och muskelskador på grund av den överdrivna mängden träning, depression, hallucinationer samt aggressioner (6). Ortorexi: Ortorexi är en tvångsmässig strävan efter att leva ett extremt hälsosamt liv och endast äta väldigt hälsosam kost (3). Detta orsakar istället skador på kroppen då kaloriintaget är reducerat vilket leder till näringsbrist samt att kroppen belastas i för stor omfattning genom hög grad av fysisk aktivitet. Ortorektiker är precis som anorektiker vanligen perfektionister och värdesätter utbildning, karriär, sociala livet etc. När det gäller träning och kostlära är ortorektikern mer insatt då de har lärt sig en hel del om detta medan de utövat sin idrott. Tyvärr drar de dock fel slutsatser vilket gör att en förvrängd uppfattning fås och personen blir så överdrivet hälsosam att det blir direkt skadligt. Förutom förslitningsskador och värk kan även benskörhet och depression förekomma hos denna grupp individer. Elektrolytrubbningar äe en annan sak som kan uppkomma då många har ett extremt vattenintag, det är inte helt ovanligt att de dricker åtta till tio liter vatten om dagen (6). Behandlingsprinciper för ätstörningar En person som lider av en ätstörning har en psykosomatisk sjukdom som i värsta fall kan leda till dödsfall, både av psykiska och av somatiska orsaker. Det är viktigt att 12

snabbt återställa kostintaget till det normala så att patienten kommer ur svältsituationen. Även självmord är en möjlig dödsorsak hos dessa patienter och därför läggs stor tyngd på den psykologiska behandlingen. Patienter med ätstörningar löper större risk att dö på grund av sin sjukdom än patienter med andra psykiatriska tillstånd (4). Det finns flera olika metoder att ta till vid behandling av ätstörningar. Man kan även kombinera flera behandlingar parallellt eller integrerat. Hur länge en behandling pågår kan variera från veckor till år och beror på ätstörningens svårighetsgrad. Om patienten har en låg ålder och sjukdomen pågått under en kortare period ökar chansen till god prognos. Det är alltså oerhört viktigt att så snabbt som möjligt identifiera och behandla patienten (3). Behandling vid anorexia nervosa Behandling av dessa patienter bör i så stor utsträckning som möjligt ske inom öppen vård. Vid svåra svälttillstånd eller vid allvarliga medicinska komplikationer bör dock behandlingen ske inom den slutna vården. Behandlingens första steg är att häva svälten och möjliggöra ett normalt ätmönster. Här kan en kostdagbok komma väl till hands. Det kan även vara givande att träffa en dietist som kan hjälpa till med att normalisera matvanorna (2). Det är viktigt att initialt skaffa sig en uppfattning om hur sjukdomen har drabbat patienten och familjen. Man bör avgöra i hur stor grad sjukdomen har tagit över personens liv för att få en uppfattning om sjukdomens svårighetsgrad (8). Psykoterapeutisk behandling av patienter med anorexia nervosa ska inte inledas innan det akuta svälttillståndet är under kontroll. När det gäller farmakologisk behandling har man inte sett någon effekt på själva ätstörningen men det kan användas då samtidig depression eller tvångssyndrom förekommer (behandlas med antidepressiva läkemedel) (2). Vid rejäl undervikt, då risk för grava medicinska komplikationer föreligger eller när patienten är så pass deprimerad att en suicidrisk finns kan det bli nödvändigt att behandla patienten inom den slutna vården. Under de första veckorna kontrolleras puls, temperatur, laboratorieprover och EKG noga. Vid väldigt låg vikt kan en normal kosthållning ibland inte räcka till för viktuppgång. Det kan bli nödvändigt att då dricka näringsdrycker mellan måltiderna eller vid svårighet att inta näringsdrycker ge näring via sond under en liten period. Riktlinjer för behandling i öppenvård (2): - Ett konkret stöd ska ges för att bryta svälten och normalisera ätandet (matdagböcker, dietist) - Medicinska komplikationer ska korrigeras - Vid otillräckligt näringsintag ska näringsdryck ges - Viktuppgången bör motsvara 0,5kg/vecka - Riktlinjer för behandling i sluten vård (2) - Det somatiska tillståndet ska kontinuerligt kontrolleras - Medicinska komplikationer ska korrigeras - Normala måltider med måltidsstöd ska upprätthållas 13

- Vid matvägran ges sondnäring - Om patienten är över 16 år och har ett BMI under 13 ska rullstol ordineras, vid BMI under 12 ska sängläge ordineras. - Viktuppgången bör motsvara 0,5-1kg/vecka Behandling vid bulimia nervosa Patienter med bulimia nervosa bör behandlas i den öppna vården. Den viktigaste insatsen som rekommenderas är psykoterapeutisk behandling. Då patienten har väldigt frekventa kräkningar samt vid misstanke om suicidrisk kan behandling inom den slutna vården vara aktuell. Precis som för behandling av anorexia nervosa bör den inledande behandlingen inriktas på att normalisera matvanorna. Här riktar man även in sig på att bryta de kompensatoriska beteendena. Vissa bulimiker har stor hjälp av antidepressiva läkemedel som lindrar ångesten och depressionen. Dessa läkemedel kan även minska förekomsten av hetsätning och kräkning (2). Riktlinjer vid behandling av bulimia nervosa (2) - Patienten bör träffa en läkare för somatisk undersökning i samband med första besöket. - Det ska ges konkret stöd för att normalisera matvanorna (kostdagbok, dietist) - Medicinska komplikationer ska korrigeras - Individualterapi med kognitiv terapi ska ges - Kroppsorienterad terapi(via sjukgymnast) rekommenderas - Patienten ska remitterad till tandläkare för kontroll av tandstatus - Farmakologisk behandling ges vid behov - Co - morbiditet till exempel depression ska behandlas Nedan listas olika behandlingsformer som används vid behandling av ätstörningar. Kognitiv beteendeterapi (KBT) Denna form av behandling är en sorts psykoterapi. Man menar att vårt beteende är inlärt och styrt av konsekvenser. Även känslor och tankar ingår beteendet. Tanken med beteendeterapi är att förändra känslorna genom konkreta tekniker och på så vis få nya verktyg för att kunna se sig själv och sin omgivning på nya sätt i kritiska situationer (3,8). Psykodynamisk terapi I den psykodynamiska teorin ser man människans psyke som något omedvetet (3). Psykiska symtom anses vara tecken på omedvetna konflikter som ofta uppkommit i samband med tidigare relationer. Denna form av terapi kan vara användbar då patientens ätstörningssymtom är under uppsikt och den känslomässiga kapaciteten har ökat (2). Något som är av väldigt stor betydelse för att den psykodynamiska 14

terapin ska lyckas är att patienten är motiverad och själv vill bli frisk från sin ätstörning (3). Interpersonell psykoterapi (IPT) Interpersonell psykoterapi påminner om den psykodynamiska terapin med den främsta skillnaden att den är nutidsbaserad. Här sätts fokus på nutida problem (2). Interpersonell psykoterapi är en terapi som sker under en kortare period och behandlingen kretsar till största delen kring sociala relationer och hur dessa fungerar (3). Läkemedelsbehandling Behandling av ätstörningar med olika former av läkemedel är något som skett under lång tid. När det gäller anorexia nervosa finns det inte mycket forskningsstöd som kan styrka att själva kärnsjukdomen kan behandlas med läkemedel (3,8). Vad gäller bulimia nervosa finns det däremot ett större stöd för läkemedelsanvändning som en del av behandlingen. Som tidigare nämnts är det viktigt att snabbt möjliggöra en normaliserad vikt hos patienter med anorexia nervosa. Man har inte sett att psykofarmaka skulle ha någon effekt på viktökning i den akuta fasen av anorexia men det finns dock indikationer på att SSRI-preparat kan motverka återfall hos de som återfått normalvikt. Evidens finns för att antidepressiva läkemedel har påverkan på bulimia nervosa. Man har vid jämförande undersökningar sett att psykoterapi (KBT, IPT) haft störst effekt på patienterna men antidepressiva läkemedel kan med fördel användas som ett tillägg till den psykoterapeutiska behandlingen om denna behandlingseffekt inte skulle vara tillräckligt hög eller om effekten uteblir (3). Psykopedagogik Denna typ av behandling syftar till att ge patienter och deras anhöriga korrekt information om ätstörningar och dess orsaker. Man har sett att det finns brister i allmänhetens kunskapsnivå när det gäller ätstörningar vilket gör att många inte känner till exempelvis uppkomstmekanismerna och behandlingsformerna. Psykopedagogiken sker oftast i grupp och har alltså som syfte att ge drabbade och anhöriga verktyg för hur de ska handskas med beteenden och känslor som kan uppstå hos den drabbade patienten. Psykopedagogiken ersätter inte psykoterapin utan kan ses som ett komplement till denna (3,8). Självhjälp Oftast handlar självhjälp om en 2-stegs process. Första steget är att skaffa sig kunskaper som ökar förståelsen för de aktuella problemen exempelvis genom att läsa böcker om ätstörningar där det ges råd om hur man slutar svälta/hetsäta. Därefter används de införskaffade kunskaperna i praktiken och den onda cirkeln bryts. Denna metod kan vara bra för många patienter men inte alla. För många krävs mer än endast självhjälp. Det är viktigt för omgivningen att stötta patienten då många 15

som försöker sig på självhjälp utan att göra framsteg kan anklaga sig själva och känna sig misslyckade (3). Slutenvård Slutenvård kan bli nödvändig då patientens somatiska tillstånd är dåligt eller då patienten mår väldigt dåligt psykiskt. Behandlingen inom den slutna vården sker i team som innefattar bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Huvudsyftet med denna behandlingsform är att patientens ätande och kroppsvikt ska normaliseras och att kompensatoriska beteenden ska avbrytas. Även ångest och depression ska minska (3). Mandometermetoden Behandling enligt mandometer- metoden är ett annat sätt att behandla ätstörningar. Mandometerklinikerna erbjuder behandling mot alla slags ätstörningar. Metoden skiljer sig ganska mycket från de konventionella behandlingsformerna. Några av de viktigaste skillnaderna är: -Ätstörningen är inte resultatet av en psykisk sjukdom. -Ingen bär skulden. -Som regel används inga psykofarmaka i behandlingen. -Patienten behöver inte vara rädd för att de ska "göras feta". Mandometer normaliserar ätbeteende och mättnad. När ätandet fungerar och patienten lärt sig att tolka de biologiska signalerna för hunger och mättnad upphör rädslan för att bli tjock och för att inte kunna sluta och äta fastän man skulle vilja. Vad är en Mandometer och hur fungerar den? Mandometer består av en våg som är kopplad till en dator. Tallriken ställs på vågen och mat läggs på tallriken. Datorn registrerar tallrikens viktminskning under måltidens gång och genererar en kurva över äthastighet (gram per minut). Med jämna intervall visas en mättnadsskala på datorskärmen och patienten ombeds att skatta sin mättnad genom att peka på skärmen. Datorn spara mättnadsskattingarna och genererar en kurva över mättnadsupplevelse. Sedan visas två kurvor på skärmen; en för äthastighet och en s-formad kurva för mättnad. Patienten ombeds att följa dessa kurvor vilket är möjligt eftersom äthastigheten och den egna mättnadsupplevelsen kan ses växa fram på skärmen under måltiden (11). Ätstörningars konsekvenser på den orala hälsan Den första studien som påvisade ett samband mellan ätstörningar och orala skador gjordes av den svenska tandläkaren Ingrid Hellman och publicerades 1977. Hellström hade anorexia nervosa som enda ätstörningsdiagnos, men denna diagnos omfattande då förutom anorexia nervosa även bulimia nervosa, som beskrevs som en separat diagnos först 1979, samt troligen de flesta med diagnosen ätstörning UNS. Hellström delade in patienterna i studien i två grupper, nämligen de som kräktes och 16

de som inte kräktes. Studiens beskrivning av de orala skadorna gäller än i dag (4). Hos de patienter som kräktes fann man dental erosion, som var ovanlig hos de patienter som inte kräktes. Erosionen drabbade överkäkfrontens palatinalytor värst (13). Den orala symtombilden som man har funnit hos personer med ätstörningar och som beror på ätstörningssjukdomen är följande: Dental erosion (4,14,15,17,18,21,22) Hypersensitivitet (14,17) Högre kariesprevalens (14,15) Förstoring av glandula parotis (16) Lågt ostimulerat salivflöde (15) Försämrad buffringsförmåga hos den stimulerade saliven (15) Orofaciala symtom såsom angulär cheilit, candida, glossit och slemhinneulceration (18) Man har även undersökt om personer med ätstörningssjukdomar skulle vara mera drabbade av bettfysiologiska besvär (20) och parodontal sjukdom (4,13,18) än andra. Förutom ovanstående orala symtom har man även studerat tandvårdsrädsla bland ätstörda personer och funnit att prevalensen av den är högre bland personer med ätstörningar jämfört med normalbefolkningen. Dental erosion Definitionen på dental erosion är tandslitage genom kemisk påverkan utan inverkan av bakterier. Orsaken till dental erosion kan exempelvis vara sura ingredienser i mat och dryck, magsjukdomar med åtföljande reflux samt ätstörningar med upprepade kräkningar. Ett bett med omfattande tandslitage är sällan orsakat av enbart en faktor. Förutom erosion kan attrition och abrasion leda till förlust av tandsubstans. Attrition innebär tandslitage genom kontakt mellan tänder och abrasion tandslitage genom nötning orsakat av yttre faktorer (4). Dental erosion drabbar mellan ca 69-90% av bulimikerna och 20 % av anorektikerna (17,19). Erosionen beror framförallt på mer eller mindre regelbunden kräkning hos den ätstörda personen för att undvika att gå upp i vikt (14). Kräkning är mycket vanligare bland bulimikerna, som kräks för att kompensera hetsätning, än bland anorektiker (4). Vid kräkning kommer surt maginnehåll, med ett ungefärligt ph på 1, till munhålan och kan orsaka allvarlig demineralisation av tandsubstansen (14). Man har dock funnit att hos de flesta personer med ätstörning bidrar även kosten till den dentala erosionen i lika hög grad som kräkningen. Konsumtion av sura drycker, framförallt sockerfria läskedrycker, är vanlig bland bulimiker. Ätstörda personer äter även mera frukt än normalbefolkningen (15). Vilken typ av mat den ätstörda personen äter påverkar maginnehållets ph och kan därför ha betydelse för graden av erosion som uppkommer (21). Kräkning anges som en inre orsak till uppkomsten av erosion, till skillnad från exempelvis kosten, som betraktas som en yttre orsak till erosion (4). 17

Erosion orsakad av sur kost drabbar tändernas labialytor (22). Dental erosion som är orsakad av upprepad kräkning hos en ätstörd person drabbar däremot i första hand överkäkfrontens palatinalytor (14,17,22). Även ocklusalytor på premolarer och molarer kan drabbas (22). Erosionsskadorna är irreversibla (14,17). I studier har man funnit att förekomsten av dental erosion är signifikant högre bland ätstörda personer än bland friska kontroller (14,15) Dental erosion förekommer inte hos alla ätstörda personer som kräks (14). Rytömaa I et al fann att erosionen påverkas av sjukdomens duration, kräkningsfrekvensen och salivsekretionen (14). I en tidigare studie fann dock Milosevic och Slade att erosionen inte är linjärt förknippad med frekvensen och durationen av kräkningarna eller det totala antalet kräkningar (21). Det finns ingen signifikant skillnad i förekomsten av erosion mellan dem som kräks ofta och dem som kräks mera sällan (18). Därför har man antagit att andra faktorer måste ha betydelse för erosionen. En faktor som man har tittat på är tandborstning direkt efter kräkning (21). Kräkning orsakar upplösning av emalj och gör dessutom den uppmjukade tandsubstansen känsligare för mekaniskt tandslitage orsakat av exempelvis tandborstning och tuggning (14). Man har undersökt om de personer som borstar tänderna direkt efter kräkning, när emaljen mjukats upp av det sura maginnehållet, skulle vara mera benägna att drabbas av erosion. Davis och Winter fann at det är så (21). I andra studier som undersökt samma sak har man dock inte funnit skillnader i erosion mellan dem som borstar tänderna direkt efter kräkning och dem som inte borstar direkt efter kräkning (13,18,21). Man har funnit att hur lång tid efter kräkningen och hur länge man borstar tänderna inte skiljer sig åt signifikant mellan de ätstörda personer som drabbats av erosion och dem som inte drabbats (21). Trots detta rekommenderas den ätstörda personen att inte borsta tänderna inom en timme efter kräkningen (17,18). En av de viktigaste skyddsfaktorerna mot dental erosion är saliven, som på flera sätt motverkar uppkomsten av erosion. Saliven späder ut syror i munnen och har buffringsförmåga, vilket innebär att den till viss del kan neutralisera syrorna. Saliven behövs för bildningen av pellikel, som i huvudsak består av salivproteiner. Pellikeln skyddar emaljen mot demineralisering orsakad av syraattacker (4). Saliven innehåller dessutom kalcium-, fosfat-och fluoridjoner som behövs för att remineralisering ska ske (12). Enbart vilosaliven anses vara förknippad med erosionsskador (12). Man har funnit att ett lågt vilosalivflöde ökar risken för dental erosion femfaldigt (15). Om salivflödet är lågt förblir ph-värdet i munnen lågt efter en kräkning. Framförallt på tungytan förblir ph-värdet lågt, vilket är anledningen till att erosionen framförallt drabbar palatinalytorna på överkäksfronten som ju tungan har kontakt med hela tiden (14). Personer som drabbats av erosion har ett lägre vilosalivflöde än personer utan erosion. Saliven påverkas av ätstörningssjukdomar (15). I en studie fann man att ett mycket lågt vilosalivflöde är tio gånger vanligare bland personer med ätstörningar än bland friska personer och tidigare studier har funnit samma sak (15). Xerostomi är också ett vanligt symtom bland personer med ätstörningar (14). Hellström fann att den stimulerade salivsekretionen var normal hos ätstörda patienter. Även i en annan studie, som undersökte bulimiker och icke kräkande anorektiker, fann man att den stimulerade salivsekretionen var normal. Milosevic och Dawson 18

fann däremot att salivsekretionen var signifikant lägre hos kräkande bulimiker än bland friska kontroller (18). Det stimulerade salivflödet har nedsatt buffringsförmåga hos ätstörda personer. (15,18). Bikarbonatkoncentrationen är reducerad hos både bulimiker med och utan erosion. Den låga bikarbonatkoncentrationen fungerar som en kofaktor för erosionsutveckling, men räcker inte som förklaring till varför en del bulimiker inte utvecklar erosion trots den låga buffertkapaciteten. Förändringar i salivsekretion kan bero på strukturella förändringar i salivkörtlarna (18). Sammanfattningsvis så är förekomsten av dental erosion signifikant högre bland ätstörda personer än bland normalbefolkningen och beror framförallt på upprepade kräkningar, men även i hög grad på sur kost. Dental erosion förekommer inte hos alla kräkande ätstörda personer och flera studier har velat undersöka vad detta beror på. Man har studerat vilken betydelse faktorer så som sjukdomens duration, kräkningsfrekvensen och det totala antalet kräkningar samt tandborstning direkt efter kräkning har för uppkomsten av erosion. Resultaten har inte varit entydiga utan pekat åt olika håll. Man vet dock att vilosaliven är en av de viktigaste skyddsfaktorerna mot uppkomsten av erosion. En nedsatt vilosalivsekretion är mycket vanligare bland ätstörda än bland friska, vilket ökar risken för erosion hos de ätstörda personerna. Hypersensitivitet Hypersensitivitet (även hypersensibilitet) innebär en förhöjd känslighet hos en tand för påverkan av exempelvis beröring eller temperaturförändringar (17,22). Hypersensitivitet är en vanlig oral manifestation vid ätstörning (17). Orsaken till hypersensitivitet i dentinet är att dentinet är blottlagt och dentinkanalerna vidgade, vilket medför att dentinet är mer genomsläppligt för främmande agens, exempelvis syror, som då lättare påverkar pulpan och resulterar ofta i känsliga tandhalsar (4,23). En annan orsak till hypersensitivitet är sänkt smärttröskel på grund av inflammation i pulpan (23). Dentinkanalerna kan vidgas genom mekanisk påverkan eller syrapåverkan. Mekanisk påverkan kan exempelvis vara tandborstningsteknik och depuration. Syrapåverkan kan exempelvis vara sura drycker och sur mat samt frekventa kräkningar. I studier har man funnit att en högre andel av personer med erosion är drabbade av hypersensitivitet än personer utan erosion. I en studie hade hälften av de erosionsdrabbade personerna problem med hypersensitivitet (4). Hypersensitivitet är ett fynd hos framförallt bulimiker och inte hos anorektiker (22). Unga individer med stora pulparum och snabbt progredierande erosion anses löpa en större risk att utveckla besvär från pulpan än äldre personer med långsamt progredierande erosion (4). Karies Flera studier har undersökt om kariesprevalensen är förhöjd hos personer med ätstörningar jämfört med normalbefolkningen (14,15). Studierna har inte kommit fram till ett entydigt svar. En del studier anger att kariesförekomsten är förhöjd medan andra anger att den inte är det (15,17). Öhrn et al fann att DMFS index var signifikant 19

högre för ätstörda än för friska personer (15). Även I Rytömaa et al fann att förekomsten av karies var högre bland bulimiker än bland friska kontroller (14). Flera faktorer kan verka för en förhöjd kariesrisk hos den ätstörda personen. Maten som bulimikern äter under en hetsätningsattack är rik på kolhydrater (14). Ökningen av kariesförekomst sker oftast hos bulimiker med dålig munhygien (22). Som tidigare nämnts påverkas saliven negativt av ätstörningssjukdom med nedsatt vilosalivsekretion och nedsatt buffringsförmåga hos den stimulerade saliven som följd (15,18). Få studier har undersökt den orala bakteriefloran hos personer med ätstörningar. Ett upprepat lågt intraoralt ph orsakat av upprepad kräkning skulle teoretiskt kunna leda till en förändring av normalfloran till mera syratåliga bakterier (18). Öhrn et al fann i en studie att mängden mutansstreptokocker och laktobaciller var högre hos de ätstörda patienterna än bland de friska kontrollerna, men nämner inte om skillnaden var signifikant (15). I en annan studie fann man ingen signifikant skillnad i mängden mutansstreptokocker och laktobaciller hos anorektiker, bulimiker och friska kontroller (18). Förstoring av glandula parotis Ett fynd som kan förekomma hos personer med långvariga kräkningar är förstoring av de stora spottkörtlarna. Oftast är det glandula parotis som drabbas, men även glandula submandibularis och glandula sublingualis kan drabbas. Förstoringen, som kan vara uni- eller bilateral känns mjuk vid palpering. Förändringen brukar inte orsaka någon smärta, men kan upplevas som estetiskt störande (4). I en studie som undersökte förstoring av glandula parotis hos bulimiker fann man en förstoring av körteln på 36% hos bulimikerna jämfört med de friska kontrollerna. Man fann vidare att graden av förstoring var korrelerad till de bulimiska symtomen, det vill säga ju värre symtomen var desto större var förstoringen av körteln (16). Etiologin till spottkörtelförstoringen är inte helt klarlagd (4,16). Förändringarna uppkommmer vanligen i perioder av intensiv kräkning (4). Det behövs ytterligare studier för att finna orsaken till spottkörtelförstoringen. En mängd faktorer har föreslagits, bland annat följande (16): Det stora matintaget under hetsätningen leder till funktionell hypertrofi av salivkörtlarna Kräkningen Kostens sammansättning Systemiska autonoma och endokrina faktorer Tidigare alkoholmissbruk I den nämnda studien ägnade sig en stor del av bulimikerna åt både hetsätning och kräkning varför det inte var möjligt att undersöka vad salivkörtelförstoringen främst är korrelerad till, hetsätningen eller kräkningen (16). I en studie har man funnit en korrelation melllan bilateral parotisförstoring och dental erosion (13). Svullnaden brukar försvinna när kräkningarna avtar, men i sällsynta fall kan den bli kronisk (4). 20