Regiongemensamma ersättningsmodeller för tandvård Rekommendation för vidareutveckling

Tjänsteutlåtande Datum 2014-05-27 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Anneth Lundahl Telefon: 070-950 33 91 E-post:anneth.lundahl@vgregion.se Regiongemensamma ersättningsmodeller för tandvård Rekommendation för vidareutveckling

Datum 2014-05-28 Sida 2 av 17 Sammanfattning Ett av de utvecklingsområden som anges i den regionala utvecklingsstrategin för tandvård är att utveckla regiongemensamma ersättningsmodeller för tandvård. I detta dokument sker avrapportering av ett första steg i denna riktning, nämligen uppdraget att göra en nulägesbeskrivning av idag tillämpade ersättningsmodeller för tandvård samt föreslå vidareutveckling för någon eller några av dessa. Förbättringsområden identifierades med utgångspunkt i genomförd nulägesbeskrivning, SWOT-analys, uppdragets övergripande kriterier (tydlighet, transparens och konkurrensneutralitet), identifierade urvalskriterier samt en effektanalys. Följande övergripande inriktning föreslås för vidareutveckling av de ersättningsmodeller som tillämpas inom tandvård: Vidareutveckling av ersättningsmodell för allmäntandvård, med fokus på kapitation, samordnade ersättningsprinciper oavsett beställare samt enhetlig beräkningsmodell för socioekonomiskt tillägg, vilken innebär ökad socioekonomisk differentiering Vidareutveckling av ersättningsmodell för delar av specialisttandvården inledningsvis AFL, bettfysiologi samt barn- och ungdomstandvård exklusive ortodonti med fokus på ökad andel prestationsersättning. Kunskap och erfarenheter från ersättning av sjukhusens öppenvård bör härvid tas tillvara. Utvecklade beräkningsmodeller ska vara administrativt hanterbara Förslag till justering ska inkludera konsekvensanalys Dessutom föreslås att Förenklingar bör övervägas i de delar i regelverket för det särskilda tandvårdsstödet som Västra Götalandsregionen har möjlighet att påverka Ersättning för en insats ska inkludera samtliga resurser som är nödvändiga för dess genomförande, inklusive operationsresurser, anestesi, laboratoriemedicin och radiologi. Detta ställningstagande medför att beslut behöver fattas om att växling ska ske mellan beställningarna av specialisttandvård och sjukhusvård. Prestationsersättning förutsätter att utföraren registrerar utförda prestationer på ett enhetligt sätt samt att data fångas och lagras på ett sätt som säkrar spårbarhet. Uppdragshandlingar för det fortsatta arbetet bör formuleras och fastställas snarast så att de nya arbetsgrupperna kan ha uppstart direkt efter semesterperioden 2014.

Datum 2014-05-28 Sida 3 av 17 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 2 Förkortningar... 4 BAKGRUND... 4 UPPDRAGSBESKRIVNING... 4 Organisation... 5 Uppdragets tidsplan... 5 NULÄGESBESKRIVNING... 5 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN I NUVARANDE ERSÄTTNINGSMODELLER... 6 Urvalskriterier... 7 Identifierade förbättringsområden... 7 OMVÄRLDSGRANSKNING... 8 Socioekonomi och barntandvårdsersättning... 9 Landstinget i Östergötland... 9 Stockholms Läns Landsting... 9 Arbetsgruppens reflektion... 10 Specialisttandvård... 11 Arbetsgruppens reflektion... 12 Ersättningsmodeller för sjukvård inom Västra Götalandsregionen... 13 Ersättningsmodeller för sjukhusvård... 13 Ersättningsmodell för VG Primärvård... 13 Arbetsgruppens reflektion... 14 REKOMMENDATION TILL VIDAREUTVECKLING... 14 Allmäntandvård... 14 Specialisttandvård... 14 Det särskilda tandvårdsstödet... 15 Övrigt uppdrag... 15 Målrelaterad ersättning... 15 Organisationsoberoende ersättning... 15 Datainsamling... 16 DET FORTSATTA ARBETET... 16 Bilagor Uppdragshandling; Regiongemensamma ersättningsmodeller för tandvård

Datum 2014-05-28 Sida 4 av 17 Förkortningar ATV Allmäntandvård HSN Hälso- och sjukvårdsnämnderna HSNK Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli HSU Hälso- och sjukvårdsutskottet LiÖ Landstinget i Östergötland SLL Stockholms läns landsting STV Specialisttandvård SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats VÖK Vårdöverenskommelse Bakgrund I april 2012 godkände Regionfullmäktige Utvecklingsstrategi för tandvård i Västra Götaland 2011-2014. Ett av de utvecklingsområden som beskrivs i denna är Att utveckla regiongemensamma ersättningsmodeller för tandvård som är tydliga, transparanta och konkurrensneutrala och har ett ökat inslag av målrelaterade ersättningar. Hälso- och sjukvårdsdirektören är ansvarig för samordning och genomförande av utvecklingsstrategin. En handlingsplan har tagits fram med målsättningen att till år 2015 genomföra de strategiska förslagen inom angivna prioriterade utvecklingsområden. Ett av dessa avser ovan nämnda utveckling av regiongemensamma ersättningsmodeller. Med denna bakgrund initierades det uppdrag som härmed avrapporteras. Uppdragsbeskrivning Det syfte som angavs för uppdraget var att utveckla regiongemensamma ersättningsmodeller för tandvård som är tydliga, transparanta och konkurrensneutrala. Uppdraget innebär enligt uppdragshandlingen (se bilaga 1) att: Göra en nulägesbeskrivning av hur dagens ersättningsmodeller för tandvård tillämpas i Västra Götalandsregionen Analysera effekterna av den nuvarande tillämpningen Göra en scanning av omvärlden och beskriva några exempel på hur tandvården ersätts i andra landsting Analysera om ersättningsmodeller inom hälso- och sjukvård kan tillämpas inom tandvård Göra en tidsplan för vidareutvecklingen av de ersättningsmodeller för tandvård som idag tillämpas i Västra Götalandsregionen Föreslå vidareutveckling av någon eller några ersättningsmodeller för tandvård Tydliggöra konsekvenserna av föreslagna förändringar Under arbetet har flera förtydliganden gjorts avseende uppdragets omfattning. Dessa stämdes av med uppdragets beställare 2014-01-28 och beskrivs nedan: Omvärldsgranskningen omfattar endast de områden, vars ersättningsmodeller arbetsgruppen har identifierat som relevanta att vidareutveckla. Någon allmän omvärldsgranskning har inte genomförts. De punkter som avser vidareutveckling av någon eller några ersättningsmodeller för tandvård samt att tydliggöra konsekvenserna av föreslagna förändringar ingår inte i avrapportering av detta uppdrag, utan hänskjuts till nästa fas.

Datum 2014-05-28 Sida 5 av 17 Organisation Arbetet har bedrivits i en arbetsgrupp bestående av Anneth Lundahl, Område Uppföljning och Analys, Hälso- och Sjukvårdsavdelningen (ordförande), Sara Åsman, Prové (projektstöd), Nina Möller, Tandvårdsenheten, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Anders Östlund och Cecilia Kristiansson, Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli samt Ulrika Söderberg, Anders Ljungné och Ann-Charlotte Sundelin, Folktandvården. Ingen sjukhusrepresentant har deltagit i arbetet. Uppdragets tidsplan Uppdraget fastställdes den 9 september 2013. Arbetsgruppens arbete har pågått från september 2013 till april 2014 med avrapportering maj 2014. De huvudsakliga steg som har ingått i uppdraget framgår i följande bild. Figur 1: Övergripande tids- och aktivitetsplanering Nulägesbeskrivning Tandvården finansieras i hög utsträckning genom vuxna patienters egenavgifter. Översyn av denna intäktskälla ingår inte i detta uppdrag. Uppdraget fokuserar på de delar av tandvården som finansieras genom statliga bidrag och regionbidrag. Verksamheten finansieras av Hälso- och sjukvårdsnämnderna (HSN) eller Hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU). Utförare av tandvård är Folktandvården och privata tandläkare, men viss tandvård utförs också på några av sjukhusen i Västra Götalandsregionen. Finansieringen illustreras översiktligt i Figur 2.

Datum 2014-05-28 Sida 6 av 17 Figur 2: Översiktsbild av den del av tandvårdens finansiering som administreras av VGR Förutom de båda finansiärer som nämns tidigare i detta stycke, HSU och HSN, finansieras även viss ersättning för tandvård via Asyl- och Flyktingenheten. Den ersättning som administreras genom den sist nämnda aktören finansieras huvudsakligen av staten och den styrs också i hög grad genom statliga regelverk. Denna ersättning berörs inte vidare inom detta uppdrag. De verksamheter inom tandvården som administreras genom någon intern finansiär beskrivs översiktligt i Figur 3. Figur 3: Områdesstruktur för tandvårdsersättning Förbättringsområden i nuvarande ersättningsmodeller Inom Västra Götalandsregionen förekommer en rad olika modeller för ersättning av tandvård. I ett försök att skapa struktur i kartläggningen har arbetsgruppen valt att dela in tandvårdens olika verksamheter i Allmäntandvård, Specialisttandvård, Det särskilda tandvårdsstödet och Övriga uppdrag. För att ytterligare tydliggöra och skapa förståelse för den nuvarande strukturen och tillämpade ersättningsmodeller samt dess för- och nackdelar genomförde gruppen en fördjupad SWOTanalys. I denna beskrivs styrkor, svagheter, möjligheter och hot med respektive ersättningsmodell.

Datum 2014-05-28 Sida 7 av 17 Urvalskriterier Med utgångspunkt i nulägesbeskrivning och SWOT-analys genomförde gruppen en selektering för att identifiera de områden där en vidareutveckling av nu tillämpade ersättningsmodeller rekommenderas. Selekteringen baserades dels på uppdragets övergripande kriterier (tydlighet, transparens och konkurrensneutralitet), dels på några av gruppen identifierade urvalskriterier, samt en effektanalys. Rangordnade urvalskriterier: 1. Socioekonomiska faktorer 2. Storlek på ersättningsbelopp/år 3. Gemensamma möjligheter/problemområden för både ägare, beställare och utförare 4. Low hanging fruits eller Quick fixes, dvs. snabba, enkla åtgärder som identifieras längs vägen. De effekter som är mest väsentliga att uppnå med vidareutveckling av ersättningsmodellerna är: Bättre kostnadskontroll och uppföljning Minskad administrativ komplexitet Bättre allokering av resurser. Identifierade förbättringsområden Baserat på identifierade urvalskriterier och önskade effekter enades arbetsgruppen om en övergripande inriktning för vidareutveckling av de ersättningsmodeller som tillämpas inom tandvård. I tabellen illustreras delområden inom de verksamhetsområden som har utgjort utgångspunkt för analysen, nuvarande ersättningsmodell på övergripande nivå, samt rekommenderad inriktning för vidareutveckling. Område: Allmäntandvård Delområde Huvuddrag i nuvarande ersättningsmodell Rekommenderad inriktning för vidareutveckling Barntandvård 0-2 år Anslag Bibehålla kapitation men med Barn och ungdom 3-19 år Kapitation högre grad av differentiering av Unga vuxna 20-24 år Kapitation ersättning utifrån Socioekonomisk ersättning Kapitation (behovsbaserat tillägg) socioekonomi/tandhälsa Landsbygdsersättning Kapitation (behovsbaserat tillägg) Område: Specialisttandvård Delområde Huvuddrag i nuvarande ersättningsmodell Rekommenderad inriktning för vidareutveckling Vårduppdrag: Anslag, prestation Bibehålla nuvarande Ortodonti Vårduppdrag: Pedodonti Sjukhustandvård Barn och ungdom (vuxen spec.) Bettfysiologi (utökat uppdrag) AFL-vård (käkkirurgi, bettfysiologi, sjukhustandvård) Narkos Anslag Anslag (till sjukhus, FTV). Ej helt kartlagt. ersättningsmodell Skapa tydligare samband mellan ersättning och utförd vård, t ex genom ökad andel prestationsersättning Bör ingå i ersättning för utförd vård. Förutsätter enhetlig princip för kostnadsansvar.

Datum 2014-05-28 Sida 8 av 17 Kunskapsöverföring, Anslag kompetensförsörjning, tillgänglighet, högspecialiserad vård/sällanförekommande vård, Odontologens roll Område: Det särskilda tandvårdsstödet Delområde Huvuddrag i nuvarande Särskilt tandvårdsstöd, N-tandvård Särskilt tandvårdsstöd, F-tandvård Särskilt tandvårdsstöd, S-tandvård Uppsökande verksamhet, munhälsobedömning Uppsökande verksamhet, utbildning Område: Övrigt Uppdrag Delområde Centrum för Äldrevård Mun-H-Center Tillgänglighet, glesbygd Sista hands ansvar Folkhälsoarbete Förebyggande insatser (t ex FRAMM, munhälsobedömning 1-2 år) Specifika uppdrag (t ex extra förebyggande insatser) Läkemedel Utbildning Forskning/Utveckling Handledning ersättningsmodell Prestation (förhandsbedömning av TVE, ersättning baserad på TVEs ersättningslista) Prestation Anslag Huvuddrag i nuvarande ersättningsmodell Anslag (VÖK Övrigt uppdrag) Prestation Bibehålla nuvarande ersättningsmodell Rekommenderad inriktning för vidareutveckling Bibehålla nuvarande ersättningsmodeller men rekommendera åtgärder för att förenkla regelverket. Rekommenderad inriktning för vidareutveckling Bibehålla nuvarande ersättningsmodeller. Tabell 1: Sammanställning av tandvårdens områden och delområden, nuvarande ersättningsmodell samt rekommenderad inriktning för vidareutveckling av ersättningsmodell. Sammanfattningsvis är gruppens rekommendation efter detta steg att: vidareutveckla ersättningsmodellerna för Allmäntandvård, med starkare differentiering utifrån socioekonomi eller tandhälsa öka andelen prestationsersättning (i någon form) inom utpekade specialiteter i specialisttandvården Omvärldsgranskning Omvärldsgranskningen har, enligt överenskommelse med uppdragets beställare, fokuserats på de verksamhetsområden vars ersättningsmodeller arbetsgruppen identifierat som relevanta att vidareutveckla. Dessa områden är Allmäntandvården och valda delar av Specialisttandvården. De områden som arbetsgruppen har bedömt det vara relevant att göra en omvärldsgranskning för, är: Socioekonomi och barntandvårdsersättning Specialisttandvård: Pedodonti, AFL Käkkirurgi, Barn- och Ungdom (vuxen spec.), Bettfysiologi (utökat uppdrag)

Datum 2014-05-28 Sida 9 av 17 Tillämpade ersättningsmodeller för sjukvård inom Västra Götalandsregionen Socioekonomi och barntandvårdsersättning Inom detta område identifierade arbetsgruppen, Landstinget i Östergötland (LiÖ) och Stockholms Läns Landsting (SLL), som särskilt intressanta att titta närmare på. Landstinget i Östergötland LiÖ tillämpar en fast kapitationsersättning för barntandvård och har valt att förmedla ersättningen till socioekonomiskt svaga områden genom områdesansvar för preventiva kollektiva insatser. Ersättningen för områdesansvaret är en prestationsbaserad ersättning. För att identifiera områden i behov av extra insatser via områdesansvaret, har LiÖ genomfört en socioekonomisk analys kopplat till tandstatus. Det socioekonomiska indexet är baserat på disponibel inkomst och Östergötlands nyckelkodsområden i fem nivåer av socioekonomisk status. Inkomstvariabeln som använts vid den socioekonomiska indelningen är andel höginkomsttagare inom respektive nyckelkodsområde. Med höginkomsttagare avses personer över 18 år som har en disponibel inkomst över den 75:e percentilen. Nyckelkodsområdena har rangordnats efter andel höginkomsttagare, och fördelningen av antal nyckelkodsområden inom de fem socioekonomiska grupperna var satta till 10 %, 20 %, 40 %, 20 %, 10 %, från högsta till lägsta socioekonomiska status. Det socioekonomiska indexet är kopplat till samtliga rapporterade sexåringar och samtliga rapporterade nittonåringar i Östergötland 2009. I analysen används följande tandhälsovariabler, ur tandvårdens årliga rutinepidemiologi för år 2009: dmft=0: Andel (%) 6-åringar med kariesfria mjölktänder dmft>5: Andel (%) 6-åringar med fler än fem kariesskadade mjölktänder DFT=0: Andel (%) 19-åringar med kariesfria permanenta tänder DFT>5: Andel (%) 19-åringar med fler än fem kariesskadade permanenta tänder DFSa=0: Andel (%) 19-åringar med kariesfria kontaktytor i sina permanenta tänder DFSa>5: Andel (%) 19-åringar med fler än fem kariesskadade kontaktytor i sina permanenta tänder En god sammanställning av hur LiÖ genomfört den socioekonomiska analysen kopplat till tandstatus finn i rapporten Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2009. En djupare beskrivning av metoden finns i rapporten A socioeconomic classification of small areas in the County of Östergötland. Stockholms Läns Landsting Stockholms Läns Landsting (SLL) tillämpar differentierad barntandvårdsersättning. Ersättningen är kapitation tillsammans med eventuellt vårdbehovstillägg. Syftet med vårdbehovstillägget är att identifiera geografiska områden i länet, där det är särskilt viktigt att prioritera ytterligare resurser för att förbättra tandhälsan, samt att utforma ett ersättningssystem med behovstillägg som är kopplat till tandvårdspengen i dessa områden. Utgångspunkten i behovstillägget är resursåtgång dvs. tidsåtgång per besök. Om man istället skulle utgå från de kostnader som olika vårdgivare har, så speglas till viss del det vårdbehov som patienten har men också till viss del vilket behov vårdgivaren har för att täcka sina kostnader. Vårdgivarnas kostnader kan variera beroende på olika lokalkostnader, lönekostnader, effektivitet, etc. Att utifrån nuvarande kostnader beräkna värdet på

Datum 2014-05-28 Sida 10 av 17 tandvårdspengen riskerar därför att bevara en organisation, ett beteende eller ett arbetssätt som inte alltid är önskvärt. Tidsåtgången kombineras med en indelning av närområden samt tandstatus för samtliga 3, 7, 13- och 19-åringar. De tandhälsovariabler som rapporteras är: hur många nya karierade tänder som diagnostiseras vid undersökningstillfället hur många lagade tänder som finns hur många tänder som saknas på grund av karies för äldre barn rapporteras också karierade sidoytor Den genomsnittliga behandlingstiden i respektive närområde har därefter beräknats med hjälp av tidsberäkningarna, uppgifterna om antalet barn i respektive närområde samt deras tandhälsa. För varje närområde har behandlingstiden beräknats som ett genomsnitt för samtliga åldrar och behovsgrupper. På detta sätt har man definierat 4 olika kategorier utifrån vårdbehov som erhåller olika nivåer av behovstillägg. Tandvårdspengen och det generella behovstillägget följer barnet eller ungdomen, dvs. den behandlande tandläkaren erhåller ersättningen oavsett var mottagningen är belägen. Informationen är främst hämtad från Tandvårdspeng med behovstillägg. Notera att dokumentet är Tandvårdsstabens förslag till vidareutveckling av behovstillägget. Maria Hedberg, Tandvårdsenheten, SLL bekräftar via telefonsamtal att förslaget gick igenom och gäller även i dagsläget. Arbetsgruppens reflektion Arbetsgruppen anser att LiÖs modell är intressant för att identifiera vilka socioekonomiska variabler man ska ta hänsyn till i den socioekonomiska omfördelningen. Mycket tyder på att disponibel inkomst är en god prediktator för utsatta områden avseende tandhälsa. Vidare, anser arbetsgruppen att VGR behöver bryta ner den socioekonomiska ersättningen på fler geografiska områden. Idag är den geografiska basen per nämnd. Därutöver ges en socioekonomisk ersättning via TVE, där Folktandvårdens klinikupptagningsområden utgör bas. I bägge modellerna är den geografiska avgränsningen tveksam och innebär att de i ett flertal fall omfattar områden med olika socioekonomiska status. Det är viktigt att öka skillnaden i barnpeng mellan friska områden och områden med större problem.

Datum 2014-05-28 Sida 11 av 17 Specialisttandvård Avseende Specialisttandvård, identifierade arbetsgruppen att Stockholms Läns Landsting (SLL), Region Skåne, Örebro Läns Landsting, Landstinget i Östergötland (LiÖ) och Västerbotten som relevanta att titta närmare på. I nedan tabeller illustreras ett antal generalla parametrar som arbetsgruppen identifierat för de olika regionerna, samt en sammanställning över regionernas ersättningsmodeller inom de delområden som arbetsgruppen identifierat som relevanta att vidareutveckla inom VGR. Det sammanställda materialet baseras på arbetsgruppens samtal och granskning av olika dokument. Landsting Vård -val Ersättning Ers. tak Volym tak Åtgärdskodsbaserat Beräknar utbetalning Kommentar LiÖ Nej Kapitation (fast ersättning) Ja Nej FTV är enda aktör Örebro Nej Anslagskaraktär Nej FTV intern modell för pedodonti (utrednings- och åtgärdskoder) SLL Ja Per utförd åtgärd Åtgärdskoder (TLVFS 2008:1) + kompl åtgärder för barn- och ungdomstandvård, specialitetsneutral. Totalkostn. betalas av beställare Skåne Ja Per utförd åtgärd Åtgärdskoder (TLVFS 2013:2) Totalkostn. betalas av beställare Nej Nej Ja Utförare räknar och fakturerar Nej Nej Ja Beställare räknar baserat på åtgärdsdata Ingen särskild ersättning för rådgivning, det ingår i pris- och åtgärdsförteckning. barn- och ungdomstandvård Västerbotten Nej Kombination kapitering (ped + ort), fast ers. + uppföljn. (käkkirurgi) Ja Nej Ja, DRG (käkkirurgi) el. interntaxa Tabell 2: Generell sammanställning av granskade regioner

Datum 2014-05-28 Sida 12 av 17 Landsting Pedodonti AFL Käkkirurgi Barn & Ungdom (vuxen specialitet) Bettfysiologi (utökat uppdrag) Sjukhustandvård LiÖ Kapitation Ligger under sjukh. uppdrag Kapitation Kapitation Kapitation? Örebro Egen modell: - 8 diagnoskoder mot prissatt fast summa Anslag? Inom sjukhus Anslag Anslag Anslag? Inom sjukhusbeställning SLL Prestation THS käkkirurgi: Anslag (Karolinska) Prestation THS inom bettfys. Ersätts enligt vanliga ers.sys. Inget övrigt bidrag. Skåne Prestation Prestation Prestation Prestation Oklart? THS Anslag, annan org. lösning Västerbotten Kapitation Anslag Kapitation Kapitation Anslag Tabell 3: Sammanställning över övriga granskade regioners ersättningsmodell inom de områden som VGR har som ambition att vidareutveckla Arbetsgruppens reflektion Arbetsgruppen konstaterar att det är stora variationer i hur regionerna ersätter olika delområden inom Specialisttandvården. Däremot kan man se likheter i ersättningsmodellerna för de regioner som infört vårdval dvs. Region Skåne och SLL. Dessa regioner har en åtgärdskodsbaserad ersättning men tillämpar varken ersättningstak eller volymtak. De skiljer sig däremot i vilken aktör som beräknar utbetalningen till vårdgivarna. Inom SLL sammanställer vårdgivarna åtgärderna och fakturerar beställaren, medan man i Region Skåne låter beställaren sammanställa åtgärderna och beräknar utbetalning till vårdgivarna.

Datum 2014-05-DD Sida 13 av 17 Diarienummer RS XXX-201Å Ersättningsmodeller för sjukvård inom Västra Götalandsregionen Inspiration och goda idéer inför ett arbete att vidareutveckla ersättningsmodeller för tandvård kan med fördel hämtas från andra landsting som har arbetat med just denna fråga. Det kan också finnas skäl att hämta kunskap och inspiration från hur ersättningsmodeller för annan hälso- och sjukvård har konstruerats inom det egna landstinget. Arbetsgruppen har därför tagit del av information om hur de ersättningsmodeller som idag tillämpas för sjukhusvård och primärvård i Västra Götalandsregionen är konstruerade och om planer för vidareutveckling. Ersättningsmodeller för sjukhusvård Fastställda ersättningsmodeller för sjukhusvård bygger på en grundmodell med fyra komponenter; 1. Ersättning avseende riktade uppdrag, kan utgå för uppdrag som inte har direkt samband med den patientrelaterade hälso- och sjukvården, såsom forskning och utveckling, men också för uppdrag som det av olika skäl är svårt eller olämpligt att prestationsersätta, såsom ambulansvård, köpt vård och hjälpmedel. Uppdragen finansieras via anslag (en fast ersättning per tidsperiod), men ingår inte i andelen fast ersättning enligt nedan, utan behandlas för sig. 2. Fast ersättning förväntas fördela den ekonomiska risken mellan beställare och utförare och ska täcka en rimlig andel av sjukhusets fasta kostnader. 50/50-modellen avser den procentuella fördelningen mellan fast ersättning och prestationsersättning för somatisk vård. Fördelningen mellan ersättningsformerna är en annan för psykiatrisk vård. 3. Prestationsersättning är ersättning för utförda vårdkontakter. Avsikten är att stimulera verksamheternas produktion. Ersättning utgår när så är möjligt för vårdkontakter som viktats med Nord-DRG som grund. Annars utgår ersättning per besök, per vårddag eller per vårdtillfälle. Prestationsersättning betalas av den hälso- och sjukvårdsnämnd inom vars ansvarsområde patienten är folkbokförd. 4. Målrelaterad ersättning syftar till att ekonomiskt stödja att sjukhuset arbetar mot utvalda mål. Västra Götalandsregionen deltar för närvarande i ett projekt som Socialdepartementet har initierat i syfte att utveckla ersättningsmodeller som fokuserar hela vårdepisoder och att vårdens insatser medför att patientens hälsa förbättras. Resultatet kan komma att börja genomföras tidigast under år 2015. Ersättningsmodell för VG Primärvård Ersättningsmodellen för VG Primärvård, vilken har utvecklats med särskilt fokus på att säkra konkurrensneutralitet mellan olika aktörer, innehåller en rad komponenter och kan sammanfattas som följer: Primärvårdspengen följer individens val av vårdcentral och utgör nästan 85 % av den totala ersättningen Primärvårdspengens (kapitationsersättningens) storlek varierar utifrån patientens ålder och kön samt vårdtyngd (beräknad enligt ACG) Särskild ersättning för socioekonomi, geografi och tolk Målrelaterad ersättning för täckningsgrad och kvalitet Ersättning för särskilda uppdrag (familjecentral, samordningsansvar kommunal hälsooch sjukvård, deltagande i vissa regionövergripande grupper samt delar inom utbildningsuppdraget)

Datum 2014-05-28 Sida 14 av 17 Arbetsgruppens reflektion Arbetsgruppen konstaterar att det finns likheter mellan sjukhusens öppenvård och specialisttandvården, vilket innebär att det kan vara av värde att inhämta erfarenheter och kunskap från sjukhusvården vid konstruktion av ersättningsmodell för specialisttandvård. Några områden som det kan vara av värde att beakta särskilt är följande: Modeller för kostnadskontroll för beställaren, till exempel genom takkonstruktioner, borde kunna tillämpas inom specialisttandvården, på motsvarande sätt som inom sjukhusvården Avvägning mellan fast och rörlig ersättning (för att stimulera till produktion, men samtidigt åstadkomma rimlig riskfördelning mellan beställare och utförare) DRG borde kunna användas som grund för ersättning inom delar av specialisttandvården Vårdepisodersättning kan vara en intressant utveckling Rekommendation till vidareutveckling Arbetsgruppen har enats om en övergripande inriktning för vidareutveckling av de ersättningsmodeller som tillämpas inom tandvård. Gruppens ställningstaganden per verksamhetsområde samt för några i sammanhanget väsentliga faktorer beskrivs kortfattat i detta avsnitt. Allmäntandvård Arbetsgruppen har utifrån de urvalskriterier som tagits fram under arbetet identifierat allmäntandvården som ett verksamhetsområde där en vidareutvecklad ersättningsmodell skulle kunna tillföra mervärde. Målbilden är att bättre fördela resurser utifrån behov för att erhålla vård på lika villkor. Arbetsgruppen föreslår följande inriktning: Vidareutveckling av en ersättningsmodell som bygger på kapitation - Sammanhållen och samordnade ersättningsprinciper från HSU och HSN - Se över basersättningsnivå för grupperna 3-19 år respektive 20-24 år - Utveckla en enhetlig beräkningsmodell för socioekonomiskt tillägg, vilken innebär ökad socioekonomisk differentiering Beräkningsmodellen ska vara administrativt hanterbar Det förslag till justering som lämnas ska inkludera en konsekvensanalys. Specialisttandvård Arbetsgruppen har utifrån de urvalskriterier som tagits fram under arbetet identifierat att en vidareutvecklad ersättningsmodell skulle kunna tillföra mervärde inom delar av specialisttandvård. Målbilden är att styra mot vård på lika villkor genom starkare koppling mellan ersättning och utförd vård. Arbetsgruppen föreslår följande inriktning: Öka andelen prestationsersättning (i någon form) inom specialisttandvården i några vårdområden: - Barn- och ungdomstandvård exklusive ortodonti - AFL: käkkirurgi, sjukhustandvård och bettfysiologi - Bettfysiologi (utökat uppdrag) Specialisttandvården har likheter med sjukhusens öppenvård, varför erfarenheter och kunskaper därifrån kan vara värdefulla

Datum 2014-05-28 Sida 15 av 17 Grundprincipen bör vara att samma ersättningsmodell ska tillämpas för samma vårduppdrag oberoende av utförare. Detta innebär att en likriktning bör ske i de fall då ett uppdrag i delar av Västra Götalandsregionen riktas till Folktandvården och i andra delar till sjukhusen. - Överväga DRG som bas för ersättning - Överväga möjlighet till vårdepisodersättning Beräkningsmodellen ska vara administrativt hanterbar Det förslag till justering som lämnas ska inkludera en konsekvensanalys Det särskilda tandvårdsstödet Arbetsgruppens bedömning är att de ersättningsmodeller som för närvarande tillämpas inom verksamhetsområdet bör bibehållas tills vidare. Detta ställningstagande baseras på flera faktorer: Ersättningen för S-tandvård baseras på ett statligt regelverk F-tandvården utförs utifrån en nyligen genomförd reform Pågående utredning inom Västra Götalandsregionen för att överväga att tillämpa LOV (Lagen om valfrihetssystem) inom N-tandvård om ett sådant förslag framförs kommer det att medföra behov av förändrad ersättningsmodell Arbetsgruppen vill dock betona behovet av förenkling av regelverket, som är komplext och bedöms vara svårhanterligt för behandlare och vårdgivare. I de delar som berör regionens egna möjligheter att påverka och utforma regelverket bör förenklingar övervägas. Övrigt uppdrag Arbetsgruppens bedömning är att de ersättningsmodeller som för närvarande tillämpas inom verksamhetsområdet bör bibehållas tills vidare. Målrelaterad ersättning Det finns ett gällande beslut i Regionfullmäktige, att minst 3 procent av den totala ersättningen till utförare av hälso- och sjukvård respektive tandvård ska vara målrelaterad. Utformningen av den målrelaterade ersättningen definieras i de vårdöverenskommelser som tecknas. Arbetsgruppen rekommenderar i dagsläget ingen vidareutveckling av målrelaterad ersättning inom ramen för detta uppdrag. Organisationsoberoende ersättning Arbetsgruppen har under sina diskussioner konstaterat att det finns flera fördelar med att utforma nya ersättningsmodeller så att de fungerar oavsett vilken organisation som har uppdraget som utförare. För att detta ska vara möjligt behöver grundförutsättningarna vara rimligt likriktade. Så är inte fallet idag avseende bland annat de operationsresurser som är nödvändig inom specialisttandvården. Folktandvården förfogar inte över egna operationsresurser eller anestesi och endast delvis för radiologi. Dessa verksamheter hör organisatoriskt till sjukhusen. Sjukhusen ersätts på varierande sätt för Folktandvårdens nyttjande av nämnda resurser. Arbetsgruppen menar att den ersättning som utgår för utförd tandvård bör inkludera kostnaden för alla de tjänster som är nödvändiga för att utföra vården. Detta innebär att kostnader för operationsresurser, anestesi, laboratoriemedicin och radiologi bör ingå i ersättningen för de prestationer där sådana insatser är nödvändiga. Ersättningen för utförd insats ges till Folktandvården eller annan utförare med motsvarande ansvar. Utföraren har sedan att ordna tillgång till nämnda tjänster på lämpligt sätt.

Datum 2014-05-28 Sida 16 av 17 I syfte att skapa kostnadsneutralitet i denna fråga behöver en växling ske av belopp mellan beställningarna av specialisttandvård och sjukhusvård så att den förstnämnda ökar, medan den sistnämnda minskar i motsvarande omfattning. Sjukhusen kommer å andra sidan sannolikt att fortsätta sälja tjänster till specialisttandvården i motsvarande eller högre utsträckning. Datainsamling Som framgår ovan förespråkar arbetsgruppen vidareutveckling av ersättningsmodeller för specialisttandvården genom ökad andel av ersättning per prestation. Denna ersättningsform förutsätter att utföraren registrerar utförda prestationer på ett enhetligt sätt. Den förutsätter vidare, antingen att utföraren sammanställer de prestationer som har gjorts och beräknar ett fakturaunderlag för kommande utbetalning, eller att utföraren skickar in dataunderlag enligt given instruktion och att beställaren beräknar och utbetalar ersättning utifrån levererade data. Oavsett vilken hantering som väljs behöver data över genomförda prestationer lagras på ett sätt som gör det möjligt att spåra innehållet i fakturaunderlag. Ägaren och beställaren framför att tillgång till data från hela sjukvårdsverksamheten, inklusive tandvård, skapar förutsättningar för att bland annat kartlägga vårdprocesser och jämföra vårdkonsumtionen i hela VGR, vilket vore en stor fördel såväl ur ägar- och beställarperspektiv som för olika ledningsnivåer hos utföraren. Data över befolkningens konsumtion av övrig hälso- och sjukvård samlas in regelbundet och lagras i regionala databaser. Folktandvården menar att den lösning ska väljas som är mest ändamålsenlig och användarvänlig utifrån ett behandlarperspektiv och som administrativt är mest kostnadseffektiv för regionen. Det fortsatta arbetet Arbetsgruppen rekommenderar att två nya uppdragshandlingar formuleras och att två arbetsgrupper, en för Allmäntandvård och en för Specialisttandvård, bildas för att fortsätta arbetet enligt den plan som beskrivs i denna rapport. Det fortsatta arbetet förutsätter mer detaljerad dialog och exakta konsekvensanalyser. Respektive arbetsgrupp bör vara bemannad med följande kompetens/erfarenhet: Verksamhetskunskap FTV, HSNK, HSA/TVE Ekonomi Datainsamlingskunskap Erfarenhet från ersättningsmodeller inom sjukhus och primärvård Adjungerad representant för käkkirurgi och odontologisk radiologi vilken är organiserad inom sjukhusen Dessutom bör en särskild undergrupp bildas, för att arbeta med särskilt fokus på datainsamling. I denna grupp bör följande kompetenser ingå: Datainsamlingskunskap Kodningskunskap IT/System representant

Datum 2014-05-28 Sida 17 av 17 Alla tre nämnda grupper bör ha en projektledare/samordnare. Arbetsgruppen uttrycker ett önskemål om att dessa samordnare bör bemannas med personer som inte dagligen arbetar med tandvårdsfrågor. Arbetsgruppen uttrycker också önskemål om uppstart av dessa arbetsgrupper och fortsatt vidareutveckling direkt efter semesterperioden 2014.