Att möta människor i kris. Vad händer med hjälparen?

TEOLOGISKA HÖGSKOLAN, STOCKHOLM PM Lena Denke HT 2013/VT 2014 Anders Elfström Att förstå och möta människor i kris 15,0 hp Monica Huerta Staffan Juteräng Att möta människor i kris. Vad händer med hjälparen? Kursledning: Daniel Brattgård Ulla Burman Annika Hedelin Cecilia Melder (examinator)

Detta arbete är en examensuppgift i kursen Att möta och förstå människor i kris vid Stockholms teologiska högskola, Bromma. Lena Denke har arbetat som arbetsterapeut sedan 1985 framför allt inom psykiatri, äldrevård och palliativ vård. Sedan 2010 arbetar hon som diakoniassistent i Svenska kyrkan i Täby församling, Stockholm. Där möter hon många människor i sorg och kris. I hennes arbete ingår även Byle Gård, en palliativ vårdenhet i Täby. Lena är antagen som diakonkandidat i Svenska kyrkan, Stockholms stift. Hon är utbildad i själavård genom den kristna ekumeniska själavårdsrörelsen Helhet genom Kristus. Anders Elfström är pastor i Equmeniakyrkan. Mellan 1987 och 2007 har Anders varit pastor i Töreboda, Mariestad & Karlskrona. Sedan 2007 jobbar han som sjukhuspastor och sedan 2012 som häktespastor i Växjö. De fortbildningar han har genomfört har det främst handlat om själavård, diakoni & religionspedagogik. Han har erfarenhet av handledning och vägledning i yrkesmässiga och existentiella frågeställningar. Monica Huerta har arbetat som sjuksköterska sedan 1994. Hon har framför allt erfarenhet av akutsjukvård men har även arbetat med palliativ vård. Under 5 år var hon verksam på Byle Gård, en palliativ vårdenhet i Täby. Sedan 2007 arbetar Monica som sjuksköterska på Danderyds sjukhus AB:s akutmottagning och har som ansvarsområde katastrof och beredskap. Monica har en kandidatexamen inom kardiologisk omvårdnadsvetenskap. De sista åren har hon fördjupat sig inom området krisberedskap med kurser inom kemiska, biologiska, radioaktiva/nukleära och explosiva händelser (CBRNE) samt katastrofmedicin. Staffan Juteräng är pastor i Equmeniakyrkan. Han har varit pastor i Tullinge, Österbymo och Vänersborg mellan 1984 och 2008. Sedan 2008 arbetar han som sjukhuspastor i NUsjukvården, NÄL Trollhättan och Uddevalla sjukhus. Staffan har kandidatexamen i teologi. Han sitter med i NU-sjukvårdens PKL-grupp. Staffan har genomgått S:t Lukas utbildning för själavårdare i församlingen och S:t Lukas grundutbildning i psykoterapi (steg 1). Dessutom har han genomgått Sjukhuskyrkans utbildningar i sjukhussjälavård, del 1 och del 2. Omslagsfoto: Olivia Huerta Bratteng 2

Innehåll 1. Inledning... 4 2. Syfte... 4 3. Den traumatiska krisens förlopp enligt Johan Cullberg... 5 4. Att vara tålare... 9 5. Stöd till hjälparen genom kamratstöd... 10 6. Sekundärtraumatisering... 13 7. Att ta väl hand om sig själv... 16 8. Avslutning... 17 Litteratur... 19 Bilagor Checklista för personal som stöd efter tillbud... 21 Åtgärdslista för personal som stöd efter vardaglig händelse... 22 Åtgärdslista för personal som stöd efter allvarlig händelse... 23 3

1. Inledning Att hjälpa andra att hjälpa sig själv. Frågan: Vems är ansvaret? är central för den som vill samtala professionellt. Det är stort att vara kärleksfull och hjälpa andra människor men om vår kärlek innebär att vi bär andras bördor, sjunker vi snart ner av tyngden från alla andras bekymmer. Genom att lyssna kan vi hjälpa andra att hjälpa sig själva. Vi kan ta reda på vad människor känner och vad de verkligen vill med det de säger. Sedan kan vi lämna över ansvaret till dem. Att vara den som i sitt yrke får lyssna till andra människor är både en gåva och en gåva att bära. Ibland blir bärandet lite för stort för att med klarsynthet riktigt kunna leda och inspirera. Därför kan det vara viktigt att som lyssnare inte ta för stort ansvar och heller inte för lite ansvar för processen i en annan människas liv. Hjälp till att inse vad den andra har för slags egen förmåga och tillföra det som gör att processen inte avstannar utan istället fördjupas. 2. Syfte Syftet med detta PM är att med hjälp av kurslitteraturen sätta hjälparen i fokus. Vad händer med hjälparen i mötet med människor som varit med om kriser eller katastrofer? Utifrån litteraturen kommer vi att ta fram tre checklistor/åtgärdslistor som kan vara till hjälp för chefer och arbetslag efter tillbud, vardaglig händelse och allvarlig händelse. Med tillbud avses en mindre incident eller händelse som inte kräver någon uppföljande åtgärd. En vardaglig händelse avser däremot en mindre incident eller händelse som kräver någon form av uppföljande åtgärd. Med allvarlig händelse avses akuta krissituationer, katastrofsituationer där livet är allvarligt hotat eller plötslig, oväntad död har inträffat. Disposition I det tredje avsnittet lyfts den traumatiska krisens förlopp fram samt stressorer och copingstrategier utifrån Johan Cullbergs beskrivning (2006). Dessutom beskrivs människors vilsenhet i vår tid vilket kan medföra särskilda risker vid kris och katastrof. Vår tids vilsenhet har särskilts lyfts fram i Cecila Melders avhandling (Melder 2011.) 4

Avsnitt fyra beskriver utifrån Arman och Rehnsfeldt (2012) hjälparen som tålare. Olika kvalitéer och ingredienser hos tålaren lyfts fram vilka kan leda till ett möte som känns underlättande och vårdande för en drabbad och lidande människa. Det femte avsnittet behandlar stödet till insatspersonal som har varit engagerad i en allvarlig händelse. Detta stöd kan bl.a. ske genom kamratstödjare. Flera organisationers beredskapsplaner tar upp behovet av att ge stöd till personal som har varit involverad i krisarbetet vid en allvarlig händelse (FoU 2003.) Den som arbetar under lång tid med människor i kris löper en risk att indirekt själv bli drabbad. Avsnitt sex beskriver begreppet sekundärtraumatisering. Här lyfts också fram strategier för att motverka de risker som hjälpare utsätts för i mötet med drabbade (Hordvik 2012.) Avsnitt sju uppmärksammar att det är extra viktigt att ta hand om och vårda sig själv vid arbete nära människor som är drabbade av olika svåra händelser. Avslutningsvis ges i avsnitt åtta några sammanfattande kommentarer om litteraturen och de checklistor/åtgärdslistor som vi tagit fram och som finns som bilagor i detta PM. 3. Den traumatiska krisens förlopp enligt Johan Cullberg En traumatisk kris är enligt Cullberg individens psykiska situation vid en yttre händelse som är av den arten eller graden att den fysiska existensen, sociala identiteten och tryggheten eller de grundläggande möjligheterna till tillfredsställelse i tillvaron hotas (Cullberg 2006:120). Den traumatiska krisen utlöses av oväntade händelser (Cullberg 2006:121.) Daniel Brattgård lyfter i KAMEDO-rapport 72 fram vikten av att ställa en psykologisk diagnos på både direkt och indirekt drabbade människor. Här kan, enligt Brattgård, Johan Cullbergs frågor i boken Kris och utveckling vara till hjälp. 1. Vad har hänt denna människa? 2. Vilken inre betydelse har detta för denna människa? 3. I vilken livsperiod befinner sig denna människa? 4. Hur ser den sociala situationen ut omkring denna människa? Brattgård menar att dessa frågor är viktiga frågor som bör rulla såsom en film i bakhuvudet inför mötet med en människa i kris oavsett kultur och religion. (Brattgård 1998:29.) 5

Cullbergs fasteori har sedan 1970-talet varit en pedagogisk modell och en reaktion mot ett gammaldags sätt att tänka om sorg och kris. Den kom som en reaktion mot att man skulle "bita ihop" och inte "väcka den björn som sover". Cullbergs fasteori ses idag som en kraftig förenkling av vad som i själva verket är en komplex teori. I boken Krisstöd lyfter Hedrenius och Johansson (2013:28) fram de problem som kan uppstå vid generaliseringar. Därför bör Cullbergs fasteori framställas inte som fasta faser som alla måste gå igenom utan som exempel på hur det kan vara. Samtidigt är det viktigt att förstå att krisfaser går in i varandra och att inga klara gränser finns. Chockfas Chockfasen varar från ett kort ögonblick till några dygn. Individen håller verkligheten ifrån sig, den drabbade kan vara ytligt välordnad men under ytan är allt kaos. Personen kan ha svårt att minnas vad som sagts eller skett. Vissa kan uppträda starkt avvikande, skrika, upprepa en mening, förvirrat tala om likgiltigheter, affektiv stupor (ligga tyst orörlig, paralyserad), grumlat medvetande, psyket avskärmar sig från verkligheten. (Cullberg 2006:143). Under denna fas är det viktigt med ett gott allmänt omhändertagande och den drabbade bör inte lämnas ensam om chocken är stark. Genom att exempelvis ge den drabbade något att dricka markeras hjälparens moderliga funktioner vilket ger den drabbade tillåtelse att regrediera. Kroppskontakt förmedlar trygghet. Regressionen är ett sätt att samla krafter för att senare orka ta in verkligheten. (Cullberg 2006:165.) Dyregrov kallar denna fas för overklighetsfas. Hur länge den varar varierar från person till person. Chocken fördröjer reaktionerna på det som hänt så att man kan ta in lite i taget av vad som hänt. (Dyregrov Kari, Dyregrov Atle 2012:39.) Reaktionsfas Reaktionsfasen har till uppgift att integrera verkligheten på ett så funktionellt sätt som möjligt. Individens försvarsmekanismer mobiliseras. Man försöker finna mening i den kaotiska situationen och kan ha magiska föreställningar. Frågan Varför? är frekvent. Försvarsmekanismer kallas de omedvetna psykiska reaktionssätt som har till uppgift att minska upplevelsen av och medvetandet om hot och fara för jaget. Det är vanligt med regression som förhållningssätt till inre och yttre påfrestningar (Cullberg 2006:144.) 6

Chockfasen och reaktionsfasen ingår i den akuta krisen och en sorgereaktion är en väsentlig del av den. Många uppvisar aggressivitet i olika former under den akuta krisen (Cullberg 2006:151). Den akuta krisen är även en fysisk påfrestning på kroppen och man drabbas av olika stressymptom på grund av att kroppen alltför länge varit i alarmberedskap (Cullberg 2006: 152.) Verbalisering av olika känslor och upplevelser betyder att det blir mer konkret. Att känslorna kan få yppas inför en annan människa som accepterar dem och förstår dem har stor betydelse för det egna erkännandet av upplevelserna (Cullberg 2006: 167.) Bearbetning Bearbetningsfasen är påtagligast ungefär sex till tolv månader efter traumat. Individen börjar vända sig mot framtiden (Cullberg 2006: 152). Förnekelsen minskar, detta är viktigt för att individen ska komma vidare (Cullberg 2006:153.) Nyorientering Om den drabbade har kunnat försona sig med det som skett, återupprättas den skakade självkänslan och de svikna förhoppningarna bearbetas. Årsdagen eller andra påminnelser om det som hänt kan fortfarande vara smärtsamma. (Cullberg 2006:154.) I samband med den akuta krishjälpen är kunskap om krisreaktioner, erfarenhet och empati i möte med den krisdrabbade det mest centrala. (Dyregrov Kari, Dyregrov Atle 2012:18.) En central princip är att de som leder och planerar krisberedskap har god insikt i människors reaktioner och behov (Heltne & Dyregrov K. 2012:19.) Stressorer och copingstrategier Detta avsnitt belyser begreppen coping/copingstrategier samt de stressorer som är själva utgångspunkten för oss som möter människor. Coping är ett svårt begrepp som handlar om hur människor bemöter eller hanterar kritiska situationer som är stressrelaterade och kan innefatta både inre som yttre stress. Stress/överbelastning har en skadlig verkan på kroppen - man skiljer på de yttre som orsakar 7

överbelastning s.k. stressorer, och den effekt de får på organismen s.k. stress. Människans motgift på stressorer yttrar sig i en kombination av psykologiskt och fysiologiskt försvar. Processen engagerar personen, emotionellt, socialt och fysiologiskt. (Geels, A&Wikström,O 2006:357). Katastroftrauman består oftast av många olika stressorer och mer än en dimension. Fem av de viktigaste stressorerna är dödsfara, kroppsskador/fysisk utmattning, vittnesupplevelser, ansvarsbörda samt förlust. Ju fler stressorerna är, desto större är risken för psykologisk traumatisering. När stressorer nämns är det också viktigt att nämna, att den stress som människor utsätts för vid traumatiska händelser kan utvecklas till ett sjukdomstillstånd. (Arnetz, Ekman 2013:329.) Människor som upplevt extremt traumatiska händelser, som svåra naturkatastrofer eller olyckor, krig eller tortyr, våldtäkt m.m., kan ibland långt senare drabbas av svåra psykiska störningar, s.k. Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, posttraumatic stress disorder (Cullberg 2006:199.) Behandlingen av PTSD behöver anpassas individuellt utifrån den enskilde patientens förutsättningar och behov. En noggrann diagnostisering bör föregå beslutet om ett behandlingsupplägg (Socialstyrelsen 2012:163 164.) Vilsenhet i vår tid I sin avhandling Vilsenhetens epidemiologi: en religionspsykologisk studie i existentiell folkhälsa lyfter Cecilia Melder fram att människor i vårt sekulariserade, postmoderna samhälle står inför särskilda utmaningar. Den tid och den kultur vi lever i innebär särskilda utmaningar för såväl den enskilda individen som för kyrkor och institutioner. Den postmoderna kontexten kan i vissa fall leda till mental dysfunktion, då tillvaron inte längre erbjuder några absoluta sanningar eller odiskutabla livsåskådningar som tolkar individens liv och hjälper människan att hantera olika situationer som uppkommer. (Melder 2011:24.) Därför är det viktigt att de som stöder och hjälper människor i kriser och i katastrofer har en medvetenhet om det utsatta läge den drabbade människan är i och då i synnerhet den människa som saknar en meningsbärande livsåskådning. 8

4. Att vara tålare Centralt för oss som yrkesmässigt möter människor i kris är att vara väl rustade inför varje möte, att förvänta oss det oväntade. Drabbade människor vill möta en medmänniska för vilken inget mänskligt är främmande. I boken DEF Det Existentiella Förbandet gör Arman och Rehnsfeldt ett försök att beskriva tålaren, d.v.s. medmänniskan som tål. Ingen är i det avseendet fullkomlig, men vi kan alla vara på väg att bli tålare. (Arman & Rehnsfeldt 2012:60 61.) Vad gör oss till tålare? Vad gör en medmänniska, en yrkesmänniska, ideellt arbetande eller privatperson till en tålare? Här är ett utkast på kvalitéer och ingredienser hos tålaren vilka kan leda till ett möte som känns underlättande och vårdande för en drabbad och lidande människa: Empati och människokärlek Förvärvad livserfarenhet och varm personlighet En grundton av vördnad och respekt för medmänniskan En ton av tacksamhet över det egna livet samt medlidande med andra En äkthet och autenticitet i personligheten En universell (humanistisk) livssyn, i vilken alla människor är lika värda och förbundna med varandra En caritativ hållning av tjänande kärlek gentemot andra. (Arman & Rehnsfeldt 2012:60 61.) Det kan också sägas att det/de vi får möta utifrån våra yrkesroller påverkar oss personligen som människor och vårt förhållningssätt - därför citeras här några ord från boken Krisepsykologi i praksis i stycket under rubriken Om å arbeide med sorg over tid. Utfordringa blir kanskje å holde ut saman med den andre, utan å gjere noko anna enn å vere der, tole å ta imot smerta, tole å ikkje vere aktiv, men berre med i det som hender. (Hordvik 2012:220.) 9

5. Stöd till hjälparen genom kamratstöd I dagsläget finns det inte några entydiga evidens- eller konsensusbaserade riktlinjer hur stödet ska se ut för insatspersonal som har varit engagerad i en allvarlig händelse. Begreppet Allvarlig händelse definieras enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd katastrofmedicinsk beredskap som en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt (Socialstyrelsen 2013:3). Däremot har man sett att mötet tillsammans med personal efter en händelse kan fylla flera syften. Det kan t.ex. vara att utvärdera den egna insatsen after action review (utvärdering av insatsen) eller att chefen får möjlighet att fånga upp individuella eller gruppens behov av stöd. Ett syfte kan vara att arbetskamraterna får chans att ge socialt stöd till varandra. Utvecklandet av kamratstöd har fått alltmer fokus i organisationer samt att utbildning i stresshantering (Socialstyrelsen 2012:163.) Flera organisationers beredskapsplaner tar upp behovet av att ge stöd till personal som har varit involverad i krisarbetet vid en allvarlig händelse. I Svenska kyrkans Handbok i krisberedskap (2007:30) står det att information, handledning och stöd till arbetslaget är viktigt. Både till de som arbetat direkt med de drabbade och till den personal som indirekt blivit involverad i krisarbetet. Betydelsefullt är även det stöd som arbetskamraterna ger varandra. Enligt Socialstyrelsens Krisstöd vid allvarlig händelse (Socialstyrelsen 2008:42), skrivet av expertis inom området, skall gemensamma personalstödsåtgärder, främst kamratstöd och avlastningssamtal ges till insatspersonal efter en allvarlig händelse. Därför har vi valt att belysa kamratstöd som en viktig komponent i stödet till personal efter en allvarlig händelse men även som stöd i dagliga händelser i arbetet. Hur kan då stöd definieras? En definition av stöd finner vi hos Cobb (Kristoffersen 2012:89) som säger att stöd innebär en känsla av att bli värdesatt och en upplevelse av tillhörighet. Det kan vara tillhörighet till ett nätverk, en familj, arbetsplats eller en organisation. Förståelsen är central i det sociala stödet. För att kunna ge trovärdigt stöd måste man utgå från samma bas som gör att stödet blir trovärdigt. Det kan t.ex. vara att man utgår från samma jobbsituation. 10

De flesta människor återhämtar sig bättre när de känner att de har kontakt och känner sig förstådda av andra som bryr sig. Genom att avsätta tid och att lyssna kan man hjälpa sina kamrater att hantera en traumatisk händelse. Vissa har behov att berätta vad de har upplevt medan andra väljer att avstå. Det viktigaste är att man känner närhet, samhörighet och acceptans i gruppen.(socialstyrelsen 2008:42.) I en rapport från FoU (FoU 2003:21) beskrivs syfte och mål med kamratstöd som stödinsats. Syftet är huvudsakligen att stärka den psykosociala arbetsmiljön med hjälp av en genomtänkt modell, för medmänskligt förhållningssätt i samband med att individer på arbetsplatsen varit utsatta för starka stressorer. Målet med att ha kamratstöd är att gynna återhämtningsprocessen för den/dem som utsatts för påfrestningen samt stärka den sociala tryggheten inom enheten. Ett organiserat kamratstödssystem bör ingå som en del av organisationens krisstödplan. Historik till kamratstöd finner man i engelska ursprunget peer support som betyder lika man. På 1930-talet bildades anonyma alkoholister (AA) som vissa kallar en tidig form av kamratstöd. På 1950-talet tog polisen i Boston och Chicago lärdom från AA:s stödjande arbete och etablerade organiserat peer support eller peer counseling, grupper som blev förebild för dagens kamratstödsgrupper. Syftet med kamratstödet var att stödja kolleger med alkoholproblem, men resultatet blev så positivt att man utökade verksamheten till att även till andra problemområden. Vårt grannland Norge var föregångare i organiserat kamratstöd redan under 1990-talet. På nationell nivå gick justitiedepartementet ut till samtliga polisdistrikt med instruktioner hur kamratstöd skulle organiseras. Den norska grundutbildningen i kamratstöd bestod av 40 timmars utbildning och anses vara den mest organiserade kamratstödjarinsatsen i Skandinavien. (Kristoffersen 2012:83.) Var finns kamratstödsfunktionen? Det är framför allt i organisationer med olika typer av insatspersonal som använder sig av kamratstöd, t.ex. polis, räddningstjänst och sjukvård. Gemensamt för dessa grupper är att de utsätts för tydliga stressorer i mötet med människor i krissituationer. Kamratstödfunktionen ska vara ett komplement till ordinarie företagshälsovård. Det är ofta i dagliga arbetssituationer, på jobbet som kamratstödjarfunktionen visar sin styrka. Det kan t.ex. vara upplevelse av stressiga arbetssituationer eller stöttning av sjukskriven personal. Kamratstödjarna ska vara lyhörda och kunna fånga upp signaler från kolleger som är i behov av stöd. Gruppen bör ha tillgång till kvalificerad expertis, psykolog eller psykiatriker som är knutna till arbetsplatsen. 11

Det finns få beskrivningar i litteraturen hur belastande kamratstödsfunktionen egentligen är. Det är därför viktigt att man väljer lämpade personer till kamratstödjare samt att de får adekvat utbildning för ansvaret de tar på sig. Utbildningen bör vara ca 40 timmar. Arbetskamraterna bör själva skriftligt föreslå arbetskolleger vilka de anser vara lämpade för uppgiften. Felaktigt val av personer eller att personer föreslås på oklara premisser kan leda till dåligt fungerade grupper. Dessförinnan ska information angående kamratstödets funktion, syfte och mål förmedlas till samtlig personal. Detta ska även vara förankrat i organisationen och hos cheferna. Orealistiska mål och förväntningar kan bidra till dåligt fungerade kamratstöd. (Kristoffersen 2012:85 96.) Kamratstöd, under en insats, kan vara att det finns personer närvarande som har kunskap om vilka reaktioner som kan visa sig hos insatspersonal, uppmärksamma stressreaktioner samt se tecken på att personalen börjar fungera sämre i arbetet. De ska kunna ge ett kortvarigt stöd och ge råd till ledningen hur personen ska omhändertas. (Mitchell & Bray, 1990, se Dyregrov 2002:266.) Efter en insats, hävdar Dyregrov (2002:270), är stöd och förståelse från kolleger av stor betydelse liksom mobilisering av kamratstöd. De som har deltagit i en insats utvecklar en stark gruppkänsla som i gruppen stöttar varandra även med hjälp av kamratstöd. Övriga arbetskolleger som inte varit delaktiga i händelsen kan känna sig utanför. Det är därför en viktig uppgift för kamratstödjargruppen att de är medvetna om detta och inte bidrar till att främja utanförskapet. Genom utvärdering av insatsarbete vid allvarliga händelser och katastrofer kan man inhämta stor kunskap för framtida bruk. Socialstyrelsens KAMEDO-rapport 97 är en sammanställning av en mycket omfattande utredning och material om händelserna den 22 juli 2011 i Norge (Socialstyrelsen 2012:73 123). Det var då Anders Behring Breivik först detonerade en bomb i centrala Oslo i närhet av regeringskvarteren vilken orsakade 8 personers liv. Därefter dödade han totalt 69 mestadels unga personer på ön Utöya, där Arbeiderpartiets ungdomsförbund hade sommarläger. Dessa händelser involverade och krävde stora resurser och insatser från det norska samhället. Insatserna bestod i att ta hand om det stora antalet skadade, identifiering av döda, psykosocialt omhändertagande av överlevande och närstående. Den psykiska belastningen var stor för insatspersonal. I rapporten kan man se att insatsorganisationen bör genomföra mer moderna utbildningar för sin personal och sina chefer som stämmer överens 12

med internationella rekommendationer. Stödinsatser för personal bör bygga på evidensbaserade metoder som psykologisk första hjälp, förmåga till psykologisk återhämtning samt fokus på utvecklandet av kamratstöd i organisationer. 6. Sekundärtraumatisering I mötet med människor i kris kan hjälparen bli belastad av det de drabbade berättar. Den som arbetar under lång tid med människor i kris löper en risk att indirekt själv bli drabbad. Sekundärtraumatisering innebär att hjälparen indirekt (sekundärt) utsätter sig för en människas trauma. Hjälparen blir vittne till berättelser som handlar om lidande, rädsla och smärta. Elin Hordvik arbetar som specialist i klinisk psykologi vid Senter for Krisepsykologi i Bergen, Norge. Hordvik skriver i boken Krisepsykologi i praksis om begreppet sekundärtraumatisering: Vi kan bli påverka av dette og bli engstelege [sv. ängsliga] for att alt like godt kan skje med oss. Dette er kalla sekundærtraumatisering, vi kan bli plaga av det andre fortel oss. Vi kan bli engstelege for att borna vore for kreft, vi kjenner etter symptoma på hjarteinfarkt eller blir redde for och fly. (Hordvik 2012:221.) Att dagligen samtala med människor som råkat ut för svåra händelser innebär att få kunskap om hemska saker som kan ske. Det vi inte trodde var möjligt, svåra händelser som vi tidigare inte har mött, kan göra att vår bild av världen förändras. Vi börjar bli oroliga för att det som händer andra också kan hända oss. Vi kan bli rädda för att också vårt eget barn kan få cancer eller att vi själva kanske snart får en hjärtinfarkt. (Hordvik 2012:221.) Begreppet sekundär traumatisering nämns i ett annat sammanhang av professorn i psykologi Johan Cullberg. I boken Kris och utveckling (Cullberg 2006:183) diskuterar Cullberg frågan om barn möjligen kan ha traumatiserats sekundärt av att titta på upprepade TV-sändningar av attackerna mot World Trade Center i New York 2001. I studien Katastrofens öga beskriver Liselotte Englund journalister som sekundärt drabbade när de blir vittne till katastrofer: Tidigare studier har visat att journalister som ögonvittnen är att betrakta som indirekt drabbade vid katastrofer. (Englund 2008:89.) Att personal kan drabbas sekundärt vid katastrofer finns det idag en stor medvetenhet om. I KAMEDO-rapporten Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya 2011 (Socialstyrelsen 2012:85) beskrivs bl.a. de stödinsatser för personal som deltagit i hjälp- 13

arbetet. Den frivilliga, strukturerade genomgången som man erbjöd personalen fokuserade inte på emotionellt material utan fokus var på stöd och bekräftelse av personalen. I sin examensuppsats Hur påverkas psykoterapeuter av att behandla traumatiserade patienter lyfter sjukhuspastorn och psykoterapeuten Roger Samuelsson fram begreppen vikarierande traumatisering, och sekundär traumatisk stress. Vikarierade traumatisering introducerades av McCann & Pearlman 1990 (Samuelsson 2010:4) och sekundär traumatisk stress 1 beskrivs av Charles Figley 1995 (Samuelsson 2010:6.) Vikarierande traumatisering är en process och inte en enskild händelse man plötsligt drabbas av. [ ] identiteten, synen på världen, och den existentiella dimensionen [ ] Vikarierande traumatisering gör att alla dessa tre områden påverkas djupgående. [ ] (Samuelsson:2010:5.) Vikarierande traumatisering kan göra att synen på världen blir mörkare. Världen verkar bli en farligare plats. I kontakt med det onda som människor gör eller drabbas av kan terapeuten skakas i sin grundläggande tro och sitt hopp. Det kan också medföra att livets meningsfullhet blir ifrågasatt. Sekundär traumatisk stress visar på en annan aspekt som terapeuter riskerar att utveckla. Överspändhet, sömnstörningar, irritabilitet, koncentrationssvårigheter och mardrömmar är några av de symtom kan drabba den som under lång tid möter traumatiserade människor. Symtomen liknar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), men skiljer sig från PTSD eftersom sekundär traumatisk stress inte är resultatet av en händelse utan av en långvarig, kumulativ (växande) process. Dessutom har terapeuten frivilligt gått in i mötet med patienten. (Samuelsson 2010:5.) Begreppen vikarierande traumatisering och sekundär traumatisk stress är viktiga att känna till för alla som arbetar med människor i kris. De kan göra oss uppmärksamma så att vi i möjligaste mån kan skydda och ta hand om oss själva. Strategier för att undvika sekundärtraumatisering Hordvik lyfter fram många råd och tips för den som möter människor i kris och katastrof. Att kunna tala med varandra i ett arbetslag, att spontant prata av sig att stötta varandra är viktigt. Det gäller att se till att inte bli för involverad i mötet med människan i kris. Det är 1 Begreppen sekundärtraumatisering, vikarierade traumatisering och sekundär traumatisk stress gränsar till och i viss mån överlappar varandra. Begreppet sekundär traumatisk stress används av Figley synonymt med compassion fatigue, enligt Samuelsson (2010:6.) 14

inte hjälparens känslor som ska vara fokus även om den hjälpande blir berörd av det som hänt. Att skilja mellan arbete och fritid är viktigt. Att planera sin fritid så att det finns glädjande saker att se fram emot kan bidra till att kunna känna glädje under arbetsdagen och skapa distans. Det kan handla om roliga saker som kultur, gemenskap med vänner, resor etc. Det är inte ett tecken på bristande engagemang att känna sig sorglös och må gott, när patienten lämnat samtalsrummet. Att skriva av sig, få handledning och att lära sig att hantera sina egna efterreaktioner är andra exempel på strategier för att undvika sekundärtraumatisering. Att själv handleda eller undervisa skapar distans till arbetet med människor i kris och blir i sig en bearbetning av tunga arbetsuppgifter. Att variera arbetsuppgifterna är viktigt så att det inte blir för mycket kris och katastrof. Att sätta gränser och ibland tvingas säga nej till en patient som skulle kunna få hjälp är viktigt men svårt. Den som tar på sig för många arbetsuppgifter riskerar att försämra kvalitén i det arbete som redan sker med patienter man sagt ja till. Slutligen påpekar Hordvik att humor och ibland galghumor kan bli en ventil som är hälsosam och välgörande när kollegor möts efter tunga arbetsuppgifter. (Hordvik 2012:217 229.) Samuelsson beskriver sju olika förhållningssätt som psykoterapeuter använder sig av för att möta, bemästra och förebygga risker och svårigheter: 1. Att få variation i arbetsuppgifter, t.ex. handledning av andra och att föreläsa för personal inom kommun, landsting. 2. Att själv få arbetshandledning där det också finns utrymme för avlastingssamtal. 3. Att ingå i ett arbetslag med god kollegial gemenskap. 4. Att se människan och inte bara traumat. 5. Att inte bara samtala med drabbade utan använda sig andra ickeverbala metoder såsom massage eller bildterapi. 6. Egen existentiell bearbetning. 7. Kunskap och egen fördjupning. (Samuelsson 2010:15 19.) Sammanfattningsvis kan sägas att det finns risker för den som arbetar med människor i kriser och katastrofer. Därför behöver den som hjälper människor i kris ha en medvetenhet om dessa risker. Dessutom är det viktigt lära sig att använda olika strategier för att undvika att drabbas indirekt av det svåra som andra människor varit med om. 15

7. Att ta väl hand om sig själv I krisstödsarbetet är det viktigt att komma ihåg hjälparen. När man använder sig själv som redskap och är nära människor som är drabbade av olika svåra händelser är det extra viktigt att ta hand om sig själv och att vårda sig själv - att hitta den påfyllning man behöver för att orka och för att hålla till pensionen samt för familjens skull. Enligt Elin Hordvik är det en plikt att ta oss den tiden. Det är svårt att sätta gränser när många söker hjälp och det inte går att hjälpa alla (Hordvik 2012:224). Man upplever en otillräcklighet (Hordvik 2012:227). Det värsta är att säga nej till någon som man kunde ha hjälpt (Hordvik 2012:225.) Jobbet är viktigt men inte det viktigaste i mitt liv (Hordvik 2012:227). Det behövs ett liv utanför arbetet som ger påfyllning och det är bra att ha en hobby. Ibland behöver vi ett aktivt engagemang och andra gånger behöver vi låta kropp och tankar slappna av och göra ingenting. Det är bra att ha något att glädja sig åt som en morot. Det ska vara något konkret definierat och planerat samt eventuella biljetter ska vara beställda så att det blir av. Det kan vara en konsert, en middag med vänner eller familjen. Humor kan vara bra i rätt sammanhang, galghumor och ironi kan både hjälpa och stjälpa (Hordvik 2012:228). Vila, ta tid för återhämtning, aktiv avslappning och motion är viktiga delar för att fungera väl i krisstödsarbetet och för att må bra (Svenska kyrkan 2007:46.) Var och en som arbetar med krisstöd har ett eget ansvar att uppsöka stöd när man behöver det. Men vi behöver också använda vår sensivitet och lyhördhet till att uppmärksamma kolleger för att få ett tryggt och stöttande arbetsklimat. Vi behöver diskutera problemställningar, ha spontan debriefing och reflektera kring vardagliga dilemman med varandra på arbetsplatsen. (Hordvik 2012:228) Dagar som är extra svåra fungerar tack vare ett tryggt och stöttande klimat på arbetet. Kunskap om arbetsmiljö och stöd mellan kolleger är ett område de arbetar med vid Senter for Krisepsykologi i Bergen (Hordvik 2012:229.) All personal som arbetar direkt med krissituationen behöver få adekvat handledning och stöd. (Svenska kyrkan 2007:23). Eftersom mötet med en människa som står i en akut katastrofsituation alltid måste innebära ett visst mått av inlevelse och därmed identifikation aktualiseras lätt den egna katastrofångesten, med allmänna obehagskänslor som följd. (Cullberg 2006: 174) Egna livserfarenheter och den aktuella personliga livssituationen har stor betydelse för förutsättningen för en äkta inlevelse. (Cullberg 2006: 175.) 16

I Svenska kyrkans handbok i krisberedskap står att varje arbetsplats enligt lag är skyldig att upprätta en personalstödsplan. Det ska finnas planer och rutiner att ta hand om egen personal vid påfrestningar liksom utbildning och fortbildning. Planen ska vara konkret och kortfattad, göras känd för alla anställda och omfatta åtgärder både inför, under och efter en allvarlig händelse. (Svenska kyrkan 2007:18.) Personalstödsplanen ska omfatta en kartläggning och kort beskrivning av särskilda risker i den dagliga verksamheten som kan utlösa krisreaktioner eller allvarligt påverka personalens psykiska hälsa liksom tänkbara konsekvenser av sådana händelser. (Svenska kyrkan 2007:19.) I Svenska kyrkans Handbok i krisberedskap finns det olika insatskort/checklistor som är till hjälp vid organisering av personalresurser, mat, vila samt egen återhämtning. Hur länge orkar vi som grupp? När och hur kan vi lösas av? (Svenska kyrkan 2007:56.) Det är viktigt att ha ett långsiktigt perspektiv och att personalen får vila. På så sätt ökar organisationens uthållighet (Socialstyrelsen 2009:48.) Litteraturen visar således på hur viktigt det är med handledning, stöd, återhämtning, gränser, att vårda sig själv och påfyllning för att orka vara en empatisk, lyhörd och närvarande person i krisstödsarbete samt för att kunna må bra trots stora påfrestningar i arbetet. 8. Avslutning Den frågeställning som vi har lyft fram i detta arbete är vad som händer med hjälparen. Av naturliga skäl lyfter kurslitteraturen om kris och katastrof främst fram de drabbades reaktioner och hur hjälpare bör stödja människor i kris. Det finns dock en del i kurslitteraturen som beskriver och lyfter fram hjälparens situation och reaktioner. Att ställa sig till förfogade för stödinsatser till drabbade människor är inte riskfritt. Stödpersonal behöver använda sig av olika strategier för att undvika sekundärtraumatisering och andra reaktioner som kan drabba hjälpare. Dyregrov hävdar att efter en insats är stöd och förståelse från kollegor av stor betydelse och mobilisering av kamratstöd. De som har deltagit i en insats och även stöttat varandra med hjälp av kamratstöd, utvecklar en stark gruppkänsla. (Dyregrov 2002:270.) 17

Att ta hand om sig själv är en konst som hjälpare behöver utveckla. Att i arbetslag lyfta frågor om kamratstöd och stressreaktioner hos hjälpare är viktigt. De checklistor som vi tagit fram kan med fördel användas för att bilda ett samtalsunderlag med ansvarig chef eller vid en arbetslagträff. Förlag på genomförande på den egna arbetsplatsen: 1. Ta kontakt med ansvarig chef och presentera detta PM:s åtgärdslistor, se bilagor 2. Föreslå en arbetslagsträff där huvudfokus kommer att vara Vad händer med oss som hjälpare? Använd gärna åtgärdslistorna som samtalsunderlag. 3. Dokumentera vad som kommit fram under arbetslagsträffen och boka in ett uppföljande möte. 4. Medverka till att en handlingsplan för fortsatt arbete med frågan tas fram. 18

9. Litteratur Arman Maria & Rehnsfeldt Arne (2012): DEF Det Existentiella Förbandet. Existentiellt omhändertagande efter katastrof. Stockholm: Liber. Arnetz, Bengt & Ekman, Rolf (2013): Stress: Gen, individ, samhälle. Stockholm: Liber Cullberg, Johan (2006). Kris och utveckling. 5. omarb. och utök. utg. Stockholm: Natur och Kultur Brattgård, Daniel (1998) Del 2. I Bombattentaten i Jerusalem, Ashkelon och Tel Aviv 1996. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig på Internet: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer1998/1998-3-21 Dyregrov, Atle (2002). Katastrofpsykologi. 2:a upplagan.studentlitteratur. Malmö:Holmbergs Dyregrov Kari & Dyregrov Atle (red) (2012) Krisepsykologi i praksis. 2. Opplag. Bergen: Fagboksforlaget Englund, Liselotte (2008). Katastrofens öga: en studie av journalisters arbete på olycksplats. Diss. Göteborg: Göteborgs universitet, 2008. Tillgänglig på Internet: http://hdl.handle.net/2077/17698 FoU rapport (2003). [Elektronisk]. Kamratstöd och avlastningssamtal Metoder att hantera och bearbeta starkt stressfyllda händelser (SRV). s.21. Tillgänglig på Internet: cursnet.srv.se clm... kamratstod och avlastningssamta-fou-srv200.pdf Geels, Antoon & Wikström, Owe (2006). Den religiösa människan. Stockholm: Natur och Kultur Hedrenius, Sara & Johansson, Sara (2013). Krisstöd vid olyckor, katastrofer och svåra händelser: att stärka människors motståndskraft. 1. utg. Stockholm: Natur & Kultur Heltne Unni & Dyregrov Kari Oppbygging av kriseberedskap i kommunal regi (2012). I Dyregrov, Kari & Dyregrov, Atle (red.) Krisepsykologi i praksis. 2:a upplagan. Bergen: Fagbokforlaget Hordvik, Elin (2012). Koleris påverkar det oss å arbeide med kriser og katastrofar. I Dyregrov, Kari & Dyregrov, Atle (red.) Krisepsykologi i praksis. 2:a upplagan. Bergen: Fagbokforlaget Kristoffersen, Jakob Inge (2012). Organisert kollegastotte-erfaringer fra praksis. I Dyregrov, Kari & Dyregrov, Atle (red.) Krisepsykologi i praksis. 2:a upplagan. Bergen: Fagbokforlaget Melder, Cecilia A. (2011). Vilsenhetens epidemiologi [Elektronisk resurs] : en religionspsykologisk studie i existentiell folkhälsa. Diss. Uppsala : Uppsala universitet, 2011 Tillgänglig på Internet: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:uu:diva-134249 19

Samuelsson Roger (2010) Hur påverkas psykoterapeuter av att behandla traumatiserade patienter? Stockholm: Ersta Sköndals högskola. Tillgänglig på Internet: http://www.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:612381 Socialstyrelsen (2008). [Elektronisk]. Krisstöd vid allvarlig händelse. Tillgänglig på Internet: www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-123-16 Socialstyrelsen (2009). Krisberedskap inom socialtjänstens område: vägledning för planering. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig på Internet: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-118 Socialstyrelsen (2012). Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utöya 2011, Kamedorapport 97. Västerås: Edita Västra Aros. Tillgänglig på Internet: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-8-6 Socialstyrelsen (2013). Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd katastrofmedicins beredskap (SOSFS 2013:22), Västerås: Edita Västa Aros Svenska kyrkan (2007). Handbok i krisberedskap, Kyrkokansliet Uppsala Svenska kyrkans kriscentrum. Solna: Intellecta 20