Rätt yrkeskategorier på samordnad vårdplanering - rätt hjälp för Linnea

Rätt yrkeskategorier på samordnad vårdplanering - rätt hjälp för Linnea Ljungbyteamet Ljungby lasarett: Anna Gustavsson sjuksköterska, Maria Therkildsen arbetsterapeut Ljungby kommun: Lena Johansson distriktssjuksköterska, Malin Larsson sjukgymnast, Jessica Olovsson sjukgymnast Handledare: Roma Lundh MAS Ljungby Kommun Hans Thulesius Distriktsläkare växjö

Innehållsförteckning INLEDNING...3 BAKRUND...3 MÅL OCH SYFTE...3 GENOMFÖRANDE/METOD...4 RESULTAT...5 DISKUSSION...5 HUR GÅR VI VIDARE...6 FREFERENSER...8 BILAGA 1 ENKÄT BILAGA 2 ARBETSBESKRIVNINGAR BILAGA 3 SAMMANSTÄLLNING ENKÄTRESULTAT BILAGA 4 FRÅGOR OCH SVAR 2

Inledning I detta Linneaprojekt har vi fokuserat på att Linnea ska få de insatser hon behöver efter en sjukhusvistelse. För att Linnea ska få rätt instanser behöver hennes behov identifieras av respektive yrkeskategori innan kallelsen skickas. Idag skickas kallelsen många gånger innan Linneas behov är identifierade, och det finns avvikelser på att för många eller för få yrkeskategorier har kallats till samordnad vårdplanering. Om det fattas yrkeskategorier i kallelsen, och därmed i den samordnade vård planeringen kan det innebära att Linneas behov missas i övergången mellan kommun och landsting. Detta kan också bidra till en otrygghet för Linnea. Att kalla yrkeskategorier som inte har någon funktion kan innebära obehag för Linnea och att tid och resurser tas från andra Linneor. Bakgrund På en samordnad vårdplanering kan informationen vara känslig, och patienten exponeras i ett känsligt läge. På grund av detta kan patienten dessutom uppleva det som kränkande att personer deltar utan att ha en funktion (Eva Eiramsson). Enligt socialstyrelsen ska den personal/yrkeskategorier som kallas bestämmas utifrån vilka insatser som tillgodoser patientens behov efter utskrivning(sofs 2005:27). I lokala rutiner för Kronobergs län står det att: vilka enheter som berörs och ska kallas avgörs utifrån läkarens sjuksköterskans och rehabiliteringspersonals bedömning av patientens behov av socialtjänst, kommunal hälsooch sjukvård, rehabilitering och hjälpmedel, landstingets primärvård, psykiatrisk vård eller annan öppenvård. Vid en kallelse bör rätt yrkeskategorier kallas och hänsyn tas till att antalet deltagare på den samordnade vårdplaneringen hållas så lågt som möjligt. (Lokala rutiner och riktlinjer för samverkan) Syfte - en ökad inblick mellan yrkeskategorierna - ökad inblick i varandras verksamheter (kommun och landsting) - förbättra vårdkedjan från lasarettet till hemgång - uppmärksamma behovet av en bedömning innan samordnad vårdplanering Mål Att sjuksköterskorna på avd 3 har medianvärde minst 7 av 10 när det gäller sin skattade säkerhet i att kalla rätt yrkeskategorier till Linneas samordnade vårdplanering. 3

Metod Samtliga deltagare i teamet genomförde varsin Linneaintervju. Linnea är en äldre patient som har flera olika kroniska sjukdomar samt har ett stort behov av vård och omsorg. Med detta som grund diskuterades möjliga förbättringsområden inom verksamheterna. Slutligen föll valet på övergången mellan sjukhusvistelse och hemgång. Detta eftersom flera Linneor tyckte att det var viktigt att hemgången var väl förberedd. Mätning Tidigare data fanns tillgänglig genom avvikelser till MAS angående kallelse till SVPL. Vår hypotes till detta var att sjuksköterskorna upplevde osäkerhet inför kallelse av respektive yrkeskategorier till samordnad vårdplanering. En enkät utformades för att testa denna hypotes (se bilaga 1). Insamling av data skedde genom att samtliga sjuksköterskor på avdelning 3 Ljungby lasarett svarade på enkäten under ett avdelningsmöte v.42. En ny enkät undersökning genomfördes under v 48. Förändringar och förbättringar som har testats Med enkätresultat som underlag diskuterades möjliga förbättringsåtgärder. Förbättringsåtgärden blev information på ett avdelningsmöte. Inför detta sammanställdes en informations pärm med sjukgymnastens, arbetsterapeutens, sjuksköterskans och biståndshandläggarens arbetsuppgifter. Arbetsbeskrivningen utgick från befintligt material i LINK, inom kommunen samt intervjuer med biståndshandläggare. Informationen presenterades vid ett avdelnings möte under v.46 genom en power-pont presentation. I presentationen besvarades övriga kommentarer och frågor som framkommit i enkäten. Vid informationen deltog sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska från kommunen, samt sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska från avdelningen. Efter detta möte lämnades pärmen på avdelningen. Informationspärmen kan användas som stöd inför kommande kallelser. Andra aktiveter som har genomförts Under detta Linneaprojekt har deltagarna i teamet besökt varandras arbetsplatser och fått en bättre insyn i varandras arbetsuppgifter. Samarbetet genom Linnea har på så vis ökat förståelsen för varandra i gruppen och gett bättre förutsättningar för ett gott samarbete. Teamet har även muntligt informerat om projektet för paramedicinsk personal från Ljungby lasarett samt kommunsjukgymnaster och arbetsterapeuter i Kronobergs län under ett samverkansmöte 4

Resultat Enkäten visade att sjuksköterskorna på avd 3 var mest osäkra på när arbetsterapeut och sjukgymnast skulle kallas till SVPL. Efter Informationen på avdelnings mötet ökade sjuksköterskornas självskattade säkerhet(se diagram 1). Diagram 1: Medianvärde i sjuksköterskornas självuppskattade säkerhet på en skala från 1 till 10. 1=mycket osäker 10 = helt säker 10 8 6 4 FÖRE EFTER 2 0 BHL SG AT SSK Diagrammet visar median värdet före och efter informationen på avdelningsmötet. BHL= biståndshandläggare, SG =sjukgymnast, AT= arbetsterapeut, SSK= sjuksköterska Diskussion Sjuksköterskan på avdelningen Arbetet med Linnea projektet har bidragit till diskussioner på avdelningen angående behovet av bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast för patienter inför kallelse till samordnad vårdplanering. Projekt har även lett diskussioner hos paramedicinsk personal på Ljungby lasarett vad gäller resurser och prioriteringar i arbetet. Informationen på avdelningsmötet upplevdes som positivt. Det var uppskattat att få personlig information och diskutera med kommunens arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Efter informationen kände sig de flesta sjuksköterskor sig säkrare på vilka yrkeskategorier som skulle kallas till den samordnade vårdplaneringen. När en kallelse ska skickas förs nu en diskussion med sjuksköterskekollegor sjukgymnasten och arbetsterapeuten. Sjuksköterskorna fick en ökad förståelse för vikten av arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk bedömning innan kallelse skickades. Linken används också i större utsträckning som ett chattrum mellan kommunen och landstinget. 5

Inforationspärmen som lämnades på avdelningen var ett stöd för arbetsgruppen. Sjuksköterskorna upplevde dock att den behövde kompletteras, bland annat med information om biståndshandläggarens uppgifter. Paramedicin landstinget Arbetsterapeuten på avdelningen upplevde att det var positivt att vikten av bedömningar har lyfts och att diskussion fördes på avdelningsmötet. Informationen kunde dock leda till en större efterfrågan och en högre arbetsbelastning för arbetsterapeuten på avdelningen. Sjukgymnasten upplevde också att informationen var positiv, men det kunde också innebära omprioriteringar av arbetet. Under svpl När sjuksköterskan känner sig säkrare i vilka som ska kallas till samordnad vård planering ökar förutsättningarna att rätt yrkeskategorier deltar. Detta innebär att endast de deltagare som verkligen behöver delta på fysisk planering är närvarande. En konkret effekt är mindre obehag för Linnea. Inom kommunen Inom paramedicins personal på KommunRehab har det länge upplevts som ett problem med bristen på bedömningar från arbetsterapeut och sjukgymnast innan kallelse till samordnad vårdplanering. Arbetet inom detta projekt har ej haft utrymme för att påverka detta direkt. En förhoppning är att detta projekt framöver kan leda till mindre antal mindre tid på onödiga vårdplaneringar, bättre prioritering. Säkrare uppföljning av Linneas behov - bygger på en ordentlig bedömning. Hur går vi i teamet vidare Vad gäller vårt Linneaprojekt hoppas vi att det förbättringsarbete vi gjort kommer att fortlöpa på avdelning 3 på Ljungby lasarett. Då vi har fått signaler om att den informationspärm som utformades inte är helt fullständig, så ska denna kompletteras med arbetsbeskrivning från biståndshandläggare samt en sammanställning med frågor och svar som uppkommit. 6

Referenser: Efraimsson E. Vårdplaneringsmötet. En studie av det institutionella samtalet mellan äldre kvinnor, närstående och vårdare. Akademisk avhandling. Umeå universitet, Umeå 2005. Rutiner och riktlinjer för samverkan vårdplanering utskrivningsklara i Kronobergslän 2003-09-15 Socialstyrelsen. Föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. 2005:27. 7

Bilaga 1 Linneaprojekt 4 Vem är Linnea? Linnea symboliserar en äldre patient som har flera olika kroniska sjukdomar och ett stort behov av vård och omsorg. Syftet med projektet är att Linnea ska känna sig trygg i sin livsvärld, veta var hon ska vända sig och känna att hon får det stöd hon behöver. En viktig del av detta är nätverket runt Linnea. I nätverket ingår vård och omsorgspersonal från kommunerna, närsjukvården, och länssjukvården. Samtliga i nätverket ska ha en gemensam bild av Linneas behov och livsvärld. 8

I vårt Linneaprojekt fokuserar vi på att Linnea ska få de insatser hon behöver efter en sjukhusvistelse. Det finns idag flertalet avvikelser gällande underlinkning och överlinkning. Underlinkning, att man kallar för få kategorier av vårdgivare till en vårdplanering, kan bland annat innebära att Linnea inte får den hjälp hon behöver när hon kommer hem. Överlinkning, att man kallar för många kategorier av vårdgivare till en vårdplanering, medför att kommunens personal lägger tid på vårdplaneringar där behovet inte finns vilket tar tid från andra Linneor. Vi är tacksamma om ni fyller i denna enkät så noggrant som möjligt, då den ligger till grund för fortsatt förbättringsarbete. Anna Gustavsson sjuksköterska avd 3 LL Lena Johansson distriktssköterska Hemsjukvården Ljungby kommun Malin Larsson sjukgymnast Ljungby kommun Maria Terkildsen arbetsterapeut paramedicin LL Jessica Olovsson sjukgymnast Ljungby kommun Handledare Roma Lundh MAS Ljungby kommun Hans Thulesius distriktsläkare Växjö Enkätfrågor om kallelser inför vårdplanering Läs följande påståenden och markera med ett kryss på nedanstående linjer. Kryssets placering ska motsvara hur säker du är inför kallelser till en vårdplanering. Jag är säker på när jag ska kalla en biståndshandläggare Aldrig säker Alltid säker Kommentar: Jag är säker på när jag ska kalla en sjukgymnast 9

Aldrig säker Alltid säker Kommentar: Jag är säker på när jag ska kalla en arbetsterapeut Aldrig säker Alltid säker Kommentar: Jag är säker på när jag ska kalla en sjuksköterska Aldrig säker Alltid säker Kommentar: Övriga kommentarer: Bilaga 2 Arbetsterapeutens arbetsuppgifter i kommunen Arbetsterapeuten utgår från personens aktivitetsförmåga och utreder och bedömer behov av arbetsterapi i förebyggande, habiliterande och rehabiliterande syfte. Bedömningen utgår från personens individuella förutsättningar, livssituation och boende. Arbetsterapeutiska åtgärder ska vara individ- eller miljö inriktade och avse aktiviteter i patientens dagliga liv. Arbetsterapeuten i kommunen: - Bedömer patienten i aktiviteter i det dagliga livet t.ex. äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning, personlig hygien, matlagning, inköp, städning, tvätt och fritid. - Bedömer patientens hjälpbehov i ovanstående aktiviteter. - Bedömer tillgänglighet i boendemiljön. - Instruerar och handleder patient, närstående och personal i aktiviteter i det dagliga livet, träning och hjälpmedel. 10

- Utför åtgärder i syfte att anpassa boendemiljön till exempel bostadsanpassning eller hjälpmedelsförskrivning. - Provar ut och förskriver hjälpmedel vid: Förflyttning t.ex. rullstol, personlyft Toalettbesök t.ex. toalettstolsförhöjning På- och avklädning t.ex. strumppådragare Personlig hygien t.ex. bad- och duschstolar, badbräda Övrigt t.ex. griptång, glidlakan, säng - Arbetar med fallprevention. Bedömer fallrisk hos patienten i aktiviteter i det dagliga livet. Ger råd om hemmiljö, träning och hjälpmedel. Sjukgymnastens arbetsuppgifter i kommunen Sjukgymnasten utgår från personens funktionsförmåga och bedömer behov av sjukgymnastisk behandling och åtgärd. Bedömningen utgår från personens individuella förutsättningar, livssituation och boende. Sjukgymnasten i kommunen: - Ansvarar för individuell träning och behandling till personer som inte själva kan ta sig till Vårdcentralen. - Bedömer patientens funktionsförmåga i t.ex. förflyttningar, gång, balans. - Bedömer patientens hjälpbehov i ovanstående funktioner. - Utför förebyggande, förbättrande eller kompenserande åtgärder. - Instruerar och handleder patient, närstående och personal i förflyttningsteknik, träning och hjälpmedel. - Provar ut och förskriver hjälpmedel vid: Förflyttning t.ex. rollator, gåbord, stödkäpp, mobila stålyftar. Övrigt t.ex. glidbrädor, vridplattor - Arbetar med fallprevention. Bedömer patientens fysiska funktioner t.ex. balans och förflyttning. Ger råd om hemmiljö, träning och hjälpmedel. Provar ut och förskriver höftskyddsbyxor. Riktlinjer för patientansvarig sjusköterska 2009-10-29 Den kommunala sjukvården skall bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt i överensstämmelser med gällande författningar, föreskrifter och lokala rutiner som gäller för verksamheten. Hälso- och sjukvårdsarbetet skall vara en integrerad del i socialtjänsten och styrs av såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstens intentioner. Kvalificerad hälso- sjukvård Den kommunala sjuksköterskan skall ha god kännedom om olika sjukdomstillstånd och behandlingsmetoder samt ha förmåga att snabbt inhämta kunskaper för speciella sjukdoms- och behandlingsmetoder. Sjuksköterskan måste fråga efter och inhämta kunskaper från landstinget vid sådana tillfällen när en patient inskriven i hemsjukvården kräver speciell vård, behandling och omsorg. Bedömningar Eftersom den kommunala sjuksköterskan ofta arbetar ensam utan tillgång till läkare och kollegor krävs att hon/han kan göra korrekta observationer och bedömningar av 11

varje enskild boendes behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Sådana bedömningar kan inte överlåtas till personal som saknar formell sjuksköterskekompetens. Handledning Sjuksköterskan ska vara handledare för omsorgspersonalen i hälso- och sjukvårdsarbetet. För att kunna utveckla personalen krävs att sjuksköterskan hela tiden arbetar på ett kunskapsutvecklande sätt så att personalens reella kunskaper successivt höjs. I den kommunala hälso- och sjukvården krävs att vi delegerar långt ut i leden, men detta kan inte ske utan att personalen givits förutsättningar till utveckling, undervisning och handledning. Vid delegering är personalen hälso- och sjukvårdspersonal. Vårdtagare ges information och stöd för så stor självständighet och självbestämmande som möjligt. Läkemedelshantering Det är alltid sjuksköterskan som ansvarar för hela läkemedelskedjan även om överlämnandet har delegerats. Det ska alltid finnas en orginalhandling för de läkemedel som den boende har. Sjuksköterskan har inte ansvar för den iordningsställda APO-dosen, men han/hon har ansvarar för att de boende får de av apoteket delade doserna enligt ordination och att signering sker enligt riktlinjer. Uppföljningar Den kommunala sjuksköterskan ansvarar för uppföljningar av olika slag dels när det gäller den medicinska delen såsom att se till att delegeringarna sköts, att omvårdnaden sköts enligt de individuella vårdplaneringarna. Sjuksköterskan skall hålla kontakt och följa upp provsvar, röntgensvar, ordinationer tillsammans med den ansvariga läkaren. Delegering Det är enbart sjuksköterskan som kan delegera hälso- och sjukvårdsuppgifter. Delegering får inte användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl, men det kan ske när det utifrån ett helhetsperspektiv bättre svarar mot patientens behov och under förutsättning att patientsäkerheten inte äventyras. Varje delegeringsbeslut ställer stora krav på mycket gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet både hos den som delegerar och den som genom delegering tar emot en medicinsk arbetsuppgift. Uppföljning av delegerade arbetsuppgifter ska ske regelbundet, minst 1ggr/år. Patientansvarig sjuksköterska ska lägga tyngdpunkten på att Ge en god hälso- och sjukvård Ge en god omvårdnad Undernäring identifiera och förebygga Trycksår identifiera och förebygga Fall identifiera och förebygga Vård och omsorg i livets slutskede efterlevnadssamtal Utföra de för sjuksköterskan specifika arbetsuppgifter såsom läkemedelsdistribution per os, parenteralt eller på annat sätt, skötsel av KAD, infartskanyler mm Hålla sig informerad om nya lagar, författningar och föreskrifter Följa de rutiner som utarbetats av MAS Samverka med MAS i utarbetande av nya säkra rutiner 12

Planera och fördela omvårdnadsarbetet tillsammans med personalen Undervisa och handleda personal, studerande och anhöriga Ansvara för att omsorgstagaren får de läkarbesök som han/hon behöver Ansvara för att läkarens ordinationer blir genomförda(läkemedel, behandling, provtagning mm.) Dokumentera på ett säkert sätt, ansvara för att vårdplaneringen sker där behov uppstår av hälso- och sjukvård Prova ut inkontinens hjälpmedel(skriva ut kostnadsfria hjälpmedel om hon/han har utbildning för detta) Samverka med de personer och/eller institutioner och myndigheter som kan komma i fråga Medverka till att in och utflyttning sker på ett för de boende angenämt och värdigt sätt, (enligt lokal rutin) Utvärdera vården Medverka för att utbilda personalen i regler som gäller basala hygienrutiner I det operativa omvårdnadsarbetet arbetsleda personalen Medverka till att en adekvat rapportering sker, skriftlig-muntlig Rapportera, skriva avvikelserapporter Ansvara för att delegering sker enligt riktlinjer Ansvara för läkemedelsförråd, rekvirera läkemedel, se till att endast aktuella läkemedel finns i förrådet och patientens medicinskåp samt för noggrann kontroll över förbrukade läkemedel Samverka med andra professioner ARBETSUPPGIFTER FÖR TJÄNSTGÖRANDE SJUKSKÖTERSKA UNDER KVÄLLAR, HELGER OCH NÄTTER Den sjuksköterska som arbetar vardagar efter kl 16.00 samt helger och nätter tjänstgör i samtliga särskilda boenden, ordinära boenden och omsorgens gruppbostäder. Utföra planerade och/eller akuta bedömningar och insatser. Ge råd till omsorgspersonal samt handleda och undervisa. Dokumentera i HSL omvårdnadsjournal all telefonrådgivning och/eller hembesök Informera vårdtagare och närstående om medicinska akuta händelser. Utföra arbetsuppgifter som inte hunnits med under dagtid och som kan utföras under helg, kväll eller natt om möjlighet finns. När kvälls- helg- eller nattskift påbörjas läses igenom journalanteckningar för de distrikt som man ansvarar för. Muntlig rapport mellan kvälls- och nattsjuksköterska samt mellan sjuksköterskor ska ske vid behov. 13

NATTSKÖTERSKANS ARBETSUPPGIFTER Nattsjuksköterskan har en konsulterande funktion inom samtliga boenden inom äldreomsorgen och omsorgen om funktionshindrade. Arbetsuppgifterna består till av: akuta medicinska bedömningar läkarkontakter när sådant behov föreligger läkemedelshantering dokumentation instruktion, handledning, undervisning av nattpersonal i omvårdnadsfrågor Bilaga 4 Sammanställning av frågor och svar Biståndshandläggare: Om patienten bor på ett särskilt boende, ska biståndshandläggare kallas då? Svar: JA Ska man kalla när de bara har larm? Svar: NEJ Sjukgymnast: Ska sjukgymnast kallas vid behov av rollator? Svar: Ja, efter bedömning av SG på avdelningen. 14

Vet inte vad sjukgymnasten har för uppgift i kommunen. Svar: Det finns information på insidan ltkronoberg under LINK användarstöd-instruktion samt i informationspärmen. Svårt att veta vad patienten har för hjälpmedel sen tidigare. Svar: Använd meddelandefunktionen i LINK. Patienten har svårt att veta vad de behöver hemma, ändrar sig eller kommer på något mer de behöver innan hemgång. Ofta tillkommer hjälpmedel efter svpl är gjord. Svar: Behöver patienten hjälpmedel inför hemgång kalla om och skicka kallelse till berörd yrkeskategori, efter bedömning av avdelningens sjukgymnast/arbetsterapeut. För säkerhets skull kallas både AT och sjg. Svar: det kan kännas obehagligt för Linnea om personer deltar utan någon funktion. Det är svårt att veta om de behöver sjukgymnast efter hemgång. Svar: Fråga sjukgymnasten på avdelningen. Svårt att som kallande se helhetsbehovet i hemmet. Svar Ta hjälp av andra yrkeskategorier på avdelningen, be om bedömning. Arbetsterapeut: Kan arbetsterapeuten träffa Linnea i hemmet för utprovning av hjälpmedel? Svar: Ja, om arbetsterapeut är kallad till vårdplaneringen och patienten har en bedömning samt att arbetsterapeuten har vetskap om tid för hemkomst och vilket behovet är. Om man inte kallar, kommer patienten på att hon behöver en duschbräda en dag innan hemgång. Annars inget hjälpmedelsbehov, hur göra? Svar: Här kan du välja att kalla om och skriva meddelande till arbetsterapeut eller be patient/anhörig att ringa KommuRehab och be om en duschbräda. Vid akut behov som är en förutsättning för hemgång, KALLA OM! Sjuksköterska: Skall sjuksköterskan kallas när endast trygghetslarm? Svar: Vid nytt larm =kalla BHL. Vid enbart larm, ingen hemtjänst, oförändrat behov =direkt hem. Är det ssk/dsk som bestämmer om benlindning/stödstrumpor? Eller behövs biståndhandläggare kallas också? Svar Vid enbart benlindning, dvs ingen tidigare hemtjänst, inget nytt behov av hemtjänst, kalla enbart SSK (detta är en HSL insats). Vid stödstrumpor kalla BHL (detta är en SOL insats.) Vid behov av att linda ben samt hemtjänst kallas både SSK och BHL. Kallar gärna fler än behovet då det är så struligt att lägga till och kalla fler om man behöver. Svar :att tänka på här är sekretessen, och att Linnea får för många deltagare på SVPL, samt att tid tas från andra Linneor. 15

Önskan om bättre information angående ADL-status och hjälpmedel vid inläggning på sjukhus. Uppgifterna ej lättillgängliga idag, varken personal eller via patient. Svar: denna fråga arbetas med i andra Linna projekt (se gärna landstingets Kronobergs hemsida) Ibland hinner patienten ändra sig från det att man pratar till att vårdplaneringen äger rum. Sådana justeringar borde inte behöva vara så svåra med att återkalla och kalla. Svar: Denna fråga tillhör LINK gruppen (se gärna landstingets Kronobergs hemsida) Vem säger till hemtjänsten att patienten är inlagd på sjukhus om inte biståndshandläggaren kallas? Svar: När patienten skrivs in i LINK ser BHL och meddelar hemtjänst. Om patienten har hemtjänst kalla alltid BHL. 16