MEDICINSK INSTRUKTION 1 (8) Pneumoni är en av de vanligaste infektionsdiagnoserna inom slutenvården. Endast en liten andel vårdas på infektionsklink, och många patienter med pneumonier handläggs polikliniskt av andra specialiteter. Under senare år har det skrivits flera rekommendationer. Svenska infektionsläkarföreningen har tagit fram ett heltäckande PM, som kan räknas som en nationell rekommendation. Läkemedelsverket har gett ut rekommendationer för behandling av pneumonier främst i öppenvård, och Referensgruppen för antibiotikafrågor, RAF, har publicerat kommentarer kring antibiotika och brytpunkter för aktuella bakterier. Instruktionen bygger till stor del på data från ovan nämnda källor, men är kompletterad med lokala resistensdata och anpassad för Västmanlands sjukvårdsorganisation. Synpunkter har inhämtats från kliniskt mikrobiologiskt laboratorium och från primärvården i Västmanland. Målsättningen med dokumentet är att patienter med pneumoni ska handläggas på ett korrekt och enhetligt vis oavsett var de behandlas. ETIOLOGI Pneumoni kan orsakas av flera olika bakterier och virus, och i sällsynta fall av svampar. Streptococcus pneumoniae är den vanligaste orsaken och även den bakterie som främst är associerad med allvarlig sjukdom, så all empirisk pneumonibehandling ska inkludera antibiotikatäckning för Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och Legionella pneumophila är samtliga bakterier som förekommer i storleksordningen 2 15% i olika material. I svenska studier är inte Legionella spp lika vanligt förekommande som i en del publikationer från andra länder. Staphylococcus aureus kan orsaka nekrotiserande pneumonier, men är mycket ovanlig som agens vid samhällsförvärvad pneumoni. Ett undantagsfall är efter influensa. Enterobacteriaceae är mycket ovanligt som agens, men kan i undantagsfall förekomma hos nedgångna patienter. Tabellen på nästa sida visar förekomst av olika agens från en studie gjord i Örebro.
MEDICINSK INSTRUKTION 2 (8) VÅRDNIVÅ, BEDÖMNING AV SVÅRIGHETSGRAD Det finns många algoritmer för att bedöma hur sjuk en patient är och vilken vårdnivå som är lämplig. Alla är behäftade med mer eller mindre osäkerhet, varför en sådan aldrig kan ersätta den kliniska blicken, men kan vara ett hjälpmedel. Den indelning svenska infektionsläkarföreningen har valt är CRB 65, där de olika komponenterna är: Confusion, nytillkommen medvetandeförändring/konfusion Respiratory rate > 30 andetag/min Blood pressure, systoliskt blodtryck under 90 mm Hg Ålder över 65 CRB 65 0 poäng: Poliklinisk behandling CRB 65 1 poäng: Poliklinisk behandling alternativt sjukhusinläggning, vanlig vårdavdelning CRB 65 2 poäng: Oftast sjukhusvård, bör vårdas på infektionskliniken CRB 65 3 4 poäng: Sjukhusvård, överväg IVA vård PROVTAGNING UNDERSÖKNING Röntgen. Vid klinisk bild såsom okomplicerad pneumoni kan man avstå från röntgenundersökning. Alla patienter med pneumonidiagnos som bedöms vara i behov av inneliggande vård bör dock genomgå lungröntgen. Framför allt för att en säkerställd diagnos tenderar att leda till både kortare vårdtid och smalare antibiotikabehandling. Det bör emellertid poängteras att alla infiltrat på lungröntgen inte är infektiösa. Finns ingen klinisk misstanke om pneumoni behöver inte fynd på lungröntgen leda till antibiotikabehandling. Blodkemi. CRP, blodstatus Kreatinin Övrigt. Saturationsmätning, ev. blodgas,
MEDICINSK INSTRUKTION 3 (8) Mikrobiologisk diagnostik Beroende på svårighetsnivå rekommenderas följande initiala provtagning se tabell nedan. BEHANDLING För patienter med CRB 65 0 2 räcker det i normalfallet att rikta in behandlingen mot pneumokocker. Infektionsläkarföreningen rekommenderar följande empiriska behandling. Observera att aminoglykosid (tobramycin) tillför mycket litet till behandlingen. Alla de fem vanligaste bakterierna Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och Legionella pneumophila är resistenta mot aminoglykosid. Behandlingstiden bör i normalfallet vara 7 dagar. Intravenös behandling bör pågå tills man ser att febern börjar vända nedåt, och patienten kliniskt förbättrats. Oftast kan man redan efter ett eller två dygn gå över till
MEDICINSK INSTRUKTION 4 (8) peroral behandling. Observera att CRP oftast släpar efter 1 2 dagar. Till och med ett stigande CRP hos en patient som kliniskt förbättras kan vara normalt. Det lokala resistensläget i Västmanland ser förhållandevis bra ut. Samtliga invasiva pneumokockisolat från 2011 var fullt känsliga för penicillin, dvs. MIC <0,1 mg/l. Under 2012 uppvisade ett av 35 invasiva isolat nedsatt känslighet för penicillin (MIC=2,0 mg/l). Observera den ändrade definitionen av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) som infördes under 2012 (MIC >1,0 mg/l). Avseende isolat från övre luftvägar är det tillgängliga materialet för litet för att säkert kunna yttra sig om resistensläget, men bland det fåtal odlingar vi har tillgång till finns inget som antyder att resistensläget skiljer sig från det nationella, vilket för Streptococcus pneumoniae redovisas nedan. Haemophilus influenzae uppvisar ca 20 % resistens mot PcG och amoxicillin, vilket ytterligare understryker vikten av att odla adekvat. Figur 1. Andel Streptococcus pneumoniae stammar med resistens mot vanliga luftvägspreparat i prover från luftvägar. För penicillin anger stapeln summa resistenta isolat och stammar med intermediär känslighet. Riket 2012, data från SWEDRES 2012.
MEDICINSK INSTRUKTION 5 (8) Riktad behandling vid verifierat agens: Streptococcus pneumoniae MIC<0,06 mg/l PcV 1 g x 3 Streptococcus pneumoniae MIC 0,06 2,0 mg/l amoxicillin 750 mg x 3 Haemophilus influenzae amoxicillin 500 mg x 3 Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumoniae erytromycin 500 mg x 2 alt. doxycyklin 200 mg x 1 i 1 3 dygn följt av 100 mg x 1 erytromycin 500 mg x 2 i 14 dagar alt doxycyklin 200 mg x 1 i 14 dagar moxifloxacin 400 mg x 1 i 10 dagar Staphylococcus aureus flukloxacillin 1 g x 3 Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae ciprofloxacin 750 mg x 2 alt ceftazidim 1 g x 4 alt piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 ciprofloxacin 500 mg x 2 alt trim/sulfa 160/800 mg x 2 I de fall inget annat anges är behandlingstiden i normalfallet 7 dagar. UPPFÖLJNING De flesta patienter behöver en kortare tids konvalescens efter en pneumoni. En sjukskrivning på 1 2 veckor brukar vara tillfyllest för de flesta patienter. Alla patienter med pneumoni bör följas upp efter 6 8 veckor. I det okomplicerade fallet räcker det med ett telefonsamtal. I övriga fall ett återbesök hos familjeläkaren eller på den klinik där patienten har vårdats. Röntgenkontroll efter 6 8 veckor bör göras i följande fall: Efter ett komplicerat förlopp Vid recidiverande pneumoni Immunsupprimerade patienter Vid misstanke om underliggande malignitet, framför allt hos rökare Hos patienter med upprepade röntgenverifierade pneumonier bör man överväga underliggande immunbrist. Hos dessa bör man framför allt fördjupa anamnesen för att verkligen bekräfta att det rört sig om äkta pneumonier och att det inte finns någon annan underliggande förklaring. Om misstanken kvarstår kontrolleras S IgG och S IgG subklasser i infektionsfritt skede. Om total IgG är lågt alternativt det föreligger brist på subklass IgG2 kan immunglobulintillförsel eventuellt bli aktuellt och patienten ska remitteras till infektionsmottagningen.
MEDICINSK INSTRUKTION 6 (8) VACCINATION Influensavaccination: Patienter som tillhör riskgrupper dvs., de som är 65 år gamla och/eller har någon av följande underliggande riskfaktorer; kronisk hjärtsjukdom, kronisk lungsjukdom, instabil diabetes mellitus, kronisk njur eller leversvikt, immunsupprimerande sjukdom eller behandling, grav obesitas (BMI>40) eller neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen. Även gravida, fr.a. i andra och tredje trimestern, rekommenderas influensavaccination. Vaccination av hälso och sjukvårdspersonal har visats minska dödligheten hos patienter inom geriatrik och sjukhemsvård. Eftersom äldre och nedsatta patienter återfinns inom alla vårdformer rekommenderas därför årlig vaccination av all hälsooch sjukvårdspersonal för att minska risken för vårdrelaterad influensasmitta till patienterna. Pneumokockvaccination: Vaccination med 23 valent pneumokockpolysackaridvaccin ska erbjudas till immunkompetenta personer med ökad risk för pneumokocksjukdom. Vaccinet ges vid ett tillfälle. Revaccination efter fem år rekommenderas inte längre. De huvudsakliga riskfaktorerna för pneumokockpneumoni hos immunkompetenta personer är ålder 65 år, sjukhemsvård, aspirationstendens, hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, kronisk leversjukdom och instabil diabetes mellitus. Ej tidigare vaccinerade patienter med någon av ovanstående riskfaktorer eller som haft en invasiv pneumokockinfektion rekommenderas vaccination. Vid en invasiv pneumokockinfektion ges vaccinationen lämpligen 1 2 månader efter vårdtillfälle. Patienter med nedsatt mjältfunktion eller kraftigt nedsatt immunförsvar av annan anledning vaccineras av eller i samråd med infektionsläkare enligt särskilt schema. PNEUMONI I ÖPPENVÅRD Huvudbudskap Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer. För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning. Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.
MEDICINSK INSTRUKTION 7 (8) Antibiotika är inte indicerat vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol utan missfärgade upphostningar. Lungröntgen behöver sällan utföras initialt, inte heller kontroll av CRP. Om CRP kontrolleras ska värdet alltid bedömas i relation till sjukdomsdurationen. Betalaktamantibiotika skall doseras tre gånger dagligen till både barn och vuxna. Vid utebliven förbättring hos barn och ungdomar efter tre dygns penicillinbehandling kan man byta till erytromycin om misstanke om mykoplasmapneumoni föreligger. Etiologi och behandling Liksom inom slutenvården är pneumokocker det agens man i första hand vill rikta sin behandling mot. Därför är sedan lång tid tillbaka penicillin V 1 g x 3 i sju dagar rekommenderad empirisk behandling vid samhällsförvärvad pneumoni. Vid terapisvikt alternativt penicillinallergi rekommenderas erytromycin 500 mg x 2 i sju dagar alt doxycyklin 200 mg x 1 i 1 3 dygn följt av 100 mg x 1 i 4 6 dygn. Total behandlingstid 7 dygn. Odling från nasopharynx och sputum rekommenderas för patienter som nyligen vistats utomlands längre tid (> 1 mån), har någon form av immunbrist, haft upprepade luftvägsinfektioner, som nyligen ätit antibiotika, eller som bedöms vara allvarligt sjuka. Fynd av pneumokocker i NPH odling hos vuxna bedöms som signifikant. Gällande sputumodlingar måste man i bedömningen av svaret beakta om provet bedöms som representativt för nedre luftvägar och om mängden bedöms vara signifikant. SPECIALFALL Vid specifik misstanke om infektion orsakad av Chlamydophila pneumoniae (TWAR) ställs diagnosen med hjälp av parade sera med 4 6 veckors mellanrum. I typfallet ses en fyrfaldig stegring av IgG. Många människor drabbas någon gång i livet av denna infektion. Kvarstående IgG titer under lång tid är vanligt och genomgången infektion ger endast kortvarig immunitet. Enstaka IgG titrar är således inte liktydigt med aktuell infektion. Bakterien som är intracellulär kan inte påvisas i rutinodlingar men kan påvisas med PCR från svalgslemhinna. Viktigt är att skrapa ganska hårt för att få med celler. De allra flesta fall är självläkande och behöver ingen antibiotikabehandling. I de fall man bedömer att det trots allt rör sig om en behandlingskrävande TWAR infektion rekommenderas behandling med doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar eller erytromycin 500 mg x 2 i 14 dagar. Förekomsten av kronisk TWAR infektion är omdebatterad. Det saknas i nuläget bra studier, enhetlig definition och diagnoskriterier. Den tidigare använda IgAantikroppen analyseras inte längre i Uppsala pga. bristande dokumentation och tillförlitlighet. De få studier som gjorts visar på dåligt resultat av förlängda eller
MEDICINSK INSTRUKTION 8 (8) upprepade antibiotikakurer, varför behandling för så kallad kronisk TWAR för nuvarande inte kan rekommenderas. Patienter med verifierad immunbrist och som behandlas med iv eller sc gammaglobulin. Denna patientgrupp har en ökad risk för att få luftvägsinfektioner orsakade av kapslade bakterier (pneumokocker och Haemophilus influenzae). I Västmanland finns mellan 15 och 20 patienter som pga. kraftigt ökat infektionsfrekvens och verifierad gammaglobulinbrist får denna behandling. De allra flesta följs på infektionskliniken. Hos denna patientgrupp ska alltid odlingar tas från i första hand sputum, och i andra hand nasopharynx i händelse av misstänkt luftvägsinfektion. Valet av antibiotika bör inkludera både pneumokocker och Haemophilus influenzae, och behandlingstiden kan behöva utsträckas till 10 14 dagars behandling. Rekommenderade preparat är amoxicillin 500 750 mg x 3 i 7 14 dagar, alt doxycyklin 100 200 mg x 1 i 10 14 dagar, eller enligt resistensmönster. Ta i dessa fall gärna kontakt med infektionskliniken. REFERENSER Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Referensgruppen för antibiotikafrågor RAF Internetmedicin: Chlamydia pneumoniae (TWAR) Strålin K et al. Definite, probable, and possible bacterial aetiologies of communityacquired pneumonia at different CRB 65 scores. Scand J Inf Dis. 2010; 42: 426 434. Smittskyddsinstitutet: SWEDRES/SVARM 2012 Lokala resistensdata från Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium Västerås