Begrepp, mätmetoder och förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd hos barn och unga

EN KUNSKAPSÖVERSIKT Begrepp, mätmetoder och förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd hos barn och unga Sven Bremberg Christina Dalman

Formas, Forte, Vetenskapsrådet och Vinnova står bakom den här skriften. De fyra myndigheterna finansierar gemensamt en satsning på forskning inom barn- och ungdomspsykiatri. Under perioden 2012 till 2017 avsätter dessa myndigheter 300 miljoner kronor till forskning inom området.

En bra bas för fortsatta samtal För att skapa bättre kunskap om psykisk hälsa bland barn och ungdom har Formas, Forte, Vetenskapsrådet och VINNOVA sedan några år gått samman i en satsning på forskning inom området. Ett antal forskningsprogram och projekt belyser nu dessa frågor i ett tvärvetenskapligt perspektiv. I samband med att pågående projekt följs upp har det väckts behov av en mer grundläggande genomgång av begrepp, definitioner och statistik inom området. Förekomsten av psykiska problem bland barn och ungdomar diskuteras mycket, och det finns en allmän uppfattning om att dessa problem ökar. Ibland sammanblandas olika begrepp i debatten, och det råder inte full klarhet i vad som menas med psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd. Frågan är också hur dessa tillstånd mäts och hur utveckling över tid kan beskrivas på ett tillförlitligt sätt. För att få en tydligare grund att stå på i det fortsatta arbetet med forskningssatsningen har de fyra finansiärerna tagit initiativ till denna kunskapsöversikt. Gemensamma definitioner är viktiga för att bedriva forskning inom området och för att föra en konstruktiv dialog på samhällsnivå. Det behövs flera slags insatser för att barn och unga ska må bra: sådana som främjar psykisk hälsa samt sådana som förebygger och behandlar psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd. Bara om vi är överens om grundbegrepp och mätmetoder går det att utvärdera vilka insatser som är mest effektiva och sedan diskutera och implementera resultaten. I den här skriften ges en bild av kunskapsläget när det gäller begrepp inom området, metoder för att mäta förekomst och beskrivningar av utvecklingen av förekomsten över tid. Översikten avser primärt åldrarna noll till arton år vilket är barnkonventionens definition av barn. I Sverige är ungdomar i åldrarna tretton till tjugofem år, enligt Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor. Några delar av framställningen behandlar därför även ungdomar över arton års ålder. Vi har velat göra översikten tillgänglig och intressant för en bred målgrupp, så att alla som har att göra med barns välmående känner sig inbjudna att ta del av den. Författarna Christina Dalman och Sven Bremberg har förtjänstfullt skrivit texten utifrån det syftet. Vi hoppas att denna insats bidrar till att sprida kunskaper inom området. INGRID PETERSSON Generaldirektör, Formas EWA STÄLLDAL Generaldirektör, Forte SVEN STAFSTRÖM Generaldirektör, Vetenskapsrådet CHARLOTTE BROGREN Generaldirektör, VINNOVA 3

INNEHÅLL 3 6 Inledning Författarnas inledning och slutsats Sammanfattning: Vad innebär begreppen? Sammanfattning: Vilka mätmetoder finns? Sammanfattning: Hur vanliga är dessa tillstånd? 10 Begreppen psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd Inledning. En illustration över hur begreppen överlappar varandra. Begreppet psykisk hälsa. Genomgång av vad psykisk hälsa är från psykologen Marie Jahoda till amerikanska hälsomyndigheten CDC and Prevention, WHO, Europakommissionen och Sveriges kommuner och landsting. Begreppet psykisk ohälsa. Genomgång av vad psykisk ohälsa är enligt Europakommissionen, Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och landsting samt SBU. Begreppet psykiatriska tillstånd. Presentation av diagnossystemen ICD och DSM. 16 Att mäta förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd Inledning. För att mäta psykisk hälsa, psykisk ohälsa eller psykiatriska tillstånd hos en individ eller i en befolkning kan man använda sig av enkäter, intervjuer och hälsodataregister. Men hur ska resultaten tolkas? I inledningen problematiseras detta. Att mäta psykisk hälsa. Presentation av en skala i Kidscreen-52 och Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale, Skolbarns hälsovanor, Stockholmsenkäten, Barn-LNU i SCB:s Barn-ULF, SCB:s ULF/SILC och Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät. Att mäta psykisk ohälsa. Presentation av Child Behaviour Checklist, Youth Self Report, Strengths and Difficulties Questionnaire och skalor i 4

Kidscreen-52 samt undersökningarna Skolbarns hälsovanor, Nordic Youth Study, SCB:s Barn-ULF och Stockholmsenkäten. Att mäta psykiatriska tillstånd. Kort om hur diagnossystemen ICD och DSM används, kompletterade av DC 0-3 R. Kort idéhistorisk genomgång av hur synen på sjukt och friskt har varierat samt en beskrivning av hur synsättet på det som i dag kallas ADHD. Metoder för att fastställa psykiatriska diagnoser hos barn inom vården. Metoder för att fastställa psykiatriska diagnoser i en befolkning. 28 Förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd Inledning. Väl genomförda studier, som är baserade på vedertagna mätinstrument för att mäta förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd i Sverige är sällsynta. Breda befolkningsbaserade studier som följer utvecklingen över tid saknas helt. Förekomsten av psykisk hälsa. Beskrivning av vad som visas i SCB:s Barn-ULF, Stockholmsenkäten, kartläggning av studier om nordiska barns och ungdomars psykiska hälsa, en europeisk studie, Skolbarns hälsovanor och en Unicef-studie. Förekomsten av psykisk ohälsa. Beskrivning av vad som visas i SCB:s Barn-ULF, Stockholmsenkäten, SDQ i en europeisk studie, SDQ i Grodan, Skolbarns hälsovanor, Folkhälsorapporten 2009 och Kungliga Vetenskapsakademin. Förekomsten av psykiatriska tillstånd. Här beskrivs förekomsten av ADHD, alkohol- och drogrelaterade diagnoser, autismspektrumtillstånd, depression och dystemi, mental retardation, schizofreni och andra psykossjukdomar, suicidförsök och självskadebeteende, suicid, ångest och ätstörningar. 44 49 Referenser Bilagor 5

En summering av ett brett kunskapsområde Barns och ungdomars psykiska ohälsa har fått betydande uppmärksamhet under de senaste decennierna. Det finns en generell uppfattning om att problemen har ökat, även om det är svårt att vetenskapligt belägga att det har skett en sådan förändring över tid. Detta konstaterades 2010 i en rapport från Kungliga Vetenskapsakademin, som bett om en genomgång av kunskapsläget inom området (1). Det är dock uppenbart att psykiska problem har stor betydelse för folkhälsan. WHO rankar psykisk sjuklighet som det sjukdomsområde som står för den tredje mest betydande sjukdomsbördan i Europa, efter kranskärlssjukdom och cancer (2). Det är tyvärr också uppenbart att det råder osäkerhet kring innebörden av de begrepp som används för att beskriva problemen. Kunskapsområdet är brett och präglas av strömningar från filosofi, sociologi, psykologi och medicin. Det är omöjligt att göra en översikt där alla känner igen sig. Det finns många snarlika begrepp, som psykiskt välbefinnande, nedsatt psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykisk sjukdom. För den intresserade finns en översikt av terminologin i en rapport från Chief Medical Officer i Storbritannien (3). Vi har valt att använda följande tre begrepp: psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd. I de fall vi citerat en undersökning som använt annan terminologi har vi använt de citerades vokabulär. Målet med den här skriften är att sammanställa kunskapen om vad dessa begrepp betyder, hur man mäter förekomst och hur förekomsten av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd ser ut. Detta ska presenteras så översiktligt och lättfattligt som möjligt, så att så många som möjligt känner sig inbjudna att ta del av kunskaperna. Översikten är indelad i tre avsnitt utifrån detta: ett om begreppen, ett om mätverktyg och ett om förekomst. Översikten handlar framför allt om barn och unga i åldrarna noll till arton år, vilket är barnkonventionens definition av barn (4). I Sverige definieras ungdom som åldrarna tretton till tjugofem år (5). Några delar av framställningen behandlar därför även ungdomar över arton års ålder. SVEN BREMBERG Barnläkare, expert i hälsofrågor som rör barn, unga och psykisk hälsa vid Folkhälsomyndigheten samt docent i socialmedicin vid Karolinska Institutet. CHRISTINA DALMAN Överläkare i socialmedicin, enhetschef på Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin samt professor i psykiatrisk epidemiologi vid Karolinska Institutet. SLUTSATS Vi behöver ha kunskap om de olika begreppen för att kunna bedriva forskning och i framtiden kunna verka för insatser av god kvalitet. Insatser på alla nivåer är nödvändiga: vi behöver främja psykisk hälsa, förebygga psykisk ohälsa och behandla psykiatriska tillstånd. Här behövs forskning för att förstå vilka insatser som har bäst effekt på respektive nivå. Väl genomförda studier som är representativa för landet och som kan mäta regionala skillnader är sällsynta. För framtiden är det av värde att förbättra våra kunskaper om förekomsten av psykisk hälsa, ohälsa och psykiatriska tillstånd. Vi behöver också öka kunskaperna om hur dessa tillstånd är relaterade till varandra och till psykiatrisk vårdkonsumtion. Den psykiatriska vårdkonsumtionen har ökat betydligt mer än den självrapporterade psykiska ohälsan bland barn och ungdomar hittills under 2000-talet. Det rör sig visserligen om olika tillstånd mätta i delvis olika befolkningar, men det är av stort intresse att i framtiden försöka förstå denna diskrepans. Psykisk ohälsa och psykiatrisk vårdkonsumtion är vanligare bland flickor än bland pojkar i tonåren. Däremot är självmord, som kan ses som den yttersta konsekvensen av psykiskt lidande, vanligare bland pojkar. Detta är också angeläget att få större kunskaper om. 6

SAMMANFATTNING: Vad innebär begreppen? Vad begreppet psykisk hälsa innefattar debatteras på forskarnivå. Genomgående är att flera dimensioner av välmående ingår, som till exempel emotionellt, psykologiskt och socialt välbefinnande. En begreppsförklaring, som dock inte är praktiskt användbar i forskningssammanhang, är WHO:s ofta citerade definition från 2001. Den psykiska hälsan definieras här som ett tillstånd av mentalt välbefinnande där varje individ kan förverkliga de egna möjligheterna, kan klara av vanliga påfrestningar, kan arbeta produktivt och kan bidra till det samhälle hon eller han lever i. Psykisk hälsa innefattar alltså något mer än frånvaro av psykisk ohälsa, och inbegriper både individens upplevelse och relationen mellan individen och det sociala sammanhang hon eller han lever i. Begreppet psykisk ohälsa används som en samlande beteckning för mindre allvarliga psykiska besvär, som till exempel oro och nedstämdhet, och mer allvarliga symtom, som uppfyller kriterierna för en psykiatrisk diagnos. De psykiska besvären, som till exempel oro och nedstämdhet, kan vara normala reaktioner på en påfrestande livssituation och är ofta övergående. Det är viktigt att inte sjukdomsförklara det som är normala reaktioner i livet, samtidigt som tidig identifiering av psykiatriska tillstånd kan påverka prognosen positivt. Psykiatriska tillstånd är således en form av allvarlig psykisk ohälsa som tar sig i uttryck i ett syndrom som kan verifieras utifrån olika diagnostiska kriterier. I Sverige används officiellt WHO:s International Classification of Diseases, ICD, som innehåller ett hundratal olika psykiatriska diagnoser.»det råder osäkerhet kring vad som avses med begreppen psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd. Men gemensamma definitioner är viktiga för en bra dialog mellan forskare, politiker, allmänhet och personer som arbetar inom fältet.«10 7

SAMMANFATTNING: Vilka mätmetoder finns? Det saknas metoder för att göra en samlad skattning av psykisk hälsa, eftersom de dimensioner som ingår i begreppet delvis är fristående från varandra. Det är exempelvis inte självklart att gott välbefinnande automatiskt medför att en individ också kan arbeta produktivt. De undersökningar som rör barns psykiska hälsa i Sverige fokuserar främst på dimensionen emotionellt välbefinnande. Enstaka frågor ingår i SCB:s regelbundna undersökningar av barns levnadsförhållanden, Barn-ULF, i Skolbarns hälsovanor samt i Stockholmsenkäten. Ett instrument som utvecklats för att mäta barns livskvalitet inom EU, Kidscreen-52, innehåller en modul som mäter välbefinnande. Denna ingick i 2009 års riksomfattande totalundersökning av barns psykiska hälsa och ohälsa, Grodan. När det gäller olika former av psykisk ohälsa finns ett flertal frågeinstrument för att skatta förekomst hos barn och unga. Vissa är utformade för generell screening, medan andra är inriktade på diagnostik och symtomskattning. Instrumenten har vid sällsynta tillfällen använts i nationellt representativa befolknings undersökningar. Ett exempel är Strengths and Difficulties questionnaire, SDQ, som ingick i den nationella kartläggningen av barns psykiska hälsa och ohälsa kallad Grodan samt i en tvärsnittsstudie där tolv olika europeiska länder jämfördes, däribland Sverige. Utöver instrument finns enstaka frågor som skattar förekomst av psykisk ohälsa i allmänhet, utan anspråk på strikta definitioner av ohälsa, vilka exempelvis återfinns i SCB:s undersökningar av barns levnadsförhållanden, Barn-ULF, och i Skolbarns hälsovanor. I den senare ingår frågor om barnen känt sig nere, nervösa eller irriterade. För att klassificera psykiatriska tillstånd i Sverige används ICD, International Classification of Diseases, som inkluderar diagnoser som till exempel depression, schizofreni och generaliserad ångest. För varje diagnos finns ett antal kriterier uppställda som avspeglar en samling psykiatriska symtom som ofta uppträder tillsammans och som har visat sig svara gynnsamt på viss behandling. Det finns inga specifika undersökningar man kan göra för att fastställa diagnoserna. Inom BUP ställer man diagnoser genom kliniska bedömningar och skattning av symtom i relation till kriterierna, medan strukturerade diagnostiska intervjuer används mer sällan. I befolkningsstudier använder man optimalt en kombination av instrument som screenar för olika tillstånd och intervjuer av de personer vars svarsmönster tyder på risk för ett psykiatriskt tillstånd. Socialstyrelsens Patientregister är en annan källa för att skatta förekomst av psykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar men registret har flera begränsningar. 16 8

SAMMANFATTNING: Hur vanliga är dessa tillstånd? Det föreligger inga befolkningsstudier i Sverige som hos barn undersöker alla dimensioner som ingår i psykisk hälsa, till exempel emotionellt, psykologiskt och socialt välbefinnande. Enligt de undersökningar som finns, som i huvudsak mäter indikatorer på emotionellt välbefinnande, är den självskattade psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Sverige som helhet god. Exempelvis tycker cirka 70 procent av pojkar och 65 procent av flickor i Stockholm att det ofta är riktigt härligt att leva. I SCB:s undersökning Barn- ULF, som omfattar hela riket bekräftar 99 procent påståendet tror jag kommer få det bra i framtiden. Flickor anger psykisk hälsa i något lägre grad jämfört med pojkar. Andelen barn och ungdomar som anger psykisk hälsa tycks vara stabil under de senaste åren. Jämfört med andra, i huvudsak industrialiserade länder, placerar sig Sverige enligt genomsnittet eller bättre vad gäller förekomst av psykisk hälsa. De flesta mätningar av psykisk ohälsa bland barn och unga i Sverige är inte utförda med beprövade instrument, utan med enstaka frågor eller påståenden. Utifrån dessa undersökningar anger mellan 4 och 40 procent psykisk ohälsa. Exempelvis anger en fjärdedel av barn och ungdomar att de ofta är spända och nervösa, och över 35 procent av femtonåriga flickor har känt sig nere mer än en gång i veckan de senaste sex månaderna. Flickor anger mer psykisk ohälsa än pojkar. Förekomsten av psykisk ohälsa, framförallt hos flickor, verkar ha ökat sedan 1980-talet men det vetenskapliga underlaget har vissa brister. Skolbarns hälsovanor är den enda undersökningen med längre uppföljningstid, från år 1985 till 2013/2014. Studien inkluderar 1 500 barn från vissa skolklasser vid varje undersökningstillfälle. Den visar en ökning av den psykiska ohälsan från 1985 till mitten och slutet av 2000-talets första decennium följt av en viss minskning eller stabilisering. Detta stöds också av resultaten från Barn-ULF. Preliminära resultat från senaste mätningen av Skolbarns hälsovanor 2013/14 visar dock en ökning igen, framförallt bland tonårsflickor. Sverige placerar sig ungefär genomsnittligt vid jämförelse med andra industrialiserade länder vad gäller förekomsten av psykisk ohälsa. De vanligaste psykiatriska tillstånden hos barn är ADHD och depression, som båda förekommer hos mellan 5 och 8 procent av svenska barn, samt autismspektrumtillstånd, som förekommer hos mellan 1 och 1,5 procent av svenska barn. Utifrån dessa uppgifter kan man förvänta sig att cirka 10 procent av barn och unga vid en given tidpunkt har ett psykiatriskt tillstånd. Det finns få tillförlitliga studier om utveckling över tid, och det är därför oklart om förekomsten har ökat i befolkningen. Det är däremot tydligt att vårdkonsumtionen för psykiatriska tillstånd ökat kraftigt bland barn och ungdomar under många år. Ett undantag vad gäller vårdkonsumtionsmönster är andelen vårdade för självmordsförsök, som ökade fram till år 2007 men som sedan minskat. Kvinnor är i majoritet. Ett observandum är att andelen fullbordade självmord främst sker bland män. Ett annat observandum är att i Sverige har självmorden bland femton- till nittonåringar ökat något, till skillnad från situationen i övriga Europa där dödligheten sjunkit. 28 9

10

Begreppen psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd 12 13 14 15 Inledning. Ett resonemang om varför det behövs kunskap om grundbegreppen psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd samt en illustration över hur begreppen överlappar varandra. Begreppet psykisk hälsa. En kort genomgång vad psykisk hälsa är från psykologen Marie Jahoda till amerikanska hälsomyndigheten, WHO, Europakommissionen och Sveriges kommuner och landsting. Begreppet psykisk ohälsa. En kort genomgång av vad psykisk ohälsa är enligt Europakommissionen, Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och landsting samt Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Begreppet psykiatriska tillstånd. En kort presentation av de diagnossystem som används för att beskriva psykiatriska tillstånd, ICD och DSM. 11

Inledning OSÄKERHET KRING BEGREPPET Det behövs gemensamma definitioner för att så bra som möjligt kunna diskutera ämnet och kunna göra utvärderingar inom området. I detta kapitel följer en genomgång av de definitioner som finns inom fältet. Det råder osäkerhet kring vad som avses med begreppen psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd. Men gemensamma definitioner är viktiga för en bra dialog mellan forskare, politiker, allmänhet och personer som arbetar inom fältet. Detta ställs på sin spets när insatser på olika nivåer övervägs: hälsofrämjande för att förbättra den psykiska hälsan, prevention för att motverka psykisk ohälsa och behandling och rehabilitering vid etablerade psykiatriska tillstånd. Vilka metoder är mest ändamålsenliga för att befolkningen ska må bra? För att kunna diskutera detta och utföra utvärderingar av insatser behövs kunskap om grundbegreppen. Psykiatriska tillstånd Psykisk hälsa Psykisk ohälsa Så överlappar begreppen varandra Schematisk illustration av förhållandet mellan psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd. 12

Begreppet psykisk hälsa VAD ÄR PSYKISK HÄLSA? Definitionerna av psykisk hälsa är mindre tydliga men de flesta är överens om att det är något annat än frånvaro av psykisk ohälsa. Psykisk hälsa beskrivs som ett tillstånd där flera dimensioner av individens tillvaro är välfungerande, så att individen känner glädje, mår bra med sig själv, med andra och i förhållande till samhället. Psykisk hälsa och psykisk ohälsa kan förekomma samtidigt hos en individ, enligt vissa forskare. Vad psykisk hälsa är, vilka aspekter begreppet innehåller och hur dessa ska mätas är svårt att precisera och frågan debatteras på forskarnivå (6). Filosofi, psykologi, medicin och sociologi har alla olika utgångspunkter (3). Dessutom är kunskapsområdet relativt ungt. Ett förvirrande faktum är också att begreppet psykisk hälsa ibland används synonymt med psykisk ohälsa eller som ett paraplybegrepp för både positiv psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Ändå finns allmänna föreställningar om vad psykisk hälsa är. De bygger på universella värderingar om livsglädje, förmåga att hantera stress och sorg, uppfyllandet av mål och möjligheter och en känsla av samhörighet med andra. MARIE JAHODA Marie Jahoda En pionjär inom området psykisk hälsa var psykologen Marie Jahoda som år 1958 sammanställde litteraturen inom ämnet och beskrev den psykiska hälsan som ett flerdimensionellt fenomen som består av sex aspekter (7): individens inställning till sig själv, personlig utveckling och självförverkligande, en inre balans i personligheten, autonomi och självbestämmande, en adekvat verklighetsuppfattning och individens förmåga att bemästra tillvaron. Många av hennes efterföljare är av samma uppfattning och anser också att den psykiska hälsan rymmer flera dimensioner, men innehållet i de olika dimensionerna skiljer sig åt.»psykisk hälsa är något annat än frånvaro av psykisk ohälsa.«centers FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, CDC Centers for Disease Control and Prevention, CDC Den amerikanska hälsomyndigheten, Centers for Disease Control and Prevention, CDC, särskiljer tre dimensioner av psykisk hälsa: emotionellt välbefinnande, psykologiskt välbefinnande och socialt välbefinnande (8). Emotionellt välbefinnande innefattar bland annat upplevelse av tillfredställelse med livet, lycka, gladlynthet och en känsla av lugn. Psykologiskt välbefinnande innefattar till exempel en upplevelse av att kunna acceptera sig själv, öppenhet för nya erfarenheter, optimism, hoppfullhet, mål i livet, upplevelse av kontroll, andlighet, självkänsla och förmåga till att utveckla positiva relationer med andra människor. Socialt välbefinnande innefattar en upplevelse av att vara socialt accepterad, att ha tilltro till andra människor, till samhället som helhet, till den egna förmågan att kunna bidra till samhället i stort och att ha en känsla av tillhörighet till samhället. WHO Den mest citerade definitionen är World Health Organisations, WHO WHO:s, definition från år 2001 (9). Den är inte användbar inom forskningen eftersom den är oprecis, men sammanfattar begreppet. Definitionen lyder så här: Mental health is a state of well-being in which an individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and is able to make a contribution to his or her community. Den psykiska hälsan definieras således som ett tillstånd med mentalt välbefinnande där varje individ kan förverkliga de egna 13

möjligheterna, kan klara av vanliga påfrestningar, kan arbeta produktivt och kan bidra till det samhälle hon eller han lever i. Psykisk hälsa innebär således mer än frånvaro av psykisk ohälsa. Definitionen ansluter till WHO:s övergripande definition av hälsa som ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom (10). Definitionen ansluter också till Aristoteles uppfattning om ett gott liv: människans uppgift är använda sina förmågor och att göra detta så väl som möjligt (11). WHO:s definition av psykisk hälsa inbegriper både individens egen upplevelse av välbefinnande och relationen mellan individen och det sociala sammanhang hon eller han lever i. Individens möjligheter till förverkligande, och möjligheterna till att leva ett produktivt liv är inte bara beroende av individen själv utan även av det omgivande samhället. Europakommissionen, SKL och KVA Både Europakommissionen (12) och Sveriges kommuner och landsting, SKL, (13) definierar psykisk hälsa på liknande sätt som WHO. Kungliga Vetenskapsaka- EUROPA- KOMMISSIONEN, SKL OCH KVA demin, KVA, genomförde under åren 2006 till 2011 ett projekt med syfte att systematiskt kartlägga och granska kunskapsläget kring barn och ungas psykiska hälsa (1). KVA ansluter sig till WHO:s definition och anger att positiv psykisk hälsa innefattar ett socialt och ekonomiskt produktivt liv, tillfredsställelse med livet, lycka, självtillit och förmåga att klara av problem. Enligt WHO:s definition är således frånvaro av ohälsa en förutsättning, om än en otillräcklig sådan, för hälsa. Men många som arbetar inom fältet psykisk ohälsa tänker i delvis andra banor. Enligt ett sådant synsätt kan psykisk hälsa förekomma samtidigt som psykisk ohälsa (14, 15) och detta är en viktig aspekt i omhändertagandet. Bedömning av hälsostatus bör kanske därför spegla båda dessa aspekter. Begreppet psykisk ohälsa VAD ÄR PSYKISK OHÄLSA? Psykisk ohälsa är en samlande beteckning för både mindre allvarliga psykiska problem som oro och nedstämdhet och mer allvarliga symtom som uppfyller kriterierna för psykiatrisk diagnos. EUROPAKOM- MISSIONEN, SKL OCH KVA Europakommissionen, SKL och KVA Enligt en definition från Europakommissionen är begreppet psykisk ohälsa en samlande beteckning för både mindre allvarliga psykiska problem som oro och nedstämdhet och mer allvarliga symtom som uppfyller kriterierna för en psykiatrisk diagnos (12). Europakommissionen formulerar det så här på engelska: Mental ill health includes mental health problems and strain, impaired functioning associated with distress, symtoms, and diagnosable mental disorders. Socialstyrelsen och SKL Denna syn delas av Socialstyrelsen (16) och av SKL, (13) som båda anger att psykiska besvär innebär tillstånd då människor visar tecken på psykisk obalans eller har symtom som oro, ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter. De psykiska besvären kan, beroende av typ och omfattning, i olika grad påverka funktionsförmågan. Psykisk ohälsa omfattar således symtom som kan men inte nödvändigtvis behöver vara så omfattande att det går att ställa en psykiatrisk diagnos. Ofta kan symtom på psykisk ohälsa uppfattas som normala reaktioner på en påfrestande livssituation, och besvären är oftast övergående. Det är viktigt att inte sjukdomsförklara det som är normala reaktioner 14

i livet samtidigt som tidig identifiering av allvarliga tillstånd kan påverka prognosen positivt. Att ha psykisk ohälsa som inte uppfyller kriterier för psykiatriska tillstånd innebär dock en klart ökad risk för att utveckla SOCIAL- STYRELSEN OCH SKL sådana. I en rapport från Socialstyrelsen (16) fann man att personer mellan sexton och tjugonio år som rapporterade oro, ängslan och ångest fem år därefter oftare hade sämre ekonomi och mer psykiatriska tillstånd inklusive självskador än jämnåriga som inte rapporterat sådana besvär. Även självrapporterade besvär med magont och huvudvärk i tonåren har visats vara starkt kopplade till depression och andra allvarliga psykiatriska tillstånd senare i livet (16).»Psykisk ohälsa är ett sammanfattande begrepp för mindre allvarliga psykiska problem och sådana som uppfyller diagnoskriterier för psykiatriska tillstånd.«statens beredning för medicinsk vetenskap, SBU Kungliga Vetenskapsakademin gav Statens beredning för medicinsk vetenskap, SBU, i uppdrag att analysera effekter av metoder som syftar till att förebygga psykisk ohälsa (17). I slutrapporten använder SBU Barnpsykiatrikommitténs, SOU 1998:31, definition som anger att psykisk ohälsa är symtom som är varaktiga, som hindrar den unga personen från att fungera och utvecklas optimalt och som orsakar lidande. I både forskning och klinisk vardag är det vanligt att dela upp psykisk ohälsa hos barn i två huvudkategorier: utagerande och inåtvända problem. Utagerande SBU problem inkluderar hyperaktivitet, impulsivitet och aggressivitet medan inåtvända problem omfattar oro, depressiva symtom, psykosomatiska symtom som huvudvärk eller magont samt självskadebeteende. En tredje kategori är uppmärksamhetsstörningar som inkluderar till exempel svårigheter med mental uthållighet och att vara lättdistraherad av yttre stimuli. Begreppet psykiatriska tillstånd VAD ÄR PSYKIATRISKA TILLSTÅND? Ett psykiatriskt tillstånd uppfyller olika diagnostiska kriterier. Två etablerade diagnossystem är ICD, som WHO står bakom, och DSM, som den amerikanska psykiatriska yrkesföreningen står bakom. ICD OCH DSM ICD och DSM Psykiatriska tillstånd är en form av allvarlig psykisk ohälsa som tar sig i uttryck i ett syndrom som vården kan känna igen utifrån olika diagnostiska kriterier (18). Ett sådant diagnossystem är WHO:s International Classification of Diseases, ICD. I denna diagnosmanual definieras de olika psykiatriska diagnoserna i ett särskilt kapitel, F00-F99. Ett annat utbrett diagnossystem är Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, som ges ut av American Psychiatric Association, APA. Kliniskt har DSM:s manualer betydelse även utanför USA, men officiellt är det ICD som används för att ställa diagnoser i den svenska sjukvården.»psykiatriska tillstånd uppfyller diagnostiska kriterier enligt etablerade diagnossystem.«15

16

Att mäta förekomst av psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd 18 19 21 23 25 26 Inledning. För att mäta psykisk hälsa, psykisk ohälsa eller psykiatriska tillstånd hos en individ eller i en befolkning kan man använda sig av enkäter, intervjuer och hälsodataregister. Men hur ska resultaten tolkas? I inledningen problematiseras detta. Att mäta psykisk hälsa. En kort presentation av några viktiga mätverktyg, en skala i Kidscreen-52 och Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale, samt undersökningarna Skolbarns hälsovanor, Stockholmsenkäten, Barn-LNU i SCB:s Barn-ULF, SCB:s ULF/SILC och Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät. Att mäta psykisk ohälsa. En kort presentation av några viktiga mätverktyg, Child Behavior Checklist, Youth Self Report, Strengths and Difficulties Questionnaire och skalor i Kidscreen-52 samt undersökningarna Skolbarns hälsovanor, Nordic Youth Study, SCB:s Barn-ULF och Stockholmsenkäten. Att mäta psykiatriska tillstånd. En kort beskrivning av hur de diagnostiska systemen ICD och DSM används, kompletterade av DC 0-3 R. Även en kort idéhistorisk genomgång av hur synen på sjukt och friskt har varierat samt en beskrivning av hur synsättet på det som i dag kallas ADHD har förändrats sedan början av 1900-talet. Metoder för att fastställa psykiatriska diagnoser hos barn inom vården. En kort beskrivning av vilka diagnostiska metoder som används i dag och vad som bör ingå i en anamnes inom barn- och ungdomspsykiatrin. Metoder för att fastställa psykiatriska diagnoser i en befolkning. För att fastställa förekomsten av psykiatriska diagnoser på befolkningsnivå kan man använda sig av enkäter och/eller intervjuer i stora urval eller av hälsodataregister. Här görs en kort genomgång av vilka instrument, metoder och källor som finns inom området. 17

Inledning HUR MÄTER MAN DESSA TILLSTÅND? För att mäta psykisk hälsa, psykisk ohälsa eller psykiatriska tillstånd hos en individ eller i en befolkning kan man använda sig av enkäter, intervjuer och hälsodataregister. I nästa led ska informationen tolkas är förekomsten för hög eller acceptabel? För att få till en sådan tolkning krävs en accepterad norm för hur hög förekomst som är godtagbar. Är det till exempel önskvärt att hela befolkningen ständigt har full psykisk hälsa, eller kan viss psykisk ohälsa under perioder av livet höra till den mänskliga existensen? Sådana frågor är svåra att hitta svar på. I brist på sådan norm är det i stället vanligt att göra jämförelser mellan olika grupper, där förekomst av dessa tillstånd jämförs efter till exempel kön, ålder eller social position, alternativt över tid eller mellan olika länder. Uppgifter om psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd kan inhämtas med hjälp av enkäter, intervjuer och från hälsodataregister. Vid enkäter och intervjuer används ofta en fast uppsättning av utprövade frågor, ofta kallat frågeinstrument, läs mer i bilaga 1 och 2. Den som svarar kan vara den person som berörs eller någon närstående, exempelvis föräldrar eller lärare. Svaren vägs samman till en eller flera poängsummor. Om resultatet av undersökningen gäller förekomst av en viss psykiatrisk diagnos bearbetas uppgifterna ytterligare för att avgöra om kriterierna för diagnosen är uppfyllda. Enkäter kan ge detaljerad information men är tids- och kostnadskrävande. Svarsfrekvensen är ofta låg vilket kan påverka undersökningens trovärdighet.»vilken nivå av psykisk ohälsa hör ihop med att vara människa? Detta är en svår fråga att finna svar på.«hälsodataregister är en resurseffektiv källa för information men är skapade av administrativa skäl och detaljnivån är låg. Dessutom är mörkertalen för psykisk ohälsa stora eftersom långt ifrån alla söker vård för sina problem. De begrepp som används i samband med olika populationsundersökningar som genomförs är oftast normativa, där psykisk hälsa uppfattas som önskvärd och psykiska problem och psykiatriska diagnoser som icke önskvärda. Det underliggande motivet för kartläggningar och andra studier är ytterst att främja det önskvärda och reducera det som inte är önskvärt. Därför tolkas de uppgifter som framkommer för att avgöra om de besvär som beskrivits faller inom eller utanför ramen för vad som är önskvärt. En möjlig norm skulle kunna vara att alla individer upplever fullständig psykisk hälsa, det vill säga att allt som anges i WHO:s definition av psykisk hälsa är uppfyllt för alla individer. En amerikansk studie visar dock att endast 17 procent av den vuxna befolkningen uppfyller WHO:s kriterier för psykisk hälsa (9), läs mer i avsnittet om begreppet psykisk hälsa. Att så få personer har psykisk hälsa enligt denna måttstock behöver principiellt sett inte utgöra hinder för att använda den som norm, men för att få legitimitet krävs att man kan enas kring en riktlinje vilket är mycket svårt. Liknande svårigheter gäller för att fastställa en norm för psykisk ohälsa. Det skulle kunna vara möjligt att slå fast som önskvärt att ingen person någon gång ska behöva uppleva psykiska problem. En omedelbar invändning skulle då kunna vara att många uppfattar psykisk ohälsa som en integrerad del av 18

existensen som människa, det vill säga som normala reaktioner på livets betingelser. Eftersom det är svårt att fastställa normer för psykiska hälsa och ohälsa är det i stället vanligt att göra jämförelser. Jämförelsen kan göras mellan olika grupper inom ett samhälle, exempelvis efter kön, ålder eller social position. Andra jämförelser kan gälla utveckling av förekomst över tid eller mellan olika länder. Att mäta psykisk hälsa HUR MÄTS PSYKISK HÄLSA HOS BARN OCH UNGA? Det finns inget mått som mäter alla dimensioner av psykisk hälsa, som emotionellt, psykologiskt och socialt välbefinnande. De mätverktyg som finns mäter olika dimensioner separat och framför allt är det emotionellt välbefinnande som skattas. Det är inte heller vanligt att psykisk hälsa mäts i de studier av barn och ungdomar som görs i Sverige. Det finns föreställningar om att det skulle kunna gå att beskriva en individs psykisk hälsa med ett enda mått. Det saknas dock metoder för att göra en sådan samlad skattning. Ett viktigt skäl är att de dimensioner som ingår i begreppet delvis är fristående från varandra. Det är exempelvis inte självfallet att gott välbefinnande automatiskt medför att en individ också kan arbeta produktivt. Det krävs därför att enskilda dimensioner skattas separat, exempelvis som emotionellt, psykologiskt och socialt välbefinnande, enligt den amerikanska hälsomyndigheten CDC:s synsätt, läs mer i avsnittet om begreppet psykisk hälsa. Mått på psykisk hälsa är inte vanligt förekommande i studier av barn och ungdomar. Inget av de frågeinstrument som i dag används i Sverige på barn och unga gör en sammanvägd skattning av de olika dimensionerna av psykisk hälsa, det vill säga en skattning av både individens välbefinnande och individens möjligheter. Det som förekommer är att olika aspekter skattas separat, utan anspråk på att avspegla samtliga dimensioner av psykisk hälsa. De undersökningar som rör barns psykiska hälsa i Sverige fokuserar främst på dimensionen emotionellt välbefinnande. Kidscreen-52 och Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale, WEMWBS En tysk forskargrupp har utvecklat ett väl genomarbetat instrument kallat Kidscreen-52 (19) för att inom EU mäta barns livskvalitet. Instrumentet omfattar totalt 52 frågor och mäter tio dimensioner av livskvali- KID - SCREEN-52 OCH WEMWBS tet, däribland psykologiskt välbefinnande. Där ingår frågor om förra veckan: Var ditt liv bra? Kände du dig nöjd med ditt liv? Var du på gott humör? Kände du dig glad? och Hade du kul? En psykometrisk analys tyder på att frågorna avspeglar en enda underliggande dimension emotionellt välbefinnande (20). Frågorna har använts i Sverige vid den nationella kartläggningen av barns psykiska hälsa/ohälsa som genomfördes år 2009, Grodan. (21). I Storbritannien används ofta Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale, WEMWBS, som innehåller fjorton påståenden. Inte heller detta instrument mäter alla dimensioner av psykisk hälsa (22). Skolbarns hälsovanor, HBSC En internationell undersökning där Sverige deltar är studien Skolbarns hälsovanor, Health Behaviour in School Children, HBSC. Den samordnas av WHO och de svenska resultaten presenteras av Folkhälsomyndigheten. Skolbarns hälsovanor genomförs bland barn i åldrarna elva, tretton och femton år i ett urval av länder vart fjärde år. Sverige deltog första gången år 1985 (23). Där ingår frågorna: Hur tycker du din hälsa är? och Hur trivs du med livet just nu? som båda avspeglar psykisk hälsa. SKOLBARNS HÄLSO VANOR 19

STOCKHOLMS- ENKÄTEN Stockholmsenkäten Stockholmsenkäten är en omfattande lokal hälsoundersökning som genomförs vartannat år i samtliga klasser i grundskolans årskurs nio och i gymnasiets årskurs två i kommunala skolor. Fristående skolor deltar frivilligt, men i stor omfattning. Av enkätens cirka 350 frågor är det endast en fråga som rör den psykiska hälsan: Hur ofta tycker du att det är riktigt härligt att leva? (24). Barn-LNU och SCB:s Barn-ULF Institutet för Social Forskning vid Stockholms Universitet har utvecklat levnadsnivåundersökningar för barn och ungdomar, Barn-LNU. De genomförs årligen sedan år 2001 inom ramen för Statistiska centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden, ULF/SILC (25). Den delen där Barn-LNU ingår kallas Barn-ULF. Där får barn och unga själva ta ställning till påståenden som: är nästan alltid på gott humör, orkar göra mycket, är för det mesta nöjd med mig själv, är nöjd med mitt utseende, tror jag kommer få det bra i framtiden och tycker att hälsan är bra eller mycket bra. Sedan decennier genomförs i Sverige regelbundet också andra undersökningar av hälsan i ett bredare perspektiv i representativa urval av främst den vuxna befolkningen. De frågeinstrument som används domineras av frågor om problem. Det finns dock enstaka frågor som kan BARN-LNU OCH BARN-ULF relateras till psykisk hälsa. Ett exempel utgör en fråga om hälsotillståndet är gott som ingår SCB:s undersökning av levnadsförhållanden, ULF/SILC, (26) där svar för åldersgruppen 16-24 år redovisas separat. Hälsa på lika villkor och GHQ12 Ett annat exempel är frågan Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? som ingår i Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät Hälsa på lika villkor som inkluderar åldersgruppen 16-84 år (27). Positiva påstående som exempelvis Jag har känt mig ganska lycklig på det hela taget ingår också i instrumentet General Health Questionnaire 12, GHQ12 (28). Detta instrument används brett både internationellt och i Sverige och ingår både i de nationella och regionala folkhälsoenkäterna som alltså inkluderar åldersgruppen 16-84 år. Viktigt att notera är dock att detta instrument utvecklats för att identifiera psykisk ohälsa hos vuxna och att de positivt vinklade frågorna endast inkluderats för att balansera andra negativt vinklade påståenden (31). Det finns ett flertal instrument för att skatta andra dimensioner av psykisk hälsa. Instrumenten har vanligen utvecklas för studier av vuxna men det finns också barnanpassade versioner. Några exempel är skattningar av känsla av sammanhang och mening (29), känsla av kontroll (30) och självförtroende (31). HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR OCH GHQ12»Det saknas användbara metoder för att mäta psykisk hälsa på ett allsidigt och vetenskapligt accepterat sätt.«20

Att mäta psykisk ohälsa HUR MÄTS PSYKISK OHÄLSA HOS BARN OCH UNGA? Några viktiga mätverktyg som används för att mäta psykisk ohälsa ur ett bredare perspektiv hos svenska barn och ungdomar är Child Behavior Checklist, Youth Self Report, Strengths and Difficulties Questionnaire, skalor i Kidscreen-52 och undersökningarna Skolbarns hälsovanor, Nordic Youth Study, SCB:s Barn-ULF och Stockholmsenkäten. Det finns ett flertal frågeinstrument för att skatta förekomst av olika former av psykisk ohälsa bland barn och unga. En del är uppbyggda för generell screening medan andra är inriktade på diagnostik och symtomskattning. De instrument som beskrivs nedan är inriktade på generell screening med ett bredare panorama av psykisk ohälsa jämfört med instrument inriktade på specifika symtom, läs mer i bilaga 1 och 2. Child Behavior Checklist, CBCL Child Behavior Checklist, CBCL, är utvecklat av en amerikansk psykolog, Thomas Achenbach (32). Instrumentet skattar förekomst av utagerande problem och av inåtvända problem. Formuläret besvaras antingen av föräldrarna eller CHILD BEHAVIOR CHECKLIST av lärare. Det finns i en version som gäller barn som är mellan arton månader och fem år och som består av hundra frågor och en version som avser barn i åldrarna sex till arton år som består av 120 frågor. Grundat på svaren beräknas en poängsumma, en summering av separata beräkningar för utagerande och inåtvända problem samt social kompetens. En ytterligare uppdelning av resultatet kan ske i åtta grupper: ångest/depression, tillbakadragen/depression, kroppsliga besvär, sociala problem, tankeproblem, uppmärksamhetsproblem, regelbrytande och aggressivt beteende. Summor för respektive dimension klassificeras sedan som antingen normala, gränsvärden eller som kliniska. Uppgifter från ett svensk normalmaterial har publicerats (33). Youth Self Report, YSR Thomas Achenbach har också utvecklat ett instrument, Youth Self Report, YSR, där barn i åldrarna elva till arton år själva får besvara frågorna (32), som ansluter till frågorna i CBCL. YSR omfattar 112 frå- gor om problem uppdelade på nio symtomskalor: oro/depression, tillbakadragen/depression, somatiska besvär, social osäkerhet, tankemässiga problem, uppmärksamhetsproblem, kriminalitet, aggressivitet samt övriga problem. Dessa skalor slås ihop till en internalisering och externaliseringsskala samt en skala för total problembelastning. Svaren klassificeras på liknande sätt som i CBCL. Uppgifter från ett svensk normalmaterial har publicerats (34). Metodiken är primärt utvecklad för kliniska studier men används även för undersökningar i hela befolkningen. En begränsning vid användning av YSR i en hel befolkning är att instrumentet diskriminerar dåligt mellan lätt och måttligt problembelastade individer. Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ, är ett instrument utvecklat av barnpsykiatern Robert Goodman (35). Instrumentet skattar förekomst av utagerande problem och av inåtvända problem. Det avser barn i åldrarna fyra till sexton år och består av 25 frågor som besvaras av föräldrar eller lärare. En alternativ version avsedd för barn i åldrarna elva till sexton år besvaras av barnen själva. Instrumentet skattar förekomst av utagerande problem och av inåtvända problem. Svaren kan delas upp i fem delskalor: emotionella problem, beteendeproblem, hyperaktivitet/bristande koncentration, kamratproblem och prosocialt YOUTH SELF REPORT SDQ beteende. Resultatet från de första fyra skalorna kan summeras till en samlad problemsumma. Uppgifter från ett svensk normalmaterial har publicerats (36). 21

Formuläret, översatt till svenska, finns direkt tillgängligt på nätet (37). Frågorna används ofta i Sverige bland annat i den nationella kartläggning av barns psykiska hälsa som genomfördes år 2009, Grodan. (21). Kidscreen-52 Kidscreen-52 (19), läs mer i KIDSCREEN-52 avsnittet om att mäta psykisk hälsa, innehåller tio olika dimensioner, däribland bristande välbefinnande och nedstämdhet. Frågorna har använts i Sverige för att mäta nedstämdhet vid den nationella kartläggningen av barns psykiska hälsa som genomfördes år 2009, Grodan. (21). Utöver dess instrument, läs om fler exempel i bilaga 1 och 2, finns undersökningar som skattar förekomst av psykisk ohälsa i allmänhet med hjälp av enskilda frågor, utan anspråk på användning för strikta definitioner av ohälsa. Dessa presenteras nedan. Skolbarns hälsovanor, HBSC I studien Skolbarns hälsovanor, Health Behaviour in School Children, HBSC, som mäter barns hälsa vart fjärde år sedan 1985, ingår frågor om psykisk ohälsa. Undersökningen utförs i skolklasser och inkluderar 1 500 barn per årskull i årskurs fem, sju och nio. Vissa problem föreligger med generaliserbarhet. Barnen tillfrågas om de haft sömnsvårigheter, om de känt sig nedstämda, irriterade och om de upplevt sig som nervösa. Det finns också frågor huvudvärk, magvärk och om smärtor i ryggen som kan tolkas som indikatorer på psykosomatiska besvär (23). SKOLBARNS HÄLSOVANOR NORDIC YOUTH STUDY Nordic Youth Study Liknande frågor ingår också i Nordic Youth Study som mäter hälsa hos ungdomar i flera länder, bland annat i Sverige. I Nordic Youth Study ingår även instrument som mäter ångest, depression, ADHD och självmordstankar. Hittills har dock mätning med Nordic Youth Study utförts vid endast två tillfällen i Sverige (38). Denna studie bedöms ha utvecklingspotential för framtiden. SCB:s ULF/SILC och SCB:s Barn-ULF I SCB:s undersökning av levnadsförhållanden, ULF/SILC, och Folkhälsomyndighetens undersökning Nationell folkhälsoenkät ingår frågor om psykiska och psykosomatiska problem. Dessa instrument har begränsad relevans för barn och unga eftersom de i första hand är inriktade på den vuxna befolkningen även om de kan inkludera individer från sexton års ålder. Men sedan 2001 gör SCB undersökningar av barns levnadsförhållanden, Barn-ULF. I dem ingår frågor om barn minst en gång i veckan har huvudvärk, ont i magen, svårt att somna, känner sig stressade, är trötta i skolan eller om de sovit dåligt (25). Svaren behandlas separat, fråga för fråga. STOCKHOLMS- ENKÄTEN ULF/SILC OCH BARN-ULF Stockholmsenkäten I Stockholmsenkäten (för beskrivning av studien se avsnitt om förekomst av psykisk hälsa) mäts den psykiska ohälsan med följande frågor: Hur ofta har Du haft huvudvärk detta läsår? Hur ofta har Du dålig aptit? Hur ofta har Du under detta läsår haft nervös mage? Hur ofta har Du under detta läsår haft svårt att somna? Har du känt dig ledsen eller deppig utan att veta varför? Skulle du vilja ändra mycket på dig själv? Tycker du ofta att du inte duger till? och Känner du dig ofta slö eller olustig? (24). EQ-5D EQ-5D är ett instrument för att EQ-5D beskriva och mäta hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Instrumentet har bland annat använts i kartläggningen av barns hälsotillstånd i Östergötland med föräldrar som informanter (39). Instrumentet finns också i en barnvänlig version, EQ-5D-Y (40, 41). EQ-5D-Y avser att mäta fem dimensioner av hälsorelaterad livskvalitet, av vilka en är oro och nedstämdhet som besvaras med tre svarsalternativ: inga besvär, lite besvär och mycket besvär.»det finns en rad instrument för att mäta psykisk ohälsa hos barn och unga.«22

Socialstyrelsen Socialstyrelsen har gjort en genomgång av systematiska översikter av en rad instrument för att se vilka metoder som lämpar sig för screening för psykisk ohälsa inom barnhälsovården och elevhälsan, som är arenor för prevention och tidig intervention, läs mer i bilaga 2. Av genomgången framgår att det saknas uppdaterade systematiska översikter av god kvalitet som utvärderar instrument (42) att använda på dessa arenor. De instrument som undersökts i de systematiska genomgångar är: BDI för primärvård (BDI-PC), Beck s Depression Inventory (BDI), Center for Epidemiological Studies Depression scale SOCIAL- STYRELSEN (CES-D), Child Behavior Checklist (CBCL), Children s Depression Inventory (CDI), Clincal Interview Schedule Revised (CIS -R), Conner s Teacher Rating Scale (CTRS), Disruptive Behavior Disorders Rating Scale (DBDRS), Early Childhood Inventory (ECI-4), Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Epidemiological version (K-SADS E), Mood and Feelings Questionnaire (MFQ), Safe Times Questionnaire (STQ), Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), Patient Health Questionnaire for Adolescents (PHQ-A), Physical Aggression Scale for Early Child (PASEC) och Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire (SNAP). Att mäta psykiatriska tillstånd HUR MÄTS PSYKIATRISKA TILLSTÅND HOS BARN OCH UNGA? Synen på hur man ska definiera olika psykiatriska tillstånd förändras över tid, i och med att samhället förändras och forskningen går framåt. De accepterade diagnossystemen ICD och DSM, som används internationellt i stor utsträckning, står under ständig utveckling. ICD och DSM saknar oftast relevanta beskrivningar av barnpsykologiska problem hos späda och små barn. De har därför kompletterats av ett klassificeringssystem med åldersanpassade beskrivningar av små barns beteendeavvikelser och utvecklingsförseningar, DC 0-3 R. ICD och DSM I Sverige används diagnosmanualen ICD, International Classification of Diseases, inom sjukvården för att klassificera diagnoser. ICD fastställs av WHO. I ICD ingår ett kapitel om psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar. Där listas ett hundratal olika diagnoser som till exempel depression, schizofreni och generaliserad ångest. Sedan år 1987 används den tionde upplagan av denna klassifikation i Sverige, ICD-10, men den elfte är redan publicerad. Anledningen till att nya upplagor ständigt utarbetas är att kunskapsläget förändras vilket medför att diagnoser ändras eller kategoriseras på nya sätt, till exempel utifrån ökad kunskap om genetik och andra orsaker. Som stöd för att fastställa psykiatriska diagnoser används i Sverige DC 0-3 R också en manual, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, med kriterier som utvecklats av det amerikanska psykiatrisällskapet, American Psychiatric Association. Således, för att fastställa diagnosen ADHD, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, anger manualen bland annat att minst sex av nio angivna symtom ska ha förelegat minst sex månader i en omfattning som inte är förenlig med individens utvecklingsnivå. Ett av de angivna symtomen är verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal. I Sverige används år 2014 vanligen den fjärde upplagan av denna manual, DSM-IV (43). En femte version, DSM-5, har introducerats i USA år 2013. DC 0-3 R De diagnostiska systemen ICD och DSM saknar oftast relevanta beskrivningar av barnpsykologiska problem hos späda och små barn. I detta syfte har ett klassifi- 23