Är r-gomplatta en effektiv behandlingsmetod vid /r/-fel? En retrospektiv studie.

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Är r-gomplatta en effektiv behandlingsmetod vid /r/-fel? En retrospektiv studie. Författare: Anita Halldin, Åsa Karlsson Huvudhandledare: Gunilla Henningsson, leg logoped/docent Karolinska Institutet, Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Bihandledare: Miriam Hartstein, leg logoped Talkliniken, Oralmotoriskt Centrum, Danderyds Sjukhus AB

2 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Är r-gomplatta en effektiv behandlingsmetod vid /r/-fel? En retrospektiv studie. Sammanfattning Till logopeden kommer patienter med bland annat oralmotoriska svårigheter, vilka ibland behandlas med till exempel en gomplatta. Syftet med föreliggande retrospektiva studie var att undersöka om r-gomplatta är en effektiv behandlingsmetod för barn och ungdomar med r-fel. Data till studien hämtades från 112 patientjournaler från åren förda vid Oralmotoriskt centrum (OMC) vid Talkliniken, Danderyds sjukhus AB. Patienterna hade alla behandlats med en r-gomplatta för ett r-fel. Målet för behandlingen skulle vara att etablera ett så kallat Stockholms /r/, det vill säga [ʐ] alternativt [r]. Efter exklusioner kvarstod 64 patienter som slutligen ingick i studien. Journaluppgifter som togs med var diagnos, ålder och kön hos patienten. Vidare noterades oralmotorisk status för tungaktivitet samt ålder då patienten fick sin gomplatta. Dessutom utfördes lyssnarbedömning och fonetisk transkription av patienternas r- realiseringar i initial, medial och final position, pre- och post behandling. Patienternas ålder varierade mellan cirka 5 och 16 år med ett genomsnitt på cirka 9 år fördelat på 70 % pojkar och 30 % flickor. Efter behandlingen hade 73 % av patienterna etablerat målljudet alternativt blivit förbättrade. R-realiseringen hos resterande 27 % av patienterna förblev oförändrad och i ett fall försämrad. Skillnaderna i behandlingsresultat var signifikanta. Med undantag av patienter med interdental realisering av målljudet förefaller r-gomplatta således vara en effektiv behandlingsmetod vid r-fel för dessa patienter. ii

3 Is palatal plate for /r/ an effective treatment method of /r/- misarticulations: A retrospective study. Abstract Patients come to the speech language pathologist with, among other things, oral motor difficulties, which are sometimes treated with e.g, a palatal plate. The purpose of this retrospective study was to investigate whether palatal plate for /r/ is an effective method of treatment for children and youths suffering from /r/- misarticulations. Data for the study was gathered from 112 patient record from the years taken at Oral Motor Centre in Stockholm, Talkliniken, Oralmotoriskt centrum, Danderyds sjukhus AB. All patients had been treated with a palatal plate for /r/ due to their diagnosis of /r/-misarticulation. The aim of the treatment was to establish the /r/ realisations used in the Stockholm region, either [ʐ] or [r]. After exklusions 64 patients finally remained in the study. Data collected from the journals was: diagnosis, age and sex. Furthermore oral motor status of the tongue activity and age of the patients when they received their palatal plate was noted. Perceptual speech analysis and phonetic transcriptions of the patients realisations of /r/ in initial, medial and final positions were made preand post treatment. The age of the patients varied between approximately 5 and 16 years with a mean age of approximately 9 years, 70 % male and 30 % female. After treatment 73 % had attained the aim or improved their articulation. /r/ realisation for the remaining 27 % of the patients were unchanged and in one single case detoriated. The improvement was statisticly significant. Apart from patients with an interdental realisation of /r/ it seems like a palatal plate for /r/ is an effective treatment method for /r/-misarticulation for these patients. iii

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning...ii Abstract...iii 1. BAKGRUND Inledning Barns uttalsutveckling International Phonetic Alphabet IPA Fonemet /r/ Bakre /r/ Främre /r/ Stockholms-/r/ Oralmotorik Tungan HS/DS bedömning av oralmotorik Oralmotoriskt centrum Remissförfarande och behandlingsgång Behandlingsgång vid r-fel Gomplattor R-gomplattor Annat omhändertagande vid r-fel Tidigare studier Syfte Frågeställningar Hypoteser MATERIAL OCH METOD Patienter Urval Inklusionskriterier Exklusionskriterier Exklusioner och bortfall Slutgiltig studiegrupp Material Ljudfiler och talmaterial HS/DS protokoll Procedur Datainsamlande Slumpning och randomisering av ljudfiler Fonetisk transkription och analys Värdering och poängsättning Inter- och intrabedömarreliabilitet Interbedömarreliabilitet Intrabedömarreliabilitet Databearbetning Etiska överväganden RESULTAT Behandlingsresultat - helhetsnivå, totala antalet realiseringar... 15

5 3.1.1 Antal analyserade r-realiseringar Resultatfördelning Resultatfördelning mellan könen Resultatfördelning mellan åldersgrupper HS/DS R-realisering före behandling i förhållande till uppnått behandlingsresultat R-realisering efter behandling Behandlingsresultat i respektive initial, medial och final position Behandlingsresultat Ordnivå Krokord Kön- och åldersfördelning Operativa ingrepp Diagnosfördelning Behandlingstid DISKUSSION Resultatdiskussion Behandlingsresultat helhetsnivå, totala antalet realiseringar HS/DS gruppen R-realiseringar före behandling i förhållande till uppnått behandlingsresultat Behandlingsresultat i initial, medial respektive final position Behandlingsresultat ordnivå Kön och åldersfördelning Operativa ingrepp och diagnosfördelning Behandlingstid Metoddiskussion Patienter Material Procedur Databearbetning Tankar och reflektioner Förslag till vidare studier SLUTSATS TACK REFERENSER BILAGOR Bilaga 1: Talmaterial Bilaga 2: IPA karta Bilaga 3: Kategoriindelning en schematisk översikt Bilaga 4: Värderingsschema Bilaga 5: Eltandborsteprogram för /r/ ii

6 1. BAKGRUND 1.1 Inledning Till logopeden kommer barn, ungdomar och vuxna med olika typer av störningar i den språkliga förmågan för utredning och behandling. En del av dessa patienter har oralmotoriska svårigheter, vilka kan vara medfödda eller förvärvade. Till en av de kliniker som har specialiserat sig på dessa svårigheter, Oralmotoriskt centrum (OMC) vid Talkliniken på Danderyds sjukhus AB, inkom under år 2006 totalt 695 remisser. Cirka 30 % av de remitterade patienterna fick efter utredning ett individuellt utformat intraoralt hjälpmedel i form av en gomplatta. Under åren 2003 och 2004 lämnade OMC ut sammanlagt 130 så kallade r-gomplattor" fördelade på 112 patienter. Då andelen rgomplattor utgör en stor del av behandlingarna är det ur evidensbaserad praxis kliniskt relevant att studera dess behandlingseffekt. 1.2 Barns uttalsutveckling Det finns ett flertal studier som är gjorda för att kartlägga hur små barn tillägnar sig modersmålets språkljud och i vilken ordning språkljuden utvecklas (Engstrand, Williams & Lacerda, 2003). Barn i olika delar av världen uppvisar en förvånansvärd samstämmighet i inlärningsmönstren och de första språkljuden är desamma hos alla barn (Håkansson, 1998). De fonem som i många av världens språk är gemensamma, är de som barn tillägnar sig först, och de som är mer språkspecifika utvecklas senare. Vokalljud som /i/, /a/ och /o/ med maximal artikulatorisk kontrast tillägnas före till exempel /u/ och /y/, vilka ligger betydligt närmre varandra och är därmed svårare att särskilja. Barnets tillägnande av konsonanter i svenskan, och även i andra språk, börjar med ljud som de bilabiala /p/, /b/ och /m/ (Bjar & Liberg 2003). R-ljudet tillsammans med bland annat /l/, /tje/ och /sje/ är de ljuddistinktioner som svenska barn i regel tillägnar sig sist (Lohmander, Borell, Henningsson, Havstam, Lundeborg & Persson, 2005). /R/ tycks vara det ljud som ställer störst krav på artikulatorisk och motorisk mognad (Fritzell, 1973). R-ljud realiseras på en mängd olika sätt beträffande artikulationssätt och artikulationsställe i flytande tal hos vuxna. De varierande realiseringarna kan väntas göra det svårt för små barn att tillägna sig denna grupp av språkljud. I en normeringsstudie som innefattade 52 stycken treåringar hade 46 % av barnen etablerat fonemet /r/ oavsett position i ordet. De barn i studien som hade fonemet /r/ oetablerat, substituerade det främst med /j/ eller /l/ (Bringfelt & Lindsta, 2004). I ytterligare en normeringsstudie för åldersgrupperna 5, 7 och 10 år, visade det sig att förekomsten av r- avvikelser hos 5-åringar var 28 % (9/32) och hos 7-åringar 13 % (4/31). Bland de variationer av /r/-realiseringar som noterades var fonemet /j/ det mest frekventa. Hos 10-åringarna påträffades inga /r/-avvikelser (0/30) (Björkman & Samuelsson, 2004). 1.3 International Phonetic Alphabet IPA International Phonetic Alphabet IPA, är ett vedertaget fonetiskt noteringssätt som har utvecklats av lingvister sedan slutet av 1800-talet. Principen är att erbjuda en symbol för varje språkljud. För att vidare ha möjlighet att utveckla variationer hos ljuden finns också diakritiska tecken att tillgå (IPA, 1999). I tabell 1 finns en översikt av några av de symboler för /r/ som finns på IPA kartan. 1

7 Tabell 1. IPA symboler för ett urval /r/-ljud. Definition Symbol Tonande dental el alveolar tremulant r Tonande dental elalveolar tap el flap ɾ Tonande dental el alveolar approximant ɹ Tonande frikativ retroflex ʐ Tonande uvular tremulant ʀ Tonande uvular frikativa ʁ 1.4 Fonemet /r/ Fonemet /r/ kan realiseras på många olikartade sätt, det gäller både i svenskan och i flera andra språk (Elert, 2000). R-ljudet varierar kanske mer än något annat språkljud mellan olika språk, dialekter, kontexter och talare. I vissa områden kan realiseringen av /r/ skilja sig mellan yngre och äldre generationer. Som exempel beskriver Sjöstedt (1936) i en doktorsavhandling att tungspets /r/ fortfarande förekom sporadiskt hos äldre personer i Skånetrakten vid tiden för avhandlingen, något han inte fann hos de yngre talarna. /r/ kan dyka upp i många varierande fonetiska skepnader såsom frikativor, approximanter, tremulanter, taps/flaps eller vokaliska. Artikulationsställena skiljer sig också mycket åt och vissa /r/-typer har flera samtidiga artikulationsställen. Det vanligaste artikulationsstället ligger i det dental-alveolara området medan det uvulara artikulationsstället kan betraktas som relativt ovanligt i världens språk (Ladefoged & Maddieson, 1996). Diskussioner förs kring om det över huvud taget finns någon artikulatorisk, akustisk eller auditiv nämnare som är gemensam över jordens språk (Engstrand, 2004). Uvulara r-ljud har en hög tredje formant som ibland närmar sig den fjärde formanten. Dentala r-ljud har också en relativt hög tredje formant medan en sänkt tredje formant är ett kännetecken för det amerikanska r-ljudet (Lindau, 1985). Cirka 75 % av alla språk har någon form av /r/ fonem och det vanligaste är att man har en variant, oftast en tremulerande. Ungefär en femtedel av språken har dock flera varianter av /r/- ljud (Lindau, 1985). I svenskan har vi till exempel både främre och bakre produktioner av /r/. En variant som kan förekomma både som bakre och främre är tremulanten. Det mest karakteristiska för en tremulant är den vibration som uppstår när ett talorgan ligger an mot ett annat, tillsammans med en ganska kraftig anblåsning av luftströmmen. Det som då inträffar är upprepade mönster av öppning och avstängning av luftströmmen, vibrationer. Det är ingen muskulär aktivitet som styr varje enskild vibration, men en tillräckligt smal öppning måste skapas samt ett adekvat luftflöde tillföras genom denna öppning för att vibration ska uppstå. Det kan i huvudsak liknas vid den aerodynamiska effekt som uppstår vid stämbandens vibrationer under ton (Ladefoged & Maddieson, 1996). I svenskan är både den främre och bakre tremulanten producerad med ton Bakre /r/ Bakre /r/, även kallad tungrots-r, finner man framför allt i många sydsvenska dialekter och är också de /r/ som används som standarduttal i södra Sverige. Den tonande uvulara tremulanten [R] bildas med tungroten höjd mot gomseglet och uvula. Artikulationsställningen för den tonande uvulara frikativan [ʁ] är ungefär densamma som för tremulanten. Skillnaden är dock att tungspenen inte vibrerar med regelbundna pulser, utan ljudet uppstår istället av att luften strömmar genom en förträngning mellan tungryggens bakre del och velum (Elert, 2000). Det 2

8 bakre /r/-ljudet i sydsverige är en språklig innovation. Övergången från ett tidigare främre /r/ har skett under de senaste 200 åren med början i sydvästra Skåne, där nu bakre /r/ är det som används (Elert, 1981; Sjöstedt, 1936) Främre /r/ Främre /r/, även kallad tungspets-r, finner man framför allt i Mellan- och Nordsverige. Vid tremulerande tungspets- /r/, [r], bildas ljudet med tungspetsen mot tandvallen. Muskelspänningen i tungan måste vara låg och påblåset relativt kraftigt för att tungspetsen ska vibrera. Orden bör uttalas med en någorlunda stark röststyrka för att denna realisering ska uppstå. Om röststyrkan istället är svag produceras snarare en tonande alveolar eller retroflex frikativa [ʐ]. Artikulationsstället är alltså ungefär detsamma som för [r] men ljudkällan uppstår när luften strömmar genom en förträngning mellan tungspetsens översida och tandvallen. Andra främre /r/ som också bör nämnas är; Tap [ɾ] ett snabbt slag med tungspetsen, normalt mot tandvallen. Kan tillfälligt ersätta tremulerande [r] vid snabbt taltempo. Alveolar approximant [ɹ ] Vanligt uttal i den amerikanska engelskan. Passagen mellan tungspetsen och tandvallen är inte lika trång som vid frikativa [ʐ] (Elert, 2000) Stockholms-/r/ De två vanligaste förekommande varianterna av /r/ ljudet i Mälardalen är det tremulerande [r] och frikativa [ʐ]. I Stockholmsområdet är den frikativa realiseringen [ʐ] vanligast och kallas tillsammans med den främre tremulanten ofta för Stockholms /r/. 1.5 Oralmotorik Orsaken till oralmotoriska svårigheter kan vara medfödd eller förvärvad. Svårigheterna kan omfatta att till exempel rörelseförmågan och/eller känseln i läppar, tunga, gom och ansiktsmuskler inte fungerar optimalt, eller att man av någon anledning har en avvikande anatomi i området. Svårigheterna kan innebära allt från stora problem gällande talet, salivkontroll eller tugg- och sväljförmågan till mindre komplexa problem som till exempel att uttala r-ljudet Tungan Tungan är ett mycket flexibelt organ som kan delas in i tre olika delar; den bakre delen som består av tungroten, den mellersta delen som består av tungryggen samt den främre delen som innefattas av tungspetsen. Den främre delen av tungan har en stor rörlighet samt formbarhet och kan i med detta åstadkomma en mängd varierande ljud. Tungans muskler delas in i inre och yttre muskler. De inre omfattas av m. longitudinalis superior, m. longitudinalis inferior, m. transversus linguae. Dessa muskler har till uppgift att forma tungan, att retrahera den och att utföra de mest förfinade rörelser i munnen. Tungans yttre muskulatur består av m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus, samt m. palatoglossus. (Castillo Morales, Brondo & Haberstock, 1998; Seikel, Drumright & Seikel, 2004). På undersidan av tungan sitter en röd, mjuk och jämn slemhinna som i medellinjen bildar ett slemhinneveck, tungbandet/tungfrenulum (lat. frenulum linguae). Tungfrenulum kan variera i utseende och form, det vill säga vara kort, långt, tunt, tjockt. Ibland fäster det långt ute vid tungspetsen alternativt mer posteriort. Tungans rörelser hämmas ibland på grund av att den fria tungspetsen är för kort eller att tungbandet stramar. Om tungbandet stramar kan 3

9 tungspetsenbli hjärtformad. (Seikel, Drumright & Seikel, 2004). Detta i sin tur kan ge vissa artikulatoriska svårigheter framför allt för talljud, däribland r-ljudet, då tungspetsen ska lyftas upp mot alveoli (Ball, Lowry & McInnis, 2006). För att åtgärda detta krävs en kirurgisk behandling (Anniko, 2001). Att tungbandskirurgi har en positiv effekt på talet och tungans rörlighet visades i en studie av Messner och Lalakea (2002). Både förmågan att sträcka ut och lyfta tungan förbättrades signifikant HS/DS bedömning av oralmotorik Ur behovet att ha ett oralmotoriskt bedömningsprotokoll att använda på både barn och vuxna med olika typer av oralmotoriska svårigheter, växte HS/DS protokollet fram (HS = Huddinge sjukhus, DS = Danderyds sjukhus). Testet utvecklades initialt av logopederna Anita McAllister och Gunilla Henningsson. Efter gemensam träning av hur bedömningarna av avvikelser skulle göras, samt hur instruktionerna skulle utformas, började det användas kliniskt 1999 av de oralmotoriska teamen i Stockholm. En kortare version av HS/DS protokollet, med syfte att användas främst vid artikulatoriska problem, sammanställdes och togs i kliniskt bruk ett par år senare (Henningsson & McAllister 2007). HS/DS kortversion avser att screena den orofaciala anatomin, sensoriken samt muskulaturen vid aktivitet. De muskelpartier som bedöms är ansikte/mimisk muskulatur, läppmuskulatur, tungans och gommens muskulatur. Dessutom bedöms bettförhållanden. Aktivitetsuppgifterna instrueras dels muntligen och dels genom att bedömaren visar uppgiften för patienten. Patienten ska, om möjligt, ej göra rörelsen samtidigt som bedömaren utan utföra uppgiften självständigt, utan samtidigt visuellt stöd. En femgradig bedömningsskala används; 0 Utan anmärkning: Rörelsens målposition/-er nås direkt utan medrörelser. Uppgifter som testar diadochokinesi utförs snabbt och rytmiskt. 1 Lätt avvikande: Rörelsen är trevande och/eller lätt avvikande från målet, men åt rätt håll, och/eller lätta medrörelser förekommer. Uppgifter som testar diadochokinesi tillåts utföras något långsamt och/eller något orytmiskt. 2 Måttligt avvikande: Rörelsen är trevande och/eller måttligt avvikande från målet och/eller måttliga medrörelser förekommer. Uppgifter som testar diadochokinesi tillåts utföras långsamt och/eller orytmiskt. 3 Kraftigt avvikande: Rörelsen är mycket trevande och/eller mycket avvikande från målet och/eller utförs med mycket (d v s många och/eller kraftiga) medrörelser. Ett försök till att göra rörelsen utförs, men med ett resultat som t ex involverar en massa andra muskelgrupper. Uppgifter som testar diadochokinesi utförs mycket långsamt och/eller mycket orytmiskt. 4 Funktionen saknas. För att bedöma tungans muskulatur i aktivitet används uppgifterna TMA 1 TMA 9 (tabell 2). Dessa är konstruerade så att man dessutom bedömer proprioceptionen, dvs medvetenheten om tungans position, rörelseriktning, rörelseomfång i munhålan samt grad av muskelansträngning (Henningsson & McAllister, 1999). 4

10 Uppgift/Instruktion Förmåga Muskler i aktivitet/ev medrörelser TMA 1 Slicka upp mot näsan med öppen mun TMA 2 Slicka ner mot hakan TMA 3 Slicka på baksidan av tänderna och gapa riktigt mycket. TMA 4 Räck ut tungan riktigt långt (lipa). TMA 5 Slicka i höger mungipa TMA 6 Slicka i vänster mungipa TMA 7 Flytta tungan från mungipa till mungipa. 5 ggr TMA 8 Säg la-la-la riktigt fort och länge ca 10 ggr TMA 9 Säg ka-ka-ka riktigt fort och länge ca 10 ggr Vertikal tungrörelse uppåt utanför munnen. Vertikal tungrörelse nedåt utanför munnen. Vertikal tungrörelse uppåt i munnen och ordentlig käköppning. (Tungbandet observeras). Att spetsa tungan och sträcka ut den rakt fram utanför läpparna, medan läpparna sluter om tungan. Horisontell tungrörelse åt höger, utanför munnen. Horisontell tungrörelse åt vänser, utanför munnen. Snabb, smidig och rytmisk växling med tungan mellan mungiporna. Upprepade snabba,smidiga, rytmiska vertikala tungspetsrörelser utan kompensation av motsvarande uppåt- nedåtrörelse i underkäken. Upprepade snabba,smidiga, rytmiska vertikala rörelser i bakre delen av tungan utan kompensation av motsvarande uppåt- nedåtrörelse M. Pterygoideus lat, m. genioglossus. m. longitudinalis sup. M. Pterygoideus lat, m. genioglossus. m. longitudinalis inf. M. Pterygoideus lat, m. longitudinalis sup. M. Pterygoideus lat, m. genioglossus, m. transversus linguae. M. Pterygoideus lat, m. genioglossus. m. longitudinalis inf + sup dexter. M. Pterygoideus lat, m. genioglossus. m. longitudinalis inf + sup sinister. M. Pterygoideus lat, m. genioglossus. m. longitudinalis inf + sup. M. Pterygoideus lat, m. longitudinalis sup. M. Pterygoideus lat, m. styloglossus m. longitudinalis inferior. i underkäken. Tabell 2. Beskrivning av de nio tungfunktionsuppgifterna i HS/DS protokollets kortversion samt muskler i aktivitet (Henningsson & McAllister, 1999; Seikel, Drumright & Seikel, 2004). År 2007 stod STORM, STockholms ORalMotoriska Bedömningsprotokoll klart att publiceras. STORM protokollet är en ytterligare utveckling av HS/DS protokollen. (Henningsson, McAllister & Hartstein, 2007). 1.6 Oralmotoriskt centrum För cirka 20 år sedan startades av en tillfällighet ett samarbete mellan en tandläkare och en logoped på Danderyds sjukhus. Samarbetet rörde initialt en gomplatta till en patient med oralmotoriska svårigheter. Så småningom vidareutvecklades samarbetet och typen av gomplattor utökades till att innefatta även artikulatoriska plattor (Björnström, personlig kommunikation, 10 maj, 2007). I januari 2000 inrättades Oralmotoriskt centrum, vid Talkliniken på Danderyds sjukhus AB, som en permanent verksamhet. På OMC arbetar logopeder, tandläkare och tandsköterska i team, många med drygt femton års erfarenhet av behandling av barn och vuxna med oralmotoriska svårigheter Remissförfarande och behandlingsgång Barn och ungdomar med olika typer av oralmotoriska svårigheter kommer på remiss till Oralmotoriskt centrum. Remisserna kommer bland annat från logopeder vid andra kliniker, skolhälsovård, habilitering samt öron-näsa-halsläkare, främst ifrån Stockholmstrakten. Oavsett vilken artikulatorisk svårighet patienten har, är behandlingsgången initialt densamma. Vid nybesöket genomförs en oralmotorisk utredning av logoped. Dessutom utförs en ljudinspelning av patienternas tal vilken sparas och kopplas till patientjournalen. 5

11 Den oralmotoriska undersökningen görs utifrån HS/DS protokollets kortversion och bedöms enligt dess femgradiga skala. Det som här undersöks är artikulation, tugg- och sväljförmåga samt hur ansiktet, munnen och svalget fungerar i övrigt. Längden fri tungspets och tonsillernas storlek bedöms alltid vid nybesöket. Vid behov remitteras patienten för vidare undersökning till gemensam mottagning med öron-, näsa-, halsläkare eller foniater. I vissa fall anses det nödvändigt att utföra ett kirurgiskt ingrepp såsom tungbandsklippning, tonsillektomi eller abrasio. Den kliniska bedömningen, tillsammans med den perceptuella, ligger sedan till grund för val av behandlingsmetod. Som ett första led i behandlingen ges ett individuellt hemträningsprogram för mun- och ansiktsmusklerna. Det individuella träningsprogrammet kan till exempel bestå av manuell massage, vibrationsstimulering med eltandborste, träning med munskärm, generell mungymnastik eller specifik artikulationsträning (Oralmotoriskt centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus AB, 2007) Behandlingsgång vid r-fel. Då barnen/ungdomarna har artikulationssvårigheter gällande uttalet av /r/ ges diagnosen F80.8C (r-fel). Dessa patienter har i genomsnitt en högre medelålder vid nybesöket jämfört med andra diagnosgrupper vid OMC. De har också i allmänhet fått annan behandling för sina uttalssvårigheter hos exempelvis logoped eller talpedagog. Vid nybesöket på OMC blir det första ledet i behandlingen för barnen med r-fel talträning och/eller ett eltandborsteprogram (bilaga 5). Instruktionerna ges muntligt och skriftligt av logoped. Eltandborstestimuleringen vid r-fel syftar till att barnet lättare ska hitta rätt artikulationsställe genom att man stimulerar dessa punkter/ställen på tunga och i gommen. Efter stimulans kittlar det en stund på punkterna som stimulerats och medvetenheten om det korrekta artikulationsstället ökas. En del barn med r-fel har också svårigheter att få till styrka och spänst i tungan. Eltandborstestimuleringen kan hjälpa barnen att stärka tungan så att de till exempel kan forma den smal. För att träningen ska ha någon effekt är det viktigt att den utförs en liten stund dagligen. Utöver eltandborsteprogrammet lämnas talövningar för /r/ att utföras hemma. Övningarna varierar beroende på vilket artikulationssätt och artikulationsställe som barnet använder. Hos cirka en fjärdedel av patienterna med r-fel bedöms det nödvändigt att gå vidare till ett andra steg där patienten får en så kallad r-gomplatta. En förutsättning för att en gomplatta alls kommer att förskrivas, är att intresse och motivation för daglig träning med plattan finns, både hos patient och föräldrar. Träningen, som utförs hemma, rekommenderas till max 60 minuter per dag, gärna fördelade på två tillfällen, dvs 2x30 minuter per gång. Återbesök, då man följer upp träningen med gomplatta sker därefter kontinuerligt. Som regel består uppföljningen i kontroll av hur plattan passar samt hur patienten klarar att hantera plattan. En intervju kring hur träningen fungerat, ny inspelning, talanalys samt kontroll av de munmotoriska övningar patienten tidigare haft svårigheter med utförs. Eventuellt ges nya träningsråd (Oralmotoriskt centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus AB, 2007; Åstrand Rydberg, personlig kommunikation, 2007). 1.7 Gomplattor Gomplatta är ett individuellt utformat intraoralt hjälpmedel som tillverkas i akryl. Syften och användningsområden är många. Inom området läpp-, käk-, gomspalt (LKG) används plattorna ibland som täckplattor, det vill säga för att täcka en oopererad spalt eller fistel. I andra fall kan plattan, som fästs på tänderna, utgöra en plattform vilken byggs ut till en obturator (gomlyftare), med syftet att förbättra gomfunktionen (Henningsson, 2007). För barn med Downs syndrom används gomplattor i syfte att förbättra tungans läge och funktion (Castillo Morales, Brondo & Haberstock, 1998). Vid artikulationssvårigheter utformas varierande typer 6

12 av artikulationsplattor i samråd med tandläkare, logoped och tandtekniker. Beroende på syftet med behandlingen, fästs olika stimulatorer på plattan för att styra tungan mot rätt artikulationsställe. Idag används, på flera ställen i landet, gomplattor för behandling av barn och ungdomar med artikulatoriska svårigheter R-gomplattor R-gomplattan har som syfte att träna tungspetsens motorik och att guida tungan till rätt artikulationsställe för ett främre /r/, ett så kallat Stockholms-/r/. På r gomplattan sitter, vid platsen bakom överkäkens framtänder, en kub på en kort spång. Kuben är rörlig och kan flyttas framifrån och bakåt några millimeter med hjälp av tungspetsen. Förutom den motoriska träningen får patienten också korrekt sensorisk feedback på att tungspetsen har hittat rätt (Björnström, personlig kommunikation, 10 maj, 2007) Kostnaden för tillverkning av r-gomplatta uppgår i dagens läge till cirka 1400 kronor. Figur 1. R-gomplatta med rörlig kub vid artikulationsstället för främre /r/. 1.8 Annat omhändertagande vid r-fel De flesta barn med svårigheter att uttala /r/ har, som tidigare nämnts, som ett första steg i sin behandling antingen träffat en talpedagog och/eller en logoped för traditionell behandling. Den traditionella behandlingen kan bestå i att genom lek och ramsor träna r-ljudet på ljudoch ordnivå. Auditiv diskriminationsträning, träning av motorik och sensorik i och kring munnen kan också ingå. Behandlingen vid logopedmottagningarna kan ske individuellt eller i grupp. Vid logopedkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, erbjuds sedan år 2003 barn och ungdomar med r-fel en gruppverksamhet i form av så kallad R-skola. Syftet är att genom konkreta övningar och träningsmaterial ge barnen och deras föräldrar ett verktyg för träning samt inspiration för fortsatt träning i hemmet. Målet är att lära barnen/ungdomarna att producera ett funktionellt /r/-ljud. Patienter mellan 7-16 år delas in i två grupper utifrån ålder och behandlingen pågår två timmar/dag under en sommarlovsvecka. Sedan 2005 finns också grupper för 5-6 åriga förskolebarn, lilla r-skolan, en verksamhet som ges vid 5 tillfällen under tre veckors tid, 1 timme/gång (Raud Westberg & Malmenholt, 2007). Vid Rosenlunds logopedmottagning i Stockholm finns förutom individuell behandling också, för en del barn, gruppverksamhet. Dessa grupper består av 6-8 barn i åldrarna 6-8 år. Föräldrarna sitter med bakom en så kallad one-way-screen. De får övningarna skriftligt och kan (bakom spegeln), följa med i häftet då logopeden instruerar och utför övningarna tillsammans med barnen. Det underlättar för den hemträning som ska utföras mellan gångerna. /R/-ljuden som tränas är främre tonande frikativa och tremulerande /r/ (Stålhammar, 2007). 1.9 Tidigare studier Inga veteskapliga studier är, vad författarna känner till, tidigare utförda med syftet att specifikt utvärdera effekten av behandling med r-gomplatta perceptuellt. Dock utfördes en 7

13 retrospektiv projektstudie på OMC med syftet att utvärdera behandling med olika typer av gomplattor för barn och vuxna med avvikande uttal och oralmotorik (Törnhage, 2007). Vidare finns ett antal studier utförda med syftet att undersöka gomplattor för patienter med bland annat Downs syndrom. Carlstedt, Henningsson och Dahllöf (2003) undersökte effekterna av behandling med gomplatta för barn med Downs syndrom i en fyraårig longitudinell studie. Jämfört med en kontrollgrupp kunde signifikanta skillnader av den orala funktionen konstateras hos dem som fått behandling med gomplatta, speciellt gällande tungans position samt läppaktivitet Syfte Syftet med föreliggande retrospektiva studie är att, via lyssnarskattning och med hjälp av fonetisk transkription av r-produktionen, utvärdera om r-gomplatta är en effektiv behandlingsmetod för barn och ungdomar med r-fel? 1.11 Frågeställningar Kan stimulans med rörlig liten kub på artikulationsplatsen för /r/ förbättra förmågan att producera ett Stockholms-r? Har oralmotorisk status, det vill säga grad av avvikelse enligt HS/DS protokollet, före behandling något samband med behandlingsresultatet? Är antalet r-gomplattor som lämnas ut befogat i proportion till uppnått behandlingsresultat? Har typ av r-realisering före behandlingen någon betydelse för behandlingsresultatet? 1.12 Hypoteser Hypoteserna är att behandling med r-gomplatta är en effektiv behandlingsmetod för barn och ungdomar med r-fel samt att det finns ett samband mellan oralmotorisk status och behandlingsresultat. 2. MATERIAL OCH METOD 2.1 Patienter Urval Urvalet gjordes utifrån samtliga patienter som fått behandling med r-gomplatta för sina svårigheter att uttala /r/ vid Oralmotoriskt centrum (OMC), Talkliniken på Danderyds Sjukhus AB under åren 2003 och Sammanlagt fick 112 patienter en eller flera r-gomplattor under dessa år. Behandlingen med gomplatta hade hos samtliga föregåtts av traditionell logopedisk behandling samt sensorimotorisk stimulering med eltandborste Inklusionskriterier Diagnos F80.8.C (r-fel). Barn och ungdomar upp till och med 18 år. Patienten har fått en r-gomplatta under åren 2003/2004. Ljudinspelningar utförda pre- och post behandling. Behandlingen med r-gomplatta ska vara avslutad senast under oktober

14 Då flera patienter hade dubbla diagnoser, det vill säga F80.8.C (r-fel) och någon/några andra diagnoser, användes följande exklusionskriterier i syfte att renodla patientmaterialet ytterligare Exklusionskriterier Mental retardation (ex. Downs syndrom). Missbildning i huvud/hals regionen (ex. läpp-, käk-, gomspalt). Neuropsykiatrisk sjukdom (ex. ADHD). Neurologisk sjukdom. Förvärvad skada som kan påverka oralmotoriken. Annat behandlingsmål än att uppnå Stockholms-/r/ (ex. ökad rörlighet i tungan) Exklusioner och bortfall Då huvudsyftet med denna studie var att undersöka om r-gomplatta är en effektiv behandlingsmetod vid r-fel togs ett antal diagnoser, enligt exklusionskriterierna, bort. Syftet med detta var att undvika påverkan från andra faktorer såsom till exempel svårigheter att förstå instruktioner eller koncentrationssvårigheter och den inverkan detta skulle kunna få på studiens huvudsyfte. Det sammanlagda antalet exklusioner uppgick till tio patienter och fördelades enligt följande; Mental retardation 1 Missbildning i huvud/hals regionen 2 Neuropsykiatrisk sjukdom 4 Neurologisk sjukdom 2 Annat behandlingsmål 1 Ytterligare trettiosex patienter, som enligt journaler hos OMC hade fått en r-gomplatta under åren 2003/2004, föll bort på grund av studiens inklusionskriterier enligt följande; Ålder över 18 år 2 Saknade ljudinspelningar pre- eller 31 post behandling Ej avslutad behandling 3 Dessutom föll ytterligare två patienter bort på grund av att gomplattan ej använts Slutgiltig studiegrupp Efter exklusioner och bortfall om totalt 48 personer ingick slutligen 64 patienter i studien. Åldersspridningen var 5:2 15:10 år och patienterna var fördelade på 30 % flickor och 70 % pojkar. 2.2 Material Ur patientjournalerna hämtades information om varje individs kön, ålder och diagnos. Datum för utlämnande av r-gomplatta samt datum för avslutande av behandling med densamma noterades. Vidare inhämtades fakta huruvida patienten genomgått någon typ av operativt ingrepp såsom tungbandsklippning, tonsillektomi eller abrasio. Dessutom hämtades data om vilken typ av r-gomplatta samt antal plattor som använts under behandlingsperioden. Slutligen registrerades datum för ljudinspelningar pre- respektive post behandling. 9

15 2.2.1 Ljudfiler och talmaterial Med utgångspunkt från datum då gomplattan lämnades ut samt datum för behandlingens avslutande, letades audioinspelningar utförda före samt efter behandling fram. Inspelningarna sparades på datorns hårddisk och döptes sedan om för att slutligen brännas ned på cd-skivor. Detta gjordes enligt punkt Slumpning och randomisering. Talmaterialets karaktär varierade mellan benämning utifrån bilder ur Bo Ege talmaterial (Ege, 1985), repetition av korta meningar samt krokord, till högläsning av texten En pojke kom en dag (bilaga 1) HS/DS protokoll Av de 64 patienterna kunde data från 35 barn och ungdomar bearbetas med avseende på oralmotorisk status utifrån HS/DS protokollet. Med inriktning på tungspetsens rörlighet valdes fem parametrar ur HS/DS protokollets kortversion, tungfunktionsdelen (TMA), ut enligt följande. o Slicka upp mot näsan med öppen mun (TMA 1). o Slicka på baksidan av tänderna och gapa riktigt mycket (TMA 3). o Räck ut tungan riktigt långt (lipa) (TMA 4). o Flytta tungan från mungipa till mungipa (5 ggr) (TMA 7). o Säg la-la-la (ca 10 ggr) (TMA 8). Därefter överfördes en siffra från den femgradiga bedömingsskalan, som den behandlande logopeden gjort vid ett undersökningstillfälle före gomplattebehandling, till en excelfil. Siffran hämtades från arkiverade HS/DS protokoll. Utifall färre än fem parametrar fanns att tillgå togs ändå hänsyn till de befintliga parametrarna, som nedtecknades. 2.3 Procedur Datainsamlande Patienter som under åren 2003 och 2004 hade fått en r-gomplatta valdes initialt ut för denna studie och ett kodnummer tilldelades var och en. Data ur patientjournaler och tillgängliga HS/DS protokoll insamlades, registrerades och kopplades till de kodade patienterna i excelfiler. Patienterna som skulle utgå sorterades bort enligt exklusionskriterierna. Hos kvarvarande patienter hämtades inspelat talmaterial från ljudfiler, pre- samt post r-gomplattebehandling. Filerna fanns kopplade till respektive patientjournal. Ljudfilerna sparades ner på dator och varje ljudfil döptes sedan slumpmässigt om. Detta gjordes för ökad tillförlitlighet avseende analysen av r-ljudens kvalité i inspelningarna. För att ljudfilerna skulle kunna kopplas till respektive patient användes patienternas tidigare tilldelade kodnummer i filnamnet. Identitet samt datum för inspelningstillfälle var därmed kodad, det vill säga för författarna var kön, ålder och om det var en inspelning gjord före eller efter behandling okänt vid analystillfället. Ljudfilerna brändes ner på cd skivor och analyserades därefter i randomiserad ordning. Kodlistor och datafiler hanterades av författarna på ett för patienterna säkert sätt, det vill säga, inlåsta och separerade från varandra på OMC vid Talkliniken på Danderyds sjukhus. Efter datainsamlandet avpersonifierades samtliga listor. Då studien avslutats arkiverades materialet på Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. 10

16 2.3.2 Slumpning och randomisering av ljudfiler Slumpning av ljudinspelningarnas filnamn, pre- och post behandling, utgick ifrån preinspelningen. En tärning kastades och vid jämna nummer tilldelades filnamnet i preinspelningen ett a (ex 1_a) och vid ojämna nummer ett b. Om preinspelningen fick ett a så fick postinspelningen ett b per automatik och vice versa. För att få en randomiserad analysordning sammanställdes filnamnen på de ljudfiler som skulle ingå i ett pappersdokument. Ur dokumentet klipptes sedan filnamnen isär, var och en för sig, och blandades i en låda. Vidare plockades filnamnen slumpmässigt upp och inordnades i ett nytt dokument, utifrån vilken analysordningen utfördes Fonetisk transkription och analys Uppspelningen av ljudfilerna på cd-skivor utfördes via dator. Avlyssningen genomfördes gemensamt via högtalare. Ljudfilerna avlyssnades enligt en randomiserad ordning. Av respektive ljudfil utfördes en perceptuell lyssnarbedöming på samtliga ord där r- realiseringarna förekom i initial, medial och final position. Efter genomlyssning av filerna utsågs de mest förekommande orden i respektive material. Utifrån dessa ord valdes två ord med r-ljudet i initial, medial och final position ut, dvs sammanlagt sex ord (tabell 3). R-ljudets omgivande kontext hölls så likartad som möjligt mellan de olika talmaterialen. Ett så kallat krokord, ett ord som växlar mellan främre och bakre artikulationsställe, avsedd att testa diadochokinesi (samverkan mellan rörelser) utsågs också. Krokordet innehöll två r- realiseringar i medial position, vilka båda analyserades (tabell 3). Tabell 3. Utvalda ord ur Bo Ege talmaterial, En pojke kom en dag samt krokord. Talmaterial Initial Medial Final Bo Ege Röd Gris Leksaker Rädd Frukt Sur En pojke kom en dag Ramlat Gräva Bror Ramlade Frågade Förstår Krokord Krusbärskräm Avlyssning, analys och fintranskription av målljudet utfördes parallellt av de båda författarna och konsensusbedömningar avgjorde vad som nedtecknades. Fonetisk transkription med diakritiska tecken gjordes utifrån International Phonetic Alphabet, IPA (bilaga 2). Kategorisering: En schematisk översikt, kategoriindelning, (figur 2 & bilaga 3) upprättades av författarna, i vilket de transkriberade målljuden kategoriserades i grupper för att möjliggöra bearbetningen av data. Fokus för gruppindelningen i den schematiska översikten lades på artikulationsställe, men i viss mån också det sätt, som studiens barn och ungdomar använt sig av för att realisera sina /r/. 11

17 Främre kategorier Bakre kategorier Figur 2. Kategoriindelning schematisk översikt. Pilarna beskriver tungans rörelseriktning mot önskat målljud. Grupperna a-h representerar främre kategorier och grupperna i-m representerar bakre kategorier. 1) Önskat målljud Tungspetsaktivitet, tremulerande [r] och frikativa [ʐ], tonande a) Läppgruppen ingen tungspetsaktivitet i vertikalt läge, tonande och tonlösa. b) Främre gruppen aktivitet i tungspetsen. Tungspetsen för långt fram i förhållande till målljudet, tonande och tonlösa. c) Nedsläppta gruppen relativt inaktiv tunga och nedsläppt käke, tonande. d) Mellangruppen, tonande klusil och nasal tungspetsaktivitet korrekt eller nära önskat artikulationsställe. e) Mellangruppen, tonlösa frikativor tungspetsaktivitet korrekt eller nära önskat artikulationsställe. f) Mellangruppen, tonande frikativor tungspetsaktivitet nära önskat målljud. g) L-gruppen för mkt kontakt tunga/gom, nära önskat artikulationsställe. h) R-gruppen - /r/ men på fel sätt, nära önskat artikulationsställe. i) J-gruppen ingen tungspetsaktivitet, aktivitet i tungryggen, tonande. j) Palatala gruppen ingen tungspetsaktivitet, aktivitet i tungryggen, tonlös. k) Reducerade gruppen utebliven realisering, ingen tungaktivitet. l) Bakre gruppen ingen tungspetsaktivitet, aktivitet i tungryggen, tonande, tonlösa m) Glottala gruppen ljudet produceras i nivå med glottis, fritt luftflöde ingen förträngning i svalg och munhåla Värdering och poängsättning Analyserna från pre-inspelningarna jämfördes sedan med analyserna från post-inspelningarna. En värdering i termerna uppnått målljud, förbättrad, oförändrad och försämrad gjordes, utifrån ett av författarna upprättat värderingsschema (bilaga 4). För varje uppnått målljud i postinspelningarna gavs 2 poäng. 12

18 I de fall r-realiseringen blivit förbättrad, men barnet ännu ej uppnått målljudet, gavs 1 poäng, oförändrad realisering gav 0 poäng samt försämrad -1 poäng. Fokus för värderingen i schemat lades vid artikulationsställe och tungspetsens aktivitet samt position i munnen. Detta gjordes eftersom målet med gomplattan är att rikta upp tungspetsen och kanterna på främre delen av tungan emot det alveolara området. Således ansågs det som en förbättring att till exempel gå från ett bakre r [R] till ett [l] eller från en glottal aktivitet [h] till ett [j]. I det första fallet har man gått från aktivitet i tungans bakre del till aktivitet i tungspetsen. I det andra fallet har man gått från att göra en förträngning i glottis (ingen aktivitet i tungan) till att förträngningen uppstår i den palatala delen av gommen med hjälp av aktivitet i tungryggen. Värdering på ordnivå: De två orden i varje position från pre-inspelningen jämfördes med motsvarande två ord i post-inspelningen. Då ord- mot ordjämförelser ej var möjliga på grund av att talmaterialet varierade mellan inspelningarna valdes istället ett annat ord ut. Jämförelserna gjordes enligt nedanstående beskrivning. Tabell 4. Beskrivning av resultatvärdering på ordnivå. Resultat Beskrivning Uppnått målljud (2) realiseringen av /r/ korrekt i bägge orden (2) Förbättrad (1) ett av orden förbättrat alt uppnått målljud, andra ordet oförändrat ett ord förbättrat, ett med uppnått målljud båda orden förbättrade ett ord uppnått målljud, ett försämrat Oförändrad (0) båda orden oförändrade ett ord försämrat, ett förbättrat Försämrad (-1) båda orden försämrade ett ord försämrat, ett oförändrat Slutligen lades poängen från initial, medial och final position ihop till en sammanvägd bedömning (I+M+F) där de uppnådda resultaten rangordnades mellan -2 och 6 poäng. 6 poäng = uppnått målljud, 1 tom 5 poäng = förbättrad, 0 = oförändrad, -1 och -2 = försämrad Bedömning och poängsättning av krokordets bägge realiseringar analyserades på samma sätt. Helhetsvärdering av samtliga r-realiseringar ur hela talmaterialet i positionerna I, M, F: Även en analys av samtliga r-realiseringar i varje position utfördes. Detta gjordes för att utröna vilken/vilka av kategorierna som var den mest etablerade hos talaren. Den mest frekventa kategorin inom en position bedömdes vara den mest etablerade. För att en kategori skulle räknas som den mest frekventa krävdes att den utgjorde fler än hälften av realiseringarna i den analyserade positionen. Den tidigare framtagna schematiska översikten av kategorierna utvecklades nu ytterligare till att innefatta även ett antal mixade grupper (figur 3 & bilaga 3). Detta gjordes för att tillgodose de fall där realisationerna blandades, det vill säga när det inte gick att urskilja vilken realisation som var den mest frekventa. n) Blandar övervägande främre realiseringar o) Blandar målljudet och andra övervägande främre ljud (> 30 % målljud) p) Blandar främre och bakre realiseringar (> 30 % målljud) q) Blandar målljudet med övervägande bakre ljud (> 30 % målljud) r) Blandar övervägande bakre realiseringar s) Blandar främre och bakre realiseringar (ca 50 % vardera) 13

19 Figur 3. Kategoriindelning, blandade grupper (n-r) schematisk översikt. Värderingen av samtliga r-realiseringar mellan pre- och postinspelningarna i de olika positionerna följde samma kriterier som på ordnivå, men med den skillnaden att det nu endast fanns en sammanfattande kategori i pre- respektive postinspelningen att ta hänsyn till. Totalvärdering av samtliga r-realiseringar i talmaterialet. Det totala antalet r-realiseringar i varje inspelning, pre- och post, ordnades slutligen in i en enda kategori för vardera inspelning. Kategorisering, jämförelse och värdering utfördes enligt samma procedur som för positionerna I, M, F. 2.4 Inter- och intrabedömarreliabilitet Interbedömarreliabilitet För att få ett mått på interbedömarreliabiliteten analyserade och transkriberade båda bedömarna individuellt ett slumpvis utvalt stickprov om 10 stycken ljudfiler vardera. När detta var gjort utförde båda bedömarna nya analyser men då på motsvarande bedömares ljudfiler. Således utfördes dubbel analys på cirka 16 % av ljudfilerna (20/128). Samstämmigheten beräknades i procent och uppgick till 82 %. I de fall där samstämmighet inte förekom utfördes ytterligare konsensusbedömningar Intrabedömarreliabilitet Mått på intrabedömarreliabiliteten uppnåddes genom att de båda bedömarna gjorde en förnyad individuell analys på samma 10 ljudfiler som de individuellt transkriberat vid ett tidigare tillfälle. Överensstämmandet mellan de två individuella analyserna för bedömare X uppgick till 87 procent. För bedömare Y uppgick överensstämmandet mellan analyserna till 84 procent. 2.5 Databearbetning Det insamlade datamaterialet bearbetades i excel samt i det statistiska programmet SPSS, (Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0 for Windows). Korrelation mellan oralmotorisk status (uppgifter ur HS/DS tungfunktionsdel) och behandlingsresultat beräknades med Spearman s rangkorrelationsanalys. Frekvenser för kön och uppnått resultat beräknades i en korstabell. För sambandsberäkning mellan kön och uppnått resultat samt ålder och uppnått resultat användes Pearson χ 2 (Chi-två) analys. 14

20 För signifikansprövning av uppnådda behandlingsresultat användes det icke parametriska testet, Binomial test. För ålder, behandlingstid samt antal analyserade r-ljud beräknades medelvärde, median och typvärde. 2.6 Etiska överväganden Då studien var retrospektiv och behandlingen var avslutad kunde inga egentliga risker för patienterna identifieras. Däremot ansågs nyttan av att få veta om man behöver bli mer selektiv i valet av behandlingsformen vara stor, eftersom behandling med r-gomplattor fortgår. Studiens resultat ansågs kunna komma att påverka urvalet av patienter i framtiden. Publicering av studien i internationell vetenskaplig tidskrift med referee-system planerades och därför valdes att pröva studien etiskt. Forskningsetisk ansökan godkändes av Regionala Etikprövningsnämnden i Stockholm diarienummer: 2007/ Före sammanställning och analys av materialet avidentifierades studiens patienter och endast kön och ålder redovisades. 3. RESULTAT 3.1 Behandlingsresultat - helhetsnivå, totala antalet realiseringar Antal analyserade r-realiseringar Antalet analyserade r-realiseringar i hela materialet, varierade mycket både mellan och inom individerna. Beroende på vilket av de båda talmaterialen som användes samt på individens motivation att tala vid inspelningstillfället realiserades olika antal /r/. I det totala talmaterialet uppgick både medelvärde och median för antal analyserade r-realiseringar till 15 st. Spridningen rörde sig mellan 6 och 24 realiseringar och typvärdet var Resultatfördelning Inför de statistiska beräkningarna grupperades resultatgrupperna i två grupper; uppnått målljud/förbättrad samt oförändrad/försämrad. Fyrtiosju patienter (73 %) placerade sig i gruppen uppnått målljud/förbättrad. Endast 17 st (27 %) placerade sig i gruppen oförändrad/försämrad. Beräkning med Binomial test visar att proportionerna mellan grupperna skiljer sig starkt signifikant. (Binomial p < 0,001) (tabell 5). Tabell 5. Fördelning mellan resultatgrupper beräknat med Binomial test. Resultat Group 1 Group 2 Category Uppnått mål/förbättrad Oförändrad/för sämrad N Observed Prop. Test Prop. Asymp. Sig. (2-tailed) 47,73,50,000(a) 17,27 Total 64 1,00 a Based on Z Approximation. En deskriptiv analys av samtliga fyra resultatgrupper gör gällande att 37 % (24 st) av patienterna hade uppnått målljudet, 36 % (23 st) blev förbättrade, 25 % (16 st) var oförändrade och endast 2 % (1 st) försämrade (figur 4). 15

21 Resultatfördelning helhet n=64 Oförändrad 25% Försämrad 2% Uppnått mål 37% Förbättrad 36% Figur 4. Fördelning av resultatet, hela talmaterialet Resultatfördelning mellan könen Observerade samt förväntade frekvenser mellan kön och resultat beräknades i en korstabell (tabell 6). Av de 19 flickorna var det 78,9 % som uppnådde målljudet/förbättrades medan 21,1 % var oförändrade. Av de 45 pojkarna uppnådde 71,1 % målljudet alternativt förbättrades medan 28,9 % var oförändrade och i ett fall försämrad. Pearson χ 2 (Chi-två) analys visade ej på någon signifikant skillnad mellan flickors och pojkars behandlingsresultat (p=0,517, two tailed). Tabell 6. Korstabell över kön och resultat, observerade samt förväntade frekvenser. Kön Total Flickor Pojkar Antal Förväntat antal % inom Kön Antal Förväntat antal % inom Kön Antal Förväntat antal % inom Kön Resultat Oförändrad Uppnått /försämrad mål/förbättrad Total ,0 14,0 19,0 21,1% 78,9% 100,0% ,0 33,0 45,0 28,9% 71,1% 100,0% ,0 47,0 64,0 26,6% 73,4% 100,0% Procentuell fördelning mellan de fyra resultatgrupperna; uppnått mål, förbättrad, oförändrad samt försämrad, ses uppdelat på pojkar respektive flickor i figur 5. Procentuellt är det ingen större skillnad mellan hur många flickor (37 %) respektive pojkar (36 %) som uppnått målljudet. Procent 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Helhetsresultat pojkar och flickor 36% 36% 37% 27% 2% 42% 21% 0% Pojkar n=45 Flickor n=19 Kön Uppnått mål Förbättrad Oförändrad Försämrad Figur 5. Diagram över fördelningen mellan de fyra resultatgrupperna uppdelat på pojkar respektive flickor. 16

22 3.1.4 Resultatfördelning mellan åldersgrupper Observerade samt förväntade frekvenser mellan åldersgrupperna yngre/äldre och resultat beräknades i en korstabell (tabell 7). Pearson χ 2 (Chi-två) analys visade ej på någon signifikant skillnad mellan yngre (< 9 år) och äldre ( 9 år) patienters behandlingsresultat (p=0,777 two tailed). Tabell 7. Korstabell över åldersgrupperna yngre/äldre och resultat, observerade samt förväntade frekvenser. Ålder Total Yngre Äldre Antal Förväntat antal % inom ålder Antal Förväntat antal % inom ålder Antal Förväntat antal % inom ålder Resultat Uppnått Oförändrad/ mål/ Försämrad Förbättrad Total ,5 23,5 32,0 25,0% 75,0% 100,0% ,5 23,5 32,0 28,1% 71,9% 100,0% ,0 47,0 64,0 26,6% 73,4% 100,0% HS/DS Hos 35 av de 64 patienterna fanns journaluppgifter om oralmotorisk status före behandling. Några jämförelser gällande avvikelser mellan oralmotorisk status före och efter behandling kunde ej utföras då uppgifter efter behandling ej fanns att tillgå. Spearman s rangkorrelation beräknades mellan uppnått behandlingsresultat och de olika tungfunktionsuppgifterna i HS/DS testet. För att följa samma rangordningsriktning kodades poängen för behandlingsresultaten om så att 0=uppnått resultat, 1=förbättrad, 2=oförändrad. Det fanns signifikant negativ korrelation mellan uppgiften TMA3 (slicka upp mot baksidan av tänderna) och behandlingsresultat (r rho= p<.021). Mellan uppgifterna TMA1 (slicka upp mot näsan) och TMA3 (slicka mot baksidan av tänderna) fanns en positiv korrelation (r rho=0.374 p=.029) (tabell 8). Mellan övriga uppgifter fanns inget signifikant samband. Tabell 8. Spearman s rangkorrelation beräknad mellan behandlingsresultat och tungfunktionsuppgifter. Spearman's rho Resultat Correlation Coefficient Resultat TMA1 TMA3,075 -,393(*) Sig. (2-tailed).,667,021 N TMA1 Correlation Coefficient,075,374(*) Sig. (2-tailed),667.,029 N TMA3 Correlation Coefficient -,393(*),374(*) * Korrelationen är signifikant på 0.05 nivå (2-tailed). Sig. (2-tailed),021,029. N

23 Medelvärden (figur 6) för de fem tungfunktionsuppgifterna ur HS/DS beräknades för tre av patientgrupperna; patientgruppen med enbart diagnosen F80.8C (r-fel), n=16 de med tillägget F80.0B (utv.förs av oralmotorik), n=5 de patienter som också hade någon typ av R.48.2 diagnos (apraxi, inkluderat både oral och verbal) n=3 Dessutom beräknades medelvärden för alla patienter som utfört HS/DS uppgifterna, n=35 (figur 6). - I uppgiften Slicka upp mot näsan (TMA1), hade gruppen med apraxi högst medelvärde (m=1,33) och lägst placerade sig gruppen r-fel (m=0,69). - I uppgiften, Slicka mot baksidan av tänderna (TMA3) uppnåddes samma medelvärde (m=1,00) i grupperna utvecklingsförsening oralmotorik och apraxi. Medelvärdet för gruppen r-fel var lägst ( m=0,31). - I uppgiften Räck ut tungan riktigt långt (TMA4) var fördelningen mellan grupperna tämligen jämn. ( r-fel m=0,73, apraxi m=0,67, utv.förs oralm m=0,60). - I uppgiften Flytta tungan från mungipa till mungipa (TMA7) utmärkte sig gruppen med apraxi med ett medelvärde (m=1,67) som låg mer än dubbelt så högt jämfört med gruppen utv.förs. oralm (m=0,60). - I uppgiften Säg la la la (TMA8) uppnådde gruppen med apraxi åter igen det högsta medelvärdet (m=1.00) medan gruppen med utv.förs oralm hade det lägsta medelvärdet (m=0,08). Vid en analys av uppgifternas medelvärden för den totala HS/DS gruppen framkom att uppgiften Flytta tungan från mungipa till mungipa (TMA7) var den med högst medelvärde (m=1,06). Lägst medelvärde (m=0,36) noterades för uppgiften Säg la la la (TMA8). Medelvärden HS/DS Medelvärde 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 TMA1 TMA3 TMA4 TMA7 TMA8 R-fel n=16 0,69 0,31 0,73 1,00 0,71 Utv.förs oralm n=5 1,00 1,00 0,60 0,60 0,08 Apraxi n=3 1,33 1,00 0,67 1,67 1,00 Totala HS/DS gr. n=35 0,83 0,54 0,68 1,06 0,36 Uppgift Figur 6. Medelvärden HS/DS för grupperna R-fel, Utecklingsförsening av oralmotorik och Apraxi samt för Totala HS/DS gruppen. 18

24 3.1.6 R-realisering före behandling i förhållande till uppnått behandlingsresultat I analysen av patienternas r-realiseringar före behandling (tabell 9) framkom att J-gruppen var den kategori som var överlägset störst och utgjorde cirka en tredjedel. Därpå följde Främre gruppen och Bakre gruppen som vardera representerade 12,5 %. De som blandade bakre realiseringar utgjorde 10,9 %, liksom de som blandade främre och bakre realiseringar. L-gruppen uppgick endast till dryga 6 %. En vidare analys av artikulationsställe före behandling visade att de bakre kategorierna tillsammans uppgick till närmare hälften av patienternas realiseringar, medan de främre kategorierna tillsammans stod för knappt en fjärdedel. Slutligen utgjorde blandkategorierna cirka 30 %. Antalet patienter i de olika kategorierna före behandling varierade mycket, från att vara endast 1 till 21 stycken. Tabell 9. Översikt av patienternas r-realisering i de olika kategorierna före behandling. Kategorier Antal Procent Främre gruppen 8 12,5% Nedsläppta gruppen. 1 1,6% R-gruppen, fel sätt 2 3,1% L-gruppen 4 6,3% 23,4% J-gruppen 21 32,8% Bakre gruppen 8 12,5% Reducerade gruppen 1 1,6% 46,9% Blandar bakre 7 10,9% Blandar främre+bakre 7 10,9% Blandar främre 2 3,1% Blandar målljud + främre 2 3,1% Blandar målljud+bakre 1 1,6% 29,7% S:a % 100% Inget tydligt mönster kunde urskiljas gällande kategori och uppnått resultat. Till exempel kunde man se att av dem som var i kategorin J-gruppen före behandling, uppnådde 8 patienter (38 %) målljudet, 7 st (33 %) blev förbättrade, 5 st (24 %) oförändrade samt 1 patient (5 %) försämrad, efter behandling (figur 7). Ur kategorin Bakre gruppen förblev hälften av patienterna oförändrade, 2 st (25 %) uppnådde målljudet och resterande 2 st (25 %) etablerade en främre realisering (figur 7). Endast en patient placerade sig i gruppen Försämrade. Försämringen i detta fall berodde på att patienten i stället för sitt /j/ hade etablerat ett bakre /r/, det vill säga flyttat sin artikulation bakåt istället för framåt, vilket i det här fallet var syftet med gomplattan (figur 7). Ingen av de åtta patienterna inom kategorin Främre gruppen, det vill säga de med dental/interdental realisering, uppnådde målljudet, 4 st (50 %) förblev oförändrade, 4 st (50 %) blev förbättrade. Samtliga fyra förbättrade patienter började blanda andra främre realiseringar (tungan sökte sig bakåt i munnen). En av dessa blandade kategorier inkluderade dessutom målljudet cirka en tredjedel av gångerna (figur 8). Resultatet hos de blandade kategorierna visade att 10 st (53 %) uppnådde målljudet, 6 st (31 %) blev förbättrade och 3 st (16 %) förblev oförändrade (figur 9). 19

25 Procentuell fördelning Resultat bakre kategorier n=30 100% 80% % % % 8 2 0% J-grupp Bakre gr Reducerade gr Kategori Procentuell fördelning 100% 80% 60% 40% 20% 0% Resultat främre kategorier n=15 Främre gr 4 4 Nedsläppta gr 1 R-grupp Kategori L-grupp Uppnått mål Försämr Förbättr Oförändr Uppnått mål Förbättr Oförändr Försämr Figur 7. Resultatfördelning bakre kategorier i antal och procent. Figur 8. Resultatfördelning främre kategorier i antal och procent. Procentuell fördelning 100% Resultat blandade kategorier n=19 80% 60% 40% 20% 0% Mål+bakre Främre+bakre Bland bakre Bland främre Mål+främre 2 Kategori Uppnått mål Förbättr Oförändr Försämr Figur 9. Resultatfördelning blandade kategorier i antal och procent. Bland samtliga patienter som placerade sig i gruppen Förbättrade observerades att en mycket stor andel åstadkom blandade främre realiseringar, varav många också inkluderade målljudet R-realisering efter behandling I figur 10 framgår att patienterna, efter behandling, till 82,7 % placerade sig inom kategorier som innefattas av främre realiseringar av olika grad (inramade). Detta kan jämföras med de 42 % av patienterna som hade främre realiseringar före behandling (tabell 9). Procent Kategori post-behandling n=64 40% 38% 35% 30% 25% 20% 15% 11% 13% 8% 9% 10% 2% 3% 2% 5% 3% 5% 0% Målljud Främre gr Nedsläppta gr. R-gr, fel sätt Bl främre Bl mål+främre Bl mål+främr+bakr 2% 6% Bl målljud+bakre Bl främre+bakre J-gr Bl bakre Bakre gr Figur 10. Kategorier, post-behandling i procent utan decimaler. Kategori 20

26 3.1.8 Behandlingsresultat i respektive initial, medial och final position För fyra patienter gick det inte att få något resultat i initial position då dessa inte hade någon realisering i positionen. Av de patienter som hade realiseringar i initial position placerade sig 30 st (50 %) i nivån Uppnått mål, 13 st (22 %) i Förbättrad, 12 st (20 %) i Oförändrad samt 5 patienter (8 %) i Försämrad. För medial position blev värdet 28 st (44 %) för Uppnått mål, 18 st (28 %) för Förbättrad, 16 st (25 %) för Oförändrad samt 2 st (3 %) för Försämrad I final position var det 26 patienter (41 %) som hittade målljudet, 17 st (27 %) som blev förbättrade, 14 st (22 %) som förblev oförändrade och slutligen 7 patienter (11 %) som blev försämrade. Procent 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Behandlingsresultat 50% 44% 41% 28% 27% 25% 22% 20% 22% 8% 11% 3% Uppnått mål Förbättrad Oförändrad Försämrad Initial pos n=60 Medial pos n=64 Final pos n=64 Nivå Figur 11. Behandlingsresultat i initial, medial och final position, angivet i procent. 3.2 Behandlingsresultat Ordnivå Vid en sammantagen bedömning av de tre positionerna initial, medial och final, framkom att 17 patienter hade uppnått målljudet, 28 st hade blivit förbättrade, 10 st var oförändrade och 9 st var försämrade. De uppnådda resultaten för respektive nivå redovisas i tabell 10. Urvalet med endast två utvalda ord i vardera positionen begränsade möjligheten att utföra analyser som rättvist representerade patienternas r-realiseringar. Vidare resultat på denna nivå kommer därmed ej att närmare redovisas. Tabell 10. Resultat av tvåordsanalys i initial, medial och final position, angivet i antal. Initial Medial Final Uppnått mål Förbättrad Oförändrad Försämrad

27 3.2.1 Krokord Ett resultat av ett så kallat krokord, (krusbärskräm) kunde fås i inspelningarna före samt efter behandling hos 38 stycken (59 %) av de 64 patienterna i studien. Vid en värdering av realiseringarna visade det sig att 18 patienter (47 %) hade uppnått mål, 6 st (16 %) hade blivit förbättrade, 13 st (34 %) oförändrade samt 1 patient (3 %) blivit försämrad. 3.3 Kön- och åldersfördelning Totalt ingick 64 patienter i studien och dessa var fördelade på 19 flickor (30 %) samt 45 pojkar (70 %). Patienternas medelålder vid r-gomplattans utlämnande var 9:3 år, medianvärdet var 9:0 år. Åldersspridningen rörde sig mellan 5:2 och 15:10 år (figur 12). Procent 25% 20% 15% 10% 23% Åldersspridning n=64 20% 14% 20% 8% 5% 0% 3% 3% 5:0-5:11 6:0-6:11 7:0-7:11 8:0-8:11 9:0-9:11 10:0-10:11 11:0-11:11 3% 12:0-12:11 0% 2% 3% 13:0-13:11 14:0-14:11 15:0-15:11 Ålder Figur 12. Den totala studiegruppens åldersspridning, angivet i procent Operativa ingrepp Ingen närmare analys har utförts gällande de operativa ingreppen och dess eventuella påverkan på /r/ produktionen i denna studie. Ingreppen redovisas därför enbart i typ av operation samt dess fördelning, utan vidare värdering (tabell 11). I den kliniska vardagen ser dock många logopeder att ett för stramt tungband där längden av fri tungspets är starkt reducerad kan försvåra för en främre /r/ produktion, samt andra ljud som kräver kontakt med alveolara och palatala områden. Detta nämns också av Seikel (2004) samt Ball, Lowry & McInnis (2006). Vid genomgång av patientjournalerna framkom att det sammanlagda antalet operativa ingrepp uppgick till 23, fördelade på 21 patienter. Det vill säga cirka en tredjedel av patienterna. Åtta patienter hade genomgått en tonsillektomi och abrasio vid ett och samma operationstillfälle. Två av dessa patienter hade dessutom fått tungfrenulum operativt åtgärdat vid ett annat tillfälle. Ytterligare sex patienter hade genomgått enbart tungbandsoperation, fyra patienter hade blivit enbart tonsillektomerade samt tre patienter som enbart hade genomgått abrasio. Tabell 11. Fördelning av operativa ingrepp i antal och procent. Operativt ingrepp Antal Procent % Tonsillektomi + abrasio 8 34,8 Tungbandsoperation 8 34,8 Tonsillektomi 4 17,4 Abrasio 3 13,0 Summa

28 3.5 Diagnosfördelning Som kan utläsas i tabell 12 hade 26 stycken (40,6 %) av patienterna enbart diagnosen r-fel (F80.8C) medan resterande 38 patienter (59,4 %) hade ytterligare en eller flera diagnoser. Bland de 22 patienter som hade en diagnos förutom sitt r-fel, sågs 13 patienter med utvecklingsförsening av oralmotorik (F80.0B), 3 st med bettfel, ospecificerat (K07.4), 3 st med apraxi (R48.2), 2 st med fonologisk språkstörning (F80.0A) samt 1 patient med verbal apraxi (R48.2B). Hos 12/14 fall av dem som hade 2 ytterligare diagnoser var utvecklingsförsening av oralmotorik (F80.0B) den ena. Den andra diagnosen var i 6 av dessa fall fonologisk språkstörning (F80.0A), i 3 fall rörde det sig om dyslali och liknande artikulationsavvikelse (F80.0C) samt slutligen 3 fall av generell interdentalism (F80.8D). Hos de två kvarstående fallen med två diagnoser rörde det sig i det ena fallet om apraxi (R48.2) tillsammans med generell språkstörning (F80.2B). I det andra fallet var kombinationen verbal apraxi (R48.2B) och expressiv språkstörning (F80.1). Till sist noterades två patienter med 3 diagnoser vid sidan av sitt r-fel. I bägge fallen fanns utvecklingsförsening av oralmotorik (F80.0B) samt fonologisk språkstörning (F80.0A). Skillnaden låg i att den ena hade bettfel, ospecificerat (K07.4) medan den andra hade oral apraxi (R48.2A) som tredje diagnos. Tabell 12. Översikt över patienternas diagnoser i frekvens och procent. Diagnos Diagnos Diagnos Diagnos Fördelning F80.8C 26 (40,6%) F80.8C F80.0B 13 (20,3%) F80.8C F80.0B F80.0A 6 (9,4%) F80.8C F80.0B F80.0C 3 (4,7%) F80.8C F80.0B F80.8D 3 (4,7%) F80.8C K (4,7%) F80.8C R (4,7%) F80.8C F80.0A 2 (3,1%) F80.8C F80.0B F80.0A R48.2A 1 (1,6%) F80.8C F80.0B F80.0A K (1,6%) F80.8C R48.2 F80.2B 1 (1,6%) F80.8C R48.2B F (1,6%) F80.8C R48.2B 1 (1,6%) Tabell 13. Diagnoskod och beskrivning enligt ICD10. Diagnoskod Beskrivning F80.0A Fonologisk språkstörning F80.0B Utvecklingsförsening av oralmotorik (med ev artikulationsfel) F80.0C Dyslali och liknande artikulationsavvikelse F80.1 Expressiv språkstörning F80.2B Generell språkstörning F80.8C R-fel F80.8D Generell interdentalism R48.2 Apraxi R48.2A Oral apraxi R48.2B Verbal apraxi K07.4 Bettfel, ospecificerat. 23

29 3.6 Behandlingstid Behandlingstiden för r-gomplattan estimerades till att pågå från och med det datum plattan lämnades ut fram tills dess att den endera blev utsatt, slutade användas eller att behandlingen på OMC avslutades. Uppskattat medelvärde för behandlingstiden uppgick till 6 månader, medianen till 12 månader. Spridningen var mellan 2 och 31 månader med typvärden på 9 samt 14 månader (figur 13). Procent 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 16% 38% Behandlingstid n=64 30% 11% Månader 5% 2% Figur 13. Diagram över behandlingstid i månader samt dess spridning och frekvens. Av de 24 patienter som uppnådde målljudet stäckte sig behandlingstiden mellan 3 och 31 månader. Medelvärdet uppgick till 12 månader. Av de 23 patienter som uppnådde ett förbättrat resultat varierade behandlingstiden mellan 2 och 26 månader. Medelvärdet uppgick till 14 månader. Hos den oförändrade gruppen om 16 patienter var medelvärdet 13 månader och behandlingstiden sträckte sig mellan 4 och 20 månader. Den ende patienten med ett försämrat resultat hade en behandlingstid på 27 månader. 4. DISKUSSION 4.1 Resultatdiskussion Hela 73 % av studiens patienter uppnådde önskat målljud alternativt blev förbättrade vilket tyder på att behandling med r-gomplatta hjälper till att guida tungspetsen mot artikulationsställe för främre /r/ för flertalet patienter. Det bör dock observeras att grupperna med övervägande interdentala realiseringar före behandling, främre gruppen och nedsläppta gruppen, utgjorde ett undantag. Av de sammanlagt nio patienterna förblev cirka hälften oförändrade och hälften förbättrades, men ingen av dessa patienter uppnådde målljudet. Som svar på frågan om typ av r-realisering pre- behandling har någon betydelse för behandlingsresultatet, tyder resultaten på att behandlingen med r-gomplatta inte är lika effektiv för patienter med interdental realisering som för patienter med andra r-typer. Patienter med interdental realisering borde kanske erbjudas någon annan slags behandling Behandlingsresultat helhetsnivå, totala antalet realiseringar Då antalet r-realiseringar ansågs för få på ordnivå (ord mot ordjämförelse) valdes dessutom att analysera det totala antalet /r/ i hela talmaterialet. Detta gjordes därför att det tycktes spegla individernas mest etablerade realiseringar bättre. 24

30 Det visade sig att spridningen i antal realiserade /r/ hos studiens patienter var stor. Detta kan tänkas påverka analysen då exempelvis en typ av realisering eller felsägning i ett litet talmaterial ger en större påverkan än vad det gör i ett rikligare material. Fördelningen mellan de uppnådda resultaten skiljde sig inte mycket åt mellan könen. Det visade sig alltså att trots att fördelningen mellan pojkar och flickor var 70 % respektive 30 % så hade inte pojkarna signifikant större svårigheter att uppnå resultatet målljud/förbättrade än vad flickorna hade. Det fanns heller ingen signifikant skillnad vad gäller ålder och uppnått resultat. Det skulle kunna bero på att brytpunkten för åldersfördelningen gjordes ungefär där medelåldern låg, och att det därmed inte fanns tillräckligt många patienter i den nedre respektive högre delen av grupperna. Det är möjligt att resultatet skulle bli annorlunda om fördelningen gjordes på ett annat sätt HS/DS gruppen De fem parametrarna ur HS/DS tungfunktionsdel valdes ut med avsikten att de skulle spegla svårigheter med att styra tungspetsen. Hypotesen var att oralmotoriska svårigheter skulle föreligga före behandling gällande framförallt förmågan till att forma tungspetsen smal samt att lyfta den uppåt. Vid statistiska prövningar visade det sig att den enda uppgift som korrelerade med behandlingsresultatet var uppgift TMA3 (slicka upp mot baksidan av tänderna). Korrelationen var negativ vilket innebär att man inte kan predicera slutresultatet utifrån stora svårigheter i TMA3. Detta förstärks av att alla som före behandlingen var bedömda att ha en kraftig avvikelse i TMA3, hade uppnått målljudet efter avslutad behandling. Inga korrelationer fanns mellan övriga parametrar. Det tycks därmed som om ingen av de fem tungfunktionsuppgifterna är en reliabel prediktor för det behandlingsresultat som kommer att uppnås. Vid en medelvärdesberäkning på alla som utfört HS/DS uppgifterna noterades att störst svårigheter fanns i uppgiften TMA 7 (flytta tungan från mungipa till mungipa) vilket kan indikera att de patienter som har svårigheter att uttala /r/ ännu inte separerat tungans rörelser från käkens i horisontalled. Detta är något som också kan ses kliniskt (Björnström, 2007). Det vore intressant att få kunskap om ifall det går att inhibera käkens medrörelser i horisontalled vid utförande av uppgift TMA7, med hjälp av visuellt stöd, såsom exempelvis en spegel. Det vill säga, att undersöka om det är en sann dysfunktion eller en vana. I denna studie fanns det inga HS/DS protokoll efter behandling att tillgå som möjlig utvärderingsvariabel. Avvikelsenivån före behandling låg i genomsnitt ofta under 1 poäng på skalan i HS/DS testet. Denna avvikelsenivå är låg och en eventuell post behandlingsnivå torde rimligtvis ligga ännu lägre. Även om data funnits skulle det med andra ord antagligen blivit svårt att få signifikanta skillnader i avvikelse före jämfört med efter behandling vad gäller dessa oralmotoriska uppgifter. Trots att barn och ungdomar med diagnosen r-fel inte tycks ha så stora oralmotoriska svårigheter före behandling, är det dock viktigt att inkludera oralmotoriska tester vid nybesöket. Kanske skulle stereognositestning, som ingår den långa versionen av HS/DS protokollet utgöra en god utvärderingsvariabel. Oralmotoriska data är nödvändiga för att utesluta oralmotorisk funktionsnedsättning och bör vara en del i ett standardiserat undersökningsförfarande. Det ligger också till grund för val av rätt behandlingsform såsom tilläggsövningar till eltandborsteprogrammet (bilaga 5) vid till exempel svårigheter att forma en tungspets R-realiseringar före behandling i förhållande till uppnått behandlingsresultat Vid analysen av r-realisation före behandling framkom att realisationernas spridning var mycket stor. Eftersom [j] är en vanlig substitution för /r/ (Bjar & Liberg, 2003) var det inte 25

31 förvånande att J-gruppen var den kategori som var störst och utgjorde en tredjedel av alla realiseringar. Mer förvånande var då att kategorin främre gruppen tillsammans med nedsläppta gruppen inte blev större. Utmärkande drag för många av patienterna i studien var nämligen att artikulationen upplevdes som odistinkt samt att hela tungan föreföll vara inaktiv eller att den hade oprecisa rörelser. Gibbon (1999) beskriver att senare forskning då man använt sig av elektropalatografi (EPG) visat att skolbarn med artikulatoriska/fonologiska svårigheter uppvisat att kontakten mellan tunga och gom är större jämfört med barn utan dessa svårigheter. Detta går under benämningen Undifferentiated lingual gestures. Karaktäristiskt för detta fenomen är oprecis differentiering mellan tungspets, tungrygg och de laterala delarna av tungan. Gibbon förklarar fenomenet som en återspegling av försenad eller avvikande kontroll av funktionaliteten mellan tungans oberoende delar (Gibbon, 1999). Vid analyserna av barnens r-realiseringar förekom det vid ett fåtal tillfällen svårigheter att avgöra vilken del av tungan, den främre eller den bakre, som varit aktiv vid produktionen av /r/. Detta skulle kunna förklaras av Undifferentiated lingual gestures. Vid ett fåtal tillfällen förekom också viss osäkerhet gällande analysen av målljudet. Uppfattningen var vid dessa tillfällen att artikulationen var korrekt men att där ändå fanns något litet som störde och inte till fullo kunde beskrivas. Termen Covert contrast myntades av Hewlett, 1988 för att beskriva de instrumentellt mätbara skillnader mellan målfonem, som av lyssnaren neutraliseras och därmed ej uppfattas (Gibbon, 1999; Scobbie, Gibbon, Hardcastle & Fletcher, 1996). Kanske Covert contrast skulle kunna förklara den osäkerhet som uppstod vid analysen i dessa fall? Inget tydligt mönster kunde urskiljas gällande kategoritillhörighet pre- behandling och uppnått resultat post- behandling. Typen av r-fel före behandling förefaller alltså inte relatera till uppnått behandlingsresultat. Man kunde heller ej urskilja att en viss kategoris realiseringar förflyttades på ett homogent sätt. Inom de flesta av alla kategorier observerades en eller flera individer med etablerat målljud. Detta var med undantag för båda grupperna med övervägande interdentala realiseringar före behandling, främre gruppen och nedsläppta gruppen. Som svar på frågan om typ av r-realisering pre behandling har någon betydelse för behandlingsresultatet tyder resultaten på att behandlingen med r-gomplatta inte är lika effektiv för patienter med interdental realisering som för patienter med andra realiseringar. Det som utgjorde den tillbakagång som noterades hos den ende patienten som fick ett försämrat resultat var att denne etablerade ett bakre /r/ istället för den /j/ realisering som fanns före behandling. Patienten själv ville inte fortsätta behandlingen med r-gomplatta då denne var nöjd med sitt bakre /r/, [R]. Jämfört med realiseringen före behandling är /r/ i detta fall etablerat på fonologisk nivå, om än försämrat utifrån behandlingens syfte. Bland de 23 patienter som blev förbättrade noterades att en mycket stor andel av denna grupp åstadkom blandade främre realiseringar, varav många också inkluderade målljudet. Detta kan tyda på att patienten blivit medvetandegjord om rätt artikulationsställe eftersom tungspetsen är i den främre delen i munnen och söker, vilket kan indikera på att patienten är på väg att hitta rätt Behandlingsresultat i initial, medial respektive final position Den position som tycks vara lättast att uppnå korrekt realisation i är den initiala, där hälften av patienterna lyckades uppnå målljudet. Det skulle kunna förklaras med att patienterna i början av sin träning övar på surrljud som sedan appliceras i ord där /r/ förekommer initialt. När logopeden instruerar patienten läggs dessutom betoning på det surrande r-ljudet. 26

32 I en studie som kartlade r-ljud hos tvååriga barn (Eklund, Engstrand, Gustavsson, Ivachova & Karlsson, 2005) fann man att r-ljudet vokaliserades samt reducerades i avsevärt högre grad i final position. Något sådant mönster sågs inte i denna studie, där barnen var betydligt äldre Behandlingsresultat ordnivå Avsikten med att ha två ord i varje position var att det skulle gå att göra direkta jämförelser pre- och post behandling på de utvalda orden. Då det visade sig att något av de utvalda orden i många fall saknades gjordes ett försök att välja ut ett annat ord ut som ersättning, med den följd att den grundläggande tanken med likartad fonetisk kontext försvann. Vid en sammantagen bedömning av de tre positionerna initial, medial och final, framkom att 17 patienter hade uppnått målljudet, 28 hade blivit förbättrade, 10 var oförändrade och 9 patienter blivit försämrade. Dessa resultat skiljde sig en del ifrån vilka resultat som uppnåddes då man tog hänsyn till samtliga /r/ i hela talmaterialet. Man kunde tydligt se att resultaten inte rättvist representerade patienternas egentliga realiseringar. Detta kan tänkas bero på att urvalet av ord var så litet. Ett resultat av realiseringen av ett krokord (Krusbärskräm) kunde fås för enbart 59,4 % av studiens patienter och här blev det tydligt att talmaterialet inte var kongruent. Svårigheter med den diadochokinetiska förmågan gav inte utslag på resultatet av r-realiseringen i den utsträckning som man hade kunnat förvänta sig. Dock märktes svårigheterna i form av att fler omtagningar krävdes samt att taltempot gick ner Kön och åldersfördelning Att fördelningen mellan könen var 70 % pojkar och 30 % flickor var förväntat då övriga patientgrupper hos OMC har liknande fördelning (Törnhage, 2007). Genomsnittsåldern som var 9:3 år vid gomplattans utlämnande ligger högre jämfört med andra patientgrupper på OMC (Danderyds sjukhus AB, Talkliniken. (2007). Dock behöver man beakta att övriga patientgruppers medelvärden är beräknade för åldern vid nybesöket Operativa ingrepp och diagnosfördelning Syftet med sammanställningen över de operativa ingreppen var endast att beskriva förekomsten av dem hos patienterna med r-fel. Noggranna utredningar görs kring längden fri tungspets samt storlek på tonsiller och adenoid innan behandling med r-gomplatta sätts in. I de fall då något operativt ingrepp krävts så har det alltid utförts innan behandlingens start. Som framgår av resultaten är diagnosspridningen stor och knappt två tredjedelar av alla patienter har ytterligare en eller flera diagnoser vid sidan av sitt r-fel. Anledningen till att gruppen ser ut som den gör kan vara att r-felet har föregåtts av andra svårigheter som exempelvis oralmotoriska utvecklingsförseningar eller fonologiska svårigheter (tabell 12). Dessa svårigheter kan redan vara åtgärdade trots att diagnos fortfarande hänger kvar. R- ljudet, som kommer sent i uttalsutvecklingen, (Bjar & Liberg 2003; Håkansson, 1998; Björkman & Samuelesson, 2004) är oftast det som åtgärdas sist Behandlingstid Tiden för behandling kunde endast estimeras utifrån det datum plattan lämnades ut fram till dess att den endera blev utsatt, slutade användas eller att behandlingen på OMC avslutades. Estimeringen skedde på grund av att noggranna uppgifter om behandlingstid saknades i journalerna, något som hade varit önskvärt. Därför ska dessa uppgifter tolkas med försiktighet. 27

33 Vågar man ändå sig på en analys av behandlingstiden så förefaller den inte ha haft så stor betydelse för det uppnådda behandlingsresultatet. De som var oförändrade hade ett medelvärde för behandlingstiden på 13 månader, medan medelvärdet för de som uppnått målljudet var 12 månader. Den ende patienten med försämrat resultat hade gått i behandling under 27 månader. Då denne var studiens yngste patient skulle möjligen ålder kunna vara en faktor som påverkat behandlingstiden. Det är dock ett för litet material för att kunna säga att det är på det viset. 4.2 Metoddiskussion Patienter Sammansättningen av patientgruppen gick inte att påverka då studien var retrospektiv. Bland de 112 patienter som fått en r-gomplatta under åren 2003 och 2004 var bland annat spridningen av diagnoser stor, gruppen var mycket heterogen. Studiegruppen begränsades till att innefatta barn och ungdomar upp till och med 18 år. Begränsning gjordes på grund av att de flesta patienter som får en r-gomplatta befinner sig i dessa åldrar samt att behandlingsresultatet för äldre patienter, som ännu ej etablerat ett /r/, skulle kunna tänkas ge extrema värden. För att renodla gruppen ytterligare exkluderades patientgrupper som skulle kunna tänkas ha kognitiv funktionsnedsättning. Detta gjordes för att förhindra att faktorer såsom exempelvis svårigheter att förstå instruktioner skulle inverka på behandlingsresultatet. Då studien byggde på auditiva perceptionsanalyser av r-realiseringarna hos patienterna var kravet att det för varje patient fanns en ljudinspelning före respektive efter behandling. Då tekniska problem i samband med inspelningsförfarandet varit stora på OMC under den tid dessa patienter fått sin behandling, saknades någon eller båda av inspelningarna hos 31 patienter. Denna grupp blev därmed den största som föll bort. Den slutliga studiegruppen uppgick till 64 patienter Material Inspelningskvalitén på de ljudfiler som användes var mycket hög. Detta förmodas bero på att inspelningarna var gjorda i en ljudisolerad studio med tillgång till god inspelningsutrustning. Talmaterialet i ljudfilerna var inte kongruent genom alla inspelningar utan varierade mellan att bestå av ordbenämning, repetition samt högläsning. Detta gjorde att materialet ej var riktigt jämförbart, vare sig mellan eller inom patienterna. Vikten av kongruent talmaterial och standardiserade protokoll diskuteras bland annat av Lohmander och Olsson (2004). De menar att om talmaterialet är inkongruent så är det osäkert om det är materialet eller behandlingsmetoden som gör skillnaden. Också Sell (2005) betonar vikten av att man enas om vilket talmaterial som ska användas och att man sedan använder samma material över lång tid för att jämförelser ska kunna göras. Möjligheten att göra vidare jämförelser för patientgruppers behandlingsresultat skulle vara önskvärd men det ställer krav på att de enheter som används i talmaterialet är fonetiskt identiska (Hutters & Henningsson, 2004). Mot bakgrund av detta kan jämförbarheten i studiens talmaterial ifrågasättas. Av de 64 patienterna fanns HS/DS protokoll före behandling att tillgå hos 35 stycken. Få bedömningar fanns att tillgå i samband med behandlingsavslut, något som hade varit önskvärt för att jämförelser skulle kunna utföras. Att bedömningprotokoll saknas kan ha sin förklaring i att tiden för kontrollbesöket kan vara kort. Om logopeden då gör bedömningen att inga kvarstående oralmotoriska svårigheter föreligger, kanske inte ett nytt oralmotoriskt test prioriteras i första hand. Rutiner för hur behandlingsdata ska dokumenteras och sparas för att kunna utgöra basen för senare behandlingsutvärderingar bör diskuteras på landets logopedkliniker med utgångspunkt från denna studie 28

34 4.2.3 Procedur För ökad tillförlitlighet i de auditiva analyserna valdes att döpa om alla ljudfiler och spara dem i randomiserad ordning, i kodad form. På så sätt hade författarna ingen kunskap om vare sig kön, ålder, diagnos eller inspelningstillfälle och risken för att bli influerad av dessa faktorer bedömdes minimerad. Metoden med blinda analyser av det här slaget, rekommenderas som gold standard vid vetenskaplig undersökning och rapportering (Sell, 2005). IPA alfabetet och dess tillhörande diakritiska tecken bedömdes vara det mest effektiva sättet att fonetiskt beskriva patienternas varierande r-realiseringar. Orsaken till valet av IPA var att det är ett standardiserat transkriptionsförfarande som erbjuder symboler och tecken för de flesta tänkbara realiseringar (IPA, 1999). Då antalet r- realiseringar översteg ett fyrtiotal blev det nödvändigt att på ett överskådligt sätt dela in de transkriberade ljuden i kategorier. Kategoriindelningarna utgick ifrån artikulationsplats och artikulationssätt, till stor del liknande den indelning som kan ses i IPA. Hänsyn togs också till tungans aktivitet i de olika realiseringarna. Detta bedömdes relevant utifrån att syftet med r-gomplattebehandling är att föra tungspetsen uppåt mot alveoli. Av den anledningen separerades till exempel en interdental realisering med tungspetsaktivitet ifrån en interdental realisering med relativt inaktiv tunga och nedsläppt käke. Med utgångspunkt från Henningsson och Hutters (2004) tankar gjordes ett försök att skapa så fonetiskt identiskt material som möjligt att analysera. Två ord ur de tre positionerna, initial, medial och final valdes ut för vidare analys. Som det kom att visa sig blev detta syfte omöjligt att upprätthålla då alltför många ord saknades varför beslut togs att analysera samtliga r- realiseringar i talmaterialen. Intrabedömarreliabiliteten var god, 84 respektive 87 %. En trolig orsak till de höga siffrorna kan vara att reliabiliteten beräknades på kategorinivå, dock var resultaten nästan lika höga på den fonetiskt fintranskriberade nivån, 80 respektive 82 %. Interbedömarreliabiliten beräknades på kategorinivå och uppgick till 82 %. Den relativt höga samstämmigheten skulle kunna förklaras vid att författarna är väl samtränade. När realiseringarna före och efter behandling skulle jämföras behövdes en värdering av resultatet göras. Det vill säga att på något sätt avgöra huruvida patienten uppnått målljudet, blivit förbättrad, oförändrad eller försämrad. Ett system för värdering ansågs därmed behöva utvecklas. Willerman (1994) beskriver i sin avhandling The phonetics of pronouns: Articulatory bases of markedness ett straffpoängssystem som bygger på artikulatorisk komplexitet, där hon utgår ifrån en slags neutralposition av talorganen. Författarna till denna studie övervägde att på något sätt använda sig av denna straffpoängsskala men kom efter diskussioner fram till att den typen av värdering inte var den optimala för studien. Istället ansågs det viktigare att utgå ifrån grad av tungaktivitet samt vilket artikulationsställe som används eftersom gomplattans syfte är att guida tungspetsen till det dental/alveolara området. Således upprättades ett värderingsschema där ett närmande mot rätt artikultionsställe efter behandling bedömdes som en förbättring. Om patienten däremot efter behandlingen hade en realisering längre ifrån målområdet, räknades det som en försämring. Var realiseringen status quo, värderades den som oförändrad. Det visade sig att detta värderingsschema kom att fungera mycket väl. Det är viktigt att lyfta fram att den poängvärdering som är utförd byggde på artikulatorns plats i förhållande till det önskade artikulationsstället, det vill säga det alveolara området och inte på det som för allmänheten kanske är mer accepterat. Som exempel kan ges att ett [l] värderades högre än ett bakre [R] i denna studie. Hänsyn och värdering har alltså inte tagits 29

35 till ljudproduktionen på fonologisk nivå, utan enbart på fonetisk. Förenklat kan kanske sägas att görat gick före örat Databearbetning Detta var en deskriptiv studie med syfte att utvärdera r- gomplattans behandlingseffekt. Gällande databearbetning valdes därför att lägga tyngdpunkten på det deskriptiva framför statistiska beräkningar. Vidare valdes att analysera inspelningarna perceptuellt då detta utgör basen för analys av tal (Lohmander & Olsson, 2004). Mängden inspelat material var också så stort att akustiska analyser inte skulle kunna utföras inom ramen för detta arbete Tankar och reflektioner Noggranna bedömningar av patienters tal kan ses som logopedens verktyg för att kunna efterleva de föreskrifter om evidensbaserad praxis som Socialstyrelsen utformat. Talbedömningar är viktiga eftersom dessa ligger till grund för beslut om åtgärder (Lohmander & Olsson, 2004). För att dessa bedömningar inte ska vara subjektiva är det viktigt med inspelningar av talet. Utan enhetliga bedömningsprotokoll samt förfaringssätt blir den logopediska bedömningen alltför subjektiv och det blir svårt att utvärdera insatser samt skatta förbättringar. Med tanke på att exempelvis ett /r/ kan ha ett fyrtiotal realiseringar och IPA tecken sällan ses i journalanteckningar blir det i annat fall svårt att tolka något som skrivits in som /j/-liknande. För att bättre kunna utvärdera behandlingsresultaten skulle en inspelning kunna göras i samband med att avtryck för gomplattan tas. Talmaterialet kunde då bestå av enbart r-ord där /r/ förekommer minst fem gånger i vardera initial, medial och final position. Om talmaterialet består av bilder är det viktigt att bilderna är tydliga så att inga tveksamheter uppstår om vad bilden föreställer. Exempel på tydliga bilder kan vara röd, gris eller dörr. Mindre tydliga bilder kan vara bilder som föreställer till exempel en sur gubbe, som lätt istället tolkas som ledsen. En högläsningstext där många r-ord ingår kan vara att föredra i många fall, under förutsättning att barnet är en god läsare. Spontantal skulle kunna eliciteras genom ett styrt material i form av en bild med många potentiella r-ljud. Tanken på vem som sätter upp målen och vem som sedan värderar resultaten av behandlingen är också intressant. Om en patient är nöjd med behandlingsresultatet trots att det mål som från början sattes upp aldrig uppnås, ska det då räknas som en lyckad eller misslyckad behandling? Detta kan förstås diskuteras utifrån flera aspekter, till exempel den kliniska eller patientaspekten. Den kliniska aspekten har ett tydligt mål med behandlingen, det vill säga att etablera ett alveolart [r] eller [ʐ], och utifrån detta är en bakre realisering en försämring. Utifrån patientens aspekt, som fått en bakre r- realisering och är nöjd, blir det fel att kalla det en försämring, denne har ju trots allt etablerat ett /r/. Som behandlare bör man då notera att det uppsatta målet inte uppnåtts samt beskriva hur långt man kommit i behandlingen. Detta för att kvalitetsäkra verksamheten och möta upp de krav som finns på evidensbaserad praxis (Socialstyrelsen, 2007) Förslag till vidare studier Som tydligt framgår av studien fanns ingen kontrollgrupp, utan en viss patientgrupps förändringar studerades retrospektivt. Av denna anledning kan författarna inte säkert säga i vad mån uppnådda mål berodde på r-gomplattan eller andra faktorer. Utifrån det perspektivet samt att väldigt lite forskning finns i ämnet anser författarna det nödvändigt att det i framtiden utförs prospektivt uppbyggda studier så att kunskapen om behandlingsmetoderna ökar. På så sätt skulle möjliga felkällor som till exempel inkongruent talmaterial vara kontrollerat för. Fallstudier baserade på akustiska mätningar skulle kunna 30

36 vidga kunskapen om de r-realiseringar som barn och ungdomar med r-fel gör. Fallstudier för att undersöka om elektropalatografi (EPG) kan vara ett alternativ vid behandling av r-fel skulle också vara spännande. I en studie gjord av Lundeborg och McAllister (2006) har denna behandlingsform visat sig vara framgångsrik för en patient med dyspraxi. Slutligen skulle det vara intressant med jämförande studier kring olika etablerade behandlingsformer där denna studie skulle kunna bidra med ett fonetiskt metodupplägg. 5. SLUTSATS Syftet med föreliggande studie var att utvärdera om r-gomplatta är en effektiv behandlingsmetod för barn och ungdomar med r-fel. Stimulans med rörlig liten kub på artikulationsplatsen för ett främre /r/ förefaller förbättra förmågan att producera ett Stockholms-r för de flesta av studiens patienter. Inga tydliga samband kunde ses gällande typen av r-realisering före behandling i förhållande till uppnått behandlingsresultat. Författarnas slutsats är att man bör vara mer restriktiv med utlämnandet av r-gomplatta för gruppen med interdental realisering då ingen av dessa patienter uppnådde målljudet. Frågeställningen Är antalet r-gomplattor som lämnas ut befogat i proportion till behandlingsresultat är svårbesvarad. För flertalet av studiens patienter var det befogat att få en r-gomplatta men befogat antal måste sättas i relation till patientens besvär, kostnad, behandlingstid eller om andra behandlingsformer kan vara aktuella etcetera. Utifrån oralmotorisk status före behandling i fem undersökta tungfunktionsuppgifter, tycks det vara svårt att predicera vilket behandlingsresultat som kommer att uppnås efter behandling. Det uppmärksammades dock att många av studiens patienter hade svårigheter att flytta tungan från mungipa till mungipa. Detta skulle kunna tyda på att dessa patienter är sena med att separera tungans rörelser från käken i horisontalled. 6. TACK Vi vill rikta våra varmaste tack till; Gunilla Henningsson och Miriam Hartstein som handlett arbetet, givit oss allt sitt stöd och kommit med glada tillrop. Elisabeth Lindström och all övrig personal på OMC vid Danderyds sjukhus för er positiva anda, tid att svara på frågor och för att ni stått ut med att ha oss springande i korridorerna. Mats Nilsson och Joakim Westerlund för hjälp med statistiken. Per Östberg, Björn Lindblom, Olle Engstrand och Britta Hammarberg för visat intresse och engagemang. Ann Malmenholt, Liisi Raud-Westberg samt Ann Stålhammar för bidrag kring andra behandlingsmetoder vid r-fel. Våra förstående och omtänksamma familjer. 31

37 7. REFERENSER Anniko, M. (2001). Öron-, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi (sid ). Stockholm: Liber. Ball, M., Lowry, O., & McInnis, L. (2006). Distributional and stylistic variation in /r/- misarticulations: A case study. Clinical Linguistics & Phonetics, 20(2/3), Bjar, L., & Liberg, C. (2003). Barn utvecklar sitt språk. Lund: Studentlitteratur. Björkman, Å. & Samuelsson, J. (2004) Normering av SVenskt Artikulations- och NasalitetsTEst (SVANTE) i åldersgrupperna 5, 7 och 10 år. Magisteruppsats. Göteborg: Avdelningen för logopedi och foniatri, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Björnström, M. (2007). r-gomplattor. Personlig kommunikation Bringfelt, P-A. & Lindsta, K. (2004) Talet hos 3-åriga svenska barn en normering av SVenskt Artikulations- och NasalitetsTEst, (SVANTE). Magisteruppsats. Göteborg: Avdelningen för logopedi och foniatri, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Carlstedt, K., Henningsson, G. & Dahllöf, G. (2003). A four-year longitudinal study of palatal plate therapy in children with Down syndrome: effects on oral motor function, articulation and communication preferences. Acta Odontologica Scandinavica, 61(1), Castillo Morales, R., Brondo, J. & Haberstock, B. (1998) Orofacial regulationsterapi. München: Pflaum. Danderyds sjukhus AB, Talkliniken. (2007). Årsberättelse 2006 Oralmotoriskt centrum. Hämtad från WWW , aspx. Ege, B. (1985). Sproglig Test 1. Herning: Special-peadagogisk Forlag. Eklund, P., Engstrand, O., Gustavsson, K., Ivachova, K. & Karlsson, Å. /r/ realisations by Swedish two-year-olds: preliminary observations. Proceedings FONETIK 2005, Department of Linguistics, Göteborg University. The XVIII th Swedish Phonetics Conference, presenterad vid Göteborgs Universitet, Maj, Elert, C-C. (1981). Ljud och ord i Svenskan 2. Umeå: Stockholm: Univ: Almqvist & Wiksell international. Elert, C-C. (2000). Allmän och svensk Fonetik. Stockholm: Norstedts förlag. Engstrand, O. (2004). Fonetikens grunder (kap 6). Lund: Studentlitteratur. Engstrand, O., Williams, K.,& Lacerda, F. (2003). Does Babbling Sound Native? Listener Responses to Vocalizations Produce by Swedish an American 12- and 18-Mounth-Olds. Phonetica, 60, Fritzell, B. (1973). Foniatri för medicinare. Stockholm: Almqvist & Wiksell förlag. Gibbon, F. (1999). Undifferentiated Lingual Gestures in Children with Articulation/Phonological Disorders. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 42, Henningsson, G. & McAllister, A. (1999). HS/DS protokoll för oralmotorisk bedömning. Opublicerat arbete. Henningsson, G., McAllister, A. & Hartstein, M. (2007). STORM, STockholms ORalMotoriska Bedömningsprotokoll. Talkliniken, Oralmotoriskt centrum, Danderyds sjukhus AB och Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Hutters, B. & Henningsson, G. (2004). Speech outcome following treatment in crosslinguistic cleft palate studies: methodological implications. The Cleft Palate- Craniofacial Journal, 41(5),

38 Håkansson, G. (1998). Språkinlärning hos barn. Lund: Studentlitteratur. International Phonetic Association. (1999).Handbook of the International Phonetic Association. Cambridge University Press Ladefoged, P. & Maddieson, I. (1996). The Sounds of the World s Languages (pp ). Oxford: Blackwell Publishers Ltd. Lindau, M. (1985). Phonetic linguistics. I Fromkin, V (red): The story of /r/ (pp ). Orlando: Academic Press. Lohmander, A. Borell, E., Henningsson, G., Havstam, C., Lundeborg, I. & Persson, C. (2005). SVenskt Artikulations- och NasalitetsTEst, SVANTE. Stockholm: Pedagogisk Design. Lohmander, A. & Olsson, M. (2004). Methodology for Perceptual Assessment of Speech in Patients With Cleft Palate: A Critical Review of the Literature. The Cleft Palate- Craniofacial Journal, 41 (1), Lundeborg, I. & McAllister, A. (2006). Treatment with a combination of intra-oral sensory stimulation and electropalatography in a child with severe developmental dyspraxia. Logopedics Phoniatrics Vocology, 1-9, PrEview article. Messner, A. & Lalakea, L. (2002). The effect of ankyloglossia on speech in children. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 127(5). Oralmotoriskt centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus AB. (2007). Oralmotoriskt centrum. Hämtad från WWW , aspx. Raud Westberg, L. & Malmenholt, A. (2007). R-skolan en metodbeskrivning. Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Opublicerad rapport. Rydberg Åstrand, I. (2007). Oralmotoriskt centrum. Personlig kommunikation Scobbie, J.M., Gibbon, F., Hardcastle, W.J. & Fletcher, P. (1996). Covert contrast as a stage in the acquisition of phonetics and phonology. QMC Working Papers in Speech and Language Sciences,1, Sell, D. (2005). Issues in perceptual speech analyses in cleft palate and related disorders: a review. International Journal of Language & Communication Disorders, 40 (2), Seikel, J., Drumright, D. & Seikel, P. (2004). Essentials of Anatomy & Physiology for Communication Disorders (kap.3 och 4). NY: Thomson Delmar Learning. Sjöstedt, G. (1936) Studier över r-ljuden i sydskandinaviska mål. Lund: C.W.K Gleerups förlag. Socialstyrelsen. (2007). Nationella riktlinjer för vård och behandling. Hämtad från WWW , Stålhammar, A. Personlig kommunikation, Rosenlunds logopedmottagning, Rosenlunds sjukhus, Stockholm Törnhage, M. (2007). Ett intressant projekt. Logopednytt 3, Nacka: Svenska Logopedförbundet. Willerman, R. (1994). The phonetics of pronouns: articulatory bases of markedness. Doktorsavhandling. The University of Texas at Austin. 33

39 8. BILAGOR Bilaga 1: Talmaterial Bilder ur Bo Ege talmaterial 34

40 Fortsättning bilaga 1. Ord ur Bo Ege talmaterial som valdes ut. Initial Medial Final Röd Gris Leksaker Rädd Frukt Sur Ord ur En pojke kom en dag som valdes ut Initial Medial Final Ramlat Gräva Bror Ramlade Frågade Förstår Krokord ur repetitionsmaterial som valdes ut. Krokord Krusbärskräm Text för högläsning - Ett svårt fall En pojke kom en dag inspringande på en bondgård och undrade om han kunde få låna en spade. Bonden frågade vad han skulle ha den till. Pojken svarade att hans bror hade ramlat ner i ett träsk och att han måste gräva upp honom. Hur djupt har han ramlat i frågade bonden. Upp till vristerna blev svaret. Men då kan han väl gå därifrån utan din hjälp, så då behöver du väl ingen spade? : Pojken såg förtvivlad ut och sa: Jo, ni förstår, han ramlade i med huvudet före. 35

41 Bilaga 2: IPA karta 36

42 Bilaga 3: Kategoriindelning en schematisk översikt 37

43 Bilaga 4: Värderingsschema Pre- beh Post- beh Pre- beh Post- beh Kategori Kategori poäng Kategori Kategori poäng a a,m 0 i j,k,l,m,r -1 a b,c,d,e,f,g,h,o,p,q,r 1 i i 0 a 1 2 i b,c,d,e,f,g,h,m,o,p,q,s 1 i 1 2 b a,c,i, j,k,l,m,r -1 b b,p,s,q 0 j k,l,m,r -1 b d, e,f,g,h,n,o,p 1 j j 0 b 1 2 j b,c,d,e,f,g,h,i,n,o,p,q,s 1 j 1 2 c a,i,j,k,l,m,r -1 c c,p,q,s,q 0 k l,m -1 c b, d,e,f,g,h,n,o,p 1 k k 0 c 1 2 k b,c,d,e,f,g,h,i,j,n,o,p,q,r,s 1 k 1 2 d a,b,c,i,j,k,l,m,r,s -1 d d,l,q 0 l l 0 d e,f, g,n,o,p 1 l b,c,d,e,f,g,h,i,j,k,n,o,p,q,r,s 1 d 1 2 l 1 2 e a,b,c,d,h,i,j,k,l,m,r,s -1 m m,a 0 e e,g,f,q 0 m b,c,d,e,f,g,h,i,j,k,n,o,p,q,r,s 1 e n,o,p 1 m 1 2 e 1 2 f a,b,c,d,h,i,j,k,l,m,r,s -1 s q 1 f f, e,g,q 0 r n 1 f n,o,p 1 f 1 2 g a,b,c,d,h,i,j,k,l,m,r,s -1 g g,e,f,q 0 g n,o,p 1 g 1 2 h a,b,c,i,,j,k,l,m,r,s -1 h h,d,q 0 h e,f,g,o,p 1 h

44 Bilaga 5: Eltandborsteprogram för /r/ 39