GRANSKNING AV BUDGET OCH UPPFÖLJNING INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

Transkript

1 För kännedom Länssjukvårdsnämnden Landstingsstyrelsen Landstingsdirektör t f Helena Söderquist Ekonomichef Åsa Hedin Karlsson Hälso- och sjukvårdschef Jörgen Striem GRANSKNING AV BUDGET OCH UPPFÖLJNING INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN SAMMANFATTNING Landstinget Sörmlands revisionskontor har på uppdrag av landstingets revisorer granskat om rutiner och förhållningssätt för budget och uppföljning inom hälso- och sjukvården förändrats jämfört med den budgetgranskning 1 som revisionen genomförde 2008/2009. Granskningen visar att mycket inom budget- och uppföljningsprocessen utvecklats positivt sedan föregående granskning. Speciellt gäller detta synen på budget som ett styrande dokument och att verktyget för planering, uppföljning och rapportering upplevs som ett stöd. Vi kommer att fortsätta följa utvecklingen av processerna inte minst genom den dokumentation som ska ske av de administrativa stödprocesserna i landstingets ledningssystem för kvalitet. Vi kommer också fortsatt följa utvecklingen av beställar- utföraremodellen. Vi tar med oss frågan kring hur beslut hanteras för uppdrag till hälso- och sjukvården, som tas av andra nämnder och delar av landstingets organisation. Vi delar uppfattningen, som framförts av hälso- och sjukvårdschefen, att beslutad organisation bör respekteras och att uppdrag till hälso- och sjukvårdens verksamheter bör gå via respektive utförarnämnd. BAKGRUND, METOD OCH AVGRÄNSNING Granskningen är en uppföljning av den budgetgranskning som revisionen genomförde under 2009 inom hälso- och sjukvården för att se i vilken utsträckning rutiner och förhållningssätt förändrats. Granskningen omfattar främst länssjukvårdsnämndens verksamheter men berör också primärvårdens förändrade styrmodell och i vilken utsträckning den har påverkat budgetarbetet även inom länssjukvårdsnämnden. Båda nämnderna har samma förvaltning. 1 RE-REV Granskning av budget- och uppföljningsprocessen inom hälso- och sjukvården 2008 inkl implementering av det nya reglementet för planering och uppföljning i samband med budget inför 2009 med erhållet svar från hälso- och sjukvården (Hälso- och sjukvårdens diarienr HN-HOS09-111) Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(8)

2 Granskningen har skett via dokumentstudier samt intervjuer med hälso- och sjukvårdschef och ekonomichef inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Tidigare har granskningsanteckningar överlämnats till de intervjuade för avstämning och kontroll. Synpunkter på anteckningarna har beaktats i denna rapport. Delårsrapport per augusti månad samt bokslutet för den samlade hälso- och sjukvården granskas i särskild ordning av revisionen varför några ytterligare kommentarer kring detta inte lämnas i denna rapport. UPPFÖLJNING TIDIGARE SYNPUNKTER Vid vår granskning 2009 lyfte vi 7 synpunkter/förbättringsområden i sammanfattningen. Nedan redovisas respektive synpunkt i kursiv stil samt en kort redogörelse om vad som hänt i dessa frågor. Skriftliga rutiner Skriftliga rutiner gällande arbetet med budget- och uppföljning bör tas fram och dessa bör även omfatta dokumentation avseende de budgetmoduler, främst i Excel, som D-data utvecklat som it-stöd Det finns ingen samlad skriftlig dokumentation för de rutiner som gäller för budget- och uppföljning inom hälso- och sjukvården men hälso- och sjukvårdens ekonomichef har tilldelats en administrativ resurs under 2008 som bland annat har till uppgift att skapa struktur för rutiner inom ekonomiområdet. Vi vill påtala vikten av att uppdaterade skriftliga rutiner gällande arbetet med budget- och uppföljning tas fram och att dessa även omfattar dokumentation avseende de budgetmoduler, främst i Excel, som D-data utvecklat som it-stöd. Viss skriftlig dokumentation finns men en översyn ska ske. Ett arbete har inletts inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, i slutet av 2012, där de administrativa processerna har delats in i tre huvudområden. Planeringsprocessen Uppföljningsprocessen Utvecklingsprocessen Tre processledare har utsetts och rollfördelning, rutiner och tidplaner ska ses över och dokumenteras. Att de administrativa stödprocesserna dokumenteras är viktigt inte minst mot bakgrund av att landstinget infört ett ledningssystem för kvalitet i enlighet med Socialstyrelsens krav på kvalitets- och ledningssystem i hälsooch sjukvården. I ledningssystemet ska också roller och ansvar beskrivas. SID 2(8)

3 Personalbudgetering Inom personalbudgeteringen har vi uppmärksammat två fenomen som båda kan påverka tillgängligheten Budgeterade antal tjänster är inte alltid detsamma som på basenheten befintligt antal anställda. Kostnader för inhyrd personal budgeteras inte separat utan kostnader för dessa ska rymmas inom personalkostnadsbudgeten. Där behöver det bli tydligare vad som är det övergripande målet, tillgängligheten eller kostnadsbudgeten. Den enskilt största kostnadsposten för hälso- och sjukvården är personalkostnaden. Sedan hösten 2005 används länsgemensamma principer för personalbudgetering inom hälso- och sjukvården. I juni 2010 beslutades en ny anvisning 2 för personalbudgetering inom sjukhusvården. Den omfattar inte primärvårdens verksamhet. Det är en revidering av det tidigare dokumentet Personalbudgetering 2006 och de största förändringarna avser förtydligande kring principer för budgetering av semestervikarier, inskolning, extratimmar samt vid sjukfrånvaro. Rutinen att verksamhetschef ska skicka en ansökan om dispens till divisionschef för att få göra en anställning har upphört från och med 1 januari Däremot gäller fortsatt dispensförfarande för att anlita inhyrd personal. Verksamhetschef ansvarar för att alla anställningar föregåtts av omprövning enligt landstingets rutiner, att anställningarna ryms inom ramen för enhetens budget för personalkostnad och att rutiner/riktlinjer för rekrytering följs. Om andra kostnadsslag ska tas i anspråk krävs dialog och beslut av divisionschef alternativt förvaltningschef. Angivandet av att budgeten är en ram som inte får överskridas gör det tydligare. Budgetregistrering Hälso- och sjukvården bör verka för att landstingsgemensamma rutiner tas fram av Landstingets Ledningsstab (LLS) avseende när budgetregistreringar ska vara gjorda i IFS och när uppföljningsrapporter ska kunna tas ut. Detta för att förenkla och stärka kvalitén i de uppföljningsrapporter som tas fram. 2 Ledningsbeslut hälso- och sjukvården Nr , HN-HOS10-007/HN-HOS Ledningsbeslut hälso- och sjukvården Nr , LSN-HSF12-011/PVN-HSF SID 3(8)

4 En ny, landstingsgemensam, modell för att rapportera resultaträkningens budget- och prognossiffror har införts från och med 2012 års rapportering. Den budget som ska läggas in i ekonomisystemet IFS ska vara den fastställda nämndbudgeten. Bestämda brytdatum har funnits för när till exempel prognoser ska vara inrapporterade och den nya modellen för inrapportering har bedömts ha fungerat väl under året. Sedan förra granskningen har landstingsdirektören beslutat 4 att den så kallade Måttdatabasen ska vara det beslutsstödsystem/informationssystem som ska användas inom hela landstinget för kvalitetssäkrad information för uppföljning av bland annat ekonomi. För närvarande pågår ett projekt att byta ut nuvarande Cognos (IBM) till Microsoft och med införandet kommer Måttdatabasen att byta namn till BORIS (Beslutsstöd och rapporter i Landstinget Sörmland). På grund av detta så har utvecklingsarbetet i Måttdatabasen varit mycket litet sedan våren BORIS-projektet har dessutom stått utan projektledare under del av 2012 vilket lett till att det tappat fart. Enligt uppgift tas nu ett nytt samlat grepp för att utveckla uppföljningsrapporteringen inom landstinget. Koppling Basenhetsrapport - Verksamhetskontrakt Vår uppfattning är att kopplingen mellan Basenhetsrapport och Verksamhetskontraktet är svag. De tabeller som återfinns i Verksamhetskontrakten avseende resurser och mått återrapporteras inte samlat i Basenhetsrapporten. Informationen finns framtagen men önskvärt vore att den sammanställdes per basenhet på samma sätt som i Verksamhetskontraktet för en tydligare återkoppling. Inom landstinget används numer it-stödet PLUSS (Planering Ledning Uppföljning Styrning i Sörmland). Verktyget innebär att rapporteringen blir samlad på ett ställe. Det bidrar till att kopplingen mellan landstingets strategiska mål, nämndens åtaganden, indikatorer (tidigare styrtal) och verksamhetens aktiviteter blir tydligare. Enligt de intervjuade så upplevs PLUSS som ett stöd ute i verksamheterna. Verktyget används för både planering och uppföljning. I PLUSS upprättas också de kvalitetsbokslut, på basenhetsnivå, som har introducerats av nuvarande hälso- och sjukvårdschef. 4 Landstingsdirektörens delegationsbeslut nr 24/09, LS-LED09-016, Strategisk inriktning för Måttdatabasen SID 4(8)

5 Tidplaner Respekten för tidplaner avseende intern rapportering som t ex Verksamhetsuppdrag och Basenhetsrapporter behöver öka. Tidplaner respekteras i större utsträckning idag. Stödet från de administrativa teamen Stödet från administrativa teamen upplevs fungera bra men kan se väldigt olika ut från basenhet till basenhet. Från revisionen har vi tidigare påtalat att det inte finns någon överenskommelse om vilka uppgifter eller vilken service som ekonom och PA-konsult skall förväntas tillhandahålla verksamheten. Förtydligande av basutbudet från administrativa teamen har gjorts sedan tidigare granskning. Under 2012 har också ett internt arbete, inom hälsooch sjukvårdsförvaltningen, genomförts i syfte att utreda förvaltningens lednings- och verksamhetsstöd, där de administrativa teamen finns. Bland det som framkom i utredningen finns att de administrativa stödprocesserna behöver kartläggas (se även punkten skriftliga rutiner ovan). Bland andra förbättringsområden som utredningen visade på var att det administrativa stödet till divisionscheferna behövde stärkas och att det fanns behov av en tydlig controllerfunktion. Under hösten/vintern har en controllerfunktion inrättats. Realistisk budget Vår uppfattning är att en budget, för att vara realistisk, måste rymma alla erfordrliga kostnader som åtgår för att uppfylla produktionsmåtten. Om inte samtliga erfordrliga kostnader redovisas i budgeten menar vi att processen med att hålla budget inom ramarna riskerar att påbörjas för sent. D v s först när budgetavvikelsen är ett faktum och inte vid framtagandet av budgeten. För 2012 beslutade landstingsfullmäktige i november om en utökad budgetram till landstingsstyrelsen för att kunna ge ett ökat tillskott till länssjukvårdsnämnden inför Under hösten 2011 hade det då, enligt beslutet, tydligt framgått att länssjukvårdsnämnden inte skulle uppnå 2011 års budgeterade resultat. Tillskottet blev 245 mnkr och det tidigare resultatkravet som varit -80 mnkr sattes till +/-0, det vill säga ett nettotillskott på 165 mnkr. Hälso- och 5 LF 103/2011, Revidering av budget SID 5(8)

6 sjukvårdens resultat för 2011 landade sedan på -264 mnkr vilket innebar en ryggsäck på cirka 19 mnkr. Budgeten för 2012 lades ut per division för att därefter fördelas ut på klinikerna. Ambitionen var att respektive verksamhets budget skulle dimensioneras till en så kallad realistisk budget utifrån kostnadsnivån. Tydligt krav för respektive verksamhet var ett 1 % -igt effektiviseringskrav och ett resultatmål på minst 0. Samtliga enhetsbudgetar skulle innehålla en åtgärdsplan för budgetbalans samt en enklare konsekvensbeskrivning. Samma förfaringssätt har använts inför 2013, det vill säga budgeten har fördelats per division och därefter sker inom divisionerna en fördelning per klinik. Anvisningen är att nya behov inom verksamheten måste hanteras inom respektive division. Hälso- och sjukvårdsledningen är medveten om risken för suboptimering mellan divisionerna och diskussioner om detta pågår för att undvika att så sker. Från och med 1 september finns 4 divisioner, tidigare 3, inom länssjukvårdsnämndens ansvarsområde; medicin, kirurgi, psykiatri respektive medicinsk service. Varje division leds av en divisionschef som är direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Nya divisionschefer tillträdde också från och med detta datum varav 2 rekryterades externt. Hälso- och sjukvårdens ekonomiska utfall för 2012 är preliminärt - 7 mnkr mot budgeterat 0-resultat. Inför 2013 anges också att budgeten tydligt är en ram och inte ett mål. Synen på budgeten har förändrats under det senaste året enligt ekonomichefen. Tidigare har många verksamhetschefer upplevt att de fått en budget av ekonomerna och inte som en realistisk genomarbetad ram. Detta framkom också vid våra intervjuer vid granskningen 2008/2009. Då framfördes synpunkter som att basenheterna inte kände sig delaktiga vid framtagandet av budget och att verksamhetskontrakten inte upplevdes som levande dokument. Nu börjar budgeten bli ett styrande dokument. Under år 2012 har tre punkter varit återkommande, från hälso- och sjukvårdschefen, på verksamhetschefsträffar o liknande; Vårt uppdrag är att ge så god vård som möjligt inom givna ramar Vi har inte rätt att göra av med mer pengar än landstinget har beslutat Sörmlänningarna kan inte få mer och bättre vård än de betalar för 6 Beslut i länssjukvårdsnämnden 38/2012 informerat i Ledningsbeslut hälso- och sjukvårdsförvaltningen Nr (LSN-HSF12-011/PVN-HSF12-007) SID 6(8)

7 ANDRA FÖRÄNDRINGAR SEDAN FÖRRA GRANSKNINGEN Nedan listas kort förändringar sedan tidigare granskning som också påverkar/kan påverka hälso- och sjukvårdens budgetprocess. Ny hälso- och sjukvårdschef Ny hälso- och sjukvårdschef anställd från februari 2011, kom då närmast från en tjänst som kvalitets- och utvecklingschef vid Praktikertjänst. Ny styrform för hälso- och sjukvården beslutad från åtskillnad av ansvaret för beställning och produktion Ny styrform beslutades Någon ersättningsmodell har ännu inte etablerats trots att beslutet gäller från och med 1 januari Under 2011 beslutade därför landstingsstyrelsen om en förenklad modell från och med 1 januari I praktiken är hälso- och sjukvården fortfarande till största del anslagsfinansierad men ett utvecklingsarbete har pågått under 2012 för att klargöra roller och ansvarsfördelning på beställar- respektive utförarsidan. Dessutom har ett arbete påbörjats kring vilka styrtal som skulle kunna användas för uppföljning och utvärdering och hur resultat/ersättning kan hanteras kopplat till verksamhet. Arbetet sker i syfte att kunna tydliggöra beställningen av hälso- och sjukvård. Parallellt med detta inrättas från och med 1 januari 2013 en ny enhet under landstingsstyrelsen, strategisk hälsooch sjukvårdsenhet. Enhetens uppgift är att genom analys och uppföljning av hälsoläget stödja landstingsstyrelsen i sin roll som beställare. Uppdelning primärvård/länssjukvård i olika nämnder men gemensam förvaltning I oktober 2010 beslutades en ny nämndorganisation 8 i Landstinget Sörmland. I bakgrunden till beslutet står införandet av Hälsoval medfört att det med nuvarande nämndorganisation finns risk för oklarheter vad gäller konkurrensneutraliteten mellan de av landstinget och andra aktörer bedrivna vårdcentraler. Därför föreslås en ny nämnd Primärvårdsnämnden inrättas med ansvar för drift och utförandet av primärvård i landstingets egen regi inom ramen för vårdvalssystemet. För den landstingsbedrivna primärvården finns en egen division, Primärvård, inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 7 LF 84/2008 Ny styrform för hälso- och sjukvården 8 LF 91/2010 Förändrad nämndorganisation SID 7(8)

8