Mesta vård eller bästa vård?

Transkript

1 Mesta vård eller bästa vård? att arbeta i hemsjukvård med helhetssyn Gunnar Carlgren LAH Linköping

2 Vad vi skall prata om Etik vad är bästa vård? Hemsjukvård vad behöver vi? Brytpunktsbegreppet och vård i livets slutskede

3 Signe 90 Signe är född 1918 och bor ensam i ordinärt boende och sköter sig själv, är kognitivt ua. Som distriktssköterska blir du av 1177 på kvällen ombedd att göra hembesök på kvällen för att Signe har ont i bröstet som inte gått över trots att hon tagit Nitromex. Hon berättar för dig att hon har svårt att andas sedan ca tre timmar. Det är som ett tryck över bröstet och det går ut i vä arm hon har aldrig känt så här tidigare. Andningsbesvären och bröstsmärtan har hon haft av och till sedan tidigare, men det har aldrig pågått så här länge. Vad gör du?

4 Signe 90 forts. Signe vill absolut inte till sjukhus. Hon önskar besök av läkare. Du tar kontakt med hemjouren (distriktsläkare), som ber dig att utan dröjsmål beställa ambulans och skicka Signe till Akuten. Detta eftersom läkaren behöver bl.a. ett EKG för att kunna ställa diagnos, men också därför att människor med misstänkt hjärtinfarkt skall till sjukhus. Vad gör du?

5 Kvinna 91 år på demensboende 91-årig kvinna med demens och kranskärlssjukdom som bor i ett demensboende. På kvällen gör du som sjuksköterska besök hos patienten efter att ha blivit uppringd av personal som berättar om att patienten har svåra bröstsmärtor. Du prövar att ge Nitro, men trots två doser har patienten ont i bröstet. Du ringer hemjouren, som inte är beredd att göra hembesök. Vad gör du?

6 Vad tror du att det hände sen? Kvinnan hamnar på Akutkliniken. Hon har en liten infarkt, bedöms dehydrerad och infekterad. Överläkaren ordinerar dropp och antibiotika, men hon är förvirrad och ångestfylld det krävs tre personal för att hålla henne när droppet skall sättas. Vad gör du då som sjuksköterska?

7 Hur det gick Skickas hem med fortsatt parenteral ab-behandling Sjuksköterska och personal finner behandlingen oetisk, läkare tillkallas som gör brytpunktsbedömning och samtalar med närstående. Patienten avlider dagen därpå

8 Vardagsetik Medicinsk fråga: Vad kan jag som vårdare göra? Etisk fråga: Vad bör jag som vårdare göra av det jag kan göra? Etikens redskap: känna efter med hjärtat, tänka efter med hjärnan Reflektera över vad som är rätt och fel, gott och ont.

9 Man född 1920 får sjukhusvård Kronisk ischemisk hjärtsjukdom (bypass 92), kroniskt förmaksflimmer och icke-operabelt kombinerat aortavitium, hjärtsvikt, claudicatio okt 06 till Akut-LAH:s ringlista för trygghet i hemmet och behandling av hans kärlkramp samt infarktdiagnostik juni 07 revideras vårdplanen vid hembesök, palliativ inriktning av vården förankras med pat och anhöriga apr 08 gradvis försämring, livets slut närmar sig

10 Till Universitetssjukhuset okt inlagd Infektion pga diarréer. Uttrycker önskan om att få åka hem 1026 rtg höftleder, bäcken, hö armbåge o överarm 1027 rtg vä femur, bäcken och höftleder 1027 melena får plasma+maf, kir.konsult 1029 remiss gastroskopi och kardiologkonsult 1030 patienten vägrar gastroskopi 1031 fått feber, medvetandesänkt, tachypné 30, SaO2 86% med 5 l O2 - man gör rtg pulm och CT hjärna. Bedöms som aspirationspneumoni, får Zinacef. Ej IVA eller HLR 1101 Patienten avlider stilla

11 Reflektioner Fick patienten god vård? Fick patienten välja var och vad? Hur skall vi ändra på vården så att alla garanteras en god palliativ vård?

12 Hemsjukvård - Vad behöver vi?

13 Patient med stroke 89-årig kvinna som för tre år sedan fick en stroke som innebar att hon blev så funktionsnedsatt att hon måste flytta till servicehus. Hon har nu under natten fått plötslig dysartri och dysfagi. Det är lördag och personaltillgången är dålig. En dotter berättar att patienten vill vårdas hemma, hon upplevde vården på sjukhuset för tre år sedan väldigt negativt. Vad göra?

14 Patient med stroke Du vill vårda henne i hemmet. Vad behövs för god vård i hemmet? Skapa en vårdplan och inventera resurs för omvårdnad Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning under helgen Dokumentation som är tillgänglig för nästa vårdgivare Överlämna ansvar för fortsatt vård till nästa jourläkare Samverkan med annan vårdgivare? Vad skall vårdplanen innehålla?

15 Vårdplan Förlopp Tillsyn, kontroll av vätskeintag och urin, omvårdnad Vätskebalans, urinkateter, fortsatt omvårdnad Efter helgen ny bedömning och ställningstagande till fortsatt vård På måndag förmiddag var patienten återställd, urinkatetern avlägsnades och hon kunde åter äta och dricka själv. Fråga: Hur hade förloppet sett ut om hon på lördagen skickats i ambulans till Akuten?

16 Det är bättre att tänka efter före (Tage Danielsson) Många situationer på jourtid handlar om försämring av kroniska tillstånd, som kan hanteras dagtid med framåtsyftande vårdplanering: Information till patient och anhöriga Handlingsplan vid akut sjukdom Hur kan omvårdnadsförstärkning ske? Dropp - och var i så fall Antibiotika och hur i så fall Vilka anhöriga skall kontaktas En individuell vårdplan kan innehålla allt detta

17 Att fundera över Är diagnosen klar, eller behövs mer stöd i den processen? Skall vården vara kurativ eller palliativ? Vilka resurser finns att ta hand om problemet och vad krävs för att patienten skall erhålla god vård? Om resurser inte finns i kommunsjukvård/primärvård - kan ASIH/LAH vara ett alternativ? Om du inte bedömer att patienten måste läggas in akut, men att hon är i behov av sjukhusvård - kan en kontakt med Geriatriken vara ett alternativ? Vad önskar patienten/anhöriga?.....

18 Frida 88 år Kvinna med PMR, op höftplastik, lindrig ischemisk hjärtsjukdom. Kontrollerats på Hematologen för myelodysplastiskt syndrom som föranlett några blodtransfusioner. Flyttade till sjukhem pga tilltagande generell trötthet och allt svagare ben. När hon flyttade in hade hon bensår som läkte efter lång tids behandling på sjukhemmet. I mars månad Hb 68, erhöll blodtransfusion som dock inte minskade den allomfattande tröttheten, utvärdering visade obefintlig effekt på välmåendet. I maj får Frida akuta centrala bröstsmärtor. Hembesök görs direkt det är sannolikt en hjärtinfarkt. Vad göra?

19 Vad är bästa vård för Frida? Efter Nitro och lite Morfin presenteras vårdalternativen för Frida. Hon väljer vård i hemmet, och vården planeras: Tydligt dokumenterad vårdplan Vid-behovsmediciner ordinerade; Nitro, Morfin, Furix Tillgång till medicinsk bedömning av sjuksköterska och läkare dygnet runt Sjuksköterska får notera dödsfall enligt lokal rutin. Smärtbehandlingen fungerar väl, hon erhåller initialt Furix iv pga svikttecken, sedan inga komplikationer. Frida tynar sedan bort långsamt och avlider stilla vid midsommartid

20 Brytpunktsbegreppet och vård i livets slutskede

21 Olof 83 år Möte 1 Gift. Multipelsjuk med grav atheroskleros som resulterat i flera stroke. Har högersidig hemipares, afasi och ett totalt ADLhjälpbehov. Han vårdas i hemmet av hustrun, hemtjänsten och distriktssköterskan. Har vårdsäng och övriga hjälpmedel. AT har varit stabilt sista året. Medicinerar med bl.a warfarin, simvastatin, betablockad och diuretika. Ikväll ringer hustrun till nattdistriktssköterskan (motsvarande) och meddelar att maken plötsligt blivit okontaktbar, har oregelbunden och rosslande andning. Vad gör du?

22 Olof 83 år forts Nattdistriktssköterskan (motsvarande) ringer 112. Via omvårdnadsepikris får vi senare veta att Olof avlidit på länsdelssjukhusets medicinklinik. Varför blir det så ofta så här?

23 Var dör de äldre? Ca äldre avlider årligen i Sverige Hälften eller ca avlider 14 dagar efter att de skrivits ut från sjukhuset

24 Majoriteten av dessa (ca personer) återkom till sjukhus där de slutligen avlider! Källa: Var dör de äldre på sjukhus, särskilt boende eller hemma? Socialstyrelsen 2005

25 Vad säger oss dessa siffror? Är det troligt att dessa människor har fått välja var de vill dö? Är det troligt att patienter och närstående fått korrekt information om sin sjukdom och dess prognos vid utskrivningen? Är det troligt att vården utanför sjukhuset kan erbjuda ett adekvat vårdinnehåll? Är det troligt att sjukvården måste fungera så?

26 palliativ vård i livets slutskede palliativa insatser brytpunktsprocess rädda liv förlänga liv livskvalitet livskvalitet

27 Brytpunkt för palliativ vård i livets slutskede Innebär att livsförlängande insatser inte längre har effekt eller att effekten är marginell och nettoeffekten av insatsen påverkar patientens livskvalitet negativt Ibland distinkt i tid, ibland en process över tid Avgörande för vårdresultatet

28 Olof forts I Sköterskan ringer upp jourhavande läkare och meddelar att hon behöver hjälp med en akut medicinsk bedömning i hemmet. Läkaren gör hembesök och noterar kliniska tecken på en förnyad stroke med medvetandesänkning och såväl rosslig som oregelbunden andning. Nytillkommen svaghet även i delar av vänster sida. Patienten bedöms vara döende.

29 Olof forts II Hustrun informeras om resultatet av den medicinska bedömning dvs att: Patienten har drabbats av en ny stroke Patienten bedöms vara i livets slutskede Patienten inte får bättre eller annan vård på sjukhuset än i hemmet Målet är bästa möjliga livskvalitet Möjlighet till utökad hjälp i hemmet Maken inte gagnas av parenteral vätska

30 Olof...forts III Hustrun väljer att fortsätta vården hemma Läkemedelsrevision genomförs Vid behovsläkemedel s.c sätts in Närståendepenningsintyg skrives Hemtjänsten informeras och utökas Hustrun meddelas när uppföljning kommer att ske och hur hon kommer i kontakt med oss Allt dokumenteras

31 Inga årig kvinna som bor på landet. Hon har 5 barn som bor inom några mils omkrets. Har nära kontakt med barnen. Blev 3 månader tidigare utredd på sjukhus i samband med icterus. Man fann en till levern metastaserande pancreascancer. Gallvägarna avlastades med en gallstent. Den senaste månaden har hon blivit allt mer orkeslös. Ligger mest till sängs. Får allt svårare att inta mat, dryck och smärttabletter. Det senast dygnet klarar hon inte att ta sig till toaletten. Hon sover stora delar av dygnet. Barnen turas om att vara hemma hos sin mamma Kan denna patient erbjudas hemsjukvård? Hur skall den organiseras?

32 Svårigheter vid brytpunkt Kvinna f 16. Demensboende sedan jan-06. Blanddemens med Alzheimerdominans. Beteendestörning med verbal och fysisk aggressivitet mot sin omgivning. Behandlad med olika beteende -modifierande farmaka. Får till slut viss effekt på mitrazapin. Bedömes ha en snabbt progress i sin demenssjukdom.

33 Insjuknar akut i augusti- 06 i hög feber med frossa. Hypotoni. Dunköm över njurloge. Trolig njurbäckeninflammation. Tar ej mediciner per os. Värjer sig och bedömes inte kunna få antibiotika iv. pga detta. Vad gör du? Bedömes ha passerat brytpunkten för vård i livets slut. Anhöriga informeras. Får vb mediciner sc.

34 Patienten tillfrisknar ganska snabbt utan aktiv behandling och är i sitt habitualtillstånd någon vecka senare.

35 Brytpunkt Vid brytpunkten görs ett kvalificerat försök att spå framtiden.

36 Brytpunkt Vid brytpunkten formuleras en prognos för utvecklingen den närmaste tiden