FOKUS PÅ TRYCKSÅR. Ett Six Sigma projekt med målet att minska trycksårsförekomst på KSS
|
|
- Charlotta Martinsson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 FOKUS PÅ TRYCKSÅR Ett Six Sigma projekt med målet att minska trycksårsförekomst på KSS Projektledare Siv Leijon Projektgrupp Sabina Bengtsson Karin Hagqvist-Karlsson Elly Toresten Sonja Wollecki Styrgrupp Tommy Fredriksson Lill-Marie Persson Morgan Persson Lars Ljungström Handledare Nils-Olof Olsson
2 1. Bakgrund, problembeskrivning och syfte (Define) 1.1 Bakgrund Patienter som drabbas av trycksår upplever stort obehag, smärta och besvikelse över sin situation. Vårdtiden förlängs och kostnaderna ökar. För att klarlägga omfattningen av trycksår har ett flertal punktprevalensstudier genomförts på sjukhus i Sverige under de senaste tio åren. Resultatet visar i de flesta fall trycksårsprevalens mellan 10-20% (1,2,3,4). Problemet har uppmärksammats och för att öka patientsäkerheten ingår trycksår som ett av sex prioriterade områden i det patientsäkerhetsarbete som drivs av SKL, och regioner. Patientsäkerhet är i dag ett prioriterat område både nationellt och på SkaS. 1.2 Problemområde På Kärnsjukhuset i Skövde finns en vårdavdelning med uppdrag att vårda patienter med slutenvårdskrävande trycksår. Man upplever inte att problemet minskar och antalet vårdtillfällen med huvuddiagnos trycksår de två senaste åren (06-07) är oförändrat. Kärnsjukhuset hade 2007 sexton vårdtillfällen med huvuddiagnos trycksår, till en kostnad av kr (endast direkt vårdplatskostnad). Antalet tillfällen där trycksår registrerats som bidiagnos var större men i båda fallen är troligen mörkertalet stort. De direkt sårrelaterade kostnaderna är avsevärda. De 44 sår som registrerade som bidiagnos 2007 tar ca 26 arbetstimmar per dag att lägga om (30 min/sår) och kostar ca 2200 kr/dag i materialkostnad vid en mindre standardomläggning. Enligt beräkningar från Landstinget i Jönköping är den totala kostnaden för för vård och behandling av trycksårspatienter per år kronor (5) För att få en uppfattning om hur stort problemet är på KSS som helhet och om specifika rotorsaker kunde urskiljas och åtgärdas beslutades i januari -08 att utforma ett BlackBelt projekt med Six Sigma metodik kring trycksår. 1.3 Syfte och metod Projektets syfte är en minskad trycksårsförekomst samt snabbare läkning av befintliga trycksår på KSS. Arbetet har utförts enligt Six Sigma konceptet med DMAICL metodik. 2. Kartläggning av process, problembild och nuläge (Mesure-Analyse) 2.1 Process Omvårdnadsprocessen är generell men kan ha olika inriktningar. I projektet kartlades patientens väg genom vårdtillfället med speciellt fokus på trycksår/risk för trycksår. I processkartläggningen identifierade projektgruppen ett antal utvecklingsområden. Flera var relaterade till kunskap, dokumentation och brist på rutiner. 2.2 Problembild I processkartläggningen identifierades kunskaps- och rutinbrist som utvecklingsområden. För att bekräfta eller förkasta antagandet skickades en enkär ut till vårdpersonal. Avsikten var att ta reda på om man upplever sig ha fått utbildning om trycksår och trycksårsförebyggande åtgärder, dels i utbildningen dels på arbetsplatsen. Det efterfrågades även om man har rutiner för att identifiera riskpatienter och om det finns rutiner för vilka åtgärder som skall vidtas när risk har identifierats. Vad det gäller kunskapsdelen svarade 81 personer, av dessa ansåg sig 49% ha goda kunskaper om trycksår. Flertalet upplevde sig ha fått för lite utbildning om trycksårsorsaker (85%) och förebyggande åtgärder (80%) i sin yrkesutbildning.
3 Arbetsplatsens utbildning upplevdes som något bättre, 49% anser att det varit för lite utbildning om orsaker och 60% har fått för lite utbildning om förebyggande åtgärder. Vid en förfrågan till områdets gymnasieskolor angav man mellan två och fem lektionstimmar med trycksårsrelaterad undervisning per årskurs. Högskolan i Skövde kunde inte ange något specifikt timantal eller att trycksårsämnet ingår i någon specifik kurs. Med hjälp av undersökningsresultat från andra sjukhus i Sverige och projektgruppens egen yrkeserfarenhet vet man att trycksår förekommer i varierande grad. Med utgångspunkt från hypotesen varför ligger det en trycksårpatient i var fjärde säng på KSS gjorde projektgruppen ett orsak/verkan diagram. Ett antal tänkbara orsaker (x) identifieras; metod/rutin, material, miljö, personal, ledning, kommunikation, kunskap, och patient. Metod/rutin och kunskap valdes ut som viktiga, vilket bekräftades i en VMEA (variation mode and effect analysis). 2.3 Nuläge På Kärnsjukhuset har inte gjorts någon trycksårsinventering sedan Denna undersökning gjordes med hjälp av en enkät som 273 personer inom länssjukvård, primärvård och kommuner besvarade. Antal involverade vårdtagare var Av dessa hade 392 stycken trycksår eller begynnande tecken till trycksår. I sammanställningen finns inte redovisat närmar hur begreppet trycksår definierats eller hur resultaten samlats in. Projekt- och styrgrupp beslutar i ett tidigt skede att en punktprevalensstudie skulle göras. Dels för att få ett nuläge men också för att få ett utgångsvärde att mäta mot i framtida studier. Arbetet inleddes med att genomföra två pilotstudier dels för att testa instrumentet men också för att undersökarna skall få tillfälle att träna på proceduren. Det använda instrumentet är utformat av EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) och använt tidigare i Sverige och övriga Europa. Mindre ändringar gjordes för att passa förhållandena på Kärnsjukhuset. Pilotstudierna genomfördes 20/3-08 på avd 74 KSS och 30/4-08 på stroke avd KSS. Efter båda genomgångarna gjordes mindre anpassningar i undersökningsprotokollet. Alla undersökare upplevde att det var mycket värdefullt att få ett träningstillfälle. Punktprevalensstudien utfördes 9/6 08 efter att blivit uppskjuten en månad på grund av vårdförbundets strejk. Alla vårdavdelningar utom BB- och barnavdelningen besöktes av nio undersökare. Av 382 vårdplatserna var 318 st belagda. Antalet undersökta patienter var 258 st. Orsakerna till bortfall är dels att man inte önskade bli undersökt, dels att man inte befann sig på avdelningen eller också fanns skäl av mera etisk natur som gör att undersökaren avstår. Av de 258 undersökta patienterna hade 61 patienter (23,6 %) trycksår grad I IV, totala antalet sår är 86. Exkluderas grad I som innebär kvarstående missfärgning med hel hud, finns 47 patienter (16,6 %) med sår. Såret har uppstått på sjukhuset i 26 fall (33,3 %), i 27 fall vet man inte var patienten fått sitt sår. Det visar sig att patienter med Nortonpoäng 20 har signifikant större risk att få trycksår än patienter med Nortonpoäng >20. Åldersfördelningen av patienterna med Nortonpoäng 20 tyder på att ju äldre patienten är desto fler har Nortonpoäng % av patienterna är över 75 år. Av de patienter som inte fått prevention har 26 st (10,1 %) Nortonpoäng 20. Av dessa 26 har 9 st sår. Av de patienter som fått preventiva åtgärder har 50 st (19,4 %) Nortonpoäng >20. Såren förekommer oftast på hälar och sakrum (19/19 %).
4 3. Hitta rotorsaker och skapa förbättringsidéer (Analyse Improve) Föra att hitta tänkbara rotorsaker analyserades punktprevalensstudiens resultat. Tillsammans med resultat från enkät till vårdpersonal, förfrågan till utbildare och processkartläggning bildade detta grund vid identifieringen av rotorsaker Rotorsaker kunskapsbrist, vilket kan härledas till resultat från enkät till vårdpersonal och utbildare samt resultat från prevalensstudie. Många olika typer av resultat visar sig ha sin grund i kunskapsbrist. Till exempel har 42 st av totalt 86 st sår inte fått någon prevention. I enkätsvar anser 85% av vårdpersonalen sig ha fått för lite utbildning om trycksårsorsaker, brist på metoder/rutiner baserade på processkartläggning och relaterat till resultat i prevalensstudien. I enkätfrågan angående rutiner ansåg sig 43% ha rutiner för att identifiera riskpatienter, detta står mot att endast 9 st gjorda Nortonbedömningar var utförda på de 258 undersökta patienterna. Troligen definieras begreppet rutiner olika, vilket i sig indikerar att samsyn saknas. Det brister i rutiner vid inskrivning av patienten, i 1/3 av fallen med sår vet vi inte om de fanns vid inkomst, detta kan också vara brister i dokumentation. Om prevention ges dokumenteras det inte. De preventiva åtgärder som vidtas (främst madrasser) finns inte alltid hos rätt patient. Ett antal patienter med sår saknade helt preventiva åtgärder. För att påverka ovanstående rotorsaker formulerar projektgruppen ett antal förbättringsförslag. Kort årligen återkommande utbildning för all vårdpersonal, vilket kan lösas genom att en medlem i sjukhusets trycksårsteam får tid i sin tjänst till detta. Ekonomiska resurser behöver tillföras för att kunna genomföra en utbildningsinsats. För 50% sjukskötersketjänst beräknas kostnaden till kr/år. Om ett genomsnittligt vårdtillfälle enligt 2007 års beräkning kan sparas sjunker kostnaden med kr och tjänsten blir helt kostnadsneutral vid två sparade vårdtillfällen. Kostnad per deltagare i två timmars utbildning beräknas till 440 kr Den muntliga undervisningen kombineras med en webbaserad kunskapsplattform som all personal har tillgång till överallt. Införandekostnaden är en engångskostnad som är knuten till utvecklingstiden. Baserat på 4 månaders arbete för två personer 50%, beräknas kostnaden till kr. Driftsansvar och utveckling av sidan kan därefter knytas till utbildningstjänsten. För att förbättra kunskapsläget behöver utbildarna, Högskolan i Skövde och gymnasieskolorna i området, få vetskap om att sjukvården har behov av flera undervisningstillfällen som berör trycksårsområdet. Riskbedömning i Melior av patienter över 70 år eller med annan riskfaktor. När trycksårsrisk eller befintligt sår uppmärksammas skall åtgärdsplan startas. Utveckling av mallar startar i samarbete mellan projektgrupp och systemförvaltning och slutförs av systemförvaltningen som en del av ordinarie arbetsuppgifter. För att överbrygga brister i rutiner bör alla madrasser ha bättre trycksårsförebyggande egenskaper än den som användes som standardmadrass vid tiden för punktprevalensmätningen. Nuvarande standardmadrass Optimal M3 från Care of Sweden kostar 1690 kr. Madrass som rekommenderas upp till trycksår grad I Optimal 5 zon kostar 3190kr.Detta kan ställas
5 i relation till att det kostar ca 2200kr att hyra en Auto Air Select madrass i 10 dagar, vilket kan bli nödvändigt om patienten får sår. Projektets styrgrupp godkänner förbättringsförslagen och väljer att prioritera de som är utbildningsrelaterade. 4.Styra och övervaka den nya processen (Control) Vägen mot målet minskad trycksårsförekomst på KSS kan mätas genom att ta reda på om; vårdpersonalen gör riskbedömning (med vidhängande åtgärdsplan) på patienter över 70 år. Mätetal -andel pat för vilka riskbedömning och samtliga rek åtgärder utförts, kan utföras genom journalgranskning eller med hjälp av Cognos. vårdpersonalen får årlig utbildning, Mätetal andel personer som deltar/år per avdelning. Det finns flera lektionstillfällen med trycksårsutbildning i vårdutbildningar både på gymnasie- och högskolenivå, Mätetal antal timmar i kursplan. madrass med bättre trycksårsförebyggande egenskaper än den standard som nu används rekommenderas som förstahandsval (produktnamn) Mätetal - antal nyinköpta madrasser (preciseras med produktnamn). aktuell kunskap finns lättillgänglig på webben och används. Mätetal antal besökar enl Statcounter. Punktprevalensstudien kan upprepas om förslagsvis 2 år för att mäta om insatta åtgärder har haft någon inverka på trycksårsförekomsten på Kärnsjukhuset. Referenser 1. Lindholm et al. Trycksår-signifikant minskning genom vårdprogram och utbildning. Sår 2007;3(1): Gunningberg, L. Risk prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedish health-care settings. J Wound Care. 2004;13(7): Lindholm, C. Students learn about pressure ulcers, reserch methodology and to perform major quality audits results from 4 hospitals and 4 communitys. 16 Conference of the European Wound Management Association (Paper) Prag, Gunningberg, L., Are patients with or at risk of pressure ulcers allocated appropriate prevention mesures? International Journal of Nursing Practice 2004; 11: Erfarenheter av pilotprojekt i Vårdprevention
Punktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016
1(9) Punktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 Patientsäkerhetsrådet Rapporten sammanställd av Eva Sjölund 2(9) Bakgrund Trycksår är ett vårdproblem som orsakar
Läs merRegion Norrbotten Trycksår PPM 2017
Redovisande dokument Rapport Sida 1 (12 Region Norrbotten Trycksår PPM 2017 Sida 2 (12) Innehållsförteckning Sammanfattande resultat... 3 Bakgrund... 5 Metod... 5 Resultat... 6 Demografiska data... 6 Ålder...
Läs merPPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka
PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka 40 2013 1 Trycksår är ett problem inom vården och orsakar ett stort lidande för patienten, ökat arbete för medarbetare och
Läs merTrycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Läs merPPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011
PPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011 Inledning I den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet ingår att bekämpa förekomsten av trycksår. Landstinget
Läs merPressure ulcer prevention Performance and implementation in hospital settings. Eva Sving Sjuksköterska//Klinisk Lektor/Med Dr
Pressure ulcer prevention Performance and implementation in hospital settings Eva Sving Sjuksköterska//Klinisk Lektor/Med Dr Behandling av ett litet trycksår 5 månader - behandling diabetessår 2 månader
Läs merProjektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014
Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014 Projektguide - Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling 15 hp I utbildningen ingår att genomföra ett förbättringsprojekt.
Läs merVårdprevention Lätt att göra rätt
Vårdprevention Lätt att göra rätt Landstinget i Jönköpings län Jag vill inte ha trycksår, bli undernärd eller falla! Hälsningar Folke Andelen äldre patienter ökar kontinuerligt Uppkomst av trycksår, fall
Läs merHandlingsplan 2015 för att förebygga trycksår
Handlingsplan 2015 för att förebygga Många patienter utvecklar under sin tid på sjukhus. Konsekvenserna av ett är många, bland annat smärta, ängslan och bundenhet för patienten. För sjukvården innebär
Läs merRegional riktlinje för prevention av trycksår
Regional riktlinje för prevention av trycksår Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda
Läs merÅterkoppling till Sjukvårdsrådgivningen Skaraborg från Akutmottagningen KSS på hänvisningar
Återkoppling till Sjukvårdsrådgivningen Skaraborg från Akutmottagningen KSS på hänvisningar Etablering av ett nytt system FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Green Belt-spår Författare: Barbro
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merTrycksår. Resultatrapport från punktprevalensmätningar Region Norrbotten våren 2018
Trycksår Resultatrapport från punktprevalensmätningar Region Norrbotten våren 2018 1 Bakgrund Trycksår är en vårdskada som orsakar ett stort lidande för den som drabbas. Det innebär också betydande kostnader
Läs merPunktprevalensmätning av trycksår 2017 Landstingens resultat
Punktprevalensmätning av trycksår 2017 Landstingens resultat 3 Andel patienter med trycksår (kategori 1-4) 25,0% 2 15,0% 1 5,0% Slutenvård exkl. rättspsykiatri inkl. övrigt Exkl. barn både 2017 och 2016
Läs merBilaga 2: Vårddagskostnader för undvikbara trycksår ett räkneexempel
Bilaga 2: Vårddagskostnader för undvikbara trycksår ett räkneexempel Syfte En stor andel av de trycksår som uppkommer inom svensk hälso- och sjukvård bedöms vara undvikbara. Kostnaden för den undvikbara
Läs merGranskning av hur man förebygger och behandlar trycksår hos personer på särskilt boende för äldre
2011-11-24 1 (6) Rapport Granskning av hur man förebygger och behandlar trycksår hos personer på särskilt boende för äldre Bakgrund MAS och MAR genomför varje år uppföljningsbesök på de 13 särskilda boenden
Läs merGemensamt inskrivningssamtal
Gemensamt inskrivningssamtal Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 Hp Jessica Wetterberg Christina Wiberg Aronsson 160115 Rapportmall Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merÖVERBELASTNING OCH DESS KONSEKVENSER FÖR VÅRDEN LISA SMEDS ALENIUS
ÖVERBELASTNING OCH DESS KONSEKVENSER FÖR VÅRDEN LISA SMEDS ALENIUS SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND AVD FÖR INNOVATIV VÅRD INST FÖR LÄRANDE, INFORMATIK, MANAGEMENT OCH ETIK KAROLINSKA INSTITUTET ÖVERBELASTNING
Läs merHANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013
Inledning Varje division i Skånevård Kryh har utarbetat ett måldokument med en tillhörande aktivitetsplan. I aktivitetsplanerna beskrivs bland annat åtgärder för att nå målen och vem som är ansvarig. Samtliga
Läs merVrinnevisjukhuset Norrköping
MINSKA DE SJUKHUSFÖRVÄRVADE PNEUMONIERNA PÅ KIRURGISKA KLINKEN Vrinnevisjukhuset Norrköping VRI-grupp: Amra Drocic, Vidar Hjertberg, Tanja Knezevic, Suzette Rosdahl och Alexandra Vidlund 1 Inledning Vårdrelaterade
Läs merRiktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen. Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län
Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län Säker vård - alla gånger Patientsäkerhet är ett av Landstinget i Jönköpings läns strategiska
Läs merVårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus
Vårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus http://www.youtube.com/watch?v=ahg6qcgo ay4 Hur många passningar gör det vita laget? Det är lätt att missa det du inte letar efter Vårdprevention
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merVårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus
Vårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus Vårdprevention allt hänger ihop Risk för fall Risk för trycksår Risk för undernäring Risk för ohälsa i munnen Äldre inom alla diagnoser, i alla
Läs merSOMMAREN 2013 En undersökning om bemanningssituationen inom vård och omsorg och dess konsekvenser
SOMMAREN 2013 En undersökning om bemanningssituationen inom vård och omsorg och dess konsekvenser 2013-06-03 Jonas Vallgårda 2 (12) Innehåll 1 Sammanfattning... 4 2 Metod och genomförande... 5 3 Bemanningssituationen
Läs merAntidecubitusmadrasser
Hjälpmedelscentrum utbildar Antidecubitusmadrasser Kursansvarig: Hjälpmedelskonsulent: Telefon: 021-17 58 57 E-post: eva.scharin@ltv.se Version: ht 2016 Produktinformation Antidecubitusmadrasser (Utdrag
Läs merSenior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län
Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg Det här gör vi ju redan Den verkliga upptäcktsresan består inte av att söka efter nya vyer och platser utan att se det gamla invanda med
Läs merRapport Markörbaserad journalgranskning
Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merAntidecubitusmadrasser
Hjälpmedelscentrum utbildar Antidecubitusmadrasser Kursansvarig hjälpmedelskonsulent Eva Scharin Telefon: 021 17 58 57 E post: eva.scharin@regionvastmanland.se Hösten 2018 Produktinformation Antidecubitusmadrasser
Läs merPatientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Läs merPiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.
Stefan Wallerius Överläkare Anna Gyberg Versamhetsutvecklare Leg. sjuksköterska Eva-Karin Elkjaer Vård- och omsorgskoordinator Leg. sjuksköterska PiR Patientsäkerhet i Realtid en metod för lärande Medicin,
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merSatsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården
Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Produktionsfakta Utgivare Svensk sjuksköterskeförening Sakkunnig i forskningsfrågor: Elisabeth Strandberg Grafisk form Losita Design AB, www.lositadesign.se
Läs merRapportmall Designprojekt Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP
Rapportmall Designprojekt Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP Namn på deltagare: Linda Thörnberg Anki Larsson Kirurgkliniken SkaS Lidköping Projektnamn: Utformning och
Läs merSKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017
SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017 Anders Johansson, Birgitta Lytsy I gruppen som tagit fram rapporten ingick också: Hans Rutberg, Susanne Lundqvist, Leif Lundstedt, Einar Sjölund, Per Wigert,
Läs merKad bara när det behövs!
Kad bara när det behövs! Och den fortsatta kampen mot vårdrelaterad urinvägsinfektion Ingrid Erlandsson Verksamhetschef Urologkliniken Region Jönköpings län Norway Sweden Jönköping district Jönköping Eksjö
Läs merPatientsäkerhetsöverenskommelsen
Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 PPM VRI 2008-2014 PunktPrevalensMätning Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI 2008-2014 Somatisk slutenvård, OBSplatser och vuxenspsykiatri 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 NLL
Läs merOFVI Förenklad process i KLARA SVPL för patienter med oförändrat vård-och omsorgsbehov.
OFVI Förenklad process i KLARA SVPL för patienter med oförändrat vård-och omsorgsbehov. Funktionen finns sedan april 2011 Används endast inom LGS som Pilotprojekt - Kallelse skickas med förslag att använda
Läs merDe tio viktigaste källorna till smittspridning är dina tio fingrar.
De tio viktigaste källorna till smittspridning är dina tio fingrar. Genombrottsprojekt på Medicinkliniken 2015-2016 Namn Profession Maria Unnervik Verksamhetsutvecklare Ricarda Poulaki Patientsäkerhetsansvarig
Läs merResultat från 2017 års PPM* Aktuella läkemedelslistor
171120 Region Skåne Resultat från 2017 års PPM* Aktuella läkemedelslistor VERSION 1.0 *punktprevalensmätning Sammanställt av Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning utifrån erhållen information från
Läs merVårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner Att leda för att förebygga vårdrelaterade infektioner Agneta Andersson, SKL Hans Rutberg, SKL Mikroorganismer smittar oavsett om de är resistenta eller ej! HUR FÅR VI GODA IDÉER
Läs merProjekt stomiträning inför operation 2010-03-26-2011-03-26. Projektansvarig Biljana Saric
Projekt stomiträning inför operation 2010-03-26-2011-03-26 Projektansvarig Biljana Saric Medarbetare Kerstin Saad Styrgrupp Maria Gylfe Fredrik Hjern INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING... 3 1.1 Målgrupp...
Läs merPatientsäkerhetsplan SkaS 2011
Patientsäkerhetsplan SkaS 2011 Godare Vård Skaraborgs Sjukhus arbetar systematiskt med patientsäkerhet Vi ger en vård med hög kvalitet och hög patientsäkerhet i aktiv samverkan SkaS 447-2010 Patientsäkerhetslagen
Läs merSpridning av säkrare praxis
Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se
Läs merInstruktioner. Nationell punktprevalensmätning (PPM)
2012-01-09 1 (7) Instruktioner Nationell punktprevalensmätning (PPM) Vecka 10, 2012 Sveriges Kommuner och Landsting Post: 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70
Läs merNärståendes uppfattade delaktighet vid vårdplanering för personer som insjuknat i stroke
Närståendes uppfattade delaktighet vid vårdplanering för personer som insjuknat i stroke Percieved Participation in Discharge Planning and Health Related Quality of Life after Stroke Ann-Helene Almborg,
Läs merPalliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor
Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat...
Läs merProjekt: Fallprevention Svedala kommun
Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projektperiod: 110901-121231 Projektledare: Sofia Fredriksson, Leg sjukgymnast Projektansvarig: Anita Persson, Mas Yvonne Lenander, Enhetschef Hemsjukvården Beskrivning
Läs merTeam 33. Ulrica Nordström Vuxenpsykiatrin Landstinget Västmanland
Team 33 Ulrica Nordström Vuxenpsykiatrin Landstinget Västmanland Team 33, Landstinget Västmanland Avdelning 93 är en PIVA med 10 vårdplatser. Vanligtvis vårdas patienterna enligt LPT men vård enligt HSL
Läs merRätt vård på rätt nivå. Multisviktande. Multisjuk
Trygghet Att patienten känner sig trygg i sin situation,vet att vården samverkar och vet vem han/hon ska/kan vända sig till Vårdsamverkan Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet
Läs merAkuten och omvärlden ett förbättringsprojekt i samarbete mellan Landstinget i Värmland och Karlstads universitet
Akuten och omvärlden ett förbättringsprojekt i samarbete mellan Landstinget i Värmland och Karlstads universitet Carina Bååth, Klinisk Lektor och Maria Larsson, Docent Institutionen för hälsovetenskaper
Läs merSäkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/
Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/11-2017 Utredningen om rätt information i vård och omsorg ÖREBRO LÄNS LANDSTING Municipalities Counties
Läs merInstruktioner. Nationell punktprevalensmätning av trycksår (PPM-trycksår)
2017-01-09 1 (7) Instruktioner Nationell punktprevalensmätning av trycksår (PPM-trycksår) Vecka 10, 2017 Sveriges Kommuner och Landsting Post: 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merNationell Patientenkät Akutmottagningar Ordinarie mätning Hösten 2014. Landstingsjämförande rapport
Nationell Patientenkät Akutmottagningar Ordinarie mätning Hösten 2014 Landstingsjämförande rapport Nationell Patientenkät Akutmottagningar Undersökningen i korthet Under hösten 2014 genomfördes en mätning
Läs merPatientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)
Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,
Läs merPPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merBarium-id Giltigt t.o.m Version 4
Innehållsansvarig: Daniel Hellner, Överläkare, Läkare Kardiologi (danhe) Granskad av: Erik Frick, Överläkare, Läkare Kardiologi (erifr) Godkänd av: Stellan Ahlström, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (steah)
Läs merAnne Persson, Professor anne.persson@his.se
FÖRUTSÄTTNINGAR OCH STRUKTUR FÖR ATT HANTERA KUNSKAP OCH KUNSKAPSUTVECKLING Anne Persson, Professor anne.persson@his.se Bild 1 AGENDA Kunskapsarbete i verksamheter en kort introduktion Hur kan en kunskapsportal
Läs merPUNKTPREVALENSMÄTNING AV TRYCKSÅR 2018
PUNKTPREVALENSMÄTNING AV TRYCKSÅR 2018 Exkl. rättspsykiatrisk vård Data från vissa lokala mätningar som genomförts i egen regi ingår Endast patienter 18 år och äldre ingår Andel riskpatienter Riket (14302)
Läs merRisk- och konsekvensbedömning inför ändring i verksamhet
Sektionen Personal Risk- och konsekvensbedömning inför ändring i verksamhet November 2016/LJ Reviderad maj 2017 ASJ 1 Risk- och konsekvensbedömning inför ändring i verksamhet Enligt AFS 2001:1, 8 "Arbetsgivaren
Läs merSenior alert - ett nationellt kvalitetsregister men också ett sätt att tänka och agera
Senior alert - ett nationellt kvalitetsregister men också ett sätt att tänka och agera Susanne Lundblad, Projektledare Senior alert, Utvecklingsledare Qulturum Landstinget i Jönköpings län Qulturum, Landstinget
Läs merLandstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet
Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet Krister Björkegren Patientsäkerhet Barometern 9 nov 2012 Trycksår 2008: Landstingets första trycksårsmätning - var femte patient har trycksår 2009-2012:
Läs merHandlingsplan för att minska andelen sjukhusförvärvade trycksår
10 december 15 Ansvarig: Ann Svensson, chefsjuksköterska, Sund Handlingsplan för att minska andelen sjukhusförvärvade trycksår I DEN SOMATISKA VÅRDEN I SKÅNEVÅRD SUND Innehållsförteckning 2 1 Bakgrund...
Läs merAVÄ rapport Bättre liv
VOHJS mål 2014 God vård i livets slutskede Mått 2014 registreras 70 % eller fler av dödsfallen bland befolkningen i Svenska palliativregistret. I genomsnitt 10 % förbättring har uppnåtts på de tre indikatorerna,
Läs merInventering av rehabiliteringsfrågor i Riksstrokes akutformulär
Inventering av rehabiliteringsfrågor i Riksstrokes akutformulär 1 FÖRORD Riksstroke har i sitt akutformulär frågor avseende rehabilitering både under vårdtid på sjukhus men även rehabilitering som är planerad
Läs merAtt följa sina resultat. Jeanette VanCura Vårdutvecklare Hallands sjukhus
Att följa sina resultat Jeanette VanCura Vårdutvecklare Hallands sjukhus Hallands sjukhus Vem är då jag? Hallands sjukhus Varberg Medicinkliniken Medicinkliniken HSV: 109 vårdplatser (varierande) Antal
Läs merBakgrundsdata för studien i Kalmar Län
FÖLJS ÅLDERSGRUPPEN ÖVER 80 MED DIABETES ENLIGT NATIONELLA RIKTLINJER? ANN-SOFIE NILSSON-NEUMARK, DISTRIKTS & DIABETESSJUKSKÖTERSKA BLÅ KUSTENS HÄLSOCENTRAL OSKARSHAMN Andelen befolkning 80 år och äldre
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs mervårdcoacher inom SLL sammanfattande resultat
Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher inom SLL sammanfattande resultat av 1-årig uppföljning Presentationsmaterial - Januari 2012 Sammanfattning (1) Sedan juni 2010 pågår å inom SLL två pilotstudier t för
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Rev. 2014-01-27 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.
Läs merFör en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016
För en välfungerande vårdkedja Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016 1 Syftet med arbetet var att öka kunskaperna kring överbeläggningar och utlokaliseringar Syfte Att öka kunskaperna kring hur
Läs merDet går att förebygga ohälsa! Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
Det går att förebygga ohälsa! WHO bedömer att Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor 80 % av hjärt-/kärlsjukdomar 90 % av
Läs mer- En kartläggning i slutenvården
Dokumentation av nutritionsomhändertagandet för äldre patienter med risk för undernäring - En kartläggning i slutenvården Andrea Jareteg Leg. dietist, med. magister Fördjupningsarbete i klinisk nutrition,
Läs merSVENSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENING & RIKSFÖRENINGEN MOT SMÄRTA PRESENTERAR KOMPETENSBESKRIVNING FÖR SJUKSKÖTERSKA MED SPECIALISERING I SMÄRTVÅRD
SVENSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENING & RIKSFÖRENINGEN MOT SMÄRTA PRESENTERAR KOMPETENSBESKRIVNING FÖR SJUKSKÖTERSKA MED SPECIALISERING I SMÄRTVÅRD BAKGRUND Riksföreningen mot Smärta har i samverkan med Svensk
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Aktuellt och framöver SKL Kontaktpersonmöte 2017-05 23 Hans Rutberg, Per Wiger Carina Ålenius Andel granskade vårdtillfällen i olika ålderskategorier Kvinnor Män Totalt
Läs merTryggVE. Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO. TryggVE-team
TryggVE Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO TryggVE-team 2010-09-29 1 Bakgrund Projektet startade 2007 på uppdrag av Reko`s chefsgrupp. Omvårdnadschef Sonja Nilsson är projektledare på SÄS REKO
Läs merHanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?
Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv? Anna-Karin Dahl och Anki Delin Eriksson Regionalt Cancercentrum Väst och Verksamhet onkologi, SU Bakgrund Cytostatika utgör en stor
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merTrycksår i Skåne. Klinisk Patientnära Forskning 6. Rapport från punktprevalensstudien 2006 omfattande sex sjukhus och sex kommuner ISSN: 1654-1421
Klinisk Patientnära Forskning 6 Trycksår i Skåne Rapport från punktprevalensstudien omfattande sex sjukhus och sex kommuner Christina Lindholm, Professor Klinisk Omvårdnad Carolina Axelsson, Koordinator
Läs merKost- och nutritionsprojekt Projektavslutsrapport
Kost- och Upprättad Ansvarig: Eva Brandt, distriktssköterska Rebecka Persson, dietist Förvaltning:Hyllie SDF och Sociala Resursförvaltningen projektavslutsrapport 1 Innehållsförteckning 1. BASFAKTA...
Läs merVanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring.
Vanlig ide om förbättringsarbete Förbättringskunskap INTRODUKTION HEL 2 2015 ht Barbro Krevers Avdelningen för hälso och sjukvårdsanalys Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet Det blir
Läs merMedicine Studerandes Förbunds handledningsenkät 2010
Medicine Studerandes Förbunds handledningsenkät 2010 Introduktion Under mitten av 2000-talet fattades beslut om att kraftigt utöka antalet platser på den svenska läkarutbildningen. Utbyggnaden beräknas
Läs merEn Individuell Samarbetsplan Utvärdering av psykiatrisk sjukhusvård
Intervjumall Instruktion till intervjuaren: Utvärderingen görs som en semistrukturerad intervju, efter sjukhusperiodens avslut när patienten KÄNNER SIG REDO. Intervjun hålls förslagsvis av patientens psykiatrikontakt/case
Läs merVårdprevention problembeskrivning
Vårdprevention problembeskrivning Majoriteten av våra patienter är äldre och multisjuka med större risk för skador och komplikationer. Detta medför ibland längre vårdtid och onödigt lidande för patienten.
Läs merPatienter som sköter sina läkemedel själva
Patienter som sköter sina läkemedel själva Erfarenheter från ett länssjukhus Anne.Hiselius@rjl.se Anna.Hardmeier@rjl.se Ryhov, Region Jönköpings län, Sweden Självmedicinering En process där patienten involveras
Läs merTryggVE. Bakgrund. Osteoporosdagen Presentation av TryggVE-teamet, SÄS. Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO
TryggVE Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO TryggVE-team 2010-09-29 1 Bakgrund Projektet startade 2007 på uppdrag av Reko`s chefsgrupp. Omvårdnadschef Sonja Nilsson är projektledare på SÄS REKO
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merTrycksår i Sverige kunskapsöversikt och beräkning av kostnader för slutenvården
Trycksår i Sverige kunskapsöversikt och beräkning av kostnader för slutenvården Nordic Health Economics AB Tel +46 31 724 22 01 VAT no SE556647194101 Medicinaregatan 8b Fax +46 31 741 17 01 Bankgiro 5672-9338
Läs mer