Somaliska kvinnors förväntningar på och upplevelse av svensk mödrahälsovård - En kvalitativ intervjustudie

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv hälsa Kurs: Examensarbete, 15hp Somaliska kvinnors förväntningar på och upplevelse av svensk mödrahälsovård - En kvalitativ intervjustudie Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå), 2017 Författare: Meriam Demirci Leg. Sjuksköterska Barnmorskestudent Författare: Khadija Hashi Leg. Sjuksköterska Barnmorskestudent Handledare: Ewa Andersson Med. Dr Leg. Barnmorska Examinator: Anna Hjelmstedt Docent

2 KAROLINSKA INSTITUTE The institution for womens and childrens health The unit of reproductive health Course: Thesis, 15 credits Somali women's expectations and experience of the Swedish maternal health - A qualitative interview Thesis in sexual, reproductive and perinatal health, 15 Credits (Advanced level), 2017 Author: Meriam Demirci Midwifery student Author: Khadija Hashi Reg. Nurse Midwifery student Supervisor: Ewa Andersson Reg. Nurse Med. Dr Reg. Midwife Examiner: Anna Hjelmstedt Docent

3 SAMMANFATTNING BAKGRUND: Tidigare forskning visar att utlandsfödda kvinnor har sämre hälsa och vård jämfört med svenskfödda kvinnor. De har en högre risk att mista sitt barn under graviditet eller i samband med förlossning än svenskfödda kvinnor. Det är framförallt kvinnor med somaliskt ursprung som har det sämsta graviditetsutfallet både i Sverige samt i andra länder. De skrivs in senare på mödrahälsovården, gör färre besök och deltar sällan i föräldrautbildning. Forskning visar att det bland annat beror på missförstånd som uppstår inom hälso och sjukvården till exempel kulturella skillnader, brist på kommunikation och att inte kunna tala språket. SYFTE: Att beskriva somaliska kvinnors förväntningar på och upplevelse av mödrahälsovården i Sverige. METOD: En kvalitativ studie har genomförts via fokusgruppsintervju. Fem kvinnor av somaliskt ursprung inom Stockholms län rekryterades till fokusgruppen. Fokusgruppsintervjun har analyserats med en kvalitativ innehållsanalys med en deduktiv ansats. RESULTAT: Författarna har genom tolkning identifierat nio subteman och tre teman. Följande teman framkom: Barnmorskan och miljön påverkar kvinnans Upplevelse av vården under graviditet, upplevelse av fördomar, generalisering och kulturella aspekter och Förväntan av stöd och upplevelse av brister gällande information och stöd. SLUTSATS: Resultatet visade att kvinnorna i studien var missnöjda med mödrahälsovården samt otillfredsställda med kvalitén i vården. Kvinnorna upplevde att de bemöttes med fördomar och generalisering av barnmorskor på mödrahälsovården. De uttryckte även ett missnöje med den givna informationen samt bristfällig information om graviditet, förlossning och efter förlossning. Deltagarna i studien hade en önskan om individcentrerad vård. Nyckelord: Somaliska kvinnor, Sverige, mödrahälsovård, upplevelse, förväntningar

4 ABSTRACT BACKGROUND: Previous research shows that foreignborn women have poorer health care than Swedish born women. They have a higher risk of losing their baby during pregnacy or childbirth than Swedish born women. It is primarily women of Somali origin who have the worst pregnacy outcomes both in Sweden and other countries. They entered later on maternal health, make fewer visits and rarely participate in parent education. Research shows that is partly due to misconceptions that arise in the health care such as cultural differences, lack of communication and not being able to speak the language. AIM: To describe Somali women s expectations and experience of maternity care in Sweden. METHOD: A qualitative approach was carried out with one focus group interview. Five women of Somali origin in the Stockholm County participated in the focus group. Focus group interview were analyzed with a qualitative content analysis. RESULT: The authors have identified nine subthemes and three themes. The results obtained following three themes: The midwife and the enviroment affect a woman s experience of care during pregnacy, Experience of prejudices, generalizations and cultural aspects and Expectation of support and experience of deficiencies regarding information and support. In the nine subthemes described the result of continuous. CONCLUSION: The result showed that the women in the studie were unhappy with maternity care and unsatisfied with the quality of care. The women felt that they are treated with prejudice and generalization of midwives in maternity care. They also expressed dissatisfaction with the given information and inadequate information about pregnacy, birth and postpartum. Participants in the study had a desire for individual centered care. Keywords: Somali women, Sweden, maternity care, experience, expectations

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Mödrahälsovården Barnmorskans ansvarsområde och stödjande roll Lagar och föreskrifter Kulturell kompetens inom vården Utlandsfödda kvinnor inom svensk hälso och sjukvård respektive mödrahälsovård Somalisk immigration, hälsa och graviditet Somaliska kvinnor och svensk mödrahälsovård PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE Problemformulering Syfte METOD Urval och genomförande Datainsamling Analys Etiska överväganden RESULTAT Barnmorskan och miljön påverkar kvinnans upplevelse av vården under graviditet Barnmorskans roll och attityd påverkar kvinnans upplevelse av mödravården Avsaknad av individcentrerad vård av barnmorska Miljön har påverkan på upplevelse... 15

6 4.2. Upplevelse av fördomar och generalisering och kulturella aspekter inom mödrahälsovården Somaliska kvinnors upplevelse av barnmorskans fördomar Kulturella aspekter på könsroller i mödravården Kulturella skillnader påverkar stödet Förväntningar av stöd och upplevelse av brister gällande information och stöd Förväntningar av stöd från barnmorskan Upplevelse av otillräcklig information och kunskapsförmedling Upplevelse av bristande stöd i mödrahälsovården DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Barnmorskan och miljön påverkar kvinnans upplevelse av vården under graviditet Uppelvelse av fördomar och generealisering och kulturella aspekter inom mödrahälsovården Förväntningar av stöd och upplevelse av brister gällande information och stöd Slutsatser Förslag till vidare forskning REFERENSER Bilaga 1: Informationsblad Bilaga 2: Samtyckesblankett

7 1. Bakgrund 1.1 Mödrahälsovården Den svenska mödrahälsovården inrättades med inspiration från England under 1930-talet. Genom statsbidrag blev vården kostnadsfri för kvinnorna från år 1938 och har sedan dess utvecklats fortlöpande. De sociala aspekterna markerades tidigt i utvecklingen av mödrahälsovården för att uppnå så bra vård som möjligt hos kvinnan och barnet. På den tiden ingick två besök på mödrahälsovården, ett hos barnmorskan och ett hos läkaren (Svensk förening för obstetrik och gynekologi & Svenska barnmorskeförbundet, 2008). Idag är mödrahälsovårdens huvuduppgift att erbjuda alla gravida kvinnor hälsovård, ge hälsoinformation och under graviditet erbjuda och leda föräldrautbildning. Mödrahälsovården ansvarar dessutom för preventivmedelsrådgivning, abortrådgivning, gynekologisk cellprovskontroll och provtagning för STI (sexuellt överförbara sjukdomar). Mödrahälsovården är kostnadsfri, frivillig och offentligt finansierad. Definitionen av sexuell och reproduktiv hälsa innebär enligt World Health Organization (WHO) ett sexualliv som är tillfredsställd utan oro för sjukdom och ohälsa, att vara fertil, att självständigt planera förlossningen, möjlighet till metoder av familjeplanering och i samband med förlossningen få en god hälso och sjukvård (Svensk förening för obstetrik och gynekologi & Svenska barnmorskeförbundet, 2008). Enligt Socialstyrelsens kunskapsstöd för mödrahälsovården (2014) är syftet med mödrahälsovård att främja hälsa samt förebygga ohälsa hos kvinnan, den gravida kvinnan samt det nyfödda barnet. Vid förebyggande av ohälsa ingår att förhindra att skador, sjukdomar, fysiska, psykiska och sociala problem uppstår. På så sätt kan ogynnsam inverkan på graviditet upptäckas i tidigt skede och behandlas (a.a.). Enligt basprogram för vård under graviditet (2016) är det förutom inskrivningsbesök och eftervårdsbesök normalt tio besök som ingår för förstföderskor på mödrahälsovården. Utifrån en medicinsk bedömning samt eventuella andra riskfaktorer bestäms besökens fördelning och antal besök hos den enskilde individen. Barnmorskans arbetsuppgift innebär under dessa graviditetskontroller att bland annat kontrollera vitalparametrar hos mamman som tillexempel blodtryck, kapillärt fpglukosprov och hemoglobin. Dessutom ingår att lyssna på fosterljud och mäta symfys fundus för att ta reda på fostrets tillväxtkurva (Svensk förening för obstetrik och gynekologi & Svenska barnmorskeförbundet, 2008). Utöver detta har mödrahälsovården till uppgift att förbereda de kommande föräldrarna inför förlossning samt visa stöd i föräldraskapet. Förberedandet inför förlossning kan ske bland annat genom enskilda besök och föräldrautbildning i grupp (Socialstyrelsen, 2014). 1

8 1.2. Barnmorskans ansvarsområde och stödjande roll Barnmorskan har ett brett verksamhetsområde inom sin yrkesprofession. Det kan bland annat vara inom mödrahälsovård, förlossning, BB, gynekologisk vård och ungdomsmottagning. Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska (2006) som för närvarande inte har avsagt sig ansvaret för kompetensbeskrivningen, beskriver att det bör framgå att barnmorskan oavsett verksamhetsområde, skall arbeta utifrån ett etiskt och holistiskt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2006). Arbetet ska utföras enligt de lagar som gäller, författningar samt andra riktlinjer. Under sin yrkeskompetens som barnmorska innefattar det att självständigt kunna handlägga undersökningar, behandla, ge rådgivning, ha samtalsstöd, delge information och främja hälsa samt förebygga ohälsa (a.a.). Barnmorskan ska i sin profession kunna ta del av kvinnans psykosociala liv det vill säga vara lyhörd på kvinnans psykiska, fysiska och emotionella behov. Det uppnår barnmorskan genom att visa ömsesidig respekt och tillit (International Confederation of Midwives, 2014). Barnmorskan har som huvudsakligt ansvar att ta hand om kvinnors reproduktiva hälsa vilket innebär att kunna känna igen kvinnans behov av information, stöd samt kunna bekräfta kvinnans känslor under graviditeten. I barnmorskans yrkesprofession innefattar att ha en stödjande roll för patienten. Det bör råda en empatisk inställning i vårdrelationen mellan barnmorska och patient. Det är viktigt att barnmorskan är tillgänglig för samtal med patient. En sådan inställning hos barnmorskan har visat sig minska patientens oro. Genom att barnmorskan bildar sig en uppfattning om vem patienten är och ser efter behoven gör det möjligt för patienten att öppna sig och delge information (Hunter, 2006) Lagar och föreskrifter Målet för all hälso- och sjukvård innebär att alla har lika rätt till en god hälsa på lika villkor. Alla människor har lika värde och ska vårdas med respekt och för den individuella människans värdighet. Företräde ges till de som anses ha ett större behov av hälso- och sjukvård (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 1982:763). Vidare beskriver hälso- och sjukvårdslagen att förutom respekt till vårdtagare ska patientens behov av trygghet och behandling tillfredsställas. Det är viktigt att det finns en god kontakt och vårdrelation mellan patient och vårdpersonal samt att patientens behov av kontinuitet i vården tillgodoses. Det mest grundläggande för en bra omvårdnad är att hälso- och sjukvårdspersonalen har ett respektfullt bemötande gentemot patienterna (HSL, SFS 1982:763). Enligt lagen om förbud mot diskriminering (SFS 2008:567) gäller att varje individ inte får diskrimineras eller på något sätt bli sämre behandlad än någon annan på grund av kön, sexuell 2

9 läggning, funktionshinder, etnisk tillhörighet, religion eller någon annan trosuppfattning (a.a.). Barnmorskor ska enligt International Confederation of Midwives (2014) erbjuda vård med respekt till kvinnor respektive deras familjer i samband med kulturell mångfald samt eliminera metoder som kan vara skadliga inom dessa kulturer Kulturell kompetens inom vård Kultur som begrepp har stort användningsområde inom vården. Begreppet kultur kan ha flera definitioner i sig (Schim, Doorenbos, Benkert & Miller, 2007). Leininger (2002) beskriver i sin studie att begreppet kultur bland annat består av trosuppfattning, normer, livsåskådning, en individs värderingar och att som individ befinna sig i en jag-kultur och/eller vi-kultur. Enligt Jirwe (2008) kan begreppet kultur till exempel utnyttjas för att dela in individer i grupper eller att olika yrkesprofessioner har kulturellt utmärkande egenskaper. Vidare beskriver Jirwe (2008) att det är tre gemensamma kännetecken inom begreppet kultur som sammanför de olika definitionerna. Dessa tre kännetecken är att begreppet kultur uppstår via interaktion mellan olika individer, att kultur är baserat på samma grunddelar och att kultur kan brukas mellan generationer och är tidlös. Eftersom människor har olika kulturer är det av stor vikt att inte generalisera (Jirwe, 2008). Schim et al. (2007) menar att kultur ständigt förändras samt styrs av olika faktorer. Det är bland annat sociala, ekonomiska och politiska faktorer som påverkar (a.a.). Dunn (2002) beskriver i sin studie om begreppen kultur och kulturell kompetens genom att beskriva element som är väsentliga för att behärska kulturell kompetens i kliniska möten med mångkulturella individer. Att erbjuda kulturellt kompetent vård för att främja positiva hälsoeffekter innebär en utmaning. Kulturell kompetens är en uppfattning om empati, värdering och en vilja att lära känna individer. Vårdpersonal ska vara medvetna om att alla individer har olika uppfattningar om omvärlden. Den kulturella kompetensen ses som en kontinuerlig process. För att skapa en kulturell verklighet för både inom ramen för hälso- och sjukvården behöver både vårdtagare och patient inse att kulturellt kompetent vård innebär en förändring. Genom att visa nyfikenhet via interaktion, att samtala och fråga individen kan vårdpersonalen bättre sätta sig in i individens situation. I hälso-och sjukvården anses kulturell kompetens utgöra en ytterst betydelsefull faktor eftersom det skapas en tillitsfull vårdrelation mellan vårdpersonal och patient (Dunn, 2002). Enligt Jirwe (2008) innebär kulturell kompetens att det inte enbart är riktad till utlandsfödda patienter. Kulturell kompetens innebär en medvetenhet och kunskap att vårda alla patienter oavsett vad de har för bakgrund. Kunskap om kulturell kompetens fås genom att ta reda på kunskap om olika grupper (Jirwe, 2008). 3

10 1.5. Utlandsfödda kvinnor inom hälso och sjukvård respektive mödrahälsovård Under de senaste decennierna har Sveriges population ökat med utlandsfödda invånare och därmed utvecklats till ett multikulturellt land. Framförallt har utlandsfödda invånare ökat i Sverige på grund av krig i sina hemländer. År 2015 var 17 procent av invånarna i Sverige utlandsfödda och av dessa beräknades vara kvinnor i fertil ålder (15 44 år) (Statistiska Centralbyrån, [SCB], 2016). I en svensk studie beskrivs sambandet mellan aspekter av hälsa och förlossningsrelaterade resultat och födelseland hos utlandsfödda kvinnor mellan år 1980 till 1998 (Robertsson, 2003). De resultat som framkommer i studien visar att utlandsfödda kvinnor allmänt får sämre vård än svenskfödda kvinnor där bland annat sociodemografiska och socioekonomiska faktorer påverkar. Det framkommer att kvinnor födda i Somalia och Etiopien har sämre hälsa och en högre risk att mista sitt barn under graviditet eller i samband med förlossning än svenskfödda kvinnor (Robertsson, 2003). Akhavans (2009) projekt syftade till att stärka utlandsfödda kvinnors sociala stöd under sen graviditet, vid förlossning samt även efter förlossningen. Detta genom att erbjuda dessa kvinnor doulastöd som talar modersmålet. Enligt Akhavan (2009) bidrar en doulas närvaro med att den gravida kvinnan kan känna sig avkopplad, trygg och lugn inför den kommande förlossningen vilket i sin tur leder till en förlossning med mindre komplikationer. Utöver det bidrar även doulans medverkan till bättre kommunikation eftersom doulan har kunskap om kulturell kompetens och förstår språket (Akhavan, 2009). Utlandsfödda kvinnor i Sverige har jämfört med svenskfödda kvinnor en sämre hälsa delvis på grund av svagare socialt stöd. Dessa kvinnor har sämre hälsa och får inte lika god vård som svenskfödda kvinnor trots ökade risker för komplikationer hos utlandsfödda kvinnor (Akhavan, 2009). Akhavan (2009) menar att det finns en strukturell diskriminering inom vården. Vidare skriver Akhavan (2009) att kulturella skillnader och brist på kommunikation kan leda till missuppfattningar, brist på förtroende och känslor av otrygghet. Det är ytterst essentiellt att generalisering inte får förekomma, utan det handlar om att kunna se varje människa som egen individ oavsett om det skulle förekomma några likheter mellan individer som är från samma kultur eller land (Akhavan, 2009). Ny, Dykes, Molin och Dejin-Karlsson (2007) nämner att kulturella skillnader inom vården uppstår när utlandsfödda kvinnor endast går till mödrahälsovården vid akuta besvär hos mor och barn vilket leder till uteblivna besök för förebyggande vård. Vidare menar Malin och 4

11 Gissler (2009) och Alderliesten et al. (2007) att andra faktorer som orsakar uteblivna besök till mödrahälsovården är språksvårigheter, låg utbildningsnivå och ovana av förebyggande arbete. Malin och Gissler (2009) har funnit att det finns ett samband mellan färre besök till mödravården och en ökad risk för negativ graviditetsutfall i form av tillväxthämning, låg födelsevikt och perinatal dödlighet. Suboptimal vård anges som förklaring till den höga perinatala dödligheten hos kvinnor med invandrarbakgrund. Det är framför allt kvinnor från Afrika och särskilt kvinnor med somaliskt ursprung som drabbas av hälsoproblem under graviditet vilket resulterar i den högsta perinatala dödlighet hos kvinnor med invandrarbakgrund (Malin & Gissler, 2009) Somalisk immigration, hälsa och graviditet I början på 90-talet emigrerade en stor grupp somalier till Sverige till följd av inbördeskriget i hemlandet och sedan 2005 har antalet somalier i Sverige ökat trefaldigt. Idag utgör personer med somalisk härkomst en av de största grupperna av asylsökande i Sverige. År 2015 beräknades ungefär invånare i Sverige vara av somaliskt ursprung (SCB, 2015). Flyktingar har oftast fler hälsoproblem än ursprungsbefolkningen i mottagarländer i västvärlden. Dålig hälsa orsakas av flera faktorer t ex socioekonomisk och kulturell bakgrund, livshistoria före migration, migrationsprocessen och bosättning i det nya landet (Hollander, 2013). Enligt Svenberg, Matsson och Skott (2009) har det allmänna hälsotillståndet bland somalier i Sverige inte studerats tillräckligt. Svenberg et al. (2009) fann dock att somaliers syn på sin egen hälsa är bunden med deras erfarenheter från ett liv i exil. HELMI (2012) rapporterar att 75 procent av somaliska kvinnor självskattade sin hälsa i samma nivå som majoritetsbefolkningen i Sverige. I studien av Wiklund, Aden, Högberg, Wikman och Dahlgren (2000) beskrivs anpassningsprocessen för somalier i Sverige som förvirrande och svårt. Vidare nämner Wiklund et al. (2000) att trots upplevelser av diskriminering har somalier en positiv bild av Sverige och anser många gånger att landet är tryggt och fredligt. Det förekommer dock känslor av ensamhet och en längtan efter ett socialt nätverk hos den somaliska gruppen. De upplever även en enorm förlust av status, både socialt och ekonomiskt i det nya landet (Wiklund et al., 2000). Det är vanligt förekommande med diskriminering av personer från etniska minoriteter inom sjukvården (HELMI, 2012). En svensk kvalitativ studie visar att personer med somalisk bakgrund oftast saknar förtroende för hälso- och sjukvården i Sverige (Svenberg, Skott & 5

12 Lepp, 2011). Svenberg et al. (2011) skriver även att somaliska personer i möte med svensk sjukvård beskriver otillfredsställt vårdbehov och upplevd diskriminering. Vidare skriver Svenberg et al. (2011) att de somaliska informanterna i studien kände sig avvisade av vården och upplevde att de inte togs på allvar. Svenberg et al. (2011) rapporterar att det låga förtroendet för sjukvården i Sverige förstärktes av det dåliga ryktet och skvaller. Gerritsen et al. (2006) uppger att somalier utnyttjar förebyggande tjänster i hälso- och sjukvården i lägre utsträckning än majoritetsbefolkningen. Det är också vanligt att personer med somalisk bakgrund väljer att söka vård utomlands på grund av missnöje med svensk sjukvård (Svenberg et al., 2011). I Somalia anses graviditet och förlossning vara en kvinnosak och inget en man deltar i (Wiklund et al., 2000). Enligt Wiklund et al. (2000) upplever somaliska par en viss förvirring kring svensk mödrahälsovård där män förväntas delta i graviditet och förlossning vilket inte är normen i hemlandet. Deltagarna i Wiklund et al. (2000) studie ansåg att den omställningen tvingade paren till en okänd könsstruktur (a.a). Somaliska män får anta en mer aktiv roll när de kommer till Sverige i förlossning till skillnad från den traditionella rollen i Somalia, vilket var något som upplevdes positivt av kvinnorna (Essén et al., 2000). Generellt har somaliska kvinnor en positiv syn på mödrahälsovården (Essen et al., 2000; Vangen et al., 2004). Det är vanligt förekommande att somaliska kvinnor känner sig oroliga och rädda för att bli övergivna under förlossningen (Vangen, Johansen, Sundby, Træen, Stray-Pedersen, 2004). De upplever en skillnad i moderskap i Sverige jämfört med Somalia. Känslor av ensamhet och isolering i Sverige är vanligt förekommande hos somaliska kvinnor vilket Essén et al. (2002) menar beror på avsaknad av stöd från anhöriga. Ett multikulturellt samhälle innebär det mer krav på sjukvården och mödrahälsovården. För att åtgärda riskfaktorer under graviditet och under förlossning hos invandrarkvinnor behöver vårdpersonalen få en bättre förståelse av de faktorer som genererar skillnader i tillgänglighet, acceptans och resultat. De behöver även förbättra kulturellt baserad kompetens bland annat i förlossningsvården (Higginbottom et al., 2015) Somaliska kvinnor och svensk mödrahälsovård Det beräknas att ungefär 50 procent av somaliska immigranter är kvinnor och av dessa är ca 75 procent i fertil ålder, år. Somaliska kvinnor utgör den största gruppen av födande 6

13 kvinnor med invandrarbakgrund samtidigt som de är en sårbar patientgrupp inom hälso- och mödravård (Byrskog, Olsson, Essén & Allvin, 2015; Vangen et al., 2002). I en svensk retrospektiv fallkontrollstudie jämfördes data mellan somaliska kvinnor och svenskfödda kvinnor där forskarna tittade på skillnader i prenatal vård, graviditetskomplikationer, förlossningssätt och graviditetsutfall mellan de två grupperna (Råssjö et al., 2013). Studien påvisade signifikanta skillnader i hälsa mellan kvinnorna. De somaliska kvinnor som ingick i studien hade en ökad risk för morbiditet och drabbades av kroniska infektioner, anemi och hyperemesis gravidarium i större utsträckning (Råssjö et al., 2013). Somaliska kvinnor har en ökad risk för negativ påverkan på foster som exempelvis låg apgarpoäng, låg födelsevikt, intrauterin fosterdöd, perinatal dödlighet och även en ökad risk för akut kejsarsnitt (Vangen, Stoltenberg, Johansen, Sundby & Stray-Pedersen, 2002). Enligt Malin och Gissler (2009) kan den höga prenatala dödligheten hos somaliska kvinnor associeras med en ökad risk för låg födelsevikt och risk för SGA. Essén et al. (2000) skriver i sin studie att många kvinnor minskade födointaget i hopp om att få ett litet foster, en lättare förlossning samt undvika kejsarsnitt. Att avstå från mat i samband med graviditet menar Essen et al. (2000) är vanligt förekommande i Somalia. Vidare skriver Essén et al. (2000) att det finns ett samband mellan dessa strategier och det negativa graviditetsutfallet. En annan förklaring till det negativa graviditetsutfallet hos kvinnor med somaliskt ursprung menar Essén et al. (2000) är kulturella barriärer. Det generella synsättet hos somalier är att övervakning inte är nödvändigt så länge graviditeten är normal. Denna uppfattning gör att somaliska kvinnor inte utnyttjar mödravården på avsett vis vilket leder till att övervakning sker under den önskvärda nivån (Essén et al., 2000). Somaliska kvinnor gör färre besök till barnmorska under graviditet jämfört med svenska kvinnor. De skrivs även in senare till mödrahälsovården, så sent som vecka 12 (Råssjö, Byrskog, Samir & Klingberg-Alvin, 2013). En senare inskrivning till mödrahälsovården innebär svårigheter i vården som erbjuds till den berörda kvinnan. Det uppstår bland annat svårigheter med beräkning av partus samt behandling av tidigare hälsoproblem. Men också att uteblivna och färre besök till mödrahälsovården innebär svårigheter för barnmorskan att skapa relation till den gravida kvinnan (Råssjö et al., 2013). Hill, Hunt, Hyrkäs (2012) har genom sin forskning lyft fram att en orsak till att somaliska kvinnor uteblir från besöken till mödrahälsovården är på grund av deras syn av vård under graviditet. Hälsovården i Somalia är mycket begränsat vilket innebär att kvinnor i den gravida kvinnans omgivning får agera som barnmorskor. De gravida kvinnorna menar att det finns vård att få om de känner sig sjuka 7

14 men det är inga rutinmässiga besök som på mödrahälsovården i Sverige (Hill et al., 2012). Även Essen et al. (2000) nämner att somaliska kvinnor har en annorlunda syn på graviditet och förlossning. Förlossning och graviditet anses vara en naturlig upplevelse och inte en anledning att uppsöka vård. Vård förknippas med sjukdom vilket de upplever att de inte har (Essen et al., 2000). 2. PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE 2.1 Problemformulering Det finns idag begränsad forskning om somaliska kvinnor i Sverige. I Sverige är somaliska kvinnor den grupp av kvinnor som drabbas i störst utsträckning av negativt graviditetsutfall. Dessa kvinnor har en ökad risk för komplikationer under graviditet och förlossning samt den högsta risken för morbiditet och mortalitet av födande kvinnor i Sverige. Somaliska kvinnor skrivs in senare i mödrahälsovården, uteblir från besök och gör färre besök under graviditet jämfört med svenskfödda kvinnor. Detta gör somaliska kvinnor till en väldigt utsatt grupp inom mödrahälsovården. Det är viktigt med att undersöka hur den somaliska gruppen i Sverige upplever vården, särskilt somaliska kvinnor. Detta för att kunna arbeta förebyggande samt främja god vård. Vi har valt att titta närmare på dessa kvinnors förväntningar och upplevelse av svensk mödravård. 2.2 Syfte Att beskriva somaliska kvinnors förväntningar på och upplevelse av mödrahälsovården i Sverige. 3. METOD Vi har använt en kvalitativ forskningsmetod i vår uppsats för att undersöka på somaliska kvinnors förväntningar på och upplevelse av mödrahälsovården i Sverige. Enligt Wibeck (2010) innebär det att genom en kvalitativ forskningsmetod att få en djupare förståelse för studieobjektet och dennes livssituation (Wibeck, 2010). Därav valdes denna tillvägagångsätt i vår uppsats, för att få en djupare förståelse av individernas upplevelser av fenomenet som har diskuterats. Utifrån vår problemformulering valde vi fokusgruppintervju i analysen. En fokusgruppsintervju vid ett tillfälle valdes för att svara på studiens syfte. Wibeck (2010 menar att en fokusgrupp innebär att människor som rekryteras till en grupp får under en viss tid diskutera ett givet ämne tillsammans. Begreppet fokus visar att det som diskuteras handlar om 8

15 det givna ämnet. Fokusgrupp är ett vanligt forskningsverktyg där information hämtas genom enkel intervjuteknik och där gruppen av deltagare diskuterar upplevelse av olika fenomen med en moderator närvarande (Wibeck, 2010). 3.1 Urval och genomförande Vår handledare är med i en pågående forskning och hade planerat in en fokusgruppsintervju med somaliska kvinnor. Vi deltog i denna fokusgrupp där somaliska kvinnor till fokusgruppen valdes ut med hänsyn till syftet genom ett lämplighetsurval med anledning att studien handlar om en homogen grupp (Danielson, 2013). Kvinnorna i vår studie rekryterades via barnavårdscentral, mödravårdscentral och öppna förskolan i Spånga-Tensta. Informationsblad om studien delades ut till samtliga mottagningar med somalisk och svensk text, i syfte att nå ut till så många kvinnor som möjligt (Bilaga 1). Inklusionskriterier för deltagande i studien var att det skulle vara kvinnor med ursprung från Somalia, bosatta i Sverige och som har fått barn inom två år. Urvalet av kvinnor i vår studie var begränsad och det förekom svårigheter i rekryteringsprocessen. Även tolken fick till uppgift att rekrytera somaliska kvinnor till studien eftersom hon var från trakterna och kände till platser med hög sannolikhet att hitta somaliska kvinnor till vår studie. Tolken kände inte kvinnorna sedan tidigare och talade både somaliska och svenska väl. Samtliga kvinnor kontaktades via telefon för överenskommelse om datum, tid och plats. Endast en fokusgruppsintervju ägde rum och detta hölls i ett biblioteksrum. Fem somaliska kvinnor valde att närvara i fokusgruppsintervjun och de hade med sig sina barn. Wibeck (2010) menar att en fokusgrupp bestående av fyra till sex deltagare anses vara ett lämpligt antal personer för en gruppintervju. Vi såg till att det fanns ljudinspelarapparater på plats och som fungerade genom att testa de för att försäkra oss om att allt som sades i rummet spelades in. Allt insamlat material transkriberades i efterhand. Kvinnorna satt runt ett ovalt bord och vi placerade ljudinspelarapparaterna mitt på bordet. Enligt Wibeck (2010) kan det bli svårt att höra vem som säger vad vid endast ljudupptagning. För att undvika detta agerade en av våra handledare som moderator medan vi som författare agerade som observatörer. Det gav oss möjligheten att anteckna vem av kvinnorna som sade vad under fokusgruppsintervjun. Moderatorn ställde våra tre frågor och kvinnorna i fokusgruppen pratade fritt om sina erfarenheter. Kvinnorna hade möjlighet att själva under fokusgruppsintervjun rätta sina uppfattningar och missförstånd som ansågs felaktiga. Att låta kvinnorna få möjlighet att påverka redan under intervjun kallas en dialogisk validering enligt Wiveck (2010). Tolken närvarade under fokusgruppsintervjun och hade sin roll att tolka om det behövdes. 9

16 Majoriteten av kvinnorna i fokusgruppen pratade väl svenska, endast en av kvinnorna var i behov av tolk. Intervjun pågick i cirka tre timmar med lunchrast inkluderad. 3.2 Datainsamling Information om studien gavs muntligt till samtliga kvinnor innan fokusgruppsintervjun påbörjade. Samtyckesblankett (Bilaga 2) delades ut till kvinnorna i studien som undertecknades innan intervjun. Intentionerna med studien klargjordes innan den påbörjades. Kvinnorna informerades om att deltagande var frivilligt och önskan om att avbryta sin medverkan var möjligt när som helst samt att de inte behövde svara på alla frågor. Studien genomfördes vid ett tillfälle och var en del av ett större forskningsprojekt. Frågor som ställdes till kvinnorna var: 1. Vad fungerar bra/mindre bra med mödrahälsovården? 2. Varför är det viktigt med besök till mödrahälsovården? 3. Finns det förväntningar och eventuella förslag på förändring på mödrahälsovården? All insamlad data behandlades konfidentiellt och alla kvinnor i studien avidentifierades genom att tilldelas ett slumpmässigt nummer. Allt insamlat material från fokusgruppsintervjun kommer att användas till ett större forskningsprojekt. Studiens syfte är utveckla och testa gruppmödrahälsovård för somaliska kvinnor i ett försök att bidra med kunskap om graviditet och hälsa, öka det emotionella välbefinnandet vilket i sin tur kan leda till att förbättra det negativa graviditetsutfallet. 3.3 Analys Transkriberingen av allt insamlat material från fokusgruppsintervjun analyserades med en kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Graneheim och Lundman (2004) menar att kvalitativ innehållsanalys har ett fokus på tolkning av texter. Eftersom kvinnorna i fokusgruppen berättade om sina upplevelser i fokusgruppintervju ansåg vi att det var den mest passande analysformen. I intervjun antecknades stödord under tiden intervjun pågick för att få en uppfattning av intervjun. Med inspiration från Graneheim och Lundman (2004) analysform har vi gjort en beskrivning av analysprocessen. Alla kvinnor i 10

17 studien avidentifierades och benämns i texten som D1, D2, D3, D4 och D5. Vi lyssnade på inspelningen av fokusgruppintervju flera gånger. Därefter transkriberade vi allt inspelat material ordagrant och en ytterligare kontroll av transkribering genomfördes. Kontroll av transkribering innebär att vi lyssnade på det inspelade materialet samtidigt som vi läste igenom den transkriberade materialet. Genom att läsa intervjun upprepade gånger kunde en helhetsbild av innehållet utkristalliseras. All data som ansågs vara relevant till våra frågeställningar valdes ut. Därefter valdes meningar utifrån de två domäner som undersöktes vilket var förväntan och upplevelse. De valda meningarna lyssnades på en extra gång för att säkerställa att de återgavs och uppfattades korrekt i sammanhanget. Meningarna delades in i meningsbärande enheterna som kondenserades samtidigt som vi såg till kärnan av texten inte gick förlorad. De kondenserade meningsenheterna beskrivs så nära texten som möjligt och är en tolkning av det manifesta innehållet. Meningsenheterna abstraherades och märktes med koder som beskriver innehållet. Kodernas likheter och olikheter jämfördes samtidigt som vi reflekterade och diskuterade oss emellan tills konsensus nåddes och koderna kunde sorteras in i olika subteman och teman som utgjorde det manifesta innehållet. Exempel på analysprocessen presenteras i tabell 1. Tabell 1 Meningsbärande enhet Jag hade lågt järn och min barnmorska sa till mig du behöver järntabletter fast ni tar ju inte sånt. Kondenserad meningsenhet Du behöver järn fast ni tar inte sånt Kod Barnmorska ger råd byggd på fördomar 3.4. Etiska överväganden Enligt Helsingforsdeklarationens (2008) grundregler och etiska aspekter om forskning innebär att skydda människors värdighet, integritet och personliga uppgifter. Innan en studie kan påbörjas är det obligatoriskt att lämna in ett forskningsprotokoll för att bland annat få ett godkännande till den berörda forskningsetiska kommittén. Denna kommitté bör ta hänsyn till lagar och bestämmelser i det land eller länder där forskningen skall utföras. Det skall även tas hänsyn till användbara internationella normer (a.a.). Vi genomförde vår studie med denna deklaration i åtanke samtidigt som vi genomförde studien inom ramen för ett pågående forskningsprojekt på Karolinska Institutet. Forskningsprojektet har ett etiskt godkännande diarie nr För att skydda integriteten av personer och sekretess av deras 11

18 personliga information bör alla försiktighetsåtgärder vidtas. Det skall vara frivilligt att delge ett informerat samtycke för personer som önskar att delta i studien. Resultat från en person som inte deltar frivilligt får inte tas med i en studie (Helsingforsdeklarationen, 2008). Deltagarna som tillfrågades i vår studie har fått muntlig såväl som skriftlig information om vad studien går ut på, dess syfte och att deltagarna frivilligt får delta i studien. Samtliga deltagare har dessutom fått fylla i ett informerat samtycke innan intervjun påbörjades samt fått information om att intervjun kommer att spelas in och att allt material kommer att vara konfidentiellt. Intentionen har varit att tolka materialet så textnära som möjligt och med avsikt att inte ge en vilseledande överblick av området som har tolkats (Polit & Beck, 2008). Insamlat material kommer att vara inlåst i ett säkert och låst skåp på Karolinska Institutet för att sedan förstöras efter tio år. Det är endast vi och forskarna i det pågående forskningsprojektet som har haft tillgång till intervjuinspelningen och transkriberingen. Samtliga deltagare har anonymiserats i studien samt fått information om att samtliga inblandade har tystnadsplikt. 4. RESULTAT Fokusgruppen bestod av fem kvinnor med somaliskt ursprung mellan 24 och 29 års ålder. Fyra var förstföderskor och en hade fyra barn. Fyra av fem talade bra svenska och en kvinna var i behov av tolk. Fyra var födda i Somalia och en i Sverige. De fem deltagarnas bakgrundsfaktorer presenteras nedan i tabell 2. Tabell 2 Deltagare Ålder Yrke Paritet 1 24 Förskollärare Förstföderska 2 29 Förskollärare Förstföderska 3 26 Fritidspedagog Förstföderska 4 27 Hemmafru Omföderska 5 26 Undersköterska Förstföderska Fokusgruppsintervjun varade tre timmar med en rast och mynnade till ord. I resultatet framkom det tre teman; 12

19 1. Barnmorskan och miljön påverkar kvinnans upplevelse av graviditet 2. Upplevelse av fördomar, generalisering och kulturella aspekter 3. Förväntan av stöd och upplevelse av bristfällig information och stöd Resultatet presenteras i tabell 3 och i löpande text. Tabell 3 Subtema Barnmorskans roll och attityd påverkar upplevelsen av mödravården Tema Barnmorskan och miljön påverkar kvinnans upplevelse av vården under graviditet Avsaknad av individcentrerad vård av barnmorskan Miljön har påverkan på upplevelse Somaliska kvinnors upplevelse av barnmorskans fördomar Upplevelse av fördomar, generalisering och kulturella aspekter Kulturella aspekter på genus i mödravården Kulturella skillnader påverkar upplevelse av stöd Förväntningar av stöd från barnmorskan Upplevelse av otillräcklig information och kunskapsförmedling Förväntningar av information och stöd och upplevelse av brister gällande information och stöd Upplevelse av bristande stöd på mödrahälsovården 4.1. Barnmorskan och miljön påverkar kvinnans upplevelse av vården under graviditet Barnmorskans roll och attityd påverkar kvinnans upplevelse av mödravården Kvinnor i vår fokusgrupp uppgav att barnmorskan har en betydande roll i deras upplevelse av graviditet. De ansåg att barnmorskans roll är att arbeta förebyggande och hälsofrämjande samt ge specifik vård anpassad för kvinnans behov. Samtliga kvinnor upplevde både negativa och positiva känslor i mötet med barnmorskan. Mödrahälsovården och barnmorskan var central i 13

20 kvinnornas liv under deras graviditet. Stöd från barnmorskan var viktigt under graviditeten. Det var viktigt för kvinnorna att barnmorskan bekräftade den blivande mamman i sin graviditet. Kvinnorna uttryckte att som förstföderska finns det behov av att bli bekräftad i sin graviditet om det som är normalt. En av kvinnorna uttryckte att en trevlig barnmorska hade en lugnande effekt. D3: Ja alltså det var mer väl att de inte tyckte att dem blev bemötta på rätt sätt. En sade, den barnmorskan var inte så trevlig så hon kände inte att hon kunde ställa de frågorna hon ville ställa. Så hon tog väl...då blir det såna du måste googla det du egentligen vill fråga din barnmorska. Kommunikation och vikten av god kommunikation togs upp under fokusgruppsintervjun. I citatet ovan menar D3 att en barnmorska som upplevs som otrevlig och otillgänglig leder till att kvinnan söker kunskap någon annanstans. Det var viktigt för de blivande mammorna att få specifik information, särskilt vid komplikationer. De flesta av kvinnorna menade att dåligt rykte om en upplevd händelse på en mödravård gjorde de oroliga och rädda att välja den specifika mödravårdscentralen. Flera kvinnor hade hört negativa rykten om en viss mödrahälsovård, där barnmorskorna inte tar kvinnorna på allvar, inte lyssnar eller delger information. Kvinnorna menar att barnmorskan skall kunna prata om det som berör individen, svara på frågor, informera och delge kunskap om graviditeten. En av kvinnorna diagnoserades med ett sjukdomstillstånd under graviditeten och upplevde en avsaknad av stöd från sin barnmorska samt också brist på information om sitt tillstånd. Hon berättade att det var inte förrän hon kom i kontakt med specialistmödravården som hon kände sig trygg med vården. D1: hon växte inte som hon skulle för jag var så sjuk och då var det ingen information, ingenting. Jag fick väl vård på specialistmödravård. Där första gången jag kände du vet ok nu är det någon som stöttar, någon som frågar, bryr sig om graviditeten och speciellt...jag var jättesjuk i 6 månader och då vill man veta, det kommer att gå över, barnet mår bra, det är inte så hemskt. Man blir så traumatiserad utav en sån graviditet Avsaknad av individcentrerad vård av barnmorskan Något som framkom flera gånger under diskussionens gång var hur viktigt det var med individcentrerat bemötande. Flera av kvinnorna ansåg att besöken på mödravården skedde 14

21 rutinmässigt. Mödrahälsovården upplevdes av kvinnorna vara en plats där basprogrammet följs slaviskt och där regler styr. Vidare ansåg de att vården inte drivs utifrån individens behov och samtliga kvinnor uttryckte en önskan om att vården ska anpassas efter kvinnans behov samt att barnmorskan ska vara lyhörd till kvinnans behov. Kvinnorna upplevde att de inte fick utrymme till att ställa frågor utan att allting skedde på rutin. D1: Du skall inte generalisera alla kvinnor utan de är grannar, dem är kanske systrar tom och dem är helt olika alltså de typ tar varje individ på samma sätt. Nu känns det mer som att de har en plan som de går efter. Du vet det spelar ingen roll om du är förstagångsmamma eller femtegångsmamma eller sjättegångsmamma. De beskrev att de ofta upplevde att barnmorskan arbetade utan att ta hänsyn till individen framför sig Miljön har påverkan på upplevelse Samtliga kvinnor uttryckte att en mödrahälsovård som är lättillgängligt och som miljömässigt ser bra ut lockar en att gå dit. Som förstföderskor upplevde många av deltagarna att det är viktigt att de befinner sig i en miljö som tillfredsställer deras behov och önskemål. Kvinnorna beskrev att en fin miljö fick dem att må bättre, vilket innebar att de också kände sig lugna och orädda. Beroende på lokalernas utseende och barnmorskans inställning valde kvinnorna vilken mödrahälsovård de vill gå till. Kvinnorna uttryckte hur viktig miljön är i mötet med vården och menar att en god miljö påverkar ens val att välja barnmorskemottagning. D2: Alltså det handlar om lokalmässigt, alltså bara det här hur öppna och tillgängliga de var. Det var mysigt i rummet, de hade ljus, det var så stort, man kunde redan lyssna till hjärtat där och där kände jag...det handlar om resurser man har också...de kanske lever i väldigt svåra förhållanden så det är såhär akta sätt igång, om du är gravid kör bara. En annan faktor som påverkar om kvinnorna känner sig välkomna eller inte är barnmorskans beteende gentemot kvinnorna. En av kvinnorna gick till en barnmorskemottagning nära sitt hem för att ta reda på om hon var gravid. Kvinnan berättade att barnmorskan som var på plats gjorde henne förvirrad och sade inte mycket förutom att hen pekade var toaletten låg med en negativ ton. Kvinnan upplevde denna attityd dålig eftersom barnmorskan tog för givet att kvinnan visste vad hon skulle göra. Det fick henne att byta till en annan mödrahälsovård som 15

22 låg en bit ifrån sitt hem. Hon upplevde där att barnmorskorna var mer öppna och tillgängliga efter hennes behov och önskemål Upplevelse av fördomar och generalisering och kulturella aspekter inom mödrahälsovården Somaliska kvinnors upplevelse av barnmorskans fördomar Flera av kvinnorna var tydliga med att det är vanligt förekommande med fördomar mot somaliska kvinnor inom mödrahälsovården. De beskrev deras egna upplevelse av fördomar i olika vårdsituationer. En kvinna berättade att hon valde bort en närliggande mottagning för att slippa bli bemött med fördomar. Hon menar att flera kvinnor i hennes omgivning hade haft en negativ upplevelse med den närliggande mottagningen. D3: Men eftersom vi pratar väl generellt varför jag inte valde att gå här är för att jag hörde en massa historier om att dels för att somalisk bakgrund att det kanske inte tas på lika stort allvar. Även andra kvinnor i studien gjorde samma val som menar att deras bekanta hade också blivit dåligt bemötta av barnmorskorna på den specifika mödrahälsovården. Dessa föreställningar bekräftades av D1 som hade gjort valet att gå till en mottagning som de andra kvinnorna hade valt bort på grund av det dåliga ryktet. Hon menar att hon var illa tvungen till följd av hennes sjukdomstillstånd vilket gjorde att hon var tvungen att gå till en mottagning nära hemmet. D1: Jag drabbas om man säger så utav den generaliseringen men jag hade inte riktigt ett val för jag var så pass sjuk i graviditeten så jag var tvungen att ha någonting nära hemmet. Det fanns exempel på negativa kommentarer som kvinnor fick utstå i besök till mödrahälsovården. Vissa av kvinnorna menar att många av möten med barnmorskan hade präglats av fördomar och antaganden. En av kvinnorna berättade att en barnmorska kommenterade hennes etniska bakgrund istället för att ge information om hennes sjukdomstillstånd så att hon kunde fatta ett informerat val. 16

23 D1: Jag skulle börja med järntabletter... jag hade ingen aning för jag har aldrig behövt järntillskott och sådär och så tog hon mitt järnvärde och sade alltså du behöver järntabletter fast i och för sig ni tar ju inte sånt där. Det fanns två andra kvinnor i fokusgruppen som valde att gå på samma mottagning men som hade haft en annorlunda upplevelse. De uppgav att de inte hade upplevt någon form av diskriminering i mötet med barnmorskan och samtidigt lyfte fram att alla barnmorskor inte är densamma. D5: Alltså jag hört precis som du liksom att herregud skall du gå till den mottagningen. Jag testade och skulle det inte klicka med min barnmorska så byter till en annan barnmorska. Jag har haft en bra barnmorska. Och trivs och har samma igen, det gick jättebra. jag har inget dåligt att säga. I ovanstående citat berättar D5 att hon har varit nöjd med vården och bemötandet av barnmorskorna. Tolken översatte även för den kvinnan som inte talade svenska att hon inte hade upplevt någon form av generalisering och fördomar gentemot henne i mötet med mödrahälsovården. Vidare ansåg kvinnorna att det beror på barnmorskan och menar att det är viktigt att inte skuldbelägga vården i sin helhet utan finns det missnöje med barnmorska så finns det också möjlighet till byte av vårdgivare. Även flera andra kvinnor i fokusgruppen var medvetna om möjligheten till byte av barnmorska. Trots att en del av kvinnorna hade negativa åsikter om mödrahälsovården försvarade de barnmorskan i hennes yrkesroll genom att ha förståelse för att det är en tuff arbetsmiljö samt också att alla barnmorskorna inte var likadana Kulturella aspekter på könsroller i mödrahälsovården Under fokusgruppintervjun framkom det hur pappornas roll upplevdes av kvinnorna under graviditeten. En av kvinnorna menar att kulturella attityder förklarar varför pappor inte deltar i lika stor utsträckning men också att kvinnor inte bjuder in de till mödrahälsovården. D2: Alltså det är djupt rotat i kulturen och alltså jag kommer bara ihåg som min man när vi var på föräldrakursen så gick han till sin mamma och berättade och bara ouschh säg inte så, har du sett det här. Varför tog hon dig dit? Skojar du med mig? Och han var såhär vadå mamma och samtidigt varför tog du mig dit? 17

24 Kvinnorna reflekterade över männens närvaro och menar att det är djupt rotat i kulturen eftersom män i Somalia inte brukar följa med till mödrahälsovården under graviditeten. Hon menar att de inte har den typen av mödravård i Somalia med kontinuerliga besök på mödravården och under förlossning är mannen inte alls välkommen. Även om mannen vill vara med så tar man honom åt sidan. Endast kvinnliga medlemmar får närvara. Kvinnorna upplevde att barnmorskan inte förväntade sig att männen skulle delta i besöken. D3: Och exempel mödravården. Om de följer med blir det såhär, alltså det blir värsta grejen. Aa det blir åhh är du med åhh du vet inte som att det är någonting normalt. Kvinnorna upplevde att det var svårt för papporna att ta plats i en kvinnocentrerad vård. Flera av kvinnorna berättade att de gånger som papporna följde med på besök möttes de av förvånade barnmorskor vilket ledde till känslor av obekvämhet hos paret. Barnmorskans reaktion ansågs vara hämmande. D3: Men deras engagemang syns inte för att de är så begränsade på olika sätt. Dels för att vi kvinnor eller samhällen sätter dem i ett fack redan du kliver inte ut. Kvinnorna diskuterade att männens låga deltagande i vården kunde förklaras av den somaliska kulturen. De menar att inom den somaliska kulturen är mannen inte delaktig i kvinnans graviditet. En annan förklaring är också att somaliska kvinnor inte ger männen möjlighet till delaktighet under graviditet och förlossning. Men också att barnmorskor inte bjuder in de blivande papporna till mödravården Kulturella skillnader påverkar stödet Några av kvinnorna upplevde att barnmorskan generaliserade och hade en förutbestämd bild av kvinnor med somalisk bakgrund vilket de menar visar på en avsaknad av kulturell kompetens. Deltagarna menar att barnmorskan oavsett om hen arbetar på mödrahälsovården eller på förlossningen bör ha förståelse för andra kulturer. Att barnmorskan bör ha en samverkan som leder till att hen är öppen för andra kulturer. D1: Det var små kommentarer som typ a men säg till och använda någonting för du vill inte vara som de som har sju barn. Inte så här vad har du för planer efter graviditeten. 18

25 Några av kvinnorna diskuterade om bristningar och barnmorskans handläggning på förlossning. En av kvinnorna menar att barnmorskan på förlossningen nonchalerade de förslag som kvinnan nämnde och hade läst om för att motverka bristningar. Hon upplevde att barnmorskan inte lyssnade eller gav konkreta förklaringar till hennes frågor. En annan kvinna berättade om hennes erfarenhet av att barnmorskan nonchalerade och inte tog kvinnans oro på allvar. Flera kvinnor upplevde en avsaknad av stöd. D5: Det är ju exakt det här jag hade beskrivit för jag hade ju den här rädslan...tänk om de inte klipper mig i rätt tid liksom? Jag vet att jag är jätte omskuren...och jag har ju skrivit i förlossningsbrevet att jag är öppen för all smärtlindring. Ovanstående citat beskriver att en kvinna var orolig för att det inte hade framkommit att hon var omskuren på förlossningen och kanske inte skulle klippas i tid. Hon upplevde att hon själv behövde tänka på det i den stunden och menar att oavsett arbetsmiljö så har barnmorskan en professionell yrkesroll och bör besitta en viss kunskap av kulturell kompetens för att undvika konflikter. För samtliga deltagare var det viktigt att bli bemötta utan fördomar och upplevde att ett bra bemötande är essentiellt i skapandet av trygghet inom mödrahälsovården Förväntningar av information och stöd och upplevelse av brister gällande information och stöd Förväntningar av stöd från barnmorskan När vi i fokusgruppsintervjun ställde frågor om förväntningar på mödrahälsovården pratade kvinnorna om vikten av stöd och tillgänglighet. För samtliga kvinnor var första mötet med barnmorskan viktigt. Då gäller det att skapa en plattform där den gravida kvinnan känner förtroende för vårdgivaren och att mötet är professionellt men också personligt. En kvinna uttryckte att det är viktigt med individuellt anpassad bemötande samt att barnmorskan tillgodoser kvinnans behov och önskemål i det ögonblicket. En av kvinnorna beskriver en förväntan om att barnmorskan skall vara professionell i sin yrkesroll och fri från fördomar på följande sätt. D3: Ja, det är ju viktigt...hur man skall bemöta och allt man behöver gå igenom. Man behöver inte tänka att den här kommer från Somalia...Man skall inte dra en kam över heller för man säger att somaliska kvinnor föder barn tätt och många barn. 19