Incident SIL

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Incident SIL 2013-05-06"

Britta Gustafsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Incident SIL Incident Manager/Ansvarig Incident ledare Summering av incident/problem Datumhantering vid import och export av källdata till och från SIL utlöste problem kring utbytbarhet Referensnummer Problem Referensnummer incident Bakgrund/orsak till händelsen När datum för utbytbarhet för vissa läkemedelsprodukter skulle förnyas fanns ett fel programvaran i SILs import- och exportsystem som gjorde att alla läkemedel vars utbytbarhet gick ut den 29/4 och som skulle få förnyad utbytbarhet den 30/4 (totalt 450 st) slogs ihop till en utbytbarhetsgrupp. Med andra ord, istället för att en läkemedelsprodukt hade 5 utbytbarhetsmöjligheter så fick den ca 450 stycken. Incident/problem Händelselogg Datum Tid Ineras SIL förvaltning importerade nytt data från VARA hos Apotekens Service AB. I valideringskontrollen (valideringsregel V20241) fastnade 459 läkemedelsprodukter vad avsåg utbytbarhetsgrupperna, med orsak ogiltigt datum Vid en manuell kontroll av SILdata och jämförelse med information från Läkemedelsverket kunde konstateras att produkterna för de aktuella utbytesgrupperna hade en giltighetsperiod med giltigt-tom-datum samt ytterligare en giltighetsperiod med from-datum Då det därför i praktiken inte innebar något glapp i giltighetstiden, lämnades avvikelsen utan åtgärd och produktion och export fortsatte. Sid 1/5

exportsystem som gjorde att alla läkemedel vars utbytbarhet gick ut den 29/4 och som skulle få förnyad utbytbarhet den 30/4 (totalt 450 st) slogs ihop till en utbytbarhetsgrupp.

2 Vid Ineras SIL förvaltnings produktionssteg export av databas skedde samma dag som validering och analys, vilket orsakade att det oupptäckta felet genererade inkonsistent data. Valborgsmässoafton och första maj helg till Felrapportering från Amir Majothi VGR via telefon och via mail. Påtalar att användare av Melior rapporterar att det finns för många möjligheter till utbyte Fredag 13:04 Felsökning av SIL förvaltning påbörjas. ~14.00 Siemens Melior Lena Junermark ringer om samma fel som ~14:00 Amir ovan. Lena Junermark önskar delta i diskussionen kring felsökning samt att hon och hennes kollega Per Wernersson på Siemens hålls informerade. Siemens rekommenderar till sina landsting att backa tillbaks till en tidigare SIL produktion (22/4), VGR backade på em, Skåne på kvällen. Gävleborg hade inte hunnit gå över till den felaktiva SIL produktionen så det stoppade bara denna Em och kväll SIL förvaltning fortsätter felsökning under fredags kväll SIL förvaltning fortsätter felsökning under lördag Lördag SIL förvaltning upptäcker att felet är i SIL, hittar buggen, rättar, testar och förbereder för nystart av produktion inför måndagen. Skåneregionen rapporterar in till Nationell Kundersvice att de i fredags tvingats backat tillbaks till en tidigare SIL version. De önskade veta vad som blivit fel och vad som kan göras för att undvika problemet i framtiden Nationell kundservice rapporterade in frågan från Skåne till SIL-supporten (3rd line support) SIL förvaltningens ledningsgrupp har möte kl om den uppkomna incidenten, beslutar om att dra tillbaks den tidigare SIL databasen, påbörja en ny produktion och starta kommunikationsaktiviteter mot kundservice, landsting och Journalsystem. Journalleverantören Alfa Kommuner och landsting rapporterade (som andra leverantör) in fel i SIL informationen via Kundservice SIL förvaltningen informerar externt med felrapport samt med uppmaning att samtliga landsting och journalsystem behöver backa tillbaks till tidigare SIL version i avvaktan på att SIL förvaltningen hinner skapa en ny korrekt SIL databas Tietoenator rapporterade in fel i SIL information via Kundservice : Måndag 06: : : : :27 Sid 2/5

Påtalar att användare av Melior rapporterar att det finns för många möjligheter till utbyte. 2013-05-03 Fredag 13:04 Felsökning av SIL förvaltning påbörjas. ~14.

3 Norrbottens Läns Landsting undrar vad som är fel och rapporterar att de håller på att backa SIL server Landstinget i Jönköping meddelar att Cambio inte använder sig av denna tjänst i SIL och avvaktar med att backa till tidigare SIL version men kommer snarast möjligt byta till den nya korrigerade SIL-versionen SIL förvaltningen går ut med information om att ny korrigerad SIL version nu finns att hämta och ladda ner från ordinarie FTP-area SIL förvaltningen går ut med information om orsaken (buggen) och förklaring till varför SIL informationen blev felaktig i SIL produktionen från den 29/ : : : kväll Nertid/Påverkan Siemens, vars journalsystem Melior är CE märkt, har gjort en formell incidentrapport som skickats till Läkemedelsverket. Siemens har inte rapporterat eller fått in rapport om att någon patient skulle ha blivit drabbats av detta fel. SIL support har inte fått in någon rapport om patient skada från något annat håll. Påverkan på landsting och journalsystem i form av att tvingas backa SIL produktion och sedan göra en extra uppdatering på måndag 6/5. Detaljerad beskrivning av incident/problem Angående incidenten hos SIL 6:e maj information från Inera hemsida SIL förvaltningen gör varje vecka en ny produktion av SIL databasen. En produktion består av att SIL förvaltningen hämtar information från flera olika källor, kontrollerar kvalitén och samstämmigheten i data och sen producerar SIL förvaltningen en ny databas som läggs upp på en FTP area. Normalt så gör SIL förvaltningen en import av data på måndagen för att sedan slutföra valideringen (kontrollen) på tisdagen. Kontrollen görs både digitalt (applikationer) och manuellt (mänskligt) av SILs verksamhetsgrupp. SIL förvaltningen har sedan tidsmarginal under onsdagen för att rätta till eventuella fel eller utvärdera innan exporten och publiceringen på FTP arean görs under torsdagen. Under den aktuella veckan var onsdagen den 1:e maj en helgdag och SIL förvaltningen prioriterade att färdigställa produktionen och gjorde import, validering och export samma dag, måndagen den 29:e april. Det betyder att arbetet prioriterades för produktion och tillsattes extra resurser för detta, dock utan några avsteg från ordinarie process för att kontrollera och säkra kvalitén i databasen. Sid 3/5

hämta och ladda ner från ordinarie FTP-area SIL förvaltningen går ut med information om orsaken (buggen) och förklaring till varför SIL informationen blev felaktig i SIL produktionen från den 29/4.

4 Ett antal olika faktorer gjorde att det i förra veckans databas blev fel när informationen kring utbytbarhet lästes in och SIL databasen genererades. Den 29/4 gick utbytbarheten ut för ca 450 produkter. Det stora antalet av dessa produkter fick med automatik förlängd utbytbarhet direkt den 30/4. SILs produktionssystem tolkade dock detta som att det fanns ett avbrott i utbytbarheten även om det egentligen inte var något avbrott i utbytbarheten av dessa produkter. När exporten till SIL-databasen gjordes den 29:e april, samma dag som dessa produkters utbytbarhet skulle upphöra, även om de skulle fortsätta vara giltiga dagen efter, uppstod ett systemfel med en felaktig genererad databas som innebar att det såg ut som att ca 450 läkemedel var möjliga att byta ut mot varandra istället för det korrekta att var och en av dessa kanske hade 5-6 möjligheter till utbyte. Om SIL förvaltningen genomfört valideringen och exporten den 30/4 hade SIL databasen genererats korrekt (men det komplicerade systemfelet hade inte upptäckts och sedan rättats). Vilken effekt har detta? När en läkare vill ordinera en av dessa ca 450 produkter får läkaren upp en lista på ca 450 produkter som möjliga för utbyte istället för kanske 5-6 möjligheter. Patientrisken ligger därför i att någon läkare som ordinerar läkemedlet X och normalt kan välja att byta ut det till Y eller Z istället väljer att byta ut det till A då det visas i systemet som möjligt. SIL förvaltningen bedömer risken för att läkare gör den typen av fel som liten, men den finns och därför valde man att den 6:e maj att uppmana landstingen och systemleverantörer att backa till en tidigare version av SIL databasen. Siemens Melior har meddelat att de inte fått in några rapporter om att någon patient skulle ha kommit till skada. De har gjort en egen incidentrapport om detta som skickats till Läkemedelsverket. Felet är nu avhjälpt och SIL förvaltningen har utfört nödvändiga programändringar för att det inte ska upprepas. Inera ber självklart alla inblandande om ursäkt för det inträffade och det merarbete som skapats. För frågor vänligen eposta till kundservice@inera.se eller sil! Involverade team/leverantörer SIL förvaltning teknik SIL förvaltning - verksamhet Meliors verksamhetsgrupp och teknik Organisation Inera AB Inera AB Siemens AB Sid 4/5

SILs produktionssystem tolkade dock detta som att det fanns ett avbrott i utbytbarheten även om det egentligen inte var något avbrott i utbytbarheten av dessa produkter.

5 Teknikstöd i VGR Regionen i VGR Konsekvenser av incident/problem Patientrisk föreligger om läkare tror sig kunna byta ut ett läkemedel från ett betydligt större urval än normalt. Normalt är det 4-5 produkter som kan bytas ut mot varandra men i det här fallet slog utbytet genom så att varje produkt kunde bytas ut mot ca 450 stycken. Risken finns men felet är troligen uppenbart för en person med förskrivningskompetens. Inga rapporter har inkommit vare direkt eller indirekt (t.ex. via Melior) om patientskada. Aktiviteter för att förhindra att incidenten upprepas Aktiviteter i prioritets ordning som genomförts och planeras: 1. Felet i programvaran är rättat/åtgärdat ( ) och en uppdatering av SIL produktionssystem har gjorts som ska se till att detta fel inte kan hända igen. 2. Inera SIL-förvaltning och Ineras Beredskap har arbetat fram effektivare och tydligare kommunikationsvägar att tillgå vid incidenter. Detta för att problem eskaleras på rätt sätt och i ett snabbt tempo. 3. SIL produktionen planeras om och schemaläggs till onsdagar fortsättningsvis, vilket ger ytterligare en (1) vardag mer i veckan för felsökning så att detta inte riskerar att ske under helgen. 4. Förslag att samtliga landsting och leverantörer samordnar sin övergång till den nya veckovisa produktionen vid samma tillfälle, förslagsvis natten mellan onsdag och torsdagar. Sid 5/5

Risken finns men felet är troligen uppenbart för en person med förskrivningskompetens. Inga rapporter har inkommit vare direkt eller indirekt (t.ex. via Melior) om patientskada.

Relevanta dokument

Spelschema för årets fotbollsmästerskap! island tyskland Söndag 14/7 Växjö Arena, Växjö. Söndag 14/7 Kalmar Arena, Kalmar

Spelschema för årets fotbollsmästerskap! island tyskland Söndag 14/7 Växjö Arena, Växjö. Söndag 14/7 Kalmar Arena, Kalmar ! Onsdagen 10/7 Onsdagen 10/7 Torsdag 11/7 Torsdag 11/7, Fredag 12/7 Fredag 12/7 Lördag 13/7 Lördag 13/7 Söndag 14/7 Söndag 14/7 Måndag 15/7 Måndag 15/7 Tisdag 16/7 Tisdag 16/7 Onsdag 17/7 Onsdag 17/7