Distriktssköterskors reflektioner över arbetsrelaterad stress

Transkript

1 Distriktssköterskors reflektioner över arbetsrelaterad stress En intervjustudie Susanne Eriksson Klara Pihlström 2013 Examensarbete, Avancerad nivå (magisterexamen), 15 hp Vårdvetenskap Självständigt arbete/examensarbete inom distriktssköterskans kunskapsområde Specialistsjuksköterskeprogrammet Handledare: Annica Ernesäter Examinator: Bernice Skytt

2

3 Förord Arbetsfördelningen i föreliggande studie har fördelats under arbetets gång. Intervjuer med respondenter anställda inom kommunen gjordes av författare Klara Pihlström och intervjuer med respondenter anställda inom landstinget gjordes av författare Susanne Eriksson. Introduktionsdelen skrevs gemensamt av båda författarna då föreliggande studies frågeställningar hade flera gemensamma faktorer. Frågeställningarna var: hur reflekterar distriktssköterskor verksamma inom hemsjukvård över stress i arbetet (KP) och hur reflekterar distriktssköterskor verksamma på hälsocentral över stress i arbetet (SE). Metodavsnittet skrevs delvis var för sig och delvis gemensamt av båda författarna. Materialet transkriberades och analyserades av respektive författare fram till och med kod. Då respondenternas svar till stor del liknade varandra till innehåll och kontext valde författarna att gemensamt se över materialet för att hitta subkategorier och kategorier, som formulerades i samråd mellan författarna. Tillvägagångssätt för intervjuer gjorda inom hemsjukvård är författade av KP och tillvägagångssätt för intervjuer gjorda på hälsocentral är gjorda av författare SE. Resultatet från intervjuerna har skrivits av respektive författare utifrån tidigare nämnda frågeställningar. Diskussionsdelen och alla vetenskapliga artiklar har författarna sökt och bearbetat gemensamt. Under processen med att färdigställa detta arbete har författarna rådgjort med varandra vid behov, men respondenternas namn och arbetsplats har aldrig nämnts eller diskuterats mellan författarna.

4 Sammanfattning Syftet med föreliggande studie var att beskriva distriktssköterskors reflektioner över arbetsrelaterad stress. Studien hade en beskrivande design och genomfördes som en intervjustudie. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Sexton distriktssköterskor verksamma inom hemsjukvård och på hälsocentral intervjuades. Resultatet visade hur distriktssköterskorna utsattes för olika påfrestningar i arbetet som bidrog till upplevelse av stress. Distriktssköterskorna beskrev hur de kände sig otillräckliga, utsattes för störningar, hade svårt att påverka sin arbetssituation samt att det ställdes höga krav på dem i arbetet. Deltagarna beskrev brist på tid och personal samt avsaknad av stöd från sina chefer. Största stödet fann distriktssköterskorna i varandra. Att jobba över var vanligt samt att behöva prioritera bland arbetsuppgifterna. Distriktssköterskorna upplevde fysiska och psykiska symtom till följd av stress på arbetet och hanterade det exempelvis genom fysisk aktivitet. Respondenterna beskrev hur de gjorde misstag på grund av stress, vanligaste var att glömma men det påverkade även distriktssköterskornas patientbemötande och bedömningar. Slutsatsen är att respondenterna upplevde det svårt att påverka sin arbetssituation, att det ställdes höga krav på dem och att det rådde en hög arbetsbelastning. I kombination med bristande stöd ledde det till hög grad av upplevd stress. Stress i arbetet fick konsekvenser för så väl distriktssköterskorna som för patienterna. Nyckelord: Arbetsmiljö, distriktssköterska, stress.

5 Abstract The purpose of this study was to describe Primary Nurses reflections of work related stress. The study had a descriptive design and was conducted as an interview study. The material was analyzed using qualitative content analysis. Sixteen Primary Nurses in home care and primary care were interviewed. The result showed how Primary Nurses were subjected to various strain at work that contributed to the experience of stress. The Primary Nurses described how they felt inadequate, were subjected to interference, had difficulties in affecting their work situation and that there were high demands in their work. The participants described the lack of time and personnel and lack of support from their managers. The Primary Nurses found the greatest support in each other. To work overtime was common and to have to prioritize tasks. The Primary Nurses experienced physical and psychological symptoms as a result of stress at work and coped by example physical activity. The respondents described how they made mistakes because of stress, most common was to forget but it also affected the Primary Nurses patient treatment and assessments. The conclusion is that the respondents felt difficulties in influencing their work situation, there were high demands on them and there was a high workload. Combined with a lack of support it led to high levels of perceived stress. Stress at work had an impact as well on the Primary Nurses as on the patients. Keywords: Primary Nurse, stress, work environment

6 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Distriktssköterskans yrkesroll... 1 Distriktssköterskans arbetsmiljö... 2 Omorganisationer och förändringar... 4 Teoretisk referensram... 4 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Metod... 6 Design... 6 Urvalsmetod och undersökningsgrupp... 6 Datainsamlingsmetod... 8 Tillvägagångssätt hemsjukvård... 8 Tillvägagångssätt hälsocentral... 9 Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Faktorer som bidrar till upplevelse av stress Strategier för att hantera stress Konsekvenser av stress Diskussion Huvudresultat Resultatdiskussion Metoddiskussion Allmän diskussion Slutsats Referenser... 33

7 Introduktion Stress är idag ett allvarligt hälsoproblem. Stress definierades i föreliggande studie som ett tillstånd där det råder obalans mellan de belastningar en person utsätts för och de resurser den har för att hantera dessa 1. Forskning har visat att stress kan leda till fysisk och psykisk ohälsa 1, 2. Stress kan yttra sig fysiskt från nästan all inre organ. Det kunde visa sig genom ökad smärtkänslighet, muskelvärk, upprepade infektioner samt symtom från mag-tarmkanalen 1. Hjärtklappning, extraslag, variationer i puls och blodtryck var vanligt förekommande symtom på stress från hjärtat 1, 3. Psykiska reaktioner på stress kan vara koncentrations- och minnesproblematik med en oförmåga till att kunna reflektera över och förändra sin situation. Ökad känslighet för stress, ljud och ljus, humörsvängningar, nedstämdhet och ångestsyndrom kunde också förekomma som en reaktion på stress. Utmattningsdepression (utbrändhet) definieras av stressforskaren Alexander Perski som extrem trötthet relaterat till sömnsvårigheter där vila inte längre hjälper samt oförmåga att överblicka sin situation 1. Denna definition av utmattningsdepression användes i föreliggande studie och likställdes med engelskan burnout. Några av de bakomliggande orsakerna till att människor drabbades av utmattningsdepression var tidspress, hög arbetsbelastning, bristande kontroll samt brist på socialt stöd på arbetsplatsen 4. Dessa faktorer var till stor del de samma som utlöste stressreaktioner 5, 6. Distriktssköterskans yrkesroll Distriktssköterska definierades i denna studie som en legitimerad sjuksköterska med minst ett års specialistutbildning i öppen hälso- och sjukvård, vilken ger behörighet för arbete inom primärvård och elevhälsa 7. Distriktssköterskans kompetensbeskrivning beskriver hur distriktssköterskan ska ansvara för att utveckla, planera för - och leda arbetet inom det egna ansvarsområdet, men även samarbeta med myndigheter, andra yrkesgrupper och organisationer. Omvårdnadsarbetet ska styras av ett förhållningssätt som är etiskt och holistiskt, så att det främjar hälsa för patienten. Distriktssköterskan ska kunna vårda och möta personer i alla åldrar där de befinner sig oavsett i vilket skeende i livet eller på vilken utvecklingsmässigt nivå de befinner sig på. För att kunna stärka patientens rätt till självbestämmande, delaktighet i vården och integritet, måste först och främst en relation skapas. För att lyckas med det behöver distriktssköterskan visa lyhördhet, bekräftelse, ärlighet och närvaro i mötet med individen och familjen runt denne. Patientens behov av stöd till egenvårdsförmåga och uppmuntran till delaktighet i sin egen 1

8 vård uppnås bland annat genom råd och information under så väl mötet som via telefonrådgivning. Arbetet kräver att distriktssköterskan har en förmåga att kunna jobba både självständigt och i team. Distriktssköterskan måste söka ny evidensbaserad kunskap och ständig utvärdera den egna verksamheten 8. Hälso- och sjukvårdslagen beskriver att vården som ges ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens integritet och autonomi samt skapa goda kontakter mellan patienten och personalen inom hälso- och sjukvården. Lagen beskriver vidare att behandlingen och vården, i möjligaste mån, ska ske i samråd med patienten, både då den planeras och när den genomförs 9. Distriktssköterskans arbetsmiljö Studier har visat att distriktssköterskor upplever sin arbetsmiljö som stressfylld 5, 10. Sjuksköterskeyrket ansågs vara ett arbete där det råder hög belastning 11. Faktorer som bidrog till upplevelse av hög arbetsbelastning var mycket administrativt arbete, brist på tid och kontroll 5, 6. Tidsbrist har i flertalet studier beskrivits som en starkt bidragande faktor till att distriktssköterskor och sjuksköterskor upplever stress i arbetet 5, 10, 12. Sjuksköterskor som upplevde höga krav i yrket samtidigt som de saknade kontroll över sin arbetssituation löpte risk att bli känslomässigt utmattade 2, 13, 14. Forskning har visat att distriktssköterskor ofta upplever hög arbetsbelastning i kombination med bristande kontroll över sin arbetssituation 15. Hög arbetsbelastning i kombination med låg grad av kontroll kunde leda till stress 2, 11. Stress i sin tur påverkade hur nöjda sjuksköterskor var med sitt arbete 16, 17. Upplevelsen av stress på arbetsplatsen var en starkt bidragande faktor till att distriktssköterskor och sjuksköterskor övervägde att byta eller faktiskt bytte arbete 11, 18. Forskning har visat att sjuksköterskor som upplever hög arbetsbelastning men har kontroll över arbetet och inflytande på sin arbetsplats inte tenderar att sluta i lika stor utsträckning på sina arbeten 11. En viktig faktor för att reducera upplevd stress på arbetsplatsen var tillgång till stöd 2, 11, 19. Socialt stöd från kollegor och chefer hade en positiv inverkan på upplevelsen av arbetsrelaterad stress 11, 19. Stöd på arbetsplatsen bidrog även till att sjuksköterskor stannade kvar på sitt arbete trots hög arbetsbelastning 11. En annan form av stöd som har visat sig ha god effekt på upplevelse av stress är handledning 16, Sjuksköterskor som fick handledning upplevde färre fysiska och psykiska symtom relaterade till stress 16. Handledning visade sig 2

9 även förbättra relationen mellan patient och sjuksköterska samt underlätta sjuksköterskans upplevda arbetsbörda 20. Sjuksköterskor som fick handledning drabbades i mindre utsträckning av utmattningsdeppression 23. Handledning i grupp ansågs vara den mest effektiva formen av handledning enligt den amerikanske sociologen Robert Karasek och den svenske stressforskaren Töres Theorell 2. Denna form av handledning sågs förbättra kommunikationen och relationen mellan kollegor, reducera stress samt förbättra problemlösningsförmågan 21. Handledning gjorde att sjuksköterskor mådde bättre samt upplevde mindre stress på arbetet 16, 21, 22. Sjuksköterskorna tenderade att inte ta jobbet med sig hem då de fick handledning vilket även bidrog till att förbättra deras välmående på fritiden 21. Arbetets inverkan på privatlivet har i en studie visat sig vara avgörande för hur sjuksköterskor trivs med sitt arbete, hur hög deras sjukfrånvaro är samt om de överväger att sluta på arbetet 25. Att ta med sig jobbet hem beskrevs som en bidragande faktor till upplevelse av arbetsrelaterad stress 5. Andra faktorer som bidrog till att distriktssköterskor upplevde arbetsrelaterad stress var att utsättas för störningar i arbetet, att inte kunna påverka sin arbetssituation, brist på resurser samt att vårda palliativa patienter 5. Vanligt förekommande var också att utsättas för etiska dilemman av olika slag 18, En sådant etiskt dilemma kunde uppstå när distriktssköterskan/sjuksköterskan hamnade i konflikt mellan vad hon ansåg vara medicinskt bäst för patienten samtidigt som dennes vilja måste respekteras 18, 26. Vanligaste dilemmat var när patienten vägrade att ta emot behandling 18. Sjuksköterskor utsattes dagligen för flera etiska dilemman, dessa bidrog till upplevelse av stress 26. Sjuksköterskor beskrev även hur de ville kunna erbjuda patienten mer än vad de har möjlighet till, exempelvis på grund av brist på läkartider 28. En annan etisk konflikt uppstod när sjuksköterskan inte litade på att patienten följde de råd hon gav i telefonrådgivningen 27. En typ av stress, vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården, var samvetsstress 4, 29, 30. Samvetsstress kunde leda till uttmattningsdepression 4. Faktorer som bidrog till samvetsstress var: att inte kunna leva upp till andras förväntningar i förhållande till sitt samvete, att arbetet påverkade privatlivet samt att tidsbrist påverkade kvalitén på patientvården 4, 30. En annan faktor som beskrevs kunna leda till samvetsstress var att personalen tvingades sänka sin ambitionsnivå för att klara av att fortsätta arbeta inom vården 4, 29. Forskning har visat att personal som upplever höga nivåer av samvetsstress även upplever bristfälligt stöd från kollegor och chefer och har sämre stresstålighet 29. 3

10 Omorganisationer och förändringar I februari 2013 ägde en stor omorganisation rum inom hälso- och sjukvården i det län där föreliggande studie genomfördes, då ansvaret för hemsjukvården flyttades över från landstinget till kommunen 31. Hemsjukvård definierades i följande studie som: hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden 32. Forskning har visat att ständiga nedskärningar och omorganisationer leder till minskande resurser, ökade krav och mer ansvarstagande för personalen 33. Organisatoriska förändringar inom vården har i studier visat sig leda till stress för distriktssköterskor 34, 35. Är omorganisationerna frekventa skapade det en organisation där rutiner, normer och ledarskap försvagades, vilket ledde till osäkerhet bland personalen kring vad som gällde och vem som ansvarade för vad 33. Arbetssituationen för distriktssköterskorna har förändrats radikalt under åren 6, 36. Avancerad ny teknologi gjorde patientarbetet mer komplext än tidigare, vilket bidrog till en ökad belastning och att nya krav ställdes på personalen 33, 36. Att ständigt tvingas hålla sig uppdaterad inom den nya tekniken, samtidigt som distriktssköterskan har andra plikter ledde till stress 36. Forskning har visat att kraven från samhället och organisationen ökar och många gånger är kraven motstridiga. Patienterna ställde högre krav och var också mer medvetna om sina rättigheter 27, 33. Studier har visat att när nya arbetsuppgifter tillkommer hela tiden samtidigt som befintliga arbetsuppgifter kvarstår kan det leda till stress 33, 36. Höga ideal och förväntningar på personalen ledde till att personalen började ifrågasätta sin egen förmåga och yrkesrollens värde. De kände sig också mindre bekräftade och mindre värda som människor. Detta gjorde att vårdpersonalen hamnade i en ond cirkel där känslor som otillräcklighet, maktlöshet och pessimism rådde. Då det inte fanns någon möjlighet till återhämtning kunde det leda till utmattningsdepression 33. Teoretisk referensram Enligt Karasek och Theorells Krav-kontroll-modell (figur1) så kunde utveckling och kompetens uppnås på en arbetsplats om det rådde balans mellan krav och graden av egen kontroll. Risken för psykisk ohälsa ökade vid bristande inflytande, det vill säga vid bristande kontroll över sin arbetssituation, samtidigt som den psykiska pressen och kraven ökade 2. Yrken där arbetstagaren upplevde sig ha hög kontroll samtidigt som kraven i yrket var låga benämndes som yrken med låg belastning. Dessa yrken ledde sällan till upplevelse av stress och psykisk ohälsa. När arbetstagaren däremot upplevde sig ha låg kontroll över sitt yrke trots 4

11 att kraven var låga fanns en risk för att arbetstagaren förlorade kompetens, dessa yrken benämndes som passiva 2. När det rådde höga krav i yrket samtidigt som graden av kontroll var hög benämndes yrket som aktivt. Dessa yrken upplevdes ofta som utvecklande och tillfredsställande. Upplevelsen av kontroll bidrog till att arbetstagaren upplevde mindre stress och risken för psykisk ohälsa var liten. Den stress som upplevdes i dessa yrken brukar benämnas positiv stress. Yrken där däremot arbetstagaren saknade kontroll samtidigt som kraven i yrket var höga benämndes som yrken med hög belastning. I dessa yrken var risken för att drabbas av psykisk ohälsa stor på grund av upplevelse av stress 2. Stress i dessa yrken benämndes som negativ stress. Sjuksköterskeyrket ansågs vara ett yrke där det råder hög belastning 11. Den tredje variabeln i krav-kontrollmodellen var upplevelsen av socialt stöd på arbetsplatsen 2. Stöd från chefer och kollegor kunde i hög grad skydda mot den psykiska belastning som arbetet medförde 2, 11, 19. Eftersom litteraturen beskriver att sjuksköterskeyrket anses vara ett yrke där det råder höga krav samtidigt som graden av kontroll och stöd varierar har Karasek och Theorells teori använts som teoretisk referensram i föreliggande studie om distriktssköterskors reflektioner över stress. För beskrivning över modellen se figur 1. Figur 1, Karasek och Theorells Krav Kontrollmodell Arbetskrav Låg belastning Aktiv Passiv Hög belastning Grad av kontroll 5

12 Problemformulering Forskning har visat att stress kan ha en negativ påverkan på hälsan 1, 2. Risken för att drabbas av utmattningsdepression ökade för distriktssköterskor vid omorganisationer och vid ökade sparkrav. Omorganisationer kunde även leda till ökade krav, mer ansvarstagande samt ökad arbetsbelastning 33. Den första februari 2013 skedde en stor omorganisation inom primärvården då kommunen tog över ansvaret för hemsjukvården och landstinget behöll de akuta hembesöken. Distriktssköterskorna kunde därmed förväntas uppleva mer stress och riskera att drabbas av utmattningsdepression. Författarna upplever att det inte finns så många studier gjorda i Sverige som belyser distriktssköterskornas reflektioner över arbetsrelaterad stress. Författarna vill därför med föreliggande studie beskriva vad som orsakar stress hos denna grupp distriktssköterskor i Sverige samt hur det tar sig uttryck för att i framtiden kunna förebygga stressrelaterad ohälsa. Syfte Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors reflektioner över stress i sitt arbete inom hemsjukvård och inom arbetet på hälsocentral. Frågeställningar Hur reflekterar distriktssköterskor verksamma inom hemsjukvård över stress i arbetet? Hur reflekterar distriktssköterskor verksamma på hälsocentral över stress i arbetet? Metod Design Studien hade en beskrivande design och en kvalitativ ansats enligt Polit och Beck 37. En beskrivande design valdes för att fånga deltagarnas upplevelser av studiens ämnesval 37. Urvalsmetod och undersökningsgrupp Deltagarna i föreliggande studie har samlats in via ett bekvämlighetsurval 37. Inklusionskriterierna för deltagande i studien var att sjuksköterskan skulle ha vidareutbildning som distriktssköterska samt ha varit yrkesverksam i minst ett år. Distriktssköterskor valdes till 6

13 föreliggande studie på grund av att de har specialistutbildning för att arbeta inom hemsjukvård och på hälsocentral. För att inte den korta erfarenheten skulle påverka upplevelsen av stress valdes distriktssköterskor med minst ett års yrkeserfarenhet. Undersökningsgruppen bestod av 16 deltagare, verksamma inom en kommun i Mellansverige. Åtta av deltagarna arbetade inom hemsjukvården och åtta arbetade på hälsocentral. En av deltagarna var man, övriga 15 var kvinnor. Åldern hos de deltagande distriktssköterskorna varierade från 30 till 64 år och antalet yrkesverksamma år som distriktssköterska varierade mellan 1,5 och 36 år. De distriktssköterskor som arbetade inom hemsjukvården var anställda av kommunen sedan några veckor tillbaka när intervjuerna genomfördes. Distriktssköterskorna verksamma på hälsocentraler var anställda av landstinget. Deltagarna från hemsjukvården arbetade inom fyra olika områden i kommunen medan deltagare från sex olika hälsocentraler inkluderades. För beskrivning över deltagarna i studien se tabell 1. För att inte konfidentialiteten ska röjas beskrivs inte kön på deltagande distriktssköterskor Tabell 1, beskrivning över deltagare i studien Ålder i år Antal Antal Anställning Område yrkesverksamma år som sjuksköterska yrkesverksamma år som distriktssköterska ,5 Kommun ,5 5 Kommun ,5 Kommun Kommun Kommun Kommun Kommun Kommun Landsting Landsting ,5 Landsting Landsting Landsting Landsting Landsting Landsting 10 7

14 Datainsamlingsmetod Datainsamlingen har skett med hjälp av semistrukturerade intervjuer 37, 38. Denna metod har använts för att fånga deltagarnas reflektioner över stress i arbetet samtidigt som de gavs en möjlighet att berätta fritt om sina upplevelser av det tilltänkta forskningsområdet. En intervjuguide utarbetades och en provintervju genomfördes för att kontrollera att guiden svarade mot studiens syfte. Efter provintervjun ansågs frågeguiden svara väl mot studien syfte och i samråd med handledaren bestämdes det att den kunde användas men att fler följdfrågor som exempelvis: Kan du utveckla? Hur kändes det? På vilket sätt? skulle användas. Provintervjun inkluderades därefter i studien. För att få mer kännedom om deltagarna ställdes bakgrundsfrågor avseende deltagarnas ålder och antal yrkesverksamma år som distriktssköterska respektive sjuksköterska. Frågeguiden bestod av öppna frågor som exempelvis: Kan du beskriva din arbetssituation? Hur ser du på möjligheterna att påverka din arbetssituation? I vilka situationer i ditt arbete upplever du stress? Beroende på hur deltagarna svarade ändrades ibland ordningsföljden på frågorna under intervjun 38. Samtliga intervjuer med distriktssköterskor verksamma inom hemsjukvården utfördes på deras respektive arbetsplatser under februari till april Intervjuerna tog mellan 15 och 35 minuter att genomföra. Den första intervjun som var en provintervju fick ingå i materialet efter överenskommelse med handledaren. Intervjuerna spelades in på en mobiltelefon och materialet överfördes till ett USB - minne via datorn därefter raderades filerna från mobiltelefonen. Materialet förvarades sedan inlåst. Intervjuer gjorda med distriktssköterskor verksamma på hälsocentral genomfördes under mars till april 2013 på deras respektive arbetsplatser. Intervjuerna tog tidmässigt mellan minuter att genomföra. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon och surfplatta för backup. Materialet överfördes till ett USB minne via datorn, därefter raderades filerna från mobil och surfplatta. Materialet förvarades sedan inlåst av författaren. Tillvägagångssätt hemsjukvård Verksamhetschefen för hemsjukvården i en kommun i Mellansverige kontaktades av författare KP via telefon och syftet med studien presenterades. Då verksamhetschefen gett sitt samtycke muntligen skickades anhållan om tillstånd innehållande skriftlig information om studiens upplägg via brev. Efter att författare KP fått skriftligt tillstånd till att genomföra studien från verksamhetschefen togs kontakt via e-post för att få e-postadresser till samtliga 8

15 anställda distriktssköterskor inom kommunen. När författare KP fått dessa kontaktades samtliga 30 anställda distriktssköterskor via e-post där de informerades om syftet med studien, studiens upplägg, att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. De informerades även om att materialet skulle hanteras konfidentiellt. De ombads svara via e-post om de var intresserade av att delta. Två distriktssköterskor svarade efter detta att de ville medverka i studien och intervjuerna genomfördes. En vecka senare skickades en påminnelse ut och en distriktssköterska till anmälde sitt intresse. Ytterligare en påminnelse skickades ut och två distriktssköterskor till ville delta. En tredje och sista påminnelse skickades ut och slutligen svarade tre distriktssköterskor till att de ville medverka i studien. Totalt tackade åtta distriktssköterskor ja till att delta i studien, tid och plats för genomförandet av intervjuerna bestämdes via vidare e-postkontakt mellan författaren och respondenterna. Under tidens gång svarade fyra distriktssköterskor att de inte ville medverka, dessa kontaktades inte igen. Tillvägagångssätt hälsocentral Verksamhetschefen för primärvården i en kommun i Mellansverige kontaktades av författare SE via brev, där syftet med studien upplägg presenterades skriftligt, i form av anhållan om tillstånd. Efter att SE erhållit det skriftliga godkännandet för att få genomföra studien, skickades en begäran om att få erhålla en lista med e-postadresser till samtliga anställda distriktssköterskor, som arbetat inom yrket i minst ett år, på hälsocentraler runt om i kommunen till verksamhetschefen. Då författare SE erhållit den listan kontaktades samtliga 39 distriktssköterskor via e-post innehållandes missivbrev med information om studiens syfte och upplägg, samt att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Information gavs också om att materialet skulle hanteras konfidentiellt av författaren. Vid intresse att delta i studien ombads distriktssköterskorna att svara via e-post. Sex distriktssköterskor anmälde sitt intresse. Tid och plats för intervjuerna bestämdes genom vidare e-postkontakt mellan författaren och respondenterna. Fyra veckor efter att den första förfrågan skickats ut, skickades en ny förfrågan ut och ytterligare sex stycken distriktssköterskor visade då sitt intresse. En av dessa distriktssköterskor gick sedan inte att nå för att boka tid för intervju. Övriga fem respondenter kontaktades på samma sätt som tidigare beskrivits och intervjuerna genomfördes med dessa. Totalt genomfördes elva intervjuer varav de åtta som tackat ja först inkluderades i studien i enlighet med föreliggande studies bekvämligheturval 37. Under studiens genomförande svarade totalt två distriktssköterskor att de inte ville delta. Dessa kontaktades inte igen. 9

16 Dataanalys Materialet har analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman 39. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon och surfplatta. Det inspelade materialet transkriberades sedan i sin helhet av respektive författare. Materialet lästes igenom flera gånger för att få en känsla för helheten. Författarna plockade sedan ut meningsenheter det vill säga ord och meningar som svarade mot studiens syfte. Meningsenheterna kortades ned utan att deras innebörd förändrades till kondenserade enheter. Dessa kondenserade meningsenheter förkortades ytterligare, abstraherades och benämndes med en kod som beskrev innehållet. Författarna utförde analysarbetet fram till kodning var för sig därefter analyserades koderna gemensamt och sorterades in avseende likheter under olika subkategorier. Dessa subkategorier jämfördes avseende sitt innehåll och likheter kunde urskiljas. Beroende på dessa likheter sorterades de in under kategorier som besvarade på frågan vad subkategorierna beskrev. Slutligen kunde tre kategorier urskiljas. Dataanalysen diskuterades i handledningsgruppen vid flertalet tillfällen för att få andra personers synpunkter på analysprocessen. Exempel på analysprocessen kan ses i tabell 2. 10

17 Tabell 2, exempel på analysprocessen Meningsenhet Om någon är sjuk eller hemma så att man är ännu färre personal än vad vi redan är...det som stressar är att jag inte kan göra någonting åt det, att jag inte kan göra något åt arbetssituationen egentligen vi ser det och vi ska göra allt vi kan för att det ska bli bättre och de har väl försökt i alla fall Jag visar nog ingenting utåt utan jag är nog väldigt lugn, beter mig lugnt fast jag är stressad men jag blir spänd i kroppen yr och darrig oftast efteråt. Kondenserad meningsenhet Om någon är hemma så vi är ännu färre Det stressar att jag inte kan göra något åt arbetssituationen Vi ser det och vi ska göra vad vi kan, de har försökt i alla fall Jag beter mig lugnt utåt men jag blir spänd i kroppen, yr och darrig efteråt. Kod Subkategori Kategori För lite personal ger Bristande resurser Faktorer som bidrar stress och rutiner till upplevelse av stress Stressande att inte Att inte kunna Faktorer som bidrar kunna påverka påverka sin till upplevelse av arbetssituationen arbetssituation stress Cheferna ser hur vi Söker och får stöd Strategier för att har det och försöker från olika håll hantera stress göra det bättre Spänd, yr och Fysiska symtom Konsekvenser av darrig hos stress distriktssköterskan Forskningsetiska överväganden Verksamhetschefen inom kommunen respektive i landstinget har skriftligen gett sitt tillstånd till att studien fick genomföras. Deltagarna informerades om att deras deltagande var frivilligt och kunde när som helst avbrytas. Materialet hanterades konfidentiellt, detta gjorde att inga enskilda deltagare kunde identifieras av utomstående samt att författarna och handledaren var de enda personer som hade tillgång till det transkriberade materialet. Materialet har förvarats 11

18 inlåst och kommer att förstöras efter examensarbetet examinerats i enlighet med riktlinjerna för forskning 40. För att undvika att intervjufrågorna var av ett sådant slag att de kunde väcka anstöt genomfördes en provintervju med den tilltänkta frågeguiden som mall. Efter att provintervjun genomförts diskuterades frågeguiden med handledaren och författarna valde att hålla sig till dess frågor. Resultat Resultatet från intervjuerna med distriktssköterskor verksamma inom hemsjukvård respektive på hälsocentral ledde fram till tre kategorier: faktorer som bidrar till upplevelse av stress, strategier för att hantera stress samt konsekvenser av stress. Kategoriernas innehåll redovisas i löpande text utifrån de subkategorier som framkommit under analysarbetet. För en närmare beskrivning av kategorier och subkategorier, se tabell 3. Resultatet från distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården presenteras först i texten och därefter resultatet från distriktssköterskor verksamma på hälsocentral. Citat från intervjuerna presenteras under respektive subkategori för att tydliggöra resultatet. Tabell 3, Kategorier och subkategorier vilka beskriver distriktssköterskornas reflektioner över arbetsrelaterad stress Kategori Faktorer som bidrar till upplevelse av stress Strategier för att hantera stress Konsekvenser av stress Subkategori Känsla av att inte räcka till. Att inte kunna påverka sin arbetssituation Att utsättas för störningar i arbetet Krav och förväntningar från olika håll Bristande resurser och rutiner Bristande stöd Söker och får stöd från olika håll Yrkesmässiga strategier Strategier i privatlivet Fysiska symtom hos distriktssköterskan Psykiska symtom hos distriktssköterskan Arbetsmässiga konsekvenser 12

19 Faktorer som bidrar till upplevelse av stress Kategorin faktorer som bidrar till upplevelse av stress består av de sex subkategorierna: känsla av att inte räcka till, att inte kunna påverka sin arbetssituation, att utsättas för störningar i arbetet, krav och förväntningar från olika håll, bristande resurser och rutiner samt bristande stöd. De här subkategorierna beskrev olika faktorer som bidrog till upplevd stress hos de deltagande distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna beskrev under denna kategori hur de kände att de inte räckte till, att de ofta blev störda i sitt arbete och hur de upplevde det svårt att påverka sin arbetssituation. De upplevde höga krav och förväntningar från olika håll. Brist på resurser och tid samt avsaknad av stöd bidrog till också upplevelsen av stress. Känsla av att inte räcka till Distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården beskrev hur de ofta kände sig otillräckliga. De upplevde att de hade för många olika arbetsuppgifter och fick prioritera hårt mellan dessa. En distriktssköterska beskrev att hon troligtvis inte skulle uppleva så mycket stress om hon bara fick ägna sig åt patienterna. Skulle jag bara få arbeta med patientarbete hela tiden då tror jag inte jag skulle uppleva lika mycket stress. Nu är det ju liksom så här: vi ska sköta bilarna, vi ska sköta beställningar, vi ska sköta så mycket extra grejer (K2) Distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården kände sig även stressade när de kände att de kunde ha gjort mer för patienten än vad de hade möjlighet till av olika anledningar. En sådan anledning kunde vara brist på tid eller regler för vad patienten kunde få hjälp med från arbetsgivaren. En distriktssköterska beskrev att när hon inte hann med, exempelvis palliativa patienter, på ett bra sätt övervägde hon att sluta arbeta då det stred mot hennes värderingar. En annan distriktssköterska beskrev att hon kände att hon inte räckte till oavsett vad hon gjorde för patienten då anhöriga aldrig blev nöjda. På hälsocentralerna uppgav ett fåtal av deltagarna att de upplevde att de inte räckte till. En distriktssköterska tyckte att vårdplaneringar och Senior alert kändes övermäktigt, medan en annan distriktssköterska ville göra mer för patienterna än vad arbetssituationen tillät. Det kan jag bli stressad över att man vill mer än vad man kan (L3) 13

20 Att inte kunna påverka sin arbetssituation Merparten av distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården upplevde det svårt att påverka i den nya organisationen eftersom allt var så nytt. En distriktssköterska beskrev att det var svårt att driva igenom förändringar ensam, det gick bättre om fler personer ville samma sak. Distriktssköterskorna upplevde också att de inte kunde påverka hur många patienter de fick eller sin arbetsbörda. En distriktssköterska beskrev att jobbet fanns där och någon måste utföra det. man kanske tar på sig för mycket men sakerna måste göras, nån måste ju göra dom (K8) Ett flertal distriktssköterskor verksamma på hälsocentral upplevde att de inte kunde påverka sin arbetssituation inom något område. En distriktssköterska ansåg att hon inte kunde påverka mottagningsarbetet, medan en annan uppgav arbetssituationen i rådgivningen som opåverkbar eftersom produktionsmåttet det vill säga hur många samtal hon ansågs kunna hantera under en timme, var detsamma oavsett vilken typ av samtal hon satt i. Beredskapen under kvällar och helger menade en distriktssköterska var som att gå med fotboja. Det enda hon kunde göra var att vänta på att bli kallas ut närsomhelst. En annan distriktssköterska upplevde att trots problem togs upp på möten så förändrades inget. Det var snart likadant igen. Det är just den här situationen att man inte kan påverka som är allra värst (L5) Att utsättas för störningar i arbetet Att störas av telefonen under hembesök var vanligt förekommande för distriktssköterskorna i hemsjukvården. Distriktssköterskorna hade en VIP-telefon som någon måste ha med sig, denna störde dem i arbetet och orsakade mycket stress och en känsla av att inte få något gjort. Det ringer nå otroligt ibland vissa kvällar så det är tur att vi åker två då, för annars skulle man inte få någonting gjort. Det ringer och ringer (K5) Flertalet av distriktssköterskorna på hälsocentralen upplevde att det var stressande att råka ut för olika former av störningar i arbetet. Oplanerade arbeten, när exempelvis två distriktssköterskor plötsligt fick avbryta allt, för att försöka bena ut en situation där en äldre dam skickats hem ifrån sjukhuset med mediciner i en salig röra eller när det plötsligt dök upp en patient oanmäld i receptionen, var faktorer som bidrog till stress. En annan sådan 14

21 stressfaktor var när det hände mycket samtidigt för den distriktssköterska som var innesköterska, det vill säga arbetade inne på hälsocentralen och tog emot akutfall och hade hand om den interna telefonen. Exempel på en sådan situation var när innesköterskan skulle försöka hjälpa till genom att ringa några samtal i rådgivningen samtidigt som VIP- telefonen började ringa i fickan. Att bli störd av VIP-telefonen beskrevs också av en annan distriktssköterska som störande. I hennes fall var det sekreterare som kunde ringa och be om hjälp om de exempelvis inte förstod vad en patient sa i receptionen, vilket gjorde att hon fick avbryta telefonrådgivningen för att gå och hjälpa till. Då ringer de på VIP:en och säger att det kommit en patient som vill träffa en sköterska. Jag förstår inte vad han menar. Kan du komma ut och prata? (L4) Krav och förväntningar från olika håll Flera av distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården beskrev att de hade väldigt höga krav på sig själv att göra ett bra jobb. Distriktssköterskorna upplevde även att anhöriga ställde mycket krav, mer krav än patienterna. En distriktssköterska beskrev att kraven kom från flera olika håll samtidigt och att patienterna egentligen ställde minst krav. Men det är ju patienternas krav man prioriterar, så är det ju, fast dom har egentligen minst krav men dom borde ha mest (K1) En distriktssköterska verksam inom hemsjukvården beskrev att patienterna inte tyckte de ställde upp för dem när de inte kunde komma på ett planerat besök på grund av att de måste omprioritera dagen. Distriktssköterskorna beskrev även att de upplevde krav från andra yrkeskategorier och andra vårdgivare. En distriktssköterska beskrev hur de inte kunde påverka sin arbetsbörda då fler och fler arbetsuppgifter tillkom utan att några andra arbetsuppgifter togs bort, dessa krav från arbetsgivaren upplevdes stressande. Flertalet av distriktssköterskorna, verksamma på hälsocentral, uppgav landstingets krav som en bidragande faktor till stress. Nästan lika många menade att de även ställde egna krav på sig själva då de var i tjänst. En av dessa distriktssköterskor ansåg också att chefen, Socialstyrelsen och legitimationen i sig ställde ett visst krav på kvalitet på det utförda arbetet. När det gällde att hantera alla nya krav och alla nya administrativa uppgifter som lades på distriktssköterskorna, så uppgav hälften av deltagarna i studien att det skapade stress. En annan faktor som också nämndes av några av distriktssköterskorna var patienternas krav och 15

22 att dessa krav ökat eftersom de var mer medvetna om vilka rättigheter de hade. Att ständigt vara tillgängligt i telefonrådgivningen, samt att arbeta under produktionsmått inom mottagningsverksamhet och telefonrådgivning var krav som flera av distriktssköterskorna tog upp. Produktionsmåttets krav var alltid detsamma, oavsett vad patienterna hade för behov och oavsett vilka situationer distriktssköterskorna hamnat i. En distriktssköterska liknade det systemet med att jobba inom bilindustrin. Även hälsocentralernas ansvar vid akuta hembesök innebar nya krav för distriktssköterskorna. En respondent kände krav på sig att även börja med hembesök trots att hon redan hade många olika arbetsuppgifter och ansvarsområden. En annan deltagare i studien var mer oroad över vilka nya krav som skulle komma i samband med organisationen av hembesöken. Övriga krav som nämndes var att en distriktssköterska förväntades kunna allt, inte bara lägga om sår, samt att trots att arbetsuppgifterna ökade i form av nya register med mera så fick det inte dras ner på övrig verksamhet. Det finns jättemycket krav i det här yrket nu. Målrelaterade ersättningar och man ska prestera och man ska dra in pengar. Det kommer ju ifrån vår chef, men det är ju inte ifrån vår chef, utan det är ju högre ifrån. Det är ju de som inte vet vad vi gör som ställer kraven. Så upplever jag (L7) Bristande resurser och rutiner Distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården upplevde mest stress när de var för få personal och tiden inte räckte till allt de tänkt sig att utföra. Flera distriktssköterskor beskrev även en kaotisk arbetssituation i och med övergången till kommunen. Detta förklarades av brist på rutiner, för hög arbetsbelastning i förhållande till bemanning, mycket nytt att sätta sig in i, en dåligt fungerande datajournal och bristande tillgång på bilar. Vi har en tidbok nu som inte är optimal den är väldigt svårtydd och krånglig och det har gjort att vi har missat saker (K3) Av de distriktssköterskor som jobbade på hälsocentral ansåg de flesta att när de inte längre kunde boka in sjuka patienter till hälsocentralen på grund av brist på tider i tidboken så orsakade det stress. Den låga bemanning var en annan faktor som flera distriktssköterskor upplevde som stressande. En respondent menade att om hon utförde ett hembesök på eftermiddagen, så kunde det innebära att hennes arbetskamrat lämnades ensam på hälsocentralen med alla övriga arbetsuppgifter. En annan distriktssköterska menade, att om hon gick iväg på ett hembesök, så var risken stor för att hon på egen hand skulle bli tvungen 16

23 att jobba ikapp det arbete som hon skulle ha utfört på hälsocentralen när hon kom tillbaka. Den låga bemanningen gjorde att det inte fanns någon som kunde täcka upp för den lucka hon lämnat efter sig. När rutiner inte följdes eller då ansvar bollades över ifrån sjukhuset till hälsocentralen var också faktorer som utlöste stress. Det kunde handla om att fel antal minuter bokades för den uppgift/åtgärd som skulle utföras på mottagningen eller att sjukhuset skickade hem dementa patienter med katetern kvar, där anhöriga uppmanades att ta kontakt med hälsocentralen för att få katetern borttagen. Vilket inneburit att personalen blivit tvungna att dagen efter katetern dragits på hälsocentralen, boka in en ny tid för att kontrollera med ultraljud att den demente patienten inte samlat på sig residualurin. Bristande kunskaper inom exempelvis senior alert och apodos skapade också en känsla av stress. Att ha många funktioner och ansvarsområden var en annan faktor. Att inte kunna hjälpa patienter i rådgivningen på grund av att det nya telefon och datasystemet slutade att fungera flera gånger dagligen eller att behöva göra andra yrkesgruppers jobb var också något som skapade stress. Alltså det som sliter är ju när man känner att man är den som får vara den elaka hela tiden. När man tycker att det här kan andra också hjälpa till och säga. Andra kan hjälpa till att styra bort patienterna eller styra dem rätt (L4) Bristande stöd Distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården saknade då intervjuerna genomfördes en verksamhetschef vilket gjorde att de inte alltid visste till vem de skulle vända sig samt att de saknade stöd från cheferna. Några distriktssköterskor upplevde att de kunde få förståelse från cheferna men att det inte var tillräckligt. En distriktssköterska hade gått på ett samtal på företagshälsovården men det ledde till en känsla av att få skylla sig själv och upplevdes inte som stödjande. Två respondenter upplevde inget stöd alls från cheferna. Distriktssköterskorna önskade även att de skulle få handledning som de hade haft tidigare. Å lika handledning har vi inte nu heller, det tycker jag vi skulle behöva (K2) Nästan alla distriktssköterskor verksamma på hälsocentraler upplevde bristande stöd ifrån sin närmaste chef. Några av distriktssköterskorna beskrev att deras chef inte hade en aning om vad det var en distriktssköterska gjorde eftersom chefen saknade sjukvårdsutbildning. Andra 17

24 upplevde att de saknade stöd ifrån chefen i stressiga situationer eller att chefen inte lyssnade riktigt så som de önskade. En annan distriktssköterska ansåg att gränsdragningarna ifrån chefen inte alltid var så tydliga, så trots att hon signalerat till sin chef att hon inte kunde ta på sig fler funktioner eller ansvarsområden, så riskerade hon hela tiden att ändå få fler uppgifter att utföra. En respondent uppgav att trots att hon informerat sin chef om arbetslösa distriktssköterskor, som ville jobba, så hävdade hennes chef att det inte fanns några vikarier att ta in vid sjukdom eller vid hög arbetsbelastning. En distriktssköterska beskrev att det fanns stora problem inom sekreterargruppen på deras arbetsplats, något som även drabbade läkarna, som inte fick den hjälp de behövde. Distriktssköterskornas problem med sekreterarnas oförmåga att bland annat kunna kontrollera om patienterna var listande på hälsocentralen ansågs därför som bagatellartade och lämnades i stort sett utan åtgärd från chefen. Debriefing och handledning var också något som några distriktssköterskor saknade, speciellt när de vårdade palliativa patienter. Några få distriktssköterskor uppgav också att de inte fick det stöd de behövde från läkarna när de hade hand om svårt sjuka patienter. Det är framförallt telefon och när man inte får någon uppbackning utav doktorn fast man tycker att man behöver det. Ja men nog är det några gånger i veckan som det händer (L5) Strategier för att hantera stress Kategorin strategier för att hantera stress består av de tre subkategorierna: söker och får stöd från olika håll, yrkesmässiga strategier samt strategier i privatlivet. De här subkategorierna beskrev hur distriktssköterskorna hanterade upplevd stress i stressfyllda situationer i arbetet, vilket stöd de upplevde att de fick samt hur de i sitt yrke kunde påverka för att undvika upplevelse av stress. Kategorin beskrev även hur distriktssköterskorna gjorde på sin fritid för att varva ned och hantera stressen de upplevde i arbetet. Söker och får stöd från olika håll Samtliga distriktssköterskor verksamma inom hemsjukvården beskrev att de fann stöd i varandra. De hjälpte varandra med olika arbetsuppgifter och de samtalade om arbetssituationen och upplevd stress. En distriktssköterska beskrev att hon upplevde stöd från sina kollegor när de hann med att samtala, när det var som stressigast hann de inte med att prata med varandra. Samma distriktssköterska upplevde att hon fått stöd från andra personalkategorier verksamma inom samma område. Även facket hade visat sitt stöd genom 18

25 att via e-post lämna ut telefonnummer till företagshälsan. En distriktssköterska beskrev att de fått hjälp från ett annat område och det gjorde att de kunde se en ljusning. När vi har fått hjälp så har vi liksom kommit igenom alla högar, så vi kan ju bara se framåt nu. Det känns att det kommer å bli bättre å det är jätteskönt (K8) Flera av respondenterna verksamma inom hemsjukvården beskrev att de kände stöd från cheferna. Respondenterna beskrev att det verkade som att cheferna lyssnade på dem och att de skulle få hjälp även om en distriktssköterska upplevde att det gick för långsamt. En distriktssköterska såg fram emot att de skulle få en ny chef och trodde att allt skulle flyta på bättre då. Enbart en distriktssköterska från hälsocentralen upplevde stöd från alla omkring sig i form av chef, kollegor, läkare, samt familjen. Även om nästan alla upplevde stöd från sina kollegor och från sina anhöriga, så var det ytterst få som ansåg sig ha stöd från läkarna. Det var fler som tyckte att chefen åtminstone lyssnade på dem och att de på så vis kunde känna stöd. Jag hade ju medarbetarsamtal i går och då pratade vi om det här. Då gav ju hon mig råd om vad hon tyckte att jag skulle göra, så. Så på så vis så lyssnar hon ju (L6) Yrkesmässiga strategier Flera av distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården beskrev att de ofta jobbade över för att hinna med. Detta gjorde att de upplevde mindre stress för då visste de att patientarbetet blev bra utfört. Andra sätt att hantera upplevd stress i yrket var att ändra sin egen inställning, andas lugnt innan patientkontakt, stanna till och fundera och ta en sak i taget. Två av respondenterna beskrev att de lärt sig säga ifrån när det blev för mycket att göra. Distriktssköterskorna upplevde att de till viss del kunde påverka upplägget på sin dag men endast två av dem beskrev att de kunde påverka i hög grad och att de även kunde påverka sin arbetsbörda. vi kan ju påverka mycket och säga ifrån vad vi mäktar med, vad som är genomförbart (K6) 19

26 En av respondenterna verksam inom hemsjukvården såg omorganisationen som en chans till att kunna påverka hur deras framtida arbetssituation skulle se ut och tyckte möjligheterna till det var stora. Hur stressen hanterades varierade kraftigt hos distriktssköterskorna verksamma på hälsocentralen, inga tydliga strategier kunde ses. Några försökte jobba med sig själv på olika vis genom att stanna upp och överblicka situationen eller djupandas. Andra distriktssköterskor beskrev hur de verkligen såg till att ta sina raster, var flexibel med tidpunkten för när de dokumenterade i journalen eller bad en kollega om hjälp när arbetsbelastningen blev för hög. En respondent beskrev hur hon försökte underlätta arbetsbördan genom att exempelvis ta bort vissa arbetsuppgifter som inte var medicinskt nödvändiga men som gav pengar eller hur hon sänkte hastigheten i Tele Q. En annan distriktssköterska beskrev hur hon bokade in patienter till läkare direkt i stället för att lyssna noggrannare på patientens problem och eventuellt kunna ge egenvårdsråd i stället. Andra strategier var att avreagera sig verbalt på olika vis, boka in patienterna till läkare genom att ta hjälpa av andra yrkeskategorier, prata av sig med kollegor samt att hantera all inkommande e-post genom att ta till sig informationen först när situationen krävde den kunskapen. Jag tycker att det är så mycket. Jag kan inte hålla reda på allting, utan jag lär ta det när jag hamnar i den situationen (L7) Strategier i privatlivet Distriktssköterskorna verksamma inom hemsjukvården beskrev olika strategier för hur de hanterade upplevelsen av arbetsrelaterad stress på sin fritid. En distriktssköterska beskrev hur hon tog det lugnt hemma och sov ordentligt för att tanka energi. Andra sätt som beskrevs var att vara ute i skogen, träna fysiskt, sjunga körsång, tänka på något annat eller bara slappna av framför tv:n. När jag går iväg på ett pass, även om jag är stressad innan jag går dit, så känns det mycket bättre när jag går iväg. Jag tar mig tiden ändå (K5) Två av respondenterna beskrev att det var viktigt att ha en balans mellan arbete och fritid. En distriktssköterska upplevde att hon var för trött för att hitta ett sätt att hantera stressen på just nu. 20