Regionvård vid Norrlands universitetssjukhus 2013

Transkript

1 1

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Regionvård vid Norrlands universitetssjukhus Inledning Systemet för kunskapsstyrning i VLL Övergripande kring regionvårdens kvalitet Övergripande kring volymer och kostnader i regionvården.... Regionvård vid Hjärtcentrum Regionvård vid Cancercentrum Regionvård vid Neurocentrum Regionvård vid Barn- och Ungdomscentrum Regionvård vid Kirurgcentrum Regionvård vid Ortopedkliniken Regionvård vid Öron-, näs-, hals- och käkkirurgiska kliniken Regionvård vid Ögonkliniken Regionvård vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Regionvård vid Medicincentrum Regionvård vid Kvinnokliniken Regionverksamhet vid Laboratoriemedicin Västerbotten Regionverksamhet vid Bild- och funktionsmedicin Västerbotten Avslutande kommentarer... 6 Bilaga 1 Öppna jämförelser avseende vård på universitetssjukhus

3 Regionvård vid Norrlands universitetssjukhus 2013 Inledning Denna rapport är den tredje i ordningen för uppföljning av regionvården vid Nus. Den redogör för hur VLL arbetar för att uppnå målen i God Vård, dvs. en effektiv, jämlik, kunskapsbaserad, tillgänglig, säker och patientcentrerad vård. Vidare presenteras uppgifter om patientvolymer och kostnader för 2013 samt kvalitetsmått inom de flesta kliniker som bedriver regionvård. Regionvården utgör en del av en vårdkedja, vars samlade kvalitet formar resultatet. Det innebär att kvalitetsmått för regionvården inte bara uttrycker hur regionvården fungerar, utan även indikerar kvaliteten i vården som föregått denna. Medicinsk utveckling Den medicinska och medicintekniska utvecklingen har varit omfattande under det senaste decenniet och kommer att fortsätta i en ökande takt, särskilt för den högspecialiserade vården. Universitetssjukvården har ett särskilt uppdrag att bedriva forskning, sprida och implementera nya rön och ny teknik, utmönstra ineffektiva metoder och utgöra arena för den kliniska utbildningen. Detta uppdrag blir tydliggjort i den nya ALF avtalet. Den senaste tioårsperioden har dödligheten i hjärtinfarkt halverats, överlevnaden vid cancer har ökat kraftigt och nya läkemedel har inneburit starkt förbättrad hälsa och bättre levnadsvillkor trots sjukdom för patienter med exempelvis led-, nerv-, hud-, tumör-, ögon- och tarmsjukdomar. Allt färre patienter kommer på sikt att vårdas på sjukhus men de som läggs in är sjukare och äldre. Samtidigt ökar trycket på de öppna vårdformerna. Den medicinska utvecklingen minskar även kostnaderna per patient genom skonsammare metoder som förkortar vårdtider och rehabilitering. Samtidigt ökar kostnaderna på grund av att antalet äldre ökar och att allt fler kan behandlas genom nya och skonsammare behandlingsmetoder. Det finns starka önskemål från regionen att återremittering från Nus ska ske utan efterkontroller och att dessa istället ska ske i hemmalandstinget. Diskussion om centralisering och decentralisering kommer att vara fortsatt angelägen i regionen och handla om nivåstrukturering av vården men också till viss del vara beroende av hur bemannings- och kompetensläget utvecklas. Det nya Alf-avtalet om läkarutbildning och forskning innebär till en början väsentligen oförändrade ekonomiska villkor för den ALF-relaterade forskningen, men kommer att medföra ökade krav på uppföljning inte bara ur vetenskapligt perspektiv, utan även utifrån universitetssjukvårdens viktiga funktion för att utveckla hälso- och sjukvården och dess förmåga att implementera och sprida sina förbättringar. I det nya avtalet förutsätts också en tätare ledningsinteraktion mellan landstingen och universiteten. I ett reviderat regionalt ALFavtal ska detta utvecklingsarbete, liksom nya mål och strategier för klinisk forskning och för samverkan mellan sjukvård och akademi tydliggöras. Utmärkelse och donationer Glädjande nog utsåg tidningen Dagens Medicin i januari 201 Nus till bästa universitetssjukhus utifrån resultat i Öppna Jämförelser (ÖJ) 2013 med sammanvägning av medicinska resultat, kostnadseffektivitet, tillgänglighet och bemötande. Även hjärt- och strokesjukvården samt bråckkirurgi rankades etta bland universitetssjukhusen. 3

4 En annan glädjande nyhet under 2013 som påverkar regionvården totalt var den donation på 50 miljoner kronor som lokala cancerfonden gav landstinget/cancercentrum för inköp av den första PET/MR i Sverige för forskningsändamål. Till detta kom också en privat donation på 15 miljoner kronor för rekrytering av spetskompetenser inom denna forskning. Samarbete överlag Chefssamråden utgör en viktig funktion i regionen för professionella diskussioner kring arbetsfördelning, medicinsk utveckling, kompetensutveckling samt forskning och utbildning. Uppdraget från NRF har utvecklats över tid och återrapporteringen från arbetet utgör ett viktigt underlag för den fortsatta regionala samsynen i strategiska gemensamma utvecklingsfrågor. Nyligen startade träffar på tjänstemannaledningsnivå kommer också att förbättra information och diskussion i viktiga gemensamma frågor. 1. Systemet för kunskapsstyrning i VLL Systemet för kunskapsstyrning i VLL utgör ramen för arbetet med att uppnå god och hälsofrämjande vård. I den processen ingår fakta om verksamhetens innehåll och kvalitet, analys, beslutsfattande, implementering, uppföljning och resultat. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är avsedda som stöd till huvudmännen för ordnat införande och utmönstring och för att säkra alla aspekterna av God Vård. Via Norrlandstingens regionförbund organiseras regionala beredningsprocesser där så är motiverat. Då medverkar verksamhetsrepresentanter från hela vårdkedjan och regionen, det regionala läkemedelsrådet samt ekonomisk expertis. I VLL ska verksamhetschefer ansöka om att införa en ny metod eller läkemedel hos berörd verksamhetsområdeschef. Chefläkarna bereder ärendet åt den exekutiva ledningsgruppen (ELG). Läkemedelscentrum bidrar med expertis i sammanhanget. Beslut fattas av ELG, eller, om det rör frågor av stor ekonomisk betydelse, inom ramen för prioriteringsprocessen eller i landstingsstyrelsen/hälso- och sjukvårdsnämnden. Till detta kommer också att för nya läkemedel har Norrlandstingens regionförbund infört en gemensam regional process för kontrollerat ställningstagande, införande och uppföljning av dessa läkemedelsbehandlingar. 2. Övergripande kring regionvårdens kvalitet Öppna jämförelser (ÖJ) ger övergripande bilder av vårdkvaliteten i nationell jämförelse, men i allmänhet saknas indikatorer som specifikt gäller högspecialiserad vård. En sammanställning av resultaten för alla universitetssjukhus finns i bilaga 1. Resultaten i ÖJ hanteras av kontaktpersoner som genomför analyser och identifierar förbättringsområden inom respektive sjukdomsområde som i sin tur blir en del del av klinikens verksamhetsplan och aktiviteter. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Grunden för kunskapsbaserad vård finns i principerna för systematiskt lärandestyrt förbättringsarbete där fakta och evidensbaserade uppgifter tas tillvara. Vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den ska utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt.

5 Landstingets ansats att ständigt förbättra verksamheten fortsätter i syfte att tillgodose patienternas behov inom ramen för tillgängliga resurser. Ett antal vägledande principer, baserade på erfarenheter och kunskap om Lean, bildar utgångspunkt för arbetet. Att fokuserad på det som är värdeskapande, att få flyt i flöden och processer, reducera avvikelser, utveckla produktionsplaner för att eftersträva balans mellan behov och kapacitet och utveckla standards är bärande principer och bildar utgångspunkt för arbetet. Flödesarbeten pågår på alla kliniker i syfte att minska ledtiderna och identifiera vårdövergångar som kan snabba upp vårdprocesserna. Enligt landstingets policy för forskning och utveckling, FoU, ska konkreta mål för forskning och utveckling anges i verksamheternas planer och målen följs sedan upp i resultatdialoger och årsberättelser. Enligt forskningsbokslutet, som görs både för landstinget totalt och för varje basenhet, fanns 2013 på Nus 320 disputerade läkare av totalt 750 samt 5 disputerade inom andra yrkeskategorier i vården samt 195 registrerade forskarstuderande i länet. Antalet vetenskapliga publikationer i landstinget ökar och var under stycken. Ytterligare lades 9 avhandlingar fram. Under året pågick 23 forskningsprojekt. Läkemedelsprövningarna har minskat från 17 till cirka 130 mellan år 2011 och Genom att tillämpa upptäckter och forskningsrön som de bidragit till under året har basenheter förbättrat sin verksamhet och använt forskningens resultat snabbt i vårdens vardag. Förbättringarna rör nya processer/riktlinjer, bättre diagnostik, bättre behandlingsresultat, mer skonsam insats eller bättre stöd till patienter/närstående. Regionvårdsklinikerna deltar i ett stort antal relevanta kvalitetsregister och arbetar med att öka täckningsgraden. Registerdata är en värdefull kunskapskälla vid olika förbättringsarbeten i vården trots den fördröjning av resultatredovisning som de flesta kvalitetsregister har. Säker hälso- och sjukvård Arbetet för att stärka patientsäkerheten och kvaliteten i vården fortsätter och utgår från en nollvision avseende antalet undvikbara skador i vården. Patientsäkerhetslagen bildar utgångspunkt för arbetet som också syftar till att öka patienters och anhörigas medbestämmande och delaktighet. Patientsäkerhetsarbetet är inriktat på att lära av misstag och att förebygga nya. Systematiken i att planera, genomföra förbättringsarbete, följa upp samt förbättra/ korrigera är en grund och ett steg närmare målet att minimera antalet vårdskador. Patientsäkerhetsplaner på alla enheter fokuserar på både generella och unika risker inom varje medicinsk specialitet. Patientsäkerhetsplanen följs upp i en årlig patientsäkerhetsberättelse för kliniken. Landstingets patientsäkerhetsarbete ska kännetecknas av att patienter och personal står i fokus och att det ska vara lätt att göra rätt. Ansvaret för arbetet och resultatet ligger på varje medarbetare och chef. Alla basenheter har lokal patientsäkerhetssamordnare samt avvikelseutredare, som arbetar i ett patientsäkerhetsteam. Centrala analysledare har utsetts som stöd i utvecklingsarbetet. De följer samtliga inrapporterade risker och avvikelser för att identifiera förbättringsbehov samt utreder de allvarligaste händelserna enligt Socialstyrelsens metod för händelseanalys. Patientsäkerhetsrådet, som består av landstingsledning, chefläkare, representanter från patientnämnd och verksamhetsföreträdare, prioriterar, organiserar och beslutar om aktiviteter samt föreslår målnivåer. Övergripande resursfrågor hanteras av landstingets exekutiva ledningsgrupp (ELG). Egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet sker bland annat genom patientsäkerhetsdialoger och strukturerad journalgranskning. Dialogerna, som leds av delar av 5

6 patientsäkerhetsrådet, innebär en uppföljning för basenheterna och ett forum där ledningen identifierar goda exempel på patientsäkerhetsarbete och/eller säkerhetsbrister. Enligt ledningssystemet ska alla enheter föra in samtliga avvikelser, risker och klagomål i avvikelsehanteringssystemet. Tabell 1 visar antalet rapporterade avvikelser och anmälningar över tid. Tabell 1. Antal avvikelser, rapporterade Lex Mariaärenden, enskilda klagomål, anmälningar till patientförsäkringen LÖF och till patientnämnden från patienter/närstående. Antal inrapporteringar/anmälningar Antal risker/avvikelser inrapporterade i Avans Antal Lex Maria-ärenden Antal enskilda klagomål, (HSAN-ärenden 2010) Antal ärenden anmälda till patientförsäkringen LÖF Antal ärenden anmälda till patientnämnden Varje verksamhet sammanställer och analyserar sina risker och avvikelser för att följa trender och identifiera säkerhetsbrister. Risker och avvikelser där medicinteknisk utrustning är inblandad följs av Medicinsk teknik och diskuteras med chefläkare månatligen. Läkemedelscentrum följer risker och avvikelser som rör läkemedelshantering och rapporterar till chefläkaren vid misstänkt vårdskada. Antalet händelseanalyser har ökat under året. Det ses som en positiv utveckling och ett resultat av verksamhetens lärande förhållningssätt. Antalet enskilda klagomål till IVO har minskat något under 2013 medan antalet anmälda ärenden till patientförsäkringen ökat. Andelen inneliggande patienter med vårdrelaterad infektion fortsätter att sjunka över tid (fig. 1). Antalet registrerade har varit konstant c:a 00 patienter vid 16 mättillfällen. I december 2013 uppnådde VLL för första gången sitt målvärde, lägre än 6,9 procent VRI bland inneliggande. Figur 1 Förändring av andel patienter med VRI i VLL

7 Överlag har regionvården högre andel vårdrelaterade infektioner än landstinget totalt, främst p.g.a. sjukdomsbilden hos många patienter. Nytt för 2013 var produktion av två e-lärandematerial för att förebygga vårdrelaterade infektioner, som började användas i slutet av året. UVid analyser inom regionvården visades på en hög användning av centrala venaccesser och detta har ett starkt samband med vårdrelaterade infektioner. Ett förbättringsarbete som syftar till att optimera användning och uppföljning av centrala venaccesser har därför inletts. Andelen patienter med trycksår i landstingets slutna vård var 12,7 procent (snitt från två mätningar). För alla sjukhuskliniker har flera kvalitetsområden valts ut som särskilt viktiga internkontrollområden. Varje basenhet har dessutom egna indikatorer som i vissa fall redovisas under respektive område. Resultatet för 2013 framgår av tabell 2 och gäller kvalitet såväl kliniskt som administrativt. Tabell 2. Utvalda internkontrollområden inom sjukhusklinikerna Målområde God vård Kontrollmoment Rapport 2013 Att landstingets interna kläd- och hygienregler efterlevs. Mål: 3 % 100% God vård Att instruktion följs för uppföljning av att läkemedelslistan är 0% korrekt vid utskrivning. Mål: 100% God vård Att instruktion följs för uppföljning av dokumentation av 6% förändringar i läkemedelsbehandling under vårdtiden. Mål: 100% God vård Att patientdatalagens krav på signerad journalanteckning 99,53%* inom 1 dagar efterlevs. Mål: 99,% God vård Att de nationella rekommendationerna för att 10,7% minska/förhindra vårdrelaterade infektioner efterlevs. Mål: Minska med 10 % från 2012 (jfr 11,%) God hushållning Att den utomlänsvård som faktureras landstinget kan 100% avstämmas mot epikriser. Mål: 100% God hushållning Att den statistik som ligger till grund för vårdgarantin 100% kvalitetssäkras. Mål: 100% rätt enligt centrala anvisningar * Anledningen till den höga precisionen är den mycket stora ackumulerade volymen journalanteckningar, 6 miljoner stycken. Jämlik hälso- och sjukvård Antalet regionvårdspatienter presenteras för var och en av de aktuella klinikerna. Djupare analyser av skillnader genomförs inom de regionala chefssamråden. Uppgifter om utbildning, lön, social funktion etc. registreras inte på ett systematiskt sätt i vården, men däremot i befolkningsenkäter. Det innebär att data avseende exempelvis svaga grupper är mycket svåra att hantera och analysera. Hälso- och sjukvård i rimlig tid I december 2013 hade regionvården till 99 procent klarat vårdgarantin för läkarbesök och 92 procent för åtgärder utom ablationsbehandling inom hjärtsjukvården. Hösten 201 tas en nyanskaffad magnetstyrd ablationsutrustning i bruk som avsevärt kommer att förbättra tillgängligheten. 7

8 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Under 2013 genomfördes en nationell patientenkät i barnsjukvården (däremot ingen för övrig sjukvård). VLL låg överlag över resultatet för riket. Resultatet redovisas i avsnittet om Barnoch Ungdomscentrum längre fram. Effektiv hälso- och sjukvård Effektiva vårdprocesser kännetecknas av god medicinsk kvalitet, god produktivitet och kostnadseffektivitet, god tillgänglighet och hög patienttillfredställelse. Sammantaget uppfyller vården vid Nus alla dessa kriterier med undantag för tillgänglighet till ablationsbehandling. 3. Övergripande kring volymer och kostnader i regionvården Vårdvolymer och kostnader Totalt sett fick patienter från Jämtland, Västernorrland och Norrbotten regionvård vid Nus förra året. Av dem fick personer sluten vård. Regionintäkterna var förra året ungefär lika stora som året innan. Fördelningen mellan klinikerna framgår av tabell 3. Tabell 3. Regionintäkter vid Nus per klinik Klinik Hjärtcentrum Cancercentrum Neurocentrum Barn- och ungdomscentrum Kirurgcentrum Laboratoriemedicin Ortopedisk klinik Öron- näs- hals- och käkkirurgi Ögonklinik Hand- och plastikkirurgisk klinik Bild- och funktionsmedicin Medicincentrum Kvinnoklinik Övrigt Nus Intäkt, mkr

9 . Regionvård vid Hjärtcentrum Förra året fick 1 90 regionpatienter vård vid Hjärtcentrum. Av dem fick patienter sluten vård. Det låg på ungefär samma nivå åren Tabell visar de kostnadsmässigt största diagnoserna i Hjärtcentrums slutna vård. Tabell. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom Hjärtcentrums slutna regionvård 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Op hjärtklaff Koronar bypass PCI o perkutan abl för hjärtarytmi Större thoraxoperationer Cirk sjukd m hjärtkateterisering Op thorakalt aortaanerysm Perkutan impl av hjärtklaff Insättn/byte av defibrill/pacem/nervstim Andra kardiotorakala op Op vid inf sjukdomar Delsumma Andel av totalkostnad 199 mkr resp andel av vtf Kostnad % vtf % Kvinnor Män Allmänt om Hjärtcentrums kvalitetsarbete En mängd aktiviteter bidrar till kvalitet och patientsäkerhet för regionvården på Hjärtcentrum. De flesta är gemensamma för alla kliniker. Därutöver kan särskilt nämnas några aktiviteter. Flödesanalyser görs på Hjärtcentrum a) vid allvarliga eller frekventa avvikelser, b) större förändringsarbeten, c) sparbeting och d) länge sedan sist flödesanalys gjordes. Under 2013 har exempelvis genomförts flödesanalyser av mottagningsverksamheten. Hjärtcentrum har egen intern kvalitetsmonitorering som kompletterar den landstingsgemensamma. Totalt följs ett 30-tal parametrar. Med hjälp av dem kan kliniken se om det uppstår drift i något avseende både vad gäller processvariabler, resultatvariabler och komplikationer för att i tid börja åtgärda detta. Det finns ett stort antal register som speglar hjärt-kärlsjukvården i Sverige och som Hjärtcentrum deltar i. Endast en mindre andel avser regionvård och högspecialiserad vård. Registerdata för detta inskränker sig i huvudsak till hjärtkirurgi, TAVI (aortaklaffingrepp via kateter), sviktpacemaker och kateterburen behandling av hjärtrytmrubbningar, framför allt ablationer. Det finns också register för vården av medfödda hjärtfel samt för pulmonell arteriell hypertension (förträngningar i lungans små kärl). Forskningen på Hjärtcentrum redovisas i detalj i forskningsbokslutet. I en samlad och omfattande rapport om vården på Hjärtcentrum redovisas kvalitet, patientsäkerhet, volymer, förbättringsarbeten m.m. Den rapporten görs färdig när årssiffrorna för de nationella 9

10 kvalitetsregistren blir tillgängliga i september-oktober. Rapporten distribueras i samband med det årliga regionmötet i Umeå i början av oktober. Kvalitetsredovisning av regionsjukvården Hjärtkirurgi Hjärtkirurgin i Umeå förefaller stå sig fortsatt bra. Resultaten för hjärtkirurgin i Umeå beror inte på att man opererar enklare eller mindre komplexa patienter. Svårighetsgraden är väl så stor som vid övriga thoraxkirurgiska kliniker. Figur 2. Komplikationer dialys och stroke. Ur Swedehearts årsrapport 2013 Figur 3. Sternumkomplikationer och cirkulationsunderstöd. Ur Swedehearts årsrapport 2013 Vid komplikationer med stroke eller behov av dialys är det överlag små tal vilket gör att statistiska signifikanser inte kan beräknas. Även klaffoperationer bedrivs med höga volymer i Umeå och med god kvalitet. Det finns inga data som står ut negativt. Kirurgin bedrivs av få men mycket erfarna medarbetare sedan lång tid tillbaka. I ett avseende har en kvalitetsbrist observerats, som föranlett analyser och förändringsarbete. Det gäller reoperation p.g.a. blödning efter hjärtkirurgi under det senaste året. Hjärtcentrum har inte statistiskt signifikant fler sådana reoperationer men analyser görs för att försöka minska dem. Mediastinit, komplikationer i bröstbenet, är en av de allvarligaste komplikationerna inom thoraxkirurgin. Stora ansträngningar har ägnats åt att minimera denna livshotande komplikation som kan ge svårt lidande. Det kan ta några år att se resultat. 10

11 Väntetider som kvalitetsmått har tidigare varit till Umeås nackdel men de senaste åren har väntetiderna kortats och är nu väl inom vad kömiljard och vårdgaranti kräver. TAVI (kateterburen implantation av klaffprotes vid aortastenos) Denna behandling har ett relativt nytt nationellt register med ansvar i Umeå. Kateterburen implantation av biologisk klaffprotes vid svår aortastenos är en förhållandevis ny metod men som utvecklats snabbt i volym och teknik. Hjärtcentrum har sedan 2009 gjort >130 ingrepp och gör en egen uppföljning av patienterna vad gäller livskvalitet, gångförmåga och registrering av komplikationer. Analysen pågår och resultatet ska redovisas publikt och i vetenskaplig rapport. Preliminära data visar att verksamheten fungerar mycket väl och målet för patienterna att stoppa upp en snabb utförsbacke och att förbättra och upprätthålla livskvalitet och funktion förefaller uppfyllas med för vissa patienter remarkabelt goda resultat. Sviktpace Sviktpace har en hög prioritet i nationella riktlinjer vid svår hjärtsvikt. Västerbotten och Umeå har utmärkt sig genom att följa riktlinjerna och ha Sveriges högsta aktivitet med många implantationer av sviktpacemaker per capita jämfört med riket i övrigt. Det finns inga fakta i pacemakerregister som tyder på större antal komplikationer än vid andra centra i landet. Ablationer Frekvensen komplikationer vid ablationer enligt register och i Hjärtcentrums egen interna registrering och monitorering är vad man förväntar vid denna mycket komplexa kateterburna behandling. Personalen och operatörerna har stor erfarenhet och arbetar med stora volymer. En kvalitetsbrist är de långa väntetiderna. Nu ökar kapaciteten i och med att ett nytt kateteriseringslab öppnar i höst 201. Emellertid kan det finnas ett uppdämt remitteringsbehov för framför allt förmaksflimmerablation. Profilområde Centrum för Kardiovaskulär Genetik (CKG) CKG bedriver utrednings- och mottagningsverksamhet för patienter och familjer med monogent (en gen, en mutation) nedärvda kardiovaskulära sjukdomar. Centrumbildningen är resultatet av ett nära samarbete mellan Barn- och ungdomskliniken, Hjärtcentrum, Medicincentrum och Laboratoriemedicin. Verksamheten startade 2005 och har successivt utvecklats utifrån vissa kriterier såsom att sjukdomen ska vara allvarlig, kunna diagnosticeras kliniskt och genetiskt och det ska finnas en effektiv behandling. CKG har mötts av ett betydande intresse även utanför regionen och prover för genetiska analyser skickas från flera universitetskliniker. De sjukdomsgrupper som CKG koncentrerar sig sjukvårdsmässigt på är familjära hjärtmuskelsjukdomar, familjär hyperkolesterolemi (höga blodkolesterol), lång QT-syndrom (LQTS) och familjär aortasjukdom. Även familjär amyloidos ingår i verksamheten, då i samarbete med medicincentrum. Benchmarking och Öppna jämförelser Öppna jämförelser (ÖJ) speglar endast i begränsad utsträckning regionvård och högspecialiserad vård. Det som står ut är den goda kostnadseffektiviteten för Hjärtcentrum utan att några tydliga kvalitetsbrister kan skönjas. Hjärtcentrum har också genomfört benchmarking som förstärker bilden av att kvaliteten står sig mycket bra och kostnadseffektiviteten är hög. Det illustreras också av att flera universitetssjukhus har gjort studiebesök på Hjärtcentrum för att utröna hur arbetet är upplagt. 11

12 Liksom i kvalitetsregisterdata från Swedeheart och ÖJ är alltjämt frågan om fördröjningstider vid ST-höjningsinfarkt och reperfusionsbehandling med trombolys eller primär PCI en fråga där man aldrig kan slå sig till ro. Endast en del av resultatet kan bero på geografiska faktorer. Möjligen sker en underbehandling med trombolys på patienter som idag i stället med långa fördröjningstider förs till primär PCI. Dialog med remittenter och chefssamråd Hjärtcentrums läkare och väntelistesköterskor står i daglig kontakt med remittenter och patienter och då får man regelbundet bilaterala signaler om vad som fungerar och inte fungerar. Detta är en informell dialog men som definitivt är kvalitets- och förtroendeskapande. En tydlig kvalitetsförsämring ur patientens perspektiv är de remissregler som införts. Centraliserad vidimering av remisser skrivna av kompetenta medicinöverläkare på länsdelssjukhusen förlänger väntetiderna och innebär en patientsäkerhetsrisk samtidigt som det är diskutabelt ur etisk synvinkel. Hjärtcentrum har framfört det som avvikelseärenden i skrivelser och diskussioner för att sätta patienten i stället för administrationen i centrum. Arbete med jämställd och jämlik vård Jämställd vård är också en viktig aspekt när det gäller kvalitet. Det handlar om två aspekter. Den ena är jämställd vård kvinnor män. Den andra aspekten är ojämlik vård och svaga patientgrupper. Jämställd vård Utifrån epidemiologiska data och biologiska könsfaktorer insjuknar fler män i atherosklerossjukdom som t.ex. hjärtinfarkt och detta också i genomsnitt ca åtta år tidigare jämfört med kvinnor. Hur ser då en jämställd vård ut vad gäller diagnostik och utnyttjande av olika behandlingsmetoder? Så jämställd vård som möjligt får man om rätt behandling ges till rätt patient oavsett kön. För detta krävs kunskap och en god dialog mellan Hjärtcentrums olika specialister och remittenterna i primärvården och på läns- och länsdelssjukhusen. För den elektiva hjärtkirurgin föreligger inga skillnader geografiskt och inte heller mellan kvinnor och män. 12

13 Figur. Medelväntetid (dagar) från beslut till operation 2013 per Norrlandsting och totalt. Figur 5. Medelväntetid (dagar) från beslut till operation 2013, män och kvinnor, per landsting och totalt. Vissa sammanställningar av väntetider ger intryck av att kvinnor har längre väntetider än män till hjärtkirurgi. Men det beror på att männen har betydligt högre förekomst av kranskärlssjukdom som kräver snabb eller akut kranskärlskirurgi och vid dessa tillstånd måste det av medicinska skäl vara kortare väntetider och oftare akut operation jämfört med klaffkirurgi där fördelningen mellan kvinnor och män är jämn. 13

14 Inga fakta i register för Hjärtcentrums del talar för att kvaliteten är sämre eller patientsäkerheten lägre för någotdera könet. Uppgifter om utbildning, lön, social funktion etc. registreras inte på ett systematiskt sätt i den högspecialiserade vården. Det görs däremot i olika befolkningsundersökningar som t ex Västerbottens hälsoundersökningar. Då framgår tydligt geografiska och socioekonomiska skillnader vad gäller riskfaktorer för att utveckla hjärtinfarkt och stroke. De skillnaderna framstår som större än skillnaderna mellan kvinnor och män men det är viktigt att fortsätta analysera dessa data så att orimliga könsskillnader inte döljs av de tydliga socioekonomiska sambanden kring riskfaktorer och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke. Ojämlikhet för högspecialiserad vård för patienter i de olika landstingen Under en följd av år har noterats att remitterandet för mycket angelägna ingrepp som klaffoperationer, lungcanceroperationer, kirurgi för aortaaneurysm liksom kranskärlskirurgin inte är rimligt fördelade utifrån befolkningarnas storlek i de olika landstingen. De här sjukdomarna är också starkt relaterade till ålder. Trots att Västernorrland och Norrbotten har den äldsta befolkningen i regionen så remitteras minst antal patienter. Patienterna får inte angelägna effektiva evidensbaserade åtgärder för mycket allvarliga sjukdomar. Nedan följer bilder på operationer per invånare för de olika landstingen och ackumulerat sedan 2011 för att få stabila underlag. Västerbotten får i högre grad tillgång till operationer, medan det verkliga behovet av dessa angelägna operationer med hänsyn till åldersstruktur snarast borde vara det omvända, dvs. andelen bör om något vara mindre i Västerbotten och större i Västernorrland och Norrbotten. Inget tyder på att det finns överbehandling avseende klaffkirurgi, aortakirurgi eller lungkirurgi i Västerbotten. Tolkningen av dessa fakta blir då att inte alla patienter i Västernorrland och Norrbotten får tillgång till dessa angelägna och effektiva operationer. Det är inte jämlik vård. 1

15 15

16 Svaga patientgrupper Hjärtcentrum har identifierat och sedan fokuserat på två patientgrupper: dels inom psykiatrin (patienter med schizofreni eller bipolär sjukdom), dels inom kärlkirurgin där kartläggning av riskfaktorer görs och förebyggande insatser genomförs för dem som behandlats med kirurgi eller kateterburet av kärlkirurgin. Särskilda dispensärer har skapats i samarbete med psykiatriska kliniken (kallad PREMIUM) respektive kärlkirurgin för denna sekundärprevention, som tidigare varit haltande och inte jämställd med vården efter hjärtinfarkt och stroke. Arbetet ska utvärderas inom några år. 5. Regionvård vid Cancercentrum Vid Cancercentrum fick förra året nästan patienter från Norra regionen regionvård. Av dem vårdades 517 inneliggande. Det är en minskning med 26 procent sedan 2010, då antalet var 700. Siffrorna speglar det aktiva arbetet med att öka kompetens och möjlighet att ge onkologisk vård och behandling i regionens alla delar, samt en poliklinisering främst inom gynonkologin. De kostnadsmässigt största diagnos-/åtgärdsgrupperna redovisas i tabell 5. Tabell 5. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Cancercentrum 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Stamcellstransplantationer Strålbehandling i sl v Lymfom/leukemi Malign tumör mage/tarm/pank/lever/gallv Sjukd i RES & immunologiska sjd Kemoterapi i sl v Patol fraktur malign musk/ben/bindväv Tumörer i nervsystemet Tumörer i andningsorg Sepsis Njur- & urinvägstumörer Malign sjd kvinnl/manlgenitalia Mal/oklar tumör öra/näsa/hals/mun Delsumma Andel av totalkostnad 157 mkr resp andel av vtf Kostnad Vtf % 3% Kvinnor Män Allmänt om Cancercentrums kvalitetsarbete Nationella mätningar gällande fall, VRI och vårdhygien görs regelbundet. Resultaten redovisas för all personal och utgör även det ett underlag till bra rutiner. Ytterligare ett led i kvalitetsarbetet är klinikens arbete med avvikelser, som är teambaserat med en grupp som minst en gång i månaden gemensamt diskuterar avvikelser, sammanställer eventuella mönster i avvikelser och gör riktade uppföljningar och egna analyser. Under 2013 har gruppen med detta arbetssätt skapat arbetsrutiner i slutenvården för att förhindra fallolyckor, med ett bra resultat. 16

17 Kvalitetsredovisning av cancervården Kliniska data rapporteras till ett 30-tal kvalitetsregister som löpande sammanställs och redovisas. Dessa register har de senaste åren gått från att vara drivna av specialistföreningar och entusiaster till att vara kopplade till Regionalt cancercentrum norr, med tillgång till stödfunktioner och hög datasäkerhet som följd. I och med lanseringen av Öppna jämförelser, Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer och Nationella riktlinjer har registren utvecklats till att allt mer belysa den medicinska kvaliteten och göra jämförelser av ledtider, exempelvis tid från diagnos till behandlingsbeslut. Det finns idag bättre möjlighet att hämta aktuella realtidsdata från många register och med dessa som grund arbeta med förbättringsprocesser. Fokusområden har varit att korta ledtider; att öka andelen av patienterna som bedöms på multidisciplinär konferens och att ge patienter tillgång till kontaktsköterska. Dessa data redovisas i form av definierade målvärden (fig. 6). 17

18 Uppf öljningar av målindikatorer AML / Cytogenetik utförd (ålder<0 år) Bröst / Screeningupptäckta utan körtelmetastaser Bröst / Operation-systemisk onk behandling inom 6 v Bröst / Diagnos-padinfo till patient inom 3 v Bröst / Andel ej reopererade Bröst / Besöksdatum på bröstkinik-operation inom v Bröst / Besöksdatum på bröstkinik-operation inom 3 v Bröst / Postoperativ MDT Bröst / Preoperativ MDT Esofagus/Ventrikel / Operation-padsvar inom 3 v Esofagus/Ventrikel / Beh.besbeslut-beh.start inom 3 v Esofagus/Ventrikel / Diagnos-behandlingsbeslut inom 3 v Esofagus/Ventrikel / MDT konferens genomförd Hjärntumörer / Operation-padsvar inom 10 dagar Hjärntumörer / Diagnos-operation inom 2 v Hjärntumörer / MDT konferens genomförd KLL / Diagnos-behandlingsbeslut inom 2 dagar Kolon / Operation-start av adjuvant beh inom v Kolon / Operation-PAD svar inom 2 v Kolon / Inkluderad i studie Kolon / Andel ej reopererade Kolon / >=12 undersökta körtlar Kolon / Postop MDT Kolon / Preop MDT Lever-Galla / Diagnos-behandlingsbeslut inom 3 v Lunga / PET-DT vid stadium IB-IB Lunga / MDT konferens genomförd Lunga / Remiss-behandlingsbeslut inom 2 dagar Lymfom / Remiss-behandlingsstart inom 31 dagar Lymfom / Specialist-behandlingsbeslut inom 2 v Lymfom / Remiss-specialistklinik inom 10 dagar MDS / Cytogenetik utförd Pancreas / Behandlingsbeslut-behandlinsstart inom 3v Pancreas / Diagnos-behandlingsbeslut, inom 3v Pancreas / Preoperativ MDT Prostata / MDK Prostata / Kurativ behandling (<75 år) Prostata / Skelett/MR_Högrisk Prostata / ej skelett/mr_lågrisk Rektal / Operation-start av adj cytostatikabeh inom v Rektal / Deltagande i klinisk studie Rektal / Operation-pad svar inom 2 v Rektal / Undersökta lymfkörtlar>=12 Rektal / Postop MDK Rektal / Preop MDK KML / Mediantid: diagnos-behandling Myelom / Mediantid: Remiss-datum för diagnosbesked Prostata / Mediantid: biopsi-cancerbesked Figur 6. Uppföljning av målvärden inom cancervården i Norra regionen Staplarna representerar procent eller mediandagar. Siffrorna före staplarna visar antal svar som indikatorn bygger på. Om stapeln överstiger grön linje har målet nåtts. Alla indikatorer har inte definierade målvärden. Sedan hösten 2013 redovisar RCC Norr täckningsgrader i cancervårdens kvalitetsregister i en årlig rapport; Redovisningen sker på region-, landstings- och kliniknivå. 1

19 Högspecialiserad vård och behandling Kliniken bedriver kunskapsmässigt högspecialiserad vård som baseras på metoder som inte finns på andra platser i regionen. Nya behandlingar och metoder introduceras och testas i mindre skala för att därefter föras ut i regionen. På så sätt kan hög kompetens komma norra regionens patienter till nytta. Även introduktion och systematisk uppföljning av nya, oftast dyra, läkemedel sker med Cancercentrum som bas men i nära samarbete med regionklinikerna. Verksamheten består av allt mer avancerad behandling av svårt sjuka patienter samt hantering av cancer som en kronisk sjukdom och de speciella behov som följer med detta. Profilområde Strålbehandlingen i Umeå har en lång tradition av forskning och är ett av sjukhusets profilområden. Där ges c:a behandlingar/dag och avdelningen tar emot c:a 2000 nya patienter/år. Enheten använder redan idag avancerad teknik för bildtagning och behandling och arbetar med att kombinera metoder för diagnostik och behandling. Tidig behandlingsutvärdering med funktionella undersökningsmetoder som PET-MR är ytterligare ett utvecklingsområde i och med cancerfondens donation. Enheten är nav för ett antal nationella forskningsprojekt i samarbete med andra kliniker, industri och Vinnova. Vid Cancercentrums hematologiska sektion bedrivs transplantationer med stamceller från egen benmärg (Autolog-SCT) och från donatorer (Allogen-SCT). Verksamheten består av tre delar, klinisk vård, stamcellsskörd samt en laboratorieprocess, som alla är ackrediterade. Laboratoriemedicin är involverad i skörde- och laboratorieprocesserna. Internt innebär ackrediteringen bland annat kontinuerlig översyn och självkontroller (s.k. audit) av verksamhetens alla delar samt årliga uppföljningar med möjlighet till jämförelse över tid. Täckningsgraden i blodcancerregistren var för i Norra regionen (2011 är inte färdigrapporterat) totalt 3 procent. För Västerbotten var täckningsgraden 92 procent, för Norrbotten 1, Västernorrland och Jämtland 57 procent. Av blodcancerregistrens rapporter kan man inte se att Norra regionen avviker på något sätt från landet i övrigt. Några regionala öppna jämförelser finns ännu inte. Stamcellstransplantationer Fig. 7 nedan visar att de allogena stamcellstransplantationerna ökar men i måttlig grad. De autologa stamcellstransplantationerna ligger på en relativt oförändrad nivå. Bilden visar också att de stora olikheterna mellan länen tenderar att utjämnas, vilket är positivt. 19

20 35,0 Allo Allo ,0 Auto Auto ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Norrbotten Västerbotten Västernorrland Jämtland Figur 7. Antal transplantationer per invånare och län i Norra regionen Under 2013 har kliniken behandlat 12 akuta leukemier samt utfört 59 transplantationer, varav 5 autologa och 1 allogena (totalt sju där donatorn inte är släkt med mottagaren). Antalet leukemier och transplantationer varierar mellan åren, se fig. nedan. Akut leukemi Autolog tx Allogen tx Figur. Antal leukemier och transplantationer utförda vid Cancercentrum, Nus, Transfusionsmedicin har installerat en aferesmaskin för ECP (extra-corporal blodbestrålning) och har initierat behandlingen mot bl.a. hud-gvhd (Transplantat-mot-värdsjukdom när immunceller i det transplanterade organet angriper mottagarens egen vävnad och skadar den) till de första patienterna, 76 behandlingar. Kliniken har inspekterats av en internationell kvalitetsorganisation och behåller ackrediteringen och har även godkänts av det amerikanska National Marrow Donor Program under året. Det är en non-profitorga-nisation som hanterar ett mycket stort donatorregister i USA. Godkännandet innebär att regionens patienter får tillgång till ett mycket större antal potentiella donatorer. Inom hematologin finns ett nära samarbete mellan Nus och länssjukhusen. För att handläggningen av transplantationspatienter ska vara likartad i regionen finns alla dokument som styr processen utlagda på VLL:s hemsida och därmed tillgängliga ute i regionen. 20

21 6. Regionvård vid Neurocentrum Vid Neurocentrum fick förra året drygt patienter från de tre andra regionlandstingen regionvård. Av dessa vårdades drygt 00 inneliggande. Det visar att nedgången 2012 var tillfällig. Ökningen av slutenvård sen 2012 var för Neurologiska avdelningen,7 procent och för Neurokirurgavdelningen 13,6. Av tabell 6 framgår de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna. Tabell 6. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Neurocentrum 2013, antal vårdtillfällen samt för kvinnor och män. Produkt Intrakraniell kirurgi/kraniotomi Coiling av anerysm Neurorehabilitering Kir för kron subduralhämatom Degenerativ sjd i nervsystemet Vagusnervstim/byte av nervstim Op ryggmärg o närligg vävnad Spec kärlsjd i hjärna exkl TIA Hypofys o binjureop Andra sjukd i nervsystemet Op efter skada/traum hjärnskada Stereotaxioperationer Op vid infektionssjd Delsumma Andel av totalkostnad 19 mkr resp andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Under 2013 ökade regionintäkterna något jämfört med Inga större förändringar noterades i diagnosernas fördelning. Den förväntade ökningen av mekanisk embolektomi vid hjärninfarkt uteblev vilket är anmärkningsvärt med tanke på att nu c:a en fjärdedel av hjärninfarktpatienterna vid Nus får intravenös trombolys. Allmänt om Neurocentrums kvalitetsarbete Neurocentrum arbetar systematiskt med patientsäkerhet efter landstingets riktlinjer. En patientsäkerhetsgrupp utvärderar månadsvis patientsäkerhetsparametrar för samtliga enheter. Under året genomfördes patientsäkerhetsdagar för att öka medarbetarnas delaktighet och kunskap. Kvalitetsredovisning av regionvården Medicinsk kvalitet kan indelas i olika delar som bör ges olika prioritet. Att man får rätt diagnos och behandling, att man undviker biverkningar och komplikationer och slutligen att man har en god tillgänglighet och ett bra bemötande och nöjda patienter. De sistnämnda kvalitetsmålen gäller för all sjukvård och följs via avvikelsehanteringssystem, patientnämnd och patientenkäter. Högsta kvalitet vad gäller att säkra att patienten får rätt diagnos får man i regel om patienten ingår i ett forskningsmaterial. Neurocentrum har en omfattande forskning och har gjort en epidemiologisk kartläggning av de större neurologiska sjukdomarna, först ALS och sen epilepsi, MS och senast Parkinsons sjukdom. Forskningsbokslut för Neurocentrum 2013 redovisar centrats forskning. 21

22 Vad gäller ALS finns inget kvalitetsregister, men ledaren för ALS-forskargruppen har sedan 2003 varit ordförande för den arbetsgrupp för ALS diagnostik och vård, som ger ut Europeiska riktlinjer för God ALS-vård. Samma person har även anlitats som Socialstyrelsens auktoritet vad gäller utformning av Socialstyrelsens officiella text om ALS och motorneuronsjukdomar. Neurocentrum deltar i en rad nationella register. Svenska Neuroregistret, tidigare Svenska MS-registret, är det mest användarvänliga kvalitetsregistret inom neuroområdet. För MS har kliniken hundra procents täckningsgrad. Parkinsons sjukdom skulle från 2013 inkluderas, men arbetet har blivit fördröjt och målet är att ha en täckningsgrad på 50 procent under 201. På sikt kommer sannolikt även epilepsi att ingå i registret. Registren för epilepsikirurgi, hypofystumörer och även RIKS-Stroke, Swedvasc och register för intracerebrala kärlmissbildningar levererar data relativt långsamt. WebRehab, ett register där man bl.a. registrerar ryggmärgsskadade, är under uppbyggnad och har för låg täckningsgrad nationellt och lokalt för att vara användbart för närvarande. Data från hydrocefalusregistret för åren redovisades i föregående rapport. Nya data har ännu inte levererats, men det nationella registret har numera sin bas i Umeå och den lokala täckningsgraden är över 95 %. Hjärntumörregistret har över hela Sverige så låg täckningsgrad att användbara data dröjer. En omfattande uppföljning av bl.a. behandlingsresultat hos patienter med elakartade hjärntumörer har initierats och förväntas leverera data över vårdkvaliteten under de senaste tio åren. Stereotaktisk funktionell neurokirurgi (DBS) Ökningen av antalet operationer fortsätter. Totalt utfördes under ingrepp förutom revisioner och pacemakerbyten. Detta motsvarade inte den ökande efterfrågan vilket lett till en påtaglig ökning av tiden från remiss till operation. Under 201 bedöms operationsbehovet öka till 35 nya operationer. Det ökade remissinflödet förklaras huvudsakligen av de mycket goda resultaten vid behandlingen av dystoni, och i mindre grad av nya indikationer. Pågående studier har visat på fortsatt goda resultat gällande nya indikationer avseende psykiatriska tillstånd och en studie har initierats gällande generaliserat ångestsyndrom. De patienter som inkluderas i dessa studier lider av svårt handikappande tillstånd sedan många år och har utan större effekt försök alla till buds stående behandlingsalternativ. Den genomsnittliga symtomreduktion som uppnåtts, om drygt 50 %, bedöms därför som mycket tillfredsställande. Baserat på flera års studier av målidentifiering och förbättrad precision kan dessa operationer nu utföras i sövt tillstånd. För att kunna optimera valet av mål ytterligare krävs större patientvolymer. I samarbete med Registercentrum Norr påbörjades därför under 2013 arbetet med att ta fram ett nationellt kvalitetsregister för DBS-verksamheten. Registret är utformat för att tillhandahålla data som kan användas för att förbättra effekten av dessa operationer. Dataanalysen kommer att utföras av en grupp som bildades 2013 på initiativ från Umeå och som omfattar samtliga universitetskliniker som utför DBS i Sverige. Ökande patientvolymer och kvalitetskrav kräver att arbetet effektiviseras. Under 2013 fattades beslut om att lokalmässigt samla den stereotaktiska funktionella neurokirurgin. Detta förvän- 22

23 tas innebära en påtaglig effektivisering och kvalitetshöjning av vården, och en förenklad tillvaro för patienterna. Därmed skapas en av mycket få sammanhållna enheter för denna verksamhet i världen vilket innebär nya möjligheter avseende nationellt och internationellt samarbete inom utbildning och forskning. Hypofyskirurgi Hypofyskirurgi är en del av skallbaskirurgiområdet som med framgång bedrivs i Umeå. Neurocentrum var tidigt ute med att införa endoskopiassisterad kirurgi. Patienterna diagnostiseras och behandlas av en multidisciplinär etablerad grupp där i första hand neurokirurg, öron-näsa-hals-specialist och endokrinolog samarbetar. Alla resultat tyder på att operationsresultaten tydligt förbättrats genom åren och är av hög internationell standard. Forskningsprojekt tillsammans med endokrinologer bedrivs för att bättre förstå hypofystumörsjukdomarna och i förlängningen ytterligare förbättra vården. Patienterna rapporteras till Hypofysregistret. Skallskadevård och neurointensivvård Detta område har under de senaste 20 åren kraftigt förbättrats och kliniken rapporterar idag de absolut bästa resultaten internationellt. Ledaren för forskargruppen för traumatiska hjärnskador vid kliniken är engagerad i flera internationella vetenskapliga arbetsgrupper. En aktiv forskningsverksamhet bedrivs och kliniken ingår i världens största skallskadestudie (CenterTBI), som är EU-finansierad. Analys av Öppna Jämförelser Neurocentrum har visionen bästa möjliga sjukvård för alla neurologiskt sjuka i Norrland. MS-sjukvården är på god väg att uppnå den, och har uppnått den för Västerbottens läns landsting. Vad gäller täckningsgrad i kvalitetsregister (100 %), andel behandlade MSpatienter i skovfas med över 15 års duration och tillgång till MS-vård (7 %) ligger Neurocentrum högt över riksgenomsnittet. Västerbottten är det enda landsting som uppfyller alla medicinska krav som formulerats av Svenska MS-sällskapet. Data från Svenska Neurologiregistret visar att betydligt färre MS-patienter under de senaste tio åren övergår i progressfas, en effekt av modern behandling. Kompetensstöd lämnas till regionen i form av regelbundna telemedicinska konferenser. Detta har inneburit att ytterst få regionpatienter med MS-diagnos remitteras för sluten vård vid Nus. Jämtlands läns landsting har hittills utnyttjat de telemedicinska konferenserna mest. Regionlandstingen erbjuds även stöd i arbetet med Svenska Neuroregistret. Parkinsons sjukdom ingår ännu inte i Öppna Jämförelser. Parkinsonförbundet utsåg dock nyligen Nus till det svenska sjukhus som har den bästa vården för svår Parkinsons sjukdom. Detta gjordes på basen av data från Socialstyrelsens patientregister och läkemedelsregister för andra halvåret Av patienterna med svår Parkinsons sjukdom hade 5 procent tillgång till avancerad behandling jämfört med 22 procent i riket. De avancerade behandlingarna består av Duodopa-pump, Apomorfin-pump och DBS. Neurocentrums Parkinsonteam erbjuder kompetensstöd fr.a. i form av videokonferenser med regionlandstingen. En fortsatt uppbyggnad av Svenska Neuroregistret vad gäller Parkinsons sjukdom kommer också att underlätta urvalet av de patienter med svår Parkinsons sjukdom som är aktuella för avancerad behandling. 23

24 7. Regionvård vid Barn- och Ungdomscentrum Barn- och Ungdomscentrum vårdar framför allt barn med misstänkt cancersjukdom och extremt för tidigt födda barn (under 2 graviditetsveckor). Den absoluta majoriteten av vård som ges är således av akut karaktär och kliniken har inga väntetider. Vid kliniken fick förra året drygt 70 barn från de tre andra regionlandstingen regionvård. Av dem vårdades 10 inneliggande. Antalet har legat på ungefär samma nivå De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna vid klinikens slutna regionvård framgår av tabell 7. Tabell 7. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom sluten vård samt antalet vårdtillfällen och för flickor och pojkar Produkt Neonatalvård Barnonkologi varav Lymfom & leukemi varav Kemoterapi varav Intrakraniell kir/tumörkirurgi varav Strålbehandling Anfallsregistr vid epilepsi Endokrina/metabol sjukd Delsumma Andel av totalkostnad 77 mkr resp andel av vtf Kostnad Vtf Flickor Pojkar % 65% För barn med cancer är vården centraliserad till fem barnonkologiska centra varav barnonologiska vårdavdelningen vid Nus är ett. Vid Nus ställs diagnosen och den mest avancerade behandlingen ges. Så mycket som möjligt av behandlingen ges vid hemsjukhusen och samarbetet mellan barnonkologerna vid Nus och doktorerna på de lokala sjukhusen är mycket tätt. Medelvårdtiden vid Nus för barn med cancer är åtta dagar men kan variera från en dag till flera månader. Antalet barn som insjuknade med en cancersjukdom inom Norra sjukvårdsregionen var förra året cirka 35 procent högre än ett normalår vilket gör att även kostnaden för barncancervården var cirka 35 procent högre än föregående är. Under 2013 har 0 extremt för tidigt födda barn vårdats vid neonatalavdelningen vid Nus. Regionlandstingens kostnad för neonatal intensivvård ökade med cirka 13 procent från 2012 och förklaras av att en större andel barn krävt den mest intensiva neonatalvården. Allmänt om klinikens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Kliniken fokuserar liksom hela VLL starkt på kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Inom kliniken finns en patientsäkerhetssamordnare som också gör händelseanalyser. Vårdhygien Landstingets klädregler har följts till hundra procent i tre av fyra mätningar. Vid årets fyra mätningar av vårdrelaterade infektion (VRI) har den allmänna vårdavdelningen Barn 2 inte haft någon VRI. Andelen VRI av inneliggande patienter på barncanceravdelningen har vid årets mätningar varit 3 procent. Detta är en ganska normal siffra på en avdelning med patienter som har svår immunbrist efter cytostatikabehandling och ligger på ungefär samma nivå som vid en hematologisk vårdavdelning för vuxna. Under 2013 har kliniken också haft ett extremt högt tryck på barncanceravdelningen med 50 procent fler nyinsjuknade patienter, 2

25 vilket också ökar antalet VRI eftersom patienterna är känsligast i början av cancerbehandlingen. Till skillnad från många neonatalavdelningar i Sverige, som har drabbats av utbrott av multiresistenta bakterier, har neonatalavdelningen vid Nus, Barn, inte haft något sådant problem. Vid mätningarna under 2013 har andelen VRI vid denna avdelning uppgått till 1,3 procent vilket får anses som en exceptionellt låg siffra. En viktig åtgärd för att inte utveckla multiresistenta bakterier är att inte använda bredspektrumantibiotika i onödan. Enligt nationella riktlinjer skall därför penicilliner med smalt spektrum användas vid luftvägsinfektioner i minst 0 procent av fallen. Under 2013 har andelen penicilliner med smalt spektrum i dessa fall uppgått till 90 procent, vilket med god marginal överträffar de nationella målen. Mätning av patientupplevd vårdkvalitet För vuxenvården finns data i Öppna Jämförelser (ÖJ) som kan användas som ett mått på hur vården fungerar vid olika sjukhus i Sverige. I ÖJ finns dock väldigt få data för barn vilket försvårar jämförelser. För barnsjukvården är därför den Nationella patientenkäten extra viktig. Under 2013 har en nationell patientenkät genomförts inom barnmedicin. Här undersöks 50 variabler på hur barn och föräldrar upplevt vårdens kvalitet, alltifrån hur den fysiska miljön varit på vårdavdelningen till om man upplever sig ha fått adekvat hjälp med det man sökt för. Patientnöjdheten skattades på en skala från och i en jämförelse med riket i genomsnitt uppvisade Barn vid NUS bättre resultat i mer än hälften av områdena (tabell ). På frågan Anser du att ditt barns aktuella behov av sjukvård tillgodosetts? var 95 av 100 nöjda. Det får anses vara ett kvitto på att barnsjukvården vid Nus håller mycket hög standard. Tabell. Resultat för Barn- och ungdomsmedicinskt centrum på ett urval av frågor i Nationella patientenkäten 2013 samt genomsnitt för riket. Öppen (öv) och sluten (sv) vård. Fråga Kände du att ditt barn blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Kände du dig delaktig i beslut om ditt barns vård och behandling, så mycket som du önskade? Fick du tillräcklig information om ditt barns tillstånd? Vad anser du om tiden ditt barn fick vänta för att få tid på mottagningen/bli inlagt på sjukhuset? Kände du förtroende för den läkare som ditt barn träffade? Hur värderar du som helhet den vård/behandling ditt barn fick? Skulle du rekommendera den här mottagningen/avdelningen till andra? Anser du att ditt barns aktuella behov av sjukvård tillgodosetts? VLL öv/sv 9/9 Genomsnitt riket öv/sv 9/92 / 5/2 3/5 /2 90/5 /6 /7 7/1 91/9 6/95 90/7 77/76 91/90 7/90 Arbete med kvalitetsregister Barn- och Ungdomscentrum Västerbotten registrerar data i mera än tio olika kvalitetsregister. De största är Svenska Barncancerregistret, Svenska perinatalregistret (SNQ) som samlar in data om för tidigt födda barn, SWEDCON som samlar data om barn med medfödda hjärtfel samt Swediabkids som samlar data om barn med diabetes. 25

26 Patientflöden och samarbete inom regionen Samarbetet mellan barnklinikerna inom norra regionen är mycket gott. Klinikerna har kontakt med varandra per telefon flera gånger varje dag för att diskutera patientärenden och även regelbundna videokonferenser inom till exempel barnendokrinologi och barnhjärtsjukvård. Cheferna vid regionens barnkliniker träffas också minst två gånger per år i det medicinska chefssamrådet då man diskuterar gemensam policy gentemot universitetssjukhusen söderut och även hur samarbetet inom regionen kan förbättras. Varje år arrangeras också regiondagar i barnonkologi, neonatologi, barnendokrinologi med flera ämnen.. Regionvård vid Kirurgcentrum Vid Kirurgcentrum fick förra året drygt patienter från de tre andra regionlandstingen regionvård. Av dem vårdades knappt 50 inneliggande. Det var något mer än genomsnittet för Kirurgcentrum har ansvaret för primärt omhändertagande av multitraumapatienter det första dygnet och en definierad skada tillhörande annan specialitet motiverar övertagande. En översyn pågår i traumarådet för att kunna ansluta patienterna till ett traumaregister. I övrigt utgörs de stora regionvårdsgrupperna av: Cancer inom övre magtarmkanalen (matstrupe, magsäck,bukspottkörtel och lever). Kärlkirurgi där operation av förträngning på halspulsåder är det vanliga. Urologi med cancer i njure och urinblåsa samt behandling av komplicerad njurstenssjukdom. De kostnadsmässigt största diagnos-/åtgärdsgrupperna redovisas i tabell 9 nedan. Tabell 9. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Kirurgcentrum 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Pankreas-, lever- & shuntop Kraniotomi & andra op vid trauma/multitrauma Kardiovaskulära/övr kärloperationer Op mage/tarm/matstr/duodeum Njur/uretär/blåsop malign sjukd Op extrakraniella kärl Njur/uretär/blåsop ej maligna sjukd Lymfom/leukemi med op Större tarmoperation Rev/hudtrpl ej sår/cellulit Hypofys- och binjureop Uretala/transuretala operationer Rektal resektion/extirpation Mastektomier Delsumma Andel av totalkostnad ca 66 mkr resp andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män

27 Aktuellt kvalitetsarbete och nyheter Kirurgcentrum har under året deltagit i Säker bukkirurgi, en nationell patientsäkerhetssatsning i syfte att minska patientskador i anslutning till bukoperationer. Det drivs samverkan mellan flera specialistföreningar med stöd av Patientförsäkringen LÖF. Revisionen är avslutad. En fortsatt satsning görs för att stärka kontaktsköterskerollen och i första hand planeras att skapa funktionen i större utsträckning inom urologisk cancer. I december 2013 startade robotassisterad laparoskopisk kirurgi i samarbete med Kvinnokliniken. Enstaka fall opererades under årets sista månad och inga resultat kan redovisas för En omfattande kompetens har byggts upp för kirurgi av avancerade och svåra ärrbråck. Främst av resursskäl är denna verksamhet inte så stor idag men den genererar såväl regionsom utomregionpatienter. Nivåstrukturering av peniscancer är klar och RCC har rekommenderat att denna kirurgi koncentreras till Skånes universitetssjukhus i Malmö och Universitetssjukhuset i Örebro. Utredning av kirurgi vid matstrupscancer och retroperitoneala sarkom pågår. Ett flertal olika cancerformer kommer att föreslås för samma utredning, detta som ett komplement till utredning inom rikssjukvårdsnämndens ram. Kvalitetsredovisning av regionvården Nationella jämförelser Av regionvården berörs i Öppna jämförelser 2013 enbart carotiskirurgin. Stora ansträngningar har gjort för korta tiden från alarmsymtom till operation vid symtomgivande halspulsåderförträngning. Under 2012 ser man en markant förbättring i regionen där Västerbotten, Västernorrland och Norrbotten samtliga klarar rekommenderade tidsintervall inom 1 dagar. Jämtland finns inte med i statistiken på grund av för få fall. Preliminära data för 2013 kan tala för en eventuell försämring igen vilket i likhet med föregående års rapport i så fall kommer att kräva en ny analys. Tiden för remiss till Kirurgcentrum och operation var 2011 fem plus/minus fyra dagar. Kvalitetsredovisning av regionvården kvalitetsregister De kvalitetsrapporter som går att få från kvalitetsregister är omfattande och rapporterar täckningsgrader, andel bedömda i multidisciplinär rond samt enstaka kvalitetsindikatorer. Eftersom flertalet av diagnoserna handläggs vid Nus redovisas i huvudsak resultatet för hela regionen. Täckningsgraderna är i regel goda och ibland exemplariska i Norra regionen. Inom enstaka områden behöver den multidisciplinära bedömningen stärkas, ett arbete som pågar inom många cancerdiagnoser på ett flertal kliniker. Pancreasregistrets rapport för 2012 visar hur stor del av patienterna som genomgår planerad operation med borttagande av tumören, av speciellt intresse i Norra regionen där väntetiden till operation efter behandlingsbeslut betraktas som lång. Vid en nationell jämförelse visar sig Norra regionen ändå vara bäst (fig. 9). Det illustrerar att väntetiden är ett bekymmer över hela landet och fortfarande återstår en hel del att göra för att förbättra ledtider. 27

28 Figur 9. Pancreascancer dagar från definitivt behandlingsbeslut till operation. Median samt första och tredje kvartil. Tabell 10 redovisar de kvalitetsregister som är aktuella för Kirurgcentrums regionvård relevant kvalitetsindikator per register samt Kirurgcentrums resultat. Tabell 10. Resultat vid Kirurgcentrum Nus samt jämförelse med riket för utvalda kvalitetsindikatorer. Register Kvalitetsindikator Resultat (årtal) Riket Blåscancer Andel T1-tumörer som får intravesikal bahandling 79% ( ) 9% Njurcancer Andel utredda med CT-thorax 6% ( ) 2% Lever- och galltumörer Andel R0-resektioner, % ( ) 7% Bukspottkörtelcancer Andel resektabla 66% 2% Magsäcks- och matstrupscancer Döda inom 90 dagar från operationsdatum* Melanomregistret Andel tunna melanom Swedvasc Tid till operation < 1 dagar. Matstrupe 3, % ( ) Magsäck 6,1 % ( ) 52,2% 69 % (2013) Matstrupe 5,2 % Magsäck 5,3 % 55% 1,0% * Tidigare redovisades 30-dagarsdödligheten Kommentarer till kvalitetsindikatorer Blåscancer: Andelen tidiga cancerfall som får intravesikal behandling bör ligga högt enligt de riktlinjer som finns för att förhindra återfall. Nus har högst andel i hela landet av de sjukhus som frekvent rapporterar. Njurcancer: Enligt nationellt vårdprogram bör målnivå för andelen som undersöks för eventuell spridning till lungor vara 5 procent. Kliniken ligger klart över målnivån. Lever- och galltumörer: Av de fall som opereras har Norra regionen högst andel som kurativt syftande kirurgi. Bukspottkörtelcancer: Andelen planerade operationer som genomförs är låg vilket kan tala för otillräcklig utredning eller att ett stort antal kommer till kirurgi i avsikt att bota. Nytt register där man bör avvakta fler års resultat. 2

29 Nationella registret för esofagus- och ventrikelcancer (NREV): Historiskt sett har dödligheten framför allt efter operation av matstrupscancer varit hög. Dödligheten 90 dagar efter operation kan anses vara ett mått på sjukhusets som helhet eller teamets förmåga att ta hand om patienten. Maligna melanom: Andelen tunna maligna melanom bör ligga högt. Det speglar framförallt diagnostiken men bidrar även till bättre prognos. I Västerbotten diagnostiseras maligna melanom senare än riksgenomsnittet men resultatet har förbättrats. Swedvasc: Operation vid förträngning av halspulsåder görs för att förebygga stroke. Om ingreppet görs mer än 1 dagar efter symtomdebut minskar den gynnsamma effekten. I övrigt se ovan i avsnittet Kvalitetsredovisning av regionvården Nationella jämförelser. Resultat av regionvården redovisas årligen vid subspecialistmöten. Viktigt för det totala omhändertagandet är att man gjort flödesanalyser och identifierat förbättringsområden. Det gäller exempelvis multidisciplinära ronder och skapande av kontaktvägar såsom kontaktsköterskor och operationsplanerare. Väntetider för utredning och till operation har förbättrats bl.a. genom bättre utrustning i regionen inom radiologin. Kirurgin i Västerbotten har differentierats för att rymma den ökade regionkirurgin i Umeå. 9. Regionvård vid Ortopedkliniken Förra året fick cirka patienter från regionlandstingen regionvård vid ortopedkliniken. Av dem fick drygt 360 sluten vård. Det motsvarar i princip medelvärdet för Antalet vårdtillfällen var under året i stort sett oförändrat jämfört med året innan. Kliniken har dock under året tvingats att hänvisa några fall söderut på grund av brist på sjuksköterskor vid vårdavdelningen och även på operation. Remisserna för regionvård har ökat varje år på grund av generationsskifte i läkarkåren, ökad specialisering samt kompetensbrist i enskilda subspecialiteter. Ökningen kommer troligen att fortsätta beroende på befolkningens ålderssammansättning och förändrade indikationer. Tabell 11 visar de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna. Ryggpatienterna utgör den stora gruppen från regionen. Efterfrågan på den här typen av kirurgi har dock ökat och verksamheten bedöms öka även framledes. Omoperationer av protesopererade patienter ökar då andelen protesbärare i samhället ökar. Dessa operationer tenderar att bli mer avancerade med ökad ålder bland protesbärarna och efterfrågan på denna specialkompetens ökar. 29

30 Tabell 11. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna i den ortopediska regionvården 2013, antalet vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Kostnad vtf Kvinnor Män Scoliosoperationer Ryggradsfusion/rygg och halsop Spinal korrektion/fusion Ledprot (prim o sek) knä/fot höft/arm Op fotled/uben/öarm Med ryggsjukdomar Op höft/lår Bindvävsoperationer Delsumma Andel av totalkostnad 52 mkr resp andel av vtf % 316 3% Allmänt om Ortopedklinikens kvalitetsarbete Patientsäkerheten och viljan att tidigt identifiera risker har lett till ett öppet klimat där patienten står i fokus. Våren 2013 inleddes arbetet med att ledningsgruppen gick svensk ortopedisk förenings patientsäkerhetsutbildning. Det medförde att samtliga ST-läkare fick motsvarande patientsäkerhetsutbildning. Därefter sattes ett stort arbete i gång med att stärka säkerhetsarbetet. På avdelningen har en grupp av sköterskor och doktorer utverkat 55 olika PM, checklistor och vårdprogram för att standardisera och underlätta vården. Skötersketjänster har inrättats med specialfunktioner såsom smärtsköterska, ansvarig för Senior Alert, resurssköterska för rygg och mentorer till nya sköterskor. På mottagningen har kontaktsköterskor med inriktning mot specifika diagnosgrupper tillsatts för att kunna betjäna länet och regionen avseende rygg, barn, tumör, revisionskirurg/omoperation och infektioner. Vid den dagliga styrningen kontrolleras kontinuerligt att riskbedömningar för trycksår, fallrisk etc. gjorts och följts upp. Läkemedelslistor följs upp och kliniken har även en farmaceut som kontinuerligt kontrollerar standarden och undervisar. På personalmöten hålls kontinuerligt analyser av komplikationer/oväntade händelser morbidity & mortality tillsammans med operationspersonal. Ett patientsäkerhetsteam har bildats med representanter från alla yrkeskategorier som arbetar aktivt med avvikelser där ledningen uppmuntrar identifiering av risker för att undvika patientskador. Klinikens kvalitetsindikatorer visar att arbetet gett resultat. Kliniken har bland annat en 95-procentig följsamhet till WHO:s checklista på operation. Ortopedin vid Nus har varit ledande i VRISS-arbetet (vårdrelaterade infektioner ska stoppas) och även drivit ett ortopedspecifikt projekt, PRISS protesrelaterade infektioner ska stoppas. Dessutom är kliniken aktiv i arbetet för en rökfri operation. 30

31 Kvalitetsredovisning av regionsjukvården Ryggkirurgi Ryggenhetens vårdplatser har ånyo lokalmässigt lagts under ortopedkliniken och ett stort arbete med att standardisera vården av ryggpatienter har genomförts. Antalet ryggspecialister uppgår nu till sex varav två även opererar skolioser. Ett nära samarbete med neurofys, barnortopeder, IVA och barnkliniken gör att de mest avancerade ryggdeformiteterna hos barn med neuromuskulära diagnoser kan utföras i Umeå. Kliniken deltar i ryggregistret, deltar i vetenskapliga möten, utbildning och följer kontinuerligt den utveckling som sker inom området. Under året har även kontaktsköterska och sjukgymnastmottagning för ryggenheten inrättats. Protesrevisionskirurgi Omoperationer av ledproteser är kvalificerade ingrepp med patienter från hela regionen. En stor del av operationerna utgörs av revisioner av höft- och knäprotes samt primära operationer där patientens behov krävt specialprotes i någon form. Det finns ett glapp i registreringen av utfallet i dessa fall då klinikerna i övriga regionlandsting i allt större utsträckning själva önskar sköta eftervården av dessa patienter. Inga rapporter har dock kommit om missnöje med klinikens regionvård. Det går inte heller att utläsa något ur knä- och höftprotesregistren angående detta. Tumörer Tumörverksamheten i Umeå genomgår för tillfället en generationsväxling och beräknar att den kommer att vara klar till En kontaktsköterska för sarkom (elakartade mjukdelstumörer) har inrättats och sköter även registret. Verksamheten är centrerad till Nus och varje vecka hålls multidisciplinära ronder för en effektiv och säker hantering av dessa patienter. I ökande omfattning tar kliniken även hand om cancermetastaser från regionen. Ortopedin deltar i axel- och armbågs-, fot-, höftprotes-, knäprotes-, rygg- samt korsbandsregistren, Senior Alert, palliativ-, sarkom- och CP-registren. Generellt i sjukvården saknas fångstverktyg on-line för kvalitetssäkring och statistisk processtyrning. Nus-ortopeden driver tillsammans med Patientförsäkringen och Socialstyrelsen ett projekt för att använda ICD10diagnoser för komplikationer och reoperationer. Då kan kraftfulla verktyg för att kontrollera och styra produktion och kvalitet erhållas. Kvalitetsdata visar att Nus ortopediska regionvård tumörer, CP, ledproteser och ryggar ligger väl över genomsnittet, och kostnaderna är betydligt lägre än vid andra universitetssjukhus. Patientnöjdhetsenkäter har under flera år visat mycket hög tillfredställelse bland patienterna. Då Nus utnämndes till Sveriges bästa Universitetssjukhus låg även ortopedkliniken i topp bland de granskade ortopediska kvalitetsparametrarna. 31

32 10. Regionvård vid Öron-, näs-, hals- och käkkirurgiska kliniken Vid Öron-, Näs-, Hals- och Käkkirurgi fick 32 patienter från de tre landstingen regionvård under Av dem vårdades knappt 230 inneliggande. Antalet ligger på ungefär samma nivå som åren De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna vid klinikens slutna regionvård framgår av tabell 12. Tabell 12. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid ÖNHkliniken 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Insättning av kokleaimplantat Sekundär mal tumör i lymfkört/huvud/ansikte/hals Mal tumör i struphuvudet Mal tumör i tandköttet Mal tumör i läpp, tunga, tungbas, Mal tumörer i munhålan Mal tumör i huden Kontrollundersökn efter beh för mal tumör Benign tumör i munhåla/svalg/spottkörtlar Mal tumör i svalg/struphuvud/tonsill Medfödda missbildn i tand/käke/gom m fl Mal tumör i parotiskörtel Mal tumör i näshåla/ mellanöra/ bihåla Delsumma Andel av totalkostnad 29 mkr resp andel av vtf Kostnad Vtf 11 Kvinnor 3 Män % % Allmänt om klinikens kvalitetsarbete Öron-, Näs-, Hals- och Käkkirurgi Västerbotten arbetar systematiskt med patientsäkerhet efter landstingets riktlinjer. Kontinuerliga uppföljningar görs via de kvalitetsindikatorer som landstinget valt ut och åtgärder för att förbättra resultaten genomförs ständigt. Vid kliniken tillämpas markörbaserad journalgranskning sedan ett år. Det är en systematisk arbetsmetod för att identifiera områden och åtgärder för att förbättra kvaliteten i vården. Kliniken har ett väl fungerande patientsäkerhetsteam som följer upp och utreder inkomna avvikelser. Erfarenheter från detta arbete används också för att kontinuerligt förbättra kvaliteten i vården. Kvalitetsredovisning av regionvården De största patientgrupperna från regionen som vårdas vid kliniken är patienter i behov av tumörkirurgi och hörselförbättrande åtgärder med hjälp av implantatkirurgi, ofta benämnt Cochlearimplantat (CI). Inom tumörverksamheten hålls regelbundna möten inom regionen. Dessa möten leds av tumörsektionen vid Nus och syftar till att fånga upp förbättringsområden, erbjuda erfarenhetsutbyte samt förenkla samarbete inom regionen. Dessa möten har på olika sätt en positiv påverkan på kvaliteten inom cancervården i norra regionen. 32

33 Tumörverksamheten rapporterar till Registret för huvud- och halscancer och täckningsgraden är näst intill fullständig. Analyser av resultat från registret visar att cancervården i Norra regionen håller god kvalitet vid en nationell jämförelse. Inom området implantatkirurgi i mellanörat finns idag inget fungerande register men den öronkirurgiska delen av kliniken rapporterar till de övriga register som finns inom området med goda resultat. 11. Regionvård vid Ögonkliniken Förra året fick drygt patienter från de tre andra regionlandstingen vård vid Ögonkliniken. Av dem vårdades drygt 330 inneliggande. Andelen slutenvårdspatienter har totalt sett minskat efter en strukturerad satsning på att poliklinisera dessa patienter. Sedan 200 har andelen öppenvård ökat från 1 till 1 procent. De patienter som fortfarande får sluten vård är barn, patienter med nedsatt allmäntillstånd och de som behöver sövas. Männens vårdtillfällen är i aktiva åldrar fler än kvinnornas, vilket förklaras av stor skillnad i fallen med arbetsplats- och fritids-/sportrelaterade skador. Yrkesval och fritidsaktivitet skiljer sig mellan könen. Bruk av och riskbeteende i förhållande till fyrverkerier skiljer sig sannolikt också beroende på genus. I högre åldrar är könsfördelningen mer jämn, och kan ses i förhållande dels till att kvinnorna utgör 60 procent av befolkningen i åldersgruppen 75 och äldre, dels till att sjukdomspanoramat är ett annat. Tabell 13. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Ögonkliniken 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Op retinavlossn/andra op retina Större op öga Intraokulär op Op orbita Delsumma slv Andel av totalkostnad 27 mkr resp andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom ögonklinikens regionvård (tabell 13) innefattar ingrepp som är unika för universitetssjukhusets specialkompetens gällande transplantationer av hornhinnor, näthinnekirurgi, tumörkirurgi, akuta svåra ögonskador mm. Allmänt om Ögonklinikens kvalitetsarbete En mängd aktiviteter på kliniken bidrar till kvalitet och patientsäkerhet. Verksamheten är kopplad till de nationella register som finns och man följer konsekvent och noggrant upp alla avvikelser. Ett flertal förbättringsarbeten pågår och nya rön och nationella trender bevakas fortlöpande inom varje sektion. Enligt forskningsbokslutet har kliniken publicerat 1 vetenskapliga artiklar och bedriver fem kliniska studier. Dessutom bedrivs många forskningssamarbeten på nationell och 33

34 internationell nivå. En läkare vid kliniken fick Svenska läkaresällskapets pris för bästa translationella1 forskning 2013 för ett projekt om ärrbildning i ögats hornhinna. Kvalitetsredovisning av regionvården Ett register för näthinneavlossningar (Amotioregistret) förväntas bli rikstäckande Umeå är representerat i styrgruppen för arbetet. Svenska Cornearegistret är ett av de tre corneatransplantationsregister som finns i världen, och det enda som är webbaserat. Detta innebär att vi nationellt har en så gott som fullständig täckning med avseende på själva operationstillfället. Två år efter operationen insamlas data kring utfallet, dvs. hur det har gått för patienten. Umeå har de senaste tio åren haft en nästan hundraprocentig uppföljningsgrad, trots att klnikens patienter är spridda över en stor region. Lika många män som kvinnor transplanteras i landet, men tillgängligheten till operation varierar mellan regionerna. Även här utmärker sig ögonkliniken på Nus, sedan starten av den egna hornhinnebanken 2012, positivt genom att erbjuda patienterna i Norra regionen operation med kortast väntetid. Den nya hornhinnebanken förser inte bara ögonkliniken på Nus med transplantat utan bidrar även till rikets transplantationer. En ny operationsteknik har under de senaste åren revolutionerat hornhinnekirurgin. Den innebär att endast den del av hornhinnan som är sjuk byts ut med en så kallad hornhinnelamell. Under 2013 har denna metod använts i knappt hälften av fallen. I övriga fall har hornhinnan varit för sjuk. Tendensen är dock att fler kan opereras med den nyare tekniken då väntetiderna kortats och sjukdomen inte hunnit spridas genom hela hornhinnan och andelen opererade med den nya tekniken har hittills under 201 varit 59 procent. Kliniken opererade färre andra-ögon än riket i övrigt, och vad gäller transplantationer kan framhållas att en lägre andel av klinikens patienter behövde omtransplanteras jämfört med riket. Både nationella och internationella data visar att antalet retransplantationer stadigt ökar. Därför är det särskilt positivt att denna kvalitetsindikator pekar i positiv riktning för ögonkliniken på Nus. Den kortare väntetiden till kirurgi på Nus jämfört med övriga landet beror på tillgång till kirurgisk kompetens och ett nära samarbete mellan kirurg, operationsplanerare och hornhinnebankspersonal för att synkronisera väntelistorna mot tillgång på både operationssalar och transplantat. Transplantat är färskvara och donationsfrekvensen veckovis kan förstås inte garanteras. Därför är detta täta samarbete i vardagen särskilt positivt och har i förlängningen kraftigt gynnat norra regionens patienter och vårdgivare. Inom corneavården finns också ett stort antal patienter med svåra inflammationer som drabbar hornhinnan med i obehandlade fall svår synnedsättning, värk och i de värsta fallen även perforation av (hål i) ögat. En perforation innebär total synförlust om det inte åtgärdas med akut operation. Dessa kan i många fall förhindras genom tidigare upptäckt och behandling av inflammationen. Många av dessa patienter har en annan autoimmun sjukdom och ett kliniköverskridande samarbete med både reumatolog och immunolog på Nus har initierats. Om dessa patienters hornhinnor trots allt perforerar har ögonkliniken beredskap för att ta hand om patienterna med så kallad amnionoperation. Det innebär att hornhinnan tätas med amnion (fosterhinna) för att på så sätt rädda ögat och dess funktion. Amnion kan också användas vid 1 Basal preklinisk och patientrelaterad klinisk forskning möts i samarbete och i förlängningen tillämpning av resultaten. 3

35 svårläkta ytliga sår och svåra inflammationer och har blivit ett ovärderligt redskap i ögonvården för att bibehålla patienters syn och även minska problem med värk etc. Under ett år görs ca 30-0 sådana operationer varav regionen står för en stor del av dessa. Under nästkommande år planerar ögonkliniken att som andra klinik i Sverige börja tillvarata amnion på Nus, inom vävnadslaboratoriets försorg. Sedan år 2009 utförs vid kliniken även så kallad crosslinking (CXL). Denna form av ytlig kirurgisk behandling används framför allt vid diagnosen keratoconus. Denna sjukdom drabbar yngre människor och medför att hornhinnan blir alltför toppig för att patienten skall kunna få någon användbar syn med glasögon. Ofta kan de behandlas med kontaktlinser, men när sjukdomen utvecklats ytterligare har transplantation varit enda möjligheten till förbättrad synskärpa. CXL är en ytbehandling av hornhinnan där progressen i de allra flesta fall stoppas och patienten i förlängningen kan slippa transplantation. Kliniken anammade tidigt behandlingen och har idag goda erfarenheter av den. Under de senaste åren har ca 60 patienter/år genomgått behandlingen och kunskapen om dess goda effekt är väl spridd i regionen. Kliniken har länge strävat efter att allmänheten, övriga specialiteter och annan vårdpersonal skall ges tillgång till lättillgänglig information om hornhinnesjukdomar och deras behandling liksom om cornearegistret och de olika kliniker där operationer görs. Personal på kliniken har initierat och utformat en hemsida, som finns på Den har redan väckt intresse hos både ögonläkare och allmänhet. 12. Regionvård vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Förra året fick omkring regionpatienter vård vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken. Av dem fick drygt 200 patienter sluten vård. Därutöver gjorde drygt 900 regionpatienter knappt 2000 läkarbesök på mottagning och cirka 20 patienter gjorde cirka 50 läkarbesök i dagsjukvård. Tabell 1. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Handoch plastikkirurgiska kliniken 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Rekonstruktion av bröst Hand-handledsop Handkir op/hudtranspl efter skada Bindvävsop och andra op musk/ben/bindväv Op läpp- & gomspalt Op hjärnnerv & andra nerver Rev/hudtrpl sår/cellulit Stor reimpl/ledprotesop på arm Plastikkir/andra op hud/underhud Subtot mastekt benign sjd Op skuldra/arm Primär totalprotes i handled el finger Delsumma Andel av totalkostnad 23 mkr resp andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män

36 Allmänt om klinikens kvalitetsarbete Vid Hand- och plastikkirurgisk klinik bedrivs systematiskt patientsäkerhets- och kvalitetsförbättringsarbete. Förutom landstingsgemensamma uppföljningar rapporterar kliniken till ett antal kvalitetsregister, handkirurgiska operationer till det nationella kvalitetsregistret för handkirurgi (HAKIR) och artroplastikoperationer till de nationella artoplastikregistren. Förutom detta genomförs också en patientenkät vid klinikens rehabenhet där både patienter med traditionella mottagningsbesök och vid telemedicinsk uppföljning får delta. Plastikkirurgin rapporteras också till nationella kvalitetsregister, och till Swede Cleft registret vad gäller spaltkirurgin. Register för implantat vid bröstrekonstruktioner är i startfas. Kvalitetsredovisning av regionvården Den till numerären största produkten gäller hand- och handledsoperationer. Mellan 0 och 90 procent av operationerna registreras i handkirurgiska kvalitetsregistret och kliniken står sig väl i jämförelse med övriga regionkliniker i landet. Kliniken har också ansökt om rikssjukvårdsuppdrag vad gäller behandling plexus brachialisskador. Inom plastikkirurgin har en kompetensförstärkning genomförts under det gångna året med rekrytering och ökad forskningsaktivitet. Den största volymen vad gäller plastikkirurgin handlar om bröstrekonstruktioner och sårbehandling där mikrokirurgisk kompetens utnyttjas i allt högre grad och där det nu finns en kontinuerlig täckning av kompetens inom plastikkirurgin på kliniken. 13. Regionvård vid Medicincentrum Vid Medicincentrum fick förra året 62 regionpatienter vård. Av dem var 260 inneliggande. Tabell 15 redovisar de största diagnoserna/åtgärderna inom Medicincentrums regionvård. Tabell 15. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Medicincentrum 2013, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Spec kärlsjd hjärna exkl TIA Bindvävssjukd TIA & ockl precerebr artärer Endokrin sjukdom Sjukd perifiera kärl/andra cirk sjd Rehab vid stroke Njursvikt Lever/gallv/pancreas sjukd inkl op Op mage tarm Sjukd i andningsorg inkl op Inflammatorisk tarmsjd Op extrakraniella kärl Tumörer i andningsorganen Respiratorbeh för andningsorg Delsumma Andel av totalkostnad 15 mkr resp andel av vtf Kostnad % Vtf Kvinnor % Män

37 De största slutenvårdsintäkterna gäller vård av patienter med strokerelaterade sjukdomar och endokrina sjukdomar. Inom gastroenterologin rör det framför allt utredning av familjär amyloidos med polyneuropati, men också utredning på patienter med behov av mer avancerad endoskopi eller second opinion av svårbedömd inflammatorisk tarmsjukdom eller leversjukdom. Allmänt om Medicincentrums kvalitetsarbete Kliniken arbetar systematiskt med patientsäkerhet och har bl.a. ett patientsäkerhetsteam som träffas regelbundet för att följa upp avvikelserapporter och utvärdera patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsredovisning av regionvården Av regionvården berörs bara lungcancervården i ÖJ Multidisciplinär konferens inför primärbehandling av lungcancer genomförs på Nus i 95,5 % av fallen (målnivå >7 %, riksgenomsnitt 6,6 %). Skillnaderna i övriga regionen är betydande, drygt 35 % i Sundsvall, 61 % i Sunderbyn och 7 % i Östersund. Tid till behandlingsbeslut vid lungcancer är också bra på Nus, mediantid 2 dagar, i jämförelse med riksnivån 29 dagar. Här ligger Norrbotten lägre med 22 dagar, medan Jämtland och Västernorrland har längre väntetid till behandlingsbeslut, 31 respektive 37 dagar. Nu baseras ÖJ på data från 2011 och sedan dess har det arbetats markant på att öka andelen multidisciplinära konferensbeslut för primärutredda lungcancerpatienter i regionen, uppdatera regionala lungcancervårdprogram, satsa än mer på EBUS-utredningar i Umeå etc. Medicincentrums olika sektioner redovisar kontinuerligt medicinska resultat i en mängd olika kvalitetsregister, för närvarande 16 stycken. Det är bl.a. Riks-Stroke, Nationella Diabetesregistret (NDR), Nationella Cancerregistret, Lungcancerregistret, EBUS-registret, Swedevox, Svenskt Njurregister (SNR) och Svenska IBD-registret (Swibreg). Strokecenter På Strokecenter görs karotisutredningar för regionpatienter inför eventuell kirurgi. De registreras och följs lokalt på det egna sjukhuset inom ramen för Riks-Stroke. Blir det aktuellt med kirurgi registreras de i Swedvasc, då via kärlkirurgernas försorg. Sammanfattningsvis har sektionen inga regionpatienter som registreras och följs i nationella kvalitetsregister, utan registreringarna görs lokalt vid det egna sjukhuset. Endokrinsektionen Endokrinsektionen deltar för närvarande i tre kvalitetsregister; NDR, Svenska Hypofysregistret (sedan 1991) samt Registret för Medfödda Metabola sjukdomar (RMMS) (sedan 2013). Ytterligare ett kvalitetsregister för transsexuella är under uppbyggnad. Avseende patienter med hypofystumörer får sektionen remiss och träffar i princip samtliga patienter med hormonproducerande hypofystumörer. För att utnyttja den endokrinologiska kompetens som finns vid de flesta länssjukhusen och spara resor och undvika dubbelutredningar har under åren byggts upp ett system där tjänstgörande endokrinolog vid respektive länssjukhus hormonellt screenar patienten varefter fallet diskuteras vid multidisciplinär hypofysrond inför behandlingsbeslut. Könsbyte i regionen är centraliserat till Nus och den hormonella behandlingen sköts av endokrinolog. Under 2013 inremitterades cirka 0 patienter. Flertalet har skyddad identitet varför det inte gått att få fram uppgifter om hur många som är utomlänspatienter. 37

38 Varje vecka hålls en endokrin-endokrinkirurgisk telemedicinsk rond där samtliga länssjukhus och länsdelsjukhus kan koppla upp sig. Varje månad genomförs en så kallad Norrländsk endokrinrond, även den en telemedicinsk rond som är öppen för alla sjukhus att delta i. Sunderbyn, Östersund, Örnsköldsvik och Sundsvall deltar regelbundet. Oro finns för hur situationen utvecklas vid Sundsvalls sjukhus som står utan endokrinolog från oktober 201. Gastrosektionen Gastrosektionen har ett femtiotal vårdtillfällen inom slutenvården från regionen. Dessutom tillkommer cirka femtiotalet patienter via dagvården. Poliklinisk mottagning från regionen rör sig om en handfull patienter. Den slutna regionvården utgörs av utredning av familjär amyloidos med polyneuropati (FAP), ett tiotal patienter årligen. Övriga utgörs av patienter som inkommer för mer avancerad endoskopi (APC-behandling av kärlmissbildningar, strålproktiter mm, dubbelballongenteroskopi för diagnostik och terapi) samt för second opinion av svårbedömd irriterad tarmsjukdom (IBD) ofta tillsammans med IBD-kirurg och leversjukdom. Lungsektionen I EBUS-registret redovisas sektionens frekvens av lyckade EBUS-undersökningar. Lungsektionen utför cirka 200 undersökningar/år och är den enda enheten i regionen med den tekniken. Preliminärt är sektionens resultat jämförbara både nationellt och internationellt. Njursektionen I kvalitetsregistret Svenskt Njurregister (SNR) registreras och följs patienter med kronisk njursvikt, dialysbehandling och transplanterad njure. Antalet patienter med aktiv uremivård (PD, HD, TRPL) år 2013 var i Västerbotten 29, Norrbotten 22, Jämtland 172 och i Västernorrland 311. Dessa patienter sköts i huvudsak vid sitt hemmasjukhus. Enligt registret hade Västerbotten mellan åren 2000 och 2009 landets högsta femårsöverlevnad för patienter med aktiv uremivård, 5,9 %, medan Västernorrland låg på, % och Norrbotten 2,9 %. Riket i genomsnitt låg på 5,5%. Siffrorna tyder på att det finns vissa skillnader i njursjukvård inom regionen vilket skapar underlag för vidare diskussioner. Samtliga njurartärdilatationer i regionen (5-10/år) samt uppföljning av dessa (efter 6, 12, 2 mån samt 5 år) sker vid njursektionen, Nus. Plasmaferespatienter från Sunderbyn (cirka /år) remitteras också till sektionen vid Nus. Ungefär en gång i månaden hålls multidisciplinär rond med patologen (PAD-rond) där nefrologer från Östersund deltar via telemedicin. Likaså sker kärlronder med hjälp av telemedicin där sjukhusen i regionen kan delta. 1. Regionvård vid Kvinnokliniken Under 2013 registrerades cirka 300 patienter från de tre andra regionlandstingen vid Kvinnokliniken Nus. Av patienterna var cirka 120 inneliggande, varav cirka hälften på BB och hälften i allmänhet lite äldre kvinnor på den gynekologiska enheten. Där dominerar tumörkirurgin men kliniken erbjuder också spetskompetens inom bland annat gynekologisk endokrinologi och urogynekologi. 3

39 Tabell 16. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Kvinnokliniken 2013 samt antal vårdtillfällen. Endast kvinnor. Produkt Gynekologi varav hysterekt vulvekt bäckenutrymn varav op uter/adn malign sjukd varav op uter/adn vid ovarialcancer varav op uter/adn vid benign sjd varav op cervix vagina vulva BB/Förlossningsvård varav kejsarsnitt varav vaginal förlossning varav hotande abort varav sjukd v graviditet medic kompl Delsumma Andel av totalkostnad 10 mkr resp andel av vtf Kostnad % Vtf % Antalet patienter inom den obstetriska delen fördelas ungefär lika mellan förlossning/bb-vård och specialistmödravård. Vid Nus utförs obstetriska ultraljudsundersökningar och second opinion-bedömningar på begäran från regionen. Avancerad fosterdiagnostik med kombinerat ultraljud och biokemi (KUB), moderkaksprov (CVS) samt fostervattenprover är etablerade metoder vid enheten, se tabell 17. Som framgår är fördelningen av moderkaksprover ojämn i regionen. Tabell 17. Antal kvinnor som genomgått fosterdiagnostik med moderkaksprov (CVS) 2013 fördelat per län (alla 57 utfördes på Nus) Län Jämtland Norrbotten Västernorrland Västerbotten TOTALT Antal Graviditetslängd veckor är den nedre gräns Nus har mot regionen beträffande remittering av kvinnor med hotande förlossning och komplicerad graviditet. Den gynekologiska tumörkirurgin är centraliserad till Nus enligt nationella vårdprogram och riktlinjer från RCC Norr. Vid Nus finns regionens certifierade gynekologiska tumörkirurger. Tabell 1 visar antal canceroperationer indelat i diagnosgrupper och var i regionen canceroperationen är utförd. Enligt nivåstruktureringsbeslut i norra regionen ska ovarialcancerkirurgin centraliseras till Nus men av tabellen framgår att fler operationer än förväntat sker i Sundsvall. 39

40 Tabell 1. Antal kvinnor opererade pga gynekologisk cancer i Norra regionen 2013, efter län där operationen utförts. Jämtland Norrbotten Västernorrland Västerbotten Ovarial cancer Uterus- Cervixcancer cancer Vulvacancer Övrig gyn. cancer Totalt Det är väl dokumenterat att optimal kirurgisk radikalitet är av största vikt för överlevnad vid ovarialcancer. Följsamhet till nationella vårdprogram för ovarialcancer i regionen förutsätter en fortsatt centralisering av avancerad kirurgi till Nus. Under slutet av hösten 2013 startade robotassisterad laparoskopisk kirurgi vid Nus med kvinnokliniken som första klinik. Inga regionpatienter opererades dock under 2013 med denna metod. Metoden är avsedd för tumörkirurgiska ingrepp. Operationsmetoden är patientvänlig då patienten får en skonsammare operationsmetod vilket ger mindre postoperativ blödning, kortare vårdtider, snabbare mobilisering och mindre postoperativ smärta. Därtill är patienterna mer nöjda och får kortare sjukskrivningsperiod. Kostnaden för ingreppet är inte heller större än för konventionell kirurgi. Allmänt om Kvinnoklinikens kvalitetsarbete Förutom de landstingsgemensamma uppföljningarna är kvinnokliniken drivande i det nationella kvalitetsregistret Gyn op där en överläkare på kliniken är grundare och registerhållare. Där registreras all gynekologisk kirurgi, vilket gör det möjligt att följa vårdkvalitet och patientnöjdhet. Jämförelser görs inom och mellan kliniker i hela landet. I Gyn op finns nu också ett nytt nationellt kvalitetsregister, Bristningsregistret. Där ska förlossningsskador följas upp för att förhindra skador. Om skador uppstår finns evidensbaserade riktlinjer för behandlingar. För den benigna gynekologiska kirurgin finns ett nationellt vårdprogram för inkontinensbehandlingar. Det finns två nationella vårdprogram för gynekologisk cancer, ett för endometriecancer och ett för ovarialcancer. Inom ramen för RCC Norr bedrivs evidensbaserat utvecklingsarbete med nationella riktlinjer för handläggning och behandling av gynekologiska tumörsjukdomar. Riktlinjer enligt nationella vårdprogram implementeras på kliniken och i regionen. Bl.a. är kontaktskötersketjänster inrättade och uppdragen under utveckling. RCC har initierat ett nytt nationellt vårdprogram för cervixcancer (INCA) där varje sjukvårdsregion är representerad, Norra regionens representant är en tumörkirurg från Nus. Kliniken har ett nära samarbete med Cancercentrum för de gynekologiska tumörsjukdomarna. Multidisciplinära ronder vid gynekologiska tumörsjukdomar har etablerats genom en rond en gång per vecka via videolänk för hela norra regionen. Utvecklingsarbetet fortsätter. Kliniken deltar också sedan i höstas i det nationella projektet Säker förlossningsvård 2. Det genomförs i samverkan mellan berörda specialistföreningar och med stöd av Patientförsäkringen. Projektet inleddes med klinisk revision med gott resultat beträffande omhänderta0

41 gandet av kvinnor och barn, ändamålsenliga lokaler och logistik. Nu pågår ett arbete med att förebygga allvarliga förlossningsskador på barnet och bäckenbottenskador på mamman. Kliniken deltar också i det nybildade Graviditetsregistret, som kompletterar det medicinska födelseregistret. Registret används bland annat för att följa hela graviditeten och förlossningsutfallet samt utvärdera verksamheten. Forskningsbokslutet 2013 visade att kliniken haft en disputation, har sex doktorander, publicerade 2 vetenskapliga artiklar samt att det pågår tre kliniska prövningar och forskningsstudier. Kvinnosjukvården har ett välfungerande chefssamråd med regelbundna videomöten och däremellan en öppen, informell dialog om hur samarbetet fungerar och vad som fortlöpande behöver förändras. Via chefssamrådet har evidensbaserade gemensamma riktlinjer arbetats fram för jämlikt omhändertagande och behandling av kvinnor med endometrios. Förlossningsvården har regionala vårdprogram vilka fortlöpande revideras via chefsamrådet. Stora ansträngningar görs för att effektivisera flödena från diagnos till behandling inom all verksamhet på kliniken. Då tumörkirurgin ska centraliseras till ett fåtal högspecialiserade enheter har resurserna på kvinnokliniken Nus styrts till tumörkirurgiverksamheten. Det medför att resurserna för att utföra benign kirurgi vid Nus begränsas väsentligt och omfördelning i länet pågår. Kvalitetsredovisning av regionvården Nationella jämförelser ÖJ 2013 visar att Kvinnokliniken Nus har lägre kostnader per vårdtillfälle vid förlossning (inklusive kejsarsnitt) jämfört med övriga universitetssjukhus. De övriga klinikerna i Norra regionen har alla högre kostnad än Nus. Hotande extrem förtidsbörd Vid hotande extrem förtidsbörd (<2 veckor) är förlossningsvården i regionen centraliserad till Nus. Ett framgångsrikt samarbete för denna patientgrupp är etablerat mellan obstetrikavdelningen, neonatalavdelningen och operation/anestesiavdelningen Nus. I sådana fall påverkar omhändertagandet på kvinnokliniken före och vid förlossningen mycket hur prognosen för barnet blir. I regioner med högre aktivitetsgrad såsom Umeå, Lund och Uppsala är det överlevnaden högre. Skillnaderna är i huvudsak begränsade till barn födda vid 22-2 veckor. Den minskade dödligheten har enligt studier inte medfört ökad neonatal sjuklighet hos överlevande barn. Inomregionala skillnader Vid regiondagar jämförs operationsindikationer och utfall för gynekologisk kirurgi. Arbetsgrupper ska inrättas inom regionen för att jämställa vården i regionen för de gynekologiska operationerna. När den gynekologiska kirurgin jämförs inom Norra regionen syns svårförklarade geografiska skillnader (se tabell 19). Ett kvalitetsprojekt planeras enligt en modell från Sydvästra sjukvårdsregionen, vilket haft lyckosamt resultat. 1

42 Tabell 19. Antal prolaps- respektive inkontinensoperationer/ kvinnor i Norra regionen jämfört med riket, år 2012 (avrundat) Prolaps Inkontinens Norrbotten 29 1 Västernorrland Jämtland 1 10 Västerbotten 10 Riket 17 11,5 Norrbotten har rikets högsta antal av såväl prolaps- som inkontinensoperationer i förhållande till befolkningen. Västerbotten ligger däremot lägst i landet i båda fallen. Skillnaderna är höggradigt signifikanta och analyseras för närvarande. Regionalt samarbete kring kvalitet Regionvårdens resultat redovisas vid det årliga regionmötet i Umeå. Där ägnas en dag vardera åt gyn-onkologi respektive obstetrik/gynekologi. Då identifieras också förbättringsområden. Det gäller t.ex. multidisciplinära ronder, skapande av kontaktvägar, t.ex. kontaktsköterskor, följsamhet till nationella vårdprogram och operationsplanering. 15. Regionverksamhet vid Laboratoriemedicin Västerbotten Under 2013 skickades drygt prover av olika slag till Laboratoriemedicin från regionens landsting. Jämfört med 2012 var det en ökning med 12 procent. Ökningen syns framför allt inom klinisk mikrobiologi (bakteriologi och virologi), klinisk kemi och klinisk genetik. Fördelningen mellan länen var under 2013: Norrbotten 7 %, Jämtland 39 % och Västernorrland 1 %. Allmänt om kvalitetsarbetet vid Laboratoriemedicin Västerbotten Ackreditering Sedan 1995 har de ingående specialiteterna inom dagens Laboratoriemedicin successivt genomgått processen mot ackreditering. Sedan 2007 är samtliga specialiteter ackrediterade. Dessutom är vävnadstypning och stamcellstransplantationer ackrediterade enligt specifika standarder, den senare tillsammans med Hematologisektionen inom cancercentrum, som en del i stamcellstransplantationsprogrammet. Inom Laboratoriemedicin ryms också tillståndspliktig verksamhet. Det gäller blodverksamheten, som också fungerar som regionblodcentral, och vävnadsinrättningen, där det idag finns vävnadsbanker för stamceller, höftben, skallben och hornhinnor. Bägge verksamheterna deltar aktivt i regionsamarbete, exempelvis regelbundna regionmöten med erfarenhetsutbyte och föreläsningar. Verksamheten inom Laboratoriemedicin genomgår regelbunden kontroll avseende kvalitetssystemet. Detta sker dels genom tillsyn från ackrediterande myndigheter/organisationer samt tillståndsgivande myndighet, dels genom egna, interna, revisioner. De avvikelser som påträffas där är en del av grunden till start av olika förbättringsarbeten. Precis som alla andra verksamheter inom Västerbottens läns landsting erhåller Laboratoriemedicin kvalitetsersättning utifrån resultatet av på förhand satta kvalitetsindikatorer. En del är gemensamma för VLL och flera är egna, anpassade till Laboratoriemedicins verksamhet. 2

43 Laboratoriemedicin deltar i olika externa kontrollprogram eller flerpartsjämförelser med andra laboratorier, för att få en kontinuerlig och oberoende bedömning av analyskvaliteten. Beräkningar av mätosäkerhet finns för att se analysmetodernas begränsningar. Avvikelsehantering En viktig del av förbättringsarbetet inom Laboratoriemedicin utgörs av systematiska studier av de kvalitetsbrister som rapporteras. Rapportering av interna avvikelser har funnits med i kvalitetsarbetet under alla år man varit ackrediterade. I början skedde statistikframtagningen genom manuell räkning och under senare år genom en statistikfunktion i ett landstingsövergripande system. Kvalitetsredovisning av regionvården Nationella jämförelser Laboratoriemedicin finns inte med i Öppna jämförelser annat än indirekt. Som underleverantör till sjukvården har resultaten av klinikens analyser en avgörande betydelse för flera av de parametrar som jämförs. Klinisk genetik Klinisk genetik är en av sex specialiteter inom Laboratoriemedicin och bedriver laboratorieverksamhet och mottagningsverksamhet. Genetiklab vid Nus är det enda genetiska laboratoriet i Norra regionen. Här redovisas exempel på regionvård som utförs vid Klinisk genetik. Under 2013 utfördes 36 rutinanalyser för fosterdiagnostik. Av dessa utgjorde patienter från regionlandstingen 76 % av antalet analyser. Vidare utfördes 301 kromosomanalyser av benmärgsprover för utredning av leukemipatienter. Av dessa var åtminstone procent från kliniker i de andra tre landstingen (siffran är sannolikt högre eftersom regionpatienter som utreds inneliggande i Umeå inte kan sökas fram i klinikens laboratoriedatasystem). Under samma år utfördes 13 DNA-analyser med frågeställning Skellefteå-sjukan (Familjär amyloidos med polyneuropati). Av dessa utgjorde patienter från regionlandstingen 31 procent. Likaså utfördes 39 vårdtillfällen för presymtomatisk utredning av Huntingtons sjukdom. 7 procent av patienterna kom från regionlandstingen. Klinisk genetik deltar i externa kvalitetsprogram (Equalis, NEQAS, CCNEQAS) för kontroll av kvalitet på molekylära och cytogenetiska analyser. Under 2013 har deltagande skett i 30 analyskontroller, med korrekt utfall i 93 procent av analyserna. 3

44 16. Regionverksamhet vid Bild- och funktionsmedicin Västerbotten Bild- och funktionsmedicins (BFM) del i regionvården sker till absolut största delen via inremitterande kliniker på Nus. BFM granskar undersökningar som utförts på hemsjukhusen och diskuterar dessa på rond med kliniska specialister. Vid behov utförs förnyad undersökning. BFM för dialog med specialister på Nus för att öka förståelsen för att så mycket som möjligt ska utredas respektive följas upp radiologiskt på patientens hemsjukhus. Det förutsätter god planering och framförhållning. Denna dialog är ett kontinuerligt förbättringsarbete som ligger i allas intresse. BFM:s möjlighet att ta ut riktad statistik är begränsad men kommer att förbättras i och med ett nyligen infört eget datalagringssystem. Kliniken har ambitionen att i framtiden kunna lämna en specifik och kvalitetssäkrad rapport gällande regionvården. Tabellerna nedan redovisar utvecklingen av PET/CT, IR och INR2 i regionen mellan åren 2010 och Observera att antalet redovisas utan ställningstagande till vård- eller diagnostisk tyngd och kan alltså representera undersökningar/interventioner som omfattar allt från en relativt snabb och rutinmässig undersökning till en omfattande intervention som sträcker sig över flera timmar. PET/CT Övriga Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Totalt IR Övriga Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Totalt INR Övriga Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Totalt IR = Interventionell radiologi. Kallades tidigare angio- eller kärlröntgen. Idag innefattar verksamheten betydligt mer, exempelvis att lägga dränage i abscesser (varhålor), lägga stentar i trånga gallgångar. Man hanterar i princip hela kärlträdet. Med IR öppnar man gångar som sjukligt blivit stängda och avlastar hålor som sjukligt blivit vätskefyllda. INR = Interventionell neuroradiologi och är motsvarigheten beträffande kärl i hjärnan. Man behandlar (coilar) aneurysm, dvs pulsåderbråck, plockar ut proppar ur kärl, behandlar olika typer av kärlmissbildningar mm.

45 Verksamhetens medicinska resultat låter sig inte heller mätas på något enkelt sätt. Därmed blir även redovisningsmöjligheten ytterst begränsad, ett faktum som är föremål för diskussion nationellt inom radiologin. Allmänt om kvalitetsarbetet vid BFM Kvalitetsarbetet på BFM består av flera mer eller mindre klinikspecifika aktiviteter. Bland de mer specifika kan nämnas följande: Multidisciplinära ronder/konferenser Såväl kvalitet som resultat med avseende på patientflöde beror till stor del av ett väl fungerande samarbete med inremitterande enheter och framför allt inom cancersjukvården spelar här de multidisciplinära ronderna/konferenserna en viktig roll. De senaste åren har BFM tillsammans med remittenter arbetat aktivt för att förbättra dem så att man så snabbt som möjligt ska komma till konsensusbeslut om såväl diagnostik som behandling och uppföljning. Ronderna är synnerligen resurskrävande för alla deltagande kliniker och stor vikt läggs på att säkerställa att all nödvändig information finns tillgänglig vid ronden. Det förutsätter ett omfattande förberedelsearbete av kontaktsjuksköterskor, sekreterare och Bildservice. Såväl regionala som lokala remitterande kliniker samt radiologer är representerade på flera av dessa ronder och det pågår en kontinuerlig diskussion om att utvidga verksamheten till fler orter/sjukhus och diagnosgrupper. Utredning av avvikelser Utredningar av avvikelseärenden som rör patientflöden eller patientsäkerhetsfrågor utvidgas bortom det aktuella fallet i syfte att lära och ständigt förbättra. BFM som kompetenscentrum i Norra regionen BFM månar om att upprätthålla en god och lärande dialog med övriga radiologiska verksamheter i regionen. Sedan ett antal år tillbaka genomförs årliga regiondagar kring DT respektive MR (datortomografi/skiktröntgen respektive magnetkamera), för framför allt läkare och sköterskor, med utbildning samt genomgång av regionspecifika frågor. Ett syfte är att bredda kompetensen så att patienterna i större utsträckning och på rätt sätt ska kunna utredas och följas upp med radiologiska undersökningar på hemsjukhusen. Deltagande i Equalis Equalis är ett externt kvalitetssäkringsprogram med syftet att medicinska undersökningar ska hålla en hög och jämn kvalitet samt att patienten ska känna sig säker på att få ett korrekt resultat oavsett vilket sjukhus som genomför undersökningen. BFM:s nuklearmedicinska avdelning har deltagit i Equalis samtliga projekt sedan Projekten omfattar bl.a. kontroll av kamera- och mätutrustning, enkäter om arbetssätt och metoder, tolkning av bilder samt hur ett utlåtande skrivs. Deltagandet anses i hög grad bidra till en förbättrad kvalitet på BFM:s verksamhet. Medverkan i kvalitetsregister I stort sett samtliga kärlingrepp som utförs av BFM:s interventionella sektion registreras i Swedvasc. Ingrepp som omfattar stora kroppspulsådern samt hals- eller benartärer registreras mer detaljerat i samarbete med kärlkirurgin. Dialysfistlar registreras av njurmedicin i Svenska njurregistret. Ett nationellt register för kärlingrepp i hjärnan är under uppbyggnad för s.k. trombektomier. Det är ett ingrepp där man via en kateter i ljumsken går upp i hjärnans kärl och manuellt 5

46 plockar/suger ut en blodpropp. En hel del av övriga patienter inom stroke/neuroradiologi registreras redan idag i RiksStroke, som dock endast omfattar den kliniska delen av vård och behandling. Regionalt RIS/PACS De radiologiska verksamheterna i norra regionen gick för ett par år sedan samman i ett radiologiskt journal-/bildhanteringssystem, regionalt RIS/PACS. Då förändrades och försämrades möjligheterna för regionspecialisterna på Nus att lätt kunna komma åt undersökningar som patienter genomgått på sina hemsjukhus. Detta ledde under en tid till ett ökat antal förnyade undersökningar på Nus när patienterna skrevs in där. Efter ett tätt samarbete med systemleverantören har detta nu åtgärdats och fungerar mycket bra. Väntetid till PET/CT Baserat på indikationer från regionen på orimligt lång väntetid till PET/CT har BFM utrett frågan och i samtliga fall har det hittills visats sig felaktigt. Anledningen till den upplevda långa väntetiden har varit att remissen inte skickats från remitterande klinik på hemsjukhuset. 17. Avslutande kommentarer Avslutningsvis kan vi konstatera att kvalitetsarbetet inom regionvården tar fortsatta steg framåt. Vi har nått olika långt inom olika diagnosgrupper. Det är ett metodiskt och kontinuerligt arbete där universitetssjukhusets roll är självklar. Med regionpatientens bästa för ögonen behöver vi fortsätta med en öppen dialog mellan alla professioner i vårdkedjan, från region till universitetssjukhus och tillbaka. Multidisciplinära ronder är ett verktyg i denna process som behöver utvecklas i fler specialiteter. För att den evidensbaserade och bästa vården skall nå regionens alla presumtiva patienter på ett jämlikt sätt måste vi i chefssamråd och med uppbackning från alla landsting samverka om diagnostikmetoder och remissvägar. 6

47 Bilaga 1 Öppna jämförelser avseende vård på universitetssjukhus 2013 Öppna jämförelser avseende vård på Universitetssjukhus 2013 KS-H Infektioner Andel VRI inom neonatalvård Kostnader Kostn/DRG-poäng Kvinnosjukvård Kostnad förlossning Perinealbristingar Andel akuta kejsarsnitt Komplikationsfri efter hysterectomi Nöjd 1 år efter hysterectomi Kompl.fri 1 år efter op framfall Inga framfallssymtom 1 år efter op Komplikationsfri e op inkontinens Kontinent 1 år efter op KPP hysterectomi Akut hjärtsjukvård Död < 2 dgr efter MI Andel angio vid icke-st-mi Andel antikoag.beh vid icke-st-mi Blodfettssänkande beh 1 år efter MI Död < 1 år efter PCI instabil angina Restenos 1 år efter PCI Andel kompl <1 år e pacemakerbeh KPP PCI 5,5 KS-S, ,15,9 11,2 77,5 91,7 7, , , 3,6 95,1 0,5,5, ,6 91,3 96,3 3,9,6 3,7, UAS US SUS-L SUS-M 13,1,1 10, ,59 9,5 62,9 7,,7 63,5 5,6 53, ,3 7,2 70, 92,5 76,3 77,9 90,7 63, ,62 9,5 72,9,5 2, 7, 92,1 79, ,9 95,7,5,2 3,3, , 9,9 5, 9,,5,7 3, ,2 9 96,1 9,2 5,56 5, ,2 SU ÖSU 9 2,6 NUS 6, ,6 5,37 6,52 10,1 7,6,1 62,6 72,3 73, 5,3 7,1 5,7 6, 75, ,5 6, 7,1 5, 1,5 60,7 5,2 69,2 57, ,19 7, 65, 1 13,2 12,9 12,6 9,6 9,7, 90, ,2 93,2 9,3 5, 5,5 6,5 3,, 7,0,0 6,75 7,03,7 3,5 3,5,1,5 5, Uppgifter från

48 Öppna jämförelser avseende vård på Universitetssjukhus 2013 KS-H Diabetes Typ1-diab, når målvärden HbA1c når mål för BT Barn/unga når målvärden HbA1c Ortopedisk kirurgi Relativ revisionsrisk knäprotes Andel ej omop höftproteser - 10 år Omop < 2 år - höftprotes Fakt./förv. förbättr EQ-5D-index 1 år höftop Nöjda 1 år efter höftop Väntetid (timmar) akut höftfrakturop Andel protesop höftfraktur > 65 år Halvprotes, ej omop efter 1 år I ursprungl boende mån e höftfrakt. KPP totalhöft KPP total knäprotesop Stroke Död < 2 dgr efter stroke Andel vårdad på strokeenhet Trombolysbeh vid stroke Sväljtest vid ankomst ADL-oberoende 3 efter 3 mån Nöjda med strokevården Tillgodosett rehabbehov efter 1 år KS-S UAS US SUS-L SUS-M SU ÖSU NUS 10,3 2,3, 16,6 35, 3,9 15,6 3,3,3 16,2 1, 15, 3,9 35,2 16,2 5, 33, 16,3 9,3 31,5 5,5 35,2 12,3 5,6 23,2 0, ,3 0,77, 3,26 1,2 9,1 97,6 2,72 1,97 1,75, 2,73 0,92 95,9 1,12 0,7 3 2,5 0,7 96, 1,99 0,95 95,7 3,3 9,5,7 2, 52,5 9, ,2 21,2 5,5 91,7 51 9, ,9 7,,7 6,7 29, 19, 19,5 70, ,5 96,7 97, 95, ,1 90,7 20,5 70,1 9,1 66 9,3 0,9 23, , , 91, 21,6 50,6 95, , 93,3 12,9 90, 10,7 9,3 3, , 79,1 10,9 99,1 3,9 96,6 62,1 1,6 5 1,1 90, 1,5 9,6 55,7 13,5 93,2 15,2 9,3 77 9, 57, 16 7,,1 96, 2, 95, 57,7 1,5,6 10,6 97,3 1, 92,1 61,3 11,1 91,7 13,5 95,6 79,3 96, 60,6 15,7 13,1 99,2 3, 93,6 67,7 7 99, ,9 22,,9 2,6 99,1 60,9

49 Öppna jämförelser avseende vård på Universitetssjukhus 2013 KS-H Cancervård Omop < 30 dgr efter colonca.op Död < 90 dgr efter colonca.op Omop < 30 dgar efter rectalca.op död < 90 dgr efter rectalca op Tid beslut - op bröstcancer Bröstca omop pga tumör Andel reop bröstca <30dgr pga komplik. Väntetid dgr remiss-besök öv. prostataca Väntetid remiss-behandl.beslut lungca Andel multidisc. konf. inför beh lungca Allmän kirurgi Andel ej reop < 5 år för ljumskbråck Uppföljning 1 år efter obesitaskirurgi Kostnad/DRG obesitas op Kostnad/DRG-poäng gallop Kärlkirurgi % op <1 dg för symtomgiv carotisstenos Död <90 dgr e elekt. bukaortaaneurysmop Död/amput <30 dg efter benbypass KPP op för kärlförträngning i ben Ögonvård Andel visus < 0,5, bästa ögat v kataraktop Upplevd bättre syn 3 mån e kataraktop Öronvård Nöjd 6 mån efter septumplastik symtomfri 6 mån efter tonsillectomi IVA-vård Riskjusterad mort < 30 dgr IVA-vård Utskrivning nattetid IVA Återinläggning oplanerat < 72 tim IVA Antal bäst mätomr. bland univ.sjh Antal sämst mätomr bland univsjh 10,2 3, 9, 2,9 KS-S SUS-L 97, 97 9,3 7, ,2, ,2 2,3, , 1,7 1,5 7,, ,3 95 0,5 0,7 5, ,7 1,7, ,1 93, - 69,5 97,7 0,52,5 3, ,5 5, 9 2, ,2 0, ,3 SU 97,1 1, ,5 91,7 5,2 7,7,9 1, ,,1 32,5 7 1, SUS-M 27 56, 26 16,3 1, 21, ,5 9 6, 3,2 5, , , US 11,,7 15,5 2, 21 7, 1, ,7 - - UAS 21 1, 0, , 2, 7, ,3 0,67 3, 2, ,5 7 2,9 9 ÖSU 7,9 7 9, 3, , 1 3,5 20 6,9 NUS 10,3 7,1 12, 2,9 16 9,6 2, ,5 96,6 99, 97, ,7 2,6, ,1,9, ,6 92,2-17,2 96, 56,1 9,6 6,,2 7, 95,9 0,63 7,6 0, ,69 7,5 12 0,6 9 3, 0,63 5,9 2, Röd text anger för året ny indikator 9