Regionvård vid Norrlands universitetssjukhus 2014

Transkript

1 1

2 Innehållsförteckning Inledning Övergripande kring regionvårdens kvalitet Övergripande kring volymer och kostnader i regionvården Regionvård vid Hjärtcentrum Regionvård vid Cancercentrum Regionvård vid Neurocentrum Regionvård vid Barn- och Ungdomscentrum Regionvård vid Kirurgcentrum Regionvård vid Ortopedkliniken Regionvård vid Öron-, näs-, hals- och käkkirurgiska kliniken Regionvård vid Ögonkliniken Regionvård vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Regionvård vid Medicincentrum Regionvård vid Kvinnokliniken Regionverksamhet vid Laboratoriemedicin Regionverksamhet vid Bild- och funktionsmedicin Avslutande kommentarer Bilaga 1. Öppna jämförelser avseende vård på universitetssjukhus Regionvård vid Norrlands universitetssjukhus 2014 Ansvarig: Ann-Christin Sundberg, verksamhetsområdeschef regionvård Rapporten är utarbetad av Susanne Waldau, Henrik Olofsson och Lena Grundberg samt berörda verksamhetschefer. Västerbottens läns landsting, oktober

3 Regionvård vid Norrlands universitetssjukhus 2014 Inledning Denna rapport är den fjärde i ordningen för uppföljning av regionvården vid Nus. Den redogör för hur VLL arbetar för att uppnå målen i God Vård, dvs. en effektiv, jämlik, kunskapsbaserad, tillgänglig, säker och personcentrerad vård. Vidare presenteras uppgifter om patientvolymer och kostnader för 2014 samt kvalitetsmått inom de flesta kliniker som bedriver regionvård. Regionvården utgör en del av en vårdkedja, vars samlade kvalitet formar resultatet. Det innebär att kvalitetsmått för regionvården inte bara uttrycker hur regionvården fungerar, utan även indikerar kvaliteten i vården som föregått denna. Medicinsk utveckling Den medicinska och medicintekniska utvecklingen fortsätter i ett högt tempo, särskilt i den högspecialiserade vården. Universitetssjukvården har ett särskilt uppdrag att bedriva forskning, sprida och implementera nya rön och ny teknik, utmönstra ineffektiva metoder och utgöra arena för den kliniska utbildningen. Den senaste tioårsperioden har dödligheten i hjärtinfarkt halverats, överlevnaden vid cancer har ökat kraftigt och nya läkemedel har inneburit starkt förbättrad hälsa och bättre levnadsvillkor trots sjukdom för patienter med exempelvis lever-, led-, nerv-, hud-, tumör-, ögon- och tarmsjukdomar. Allt färre patienter kommer på sikt att vårdas på sjukhus men de som läggs in är sjukare och äldre. Samtidigt ökar trycket på de öppna vårdformerna. Den medicinska utvecklingen minskar även kostnaderna per patient genom skonsammare metoder som förkortar vårdtider och rehabilitering. Samtidigt ökar kostnaderna på grund av nya behandlingsmetoder och att allt fler kan behandlas långt upp i åldrarna. Det finns starka önskemål från regionen att återremittering från Nus ska ske utan efterkontroller och att dessa istället ska ske i hemmalandstinget. Diskussion om centralisering och decentralisering kommer att vara fortsatt angelägen i regionen och handla om nivåstrukturering av vården men också till viss del vara beroende av hur bemannings- och kompetensläget utvecklas. Det nya Alf-avtalet om läkarutbildning och forskning innebär till en början väsentligen oförändrade ekonomiska villkor för den ALF-relaterade forskningen, men kommer att medföra ökade krav på uppföljning inte bara ur vetenskapligt perspektiv, utan även utifrån universitetssjukvårdens viktiga funktion för att utveckla hälso- och sjukvården och dess förmåga att implementera och sprida sina förbättringar. I det nya avtalet förutsätts också en tätare ledningsinteraktion mellan landstingen och universiteten. Samarbete överlag Chefssamråden utgör en viktig funktion i regionen för professionella diskussioner kring arbetsfördelning, medicinsk utveckling, kompetensutveckling samt forskning och utbildning. Uppdraget från NRF har utvecklats över tid och återrapporteringen från arbetet utgör ett viktigt underlag för den fortsatta regionala samsynen i strategiska gemensamma utvecklingsfrågor. Träffar på tjänstemannaledningsnivå har också förbättrat information och diskussion i viktiga gemensamma frågor. 3

4 1. Övergripande kring regionvårdens kvalitet Systemet för kunskapsstyrning i VLL utgör ramen för arbetet med att uppnå god och hälsofrämjande vård. Kunskapsbasen utgörs av fakta om verksamhetens innehåll, kvalitet och resultat och arbetet omfattar analys, beslutsfattande, implementering, uppföljning och förbättringsarbete. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är avsedda som stöd till huvudmännen för ordnat införande och utmönstring och för att säkra alla aspekterna av God Vård. Via Norrlandstingens regionförbund organiseras regionala beredningsprocesser där så är motiverat. Då medverkar verksamhetsrepresentanter från hela vårdkedjan och regionen, det regionala läkemedelsrådet samt ekonomisk expertis. Öppna jämförelser (ÖJ) ger övergripande bilder av vårdkvaliteten i nationell jämförelse, men i allmänhet saknas indikatorer som specifikt gäller högspecialiserad vård. En sammanställning av resultaten för alla universitetssjukhus finns i bilaga 1. Resultaten i ÖJ hanteras av kontaktpersoner som genomför analyser och identifierar förbättringsområden inom respektive sjukdomsområde som i sin tur blir en del av klinikens verksamhetsplan och aktiviteter. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Grunden för kunskapsbaserad vård finns i principerna för systematiskt lärandestyrt förbättringsarbete där fakta och evidensbaserade uppgifter tas tillvara. Vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den ska utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Landstingets ansats att ständigt förbättra verksamheten fortsätter i syfte att tillgodose patienternas behov inom ramen för tillgängliga resurser. Ett antal vägledande principer, baserade på erfarenheter och kunskap om Lean och Värdebaserad vård, bildar utgångspunkt för arbetet. Att fokusera på det som är värdeskapande, att få flyt i flöden och processer, reducera avvikelser, utveckla produktionsplaner för att eftersträva balans mellan behov och kapacitet och utveckla standards är bärande principer. Flödesarbeten pågår på alla kliniker i syfte att minska ledtiderna och identifiera vårdövergångar som kan snabba upp vårdprocesserna. Standardiserade vårdförlopp håller på att införas på bred front i cancervården, vilket framgår av klinikernas redogörelse nedan. Landstinget följer årligen upp den patientnära kliniska forskning som bedrivs i samverkan med Umeå universitet bland annat inom ramen för Alf- och Tua-avtalen1. Alltfler basenheter producerar numera egna forskningsbokslut som mer i detalj beskriver den egna forskningen. Under 2014 pågick 421 projekt delfinansierade av Alf-, Tua- och landstingets FoU-medel. Externa forskningsmedel ökade med 30 miljoner kronor jämfört med året innan. Landstinget och universitetet har skapat fler och bättre karriärvägar för kliniska forskare och har särskilt satsat på tjänster som universitetsöverläkare, adjungerade professorer, lektorer och universitets-st samt utökat antalet AT-forskarmånader. Likartade karriärvägar är under införande för medarbetare med medellånga vårdutbildningar. Därigenom ökar inte bara landstingets attraktionskraft som arbetsgivare, utan även sjukvårdens kvalitet utvecklas och stärks på lång sikt till gagn för patienterna. För att tillgodose nuvarande och framtida kompetensbehov krävs bland annat att fler medarbetare inom olika yrkeskategorier forskar. 1 Alf betyder avtalet om läkarutbildning och forskning och Tua betyder avtal om tandläkarutbildning och forskning. 4

5 Tid till forskning är en återkommande utmaning som bland annat kräver tillgång till medarbetare med rätt kompetens. Forum Norr - för klinisk forskning, är en gemensam plattform för klinisk behandlingsforskning för de fyra norrlandstingen och Umeå universitet samt i samverkan med övriga universitet i regionen. Plattformen utgörs av regionens fyra KFC som vart och ett fungerar som kontaktpunkt och lokalt nav för klinisk forskning. Verksamheten leds strategiskt av regionens FoUU-råd tillsammans med regionens tre universitet. Den samlade verksamheten utgör "nod norr" för klinisk forskning. Forum Norr utgör en viktig del i uppbyggnaden av akademisk miljö inom ramen för den regionaliserade läkarutbildningen samt en del av de nationella satsningarna på klinisk behandlingsforskning och kliniska studier med utveckling av nya samverkansformer mellan de olika sjukvårdsregionerna. Regionvårdsklinikerna deltar i ett stort antal relevanta kvalitetsregister och arbetar med att öka täckningsgraden. Registerdata är en värdefull kunskapskälla vid olika förbättringsarbeten i vården. En ny rapport (2015) jämför universitetssjukhusen i olika perspektiv. Baserat på Öppna Jämförelser 2014 dras den generella slutsatsen att universitetssjukvården håller något högre kvalitet än riksgenomsnittet för all sjukhusvård (fig 1). Dessutom framgår att Nus vård håller klart högre kvalitetsnivå än snittet inom sex områden (ortopedi, diabetesvård, hjärtsjukvård, kirurgi, kvinnosjukvård och strokevård), men inte lägre än snittet på något område. Det framstår som det bästa resultatet även bland universitetssjukhusen. KVALITET OCH VÅRDRESULTAT ÖJ: Universitetssjukhusens kvalitet något bättre än riksgenomsnittet Genomsnittligt indexvärde1 Riksgenomsnitt är satt till värdet 0,5 Områden klart bättre än rikssnitt Genomsnittligt indexvärde 0.75 Värde: 0.48 n = 79 Cancer Värde: 0.56 n = 81 Diabetesvård Värde: 0.58 n = 77 Hjärtsjukvård Karolinska SU Skåne Kirurgisk vård Cancer Diabetesvård Intensivvård Hälsoinriktad sjukvård Strokevård Värde: 0.62 n = 79 Ortopedisk sjukvård Strokevård Kirurgisk vård Värde: 0.73 n = 77 Ortopedisk sjukvård Diabetesvård Hjärtsjukvård Kirurgisk vård Kvinnosjukvård Strokevård Värde: 0.49 n = 78 Diabetesvård Graviditet/förlossning /Neonatal Kirurgisk vård NUS Örebro Graviditet/förlossning /neonatal Hälsoinriktad sjukvård Kirurgisk vård Ortopedisk vård Värde: 0.59 n = 80 Akademiska Linköping Områden klart sämre än rikssnitt Genomsnittligt indexvärde 0.25 Hälsoinriktad sjukvård 1 Riksgenomsnittet definierat som index 100. Indexvärde inom intervallet har givits indexvärdet 0.5 (prestationen ligger på samma nivå som rikssnittet). Parametrar med bättre index har givits indexvärde 1, de med sämre index har givits indexvärde 0. 2 Indexvärde för rikssnitt ligger på 0.57, vilket beror på att index är baserat på medelvärdet för parametern, medan indexvärdet är diskret och baserat på 3 poängsättningar (0, 0.5, 1) KÄLLA: Öppna Jämförelser 2014 Figur 1. Öppna Jämförelser: Universitetssjukhusens kvalitet något bättre än riksgenomsnittet 5

6 Säker hälso- och sjukvård Arbetet för att stärka patientsäkerheten och kvaliteten i vården fortsätter och utgår från en nollvision avseende antalet undvikbara skador i vården. Patientsäkerhetsarbetet är inriktat på att lära av misstag och att förebygga nya. Systematiken i att planera, genomföra förbättringsarbete, följa upp samt förbättra/korrigera är basen och för verksamheten närmare målet att minimera antalet vårdskador. Patientsäkerhetsplaner på alla enheter fokuserar på både generella och unika risker inom varje medicinsk specialitet. Genomförandet följs upp i en årlig patientsäkerhetsberättelse för kliniken och egenkontroll sker via patientsäkerhetsdialoger. Landstingets patientsäkerhetsarbete ska kännetecknas av att patienter och personal står i fokus och att det ska vara lätt att göra rätt. Ansvaret för arbetet och resultatet ligger på varje medarbetare och chef. Alla basenheter har lokal patientsäkerhetssamordnare samt avvikelseutredare, som arbetar i ett patientsäkerhetsteam. Vid behov kan verksamheterna få hjälp av den centrala patientsäkerhetssamordnaren eller de centrala händelseanalysledarna. De följer samtliga inrapporterade risker och avvikelser för att identifiera förbättringsbehov samt utreder de allvarligaste händelserna enligt Socialstyrelsens metod för händelseanalys. Enligt ledningssystemet ska alla enheter föra in samtliga avvikelser, risker och klagomål i avvikelsehanteringssystemet. Tabellen nedan visar rapporterade avvikelser och anmälningar över tid. Antal inrapporteringar/anmälningar Antal risker/avvikelser inrapporterade i Avans Antal Lex Maria-ärenden Antal enskilda klagomål, (HSAN-ärenden 2010) Antal ärenden anmälda till patientförsäkringen LÖF Varje verksamhet ska sammanställa och analysera sina risker och avvikelser för att följa trender och identifiera säkerhetsbrister. Risker och avvikelser där medicinteknisk utrustning är inblandad följs av Medicinsk teknik och diskuteras med chefläkare regelbundet. Läkemedelscentrum följer risker och avvikelser som rör läkemedelshantering och rapporterar till chefläkaren vid misstänkt vårdskada. Antalet händelseanalyser har också ökat under året. Det ses som en positiv utveckling och ett resultat av verksamhetens lärande förhållningssätt. Antalet enskilda klagomål till IVO ligger i princip på samma nivå som 2013 medan antalet anmälda ärenden till patientförsäkringen i likhet med övriga riket ökat ganska betydligt. Detta tolkas som ett resultat av ökad information till patienterna om möjligheten att vända sig till LÖF. De vårdrelaterade infektionerna har minskat med 20 procent mellan 2008 och Tidigare har man noterat ett samband mellan hög användning av centrala venaccesser och vårdrelaterade infektioner. Ett förbättringsarbete på området har därför pågått under året. Andelen patienter med trycksår i landstingets slutna vård var 10,8 procent (snitt från två mätningar), vilket var ungefär som året innan. 6

7 För alla sjukhuskliniker har flera kvalitetsområden valts ut som särskilt viktiga internkontrollområden. Varje basenhet har dessutom egna indikatorer som i vissa fall redovisas under respektive område. Resultatet för 2014 framgår nedan i tabell 1 och gäller kvalitet såväl kliniskt som administrativt. Tabell 1. Utvalda internkontrollområden inom sjukhusklinikerna Kontrollmoment Att landstingets interna kläd- och hygienregler efterlevs. Mål: 100% Att instruktion följs för uppföljning av att läkemedelslistan är korrekt vid utskrivning. Mål: 100 % Att instruktion följs för uppföljning av dokumentation av förändringar i läkemedelsbehandling under vårdtiden. Mål: 100 % Rapport % 86,20 % 87 % Att patientdatalagens krav på signerad journalanteckning inom 14 dagar efterlevs. Mål: 99,8 % 89,75 % Att de nationella rekommendationerna för att minska/förhindra vårdrelaterade infektioner efterlevs. Mål: Minska med 10 % från 2012 (jfr 11,8%) 9,80 % VLL har högt ställda mål för patientsäkerhet. I dagsläget lever vi inte upp till dessa mål fullt ut, men arbete med att förbättra resultaten pågår ständigt. Jämlik hälso- och sjukvård Antalet regionvårdspatienter presenteras för var och en av de aktuella klinikerna. Djupare analyser av skillnader genomförs inom de regionala chefssamråden. Uppgifter om utbildning, lön, social funktion etc. registreras inte på ett systematiskt sätt i vården, men däremot i befolkningsenkäter. Det innebär att data avseende exempelvis svaga grupper är mycket svåra att hantera och analysera. Hälso- och sjukvård i rimlig tid I genomsnitt för hela 2014 hade regionvården till 97 procent klarat vårdgarantin för läkarbesök och 82 procent för åtgärder utom ablationsbehandling inom hjärtsjukvården. Under hösten 2014 togs en nyanskaffad magnetstyrd ablationsutrustning i bruk som i december hade förbättrat tillgängligheten. Patientfokuserad hälso- och sjukvård Under 2014 genomfördes en nationell patientenkät som berörde de flesta regionspecialiteter utom barnsjukvården (det görs separat vartannat år). Nytt för i år redovisas i tabellen nedan även resultaten för ÖNH-, Ögon- och Hand- och plastikkirurgiska klinikerna på Nus. 7

8 Fråga Stämde den information som du fick innan behandlingen med hur du kände dig efteråt? Fick du veta resultaten av behandlingen på ett sätt som du förstod? Frågade någon läkare dig om andra läkemedel som du använder? Fick du tillräcklig information om hur din sjukdom eller dina besvär kan komma att inverka på ditt dagliga liv? Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fick? Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Hand/ Med C Plastik KK Nus totalt Ortopedi ÖNH Ögon Riket Notera att: Resultaten för ÖNH, Ögon och Hand/Plastik avser endast öppen vård vid Nus. Det går inte särskilja vilka av respondenterna som fått "regionsjukvård" respektive "länsdelssjukvård" utan resultatet avser alla respondenter på kliniken. De rastrerade kolumnerna har tillkommit i årets rapport. Effektiv hälso- och sjukvård Effektiva vårdprocesser kännetecknas av god medicinsk kvalitet, god produktivitet och kostnadseffektivitet, god tillgänglighet och hög patienttillfredställelse. Sammantaget uppfyller vården vid Nus alla dessa kriterier med undantag för tillgänglighet till ablationsbehandling. 2. Övergripande kring volymer och kostnader i regionvården Vårdvolymer och kostnader Totalt fick unika patienter från Jämtland, Västernorrland och Norrbotten regionvård vid Nus förra året. Det är ungefär lika många som året innan. Dessa patienter hade tillsammans drygt vårdtillfällen och cirka vårddagar. Inom öppenvården genomfördes totalt knappt läkarbesök, 7000 sjukvårdande behandlingar och 6000 telefonkontakter med läkare. Fördelningen av regionintäkter mellan klinikerna framgår av tabell 2. 8

9 Tabell 2. Regionintäkter vid Nus per klinik Klinik Hjärtcentrum Cancercentrum Neurocentrum Barn- och ungdomscentrum Kirurgcentrum Laboratoriemedicin Ortopedisk klinik Öron- näs- hals- och käkkirurgi Ögonklinik Hand- och plastikkirurgisk klinik Bild- och funktionsmedicin Medicincentrum Kvinnoklinik Övrigt Nus Total Intäkt, mkr

10 3. Regionvård vid Hjärtcentrum Förra året fick regionpatienter vård vid Hjärtcentrum, dvs. ungefär lika många som året innan. Tabell 3 visar de kostnadsmässigt största diagnoserna i Hjärtcentrums slutna vård. Tabell 3. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom Hjärtcentrums slutna regionvård 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Operation hjärtklaff Koronar bypass PCI Större thoraxoperationer Perkutan implantation hjärtklaff Perkutan ablation för hjärtarytmi Operation torakalt aortaaneurysm Ablation hjärtvävnad Koronar bypass med hjärtkateter Extrakorp/assist cirkulation Delsumma Andel av totalkostnad 202 Mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Allmänt om Hjärtcentrums kvalitetsarbete En mängd aktiviteter bidrar till kvalitet och patientsäkerhet för regionvården på Hjärtcentrum. De flesta är gemensamma för alla kliniker. Därutöver kan särskilt nämnas några aktiviteter. Hjärtcentrum har egen intern kvalitetsmonitorering, som kompletterar den som är gemensam för landstinget. Totalt följs ett 30-tal parametrar. Med hjälp av dem kan kliniken se om det uppstår drift i något avseende både vad gäller processvariabler, resultatvariabler och komplikationer för att i tid börja åtgärda detta. Det finns ett stort antal register som speglar hjärt-kärlsjukvården i Sverige och som Hjärtcentrum deltar i. Endast en mindre andel avser regionvård och högspecialiserad vård. Registerdata för detta inskränker sig i huvudsak till hjärtkirurgi, TAVI (aortaklaffingrepp via kateter), sviktpacemaker och kateterburen behandling av hjärtrytmrubbningar, framför allt ablationer. Det finns också register för vården av medfödda hjärtfel samt för pulmonell arteriell hypertension (förträngningar i lungans små kärl). Forskningen på Hjärtcentrum redovisas i detalj i forskningsbokslutet. Kvalitetsredovisning av regionsjukvården Hjärtkirurgi Hjärtkirurgin i Umeå står sig fortsatt bra. Resultaten för hjärtkirurgin i Umeå beror inte på att man opererar enklare eller mindre komplexa patienter. Svårighetsgraden är väl så hög som vid övriga thoraxkirurgiska kliniker. Även klaffoperationer bedrivs med höga volymer i Umeå och med god kvalitet. Det finns inga data som står ut negativt. Kirurgin bedrivs av få men mycket erfarna medarbetare sedan lång tid tillbaka. I ett avseende har en kvalitetsbrist observerats, som föranlett analyser och 10

11 förändringsarbete. Det gäller reoperation p.g.a. blödning efter hjärtkirurgi under det senaste året. Hjärtcentrum har inte statistiskt signifikant fler sådana reoperationer men analyser görs för att försöka minska dem. Mediastinit, komplikationer i bröstbenet, är en av de allvarligaste komplikationerna inom thoraxkirurgin. Stora ansträngningar har ägnats åt att minimera denna livshotande komplikation som kan ge svårt lidande. Det kan ta några år att se resultat. Väntetider som kvalitetsmått har tidigare varit till Umeås nackdel men de senaste åren har väntetiderna kortats och är nu väl inom vad kömiljard och vårdgaranti kräver. TAVI (kateterburen implantation av klaffprotes vid aortastenos) Denna behandling har ett relativt nytt nationellt register med ansvar i Umeå. Kateterburen implantation av biologisk klaffprotes vid svår aortastenos är en förhållandevis ny metod men som utvecklats snabbt i volym och teknik. Hjärtcentrum har sedan 2009 gjort omkring 200 ingrepp och gör en egen uppföljning av patienterna vad gäller livskvalitet, gångförmåga och registrering av komplikationer. Analysen pågår och resultatet ska redovisas publikt och i vetenskaplig rapport. Preliminära data visar att verksamheten fungerar mycket väl och målet för patienterna att stoppa upp en snabb utförsbacke och att förbättra och upprätthålla livskvalitet och funktion förefaller uppfyllas med för vissa patienter remarkabelt goda resultat. CRT - Sviktpacemaker Sviktpacemaker (CRT) har en hög prioritet i nationella riktlinjer vid svår hjärtsvikt. Västerbotten och Umeå har utmärkt sig genom att följa riktlinjerna och ha Sveriges högsta aktivitet med många implantationer av sviktpacemaker per capita jämfört med riket i övrigt. Det finns inga fakta i pacemakerregister som tyder på större antal komplikationer än vid andra centra i landet. Ablationer Frekvensen komplikationer vid ablationer enligt register och i Hjärtcentrums egen interna registrering och monitorering är vad man förväntar vid denna mycket komplexa kateterburna behandling. Personalen och operatörerna har stor erfarenhet och arbetar med stora volymer. En kvalitetsbrist är de långa väntetiderna. Nu ökar kapaciteten i och med att ett nytt kateteriseringslab togs i bruk Profilområde Centrum för Kardiovaskulär Genetik (CKG) CKG bedriver utrednings- och mottagningsverksamhet för patienter och familjer med monogent (en gen, en mutation) nedärvda kardiovaskulära sjukdomar. CKG har mötts av ett betydande intresse även utanför regionen och prover för genetiska analyser skickas från flera universitetskliniker. De sjukdomsgrupper som CKG koncentrerar sig sjukvårdsmässigt på är familjära hjärtmuskelsjukdomar, familjär hyperkolesterolemi (höga blodkolesterol), långt QT-syndrom (LQTS) och familjär aortasjukdom. Även familjär amyloidos ingår i verksamheten, då i samarbete med medicincentrum. Benchmarking och Öppna jämförelser Öppna jämförelser (ÖJ) speglar endast i begränsad utsträckning regionvård och högspecialiserad vård. Det som står ut är den goda kostnadseffektiviteten för Hjärtcentrum utan att några tydliga kvalitetsbrister kan skönjas. Hjärtcentrum har också genomfört benchmarking som förstärker bilden av att kvaliteten står sig mycket bra och kostnadseffektiviteten är hög. 11

12 Liksom i kvalitetsregisterdata från Swedeheart och ÖJ är alltjämt frågan om fördröjningstider vid ST-höjningsinfarkt och reperfusionsbehandling med trombolys eller primär PCI en fråga där man aldrig kan slå sig till ro. Endast en del av resultatet kan bero på geografiska faktorer. Möjligen sker en fortsatt underbehandling med trombolys på patienter som idag, med långa fördröjningstider, förs till primär PCI. Dialog med remittenter och chefssamråd Hjärtcentrums läkare och väntelistesköterskor står i daglig kontakt med remittenter och patienter och då får man regelbundet signaler om vad som fungerar och inte fungerar. Dialogen är informell men definitivt kvalitets- och förtroendeskapande. Arbete med jämställd och jämlik vård Jämställd vård är också en viktig aspekt när det gäller kvalitet. Det handlar om två aspekter. Den ena är jämställd vård kvinnor män. Den andra aspekten är ojämlik vård och svaga patientgrupper. Jämställd vård Fler män än kvinnor insjuknar i atherosklerossjukdom som t.ex. hjärtinfarkt och detta också i genomsnitt ca åtta år tidigare jämfört med kvinnor. Hur ser då en jämställd vård ut vad gäller diagnostik och utnyttjande av olika behandlingsmetoder? Så jämställd vård som möjligt får man om rätt behandling ges till rätt patient oavsett kön. För detta krävs kunskap och en god dialog mellan Hjärtcentrums olika specialister och remittenterna i primärvården och på länsoch länsdelssjukhusen. För den elektiva hjärtkirurgin föreligger inga skillnader geografiskt och inte heller mellan kvinnor och män (fig 2-3). Medelväntetid (dagar) från beslut till operation 2014 Elektiva operati oner utan patientvald eller medicinsk väntetid 70,0 60,0 50,0 Koronar Klaff 40,0 Koronar + klaff Övrig hjärtkirurgi Totalt 30,0 20,0 10,0 lt To ta te n No rr b ot Vä st er bo t te n nd tla Jä m Vä st er no rr l a nd 0,0 Figur 2. Medelväntetid (dagar) från beslut till operation 2014 per Norrlandsting och totalt. 12

13 Medelväntetid (dagar) från beslut till operation 2014 Elektiva operati oner utan patientvald eller medicinsk väntetid 60,0 50,0 40,0 Män Kvinnor 30,0 20,0 10,0 0,0 Västernorrland Jämtland Väs terbotten Norrbotten Totalt Figur 3. Medelväntetid (dagar) från beslut till operation 2014, män och kvinnor, per landsting och totalt. Vissa sammanställningar av väntetider ger intryck av att kvinnor har längre väntetider än män till hjärtkirurgi. Men det beror på att männen har betydligt högre förekomst av kranskärlssjukdom som kräver snabb eller akut kranskärlskirurgi och vid dessa tillstånd måste det av medicinska skäl vara kortare väntetider och oftare akut operation jämfört med klaffkirurgi där fördelningen mellan kvinnor och män är jämn. Inga fakta i register för Hjärtcentrums del talar för att kvaliteten är sämre eller patientsäkerheten lägre för någotdera könet. Uppgifter om utbildning, lön, social funktion etc. registreras inte systematiskt i den högspecialiserade vården. Det görs däremot i olika befolkningsundersökningar som t ex Västerbottens hälsoundersökningar. Då framgår tydligt geografiska och socioekonomiska skillnader vad gäller riskfaktorer för att utveckla hjärtinfarkt och stroke. De skillnaderna framstår som större än skillnaderna mellan kvinnor och män men det är viktigt att fortsätta analysera dessa data så att orimliga könsskillnader inte döljs av de tydliga socioekonomiska sambanden kring riskfaktorer och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke. Ojämlikhet för högspecialiserad vård för patienter i de olika landstingen Under en följd av år har noterats att remitterandet för mycket angelägna ingrepp som klaffoperationer, lungcanceroperationer, kirurgi för aortaaneurysm liksom kranskärlskirurgin inte är rimligt fördelade utifrån befolkningarnas storlek i de olika landstingen. De här sjukdomarna är också starkt relaterade till ålder. Trots att Västernorrland och Norrbotten har den äldsta befolkningen i regionen så remitteras minst antal patienter. Nedan följer bilder på operationer per invånare för de olika landstingen och ackumulerat sedan 2011 för att få stabila underlag. Invånarna i Västerbotten och Jämtland får i högre grad tillgång till operationer, medan det verkliga behovet av dessa angelägna 13

14 operationer med hänsyn till åldersstruktur snarast borde vara det omvända, dvs. andelen bör om något vara mindre i Västerbotten och större i Västernorrland och Norrbotten. Inget tyder på att det finns överbehandling avseende klaffkirurgi, aortakirurgi eller lungkirurgi i Västerbotten. 14

15 Svaga patientgrupper Hjärtcentrum har identifierat och sedan fokuserat på två patientgrupper: dels inom psykiatrin (patienter med schizofreni eller bipolär sjukdom), dels inom kärlkirurgin där kartläggning av riskfaktorer görs och förebyggande insatser genomförs för dem som behandlats med kirurgi eller kateterbehandling. Särskilda dispensärer har skapats i samarbete med psykiatriska kliniken (kallad PREMIUM) respektive kärlkirurgin för denna sekundärprevention, som tidigare varit haltande och inte jämställd med vården efter hjärtinfarkt och stroke. Arbetet ska utvärderas inom några år. 15

16 4. Regionvård vid Cancercentrum Vid Cancercentrum fick under 2014 drygt 2000 patienter från Norra regionen regionvård. De kostnadsmässigt största diagnos-/åtgärdsgrupperna redovisas i tabell 4. Tabell 4. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Cancercentrum 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Stamcellstransplantationer Akut leukemi utan stor operation Strålbehandling Lymfom/leukemi Malign tumör öron, näs, hals Kemoterapi i slutenvård Tumörer i nervsystemet Funktionssvikt och avstötning av transplanterade organ och vävnader Maligna tumörer mage tarm Patologiska frakturer i muskler/ben/bindväv Delsumma Andel av totalkostnad 158 mkr resp. andel av vtf Kostnad vtf Kvinnor Män % 67% Allmänt om Cancercentrums kvalitetsarbete Ständigt bättre patienten alltid först; en värdegrund som gäller även för Cancercentrums kvalitetsarbete. Till stöd för att utvärdera detta finns Öppna jämförelser; Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer och Nationella kvalitetsregister. Nationellt pågår arbete med att systematisera uppgifter i patientens journal för att underlätta dataöverföring till register. Målet är att kunna göra detta automatiskt, för att undvika tidsödande dubbelregistrering. Det dryga 30-talet kvalitetsregister som gäller cancer visar i allt högre utsträckning realtidsdata och ger tillgång till sammanställda data via webbsidor och fördefinierade rapporter. Detta innebär att informationen bättre kan utgöra grund för förbättringsarbeten och utgöra stöd i beslutsprocesser. De flesta register har idag definierade målvärden som en kvalitetsindikator, exempelvis för ledtid från diagnos till behandling. Medicinska kvalitetsmått finns också i dessa register men fortfarande saknas data om patientens upplevda kvalitet i många kvalitetsregister. Det finns fler register med dessa uppgifter idag än förra året vilket tyder på att frågan är viktig och i fokus. Cancercentrum arbetar systematiskt med avvikelser och har en grupp som månatligen träffas för att diskutera händelser och se eventuella mönster. Journalgranskning enligt en nationell metod används också för att hitta eventuella vårdskador som inte rapporterats. Preventivt arbete för att förhindra fall och infektioner görs och gruppen tar initiativ till rutiner som kan säkerställa kvalitet i arbetet. Kliniken deltar även i de regelbundna nationella mätningarna gällande fall, VRI och vårdhygien. Alla resultat från avikelsehantering, händelseanalyser och de nationella mätningarna redovisas för all personal vid arbetsplatsträffar. 16

17 Standardiserade vårdförlopp Under 2014 påbörjade Regionalt Cancercentrum i samverkan och i vår region RCC Norr ett arbete inför ett uppdrag från Socialstyrelsen. Uppdraget, som utformades under hösten 2014, innebar att fem diagnoser fick ett så kallat standardiserat vårdförlopp som definierar maximal tid dels från diagnos till behandling, men även tid mellan processer inom vårdkedjan. Definierade mättidpunkter ska göra det möjligt att se nuläge samt att mäta förbättringar, allt i syfte att minimera patienternas onödiga väntan och oro i samband med sjukdom, utredning och behandling. De fem diagnoserna kommer att följas av ett tiotal till under Fokusområden är att korta ledtider från diagnos till åtgärd; att öka andelen patienter som bedöms på multidisciplinär konferens och att ge patienter tillgång till kontaktsköterska. Dessa data redovisas i form av definierade målvärden och kan återfinnas i den årliga rapport som Registercentrum norr ger ut. Figur 4 på nästa sida ger en översikt av målindikatorer för 20 av regionens kvalitetsregister. Högspecialiserad vård och behandling Cancercentrum är en högspecialiserad regionklinik och viss vård och behandling utförs endast på plats, t.ex. stamcellstransplantationer och avancerad strålbehandling. Nya behandlingar och metoder introduceras och testas i mindre skala för att därefter föras ut i regionen. Nyttjande av ny teknik med vård och kontakter på distans gör att resandet kan minska. Även introduktion och systematisk uppföljning av nya, oftast dyra, läkemedel sker med Cancercentrum som bas men i nära samarbete med klinikerna i regionen. Verksamheten består av allt mer avancerad behandling av svårt sjuka patienter samt hantering av cancer som en kronisk sjukdom och de speciella behov som följer med detta, även där är kontakt på distans med hjälp av ny teknik en bra möjlighet. Profilområde Strålbehandlingen i Umeå har en lång tradition av forskning och är ett av sjukhusets profilområden. Där ges cirka behandlingar/dag och avdelningen tar emot cirka 2000 nya patienter/år. Forskning pågår för att ytterligare utveckla metoder för att kombinera avancerade tekniker för behandling och diagnostik. Cancercentrum har sedan 2014 en högmodern PET-MR, där kombinationen främst nyttjas för forskning. Tidig behandlingsutvärdering med funktionella undersökningsmetoder som just PET-MR är ett av klinikens utvecklingsområden. Under 2014 har det nationella samarbetet rörande den gemensamma protonstrålbehandlingen i Uppsala, Skandion, intensifierats inför driftstart När den anläggningen är igång kommer de patienter i regionen som bedöms ha nytta av protonstrålning att kunna erbjudas det genom den nationella samarbetsmodellen som kallas distribuerad kompetens. Cancercentrum deltar också aktivt i andra nationella samarbetsprojekt med andra kliniker, med industrin och med Vinnova. Vid Cancercentrums hematologiska sektion bedrivs högspecialiserad vård av patienter med blodsjukdomar, där majoriteten består av olika former av blodcancer. Patienter med blodcancer vårdas i hela regionen med några undantag; intensivbehandling av akuta leukemier (görs ej i Jämtland, patienterna skickas till Nus) samt genomförande av stamcelltransplantationer (SCT), donatorlymfocytinfusioner (DLI) samt extracorporeal fotoferesbehandling (ECP), vilka alla sker endast på Nus. Vården av leukemi- och transplantationspatienter ställer speciella krav då det rör sig om människor med mycket grav immunbrist. På hematologsektionen, Nus, finns tillgång till 12 isoleringssalar med övertrycksfilter där sådana patienter vårdas. Hematologjour finns tillgänglig dygnet runt. 17

18 Figur 4. Översikt av målindikatorer för i hela regionen. Siffrorna före staplarna visar antal svar som indikatorn bygger på. Om stapeln överstiger svart linje har målet nåtts. Indikatorerna för bröstcancer (andel reoperationer resp. screeningupptäckta), koloncancer (reoperationer), prostatacancer (Skelett MR-lågrisk) och palliativa registret (Valfrihet av dödsplats) är inverterade så att målet blir att överskrida ett målvärde, analogt med övriga indikatorer. I denna översiktsfigur redovisas inte indikatorn tid från biopsi till cancerbesked för prostatacancer, på grund av att den baseras på mediandagar och inte procent. Grönt indikerar att målet uppnåtts, rött ej uppnått och grått att målvärde saknas. 18

19 Transplantationsverksamheten Stamcellstransplantationer Transplantationer med stamceller från egen benmärg (autolog-sct) och från donatorer (allogen-sct) genomförs framförallt på patienter med olika typer av blodcancer men kan också vara aktuellt för patienter med neurologisk sjukdom, såsom multipel skleros. Verksamheten består av klinisk vård, stamcellsskörd samt laboratorieprocess, som alla är ackrediterade sedan Hela förloppet kräver koordination och samordning av såväl förberedelser för patienten som med nationella och internationella donatorregister. Vid donation med obesläktad givare innebär transplantationsförloppet att sektionens koordinatorer hämtar stamceller, ofta utanför Sverige. Laboratoriemedicin är involverad i utredning av besläktade donatorer samt skörde- och laboratorieprocesserna. Ackrediteringen utgör en viktig kvalitetssäkring och innebär bland annat kontinuerlig översyn och självkontroller (audit) av verksamhetens alla delar samt årliga uppföljningar med möjlighet till jämförelse över tid. Processen med re-ackreditering kommer att utföras under Figur 5 nedan visar att allo-sct ökar medan auto-sct ligger på en relativt oförändrad nivå. De regionala skillnaderna tenderar att utjämnas. Sedan 2013 genomförs veckovisa telemedicinska terapikonferenser för diskussion avseende patienter med blodcancer. Hematologer från hela regionen deltar. I detta forum diskuteras även patienter som är, eller kan bli, aktuella för stamcelltransplantation. Att tidigt identifiera eventuella transplantationskandidater i regionen är en viktig del i att utjämna regionala skillnader. Alla dokument som styr transplantationsprocessen finns på VLL:s hemsida och därmed tillgängliga för hela regionen. Under 2014 har kliniken utfört 56 SCT, varav 33 autologa och 23 allogena (20 med obesläktad, så kallad registergivare). Figur 5. Antal transplantationer per invånare och län i Norra regionen Donatorlymfocytinfusioner (DLI) Vid återfall efter allogen-sct kan terapi med donatorlymfocyter (DLI) ges. Processen liknar den vid SCT och är för patienten förknippad med stor risk att utveckla GVHD (transplantat19

20 mot-värd-sjukdom) när immunceller från donatorn angriper mottagarens egen vävnad. Under 2014 genomfördes elva DLI på åtta patienter. Extracorporeal fotoferes (ECP) Sedan 2013 finns på NUS möjligheten att behandla GVHD med ECP. Terapin genomförs på blodcentralen och tar cirka 3 timmar i anspråk. En behandlingsomgång innebär ECP under två på varandra följande dagar. Initialt ges behandlingen varje vecka men glesas ut när god effekt uppnåtts. Vid kronisk GVHD kan ECP ges cirka en gång per månad. För polikliniska patienter innebär terapin behov av övernattning på patienthotellet genomfördes 88 ECP på sex patienter, under 2014 utfördes 145 ECP på sex patienter. Telemedicinsk mottagning Under 2014 byggdes telemedicinsk mottagning upp och det första mottagningsbesöket över länk utfördes i oktober. Fram till årets slut genomfördes sjutton besök av nio patienter antingen från hemmet eller från vårdcentral. För alla patienter ersatte detta ett fysiskt besök på hematologmottagningen, Nus, vilket hade varit förknippat med lång resväg. Alla patienter var hemmahörande i Norrbotten eller Västerbottens inland. Utvärdering sker fortlöpande och projektet kommer att utvecklas under Regionvård vid Neurocentrum Vid Neurocentrum fick förra året cirka patienter från Norra regionen regionvård. Av tabell 5 framgår de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna. Tabell 5. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Neurocentrum 2014, antal vårdtillfällen samt för kvinnor och män. Produkt Intrakraniell kirurgi för tumör Kraniotomi med/utan trauma Coiling av aneurysm Intrakraniell shuntkirurgi Kirurgi för kroniskt subduralhämatom Degenerativ sjukdom nervsyst U Intrakraniell kärlkir Vagusnervstimulator/byte Neurorehab DBS Stereotaxioperation Op ryggmärg & närliggande vävnad Andra sjukdomar i nervsystemet Delsumma Andel av totalkostnad 146 Mk resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Allmänt om Neurocentrums kvalitetsarbete Neurocentrum arbetar systematiskt med patientsäkerhet efter landstingets riktlinjer. En patientsäkerhetsgrupp utvärderar månadsvis patientsäkerhetsparametrar för samtliga enheter. 20

21 Kvalitetsredovisning av regionvården Medicinsk kvalitet kan indelas i olika delar som bör ges olika prioritet. Att man får rätt diagnos och behandling, att man undviker biverkningar och komplikationer och slutligen att man har en god tillgänglighet och ett bra bemötande och nöjda patienter. De sistnämnda kvalitetsmålen gäller för all sjukvård och följs via avvikelsehanteringssystem, patientnämnd och patientenkäter. Vad gäller ALS finns inget kvalitetsregister, men ledaren för ALS-forskargruppen har sedan 2003 varit ordförande för den arbetsgrupp för ALS diagnostik och vård, som ger ut Europeiska riktlinjer för God ALS-vård. Samma person har även anlitats som Socialstyrelsens auktoritet vad gäller utformning av Socialstyrelsens officiella text om ALS och motorneuronsjukdomar. Neurocentrum deltar i en rad nationella register. Svenska Neuroregistret, tidigare Svenska MS-registret, är det mest användarvänliga kvalitetsregistret inom neuroområdet. För MS har kliniken hundra procents täckningsgrad. För Parkinsons sjukdom är täckningsgraden 40 procent På sikt kommer sannolikt även epilepsi att ingå i registret. Registren för epilepsikirurgi, hypofystumörer och även RIKS-Stroke, Swedvasc och register för intracerebrala kärlmissbildningar levererar data relativt långsamt. WebRehab, ett register där man bl.a. registrerar ryggmärgsskadade, är under uppbyggnad och har för låg täckningsgrad nationellt och lokalt för att vara användbart för närvarande. Nya data från hydrocefalusregistret har ännu inte levererats, men det nationella registret har numera sin bas i Umeå och den lokala täckningsgraden är över 95 %. Ökningen av antalet operationer med djuphjärnestimulering (DBS) fortsätter. Den indikation som har störst ökning är dystoni. Här är prevalensen förhållandevis hög och sannolikt finns här ett ackumulerat behov att operera. I övrigt ses relativt sett ökade volymer även om de absoluta talen fortfarande är små när det gäller psykiatrisk indikation såsom ångest, tvångssyndrom och Tourettes syndrom. I samarbete med Registercentrum Norr påbörjades 2013 arbetet med att ta fram ett nationellt kvalitetsregister för DBS-verksamheten. Registret är utformat för att tillhandahålla data som kan användas för att förbättra effekten av dessa operationer. Dataanalysen kommer att utföras av en grupp som bildades 2013 på initiativ från Umeå och som omfattar samtliga universitetskliniker som utför DBS i Sverige. Under 2013 fattades beslut om att lokalmässigt samla den stereotaktiska funktionella neurokirurgin. Därmed skapas en av mycket få sammanhållna enheter för denna verksamhet i världen vilket innebär nya möjligheter avseende nationellt och internationellt samarbete inom utbildning och forskning. Hypofyskirurgi bedrivs i samarbete med neurokirurg, öron-näsa-hals-specialist och endokrinolog. Data insamlas till ett kvalitetsregister som drivs av endokrinologerna. Alla resultat tyder på att operationsresultaten tydligt förbättrats genom åren och är av hög internationell standard. Skallskade- och neurointensivvården vid NUS har under de senaste 20 åren kraftigt förbättrats och kliniken rapporterar idag de absolut bästa resultaten internationellt. Ledaren för forskargruppen för traumatiska hjärnskador vid kliniken är engagerad i flera internationella 21

22 vetenskapliga arbetsgrupper. Forskning bedrivs aktivt och kliniken ingår i världens största skallskadestudie (Center-TBI), som är EU-finansierad. Analys av Öppna Jämförelser Neurocentrum har visionen bästa möjliga sjukvård för alla neurologiskt sjuka i Norrland. MS-sjukvården är på god väg att uppnå den, och har uppnått den för Västerbottens läns landsting. Vad gäller täckningsgrad i kvalitetsregister (100 %), andel behandlade MSpatienter i skovfas med över 15 års duration och tillgång till MS-vård (87 %) ligger Neurocentrum högt över riksgenomsnittet. Västerbottten är det enda landsting som uppfyller alla medicinska krav som formulerats av Svenska MS-sällskapet. Data från Svenska Neurologiregistret visar att betydligt färre MS-patienter under de senaste tio åren övergår i progressfas, en effekt av modern behandling. Kompetensstöd lämnas till regionen i form av regelbundna telemedicinska konferenser. Detta har inneburit att ytterst få regionpatienter med MS-diagnos remitteras för sluten vård vid Nus. Jämtlands läns landsting har hittills utnyttjat de telemedicinska konferenserna mest. Regionlandstingen erbjuds även stöd i arbetet med Svenska Neuroregistret. 6. Regionvård vid Barn- och Ungdomscentrum Regionvården vid Barn och Ungdomscentrum (BUC) Västerbotten utgörs framför allt av vård av barn med misstänkta cancersjukdomar (Barnonkologi) samt för tidigt födda barn (<28 graviditetsveckan). Dessutom bedrivs en akut jourtransportverksamhet dygnet runt för för tidigt födda barn och med transporter inom norra regionen samt vid behov till andra universitetssjukhus i landet. Cirka 500 patienter fick regionvård vid Barn och Ungdomscentrum procent av vårdtillfällena och 47 procent av vårddagarna utgjordes av vård för barn med cancer. Medelvårdtiden för barn med cancer var 6 dagar. Vid neonatalavdelningen vårdades sammanlagt 87 barn med en sammanlagd vårdtid av 1754 dagar. Medelvårdtiden var cirka 19 dagar. Av tabell 6 framgår de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna. 22

23 Tabell 6. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Barn- och Ungdomscentrum 2014, antal vårdtillfällen samt för flickor och pojkar. Produkt Neonatalvård Kemoterapi Akut leukemi intrakraniell kirurgi/tumörkirurgi Strålbehandling Malign tumör pankreas lever gallväg Endokrin sjukdom Leversjukdom Anfallsregistrering vid epilepsi Malign/oklar tumör öra näs mun hals Delsumma Andel av totalkostnad 71 Mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Flickor Pojkar Inom öppenvården erhöll BUC 182 remisser från norra regionen. Cirka 70 procent av dem har rört bedömning av barn med komplicerade hjärtfel. Under året utfördes för regionen 97 transportuppdrag varav mer än hälften av akut karaktär. Den vanligaste orsaken var planerade överflyttningar till hemsjukhuset (46 procent) och akuta hjärtbarn (10 procent). Prematuritet med andningsinsufficiens motsvarade 9 procent av transportvolymen. Fyra barn födda i vecka 28 eller tidigare transporterades på dag 0 eller 1. Majoriteten (70 procent) av transporterna sker med ambulansflyg medan vägambulans och ambulanshelikopter användes vid 20 respektive 10 procent av uppdragen. Regionvården vid BUC har sådan karaktär att väntetider inte är aktuella. Patientflöden och samarbete inom regionen Samarbetet mellan barnklinikerna inom norra regionen är mycket gott. Klinikerna har kontakt med varandra per telefon flera gånger varje dag för att diskutera patientärenden och även regelbundna videokonferenser inom till exempel barnendokrinologi och barnhjärtsjukvård. Cheferna vid regionens barnkliniker träffas också minst två gånger per år i det regionala medicinska chefssamrådet då man diskuterar gemensam policy gentemot universitetssjukhusen söderut och även hur samarbetet inom regionen kan förbättras. Ett formaliserat samarbete har påbörjats mellan barnklinikerna i norra regionen och Barnnjursektionen vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Gemensamma riktlinjer har utarbetats kring vad som kan göras på hemorten och vad som måste göras på Huddinge. Avstämningar görs vid regelbundna videokonferenser. Varje år arrangeras också regiondagar i barnonkologi, neonatologi, barnendokrinologi med flera ämnen. Från sommaren 2015 etableras varje vecka kontakt mellan medicinsk områdesansvariga neonatologer för att bedöma det aktuella vårdplatsläget för neonatologi i hela Norra Regionen. Allmänt om klinikens kvalitetsarbete Data kring samtliga patienter som vårdas inom Barnonkologi och neonatologi registreras i nationella register vilket gör att resultaten alltid kan avläsas. Förutom de nationella registren görs egen registrering av jourtransporterna och med egna mål som presenteras längre fram. 23

24 Patientsäkerhet Samtliga avdelningar har hygienombud och varje kvartal mäts följsamhet till kläd- och hygienrutiner och även vårdrelaterade infektioner, VRI. Vid neonatalavdelningen registreras VRI varje dag. Barncanceravdelningen hade under procent följsamhet till hygienrutinerna vid tre av fyra mätningar. Vid en mätning var följsamheten 90 procent. Vid neonatalenheten var följsamheten 80 procent i tre av fyra mätningar och 70 procent vid en mätning. Siffrorna skiljer sig inte signifikant från året innan. Vårdrelaterade infektioner Barn som behandlas för cancer får låga nivåer av vita blodkroppar är extremt infektionskänsliga och drabbas ofta av infektioner från kroppens egna bakterier. För tidigt födda barn har dåligt immunförsvar och användandet av många kärlinfarter samt respiratorbehandling gör att dessa patienter också är högriskindivider för VRI och kan infekteras av kroppens egna bakterier. VRI barnonkologi Under 2014 har totalt 10 barn haft VRI vilket motsvarar 25 procent av inneliggande vid mättillfällena. Motsvarande siffror för 2013 var 14 patienter och 34 procent. Detta är jämförbart med landets övriga barncancercentra och något lägre nivå än VRI neonatologi Vid universitetssjukhusens neonatalavdelningar vårdas de för tidigt födda barn som har högst risk för VRI. Inom neonatologin mäts VRI varje dag. Av figur 6 nedan framgår att neonatalavdelningen i Umeå har lägre förekomst av VRI än motsvarande enheter i Stockholm, Lund, Göteborg och Uppsala. Grön stapel indikerar en kontinuerlig förbättring under de senaste tre åren. Resultaten avspeglar ett effektivt förebyggande arbete. Att mindre sjukhus har lägre siffror förklaras av att de inte vårdar lika extremt prematurfödda som vid universitetssjukhusen. 24

25 Figur 6. Totalt antal VRI (verifierade och misstänkta) per 100 vårddygn, Barnonkologi Mer än 80 procent av alla barn som diagnostiseras med cancer överlever. Detta är ett resultat av ett tätt samarbete mellan alla barnonkologiska centra i Sverige. Vårdplaneringsgrupper för samtliga tumörformer bedömer vilken den bästa behandlingen för en viss tumör är och den används därefter vid samtliga centra. För att kvalitetssäkra vården inrapporteras samtliga diagnos- och behandlingsdata till Svenska Barncancerregistret efter godkännande av familjerna. Registerdata visar att överlevnaden för barn med cancer behandlade i Umeå är lika god som i riket i övrigt och att alla barncancercentra i Sverige har lika bra behandlingsresultat. Nationell barntumörbiobank För att förbättra resultatet för barn med cancer ytterligare och för att på sikt förhoppningsvis kunna bota alla insjuknade krävs större kunskap om barncancertumörernas biologi. Detta förutsätter insamlande av provmaterial från barntumörer och forskning som syftar till att hitta nya behandlingsmetoder. Med ekonomiskt stöd från Barncancerfonden har en nationell barntumörbiobank startats under dit Umeå bidrar med provmaterial. Denna biobank är världsunik såtillvida att den ger möjlighet att i ett populationsbaserat material koppla tumörernas biologi till behandlingsresultat. Nationella strålronder och tumörronder För att säkerställa att alla barn med cancer får den bästa behandlingen använder BUC i stor utsträckning s.k. second opinion. Sedan många år tillbaka genomförs ronder där alla centra deltar via videolänk och där alla barn som skall strålbehandlas diskuteras. Nu startas liknande ronder även för de barn som inte behöver strålbehandling. 25

26 Långtidsuppföljning av barncancer Ett nytt register startas där samtliga behandlingar som givits till en patient registreras och samtliga sena komplikationer anges. Dessa data sammanställs och överlämnas till patienten vid 18 års ålder och en individanpassad livslång uppföljning planeras. Arbete med livslång uppföljning efter barncancer pågår också inom ramen för RCC. Neonatologi Data för samtliga barn som läggs in på neonatalavdelning registreras i Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister (SNQ). Överlevnad Chansen för extremt för tidigt födda barn (<24 graviditetsveckor) att överleva är cirka 60 procent och det finns inga signifikanta skillnader mellan likvärdiga centra i landet. Bland barn födda så tidigt som efter 22 graviditetsveckor är chansen att överleva cirka 50 procent i Umeå, att jämföra med rikssnittet på 36 procent. Det rör sig om små absoluta tal, men resultatet indikerar att vården av så extremt tidigt födda barn fungerar mycket bra i Umeå. För barn födda efter graviditetsveckor är chansen att överleva 90 procent och här finns inte heller några skillnader mellan centra. Hjärnblödningar Hjärnblödning är en känd och fruktad komplikation som drabbar för tidigt födda barn. Hjärnblödning av grad 3-4 är kopplat till försämrad neurologisk utveckling. Registerdata visar att andelen extremt för tidigt födda barn vårdade i Umeå (<24 graviditetsveckor) som drabbas av så allvarlig hjärnblödning är 21 procent, att jämföra med rikets snitt på18 procent. För barn födda efter graviditetsveckor är risken för barn vårdade i Umeå 4 procent, vilket är lägre än rikets snitt, 8 procent. Lungfunktion Bronkopulmonell dysplasi (BPD) är en mera långvarig störning av lungfunktionen och kan medföra kroniska lungbesvär. För extremt för tidigt födda barn (<24 graviditetsveckor) som vårdas i Umeå är risken att utveckla BPD 53 procent, vilket är mycket lågt jämfört med genomsnittet i riket på 80 procent. Användning av avancerade behandlingsmetoder Hypotermibehandling Barn som får syrebrist vid födseln riskerar att drabbas av hjärnskador och livslångt handikapp Skadorna minskas med upp till 25 procent om man så fort som möjligt kyler ner barnet för att minska syrebehovet. Resultaten förbättras ju tidigare nedkylningen utförs men den måste utföras senast 6 tim efter födelsen. Detta kräver urakut transport till neonatalavdelning och teknik för nedkylning. Vid NUS används servokontrollerad nedkylning där barnets kroppstemperatur är 33,5 grader i 72 timmar. Barnet är sövt, hjärnfunktionen kontrolleras kontinuerligt och blodtrycket regleras. BUC har resurser för både transport och nedkylning. Data från SNQ visar att denna teknik för att minska hjärnskador används mest i Västerbotten, Västernorrland och Norrbotten, följt av Södermanland och Jämtland (figur 7). Det goda samarbetet inom neonatologi i norra regionen gör, att barn födda med asfyxi här har större möjlighet till behandling än barn i övriga landet. 26

27 Figur 7. Barn behandlade med hypotermi, per hemlän Surfaktantbehandling För tidigt födda barn har brist på ett ämne (surfaktant) som sätter sätter ned ytspänningen och försvårar att lungorna kan fyllas med luft efter födseln. Det ökar risken för andningssvårigheter och lungsjukdom. Data ur SNQ-registret (figur 8) visar att nästan alla barn (97 procent) som föds extremt för tidigt (<24 graviditetsveckor) och vårdas i Umeå får surfaktant. 27

28 Figur 8. Andel barn behandlade med surfaktant, Färg på staplarna representerar olika graviditetslängd. Insulinbehandling Behandling med insulin motverkar högt blodsocker och ökar för tidigt födda barns förmåga att tillgodogöra sig näring. Data ur SNQ visar att neonatalavdelningen i Umeå är mycket aktiv med denna åtgärd för att förbättra tillväxten. Jourtransportverksamhet Kvalitetsindikatorer Neonatala transportteamet (NTT) har infört kvalitetsindikatorer. Normal kroppstemperatur vid ankomst noterades hos 70 procent av barnen efter uppdraget medan 15 procent hade en mindre avvikelse från målintervallet 36,6 37,1o. Aktiveringstid (tid från larm tills NTT avrest från NUS vid urakuta/akuta uppdrag) <45 minuter noterades för 22 av de 84 urakuta/akuta uppdragen. Profilområden Neonatologi och luftburna intensivvårdstransporter är profilområden inom BUC med ledande klinisk verksamhet och forskning. Profilområdet Centrum för Kardiovaskulär Genetik har ett mycket nära samarbete med Barnhjärtmottagningen och bedriver avancerad forskning på området. Forskning Under 2014 har 22 personer som också arbetat med praktisk sjukvård deltagit med aktiv forskning vilket vittnar om att forskningen är starkt integrerad i verksamheten. Sammanlagt har dessa personer medverkat i 68 publikationer. Av de 22 läkare som har huvudanställning som överläkare vid BUC har 60 procent disputerat. Med de disputationer som är planerade under de närmaste två åren kommer disputationsgraden att närma sig 75 procent. 28

29 I det nya avtalet om Universitetssjukhusvård poängteras vikten av patientnära forskning, dvs. som relativt omgående kan förbättra vården för patienterna. Sexton projekt med patientanknytning har fått forskningspengar via ALF-medel. Vid BUC finns åtta registrerade doktorander med direkt patientnära projekt. 7. Regionvård vid Kirurgcentrum Vid Kirurgcentrum fick förra året 1263 patienter från Norra regionen regionvård, dvs. nästan lika många som året innan. De kostnadsmässigt största diagnos-/åtgärdsgrupperna redovisas i tabell 7 nedan. Regionvården utgörs i huvudsak av cancer inom övre magtarmkanalen (matstrupe, magsäck, bukspottkörtel och lever), kärlkirurgi där operation av förträngning på halspulsåder är det vanliga, urologi med cancer i njure och urinblåsa samt behandling av komplicerad njurstenssjukdom. Tabell 7. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Kirurgcentrum 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Pankreas-, lever- & shuntoperationer Operation av extrakraniella kärl Njur/uretär/blåsop Op mage, matstrupe, duodeum Större kardiovaskulär operationer Andra operationer efter skada Övriga kärlop Kraniotomi vid multitrauma Rektal resektion Tarmoperationer Hypofys- & binjureoperationer Operation mage tarm Delsumma Andel av totalkostnad 74 Mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Aktuellt kvalitetsarbete och nyheter I december 2013 startade robotassisterad laparoskopisk kirurgi i samarbete med Kvinnokliniken. Kvinnokliniken och Kirurgcentrum är de två basenheter som idag nyttjar metoden. Under 2014 gjordes 150 robotingrepp fördelade på 78 gynekologiska och 60 urologiska. Under hösten påbörjades även kirurgi vid kolorektalsektionen och det gjordes tolv ingrepp där. Under 2014 godkändes också endoskopiskt ultraljud i investeringsrådet men inköp har ännu inte skett. TACE (Transarteriell kemoembolisering) är ny metod vid icke kurabel levercancer. Redan 2011 slöts en överenskommelse mellan regeringen och SKL om nationell nivåstrukturering av cancervården. Cancerformer med låg volym, som kräver omfattande 29

30 kompetens och kunskap eller avancerad utrustning, skulle koncentreras till färre än sex platser i landet. De tre pilotdiagnoser som utsågs var penis- och matstrupescancer samt retroperitoneala sarkom. Utredningarbetet har gjorts under RCC:s försorg. Västerbottens läns landsting kommer inför 2016 att ansöka om att bli nationellt center för esofaguskirurgin, strålbehandling vid analcancer och vissa typer av muskuloskeletala sarkom. Sakkunniggrupper arbetar nu med ett första utlåtande för sex ytterligare diagnoser ( lymfkörtel utrymning vid testikelcancer, avancerad urinblåsecancer, njurcancer, levergallvägscancer och pancreascancer). Ett flertal olika cancerformar kommer troligen att föreslås för samma utredning. Kvalitetsredovisning av regionvården Kirurgi vid förträngning av halspulsådern Genom vårdprogram och årliga regionala strokemöten informeras fortlöpande om vikten av snabb utredning och operation för cerebrovaskulära symtom orsakade av förträngning av halspulsåder. Ledtid från hälsocentral/länssjukhus till Nus är fortfarande ett område som kan bli bättre. Ledtid från remiss från strokecentrum, Nus, till operation var under 2014 mycket bra med ett genomsnitt på 3 dagar. Trots stigande patientantal 2014 har flödet kunnat optimeras och 85 procent av dessa symtomatiska patienter har opererats inom 14 dagar (riket 81 procent). Nus har 2014 opererat det största antalet carotisstenoser (114 stycken varav 98 symtomatiska och 16 asymtomatiska) i landet. Antalet symtomatiska carotisstenoser var också störst i landet. Kvalitetsredovisning av regionvården - Kvalitetsregister Det går att få omfattande kvalitetsrapporter från kvalitetsregister. Kirurgcentrum rapporterar här täckningsgrader, andel bedömda i multidisciplinär rond samt enstaka kvalitetsindikator. Eftersom flertalet av diagnoserna handläggs vid Nus redovisas i huvudsak resultatet för hela regionen. Täckningsgraderna är i regel goda och ibland exemplariska i Norra regionen. Inom enstaka områden behöver den multidisciplinära bedömningen stärkas, ett arbete som pågår inom många cancerdiagnoser på ett flertal kliniker. Det pågående kvalitetsarbetet kring omhändertagande av patienter med bukspottkörtelcancer har medfört klara förbättringar, framför allt i form av kortare tid till operation där Norra regionen nu har landets kortaste väntetider. Här finns också de kortaste vårdtiderna men högst andel patienter som eftervårdas på hemsjukhus, något som kan tala för ett effektivt utnyttjande av resurser och ett gott samarbete inom regionen. Kirurgcentrums väntetider vid bukspottkörtelcancer har diskuterats i regionen, varför dessa granskats. Tabell 8 nedan visar att de inte är längre än i andra regioner utan att det är ett nationellt bekymmer och patienter som remitteras utanför regionen tillhör en selekterad grupp. Det finns också ett nationellt behov av att förbättra ledtider. 30

31 Tabell 8. Väntetid, dagar, från definitivt behandlingsbeslut till kirurgi, diagnosår 2014 Riket Norra :a kvartil Median 3:e kvartil Antal Sjukvårdsregioner Sthlm/Gotland Södra Sydöstra UppsalaÖrebro Västra Samma trend ses vid kirurgisk åtgärd av primär lever- och gallgångscancer där tiden från behandlingsbeslut till åtgärd för norra regionen är 29 dagar mot 40 för hela riket. Tabell 9. Aktuella kvalitetsregister för regionvården samt täckningsgrad och relevant kvalitetsindikator vid Kirurgcentrum, Nus Register Täckningsgrad (Norra regionen) Andel bedömda vid multidisciplinär konferens (Norra regionen) Blåscancer 100% 100% Njurcancer 100% 100% Lever- och galltumörer Bukspottkörtelcancer Matsäcks- och matstrupescancer Maligna melanom Förträngning av halspulsåder 93% 90% (2014) Esofagus 79% Ventrikel 89% (2014) Ej längre regionvård 100% 80% Esofagus 78% Ventrikel 59% ( ) 100% Rapporteras inte Relevant kvalitetsindikator Andel T1-tumörer som får intravesikal behandling Andel nefronsparande kirurgi för mindre tumörer Andel R0-resektioner Andel resektabla Döda inom 90 dagar fårn operationsdatum Andel tunna melanom Tid till operation <14 dagar Av tabell 10 nedan framgår resultatet vid Kirurgcentrum Nus samt jämförelse med riket för kvalitetsindikatorerna i tabell 9. Tabell 10. Resultat vid Kirurgcentrum Nus samt jämförelse med riket för utvalda kvalitetsindikatorer Register Blåscancer Njurcancer Lever- och galltumörer Bukspottkörtelcancer Magsäcks- och matstrupescancer Swedvasc Kvalitetsindikator Andel T1-tumörer som får intravesikal behandling Andel nefronsparande kirurgi för mindre tumörer Andel R0-resektioner Andel resektabla Döda inom 90 dagar från operationsdatum Tid till operation <14 dagar Resultat (årtal) Riket 80% 54% 80% 57% 86% 67% Esofagus 2,9% Ventrikel 3,9% ( ) 80% 66% Esofagus 3,9% Ventrikel 4,0% 81% 85% 31

32 Kommentarer till kvalitetsindikatorer Blåscancer: Andelen tidiga cancrar som får intravesikal behandling bör ligga högt enligt de riktlinjer som finns för att förhindra återfall. NUS har högst andel i hela landet av de sjukhus som frekvent rapporterar. Njurcancer: NUS utmärker sig speciellt tydligt positivt i en hög andel nefronsparande kirurgi för mindre njurtumörer. Lever- och galltumörer: Av de fall som opereras har Norra regionen högst andel som kurativt syftande kirurgi. Bukspottkörtelcancer: Umeå ligger på riksgenomsnittet i de flesta variabler men variationen är stor. NREV: Historiskt sett har dödligheten framför allt efter operation av matstrupescancer varit hög. Dödligheten 90 dagar efter operation kan anses vara ett mått på sjukhuset som helhet eller teamets förmåga att ta hand om patienten. Maligna melanom: Kirurgin är decentraliserad och redovisas inte längre här. Swedvasc: Operation vid förträngning av halspulsåder görs för att förebygga stroke. Om ingreppet görs mer än 14 dagar efter symtomdebut minskar den gynnsamma effekten. Umeå har gjort flest ingrepp i landet under 2014 och andelen som opereras inom 14 dagar ligger högre än riksgenomsnittet. Resultat av regionvården redovisas årligen vid subspecialistmöten. För det totala omhändertagandet är det viktigt att flödesanalyser är gjorda och förbättringsområden identifierats. Det gäller t.ex. multidisciplinära ronder och skapande av kontaktvägar som kontaktsköterskor och operationsplanerare. Väntetider för utredning och till operation har förbättrats bl.a. genom bättre utrustning i regionen inom radiologin. Kirurgin i Västerbotten har differentierats för att rymma den ökade regionkirurgin i Umeå. 8. Regionvård vid Ortopedkliniken Förra året fick knappt 1700 patienter från regionlandstingen regionvård vid ortopedkliniken. Det var cirka 200 fler än året innan. Remisserna för regionvård har ökat varje år på grund av generationsskifte i läkarkåren, ökad specialisering samt kompetensbrist i enskilda subspecialiteter. Ökningen kommer troligen att fortsätta beroende på befolkningens ålderssammansättning och förändrade indikationer. Tabell 11 visar de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna. Ryggpatienterna utgör den stora gruppen från regionen. Omoperationer av protesopererade patienter ökar då andelen protesbärare i samhället ökar. Dessa operationer tenderar att bli mer avancerade med ökad ålder bland protesbärarna och efterfrågan på denna specialkompetens ökar. 32

33 Tabell 11. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna i den ortopediska regionvården 2014, antalet vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Ryggradsfusioner Scolioser, spinala korrektioner Rygg Frakturer/Pseudoartroser Övriga rygg- och & halsoperatiooner Revision knä-/höftprotes Primär höft-/knäprotes Bindvävsop Operation ryggmärg o närliggande vävnad Delsumma Andel av totalkostnad 59 mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Allmänt om Ortopedklinikens kvalitetsarbete Ortopedkliniken har en patientsäkerhetssamordnare och verksamhetsutvecklare som bidrar till ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerheten och viljan att tidigt identifiera risker har lett till ett öppet klimat där patienten står i fokus. Det finns också en systematisk analys och rutin för att följa resultat i kvalitetsregister. Kontaktsjuksköterskor arbetar mot regionen med specifika områden, barn/tumör, rygg samt protesrevisioner och infektioner. Ortopedin vid Nus har varit ledande i VRISS-arbetet (vårdrelaterade infektioner ska stoppas) och även drivit ett ortopedspecifikt projekt, PRISS protesrelaterade infektioner ska stoppas. Dessutom är kliniken aktiv i arbetet för en rökfri operation. Kvalitetsredovisning av regionsjukvården Ryggkirurgi Ryggenhetens vårdplatser har ånyo lokalmässigt lagts under ortopedkliniken och ett stort arbete med att standardisera vården av ryggpatienter har genomförts. Antalet ryggspecialister uppgår nu till fem varav två även opererar skolioser. Ett nära samarbete med neurofys, barnortopeder, IVA och barnkliniken gör att de mest avancerade ryggdeformiteterna hos barn med neuromuskulära diagnoser kan utföras i Umeå. Kliniken deltar i ryggregistret, deltar i vetenskapliga möten och utbildning samt följer kontinuerligt den utveckling som sker inom området. Under året har även kontaktsköterska och sjukgymnastmottagning för ryggenheten inrättats. Protesrevisionskirurgi Omoperationer av ledproteser är kvalificerade ingrepp med patienter från hela regionen. En stor del av operationerna utgörs av revisioner av höft- och knäprotes samt primära operationer där patientens behov krävt specialprotes i någon form. Det finns ett glapp i registreringen av utfallet i dessa fall då klinikerna i övriga regionlandsting i allt större utsträckning själva önskar sköta eftervården av dessa patienter. Det går inte heller att utläsa något ur knä- och höftprotesregistren angående detta. Tumörer Tumörverksamheten i Umeå genomgår för tillfället en generationsväxling och beräknar att den kommer att vara klar till En kontaktsköterska för sarkom (elakartade mjukdelstumörer) har inrättats och sköter även registret. Verksamheten är centrerad till Nus 33

34 och varje vecka hålls multidisciplinära ronder för en effektiv och säker hantering av dessa patienter. I ökande omfattning tar kliniken även hand om cancermetastaser från regionen. Ortopedin deltar i axel- och armbågs-, fot-, höftprotes-, knäprotes-, rygg- samt korsbandsregistren, Senior Alert, palliativ-, sarkom- och CP-registren. Generellt i sjukvården saknas fångstverktyg on-line för kvalitetssäkring och statistisk processtyrning. Kvalitetsdata visar att Nus ortopediska regionvård tumörer, CP, ledproteser och ryggar ligger väl över genomsnittet, och kostnaderna är betydligt lägre än vid andra universitetssjukhus. Patientnöjdhetsenkäter har under flera år visat mycket hög tillfredställelse bland patienterna. Då Nus 2014 utnämndes till Sveriges bästa Universitetssjukhus låg även ortopedkliniken i topp bland de granskade ortopediska kvalitetsparametrarna. 9. Regionvård vid Öron-, näs-, hals- och käkkirurgiska kliniken Vid Öron-, Näs-, Hals- och Käkkirurgiska kliniken fick 859 patienter från de tre landstingen regionvård under De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna vid klinikens slutna regionvård framgår av tabell 12. Tabell 12. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid ÖNHkliniken 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Diagnosgrupp Insättning av kokleaimplantat Malign tumör i tandköttet Sekundär malign tumör och maligna tumörer i lymfkörtlar Malign tumör i munhålan Malign tumör i struphuvudet Malign tumör i tungan Behandlingskomplikationer med och utan operation Malign tumör i tungbasen Kontrollundersökning efter behandling för malign tumör Malign tumör i tonsill Malign tumör i näsans bihålor Medfödda missbildningar av ansiktet och halsen Malign tumör i parotiskörtel Benign tumör i mellanöra och andningsorgan Delsumma Andel av totalkostnad 29 Mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf Kvinnor % Män Allmänt om klinikens kvalitetsarbete Öron-, Näs-, Hals- och Käkkirurgiska kliniken arbetar systematiskt med patientsäkerhet efter landstingets riktlinjer. Ett väl fungerande patientsäkerhetsteam utreder och följer upp inkomna avvikelser. Erfarenheter från dessa används i klinikens kvalitetsarbete. 34

35 Under 2014 genomfördes ett stort arbete för att förbättra tillgängligheten vid kliniken. Detta har resulterat i kortare väntetider och bra kontroll på väntelistor vilket påverkar kvaliteten i verksamheten positivt. Kvalitetsredovisning av regionvården De största patientgrupperna från regionen som vårdas vid kliniken är patienter i behov av tumörkirurgi och hörselförbättrande åtgärder med hjälp av implantatkirurgi, ofta benämnt Cochlearimplantat (CI). Inom tumörverksamheten hålls regelbundna möten inom regionen, ett per termin. De leds av tumörsektionen vid Nus och syftar till att fånga upp förbättringsområden, erbjuda erfarenhetsutbyte samt förenkla samarbetet inom regionen. Mötena har på olika sätt en positiv påverkan på kvaliteten inom cancervården i norra regionen. Arbetet med införande av Standardiserade Vårdförlopp (SVF) inleddes under året. Det genomförs i samarbete med den redan etablerade arbetsgruppen för tumörvård och kommer ytterligare att förbättra en redan väl fungerande vårdkedja för patienter med Head-/Neckcancer i norra regionen. Tumörverksamheten rapporterar till Registret för huvud- och halscancer och täckningsgraden är näst intill fullständig. Analyser av resultat från registret visar att cancervården i Norra regionen håller god kvalitet vid en nationell jämförelse. Inom området implantatkirurgi i mellanörat finns idag inget fungerande kvalitetsregister men den öronkirurgiska delen av kliniken rapporterar till de övriga registren inom området och med goda resultat. 10. Regionvård vid Ögonkliniken Förra året fick patienter från regionlandstingen vård vid Ögonkliniken, Nus. Av dem fick drygt 400 patienter sluten vård. Andelen slutenvårdspatienter har totalt sett minskat efter en strukturerad satsning på att poliklinisera dessa patienter. Sedan 2008 har andelen öppenvård ökat från 18 till 41 procent. Ur patientperspektiv är minskad tid i sjukhusmiljö positivt bl.a. minskad risk för multiresistenta infektioner och ökad patientautonomi. Strategin har även gynnat remittenterna med betydligt lägre kostnad, eftersom slutenvård är betydligt dyrare än öppenvård för samma ingrepp. De patienter som fortfarande får sluten vård är barn, patienter med nedsatt allmäntillstånd och de som behöver sövas. I nationell jämförelse uppvisar ögonkliniken såväl god kvalitet som hög produktivitet, vilket ger en låg kostnad per DRG-poäng eller mätt som KPP. Tabell 13 nedan visar de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna i klinikens regionvård. 35

36 Tabell 13. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Ögonkliniken 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Diagnosgrupp Operation näthinneavlossning Större operation öga Intraokulära operationer Behandlingskomplikation med operation Delsumma Andel av totalkostnad 29 Mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Andelen män är högre vilket förklaras av stor skillnad i fallen med arbetsplats- och fritids/sportrelaterade skador. Yrkesval och fritidsaktivitet skiljer sig mellan könen. Bruk av och riskbeteende i förhållande till fyrverkerier skiljer sig sannolikt också beroende på genus. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom ögonklinikens regionvård (tabell 13) innefattar ingrepp som är unika för universitetssjukhusets specialkompetens gällande transplantationer av hornhinnor, näthinnekirurgi, tumörkirurgi, akuta svåra ögonskador mm. Allmänt om Ögonklinikens kvalitetsarbete En mängd aktiviteter på kliniken bidrar till kvalitet och patientsäkerhet. Verksamheten är kopplad till de nationella register som finns och man följer konsekvent och noggrant upp alla avvikelser. Ett flertal förbättringsarbeten pågår och nya rön och nationella trender bevakas fortlöpande inom varje sektion. Kvalitetsredovisning av regionvården Ett register för näthinneavlossningar (Amotioregistret) förväntas bli rikstäckande Umeå är representerat i styrgruppen för arbetet. Svenska Cornearegistret är ett av de tre corneatransplantationsregister som finns i världen, och det enda som är webbaserat. Detta innebär att vi nationellt har en så gott som fullständig täckning med avseende på själva operationstillfället. Två år efter operationen insamlas data kring utfallet, dvs. hur det har gått för patienten. Umeå har de senaste tio åren haft en nästan hundraprocentig uppföljningsgrad, trots att klinikens patienter är spridda över en stor region. Kliniken har nationellt setts som det goda och efterföljansvärda exemplet i sammanhanget. Lika många män som kvinnor transplanteras i landet, men tillgängligheten till operation varierar mellan regionerna. Även här utmärker sig ögonkliniken på Nus, sedan starten av den egna hornhinnebanken 2012, positivt genom att erbjuda patienterna i Norra regionen operation med kortast väntetid. Den nya hornhinnebanken försåg inte bara ögonkliniken på Nus med transplantat utan bidrog även till rikets transplantationer En alldeles ny operationsteknik har under de senaste åren revolutionerat hornhinnekirurgin. Den innebär att endast den del av hornhinnan som är sjuk byts ut med en så kallad hornhinnelamell. Denna metod har använts i knappt hälften av fallen. i övriga fall har hornhinnan varit för sjuk. Tendensen är dock att fler kan opereras med den nyare tekniken då väntetiderna kortats och sjukdomen inte hunnit spridas genom hela hornhinnan. Kliniken opererade färre andra-ögon än riket i övrigt, och vad gäller transplantationer kan framhållas att av klinikens patienter en lägre andel behövde omtransplanteras jämfört med riket. Förutom nationellt visar även internationella data på att antalet retransplantationer stadigt ökar. Därför 36

37 är det särskilt positivt att denna kvalitetsindikator pekar i positiv riktning för ögonkliniken på Nus. Den kortare väntetiden till kirurgi på NUS jämfört med övriga landet beror på tillgång till kirurgisk kompetens och ett nära samarbete mellan kirurg, operationsplanerare och hornhinnebankspersonal för att synkronisera väntelistorna mot tillgång på både operationssalar och transplantat. Transplantat är färskvara och donationsfrekvensen veckovis kan förstås inte garanteras. Därför är detta täta samarbete i vardagen särskilt positivt och har i förlängningen kraftigt gynnat norra regionens patienter och vårdgivare. Inom corneavården finns också ett stort antal patienter med svåra inflammationer som drabbar hornhinnan med i obehandlade fall svår synnedsättning, värk och i de värsta fallen även perforation av (hål i) ögat. En perforation innebär total synförlust om det inte åtgärdas med akut operation. Dessa kan i många fall förhindras genom tidigare upptäckt och behandling av inflammationen. Många av dessa patienter har en annan autoimmun sjukdom och ett kliniköverskridande samarbete med både reumatolog och immunolog på Nus har initierats. I samma anda har ögonkliniken på Nus initierat ett nationellt utbyte av erfarenheter kring dessa mycket svåra och sällsynta fall för att i förlängningen ta fram nationella riktlinjer. Om dessa patienters hornhinnor trots allt perforerar har ögonkliniken beredskap för att ta hand om patienterna med så kallad amnionoperation. Det innebär att hornhinnan tätas med amnion (fosterhinna) för att på så sätt rädda ögat och dess funktion. Amnion kan också användas vid svårläkta ytliga sår och svåra inflammationer och har blivit ett ovärderligt redskap i ögonvården för att bibehålla patienters syn och även minska problem med värk etc. Under ett år görs ca sådana operationer varav regionen står för en stor del av dessa. Under nästkommande år planerar ögonkliniken att som andra klinik i Sverige börja tillvarata amnion på Nus, inom vävnadslaboratoriets försorg. Kliniken har länge strävat efter att allmänheten, övriga specialiteter och annan vårdpersonal skall ges tillgång till lättillgänglig information om hornhinnesjukdomar och deras behandling liksom om cornearegistret och de olika kliniker där operationer görs. Personal på kliniken har initierat och utformat en hemsida, som finns på Den har redan väckt intresse hos både ögonläkare och allmänhet. 37

38 11. Regionvård vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken Förra året fick 928 regionpatienter vård vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken. Av tabell 14 framgår de kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna vid kliniken. Tabell 14. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Handoch plastikkirurgiska kliniken 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Plastikkirurgi/andra op hud/underhud Rekonstruktion av bröst Operation av läpp- o gomspalt Revision/hudtransplantation sår/cellulit Handkirurgisk op efter skada Hand-/handledsoperation Op hjärnnerv o andra nerver Stor reimplantation/ledprotesop på arm Stor operation skuldra/arm o op arm Subtotal mastektomi benign sjukdom Delsumma Andel av totalkostnad resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Allmänt om klinikens kvalitetsarbete Vid Hand- och plastikkirurgiska kliniken bedrivs systematiskt patientsäkerhets- och kvalitetsförbättringsarbete. Förutom landstingsgemensamma uppföljningar rapporterar kliniken hand- och artroplastikkirurgi till det nationella kvalitetsregistret för handkirurgi (HAKIR) och de nationella artoplastikregistren. Vad gäller den plastikkirurgiska verksamheten rapporteras till bröstimplantatregistret och läpp- och gomspaltverksamheten till Swedcleftregistret. Förutom detta genomförs också en patientenkät vid klinikens rehabenhet där både patienter med traditionella mottagningsbesök och vid telemedicinsk uppföljning får delta. Kvalitetsredovisning av regionvården Den till numerären största produkten gäller hand- och handledsoperationer. Mellan 80 och 90 procent av operationerna registreras i handkirurgiska kvalitetsregistret och kliniken står sig väl i jämförelse med övriga regionkliniker i landet lämnande kliniken också in en ansökan om rikssjukvårdsuppdrag vad gäller behandling av plexus brachialisskador. I maj 2015 utsågs kliniken till en av två med rikssjukvårdsuppdrag. Inom plastikkirurgin har en kompetensförstärkning genomförts under det gångna året med rekrytering och ökad forskningsaktivitet. Den största volymen inom plastikkirurgin består av bröstrekonstruktioner och sårbehandling där mikrokirurgisk kompetens utnyttjas i allt högre grad och där det nu finns kontinuerlig täckning med kompetens på kliniken. 38

39 12. Regionvård vid Medicincentrum Vid Medicincentrum fick förra året 926 regionpatienter vård, något fler än året innan (862). Tabell 15 redovisar de största diagnoserna/åtgärderna inom Medicincentrums regionvård. Tabell 15. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Medicincentrum 2014, antal vårdtillfällen samt könsfördelning. Produkt Bindvävssjukdomar TIA & ockl precerebr artärer Spec kärlsjd hjärna exkl TIA Endokrina sjd Op andningsorg Op extrakraniell kärl Hypofys- & binjureoperationer Delsumma Andel av totalkostnad 12 Mkr resp. andel av vtf Kostnad % Vtf % Kvinnor Män Som tidigare är det framför allt endokrina sjukdomar och vård av patienter med strokerelaterade sjukdomar som står för de största slutenvårdsintäkterna. Inom gastroenterologin rör det framför allt utredning av familjär amyloidos med polyneuropati, men också utredning av patienter med behov av mer avancerad endoskopi eller second opinion av svårbedömd inflammatorisk tarmsjukdom eller leversjukdom. Allmänt om Medicincentrums kvalitetsarbete Kliniken arbetar systematiskt med patientsäkerhet och har bl.a. ett patientsäkerhetsteam som träffas regelbundet för att följa upp avvikelserapporter och utvärdera patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsredovisning av regionvården Som framgår nedan redovisar Medicincentrums olika sektioner kontinuerligt medicinska resultat i en mängd olika kvalitetsregister. Av regionvården berörs bara lungcancervården i ÖJ 2014 (2013 års siffror). Multidisciplinär konferens inför primärbehandling av lungcancer genomfördes mellan i 83 procent av fallen i Västerbotten, (målnivå >74 procent, riksgenomsnitt 67,6). Skillnaderna i regionen är betydande, drygt 46,8 procent i Västernorrland, 64 i Norrbotten och 53 i Jämtland. Tid till behandlingsbeslut vid lungcancer var i Västerbotten 22 dagar (riksnivå 29 dagar). I Norrbotten och Jämtland låg mediantiden på 24 dagar medan den i Västernorrland låg på 39 dagar. Det finns således tydliga skillnader inom regionen som bearbetas bland annat genom att införa standardiserade vårdförlopp. Strokecenter På Strokecenter görs karotisutredningar för regionpatienter inför eventuell kirurgi. De registreras och följs lokalt på det egna sjukhuset inom ramen för Riks-Stroke. Blir det aktuellt med kirurgi registreras de i Swedvasc, då via kärlkirurgernas försorg. Sammanfattningsvis har sektionen inga regionpatienter som registreras och följs i nationella kvalitetsregister, utan registreringarna görs lokalt vid det egna sjukhuset. 39

40 Endokrinsektionen Endokrinsektionen deltar för närvarande i tre kvalitetsregister; NDR, Svenska Hypofysregistret samt Registret för Medfödda Metabola sjukdomar (RMMS) (sedan 2013). Ytterligare ett kvalitetsregister för könsdysfori är under uppbyggnad. Sektionen får remiss och träffar i princip samtliga patienter med hormonproducerande hypofystumörer. För att utnyttja den endokrinologiska kompetens som finns vid de flesta länssjukhusen och spara resor och undvika dubbelutredningar har under åren byggts upp ett system där tjänstgörande endokrinolog vid respektive länssjukhus hormonellt screenar patienten varefter fallet diskuteras vid multidisciplinär hypofysrond inför behandlingsbeslut. Könsbyte i regionen är centraliserat till Nus och den hormonella behandlingen sköts av endokrinolog. Under 2014 inremitterades cirka 40 patienter. Flertalet har skyddad identitet varför det inte gått att få fram uppgifter om hur många som är utomlänspatienter. Varje vecka hålls en endokrin/endokrinkirurgisk telemedicinsk rond där samtliga länssjukhus och länsdelsjukhus kan koppla upp sig. Varje månad genomförs en så kallad Norrländsk endokrinrond, även telemedicinsk och öppen för alla sjukhus att delta i. Sunderbyn, Östersund, Örnsköldsvik och Sundsvall deltar regelbundet. Gastrosektionen Gastrosektionen har ett femtiotal vårdtillfällen inom slutenvården från regionen. Dessutom tillkommer ett femtiotal patienter via dagvården. Poliklinisk mottagning från regionen rör en handfull patienter. Den slutna regionvården utgörs av utredning av familjär amyloidos med polyneuropati (FAP), ett tiotal patienter årligen. Övriga utgörs av patienter som inkommer för mer avancerad endoskopi samt för second opinion av svårbedömd inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och leversjukdom. Lungsektionen I EBUS-registret redovisas sektionens frekvens av lyckade EBUS-undersökningar. Lungsektionen utför cirka 250 undersökningar/år och är den enda enheten i regionen med den tekniken. Preliminärt är sektionens resultat jämförbara både nationellt och internationellt. Njursektionen Samtliga njurartärdilatationer i regionen (fem till tio per år) samt uppföljning av dessa (under fem år) sker vid njursektionen, Nus. Plasmaferespatienter från Sunderbyn (cirka 4 per år) remitteras också till sektionen vid Nus. Ungefär tre gånger per termin hålls multidisciplinär rond där Östersund och njurpatolog från Karolinska Universitetssjukhuset deltar och cirka två gånger per termin hålls liknande rond med Sunderbyn och njurpatologen samt deltagare från transplantationscentrum från Sahlgrenska. Likaså sker kärlronder med hjälp av telemedicin där sjukhusen i regionen kan delta. 40

41 13. Regionvård vid Kvinnokliniken Under 2014 registrerades knappt 340 patienter från de tre andra regionlandstingen vid Kvinnokliniken Nus. Av patienterna var knappt hälften inneliggande, varav på BB 71 och 93 på den gynekologiska enheten. På gynavdelningen dominerar tumörkirurgin med en lite äldre patientgrupp. Kliniken erbjuder också spetskompetens inom bland annat gynekologisk endokrinologi och urogynekologi. Tabell 16 redovisar de största diagnoserna/åtgärderna inom Kvinnoklinikens regionvård. Tabell 16. De kostnadsmässigt största diagnoserna/åtgärderna inom regionvården vid Kvinnokliniken 2014 samt antal vårdtillfällen. Endast kvinnor. Produkt Kostnad Gynekologi varav hysterektomi, vulvektomi och bäckenutrymning varav uterus/adnex operationer vid ovarialcancer varav op uterus/adnex vid malign sjd varav op cervix vagina vulva BB/Förlossningsvård varav kejsarsnitt varav sjd v graviditet medicinska kompl varav hotande abort varav vaginal förlossning Delsumma Andel av totalkostnad resp. andel av vtf 84% Vtf % Vid Nus utförs obstetriska ultraljudsundersökningar och second opinion-bedömningar på begäran från regionen. Avancerad fosterdiagnostik med kombinerat ultraljud och biokemi (KUB), moderkaksprov (CVS) samt fostervattenprover är etablerade metoder vid enheten. Graviditetslängd veckor är den nedre gräns Nus har mot regionen beträffande remittering av kvinnor med hotande förlossning och komplicerad graviditet. Den gynekologiska tumörkirurgin är centraliserad till Nus enligt nationella vårdprogram och riktlinjer från RCC Norr. Vid Nus finns regionens certifierade gynekologiska tumörkirurger. Tabell 17 visar antal canceroperationer indelat i diagnosgrupper och var i regionen canceroperationen är utförd. Enligt nivåstruktureringsbeslut i norra regionen ska ovarialcancerkirurgin centraliseras till Nus men av tabellen framgår att fler operationer än förväntat fortfarande sker i Sundsvall. Tabell 17. Antal kvinnor opererade pga gynekologisk cancer i Norra regionen 2014, efter län där operationen utförts. Antal kvinnor opererade pga gynekologisk cancer i Norra regionen 2014, efter län där operationen utförts. Peritoneal-, abdominalovarialtubarcorpus- CervixVulvapelvis- eller annan cancer cancer cancer cancer cancer genitalcancer Totalt Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalt

42 Det är väl dokumenterat att optimal kirurgisk radikalitet är av största vikt för överlevnad vid ovarialcancer. Följsamhet till nationella vårdprogram för ovarialcancer i regionen förutsätter en fortsatt centralisering av avancerad kirurgi till Nus. Robotassisterad laparoskopisk kirurgi är en etablerad operationsmetod vid Kvinnokliniken Nus. Metoden är avsedd för tumörkirurgiska ingrepp. Operationsmetoden är patientvänlig då patienten får en skonsammare operationsmetod vilket ger mindre postoperativ blödning, kortare vårdtider, snabbare mobilisering och mindre postoperativ smärta. Patienterna är också mer nöjda och får kortare sjukskrivningsperiod. Allmänt om Kvinnoklinikens kvalitetsarbete Förutom de landstingsgemensamma uppföljningarna är kvinnokliniken drivande i det nationella kvalitetsregistret GynOp där en överläkare på kliniken är grundare och registerhållare. I GynOp registreras all gynekologisk kirurgi, vilket gör det möjligt att följa vårdkvalitet och patientnöjdhet på kliniken. Jämförelser görs inom och mellan kliniker i hela landet. I GynOp finns också ett nationellt kvalitetsregister, Bristningsregistret. Där följs förlossningsskador med bristningar upp för att förbättra förlossningsvården. Om skador uppstår finns evidensbaserade riktlinjer för behandlingar. För den benigna gynekologiska kirurgin finns ett nationellt vårdprogram för inkontinensbehandlingar. Det finns två nationella vårdprogram för gynekologisk cancer, endometrie- respektive ovarialcancer. Via chefssamrådet har initierats ett regionarbete för gemensamma evidensbaserade riktlinjer för endometrios. Sedan 2013 finns ett endometriosteam bestående av fyra gynekologer, två barnmorskor, smärtläkare, kurator och sjukgymnast. Regelbundna möten förs där svåra endometriosfall diskuteras multidisciplinärt. Teamet har knutit till sig radiolog (med expertis inom MR diagnostik), sexolog, barnlöshetsutredare och IVF-klinik samt colorectalkirurg. I det direkta patientarbetet prioriteras aktiv behandling av symptom eller säkerställd endometrios, kontinuitet och uppföljning. Efter initiala möten kan detta ofta skötas per telefon. En telefonlinje med röstbrevlåda för endometriossjuka har upprättats. Samarbetet med Endometriosföreningen har intensifierats i form av allmänna möten och mailkontakter samt informationsmaterial som föreningen tillhandahåller. För att sprida kunskap om endometrios inom vården har ett flertal föreläsningstillfällen givits för primärvården, ST-läkare, barnmorskor och Ungdomshälsan. Inom ramen för RCC Norr bedrivs evidensbaserat utvecklingsarbete med nationella riktlinjer för handläggning och behandling av gynekologiska tumörsjukdomar. Riktlinjer enligt nationella vårdprogram implementeras på kliniken och i regionen. Bl.a. är kontaktskötersketjänster inrättade. RCC har initierat ett nytt nationellt vårdprogram för cervixcancer där varje sjukvårdsregion är representerad. Norra regionens representant är en tumörkirurg från kvinnokliniken, Nus. Kliniken har ett nära samarbete med Cancercentrum för de gynekologiska tumörsjukdomarna. Multidisciplinära ronder (MDK) vid gynekologiska tumörsjukdomar har etablerats genom en rond en gång per vecka via videolänk för hela norra regionen. Dessa ronder fungerar väl. Vid ronderna deltar nu också kontaktsköterskorna i regionen. Patienternas Min Vårdplan för tumörsjukdomar har börjat användas. 42

43 Kliniken arbetar enligt det nationella projektet Säker förlossningsvård 2 från Det genomförs i samverkan mellan berörda specialistföreningar och med stöd av Patientförsäkringen. Regionen har arbetat fram gemensamma riktlinjer för preeklampsi och den riktlinjen håller nu på att revideras. Arbetet fortskrider med att förebygga allvarliga förlossningsskador på barnet och bäckenbottenskador på mamman. Detta genom att avvikelserna i Gynop registret kopplas ihop så att allvarliga händelser kommer in i klinikens eget avvikelsesystem och på så sätt snabbare observeras, åtgärdas och tas om hand enligt kliniken riktlinjer. Forskningsbokslutet 2014 visade att universitetsenheten vid kliniken bedriver aktiv lokal, nationell och internationell forskning. Totalt fanns nio doktorander knutna till universitetsenheten för obstetrik och gynekologi, varav tre antogs under Forskningsprojekten präglas av såväl tvärvetenskaplig som multidisciplinär kompetens. Ytterligare en professor kunde rekryteras på ett vakant tjänsteutrymme. Sammantaget innebär detta att forskningsbasen är mycket god, även i jämförelse med andra universitetssjukhus. Fem kliniska prövningar/forskningsstudier pågick under året vid kvinnoklinikens mottagning (två uppdragsforskning och tre bidragsforskning). Antalet publicerade vetenskapliga originalartiklar under 2014 uppgick till 25. Kvinnosjukvården har ett välfungerande chefssamråd med regelbundna videomöten och däremellan en öppen, informell dialog om hur samarbetet fungerar och vad som fortlöpande behöver förbättras. Utöver detta arrangeras årligen två regiondagar för vardera gynekologisk onkologi och gynekologi/obstetrik. Det sker i samarbete med klinikerna i norra regionen där också Cancercentrum Nus deltar. Regionen har gemensamma vårdprogram vilka fortlöpande revideras och följs upp i chefsamrådet. Klinikerna i regionen turas om att arrangera cirka tre uppskattade regionala ST-läkarkurser/termin som komplement till de nationella kurserna för specialistläkarutbildningen i gynekologi/obstetrik. Stora ansträngningar görs för att effektivisera flödena från diagnos till behandling inom all verksamhet på kliniken. Då tumörkirurgin ska centraliseras till ett fåtal högspecialiserade enheter har resurserna på kvinnokliniken Nus styrts till tumörkirurgiverksamheten. Det medför att resurserna för att utföra benign kirurgi vid Nus begränsas väsentligt och omfördelning i länet pågår. 14. Regionverksamhet vid Laboratoriemedicin Laboratoriemedicin består av fem laboratoriespecialiteter (Klinisk genetik, Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Klinisk kemi, Klinisk mikrobiologi samt Klinisk patologi), Vårdhygien, Vävnadsinrättning för VLL samt Biobanken Norr. De flesta av dessa har en regional funktion i någon form. Inom patologi drivs laboratoriet i Östersund helt av Laboratoriemedicin Västerbotten. Inom övriga laboratoriespecialiteter samt Vårdhygien finns konsultavtal för medicinskt ansvar inom de förekommande laboratoriespecialiteterna i respektive regionlandsting. Detta med undantag för Västernorrland samt patologi i Norrbotten (privat aktör). Klinisk genetik finns bara i Västerbotten, dit alla prover skickas, men konsulterande besök för genetisk mottagning görs. 43

44 Under 2014 skickades knappt prover av olika slag till Laboratoriemedicin från regionens landsting. Den ökning som tidigare setts fortsätter, men inte i lika rask takt. Fördelningen mellan länen var under 2014: Norrbotten 45 procent, Jämtland/Härjedalen 42 och Västernorrland 13. Allmänt om kvalitetsarbetet vid Laboratoriemedicin Ackreditering Laboratoriemedicin inledde processen mot ackreditering Sedan 2007 är samtliga laboratoriespecialiteter ackrediterade enligt ISO/IEC och granskas regelbundet av den statliga myndigheten Swedac. Dessutom är de delar av verksamheten som är kopplade till det regionala stamcellstransplantationsprogrammet inklusive vävnadstypningslaboratoriet ackrediterade enligt specifika standarder. Inom Laboratoriemedicin ryms också tillståndspliktig verksamhet som granskas av IVO och Läkemedelsverket. Det gäller blodverksamheten, som också fungerar som regionblodcentral, och vävnadsinrättningen, där det idag finns vävnadsbanker för stamceller, höftben, skallben, hornhinnor, hud, amnionhinna och sklera (ögonvita). De tre senare har beviljats tillstånd under 2014 och början av Bägge verksamheterna deltar aktivt i regionsamarbete, exempelvis regelbundna regionmöten med erfarenhetsutbyte och föreläsningar. Dessutom deltar de aktivt i nationella sammanhang, bland annat kring utveckling av ett spårbarhetssystem för samtliga vävnader, som fungerar likadant som det system som sedan länge finns för blod. I dagsläget används detta redan för stamceller och ben. Verksamheten inom Laboratoriemedicin genomgår regelbunden kontroll avseende kvalitetssystemet. Detta sker dels genom tillsyn från ackrediterande myndighet/organisationer samt tillståndsgivande myndigheter, dels genom egna, interna, revisioner och egeninspektioner. De avvikelser som påträffas blir en del av grunden till olika förbättringsarbeten. Förutom revision följs verksamheten upp genom kontroll av på förhand satta kvalitetsindikatorer. En del är gemensamma för VLL, men flera är egna, anpassade till Laboratoriemedicins verksamhet. Dessa innefattar bland annat uppföljning av att beslutade svarstider hålls för vissa analyser inom patologi och mikrobiologi, att korrekta svar erhålls på de kvalitetskontroller som utförs på ackrediterade analyser, samt att fastställda rutiner för interna revisioner följs. Laboratoriemedicin deltar i olika externa kontrollprogram eller flerpartsjämförelser med andra laboratorier, för att få en kontinuerlig och oberoende bedömning av analyskvaliteten. Beräkningar av mätosäkerhet finns för att se analysmetodernas begränsningar. Avvikelsehantering En viktig del av förbättringsarbetet inom Laboratoriemedicin utgörs av systematiska studier av de kvalitetsbrister som rapporteras. Rapportering av interna avvikelser har funnits med i kvalitetsarbetet under många år. Under de senaste åren har bland annat problem med provtransporter synts i avvikelsestatistiken och mycket resurser har lagts ner på att komma tillrätta med detta. Bland annat har ett aktivt arbete bedrivits med att förändra innehållet i avtalen med anlitade transportföretag. Detta har skett genom gott samarbete med personer inom fastighetsförsörjningen. 44

45 Kvalitetsredovisning av regionvården Nationella jämförelser Laboratoriemedicin finns inte med i Öppna jämförelser annat än indirekt, vilket gör att dessa siffror inte alltid är så lätta att använda i verksamhetens förbättringsarbete. Som underleverantör till sjukvården har dock resultaten av klinikens analyser en avgörande betydelse för flera av de parametrar som jämförs och i takt med att standardiserade vårdförlopp och sjukdomsbaserade processer införs i VLL kommer provtransport, skickande av remisser, analystider samt svarsdistribution från Laboratoriemedicin att behöva förbättras och effektiviseras. Klinisk mikrobiologi Klinisk mikrobiologi i Umeå utför cirka en sextondel av volymen för mikrobiologisk diagnostik i Sverige. Analysmängden i Umeå är något större än för Sunderbyn, Östersund och Sundsvall tillsammans. Skillnaderna i volym förklaras främst av utomlänsprover och diagnostik av utomlänspatienter på NUS. För bland annat harpest, sorkfeber och adenovirus utförs viss diagnostik på prover från hela nationen. Analysflödet inom klinisk mikrobiologi är sedan några år under stark förbättring. Det förklaras av tekniska framsteg inom mikrobiologisk diagnostik som medger allt snabbare identifiering och typning av smittämnen med molekylärbiologiska metoder och masspektrometri. En relativt stor andel av de analyser som för några år sedan tog dygn till dagar kan nu utföras på minuter till enstaka timmar. Klinisk mikrobiologi deltar med mycket gott resultat i en stor mängd nationella och internationella kvalitetspaneler. Infektioner är ofta akuta och smittsamma till sin karaktär. För att optimera behandling och vårdnivå samt minska smittspridning och antibiotikaresistens är det viktigt inte bara att analyserna håller hög kvalitet (främst hög sensitivitet och specificitet) utan även att ledtiderna för provtransporter, analyser och svarshantering minimeras med bibehållande av hög patientsäkerhet. För att ytterligare öka värdet av mikrobiologisk diagnostik pågår processer för att påskynda transport av patientprover, öka tillgänglighet till diagnostik och effektivisera svarshantering. För att motsvara behovet av mikrobiologisk diagnostik dygnet runt kommer klinisk mikrobiologi i samverkan med övriga avdelningar inom Laboratoriemedicin successivt att införa allt fler metoder som kan utföras snabbt och med hög kvalitet även på jourtid. 15. Regionverksamhet vid Bild- och funktionsmedicin Kvalitetsarbetet på Bild- och funktionsmedicin omfattas av flera mer eller mindre klinikspecifika aktiviteter. Såväl kvalitet som resultat med avseende på patientflöde är till stor del beroende av ett väl fungerande samarbete med inremitterande enheter. Framför allt inom cancersjukvården spelar här de multidisciplinära ronderna/konferenserna (MDK) en viktig roll. Under de senaste åren har genomförts ett aktivt arbete för att förbättra dessa ronder för att så snabbt som möjligt komma till konsensusbeslut gällande såväl diagnostik som behandling och uppföljning. Ronderna är synnerligen resurskrävande för alla deltagande kliniker och stor vikt läggs på att 45

46 säkerställa att all information som krävs för beslut finns tillgänglig vid ronden. Det förutsätter ett omfattande förarbete. Såväl regionala som lokala remitterande kliniker samt radiologer är representerade på flera av dessa ronder och det pågår en kontinuerlig diskussion om att utvidga verksamheten vad gäller både orter/sjukhus och diagnosgrupper. MDK kommer med stor sannolikhet att öka i såväl antal som innehållsligt i samband med att standardiserade vårdförlopp införs. Detta ställer mycket stora krav på alla deltagande enheter och kommer att kräva fortsatt gemensamt fokus på ett effektivt arbetssätt. Efterfrågan på PET/CT ökar stadigt kommer på sikt och i första hand att mötas genom fler tillgängliga tider under tidig kväll, dvs. efter kontorstid. Utredningen av avvikelseärenden utvidgas bortom det aktuella fallet om det rör patientflöden eller patientsäkerhetsfrågor i syfte att lära och ständigt förbättra. Som kompetenscentrum månar BFM om att upprätthålla en god och lärande dialog med övriga radiologiska verksamheter i regionen. Årliga regiondagar genomförs kring DT respektive MR (datortomografi/skiktröntgen resp magnetkamera) för framför allt läkare och sköterskor. Regiondagaran innehåller utbildning samt genomgång av för regionen specifika frågor inom respektive område. Ett syfte är att bredda kompetensen så att patienterna i större utsträckning och på rätt sätt ska kunna utredas och följas upp med radiologiska undersökningar på hemsjukhusen. BFM har fått påtalat från regionen att många undersökningar görs om när patienterna kommer till Nus, vilket ifrågasätts från hemlandstingen eftersom det medför extra kostnader. De enda anledningarna till att förnyad undersökning utförs i Umeå är antingen att ny frågeställning tillkommer som inte kan besvaras med den ursprungliga undersökningen från hemsjukhuset eller att patientens tillstånd förändras under vistelsen så att ytterligare undersökning krävs. Ytterligare svar på denna upplevda problematik förutsätter djupstudium av patientdata. EQUALIS är ett externt kvalitetssäkringsprogram som arbetar för att medicinska undersökningar ska hålla hög och jämn kvalitet samt att patienten ska känna sig säker på att få ett korrekt resultat oavsett på vilket sjukhus man undersöks. Den nuklearmedicinska avdelningen har deltagit i samtliga EQUALIS-projekt sedan Projekten omfattar bl.a. kontroll av kamera- och mätutrustning, enkäter om arbetssätt och metoder, tolkning av bilder samt hur ett utlåtande skrivs. Deltagandet bidrar klart till bättre kvalitet. Som exempel kan nämnas att kontrollen som utfördes 2014 avseende skelettscintigrafi visade att de förändringar som gjordes utifrån mätningen 2009 hade medfört den önskade och avsedda kvalitetsförbättringen. I stort sett samtliga kärlingrepp som utförs av den interventionella sektionen registreras i Swedvasc. Ingrepp som omfattar stora kroppspulsådern samt hals- eller benartärer registreras mer detaljerat i samarbete med kärlkirurgin. Dialysfistlar registreras av njurmedicin i Svenska njurregistret. Under andra halvåret 2014 tappade Umeå, och därmed även norra regionen, sin ende ordinarie verksamme neurointerventionist vilket medförde att den verksamheten lades ner från en dag till en annan. Situationen blev krisartad för stora delar av den neurokirurgiska och neurologiska verksamheten på Nus. Enstaka veckor kunde verksamheten bemannas med vikarie från Uppsala och mot slutet av året etablerades kontakt med interventionist i Linköping och ett samarbete har byggts upp under

47 Det regionalt gemensamma gränssnittet i RIS/PACS (radiologiskt journal/bildhanteringssystem) har utvecklats ytterligare till gagn för de regionspecialiserade remittenterna på Nus. De har nu tillgång till patienternas hela radiologiska historik och kan själva både läsa remisser och utlåtanden samt titta på undersökningar från hela regionen. Antalet utförda undersökningar eller behandlingar av olika slag säger i generella ordalag inte så mycket om vare sig kvalitet eller resultat och redovisas därför inte. Möjligheten att ta ut riktad statistik är och har varit begränsad men kommer att förbättras i och med ett nyligen infört eget datalagringssystem. Hittills har arbetet med det nya systemet i huvudsak varit fokuserat på integration av ett produktions- och kapacitetsplaneringssystem men ambitionen är att i framtiden kunna lämna en specifik och kvalitetssäkrad rapport gällande just regionvården. PET/CT Västernorrland Jämtland/Härjedalen Västerbotten Övriga Norrbotten Totalt IR Övriga Västernorrland Jämtland/Härjedalen Totalt INR Västernorrland Jämtland/Härjedalen Västerbotten Norrbotten Västerbotten Norrbotten Övriga Totalt Verksamhetens medicinska resultat låter sig inte mätas i samma omfattning som inremitterande patientägande kliniker. Därmed blir även redovisningsmöjligheten ytterst begränsad, vilket är föremål för diskussion nationellt inom radiologin. 47

48 17. Avslutande kommentarer Avslutande kommentarer Avslutningsvis kan vi konstatera att kvalitetsarbetet inom regionvården fortsätter att utvecklas. De medicinska resultaten står sig generellt mycket väl i en nationell jämförelse. Vi har nått olika långt inom olika diagnosgrupper. Det är ett metodiskt och kontinuerligt arbete över tid där universitetssjukhusets roll är självklar. Med regionpatientens bästa för ögonen behöver vi fortsätta att redovisa och analysera kvalitetsdata. Vi behöver också fortsätta att hålla en öppen dialog mellan alla professioner i vårdkedjan, från region till universitetssjukhus och tillbaka. Multidisciplinära ronder är ett redskap för att kvalitetssäkra rätt behandlingsbeslut och utveckla remissvägar och god tillgänglighet. Det är väl etablerat inom vissa specialiteter men behöver utvecklas inom en rad ytterligare. Chefssamråden har en viktig uppgift i att skapa förutsättningar för en jämlik vård. Genom att vidmakthålla överenskomna behandlingsriktlinjer och remissvägar ges stabila förutsättningar för evidensbaserad vård och kvalitetsutveckling. Norrlands universitetssjukhus strävan är att med rimlig resursåtgång ge en högspecialiserad vård med god tillgänglighet och landets bästa kvalitet till regionens samtliga invånare. Det arbetar vi oförtrutet vidare med. 48

49 Bilaga 1. Öppna jämförelser avseende vård på universitetssjukhus 2014 Öppna jämförelser avseende vård på Universitetssjukhus 2014 KS-H Infektioner Andel VRI inom neonatalvård Kvinnosjukvård KS-S 4,6 Kostnad förlossning Perinealbristingar 8,09 Andel kejsarsnitt 8,6 Komplikationsfri efter hysterectomi 78,3 Kompl.fri efter op framfall 74,4 Inga framfallssymtom 1 år efter op 76,7 Komplikationsfri efter op inkontinens 89,2 Kontinent 1 år efter op 52,0 KPP hysterectomi Akut hjärtsjukvård Död < 28 dgr efter MI Andel angio vid icke-st-mi Andel antikoag.beh vid icke-st-mi Död < 1 år efter PCI instabil angina Restenos 1 år efter PCI UAS SUS-L SUS-M 8,5 3,4 11,8 2,7 6, ,00 5,92 6,22 11,0 9,6 6, ,45 6,92 9,4 7, ,28 10, ,27 7, ,55 7,4 85,7-77,0 82,6 66,4 67,0 81,0 83,7 75,9 78,5 72,3 79,2 78,6 77,2 72,6 79,4 82,9 75,3 82,8 84,5 81,7 85,9 79,4-92,7 57,1 88,0 72,8 90,0 73,2 82,1 69,4 86,1 66, ,6 74, ,7 76, ,2 97,4 96,3 96,6 97,2 6,4 3,4 5,1 3,4 11,7 91,2 97,8 6,8 4, ,9 77,0 98,2 4,7 3, ,4 92,0 96,7 3,4 1, , ,5 83,7 93,1 5,0 2, ,4 US 4, ,2 76,8 96,1 5,3 2,8 11,8 93,5 96,3 5,5 2,0 11,4 88,4 96,9 5,0 5, SU ÖSU NUS Uppgifter från 2013 OBS. I 2014 års upplaga av Öppna Jämförelser har rangordningen med röd-, gul- och grönfärgning övergetts. Dessutom har ett antal indikatorer bytts ut. KS-H= Karolinska universitetssjukhuset Huddinge KS-S= Karolinska universitetssjukhus Solna UAS= Uppsala akademiska sjukhus US= Universitetssjukhuset Linköping SUS-L= Skånes universitetssjukhus Lund SUS-M= Skånes universitetssjukhus Malmö SU= Sahlgrenska universitetssjukhuset ÖSU= Universitetssjukhuset Örebro NUS= Norrlands universitetssjukhus 49

50 Öppna jämförelser avseende vård på Universitetssjukhus 2014 KS-H KS-S Diabetes Typ1-diab, når målvärden HbA1c Typ1-diab, når mål för BT 130/80 mmhg Barn/unga når målvärden HbA1c Ortopedisk kirurgi Andel ej omop höftproteser 10 år Omoperation < 2 år höftprotes Relation mellan förväntad och faktisk hälsorelaterad livskvalitet 1 år efter höftprotes (EQ-5D-index) Patienttillfredsställelse 1 år efter höftop Väntetid (timmar) akut höftfrakturop Andel protesop höftfraktur > 65 år Halvprotes, ej omop efter 1 år I ursprungl boende 4 mån e höftfrakt. KPP total höftprotes KPP total knäprotesop Stroke Död < 28 dgr efter stroke Andel vårdad på strokeenhet Reperfusionsbeh vid stroke Sväljtest vid ankomst ADL-oberoende efter 3 mån Tillgodosett rehabbehov efter 1 år UAS US SUSL SUSM SU ÖSU NUS 16,5 17,8 18,2 15,5 19,7 18,0 17,9 12,4 21,4 58,6 60,1 69,9 66,1 68,6 67,1 70,7 78,3 69,7 46,4-55,3 54,7 46,3 54,5-48,2 34,0 94,3 87,2 94,9 95,4 90,8 94,9 94,4 96,0 95,9 1,49 3,02 2,15 2,41 2,37 2,05 2,13 1,88 3,85 94,5 95,5 93,7 104,3 87,0 105,3 94,8 94,9 100,7 86,3 83,4 83,0 89,5 84,4 91,2 83,4 90,4 96,6 23,9 23,3 26,7 18,9 19,4 21,4 26,2 23,0-56,9 59,4 97,5 94,2 70,9 96,7 69,7 98,4 67,5 94,2 70,1 94,3 66,0 97,8 48,0 93,0 70,0 97, ,1 83,3 17,2 96,0 20, ,0 88,3 20,3 98,6 24,7 14,6 77,8 9,9 95,7 19,7 11,6 93,5 19,0 95,3 14,9 14,7 79,2 74,2 16,2 16,8 99,2 79,0 17,7 20,7 13,7 84,5 12,9 97,8 19,9 16,4 4,1 7,3 94,9 21,6 10,5 82,9 18,9 85,2 14,0 47,9 59,6 56,3 71,8 61,2 56,5 63,8 73,0 51,6 Uppgifter från

51 Öppna jämförelser avseende vård på Universitetssjukhus 2014 KS-H KS-S Cancervård Död inom 90 dgr efter colonca.op Andel med multidisciplinär konf inför beh av colonca Död inom 90 dgr efter rectalca op Andel med multidisciplinär konf inför behandling av rectalca Bröstca omop pga tumördata Andel op med sentinel node-teknik vid invasiv bröstca Andel med multidisciplinär konf inför beslut om beh vid bröstca. Allmän kirurgi Andel ej reop < 5 år för ljumskbråck Kostnad/DRG-poäng gallop Kärlkirurgi KPP op för kärlförträngning i ben Ögonvård Andel visus < 0,5, bästa ögat vid kataraktop IVA-vård Riskjusterad mort < 30 dgr IVA/CIVA-vård Utskrivning nattetid IVA/CIVA Återinläggning oplanerat < 72 tim IVA/CIVA UAS US SUS-L SUS-M SU ÖSU NUS 3,2 3,3 8,7-5,4 18,8 6,4 4,6 95,3 93,0 91,9-53,1 93,0 57,7 84,2 2,7 0,0 1,6-1,1 2,4 4,4 2,9 96,5 99,3 94,9-93,0 94,5 93,7 98,9-14,3 12,9 21,2 20,7 20,9 7,1 12,1 12,4-94,4 88,9 95,3 96,9 88,3 95,4 92,2-98,3 98,9 99,3 100,0 97,7 97,2 98,8 93, , , ,0 22,7 18,7 95,4 75,2 95, ,0 93, , ,3 21,8 26,8 0,49 0,47 0,64 0,62 0,63 0,55 0,69 0,55 0,62 3,8 7,8 10,8 4,9 7,5 6,6 7,6 9,1 5,1 3,4 2,3 2,1 3,3 4,1 2,2 2,6 3,3 2,8 Uppgifter från