Resurstillskott till Centrum för kirurgi, ortopedi och cancersjukvård, Hjärt- och medicincentrum och Sinnescentrum

Transkript

1 BESLUTSUNDERLAG 1(4) Ledningsstaben Mikael Borin LiÖ Landstingsstyrelsen Resurstillskott till Centrum för kirurgi, ortopedi och cancersjukvård, Hjärt- och medicincentrum och Sinnescentrum 1. Bakgrund Centrum för kirurgi, ortopedi och cancersjukvård (CKOC) och Hjärt- och medicincentrum (HMC) har under ett flertal år redovisat ekonomiska underskott. Med anledning av detta har ett antal åtgärder för att minska kostnaderna/förbättra produktionsenheternas ekonomiska resultat planerats och genomförts. Det är inte alla verksamheter/kliniker inom produktionsenheterna som genererat underskott. De verksamheter som haft/har underskott har över tid varit organiserade inom olika centrum och under olika ledningar utan att nå ekonomisk balans. Flera av dessa enheter har tidigare varit föremål för olika typer av interna och externa analyser, utredningar och jämförelser. Den generella slutsatsen av dessa översyner har varit att de aktuella verksamheterna bedrivs kostnadseffektivt och med god kvalitet. Även om CKOC och HMC under åren har betydande ekonomiska obalanser har åtgärder vidtagits för att dämpa kostnadsutvecklingen. En effekt av dessa åtgärder är bland annat att enheterna under denna period haft den lägsta lönekostnadsökningen av samtliga sjukvårdande produktionsenheter och att antalet anställda i princip har varit oförändrat, vilket kan ställas i relation till övriga sjukvårdande produktionsenheter som haft betydande ökningar av antalet medarbetare. Inför år 2012 planerades ett antal kostnadsreducerande åtgärder inom CKOC och HMC, vilket framgår av respektive produktionsenhets verksamhetsplan. Under våren år 2012 visade dock uppföljningen att produktionsenheterna inte skulle uppnå godkänd budgetnivå. Med anledning av detta gav landstingsdirektören i samband med landstingets delårsrapport 06 i uppdrag till produktionsenheterna att till delårsrapport 08 genomföra en fördjupad ekonomisk analys utifrån följande övergripande frågeställningar: Vilka verksamheter/kliniker generar underskott och vad är orsaken till detta? Vilka åtgärder kan genomföras av produktionsenheten för att förbättra ekonomin under år 2013? Hur stor andel av det prognostiserade underskottet år 2013 kan inte reduceras med bibehållet uppdrag från hälso- och sjukvårdsnämnden?

2 BESLUTSUNDERLAG 2(4) Ledningsstaben Mikael Borin LiÖ Finns det faktorer som indikerar att delar av underskottet är av strukturell karaktär givet verksamhetens uppdrag? När de fördjupade analyserna lämnades av produktionsenheterna i september gav landstingsdirektören i uppdrag till produktionsenheterna att komplettera dessa med en extern bedömning och att åtgärder för att uppnå ekonomisk balans skulle presenteras för landstingsstyrelsen i samband med delårsrapport 03 år Landstingsdirektören beslutade även i samråd med produktionsenhetschefen för Sinnescentrum (SC) att Neurokirurgiska kliniken och Öron, näsa, halskliniken skulle omfattas av den externa bedömningen. Landstingsstyrelsen informerades i samband med delårsrapport 08. I avvaktan på analys och åtgärdsförslag reserverades 150 miljoner kronor i finansplanen för att balansera de då befarade budgetunderskotten för de aktuella produktionsenheterna under år Resultat av den externa bedömningen En extern bedömning har genomförts av företaget Helseplan Consulting Group AB. Den metodik som företaget använt är dels en värdering ( second opinion ) av de ekonomiska analyser som lämnats av respektive produktionsenhet och dels en fördjupad analys av ett antal kliniker med så kallad gapanalys. Resultatet av Helseplans översyn är i linje med produktionsenheternas egna analyser, det vill säga att verksamheterna i stort uppvisar en god kostnadseffektivitet och att möjligheterna till kostnadsreduceringar är begränsade i ett kort perspektiv, under år De möjligheter till effektiviseringar/kostnadsminskningar som företaget identifierar är följande per produktionsenhet (bedömningen avseende SC avser endast de två kliniker som redovisats ovan): Produktionsenhet Miljoner kronor CKOC 7,8 HMC 6,2 SC 0,9 Summa: 14,9 3. Landstingsdirektörens bedömning Landstingsdirektörens bedömning av möjligheter till kostnadsreducerande åtgärder och behov av resurstillskott grundar sig i huvudsak på följande underlag: Produktionsenheternas bokslut för år 2012 och verksamhetsplaner för år 2013

3 BESLUTSUNDERLAG 3(4) Ledningsstaben Mikael Borin LiÖ Produktionsenheterna kostnadsutveckling under de senaste fyra åren och i vissa fall utfall tidigare än den angivna perioden Produktionsenheternas fördjupade ekonomiska analyser Den externa utredningens slutsatser och produktionsenhetens bedömning av utredningen Tidigare genomförda interna och externa genomlysningar av de aktuella verksamheterna De uppföljningar och jämförelser avseende verksamhetsresultat och kostnadseffektivitet som görs fortlöpande Landstingsdirektörens kontinuerliga dialog med respektive produktionsenhetschef Utifrån denna bedömning har landstingsdirektören, utöver den effektiviseringspotential som angivits av produktionsenheterna och den externa analysen, ett resultatförbättringskrav på de aktuella produktionsenheterna på sammanlagt 22,9 miljoner kronor. Landstingsdirektörens förslag är därmed ett sammanlagt resurstillskott på 139,9 miljoner kronor som fördelas enligt nedan (mkr): PE Budget VP 2013 Justering budget VP 2013 Justerad budget VP 2013 Effektiviseringspotential Resultatförbättringskrav Tillskott av reserverade medel Beslutad nivå Beredning, hanteras separat Förslag Helseplan Förslag från LD CKOC -78,8 9,5-69,3 7,8 4,5 57,0 HMC -78,4 0,0-78,4 6,2 12,2 60,0 SC -30,0 0,0-30,0 0,9 6,2 22,9 Summa: -187,2 9,5-177,7 14,9 22,9 139,9 I landstingsdirektörens förslag ingår även att det negativa egna kapitalet inom CKOC och HMC skrivs av i sin helhet. För SC skrivs den del av det negativa kapitalet av, som genererats av underskott inom Neurokirurgiska kliniken och Öron, näsa, halskliniken, vilket motsvarar 27 miljoner kronor. Med hänsyn tagen till de föreslagna resurstillskotten och justeringen av eget kapital förutsätts att de berörda produktionsenheterna reviderar sin budget för år 2013 till ett noll-resultat. För att respektive produktionsenhet ska uppnå en ekonomi i balans krävs därför, utöver resurstillskott, egna åtgärder under år 2013 för att minska kostnader enligt följande: Produktionsenhet Miljoner kronor CKOC 9,8 HMC 16,1 SC 6,0 Summa: 31,9

4

5 Översyn CKOC, HMC, SC Disposition Bakgrund Helseplan metodik och slutsatser Landstingsdirektörens bedömning och förslag Fortsatt process

6 Översyn CKOC, HMC, SC Bakgrund (1) Centrum för kirurgi, ortopedi och cancersjukvård (CKOC) och Hjärt- och medicincentrum (HMC) har under ett flertal år redovisat ekonomiska underskott trots att ett antal kostnadsreducerande åtgärder planerats och genomförts Generell slutsats vid tidigare analyser, utredningar och jämförelser är att de aktuella verksamheterna bedrivs kostnadseffektivt och med god kvalité Ett antal kostnadsreducerande åtgärder planerades och genomfördes inför och under år Trots detta klarade inte centrumen att uppnå godkänd budgetnivå.

7 Översyn CKOC, HMC, SC Bakgrund (2) DÅ 06 år 2012: Uppdrag från LD till CKOC och HMC att genomföra en fördjupad ekonomisk analys som underlag till DÅ 08 DÅ : Uppdrag från LD till produktionsenhetscheferna att de fördjupade ekonomiska analyserna som produktionsenheterna lämnat ska kompletteras med en extern bedömning Den externa bedömningen ska även genomföras för ÖHN-kliniken och Neurokirurgiska kliniken inom Sinnescentrum (SC) Åtgärdsförslag för att uppnå ekonomisk balans för verksamheterna ska presenteras i DÅ 03 år 2013 Finansplanen : Reservering inom finansförvaltningen på 150 mkr för att möta godkända budgetunderskott år 2013

8 Bakgrund, uppdrag och metod

9 Uppdrag Cheferna för CKOC, HMC och SC frågade Helseplan: 1. Vilka verksamheter/kliniker genererar underskott? Orsaker? a. Strukturella problem? b. Unika faktorer jämfört med övriga produktionsenheter inom landstinget? 2. Vilka åtgärder kan genomföras under 2013? 3. Hur stor andel kan inte reduceras under 2013? 4. Vilka åtgärder skulle kunna genomföras vid förändrat uppdrag? 5/

10 Uppdragets omfattning 1. Second opinion på genomförda analyser av HMC och CKOC HMC Infektionskliniken Länskliniken för Reumatologi Magtarmmedicinsk kliniken Njurmedicinsk kliniken och endokrinmedicin Thorax kärl kliniken 2. Gapanalyser på följande kliniker CKOC Hematologiska kliniken Kirurgiska kliniken Linköping Kirurgiska kliniken Norrköping Lungmedicinska kliniken Onkologiska kliniken Ortopedi kliniken Linköping Ortopedi kliniken Norrköping Ryggkliniken Linköping Urologiska Kliniken Östergötland HMC Infektionskliniken Magtarmmedicinsk kliniken Njurmedicinska kliniken och endokrinmedicin CKOC Kirurgiska kliniken (US och VIN) Onkologiska kliniken Lungmediciniska kliniken Hematologiska kliniken SC ÖNH (US) Neurokirurgi 3. Analyserna ska ske i samråd med centrumchefer och respektive klinikchef 6/

11 Metod för Second opinion Inhämtning av redan gjorda analyser Kompletterande analyser över och budget/prognos 2012 o Organisationsutveckling o Vårdaktivitetsanalys o Totalkostnadsanalys o Personal /Lönekostnadsanalys, budget och utfall, antal arbetade timmar Second opinion per klinik 7/

12 Metod för Gapanalyser Nuläge 1.Aktivitetsdata utifrån patientflöde (remisser, nb, akutbesök, op frekvens sv/dagkir/mott, vtf, åb, etc) samt övriga aktiviteter, köer per klinik och geografisk enhet 2.Nuvarande produktivitet, resurser, samt resursbegränsningar (op salar, etc) 3.Köpt vård 4.Totalkostnadsöversikt (grundmaterial från KPP) GAPanalys Aktivitetsbaserad budget 1.Vårdbehov i befolkningen (vtf, besök, op, etc), FoUU, samt övriga uppdrag 2.Produktions, kapacitets och bemanningsbehov på taktisk nivå utifrån vårdbehov, FoUU och övriga uppdrag (baserat på generell standard, vid behov anpassad till Lt) 3.Aktivitetsbaserad budget 8/

13 CKOC, HMC och SC Förslag till resurstillskott för respektive centrum 9/

14 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s bedömning och förslag Underlag för bedömning: Produktionsenheternas verksamhetsplaner för 2013 och bokslut för år 2012 Produktionsenheternas överenskommelser med Hälso- och sjukvårdsnämnden år 2013 Produktionsenheternas fördjupade ekonomiska analyser Helseplans utredning och slutsatser och produktionsenheternas bedömning av utredningen Jämförelser med omvärlden avseende verksamhetsresultat (Öppna jämförelser, kvalitetsregister mm) och kostnader (KPP) LD:s dialog med respektive produktionsenhetschef

15 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag resurstillskott CKOC (mkr) Klinik Budget VP 2013 Justering budget VP 2013 Justerad budget VP 2013 Effektiviseringspotential (+)/ Resursförstärkning(-) Resultatförbättringskrav (+)/ Resursförstärkning(-) Tillskott av reserverade medel Beslutad nivå Beredning, hanteras separat Förslag Helseplan Förslag från LD Kirurgi US -5,6-5,6 3,0-2,0 4,6 Kirurgi ViN -16,4-16,4 5,0 11,4 Hematologen US -5,8 1,5-4,3-1,7 6,0 Lung US -9,5 2,0-7,5 0,6 6,9 Onkologen US -30,6 6,0-24,6 0,6 4,0 20,0 Ortopedi & Rygg US -4,2-4,2-0,3 4,5 Ortopedi ViN -0,6-0,6 0,6 0,0 Urologkliniken -2,5-2,5 0,0 2,5 Summa -75,2 9,5-65,7 7,8 2,0 55,9 Övriga: Radiofysik och dagkir + stab -3,6-3,6 3,6 Justering Eget kapital/ränta 2,5-2,5 Sa Övriga -3,6 0-3,6 0 2,5 1,1 Totalt -78,8 9,5-69,3 7,8 4,5 57,0

16 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag resurstillskott CKOC, Noter 1) Ökade beredningskostnader pga nytt avtal hanteras separat. I den ökade kostnaden inbegrips bla annan fördelning av kostnader mellan områden samt ökade lokalhyror pga tvingande flytt. 2) Hela effektiviseringspotentialen åläggs CKOC, med undantag av Kir US (STläkare) 2 mkr. 3) Onkolgen förbättrade sitt resultat år 2012 i förhållande till prognos, HB 08, (som även är underlag till VP) med 8 mkr. En del av förbättringen beror på ökade intäkter samt lägre kostnader. En del beror på vakanta tjänster. Krav på resultatförbättring, 4 mkr. 4) CKOC har i det sammanlagda resultatet ett negativt resultat på icke granskade enheter, 3,6 mkr. CKOC ges detta som tillskott i enlighet med produktionsenhetens bedömning. 5) I samband med beslut om resursförstärkning skrivs det negativa egna kapitalet ned, vilket sänker CKOC:s räntekostnader med ca 2,5 mkr. Tillskottet minskas med motsvarande belopp.

17 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag resurstillskott HMC (mkr) Klinik Budget VP 2013 Justering budget VP 2013 Beslutad nivå Verksamhetsförändring Justerad budget VP 2013 Effektiviseringspotential (+)/ Resursförstärkning(-) Förslag Helseplan Resultatförbättringskrav (+)/ Resursförstärkning(-) Förslag från LD Tillskott av reserverade medel Njurmedicin -10,9 2,6-8,3 1,7 6,6 Infektion -27,8-27,8 2,5 25,3 EMK (Endokrin;Magtarm) -12,3-2,6-14,9 2,0 12,9 Thorax -17,6-17,6 0,0 17,6 Reumatologi -16,2-16,2 0,0 16,2 Summa -84,8 0-84,8 6,2 0 78,6 Övriga: 0,0 0,0 Allergicentrum -0,5-0,5 0,5 Arbets- och miljömedicin 0,3 0,3-0,3 Fysiologiska kliniken US 0,0 0,0 0,0 Hudkliniken -0,4-0,4 0,4 Kardiologiska kliniken US 4,1 4,1-4,1 Kardiologiska kliniken ViN 0,8 0,8-0,8 Övriga (Avrundning) 2,1 2,1-0,1-2,0 Justering Eget kapital/ränta 0,0 2,3-2,3 Generellt resultat ,0 10,0-10,0 Sa Övriga 6,4 0 6,4 0 12,2-18,6 Totalt -78,4 0-78,4 6,2 12,2 60,0

18 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag resurstillskott HMC, Noter 1) Ej utredda enheter förstärks (Thorax, Reuma) i enlighet med produktionsenhetens bedömning. 2) Överskott på Övriga kliniker reducerar nivå på tillskott, totalt 6,4 mkr. 3) Resultatförbättring 2012 i förhållande till prognos, HB 08, (som även är underlag till VP) med 20 mkr. Krav på resultatförbättring, 10 mkr. 4) I samband med beslut om resursförstärkning skrivs det negativa egna kapitalet ned, vilket sänker HMC:s räntekostnader med 2,3 mkr. Tillskottet minskas med motsvarande belopp.

19 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag resurstillskott SC (mkr) Klinik Budget enligt VP 2013 Justering budget VP 2013 Justerad budget VP 2013 Effektiviseringspotential (+)/ Resursförstärkning(-) Resultatförbättringskrav (+)/ Resursförstärkning(-) Tillskott av reserverade medel Beslutad nivå Förslag Helseplan Förslag från LD ÖNH -15,0-15,0 0,9 0,1 14,0 Neurokirurgi -10,0-10,0 0,0 10,0 Summa -25,0 0-25,0 0,9 0,1 24,0 Övriga: Övriga kliniker -5,0-5,0 5,0 0,0 Justering Eget kapital/ränta 0,0 1,1-1,1 Sa Övriga -5,0 0-5,0 0 6,1-1,1 Totalt -30,0 0-30,0 0,9 6,2 22,9

20 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag resurstillskott SC, Noter 1)Krav på att det underskott på 5 mkr som genereras av övriga kliniker i verksamhetsplanen åtgärdas. Godkänd budget justeras till noll. 2) I samband med beslut om resursförstärkning skrivs det negativa egna kapitalet ned, vilket sänker SC:s räntekostnader med ca 1,1 mkr. Tillskottet minskas med motsvarande belopp.

21 Översyn CKOC, HMC, SC LD:s förslag - sammantaget (mkr) PE Budget VP 2013 Justering budget VP 2013 Justerad budget VP 2013 Effektiviseringspotential (+)/ Resursförstärkning(-) Resultatförbättringskrav (+)/ Resursförstärkning(-) Tillskott av reserverade medel Beslutad nivå Beredning, hanteras separat Förslag Helseplan Förslag från LD CKOC -78,8 9,5-69,3 7,8 4,5 57,0 HMC -78,4 0,0-78,4 6,2 12,2 60,0 SC -30,0 0,0-30,0 0,9 6,2 22,9 Summa: -187,2 9,5-177,7 14,9 22,9 139,9

22 Översyn CKOC, HMC, SC Krav på Effektivisering/Resultatförbättring PE Effektiviseringspotential (+)/ Resursförstärkning(-) Resultatförbättringskrav (+)/ Resursförstärkning(-) Krav på effektvisering/ Resultatförbättring Godkänd budget efter beslut Effekt lägre ränta, justering negativt Eget kapital Förslag Helseplan Förslag från LD, exkl ränteeffekt Totalt, Förslag från LD CKOC 7,8 2,0 9,8 0,0 2,5 HMC 6,2 9,9 16,1 0,0 2,3 SC 0,9 5,1 6,0 0,0 1,1 Summa: 14,9 17,0 31,9 0,0 5,9 1) Förslag från LD per PE inkluderade effekt av lägre ränta (justering negativ Eget kapital) på totalt 5,9 mkr. Se separat spec per PE.

23 Översyn CKOC, HMC, SC Fortsatt process Material som är tillgängligt för LS som arbetsmaterial innan utskick till LS sammanträde i maj: CKOC:s och HMC:s ekonomiska analyser Helseplans sammanfattade rapport skriftlig och ppt-bilder Produktionschefernas bedömning av Helseplans utredning Beslutstillfällen: Landstingsstyrelsen 8 maj: beslut om resurstillskott Hälso- och sjukvårdsnämnden 4 juni: beslut om utökad ersättning Landstingstyrelsen 28 augusti: beslut om reviderad budget år 2013 för de aktuella produktionsenheterna Landstingsstyrelsen i november: Fördjupad uppföljning av de aktuella produktionsenheterna

24 Second opinion och gapanalys Landstinget i Östergötland, CKOC, HMC och SC 9 april 2013 Helseplan Stadsgården Stockholm tel helseplan.se

25 Innehåll 1. Bakgrund Uppdraget Arbetsmetod och omfattning Resultat CKOC HMC Sinnescentrum Slutord

26 1. Bakgrund Klinikerna inom centrumen CKOC, HMC och Sinnescentrum bedriver länssjukvård, högspecialiserad vård, forskning och utbildning. Inom dessa centrum finns kliniker som under flera år har haft betydande ekonomiska underskott trots ett antal kostnadsreducerande åtgärder. Flera av verksamheterna inom respektive centrum har också över tid analyserats och jämförts med liknade verksamheter i andra landsting. I de flesta fallen har dessa analyser visat att de aktuella verksamheterna i relation till andra bedrivs med en god kvalitét och kostnadseffektivt. Att dessa verksamheter uppvisar goda medicinska resultat och kostnadseffektivitet är dock inte unikt för dessa enheter. I många jämförelser mellan landsting, t.ex. öppna jämförelser, uppvisar landstinget goda verksamhetsmässiga resultat och låga kostnader (lägst kostnad per invånare). 2. Uppdraget Helseplan har fått i uppdrag av cheferna för centrumen CKOC, HMC och Sinnescentrum att analysera verksamheterna utifrån vilka verksamheter/kliniker som genererar underskott, vad orsaken är till detta, om underskottet beror på strukturella problem, vilka åtgärder som kan genomföras av centrumen under 2013 för att förbättra det ekonomiska resultatet och hur stor andel av underskotten som inte kommer att kunna reduceras under Arbetet har fokuserat på nuvarande drift och budget Det har inte genomförts beräkningar för strukturella förändringar, omfördelning av funktioner eller produktionsvolymer mellan olika kliniker och sjukhus. 3. Arbetsmetod och omfattning Under arbetet har Helseplan använt två analysmodeller: Second Opinion (SO) och GAP- analys. Second Opinion innebär att värdera de analyser som tidigare gjorts av respektive centrum och klinik samt att komplettera dessa med ytterligare uppgifter och egna analyser som bedöms nödvändiga för att besvara frågeställningarna. GAP- analys innebär att beskriva befolkningens behov av vård i form av vårdtillfällen, behandlingar, besök etc. Analysen innebär även att göra produktions- och resursplaner 3

27 utifrån produktionsmål på en taktisk nivå baserat på en generell standard, men vid behov anpassa till lokala förhållanden. Därefter jämförs resultaten med respektive klinik för att få fram gapet/skillnaden mellan dagens drift och den beräknade driftsmodellen. Tabell 1 nedan beskriver de kliniker inom respektive centrum som har deltagit i arbetet. CKOC SO GAP HMC SO GAP Sinnescentrum SO GAP Hematologkliniken X X Infektionskliniken X X ÖNH kliniken X Kirurgiska kliniken US X X Länskliniken för Reuma. X X Neurokirurgiska kliniken X Kirurgiska kliniken ViN X X Njurmedicin/endokrinologi X X Lungmedicinska kliniken X X Magtarmkliniken X Onkologiska kliniken X X Thorax- kärl kliniken X Ortopedi/Rygg US X Ortopediska kliniken ViN X Urologiska kliniken X Tabell 1. Deltagande kliniker. Informationsträffar och intervjuer har löpande genomförts med alla berörda kliniker och centrumledningar. Framtagna observationer och förslag har presenterats och diskuterats med samtliga kliniker som ingår i uppdraget. Utöver konsulter från Helseplan har Karin Åhlen från landstinget i Östergötland deltagit som resurs i utredningsarbetet och varit en del av teamet. 4. Resultat Det samlade resultatet för de 16 klinikerna vid de 3 centrumen är ett budgeterat underskott i 2013 års budget på - 185,1 mkr. Av detta har Helseplan identifierat en besparingspotential på 14,9 16,2 mkr. Enligt analysen har klinikerna ett tillskottsbehov på 140,4 141,7 mkr för att uppnå budgetbalans i 2013 års budget. Underskott i budget 2013 Besparingspotential enligt Helseplan Tillskottsbehov enligt Helseplan CKOC (9 kliniker) - 75,3 mkr 7,8 mkr 67,5 mkr HMC (5 kliniker) - 84,8 mkr 6,2 7,5 mkr (exkl. Thorax och Reuma) 48,8 50,1 mkr (Reuma - endast läkemedel, exkl. Thorax) SC (2 kliniker) - 25 mkr 0,9 mkr 24,1 mkr Tabell 2. Underskott 2013, besparingspotential samt förslag till resurstillskott för respektive centrum. 4

28 Nedan följer resultaten inom respektive centrum. I den bifogade Powerpoint- presentationen finns även observationer för respektive klinik CKOC Klinik Underskott i budget 2013 Besparingspotential enligt Helseplan Tillskottsbehov enligt Helseplan Kirurgi US - 5,6 mkr 3,0 mkr 2,6 mkr Kirurgi ViN - 16,4 mkr 5,0 mkr 11,4 mkr Hematologen US - 5,9 mkr - 1,7 mkr 7,6 mkr Lung US - 9,5 mkr 0,6 mkr 8,9 mkr Onkologen US - 30,6 mkr 0,6 mkr 30,0 mkr Ortopedi & Rygg US - 4,2 mkr - 0,3 mkr 4,5 mkr Ortopedi ViN - 0,6 mkr 0,6 mkr 0 Urologkliniken - 2,5 mkr 0 2,5 mkr CKOC (9 kliniker) - 75,3 mkr 7,8 mkr 67,5 mkr Tabell 3. Resultat för CKOC HMC Klinik Underskott i budget 2013 Besparingspotential enligt Helseplan Tillskottsbehov enligt Helseplan Njurmedicin - 8,3 tkr 1,7 mkr 6,6 mkr Infektion - 27,8 mkr 2,5-3,4 mkr 24,4 25,3 mkr EMK (Endokrin; MagTarm) - 14,9 mkr (- 2,6 mkr - 12,3 mkr) 1,8 mkr 0,2-0,6 mkr 0,8 mkr 11,7 12,1 mkr Thorax - 17,6 mkr Gapanalys ej genomförd Behöver värderas genom gapanalys Reumatologi - 16,2 mkr Gapanalys ej genomförd 5,3 mkr läkemedel Övrigt bör värderas genom gapanalys HMC (5 kliniker) - 84,8 mkr 6,2 7,5 mkr (exkl. Thorax och Reuma) 48,8 50,1 mkr (Reuma - endast läkemedel, exkl. Thorax) Tabell 4. Resultat för HMC. 5

29 4.3. Sinnescentrum Klinik Underskott i budget 2013 Besparingspotential enligt Helseplan Tillskottsbehov enligt Helseplan ÖNH - 15 mkr 0,9 mkr 14,1 mkr Neurokirurgi - 10 mkr 0 mkr 10 mkr SC (2 kliniker) - 25 mkr 0,9 mkr 24,1 mkr Tabell 5. Resultat för Sinnescentrum. 5. Slutord Helseplans samlade bedömning är att det alltid finns utrymme för en ökad inre effektivitet och högre produktivitet. För att kunna uppnå ytterligare effektivitets- och produktivitetsökningar måste respektive centrum prioritera att fortsätta arbetet med ständiga förbättringar, flödesoptimering samt produktions- och kapacitetsplanering inom respektive klinik. Centrumen bör arbeta löpande med planering och uppföljning på operativ nivå. 6

30 Styrgruppspresentation Second opinion och GAP analys 13 mars 2013 (senaste revidering )

31 Innehåll 1. Bakgrund, uppdrag och metod 2. Övergripande resursfördelning per centrum och klinik CKOC, HMC och SC 3. CKOC, Sammanfattning Resultat från Second opinion och GAP analys 4. HMC, Sammanfattning Resultat från Second opinion och GAP analys 5. SC, Sammanfattning Resultat från Second opinion och GAP analys 2/

32 Bakgrund, uppdrag och metod

33 Bakgrund CKOC, HMC och Sinnescentrum bedriver länssjukvård, högspecialiserad vård, forskning och utbildning. Inom dessa finns kliniker som under flera år haft betydande ekonomiska underskott, trots att ett antal kostnadssänkande åtgärder vidtagits. Flera av verksamheterna har också över tid analyserats och jämförts med liknade verksamheter i andra landsting. I de flesta fallen har analyserna visat att de aktuella verksamheterna bedrivs kostnadseffektivt och med god kvalitet. Att verksamheterna uppvisar goda medicinska resultat och kostnadseffektivitet är dock inte unikt för dessa enheter. I många jämförelser mellan landsting, t ex Öppna jämförelser, uppvisar landstinget Östergötland goda verksamhetsmässiga resultat och låga kostnader (lägst kostnad per invånare). Eftersom flera kostnadssänkande åtgärder redan vidtagits, bedömer Landstingsdirektören att orsaken till underskotten, åtminstone delvis, kan ha strukturella orsaker. Det vill säga, att ersättningen från Hälso och sjukvårdsnämnden inte fullt ut täcker de verksamhetskostnader som kan anses vara relevanta. 4/

34 Uppdrag Cheferna för CKOC, HMC och SC frågade Helseplan 1. Vilka verksamheter/kliniker genererar underskott? Orsaker? a. Strukturella problem? b. Unika faktorer jämfört med övriga produktionsenheter inom landstinget? 2. Vilka åtgärder kan genomföras under 2013? 3. Hur stor andel kan inte reduceras under 2013? 4. Vilka åtgärder skulle kunna genomföras vid förändrat uppdrag? 5/

35 Uppdragets omfattning 1. Second opinion på genomförda analyser av HMC och CKOC HMC Infektionskliniken Länskliniken för Reumatologi Magtarmmedicinsk kliniken Njurmedicinsk kliniken och endokrinmedicin Thorax kärl kliniken 2. Gapanalyser på följande kliniker CKOC Hematologiska kliniken Kirurgiska kliniken Linköping Kirurgiska kliniken Norrköping Lungmedicinska kliniken Onkologiska kliniken Ortopedi kliniken Linköping Ortopedi kliniken Norrköping Ryggkliniken Linköping Urologiska Kliniken Östergötland HMC Infektionskliniken Magtarmmedicinsk kliniken Njurmedicinska kliniken och endokrinmedicin CKOC Kirurgiska kliniken (US och VIN) Onkologiska kliniken Lungmediciniska kliniken Hematologiska kliniken SC ÖNH (US) Neurokirurgi 3. Analyserna ska ske i samråd med centrumchefer och respektive klinikchef 6/

36 Metod för Second opinion Inhämtning av redan gjorda analyser Kompletterande analyser över och budget/prognos 2012 o Organisationsutveckling o Vårdaktivitetsanalys o Totalkostnadsanalys o Personal /Lönekostnadsanalys, budget och utfall, antal arbetade timmar Second opinion per klinik 7/

37 Metod för Gapanalyser Nuläge 1.Aktivitetsdata utifrån patientflöde (remisser, nb, akutbesök, op frekvens sv/dagkir/mott, vtf, åb, etc) samt övriga aktiviteter, köer per klinik och geografisk enhet 2.Nuvarande produktivitet, resurser, samt resursbegränsningar (op salar, etc) 3.Köpt vård 4.Totalkostnadsöversikt (grundmaterial från KPP) GAPanalys Aktivitetsbaserad budget 1.Vårdbehov i befolkningen (vtf, besök, op, etc), FoUU, samt övriga uppdrag 2.Produktions, kapacitets och bemanningsbehov på taktisk nivå utifrån vårdbehov, FoUU och övriga uppdrag (baserat på generell standard, vid behov anpassad till Lt) 3.Aktivitetsbaserad budget 8/

38 Övergripande resursfördelning per centrum och klinik CKOC, HMC och SC

39 CKOC, HMC och SC Förslag till resurstillskott för respektive centrum 10/

40 CKOC Fördelning per klinik 11/

41 HMC Fördelning per klinik 12/

42 Sinnescentrum (SC) Fördelning per klinik 13/

43 CKOC, Sammanfattning Resultat från Second opinion och GAP analys

44 / Second opinion

45 CKOC Nuläge 16/

46 CKOC Sammanfattning av Second opinion 17/

47 / GAP analys

48 CKOC Kirurgkliniken US 19/

49 CKOC Kirurgkliniken US Observationer I Budget 2013 har läkarbemanningen ökats med 3 tjänster. HPC:s förslag är 1 tjänst samt ökat uttag av jourkomptid i ledighet. Budget 2013 har ökad ssk personal i öppenvården på grund av ny bröstmottagning (4,2) och kontakt ssk för cancerpatienter (0,5). Bemanningsökning med ssk (1,2) i slutenvården för att reducera gapet mellan bemanningsplan och faktisk bemanning (ingen ny kostnad). HPC har ingen annan uppfattning. Budget 2013 har en intäktsökning med 34,4 mkr på grund av kompensation av ökade aktiviteter och indirekta kostnader. HPC har ingen annan uppfattning. Budget 2013 har ökade totalkostnader på 24 mkr (från 305 till 328 mkr). I HPC:s rekommendation finns förslag om minskade kostnader på 3,0 mkr. HPC föreslår ett ökat tillskott på 2,6 mkr. 20/

50 CKOC Kirurgkliniken ViN 21/

51 CKOC Kirurgkliniken ViN Observationer På läkarsidan har kliniken ett strukturellt problem på grund av en mycket stor andel ST läkare. Ur ett ekonomisk perspektiv medför detta extra kostnader och lägre produktivitet. Budget 2013 har ökat läkarbemanningen med 2 tjänster. HPC:s förslag är 2 tjänster samt ökat uttag av jourkomp tid i ledighet. Budget 2013 har en intäktsökning på 12,9 mkr på grund av kompensation för ökade aktiviteter och indirekta kostnader. HPC har ingen annan uppfattning och ökar intäktsanslaget med vårt förslag om nytt tillskott. Budget 2013 har ökade totalkostnader på 11 mkr från 2012 (från 229 till 240 mkr). HPC:s rekommendation är ett förslag om kostnadsminskningar med 5,0 mkr genom högre uttag av jourkomp ledighet för läkare och ingen bemanningsökning på vårdavdelningarna. Benchmark med Nysam (baserat på data från 2011) visar samma nivå som andra länssjukhus. Vårdavdelningarna på Vin har lägre bemanning än US. Vi föreslår ett fördjupningsarbete kring bemanningen på samtliga vårdavdelningar och en ökad grundbemanning. 22/

52 CKOC Hematologkliniken US 23/

53 CKOC Hematologkliniken US I Budget 2013 har läkarbemanningen ökat med 1,1 tjänster. HPC:s förslag är ytterligare 1,7 tjänster till totalt 12,0 läkartjänster. Läkemedel står för 34% av klinikens totalkostnader (personal 25%) och en underbudgetering får stora konsekvenser för klinikens drift. I Sverige är det en ökande incidens och prevalens för cancerpatienter, vilket genererer en årlig volymväxt. Då kliniken följer gällande behandlingsprogram och nationella riktlinjer i sitt behandlingsupplägg bör kliniken få full kompensation för ändringar av läkemedelskostnaderna. Observationer Budget 2013 har minskade totalkostnader på 5,4 mkr (från 129 till 124 mkr) utan ändringar i aktiviteter. I jämförelse med bokslut 2012, har kostnader reducerats för medicinsk service, köpt vård, läkemedel och övrigt material. 24/

54 CKOC Lungkliniken US 25/

55 CKOC Lungkliniken US Observationer Det finns ingen planerad aktivitetsökning från 2012 enligt HPC:s förslag för 2013, dock finns en viss korrigerad statistik vad gäller besök/dagsjukvård. I budget 2013 har läkarbemanningen ökat med 0,8 tjänster. HPC:s förslag är minus 0,6 tjänster till totalt 15,0 läkartjänster. Budget 2013 har en intäktsökning med 1,9 mkr på grund av kompensation för ökade aktiviteter och indirekta kostnader. HPC har ingen annan uppfattning, och ökar intäktsanslaget med ett förslag om ett nytt tillskott. Budget 2013 har en ökning av totalkostnader med 6 mkr (från 123 till 129 mkr). I HPC:s förslag återfinns ett effektiviseringsförslag på 0,6 mkr genom att minska läkarkostnaderna 26/

56 CKOC Onkologkliniken US 27/

57 CKOC Onkologkliniken US Observationer Budget 2013 har en reducerad läkarbemanning med 1,1 tjänst. HPC:s förslag är en ökning med 2,1 tjänster till totalt 30,0 läkartjänster. Det uppnås genom ett ökat uttag av jourkomp ledighet och en samlad reduktion i läkarkostnaderna med 0,6 mkr. För övriga yrkesgrupper föreslår HPC att 2012 bemanningen upprätthålls. Budget 2013 har en intäktsminskning på 3,3 mkr. HPC har ingen annan uppfattning, och ökar intäktsanslaget med vårt förslag om nytt tillskott. Budget 2013 har en ökning av totalkostnader från bokslut 2012 med 17,6 mkr (från 259 till 277 mkr). I HPC:s förslag återfinns ett effektiviseringsförslag på 0,6 mkr genom lägre personalkostnader för läkare. 28/

58 HMC, Sammanfattning Resultat från Second opinion och GAP analys

59 / Second opinion

60 HMC Nuläge Alla kliniker utom Njurmedicinska kliniken hade ett underskott 2009 och samtliga klinikers underskott har växt under perioden 2009 prognos /

61 HMC Sammanfattning av Second opinion 32/

62 / GAP analys

63 HMC Njurmedicin 34/

64 HMC Njurmedicin Observationer Njurmedicin har en rimlig bemanning för läkare och vårdavdelning. På vårdavdelningen har de låga bemanningsnivåer och klarar sin bemanning på rimliga kostnader. Inom dialysverksamheten finns utrymme för att sänka dagsbemanningen i Motala, medan grundbemanningen på US och Garnisonen är rimlig. Dialysen US och Motala bedöms kunna klara bemanningen på lägre kostnader, medan någon neddragning ej bedöms för Garnisonen. Dessa omställningar kräver ett förändringsarbete kring arbetsprocesser inom dialysverksamheterna. 35/

65 HMC Infektion 36/

66 HMC Infektionskliniken Observationer Inom Infektion finns en större budget för läkare än vad produktionen och aktiviteterna motiverar. Helseplan rekommenderar en neddragning på 1,97 tjänster från budget Det motsvarar en möjlig besparing om ca 2 mkr. Därtill finns en möjlighet att fortsätta med befintligt antal vårdplatser i Norrköping. Den besparingen som kan göras genom att minska antal tjänster i mottagningen i Linköping kommer att finansiera 1,5 tjänster på grund av ökningen av vårdplatser. Framförallt förkortning av vårdtider kräver ett processinriktat arbetssätt på vårdavdelningar och därmed förändringsarbete. 37/

67 HMC MagTarmkliniken 38/

68 HMC MagTarmkliniken Observationer Kliniken har en rimlig grundbemanning för både läkare och vårdavdelning. För vårdavdelningen är det rimligt att i större utsträckning hålla grundbemanningsnivån och sänka kostnaderna med 0,8 mkr. På mottagningen rekommenderar vi ett tillskott i grundbemanning till följd av att driva verksamheten 4,5 dagar i stället för för 4 dagar per vecka. Däremot är rimligt att i större utsträckning hålla i kostnaderna och realisera en besparing om 0,2 mkr. Kliniken behöver arbeta med såväl produktionsstyrning som aktiv resurshantering för att realisera dessa kostnadsbesparingar. 39/

69 HMC Endokrin 40/

70 HMC Endokrin Observationer Endokrin har en rimlig läkarbemanning. På mottagningen finns utrymme för en effektivisering om ca 4 tjänster, motsvarande 1,8 mkr. För att klara effektiviseringen på mottagningen krävs ett förändringsarbete där arbetsprocesser effektiviseras. 41/

71 SC, Sammanställning Resultat från Second opinion och GAP analys

72 / Second opinion

73 Sinnescentrum Nuläge Båda klinikerna hade ett underskott år Neurokirurgi har minskat sitt underskott, medan underskottet för ÖNH har vuxit och beräknas fortsätta växa under /

74 / GAP analys

75 Sinnescentrum ÖNH 46/

76 Sinnescentrum ÖNH Observationer Läkarbemanningen har ökat till följd av utbildning av nya specialister. Efter en djupgående dialog bedömer Helseplan att bemanningen är rimlig utifrån grad av subspecialisering och behov av generationsväxling. Vårdavdelningen har en rimlig grundbemanning och resursanvändningen är rimlig utifrån en nationell bedömning. På mottagningen finns en effektiviseringspotential motsvarande 2 tjänster och 0,9 mkr. Logopedverksamheten har potential att uppnå hela sitt produktionsmål vid en jämförelse med liknande verksamheter i Nysam. Tolkverksamheten är i Nysamjämförelse 2011 relativt kostsam per arbetad timme, vilket till viss del förklaras av längre restider. Under perioden har produktiviteten ökat i verksamheten. Det finns en effektiviseringspotential över året, men den kan ej realiseras genom säsongsbemanning, då sådan kompetens inte finns att tillgå. Hörselvården har i Nysamjämförelse 2011 hög produktivitet och inga direkta effektiviseringsmöjligheter kan ses utan fördjupad analys på operativ nivå. 47/

77 Sinnescentrum Neurokirurgi 48/

78 Sinnescentrum Neurokirurgi Observationer Läkarbemanningen inom Neurokirurgiska kliniken är rimlig med anledning av utbildningsbehovet. Avdelningen använder resurser som kraftigt överstiger vad grundbemanningen kräver. Helseplan har fört dialog med NIVA om besparingsmöjligheter om ca 4 mkr, har dock inte tagit fram något konkret förslag. Post op/vårdavdelning har en rimlig grundbemanning och Helseplan ser ingen kostnadsbesparingsmöjlighet. 49/

79 Översyn av verksamhet och ekonomiska förutsättningar för Centrum för Kirurgi, Ortopedi och Cancervård (CKOC) inför Motiv för analysen På uppdrag av landstingsdirektören skall en översyn av CKOC:s verksamhet och ekonomiska förutsättningar tas fram inför budgetåret CKOC har vidtagit effektiviserande åtgärder, ökat produktiviteten och drivit utvecklingen framåt sedan centrumsammanslagningen Det händer mycket inom CKOC, bl.a. byggs Obesitasenheten i Norrköping upp, processutveckling inom cancervården pågår och Barnortopediskt centrum i sydöstra regionen etableras i Linköping. Analysen omfattar följande delar: Sammanfattning Orsaker till det negativa ekonomiska resultatet under 2012 Produktivitet och effektivitet på CKOC Beslutade och effektuerade åtgärder under perioden Möjliga ytterligare åtgärder med målet att skapa ekonomi i balans 2013 med bibehållet verksamhetsinnehåll Ekonomisk bedömning 2013 Vilka åtgärder kan bli aktuella om 0 budget avkrävs CKOC 2013? 2. Sammanfattning Den här rapporten visar att CKOC är kostnadseffektivt, att vi ger medborgarna god vård med historiskt hög tillgänglighet och att CKOC enligt vår bedömning har ett ekonomiskt underskott som är strukturellt. Åtgärder med ambitionen att minska hela underskottet skulle innebära negativa konsekvenser för medborgare och patienter. Samtidigt är trycket stort från verksamheterna att utöka, då man idag upplever en pressad situation arbetsmiljömässigt och för att man ser ökade behov och möjligheter. Inom CKOC tar vi hand om den stora majoriteten av patienter som drabbats av cancer i Östergötland, vi vårdar fler äldre än inom något annat centrum och stora grupper av patienter tas om hand akut, planerat och i cancerflöden. Det unika för CKOC är de tunga kirurgiska specialiteterna är samlade i CKOC och att vi fångar upp den årliga volymökningen inom cancervården som vi sett under 2000 talet. Rapporten visar att CKOC har ökat produktiviteten under flera år och har en lönekostnadsutveckling som ligger under andra sjukvårdande enheter vidtog CKOC åtgärder som reducerade underskottet avsevärt och sen dess har CKOC:s underskott legat kvar på en stabil nivå kring 60 mkr. Verksamheterna inom CKOC kommer att möta ökande behov och medicinska landvinningar de närmsta åren, både inom cancervården och inom opererande specialiteter. Fortsatt arbete med medicinsk kvalité, effektivare flöden och indikationer/prioriteringar är nödvändigt. Oberoende av hur underskottet hanteras på kort sikt kommer verksamheterna inom CKOC att fortsätta med det långsiktiga utvecklingsarbetet och med att hålla tillbaka kostnadsutvecklingen. Målet att öka flödeseffektiviteten är en av de viktigaste åtgärderna de närmaste åren. Bo Tillander, Produktionsenhetschef CKOC Sida 1 av 26

80 Innehåll 1. Motiv för analysen Sammanfattning Orsaker till det negativa ekonomiska resultatet under Produktivitet och effektivitet på CKOC Ekonomi Produktionsvolym Vårdtid och utnyttjande inom slutenvård Regionvården Incidens Cancerläkemedel och cancervård Läkemedelskostnader cancerkliniker Kostnadsutveckling, generellt Produktivitet Verksamhetsutveckling Tillgänglighet Åtgärder och förbättringsarbete under perioden Vidtagna åtgärder Möjliga ytterligare åtgärder med målet att skapa ekonomi i balans 2013 med bibehållet verksamhetsinnehåll Bedömning Medarbetare Beslutade åtgärder Ekonomisk bedömning De viktigaste problemområdena Sammanfattning: Följande enskilda kliniker bedömer vi har de största problemen Följande kliniker har underskott, men i mindre grad Vilka åtgärder kan bli aktuella om 0 budget avkrävs CKOC 2013? Varsel Vårdplatsneddragning Sida 2 av 26

81 3. Orsaker till det negativa ekonomiska resultatet under 2012 r k M Ackumulerat ekonomiskt resultat (mkr) 20,0 10, ,0-20,0-30,0-40,0-50,0-60,0-70,0-80,0-90,0 Jan Feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec ,9-12,7-26,8-36,9-48,0-67,2-50,8-43,5-55,3-73,0-80,1-72, ,3-4,1-20,9-27,5-40,1-40,8-23,3-15,0-25,9-33,2-45,0-47, prognos, prelminär!! -0,7-10,9-23,7-30,3-48,2-50,9-33,9-24,7-34,7-44,7-54,7-61, budget - -3,3-7,9-10,2-16,8-19,5-3,5 6,5 0,2-5,4-10,8-10, utfall -0,7-10,9-23,7-30,3-48,2-50,9-33,9-24,7 CKOC budgeterade en betydlig förbättring inför 2012, underskottet skulle reduceras till 10 mkr. Det har visat sig vara en alltför optimistisk bedömning av utveckling och möjligheter. Ekonomin har inte utvecklats på det sätt som vi bedömde vid budgetläggningen. Det finns ett flertal orsaker till den, varav några ligger helt utanför CKOC s påverkan, några är felbedömningar om förväntad utveckling 2012 och slutligen några där vi helt enkelt inte klarat våra egna ambitiösa målsättningar. Följande områden uppvisar den största avvikelsen gentemot budget: Budget Regionintäkter (förändrad konstruktion av avtalet reducerade den fasta ersättningen med 10 mkr på helår, ej känt vid budget) 11 Viten då CKOC inte når alla mål gällande tillgänglighet till besök och behandling under året ( 7,3 mkr). Målrelaterad ersättning för minskad ledtid cancer nås ej ( 1 mkr). 8,3 Vi bedömde fortsatt minskade läkemedelskostnaderna 2013, bl.a. som en följd av helårseffekt av patentutgångar och internt arbete. Utfallet har varit motsatt och vi ser att kostnaderna ökat tom aug med 8% istället för att minska med 1,7%. Cancerläkemedlen har enligt läkemedelskuben t.o.m. ökat med 22 %. Det här var en mycket olycklig felbedömning och vi kommer att ändra hur vi arbetar med bedömningar i framtiden, med utökat samarbete med läkemedelsgruppen och CKOC s egen strategigrupp för cancerläkemedel. 18 Operation och röntgen (delvis volym pga tillgänglighetsfokus, delvis mixeffekt röntgen med ökad volym på de undersökningar som ökat mest i pris) 7 Ortopedtekniska hjälpmedel har haft en kraftig kostnadsökning de senaste 5 åren. Inför 2012 beslutades om tillförsel av finansiering, vilken dock bara täckte en mindre del av den ökade kostnaden ligger kostnaden 13% över Implantat ortopedi påverkas negativt framförallt av att upphandlingsprocessen av ryggimplantat som pågått i över 2 år ännu inte avslutats. Var en åtgärd i budgetplanen Ökat utnyttjande av roboten och ökad laparaskopisk kirurgi ökar materialkostnaderna mer än planerat. Den positiva effekten av kortare vårdtider försvinner i den höga beläggningsnivån. 2,5 Slutligen har personalkostnaderna ökat mer än budgeterat. I början av året såg vi en kraftig ökning jämfört med 2011, vilket berodde på engångseffekter 2011 samt hög beläggning och parallellarbete vid upplärning på fler kliniker. Ökningen har reducerats, men kommer inte att kunna hämtas hem under året. Vi lanserade ett personalreduktionsprogram på 20 tjänster i november 2011, vilket nu genomförs, men inte kommer ge effekt förrän senhösten Övrigt 5,6 Helårsbedömning ,2 Sida 3 av 26

82 4. Produktivitet och effektivitet på CKOC 4.1 Ekonomi CKOC bildades genom en sammanslagning av tidigare Ortopedicentrum (OC) och Kirurgi och onkologi centrum (KC). Innan sammanslagningen, under , förbättrades Ortopedicentrums resultat markant. Under samma period var utvecklingen den motsatta för Kirurgi och onkologi centrum (KC). KC:s dåvarande centrumchef konstaterade att sammantaget har 2010 års budgetarbete för KC:s del varit en mycket mödosam process, där produktionsplanerna har påvisat ett mycket stort omättat vårdbehov inom flera verksamheter till följd av incidensökningar och nya behandlingar. Under CKOC tiden har tillgänglighet, verksamhetsutveckling och ekonomi varit i fokus. Tillgängligheten har efter fokuserat arbete, ett antal åtgärder samt processförbättringar i LEAN anda förbättrats markant. Den förbättring som uppnåtts vad gäller tillgängligheten ger belastning på resultatet. En del köavveckling har uppnåtts genom att rensa och få ordning och reda i kölistorna, men även genom fler specialistbedömningar samt att vi opererar mer. Kraven för god tillgänglighet skärps år efter år, vilket har gjort att CKOC under flera år strävat efter nya högre satta mål. Tillgängligheten är också komplex med akuta flöden med omedelbart omhändertagande, cancervården med krav på kortare ledtider och den planerade vården med krav kopplat till kömiljarden. Ekonomin, har trots många åtgärder inte förbättrats på liknande sätt. Vidtagna åtgärder har haft effekt men ätits upp av produktionsvolymökningar och kostnadsökningar inom andra områden såsom t.ex. cancerläkemedel, tappningskatetrar och ortopedtekniska hjälpmedel som överstigit landstingsindex genom åren och nya kostnader som t.ex. satellitvårdplatser och moms på stomimaterial. Vissa resurstillskott har tillförts under åren, speciellt för cancerläkemedel, men ändå inte täckt kostnadsökningarna. CKOC s resultat hade varit avsevärt sämre om inte åtgärderna hade genomförts. Nedanstående bild 1 visar CKOC s resultatutveckling mellan 2005 och Bild 2 delar upp verksamhetens resultatutveckling motsvarande de föregående centrumbildningarna: CKOC resultat, mkr Ekonomiskt resultat per motsvarande OC och KC, mkr 40,0 30,0 20,0 20,0 10,0 20, ,0 20,0 30, HÅ 40,0 40,0 50,0 60,0 60,0 70,0 80,0 Motsvarande Ortopedicentrum Motsvarande Kirurgi och Onkologicentrum Tittar man på hur resultatet förändrats mellan åren ser man att f.d. Ortopedicentrum hade en resultatförsämring Orsaken var framförallt ökande vårdgarantikostnader i nivå 25 mkr. From 2009 var kostnaderna under kontroll och ett överskott rapporterades (vilket inkluderade Ortopeden LiM med +6 mkr). Sedan 2010 rapporteras ett underskott på 10 mkr. Hälften av detta kan tillskrivas uteblivna målrelaterade ersättningar eller viten för icke uppfyllda tillgänglighetsmål. Resten inkluderar några miljoner underskott på ortopedtekniska hjälpmedel. F.d. Kirurgi och Onkologicentrum hade positivt resultat , vilket började försämras from 2007 med accelererande underskott gjordes kraftiga åtgärder framförallt inom Kirurgkliniken i Östergötland då vårdplatser på LiM stängdes vilket gjorde att främst KC:s resultat balanserade och täckte, åtminstone till viss del, kostnadsökningarna inom cancervården resultatnedgång med 35 mkr då i princip samtliga KC kliniker försämrar sitt resultat. Den härrör sig främst från Kirurgklinikerna ( 13), Hematologen ( 6), Lungmedicin ( 3,5) och stab/gemensamt ( 6). Sida 4 av 26

83 2008 försämras resultatet ytterligare med 15 mkr. Onkologkliniken rasar med 18 mkr, Urologen 8,5 samt Lungmedicin 4,5 mkr. Däremot förbättras Hematologen med +4 och Kirurgklinikerna med +5,5 mkr ytterligare tapp med 28 mkr. Då är det Kirurgklinikerna som tillsammans försämras med 46 mkr, medan Onkologen förbättras med +17 och Urologen med marginell (?) försämring med 7 mkr, med Kirurgklinikerna +16 och Urologen 6,5. Stab/gemensamt försämras med 13, vilket beror på att överskottet som funnits på stab/gemensamt KC fördelas ut till alla kliniker och därmed förbättrar deras respektive resultat. I kapitel 7.2 analyseras orsaker till förändringar för respektive klinik. På totalen är CKOC:s underskott stabilt från 2007, mellan 50 och 70 mkr och 2010 lades reduceringsbeting ut i verksamheten från HSN motsvarande 1,5 % och 0,5 %. Dessa möttes med åtgärder och försämrade inte resultatet ytterligare förbättrades resultatet som en följd av de sparbeting som effektuerades i verksamheterna samt vissa patentutgångar på cancerläkemedel. 4.2 Produktionsvolym En av utmaningarna för CKOC att möta har varit produktionsvolymökningar. Vårdproduktionen har ökat sedan 2005, både räknat i antal kontakter och antal DRG: Antal vårdtillfällen Läkarbesök, exkl strålbehandlingar Antal vårdtillfällen Läkarbesök, exkl strålbehandlingar Ökning 1,6% 0,3% 1,0% 4,6% 1,4% 3,5% 1,6% Ökning ,5% Ökning 0,1% 2,2% 1,2% 2,7% 1,0% 0,5% 0,1% Ökning ,2% Sjukvårdande behandlingar Sjukvårdande behandling Ökning 4,9% 1,8% 2,9% 1,1% 5,0% 4,1% 6,7% Ökning ,5% Strålbehandlingar Strålbehandlingar prog Ökning 6,1% 10,0% 3,3% 13,3% 8,7% 2,6% 15,9% Ökning ,4% Även om vårdtillfällen ökat med 13 % sedan 2005, har inte vårdtiden ökat i motsvarande grad. Vårdtiderna har istället minskat kraftigt från framförallt Poliklinisering har skett, framförallt inom den onkologiska vården, vilket minskar behov av slutenvård men resulterar i kvarvarande patienter med högre vårdtyngd och längre medelvårdtid. Trots det har även medelvårdtiden reducerats, totalt från 2005 med 9 %. Med andra ord har CKOC tagit hand om ett ökande behov i befolkningen under senare år utan att öka kostnaderna i slutenvården i motsvarande grad. Det återspeglas i minskande kostnader per DRG, dvs. ökad produktivitet. Effektiviteten är svårare att mäta men genom att etablera ett samarbete med Prioriteringscentrum vill vi höja effektiviteten, vilket sker när vi allokerar resurser där vi får mest effekt. Några kliniker har redan initierat ett samarbete med Prioriteringscentrum. Efter några år av fokus på indikationer finns det dock inga enkla lösningar. Nedan visas utvecklingen av CKOC s totala vårdtid och medelvårdtid Sida 5 av 26

84 4.3 Vårdtid och utnyttjande inom slutenvård Antal vårdtid 5,0 Medelvårdtid , Vårdtid 4,6 4,4 4,2 4,0 3, Medelvårdtid (dagar) progn Ökning 0,8% 7,2% 1,6% 1,4% 0,6% 1,5% 0,0% Ökning ,4% progn Dagar 4,6 4,6 4,9 4,8 4,6 4,5 4,3 4,2 Minskning 9,0% Nedanstående diagram visar medelantal disponibla vårdplatser (inkl t.ex. helg och sommarstängningar) för CKOC. De har gått från 365 år 2003 till Den blå linjen visar hur många vårdtid (dagar) som varje vårdplats genererar. A V å r d d g r / v p l Vårdplatser och utnyttjande Antalvårdtid/vpl Antalvårdplatser A A n t a l v å r d p l a t s e r Exkluderar barn och Ort Lim Vårddagar (exkl barn)/ vpl (nyttjande) Antal vårdplatser Efter 2003 stängdes Kirurgplatser på LiM vilket förklarar den stora minskningen Om man räknar på antal vårdtid i förhållande till hur många vårdplatser det finns i snitt under året ger det ett 2010 utnyttjande på nära 360 dagar. Något som kan förklara att nivån är stabil sedan 2007, dvs. det finns inget mer utrymme till högre utnyttjande. Understrykas bör att det är vårdtid som är mätt, dvs. inskrivningsdagen är inte medräknad. Om även denna läggs till ökar utnyttjandet till över 100 % och kan förklara att klinikerna upplever en extremt hög belastning samtidigt som personalreduktionsbeting har genomförts både 2009, 2010 och I Öppna jämförelser av hälso och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 framgår att vårdagar/ invånare och medelvårdtiden är lägst i Östergötland i en nationell jämförelse. Inom CKOC är medelvårdtiden 4,2 dygn Några exempel från stora patientgrupper inom CKOC är t.ex. vårdtiderna för höft och knäproteser, där Östergötland har de lägsta vårdtiderna i Sverige och även höftfrakturer och blödande magsår ligger i den nedre halvan. (Exemplen är alla de som finns i Öppna jämförelser och berör CKOC vården) Sida 6 av 26

85 Grundinställningen bör självklart vara att allt går att förbättra, men nuvarande läge innebär en stor utmaning vad gäller ytterligare medelvårdtidsreduktion. Redan korta medelvårdtider i nationell jämförelse och hög beläggning innebär att det inte går att genom ännu kortare medelvårdtider eller ännu högre utnyttjande av de vårdplatser vi har, frigöra vårdplatser för att kunna stänga dem och därigenom minska kostnaderna. Det är värt att notera att CKOC har flest patienter >80 år jämfört med andra centra (se bilaga 1; bild 1 och LiÖ:s ledningsrapport ). Ju äldre patienterna är desto fler patienter vårdas med flera olika diagnoser. Det för med sig att omvårdnaden är tyngre jämfört med andra enheter som har yngre patienter. Vårdtyngd är inte lätt att mäta objektivt men många skulle nog skriva under på att kirurgi, ortopedi och urologi patienter är vårdtunga grupper jämfört med andra kirurgiska specialiteter. Cancervårdande kliniker som lungmedicin, hematologi och onkologi har under senare år tagit emot allt fler patienter med cancer utan att i motsvarande grad öka resurserna. Som bekant ökar antalet patienter med cancer och den främsta anledningen är att antalet äldre ökar. 4.4 Regionvården Även regionvården har ökat och fortsätter öka 2012 vilket följande två tabeller visar. Notera att detta inkluderar en aviserad hemtagning av onkologpatienter av Kalmar. Sida 7 av 26

86 Jönköping Vårdtillfällen Vårdtid Medelvårdtid Läkarbesök Sjukvårdande behandling DRG-vikt total DRG-vikt medelvikt SV Förändring % ,3% ,8% 6,0 6,0 6,4 6,5 5,8 5,7 5,5 0,0% ,0% ,1% ,9% 1,627 1,768 1,900 2,052 1,855 1,837 1,679-8,6% Kalmar Vårdtillfällen Vårdtid Medelvårdtid Läkarbesök Sjukvårdande behandling DRG-vikt total DRG-vikt medelvikt SV Förändring % ,6% ,1% 4,6 5,2 4,7 4,0 3,8 3,6 3,9 0,0% ,7% ,9% ,4% 1,142 1,197 1,410 1,301 1,351 1,337 1,297-2,9% * (Vårdtid = vårddagar räknat som antal dagar patienten varit inskriven på vårdenhet. Inskrivningsdag exkluderat) 4.5 Incidens Ett annat sätt att hantera den höga vårdtyngden inom slutenvården är att analysera incidensen i förhållande till resten av Sverige och ifrågasätta om Östergötland har rätt indikationsnivåer. I bilaga 1 visas några exempel som ger en bild av att vi har lyckats med att undvika kostnadsdrivande indikationsglidningar inom de kirurgiska disciplinerna. Inom ortopedin är antalet artroskopier/ invånare näst lägst i landet (Bilaga 1; bild 2). Det är bl.a. resultatet av ett aktivt arbete med att strama upp indikationer och reglera patientflöden. När det gäller knäproteskirurgi utfördes ett stort antal 2009 som ett resultat av aktiv köavveckling är antalet knäprotesoperationer/ invånare under rikssnittet (Bilaga 1; bild 3). När det gäller höftproteskirurgi gjordes 2010 fler protesoperationer i Östergötland än genomsnittligt i riket vilket också är en effekt av fokus på de långa köerna som ortopedin haft. I framställningen delar man inte upp i planerad och akut kirurgi. En annan orsak till att Östergötland ligger över genomsnittet är att här utförs fler protesoperationer vid höftfraktur (Bilaga 1; bild 4). Inom urologin har vi tidigare tagit fram ett material som är mer omfattande än det som beskrivs i Öppna jämförelser. Vi har kunnat konstatera att vi inom urologin kom igång sent men att vi nu håller på att operera patienter med prostatacancer i tillräcklig omfattning (Bilaga 1; bild 5). För kirurgins vidkommande är antalet ljumskbråckoperationer/ invånare näst lägst i landet (Bilaga 1; bild 6). Östergötland ligger något över riksgenomsnittet när det handlar om gallstensoperationer (Bilaga 1; bild 7). Obesitaskirurgin kom igång sent i Östergötland, vilket förklarar det låga antalet ingrepp/ invånare i Östergötland 2010 (Bilaga 1; bild 8). 4.6 Cancerläkemedel och cancervård I rapporten om Cancerläkemedel i Region Skåne 2011 konstaterar författaren Nils Wilking (NW) att under perioden introducerades ca 10 nya cancerläkemedel per år. Ökningstakten har avtagit under de senaste åren och enligt NW är den fn. under 5 %. Den grupp av cancerläkemedel som just nu utvecklas mest är s.k. targeted drugs, målriktade läkemedel. Detta har även inneburit att cancerområdet har kommit att bli ett allt mer dominerande forskningsområde för läkemedelsindustrin, där forskningen kring cancerläkemedel är det i särklass största terapiområdet enligt NW. Regionala skillnader har ändrat sig över tid och de två regioner som vid sekelskiftet låg som nummer 1 respektive nummer 3 i användning av cancerläkemedel /capita (västra respektive sydöstra sjukvårdsregionerna) ligger nu på plats 5 respektive 6. NW konstaterar följande: Norra regionen framhävs ofta som exempel på en region med god tillgång till cancerläkemedel och Västra samt Sydöstra regionen har rykte om sig att vara restriktiva. Sida 8 av 26

87 I Stockholms läns landsting konstaterar man i en rapport från 2012 att cancerläkemedel kommer att vara ett av de mest dynamiska terapiområdena med många nya läkemedel och diagnostiska metoder för att identifiera patienter som kan förväntas svara på behandling. Vi kommer att se ett stort inflöde av nya läkemedel som gör att kostnaderna kan förväntas öka 2012 för att öka ännu kraftigare 2013, konstateras i rapporten pdf 1500 All cancerdiagnoser Östergötland Ålderstandiardiseradincidens per Män Kvinnor Total Prognos Total Bilden ovan visar ökning av antalet nya cancerfall under åren Femårsprevalens, samtliga cancerdiagnoser, Östergötland Antal År Sida 9 av 26

88 Bilden ovan visar antalet patienter i Östergötland som lever med sin cancer. Mellan åren 2010 till 2016 förväntas en ökning från 7900 till 8600 patienter Läkemedelskostnader cancerkliniker I nedanstående diagram kan vi följa hur läkemedelskostnaderna förändrats från 2004 för cancervården; Hematologen, Onkologen och Lungmedicin. Även om klinikernas intäkter inte delas upp på olika typer av kostnader har vi försökt rekonstruera i vilken grad som läkemedelskostnaderna har varit finansierade under åren Då vi inte har tillgång till data för att analysera åren före 2004 har vi antagit 100 % fullfinansiering (Vi vet dock att kostnaderna för t.ex. cancerläkemedel ökade kraftigt från slutet av 1990 talet så detta kan vi egentligen inte säga säkert). Finansieringen består av HSN medel, regionala och utomregionala intäkter vilka alla räknats upp med index varje år. Därutöver debiterar enligt avtal klinikerna Kalmar och Jönköping direkt för deras konsumtion av öppenvårdsrekvisitionsläkemedel cancervården. Även resursförstärkningar har beaktats var läkemedelskostnaden 56 mkr, 2012 hade den ökat till 130 mkr Kostnadsutveckling läkemedel totalt Hematologen, Onkologen, Lungmedicin 2013 inkluderar varken kostnad utökning palliativa cancerläkemedel eller resurstillskottet. Detta kommer att fördelas via Ordnat införande efter bedömning av regionala expertgruppen/ RCC Kostnadsökning: +15% +18% +19% +16% +10% Kostnadsutveckling 2004 till 2013: + 154% +9% +9% -7% +11% Underskott -25 mkr HÅ2012 BU2013 Läkemedelskostnad Finansiering ( Finansering inkluderar Lt/regionindexhöjning, utdebiteringar till Kalmar/Jkpg, resurstillskott ochutökaderamar) Kostnadsutveckling Läkemedel Hematologen 2013 inkluderar varken kostnad utökning palliativa cancerläkemedel eller resurstillskottet. Detta kommer att fördelas via Ordnat införande efter bedömning av regionala expertgruppen/ RCC Kostnadsökning: +27% +2% +46% +25% Överföring lymfom från Onkologen +22% Kostnadsutveckling 2004 till 2013: + 363% +22% +13% +11% HÅ2012 BU % Underskott -11 mkr Läkemedelskostnad: andel av intäkt: 16% Läkemedelskostnad Finansiering Läkemedelskostnad: andel av intäkt: 37%! ( Finansering inkluderar Lt/regionindexhöjning, utdebiteringar till Kalmar/Jkpg, resurstillskott ochutökade ramar) Sida 10 av 26

89 Kostnadsutveckling Läkemedel Onkologen 2013 inkluderar varken kostnad utökning palliativa cancerläkemedel eller resurstillskottet. Detta kommer att fördelas via Ordnat införande och bedömning av regionala expertgruppen/ RCC Kostnadsökning: +12% +28% +13% +11% Överföring lymfom till Hematologen -4,9,lr Överföring från Kir ViN och LiM av onkologi +7% +8% Kostnadsutveckling 2004 till 2011: + 107% +14% -20% +9% Underskott -8 mkr HÅ2012 BU : Läkemedelskostnad: andel av intäkt: 23% Läkemedelskostnad Finansiering 2013: Läkemedelskostnad: andel av intäkt: 30% ( Finansering inkluderar Lt/regionindexhöjning, utdebiteringar till Kalmar/Jkpg, resurstillskott ochutökade ramar) Kostnadsutveckling Läkemedel Lungmedicin 2013 inkluderar varken kostnad utökning palliativa cancerläkemedel eller resurstillskottet. Detta kommer att fördelas via Ordnat införande efter bedömning av regionala expertgruppen/ RCC Kostnadsökning: +15% +4% +18% +23% +9% -5% Kostnadsutveckling 2004 till 2013: + 127% +11% +7% +6% Underskott -3,9 mkr HÅ2012 BU : Läkemedelskostnad Finansiering Läkemedelskostnad: andel av intäkt: 16% ( Finansering inkluderar Lt/regionindexhöjning, utdebiteringar till Kalmar/Jkpg, resurstillskott ochutökade ramar) 2013: Läkemedelskostnad: andel av intäkt: 23% Den årliga kostnadsökningen var högre under åren , och har sedan mattats av något. För åren ligger den på ca 10 % årligen sjönk kostnaden tack vare patentutgångar av framförallt Taxotere (Docetaxel) har inga nya läkemedel eller nya indikationer budgeterats. Kostnadsökningen består bl.a. av volym (incidens och prevalens) och effekter av det nya försörjningsavtalet med Apoteket (framförallt beredningskostnaderna). När man tittar på historisk utveckling så kan det för 2013 vara en försiktig värdering, framförallt för Hematologen. 10 mkr tillförs 2013 som engångsmedel för palliativa cancerläkemedel. Dessa har inte inkluderats då de kommer att fördelas med processen Ordnat införande som grund efter bedömningar av den regionala expertgruppen. Det årliga behov som ursprungligen identifierades för palliativa cancerläkemedel 2013 uppgick till 70 mkr, varav några behandlingar direkt kan sägas var mycket hög kostnad per vunnet levnadsår, men många kvarstår som identifierat behov. En komplikation av konstruktionen med engångsläkemedel är förstås hur de behandlingar som beslutas införas 2013 ska hanteras Man kan också se att andelen läkemedel av den totala omsättningen för klinikerna ökar. Från 16 % av totalomsättning 2004 till 37 % Hematologen och 23 % Lungmedicin För Onkologens del ökar det från 23 % till 30 %. Det gör att klinikerna får det allt svårare att försöka kompensera ökningar i cancerläkemedel med Sida 11 av 26

90 annan verksamhet. I sammanhanget kan nämnas att Hematologen har 14 vårdplatser i snitt, Lungmedicin 15 och Onkologen 17. Det finns de som beskriver utvecklingen inom cancervården som vår tids hjärtsjukvård och man refererar då till tiden när hjärtsjukvården utvecklades och expanderade under en längre period. Vi ser allt fler patienter som lever med sin cancer (se prevalensdiagram ovan) och vi har under senare år kunnat erbjuda allt fler behandlingsmöjligheter. Den utvecklingen fortsätter enligt både Skåne och Stockholmsrapporterna. Sydöstra regionen är restriktiv vilket är bra när behandlingseffekten är svag, evidens låg och kostnaden alltför hög. Men vi ska inte vara restriktiva med behandlingar med hög evidens, god effekt och rimlig kostnad. Kostnaden för cancerläkemedel 2013 kommer att ligga minst 25 mkr högre för CKOC än motsvarande intäkter. 4.7 Kostnadsutveckling, generellt Nedan visas utvecklingen för lönekostnader (extraherade från ekonomidatalagret, kontoklass 40/41, dvs. lön för arbetad och ej arbetad tid) samt totalkostnader (ekonomidatalagret, kontoklasser 3 7, dvs. personal, köpt verksamhet och övriga verksamhetskostnader). Vi har jämfört förändringen i procent jämfört med föregående år för CKOC, alla sjukvårdande enheter (specialistsjukvård och närsjukvård) samt hela landstinget. Den sista kolumnen i tabellen visar den totala ökningen mellan 2005 och För 2012 har vi använt kostnadsförändring tom som referens. Den största förändringen inom CKOC har eliminerats, dvs. privatiseringen av Ort Lim, för att inte visa alltför bra utfall. Övriga verksamhetsförändringar i landstingets verksamheter har inte tagits hänsyn till, t.ex. vårdval inom primärvård och öppenvårdspsykiatri, då vi inte har tillräckligt med kunskap om vad som påverkar och i vilken grad. Det vi kan se är att CKOC som centrum haft en lägre kostnadsutveckling, framförallt för lönekostnader än sjukvårdande enheter totalt (inkl CKOC) och landstinget. 8,0% Lönekostnader 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% CKOC Alla sjukvårdande enheter Landstinget totalt Lönekostnader (ktoklass 40, 41), utveckling (jämförelse med året innan i %) Förändr CKOC 6,0% 5,3% 5,6% 3,8% 0,3% 4,1% 4,3% 27,8% Alla sjukvårdande enheter 6,9% 7,3% 5,5% 4,4% 2,1% 3,7% 3,7% 33,6% Landstinget totalt 6,3% 7,3% 5,3% 4,3% 2,4% 4,1% 4,5% 33,6% (Exkl Ort LiM som privatiserades 2009 och RCC ) Sida 12 av 26

91 12,0% Totalkostnader 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% CKOC Alla sjukvårdande enheter Landstinget totalt Totalkostnader (ktoklass 4,5,6,7), utveckling (jämförelse med året innan i %) Förändr CKOC 6,6% 11,3% 3,7% 0,9% 4,4% 1,0% 3,9% 30,8% Alla sjukvårdande enheter 9,2% 7,3% 1,6% 1,2% 3,4% 3,5% 3,9% 28,9% Landstinget totalt 8,9% 5,2% 4,1% 1,6% 3,7% 4,0% 6,6% 30,7% (Exkl Ort LiM som privatiserades 2009 och RCC ) För totalkostnaden ligger CKOC på samma nivå som landstinget totalt och över de sjukvårdande enheterna tillsammans. Det som framförallt drar upp CKOC:s totalkostnadsutveckling är flytten till nya lokaler för cancervården i O huset. Kostnadsökningen 2007 på 11,3 % består till 3 % av hyresökning, och skulle då netto skulle blivit 8,3 %. Exkluderar vi den från tabellen skulle CKOC istället haft en totalkostnadsökning på 27,7%, alla sjukvårdande enheter 28,4% samt landstinget totalt 30,5%. Det måste påpekas att hyresökningen har kompenserats och är inte resultatpåverkande. Exemplet med O huset visar på svårigheten att göra jämförelser, oavsett om man gör dem internt inom centrum, inom landstinget eller nationellt. Men ju större delmängd och större genomsnitt, som i fallet ovan med alla sjukvårdande enheter och landstinget totalt, desto mindre slår specifika satsningar eller resursökningar. Under åren har det naturligtvis skett resurssatsningar inom olika områden och de finns representerade i grafen och tabellen ovan. Oftast sker dessa på något sätt varje år inom olika områden vilket jämnar ut i en större mängd av kliniker. Det vi framförallt vill visa är att CKOC inte skapat sitt underskott genom höga kostnadsökningar, varken totalt eller lönemässigt. Beaktas ska också att CKOC, förutom allmän inflation och lönerevisioner, haft en volymökning i verksamheten att hantera. 4.8 Produktivitet Produktivitet kan mätas på många olika sätt. Gemensamt är att man jämför vad vi får ut, dvs. producerat, t.ex. vårdtillfällen, läkarbesök eller DRG poäng i förhållande till vad vi investerat i form av resurser, t.ex. personal och/eller läkemedel, medicinsk service och andra kostnader. Ett sätt som CKOC mäter är output i form av DRG poäng och vägda vårdtillfällen/läkarbesök jämfört med insatsen i form av antal anställda och antal arbetade timmar. Detta visas i tabellen nedan. Man kan då se att vi får ut mer och mer produktion varje år av varje investerad arbetad timme. Producerade DRG poäng per anställd visar motsvarande resultat medan DRG poäng och vårdproduktion per anställd läkare minskade från 2005 till 2010 men har sedan vänt upp igen. (Vägd produktion har i det här fallet beräknats relativt enkelt, där 4 läkarbesök motsvarar 1 vårdtillfälle) Sida 13 av 26

92 vs 2008 Arbetade timmar totalt / DRG poäng 55,4 53,5 52,7 48,1 46,7 84% Arbetade timmar läkare / DRG poäng 9,2 9,3 9,4 8,6 8,4 91% Arbetade timmar läkare / Vägd produktion vtf+lb 6,8 6,6 6,7 6,6 6,2 91% Arbetade timmar vårdenheter / antal vårddagar 8,9 8,6 8,5 8,8 8,7 98% DRG poäng / anställd 27,5 27,9 28,3 30,2 31,1 113% DRG poäng / anställd läkare 177,1 163,5 160,6 172,7 172,2 97% Vägd produktion vtf+lb / anställd läkare 239,1 227,9 223,8 226,1 228,1 95% Vi har även tittat på CKOC s produktivitet genom att mäta kostnaderna per DRG poäng: CKOC Totalkostnad per DRG poäng Totalkostnad / DRG Dessa kostnader inkluderar samtliga kostnader inom CKOC, även receptläkemedel som exkluderas i nationella mätningar och produktion utan mätvärden (t.ex. ortopedtekniska hjälpmedel, utomlänsvård, medicinska kostnader/läkarinsats för primärjourlinjerna ViN) som exkluderas när mätningar sker på DRG gruppsnivå. Det är tydligt att trots inflation och löneökningar att kostnaden per producerad enhet gått ned även om det varit en viss variation mellan åren. I nedanstående tabell har vi tittat på olika typer av intäkter och kostnader i förhållande till produktion (DRGpoäng): Diff Diff % Ersättning hälso o sjukvård /producerad DRG % Övriga intäkter / producerad DRG % Lönekostnader / producerad DRG % Köpt sjukvård / producerad DRG % Verksamhanknutna köpta tjänster (utomlän, op, diagnostik) / producerad DRG % Läkemedel sjukvartik med mtrl / producerad DRG % Material och varor / producerad DRG % Lokal o fastighetskostnader / producerad % Avskrivningar / producerad DRG % Övriga kostnader / producerad DRG % Resultat / DRG Vi ser att mellan 2006 och 2012 går ersättningen för producerad sjukvård ned med drygt 5 tkr/drg poäng. Samtidigt går kostnaderna ned, men inte i motsvarande grad vilket gör att överskottet från 2006 byts till underskott från 2007 och framåt. Underskottet minskar räknat per DRG poäng, men ökar i absoluta tal då produktionen också ökar. Lönekostnader, köpt sjukvård, medicinsk service, materialkostnader per DRG poäng minskar, medan läkemedel, avskrivningar och lokaler ökar genom åren. Den ökande lokalkostnaden hänför sig säkerligen till O huset (se 2007), något som kompenserats via HSN ersättningen, vilket gör att den reella ersättningen för det som verkligen producerats minskat ännu mer. Sida 14 av 26

93 I bilaga 1, bild 9 har vi jämfört årlig personalkostnad och totalkostnad per producerad DRG poäng mellan de olika klinikerna inom LiÖ. Listan är sorterad efter personalkostnad/drg poäng. Detta är ett sätt att försöka utvärdera CKOC:s kliniker genom att titta på om de är kostnadseffektiva i landstingsjämförelse eller om de står ut som icke kostnadseffektiva och att vi där kan hitta förklaringen till att CKOC har ett underskott i ekonomin. Som tidigare nämnts finns det inga perfekta jämförelser utan att de innehåller alltid påverkande faktorer. T.ex. hamnar barnklinikerna med högst personalkostnad, dels p.g.a. att barnkliniker har högre personaltäthet men även p.g.a. att viss DRG produktion för barn registreras på neurokirurgen, kirurgen och ortopeden. Ryggkliniken hamnar å andra sidan i topp, då de köper vårdplatser av Ortopedkliniken, som i sin tur då egentligen har lägre personalkostnad per DRG än vad som visas. Sådana förhållanden finns över hela listan men det vi tittar på är mönstret där CKOC:s kliniker har grön färgkodning och där vi ser att i princip samtliga (8 st.) hamnar bland de 12 med lägst kostnader. Då ska man även ta med i beaktande att CKOC:s vård är tung, med mycket sjuka patienter med hög ålder, t.ex. i jämförelse med kvinnosjukvården och ögon/öron, näsa, hals. Även om vi kan jämföra exakt ger listan ändå en indikation. 4.9 Verksamhetsutveckling En av CKOC:s målbilder har varit att erbjuda patienterna god vård i rätt tid. För att göra detta möjligt har stor del av förändringsarbeten och LEAN arbeten de sista två åren varit inriktade mot att: Skapa effektiva flöden. Skapa möjligheter att styra patientflöden internt inom CKOC men även till våra privata vårdgrannar. Utnyttja operationskapaciteten så optimalt som möjligt. Kvalitetssäkra väntelistor. Arbetet har effektiviserat vården genom uppstramning av indikationer och effektivare flöden. För att få god kunskap om verksamheten och en helhetsbild av verksamheterna har CKOC valt att använda LiÖ:s verktyg för bemanningsplanering för att genomföra kapacitetsanalyser på alla enheter. Verksamhetsutvecklarna på staben har arbetat tillsammans med respektive chef/sektionsansvarig och kartlägga resurser och behov. Kapacitetsarbetet har ökat kunskapen om verksamheten och använts i fortsatt förändringsarbete. För att kvalitetssäkra väntelistorna har följande arbeten genomförts: Förbättrade remissflöden internt och till privata vårdgivare. Tydliggjort sektionsansvar i remissgranskningen och skapat standard för hur bokningsunderlag ska utföras. Vårdtjänster är ett sätt att kategorisera verksamheten (typ av tjänst/vårdprodukt ) och finns idag på samtliga kliniker utifrån kapacitetsarbetet för öppenvård och slutenvård. Tidsatta vårdtjänster är en förutsättning för produktionsplanering. För att säkra behovet av vård och jämna ut arbetsbelastning har schemamallar i Cosmic skapats. Rätt patient på rätt tid hos rätt resurs säkrar tillgängligheten. Alla patienterna bokas i Cosmic vilket ger fullständig transparens för samtliga medarbetare och Anop/SC. Dessa åtgärder har avsevärt höjt kvaliteten på hanteringen av väntelistor och gjort det möjligt att styra flöden samt öka patientsäkerheten genom att vi har ordning och reda, struktur och standards. Förändringsarbetet har skapat vana och trygghet hos medarbetarna genom att de vet hur de på ett effektivt sätt kan utföra sitt arbete. Förändringsarbetet i Cosmicmiljön har varit en förutsättning för regelbunden återkoppling på CKOC:s hemsida om väntetider. Det gäller såväl besök, behandling för planerad vård och cancerväntetider samt koppling till HSN:s målvärden för rörlig ersättning. Hösten 2010 tog CKOC stab initiativ till ökad samverkan med AnOp/SC, vilket bl.a. har utmynnat i ett genombrottsprojekt som handlar om att utnyttja operationskapaciteten på smartaste sätt under sommaren och utgå från störst behov oavsett klinik. Sida 15 av 26

94 4.10 Tillgänglighet Med fokuserat arbete och prioritering från CKOC ledningen har tillgängligheten de senaste åren förbättrats i mycket hög grad. I maj 2009 väntade totalt patienter hos CKOC på bedömning eller behandling hade antalet reducerats till patienter. Antalet som väntar mellan 0 och 60 dagar är relativt stabilt mellan åren medan de som väntat i mer än 60 dagar minskat kraftigt sedan Som en följd av avvecklingen av besökskön har behandlingskön fyllts på. Trots det har CKOC, framförallt under 2012, även lyckats minska behandlingskön. I maj 2012 hade enbart 105 patienter väntat i mer än 60 dagar på specialistbedömning och 250 patienter på behandling. Viss förbättring har uppnåtts genom att städa i väntelistor och arbeta strukturerat. Resterande del har varit köavveckling genom att använda tillgängliga resurser, interna och externa, för att ta emot fler patienter. CKOC Utveckling besökskö per 31 maj dgr CKOC Utveckling behandlingskö per 31 maj dgr Åtgärder och förbättringsarbete under perioden Vidtagna åtgärder Gör man en uppföljning för åren ser man att klinikerna och centrumen (KC/OC/CKOC) arbetat med åtgärdsplaner samtliga år med en stor mängd små och stora åtgärder motsvarande 100 mkr som genomförts. Dessa har i mer eller mindre grad haft bestående verkan på resultatet. Några återkommande aktiviteter är att se över indikationer för röntgen och labbeställningar. Där ser man ofta en förbättring året efter på kliniknivå, men sedan har åtgärden en tendens att försvinna i nya indikationer och rutiner eller att de mer restriktiva rutinerna luckras upp. Andra åtgärder har en tendens att dra ut på tiden som t.ex. effekter av upphandlingar då upphandlingstiden kan vara i flera år. Vissa åtgärder har också uppkommit som lösningar för att motverka ökande kostnader, och ger inte direkt effekt i form av förbättrat resultat. Sida 16 av 26

95 På nästa sida har vi listat de åtgärder som har tagits fram under åren och som vi bedömer är genomförda. Några kan man tycka är på mindre nivå men vill visa att klinikerna haft en ständig diskussion och process att ta fram sparåtgärder och att vi försökt vända på varenda sten. Genomförda åtgärder, årlig kostnadsreduktion: Mkr: Åtgärd som är bestående: Intäkter: Nya kunder Onkologen: Sörmland/Västmanland utan ökning av kapacitet ger marginaleffekt 2,6 Ja, tillsvidare Personal: Personalreduktion OC 2008 ("par VC" togs bort, sekreterare "hemtagning Cosmic"+stab, reduktion vårdenhet US), totalt 11 tjänster 5,0 Ja Personalreduktionsprogram inom CKOC 17 tjänster ,7 Ja, delvis (ej ST) Personalreduktionsprogram inom CKOC 20 tjänster under Reduktionsuppdraget 2012 har varit svårare att genomföra jämfört med Det har sin förklaring i att bemanningen nu är tajtare samt att många åtgärder som schemaförändringar och andra effektivitetsförbättrande åtgärder redan är vidtagna. Reduktion 3 tjänster budgeterades och ytterligare 17 tjänster i utökat reduktionsuppdrag. 9,0 Ja Restriktivitet i att ta in bemanning / minskade köp från bemanningsenheter 2,0 Avskaffande av kostsamma arbetstidmodeller (natttjänst bort) 0,5 Nej Nej, ambitionen finns men varierar med behov Arbetat med att ta bort och reducera övertid genom optimerad och planerad bemanning, annan schemaplanering 0,2 Nej, ambitionen finns men varierar med behov Verksamhetsförändringar: Avveckling av urologmottagningar i Finspång och Motala 2,0 Ja Reduktion av vårdplatser, bl.a. på Hematologen (2), Urologen US (4), Ortopeden ViN (4), Kirurgen ViN (4), Onkologen (4) 9,0 Ja, dock med följd av ökade överbeläggningar Vårdprogram för kortare medelvårdtider (effekt under reduktion vpl / kompensation för ökad volym) Ja Diverse som t.ex. sommarsamarbete mellan kliniker, viss samverkan vårdplatser. Effekten motverkar kostnadshöjning vid krav på fler öppna sommar vpl, men ingen kostnadsreducerande effekt. Ja Samverkansdokument ortopedi för att minska antal inkommande remisser (har ev. gett effekt i att reducera ökningstakten, men ingen minskning) Ja Utomlänsvård: Hemtagning av ortopedin reduktion av vårdgarantikostnaderna 21,0 Ja Kostnader för annan utomlänsvård har reducerats genom bättre kraftigt förbättrad tillgänglighet (t.ex. valfrihet) 4,0 Ja Reduktion av vårdflöden till extern vårdgivare genom striktare indikationer (tex knäartroskopier) 9,0 Ja Införande av vårdval obesitas (=kostnadsreduktion hos CKOC, Kir ViN) 8,0 Ja Infört rutiner för att påverka patienten till rökstopp före och efter operation. Ger färre komplikationer. Effekt svårbedömd Eliminering av inskrivningsprocess, direktinskrivning till operation (effekt under personalreduktion ovan) Reducerat externköp av operationssalar 1,0 Samarbete med AnOp för mer effektiv operationsplanering och kortare bytestider (effekt, högre utnyttjande av AnOp) Ja Ändrat vårdprogram för postoperativ uppföljning bröstcancer, färre mammografikontroller iom kortare uppföljningstid 0,5 Ja Restriktivitet röntgen, tex PET/CT 0,5 Nej Effektivisering av labbeställningar, ändrade provtagningsrutiner 0,5 Ja / nej Läkemedel: Patentutgångar cancerläkemedel, Temodal, Taxotere, Aromatalshämmare (effekt 2011) 9,0 Nej Övergång till mer kostnadseffektiva läkemedelsalternativ (tex antibiotika, smärtlindring) 0,5 Ja Rutinskärpningar, indikationsanpassningar cancerläkemedel och operativa ingrepp. 0,5 Ja Samordning av läkemedelsförråd 0,1 Ja Övrigt material: Översyn operationsmaterial, tex suturer istället för stapling 0,5 Ja Upphandling av implantat ortopedi (realiserades ) 1,2 Ja Upphandling av tappningskatetrar (realiserades 2012) 1,0 Ja Höjda egenavgifter ortopedtekniska hjälpmedel (engångseffekt 2009, dvs dämpade volymökningen) 0,8 Nej Höjd egeninsats, tex descutansvampar 0,1 Ja Övrigt: Restriktiv representation, utlandskonferenser, reducerad prenumeration av tidskrifter, reducering av postturer 0,4 Nja Ändrade rutiner sterilbehandlingar av instrument, förändra standardgaller och sällaninstrument 0,3 Ja Ja Ja Nej, tvingats öka igen pga krav på tillgänglighet Åtgärder utan direkt effekt på ekonomin: Överföring av slutenvård till dag/dygnskirurgi Indikationsarbete Brytpunktsbedömningar inom Hematologin Överföring av återbesök från läkare till sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter Översyn av rondning för jämnare arbetsflöde Kapacitetsanalys och planering för nästan hela verksamheten Införande av vårdtjänster för ordning och reda Rutiner för väntelistehantering, bokningar och Cosmicanvändande Processarbete i bröstcancerprocessen, koloncancerprocessen, höft/knäproteser, höftfrakturer ( snabb höft ), CUUS, prostatacancerprocessen främst med mål att minska ledtider och vårdtider. Pågående processarbete i gall samt obesitasprocess. TOTALT 96,8 5.2 Möjliga ytterligare åtgärder med målet att skapa ekonomi i balans 2013 med bibehållet verksamhetsinnehåll Inför 2013 tittar vi på följande: Initiera upphandlingar för fler materialområden. De stora materialområdena är dock redan genomgångna och upphandlade. Sida 17 av 26

96 Fortsatt poliklinisering, t.ex. vissa diskbråck, bröstcanceroperationer, liten del av spinala stenoser, lymfom. Snabbare hemgång för gallpatienter, urologpatienter som en följd av robotkirurgin, ryggpatienter, fast track. Fortsatt arbete med att optimera patientflödena i bl.a. gallprocessen, obesitas, bröstcancer, prostatacancer. Bench mark av t.ex. vårdenheter och mottagningar. Hur bemannar vi, kan vi lära av varandra, är bemanningen rättvis mellan enheter? LEAN arbete i form av flödesoptimering på några kliniker som även kan ge positiv ekonomisk effekt De stora åtgärderna är redan genomförda, ovanstående är av förbättringskaraktär som inte säkert ger direkt effekt på ekonomin. Samtidigt är trycket oerhört stort från verksamheten att få utöka, då man idag upplever en svår situation arbetsmiljömässigt och utifrån patientbemötandet. För den framtida ekonomin blir det viktigt att stå emot och hitta alternativa lösningar. 6. Bedömning Medarbetare 2013 Utöver den personalstat som CKOC har 2012 ser vi inför 2013 att följande aktiviteter måste genomföras: Rekryteringsläget av sjuksköterskor har till hösten varit mer bekymmersamt än tidigare. Det är inte enbart ett CKOC problem utan berör fler centrum, framför allt på US. Diskussioner förs om hur vi kan locka sjuksköterskor till klinikerna på US. Lönen är naturligtvis en viktig aspekt bland flera. Vi har ambition att ligga på medelnivå i landstinget och det kommer att krävas en satsning på grundutbildade sjuksköterskor i löneöversynen under de närmaste åren för att nå dit. Bild 10, bilaga 1 illustrerar att CKOC vid en jämförelse internt inom LiÖ ligger relativt lågt. Därutöver finns det verksamhetsområden som kräver specialistsjuksköterskor och där vi står inför pensionsavgångar. Tidigare har vi av besparingsskäl inte kunnat satsa på framtiden men nu måste CKOC agera. Exempel på kompetenssäkringssatsningar som behöver göras inom CKOC är att utbilda sjuksköterskor inom radioterapi och uroterapi annars riskerar vi att inte kunna fortsätta driva verksamheten. Det är områden med nationell brist vilket gör extern rekrytering omöjlig. Förutom lönen är en bra introduktion, kompetensutveckling och möjliga karriärvägar viktigt för att attrahera och behålla medarbetare och det ingår i vårt arbete med strategisk kompetensförsörjning. Exempel på kompetensutvecklingssatsningar som behöver göras inom CKOC är specialistsjuksköterskor inom Ortopedi och Kirurgkliniken US som återupptar ST utbildning. Enligt det nya HSN uppdraget 2013 inom cancervården skall kontaktsjuksköterskor finnas för alla patienter. Kontaktsjuksköterskor finns redan idag delvis på Kirurgklinikerna, Urologen och Onkologen. För att klara av att erbjuda kontaktsjuksköterskor enligt de nya direktiven krävs en viss utökning av antalet kontaktsjuksköterskor. 6.2 Åtgärder 2013 som ska genomföras Tar vi i beaktande dels att personalkostnaden hållits igen över åren, dels den utveckling vi för närvarande ser vad gäller sjuksköterskor (brist) bedömer vi det som svårt att ytterligare reducera resurser Däremot finns åtgärder inom andra områden: Sida 18 av 26

97 Kvantifierade åtgärder: Bättre tillgänglighet ska ge full målrelaterad ersättning 7,0 Helårseffekt av personalreduktion 20 tjänster 2012 (8 mån) 3,5 Reduktion utomlänsvård 5,0 Effekt upphandling ryggimplantat 3,0 Effekt upphandling osteosyntesmaterial 1,5 Upphandling bencement (effekt 2014, 0,4 mkr) Helårseffekt av upphandling tappningskatetrar 0,3 "Antikroppsdagar", hormonläkemedel inom onkologi 0,5 Div mindre effektiviseringsprojekt 1,0 Åtgärder som inte ger direkt effekt i form av lägre kostnader samt åtgärder som inte kan kvantifieras: Fortsatt överföring av slutenvårdsverksamhet till dagsjukvård och dygnskirurgi (ex: gallsten, lymfom, transuretrala ingrepp, diskbråck) Kortare vårdtid pga andra operationsmetoder (laparaskopi, robot) Prioriteringsarbete med Prioriteringscentrum Indikationer 6.3 Ekonomisk bedömning 2013 CKOC har gjort en preliminär ekonomisk bedömning för 2013 inklusive åtgärderna under 6.2. Det resulterar i ett fortsatt underskott på 95 mkr. Resultat är en första preliminär beräkning som behöver verifieras vid slutlig budgetläggning. De viktigaste delarna kommenteras i avvikelseanalysen på nästa sida. Bokslut 2011 (mkr) Budget 2012 (mkr) Helårsprognos Prel ek bedömning/ budget 2013 (mkr) Ökning 2013 vs 2012 (mkr) Ökning 2013 vs 2012 % Regionintäkter ,1% Utomregionala intäkter ,5% HSN ,1% Övriga intäkter ,8% Personal ,7% Köpt vård ,8% Operation, inkl IVA, narkosjour ,6% Röntgen ,8% Lab ,6% Övrig köpt verksamhet ,1% Läkemedel ,0% Övrigt material ,6% Lokalkostnader ,5% Övriga verksamhetskostnader ,2% Avskrivningar ,6% Finansiella intäkter och kostnader ,2% Resultat Intäkter ,7% Personalkostnader ,7% Totalkostnader ,4% Sida 19 av 26

98 Avvikelseanalys mellan HÅ08 och preliminär ekonomisk bedömning 2013 Helårsbedömning ,2 Regionintäkterna påverkas av Kalmars hemtagning av strålpatienter motsvarande 4 mkr 2013 (2014: ytterligare 7 mkr). Då en mycket hög andel av strålbehandlingsverksamheten består av fasta kostnader påverkas inte kostnaderna i motsvarande grad. Regionramen förväntas höjas p.g.a. Barnortopediskt centrum men det är oklart hur hela den barnortopediska resursen kommer att finansieras. Att vi får kostnadstäckning från regionen för OPUS12 inkluderas. 3,5 HSN intäkter, landstingsindex (2,7%), reduktionsbeting ( 0,3%), kompensation prisökningar Operation och Patologi 47,9 Resursförstärkningar (Levermetastas, pankreas, neuroort barnkir, komplikationer obesitas, palliativa cancerläkemedel) 21,7 Vi planerar med 170 st obesitas vårdvalspatienter 2012 vilket ökar intäkterna. 9,8 Effekt lönerevision, inkl speciell satsning på sjuksköterskor (snitt alla yrkesgrupper 3,14 %) 18,8 Nytt HSN uppdrag 2013 med kontaktsjuksköterskor för alla cancerpatienter. Kompetenssäkring inom radioterapi, uroterapi och ST. 5,5 Löneglidningseffekt av många ST som under 2013 blir specialister 3, beräknas innehålla resursbrist inom vissa vårdenheter, med stängda vårdplatser som följd budgeteras med full bemanning 3 Övriga personalförändringar (ökad aga, bemanning av resursbrist läkare etc.) 5,6 Ökade produktionskostnader operation, röntgen och lab. De består dels av prisökningar utöver landstingsindex (kompenseras ovan), resurssatsningar (förstärks ovan) men även volymökningar för att klara tillgänglighet och mixeffekter av volymökning av de dyraste operationerna (obesitas och robot) 45 Ökning operationsmaterial (ex. laparaskopi, med material) 4 Läkemedelskostnaden ökar dels p.g.a. kostnadsökning av cancerläkemedlen (volym; incidens/prevalens). Palliativa cancerläkemedel efter ordnat införande. Distributionskostnaderna ska minska med 10%. 16 Ökade beredningskostnader 12 Avskrivningarna ökar i och med ersättandet av den 14 år gamla och redan avskrivna linjäracceleratorn. Återanskaffningsvärdet ökar med den medicinsktekniska utvecklingen, men ger också nya möjligheter. Med hänsyn till Kalmarhemtagningen har vi analyserat om återanskaffningen kunnat skjutas upp, men nuvarande patientvolymer från Östergötland kräver fler än 3 strålbehandlingsapparater. 2,6 Övrigt (ökade finansiella kostnader, IT pga ökad kostnad utbyte av datorer, lungtransplantationer) 13,7 Åtgärder intäkter 7 Åtgärder personal 3,5 Åtgärder köpt vård 5 Åtgärder köpt material 5,3 Åtgärder övrigt 1,0 Budget CKOC bedömer det omöjligt med nuvarande uppdrag att hitta åtgärder på motsvarande belopp för att nå budget i balans. Sådana åtgärder måste inkludera stängning av vårdplatser och reduktion av personal och med tanke på den belastning som klinikerna har och som beskrivs ovan blir det en mycket svår uppgift om inte innehållet i uppdraget ändras eller prioriteringar i verksamheten görs. 7. De viktigaste problemområdena CKOC:s verksamhet står inför utmaningar Kliniker med Ekonomi i balans: Radiofysik Dagkirurgen i Finspång Kliniker med visst underskott: Ortopedkliniken ViN Ortopedkliniken US Ryggkliniken Urologen Kliniker med stora underskott: Onkologkliniken Lungmedicin Hematologen Kirurgkliniken US Kirurgkliniken ViN Orsaker till underskott: Cancerkliniker: Onkologkliniken Lungmedicin Hematologen Ökade läkemedelskostnader Ökad incidens och prevalens Medicinteknisk utveckling driver möjligheter och kostnader för strålbehandling Kirurgiska kliniker: Kirurgkliniken US Kirurgkliniken ViN Mycket hög beläggningsgrad på vårdenheterna Nya möjligheter till effektiv behandling är kostnadsdrivande Sida 20 av 26

99 7.1 Sammanfattning: Cancerläkemedelskostnader, i befintligt underskott, men förmodligen även i framtiden. Uppstår både som följd av nya behandlingar/läkemedel och förändrade indikationer samt allmän ökad prevalens inom cancervården. Beredningskostnader enligt det nya Apoteksförsörjningsavtalet (båda faktorerna ca 25 mkr 2013). Incidens och prevalens inom cancervården. Trots effektivisering, t.ex. genom poliklinisering, har klinikerna svårt att möta de ökande behoven. Patientflödena ökar, fler patienter lever längre med sin cancer och behöver underhållsbehandling. Kostnader för att ersätta strålbehandlingsutrustning. Den medicinsktekniska utvecklingen har mer än tredubblat nödvändig investering på 5 år. God hushållning innebär ett resultat som klarar att ersätta den utrustning som krävs. Reduceringskrav kombinerat med prisökningar innebär att CKOC egentligen inte har utrymme att ersätta utrustningen. (ca 5 mkr motsvarande 2 linjäracceleratorer). Alternativet är att skicka patienterna utanför Östergötland, vilket blir dyrare. Kostnader för robotkirurgin, p.g.a. stor investering som framförallt bärs av Urologen. Operationen debiteras i högsta priskategori av AnOp och kräver dyra instrument från leverantör med monopol. (ca 4 5 mkr) Kostnader för ökad laparoskopisk kirurgi utan att motsvarande vårdtidsreduktion ger ekonomisk effekt. (ca 5 6 mkr) Olika typer av ej direkt produktionsrelaterade kostnader som belastar klinikerna, men med begränsade åtgärdsmöjligheter; stomimaterial, tillkommande moms på stomimaterial, tappningskatetrar, ortopedtekniska hjälpmedel, medicinsk service för jourlinjerna ViN. Dessa kostnader har ökat mer än landstingindex och klinikerna (Urologen, Kirurgklinikerna, Ortopedklinikerna) har inte kunnat reducera i produktionen för att täcka underskotten. (ca 5 10 mkr) Köavvecklingsbehov för att nå tillgänglighets och cancerledtidskrav Negativt regionresultat (ca mkr) 7.2 Följande enskilda kliniker bedömer vi har de största problemen Nedanstående tabell visar resultat 2005, förändringar respektive år mellan och ekonomiskt resultat De största negativa förändringarna mellan åren är markerade med rosa och de största positiva med grönt. Resultatförändringar (2005) Ekonomiskt resultat 2005 Förändring 2006 (vs 2007) Förändring 2007 (vs 2006) Förändring 2008 (vs 2007) Förändring 2009 (vs 2008) Förändring 2010 (vs 2009) Förändring 2011 (vs 2010) Förändring 2012 (vs 2011) Totalt Ekonomiskt resultat 2012 Lungmedicin 0,3 3,2 3,4 4,4 1,3 2,3 2,5 1,1 5 5,3 Hematologen 0,5 1,3 6,3 4 1,1 5 2,6 0,9 5,4 5,9 Onkologen 4,7 5,1 2,7 17,9 16,5 1,3 13,5 26,8 21,2 16,5 Kirurgklinikerna 5,6 1,2 13,2 5, ,8 0,7 7,7 29,8 24,2 Urologen 0 2,3 2,6 8,4 6,7 6,4 8,7 2,8 1,5 1,5 Stab/gemensamt KC 2,9 9,1 5,6 4,2 3,2 12,6 4,3 0 3,8 0,9 Ortopedklinikerna 4,8 4,7 26,9 2,1 27,5 12,3 0,4 0 4,5 9,3 Övrigt 1,5 0,7 1,5 2,3 0,6 1,8 1,5 0,1 1,1 0,4 Totalt 9,1 12,8 62,2 12,7 0,3 18,7 24, ,3 63,2 De kliniker vi främst fokuserar på att analysera är i nämnd ordning: Kirurgkliniken, Onkologen, Lungmedicin samt Hematologen. När vi gör analysen av vad som hänt sedan 2005 måste vi konstatera att det är en mycket komplex bild som vi möter. Det är inte möjligt att ge enkla förklaringar till alla förändringar över åren, men vi gör vårt bästa i att förklara vad som hänt och vad det nuvarande underskottet består av. Sida 21 av 26

100 Kirurgklinikerna Kirurgklinikerna var fram till hösten en länsövergripande klinik. From 2011 delades ekonomin i Kirurgen US och Kirurgen ViN Kirurgklinikerna US och ViN, ekonomiskt resultat, mkr ( hela Kirurgkliniken) Kirurgkliniken US, ekonomiskt resultat, mkr Kirurgkliniken US, totalkostnad / DRG Kirurgkliniken ViN, ekonomiskt resultat, mkr Kirurgkliniken ViN, totalkostnad / DRG 20 Kirurgklinikernas underskott kan främst relateras till försämringen 2009 på 46 mkr. Sedan dessa har underskottet nästan halverats. Det ökade underskottet 2009 beror på: Ökat antal obesitaspatienter, varav bara 50 behandlades på Kirurgen ViN i enlighet med uppdraget. Resterande del fick skickas utomläns under vårdgaranti. Ca 11 mkr Ökade kostnader för stomimaterial 3,7 mkr 2007 skedde en ramhöjning (7 mkr) och en engångsersättning (10 mkr) för ökad tillgänglighet för vissa patientgrupper. Engångsersättningen drogs tillbaks 2009 kombinerat med reduceringsbeting på 8 mkr Kliniken kunde inte utan att påtagligt försämra tillgängligheten reducera motsvarande kostnader (AnOp +2,8% + köpta op salar, röntgen +4,1%, lab +9,5%, läkemedel +6%, personalkostnader +6%). Tvärtom ökade produktionen och därmed kostnaderna och skapade det resterande underskottet på ca 25 mkr. En del av ökningen var relaterat till regionproduktion hade klinikerna fasta avtal med regionen vilket skapade ett underskott med mkr. Sida 22 av 26

101 Sedan hittar vi mindre poster, t.ex. patientkost Lim, där 2008 års resultat inkluderar en positiv engångspost på 3,2 mkr, vilken försvinner Kostnaden för IVA vård hade gått upp mellan 2007 och 2008 med 4,7 mkr (13 %) DRG-vikt, 12-månaders rullande trend Kirurgen US Totalt * DRG-vikt, 12-månaders rullande trend Kirurgen US F-län * DRG-vikt, 12-månaders rullande trend Kirurgen US H-län * förbättrades resultatet med +16 mkr. Då startade vårdval obesitas vilket reducerade utomlänskostnaderna igen. Regionflödena minskade från Kalmar och regionersättning fördes över från Onkologkliniken (som hade överskott). Å andra sidan intensifierades tillgänglighetsarbetet i.o.m. bildandet av CKOC. Framförallt Kirurgen ViN genomför sparåtgärder som vårdplatsstängningar och personalreduktion. Totalt gick lönekostnaden ned med 1,3 % 2010 (nettoreduktion personalstat ca 4 %) bibehölls resultatet och fler åtgärder genomfördes. Överföringen av bröstcancerverksamheten och starten av obesitas vårdval (med laparaskopisk teknik) innebar viss dubbelbemanning under hösten. Förbättringen 2012 beror främst på ökade fasta regionintäkter då avtalskonstruktionen ändrats, +9,2 mkr. Ersättning för komplikationer obesitas försvinner 2 mkr. Införandet av obesitasenhet kräver fortfarande merinvesteringar som inte täcks av ersättningen. Ökad laparaskopisk kirurgi ger många fördelar, inte minst för patienten, bl.a. kortare vårdtider, men inte direkt ekonomisk effekt utan snarare ökad kostnad. De kvarvarande problemen som vi ser det är följande: 1. Stomikostnader som ökat kraftigt från 2004 och sedan 2010 även inkluderar moms 6,5 mkr 2. IVA vård som ökat betydligt över landstingsindex och belastar Kirurgklinikerna med 4,7 mkr 3. Resterande del ser vi relaterar tillbaks till 2009 och att klinikerna har en sjukvårdsverksamhet som inte har den nödvändiga finansieringen. Vi kan inte hitta andra anledningar. Varken nationella jämförelser indikerar eller jämförelser av slutenvården med andra enheter inom centrum indikerar kostnadsineffektivitet. Sida 23 av 26

102 Onkologen Onkologiska kliniken, ekonomiskt resultat, mkr Onkologiska kliniken, totalkostnad / DRG Lägger man samman Onkologens resultat 2005 och resultatförändringar har kliniken ett resultat som är något positivt låg resultatet på +10 mkr. En av orsakerna är att HSN gjorde ramhöjningar för att täcka ökade kostnader för cancerläkemedel. Den andra är att kliniken haft överskott på regionvården ett flertal år och därmed egentligen dolt att östgötavården inte är fullfinansierad. DRG-vikt, 12-månaders rullande trend Onkologen E-län * Regionavtal försämrades resultatet med 18 mkr. Det berodde dels på underfinansiering av läkemedlen på 10 mkr. Sedan verkar intäkterna från HSN att minska ytterligare utan att det går att härleda anledningen i efterhand. Lymfomverksamheten förs över till Hematologen men i andra änden blir kliniken länsövergripande i.o.m. att onkologiverksamheten förs över från ViN och LiM. Kostnaderna går inte ned i motsvarande grad som intäkterna. Kostnaderna för onkogenetiska mottagningen ökar återhämtades resultatet med +16,5 mkr. Orsaken var resursförstärkningar för läkemedel +5,1 mkr, volym +3,2 mkr samt finansiering med regionmedel av onkogenetisk mottagning/högriskmottagning +7,5 mkr. Kostnaderna ökar inte motsvarande vilket kan indikera att det skedde redan Verksamheten i den onkogenetiska enheten genererade ett överskott på 3,5 mkr då den förmodligen inte kommit igång i den omfattning som den ökade finansieringen avsåg genomfördess sparåtgärder som stängning av 4 vårdplatser etc skedde en förbättring med 13,5 mkr. Mycket relateras till effekter av patentutgångar, men även att Onkologen tillsammans med Kvinnokliniken slöt nytt avtal med Sörmland och Västmanland för gynonkologi Onkologen har arbetat hårt med poliklinisering och kraftigt reducerat kostnaden per DRG (kostnaden inkluderar bl.a. hyreshöjning i.o.m. O huset). De kvarvarande problemen som vi ser det är följande: 1. Cancerläkemedelskostnader som ökar åter 2012 och from 2013 beräknas inte vara fullfinansierade. Sida 24 av 26

103 2. Beredningskostnaderna som ökar. Dels fördubblas kostnaden för normalleverans, dels räknar Onkologen med att viss del av beredningarna måste gå det akuta spåret, vilket totalt innebär ung 8 mkr ökning från tidigare kostnadsnivå. 3. Onkologkliniken fick via justeringen av regionavtalet lämna ifrån sig 20 mkr. Själva regionresultatet indikerar ett visst underskott 5 10 mkr för helåret Resterande del är underskott i östgötavården som dolts via regionöverskott Därutöver ökar kostnaderna för medicinteknisk utveckling och utbytena av strålbehandlingsutrustningen. 5. Ökande produktionsvolymer till cytostatika och strålbehandling. Lungmedicin Lungmedicinska kliniken, ekonomiskt resultat, mkr Lungmedicinska kliniken, totalkostnad / DRG Har en relativt hög kostnad per DRG. Personalintensivt med lägre DRG medelvikter. Underskotten 2012 relaterar sig främst till läkemedelskostnader 4,2 och ökad nivå på diagnostik 1,3 mkr. Rekryteringsproblem med specialistläkare gör att hyrläkare måste anlitas. Lång ST utbildning inom internmedicin gör att läkarkostnaden inkluderar betydligt fler läkare än vad som kan användas i vården. Hematologen Hematologiska kliniken, ekonomiskt resultat, mkr Hematologiska kliniken, totalkostnad / DRG Hematologens problem består framförallt av läkemedelskostnader med ett underskott 2012 på 9 mkr. Underhållsbehandling av patienter (KLL) ökar kostnaden varje år med 0,5 mkr förutom den allmänna utvecklingen av hematologiska cancerläkemedel. Hematologen har gjort neddragningar på vårdenheten och har mycket låg bemanning på vårdenheten med hänsyn till den tunga vård de bedriver. Tidigare års resultat inkluderar långvarig brist på läkare som nu är löst. Hematologen har en fluktuerande verksamhet med delvis dyra patienter och kostsamma särdiagnoser som kan ge fluktuationer i resultat mellan åren tillkom en försäkringslösning för allogena transplantationer (om fler än 10 östgötar) som ändå har en utjämnande effekt. Sida 25 av 26

104 7.3 Följande kliniker har underskott, men i mindre grad Urologen Höga kostnader för robotoperationerna (avskrivningar, operationsdebitering, kirurgiska instrument), ökande kostnader tappningskatetrar samt ökad incidens prostatektomier (hanterat i resursfördelning inför 2012). Patentutgång hormonläkemedel; Casodex reducerar underskottet from Ortopedkliniken US Underskott i ortopedtekniska hjälpmedel. Frågetecken runt finansiering av Barnortopediskt centrum. Ryggkliniken Belastas 2012 av viten pga. köer. Får god effekt av upphandling av implantat. Vissa frågetecken om nuvarande kapacitet egentligen täcker behov, då nya köer kontinuerligt uppstår. Ortopedkliniken ViN Reducerad totalkostnad per DRG framförallt genom rationaliseringen av vårdprocessen för knä/höftproteser tillskott till utökning av proteskirurgin. F.n. positiva effekter av artrosskolor. Underskott i ortopedtekniska hjälpmedel. Mycket höga akuta flöden vintertid 2010/2011 och 2011/2012, med överbeläggningar, strukna operationer och högre bemanningskostnader som följd. 8. Vilka åtgärder kan bli aktuella om 0 budget avkrävs CKOC 2013? Bedömningen är att underskottet är möjligt att åtgärda men det är kopplat till negativa konsekvenser på tillgänglighet, nivån på medicinsk kvalitet och långsiktigt förbättringsarbete. 8.1 Varsel Det beräknade underskottet 2013 motsvarar ca 190 tjänster (av totalt 800). Bedömningen är att varsel skulle leda till betydande negativa konsekvenser för patienterna och att det därför inte kan rekommenderas. 8.2 Vårdplatsneddragning Den sannolikt enda möjligheten till vårdplatsneddragning är att minska planerad vård. Det skulle få betydande konsekvenser för tillgängligheten och indirekt medföra ökade kostnader för vård utanför Östergötland. Sida 26 av 26

105 Bilaga 1 till CKOC rapport; översyn av verksamhet och ekonomiska förutsättningar för Centrum för Kirurgi, Ortopedi och Cancervård (CKOC) inför 2013: Bild 1 ålderstruktur inom CKOC:s slutenvård : 100% Åldersfördelning slutenvård CKOC (vårdtid) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% år år år 80 äldre år 4% 3% 4% 4% 5% 5% 4% 5% år 37% 38% 38% 36% 38% 37% 36% 37% år 32% 32% 31% 33% 34% 35% 35% 35% 80 äldre 27% 27% 27% 27% 24% 24% 25% 24% 65 äldre 59% 59% 58% 60% 58% 58% 60% 58%

106 Bild 2; incidens knäartroskopier i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010) Bild 3; incidens knäprotesoperationer i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010)

107 Bild 4; incidens höftprotesoperationer i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010) Bild 5; incidens prostatektomier i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010) Prostatektomier (per )

108 Bild 6; incidens ljumskbråck i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010) Bild 7; incidens kolecystektomier i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010)

109 Bild 8; incidens obesitas i nationell jämförelse (källa Öppna jämförelser 2010)

110 Bild 9; Personal och totalkostnad per DRG, Landstingskliniker Kostnad per DRG-poäng sorterat efter lägsta personalkostnad per DRG-poän (period jan-nov 2011) Klinik DRG-poäng 802 Ryggklinik US 1 068,94 Personalkostn/ DRG-poäng Totalkostn/ DRG-poäng Ortopedklinik ViN 4 177, Kvinnokliniken i Östergötland US 8 278, Kvinnokliniken i Östergötland ViN 6 604, Urologiska kliniken i Östg 3 201, Kirurgiska kliniken ViN 5 171, Hematologiska kliniken 1 820, Öron- näsa- o halskliniken ViN 1 537, Ortopedklinik US 3 346, Onkologiska kliniken 4 260, Ögonkliniken ViN 1 488, Kirurgiska kliniken US 5 263, Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård, inkl stab+mindre enheter 022 Barn- o kvinnocentrum i Österg, inkl stab+mindre enheter , , Kommentar: Personalkostnad exkl vårdpers/paramed/mott. Totalkostn ok Inkl kostn, inkl DRG barn. Inkl DRG akutmott NSÖ Exkl kostn, inkl DRG barn. Inkl DRG akutmott NSÖ Inkl kostn, inkl DRG barn. Personalkostnad inkl vårdpers/paramed/mott för Ryggklin. Totalkostn ok - Exkl kostn, inkl DRG barn Operationsresurs inom SC, dvs lägre personalkostnad Operationsresurs inom SC, dvs lägre personalkostnad 569 Kardiologiska kliniken ViN 1 694, Ögonkliniken US 2 561, Kardiologiska kliniken US 5 299, Neurokirurgiska kliniken US 4 545, Hudkliniken i Östergötland 1 192, Öron- näsa- o halskliniken US 3 156, Reumatologiska kliniken i Österg 1 017, Lungmedicinska kliniken 1 437, Thorax-Kärlkliniken US 5 850, Inkl operationsresurs? 402 Njurmedicinska kliniken US 1 859, Hand o plastikkir kliniken US 3 129, Totalt sjukvårdande centrum , EM kliniken US 1 563, Hjärt- och medicincentrum, inkl stab+mindre enheter , Personalkostnad inkl operationsresurs 529 Käkkliniken US 646, Barn- och ungdomskliniken VIN 1 841, Inkl kostn, exkl DRG-prod ort, kir 412 Infektionskliniken i Östergötland 2 039, Barn- och ungdomssjukhuset, US 3 219, Inkl kostn, exkl DRG-prod ort, kir 070 Sinnescentrum, inkl stab+mindre enheter , Personalkostnad inkl AnOp som ej genererar produktion men servar BKC och CKOC