Avsedd för in vitro -diagnostik För användning tillsammans med BD MAX-systemet Svenska

Transkript

1 MAX Cdiff Avsedd för in vitro -diagnostik P0215(02) För användning tillsammans med BD MAX-systemet Svenska 4 I AVSEDD ANVÄNDNING BD MAX Cdiff-analys som utförs på BD MAX System är ett automatiserat in vitro-diagnostiskt test för direkt, kvalitativ detektion av Clostridium difficile toxin B-genen (tcdb) i prover från flytande eller lös humanavföring från patienter som misstänks ha Clostridium difficile-infektion (CDI). Testet, som utförs direkt på provet, använder en polymeraskedjereaktion (PCR) i realtid för amplifiering av Clostridium difficile toxin B-gen-DNA och fluorogena målspecifika hybridiseringsprober för detektion av amplifierat DNA. BD MAX Cdiff-analysen är avsedd för att underlätta diagnostisering av CDI. SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING AV FÖRFARANDET Clostridium difficile är en anaerob, grampositiv bakterie som är den främsta orsaken till antibiotikaassocierad diarré och pseudomembranös kolit på vårdinrättningar. 1,2 Incidensen av CDI har ökat och svåra fall blir allt vanligare. 3,4,5 CDI-sjukdomssymtomen sträcker sig från lindrig diarré till svår kolit och även tarmperforation och dödsfall. Den vanligaste riskfaktorn är exponering för antibiotika. 6 Diagnostiseringen av Clostridium difficile-infektion baseras på kliniska tecken och symtom, som diarré, och laboratorieprover eller patologiska analyser. Laboratoriediagnostiseringen av toxigen Clostridium difficile omfattar anaerob odling följt av detektion av toxin eller detektion av toxingener eller enzymer som hittats i avföringen. 7 Toxin B förefaller vara nödvändigt för utveckling av CDI. 8 Cytotoxisk vävnadsodling som utförs direkt på avföringen eller en isolerad Clostridium difficile-stam är både arbets- och tidskrävande och resultatet blir inte tillgängligt förrän efter 24 till 96 timmar. Enzymimmunanalys (EIA) för detektion av toxin A och B samt glutamatdehydrogenas (GDH), ett enzym som finns i alla Clostridium difficile-stammar, används nu i de flesta kliniska laboratorier eftersom resultatet blir tillgängligt samma dag och analysen är lätt att utföra och relativt billig. Sensitiviteten är dock låg, speciellt för toxin-eia:erna, vilket kan medföra att positiva resultat missas. 7 På senare tid har PCR-metoder för detektion av toxin A och/eller B utvecklats med hög sensitivitet och specificitet jämfört med cellcytotoxicitet och immunanalyser. 9 Dessa analyser kan dessutom utföras på mindre än 3 timmar. Kombinationen av dessa egenskaper kan möjliggöra snabb riktad behandling av CDI-patienter och därmed en potentiell förbättring av patientutfall och förkortad tid för tillfrisknande. PRINCIPER FÖR METODEN Ett flytande eller mjukt avföringsprov insamlas och transporteras till laboratoriet. För provtagningen införs en 10 µl ympögla för engångsbruk i avföringsprovet och dispenseras sedan i ett BD MAX Cdiff Sample Buffer Tube (provbuffertrör). Provbuffertröret försluts med ett membranlock och vortexas. En arbetslista skapas och provbuffertröret, BD MAX Cdiff Unitized Reagent Strip (sammansatt reagensremsa) och BD MAX PCR Cartridge (kassett) laddas på BD MAX-systemet. BD MAX-systemet automatiserar provberedningen inklusive mållysering, DNA-extraktion och -koncentration, reagensrehydrering, och målnukleinsyraamplifiering och -detektion med PCR i realtid. BD MAX-systemet utför resultattolkning automatiskt. I analysen ingår också en provbearbetningskontroll som finns i extraktionsröret. Provbearbetningskontrollen övervakar stegen i DNA-extraktionen och den termiska cyklingen, reagensintegritet och närvaro av inhiberande ämnen. Efter enzymatisk cellysering fångas de frigjorda nukleinsyrorna på magnetkulor. Kulorna med de bundna nukleinsyrorna tvättas med tvättbuffert och nukleinsyrorna elueras med värme i elueringsbuffert. Eluerat DNA neutraliseras med neutraliseringsbuffert och överförs till en Mastermix för att rehydrera PCR-reagenserna. Efter rekonstituering dispenserar BD MAX-systemet en bestämd volym PCRfärdig lösning innehållande extraherade nukleinsyror i BD MAX PCR-kassetten. Mikroventiler i BD MAX PCR-kassetten försluts av systemet innan PCR initieras för att bibehålla amplifieringsblandningen och därmed förebygga avdunstning och kontamination. 1

2 De amplifierade DNA-målen detekteras med hydrolysprober (TaqMan), märkta i ena änden med ett fluorescerande färgämne (fluorofor), och i den andra med ett inhiberande fragment. Prober märkta med olika fluoroforer används till att detektera tcdb och provbearbetningskontrollamplikoner i två olika optiska kanaler i BD MAX-systemet. När proberna är i sitt nativa tillstånd inhiberas fluorescensen i fluoroforen p.g.a. dess närhet till inhiberaren. I närvaro av mål-dna hybridiserar dock proberna till sina komplementära sekvenser och hydrolyseras av DNA-polymerasens 5' 3'-exonukleasaktivitet när den syntetiserar den begynnande strängen längs DNA-mallen. Till följd av detta separeras fluoroforerna från inhiberarmolekylerna och fluorescens avges. Mängden fluroescens som detekteras i de två optiska kanalerna som används för BD MAX Cdiff-analys står i direkt proportion till mängden motsvarande prob som hydrolyseras. BD MAX-systemet övervakar dessa signaler vid varje PCR-cykel och tolkar data i slutet av programmet för att ge ett slutligt resultat. REAGENSER OCH MATERIAL REF Innehåll Kvantitet BD MAX Cdiff Master Mix Torkad PCR Mastermix innehållande tcdb-specifik molekylärprob och primrar 24 test tillsammans med SPC-specifik molekylärprob. BD MAX Cdiff Strips Sammansatta reagensremsor som innehåller alla flytande reagenser och pipettspetsar 24 test för engångsbruk som behövs för provbearbetning och DNA-extraktion. BD MAX Cdiff Extraction Tube Frystorkad pellets som innehåller magnetiska DNA-affinitetskulor, achromopeptidaser 24 test och provbearbetningskontroll. BD MAX Cdiff Sample Buffer Tube 24 test Membranlock 25 MATERIAL SOM KRÄVS MEN EJ MEDFÖLJER BD MAX PCR Cartridges (BD Diagnostic Systems katalognr ) VWR Multi-Tube Vortexer (VWR katalognr ) Vortex Genie 2 (VWR katalognr ) eller motsvarande NALGENE Cryogenic Vial holder (VWR, katalognr ) Ympöglor för engångsbruk (10 µl) Engångshandskar, utan talk Torra, rena behållare för insamling av prover av flytande eller lös avföring Om odling görs för externa kontroller: Förreducerad agarplatta för anaerober (t.ex. Brucella-agar med 5 % fårblod, hemin- och vitamin K1-platta, BD BBL katalognr ) VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSBEAKTANDEN BD MAX Cdiff-analysen är avsedd för in vitro-diagnostisk användning. Denna produkt kan endast användas på BD MAX-systemet. Använd inte utgångna reagenser och/eller material. Använd inte kitet om etiketten som förseglar ytterkartongen är bruten vid mottagandet. Använd inte reagenserna om skyddspåsarna är öppna eller trasiga vid mottagandet. Använd inte reagenserna om torkmedel saknas eller är trasigt inuti reagenspåsarna. Ta inte bort torkmedlet ur reagenspåsarna. Förslut reagensskyddspåsar med blixtlåset omedelbart efter varje användning. Tryck ut överflödig luft ur påsarna innan de försluts. Skydda reagenser mot värme och fuktighet. Långvarig exponering för fuktighet påverkar produktens prestanda. Använd inte reagenser om folien har öppnats eller skadats. Blanda inte reagenser från olika påsar och/eller kit eller partier. Alternera inte och återanvänd inte lock eftersom kontamination som kan äventyra testresultaten kan uppstå. Kontrollera att de sammansatta reagensremsorna är korrekt fyllda (se till att vätskorna finns på rörens botten) (se figur 1). Undersök de sammansatta reagensremsorna för att säkerställa att alla pipettspetsar finns på plats (se figur 1). Hantera kemiska lösningar försiktigt eftersom de kan göra streckkoden på mastermix- och extraktionsrören oläslig. God laboratorieteknik är avgörande för att den här analysen ska fungera korrekt. På grund av testets höga analytiska känslighet måste stor noggrannhet iakttas för att bevara materialens och reagensernas färskhet. I fall där andra PCR-tester också utförs i samma generella område i laboratoriet måste försiktighet iakttas för att säkerställa att BD MAX Cdiff-analysen, eventuella övriga reagenser som behövs för testningen och BD MAX-systemet inte kontamineras. Undvik alltid att reagenserna kontamineras med mikrober eller deoxyribonukleas (DNas). Byt handskar innan reagenser och kassetter hanteras. Förebygg kontamination av miljön med amplikoner genom att inte bryta isär BD MAX PCR-kassetterna efter användning. Förseglingarna på BD MAX PCR-kassetterna är utformade för att förebygga kontamination. Laboratoriet ska rutinmässigt utföra miljövervakning för att minimera risken för korskontamination. BD MAX Microfluidic-kassetterna kan användas för högst två körningar. 2

3 Utförande av BD MAX Cdiff assay utanför de rekommenderade tidsområdena kan ge ogiltiga resultat. Analyser som inte utförts inom det specificerade tidsintervallet bör upprepas. Ytterligare kontroller kan testas i enlighet med riktlinjer eller krav i lokala, kommunala, statliga och/eller nationella bestämmelser eller från ackrediteringsorganisationer. Hantera alltid prover som om de vore smittförande och i enlighet med säkra laboratorieförfaranden, till exempel de som beskrivs i CLSI-dokument M29 10 och i Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL). 11 Använd skyddskläder och engångshandskar vid hantering av alla reagenser. Tvätta händerna noggrant efter testets utförande. Pipettera ej med munnen. Rök, drick, tugga eller ät inte i områden där prover eller kitreagenser hanteras. Kassera oanvända reagenser och avfall i enlighet med lokala, statliga, landstings- och/eller kommunala bestämmelser. Se BD MAX-systemets användarhandbok 12 för ytterligare varningar, försiktighetsbeaktanden och förfaranden. FÖRVARING OCH HÅLLBARHET Tagna prover ska förvaras i mellan 2 C och 25 C under transport. Skydda mot nedfrysning eller exponering för överdriven hetta. Prover kan förvaras i upp till 5 dagar vid 2 8 C eller i upp till 48 h vid 2 25 C innan de testas. BD MAX Cdiff-analyskomponenterna är stabila vid 2 25 C fram till det angivna utgångsdatumet. Använd inte utgångna komponenter. BD MAX Cdiff Master Mix och Extraction Tubes (extraktionsrör) levereras i förslutna påsar. Skydda produkten från fukt genom att omedelbart återförsluta påsarna efter att de öppnats. Reagensrör är stabila i upp till 7 dagar vid 2 25 C efter första öppnandet och återförslutningen. BRUKSANVISNING Provtagning och transport För att erhålla ett tillfredsställande prov måste provtagningsproceduren följas noggrant. Använd en torr och ren behållare och ta provet av flytande eller lös avföring på följande sätt: 1. Överför flytande eller mjuk avföring (inte urin) till en behållare. Undvik att få med toalettpapper, vatten eller tvål i provet. 2. Märk behållaren. 3. Skicka behållaren till laboratoriet i enlighet med sjukhusets standardförfaranden (se avsnittet Förvaring och stabilitet). Provberedning OBS! Ett (1) provbuffertrör, ett (1) membranlock, en (1) mastermix, ett (1) extraktionsrör och en (1) sammansatt reagensremsa krävs för varje prov och varje extern kontroll som ska testas. Ta ut det antal komponenter som krävs ur respektive skyddspåsar eller kartonger. Förvara öppnade mastermix- eller extraktionsrörspåsar genom att ta bort överskott av luft och stäng påsarna med förseglingsanordningen. 1. Märk ett provbuffertrör med streckkodsetikett (ofärgat lock) med tillämplig providentifiering utan att skriva eller täcka över streckkoderna eller göra dem oläsliga. 2. Vortexa provet med hög hastighet under 15 sekunder och doppa en 10 µl ympögla i avföringsmaterialet för testning. Om avföringsprovet är löst, ta bort överflödig avföring utanför öglan för att få cirka 10 µl. 3. Ta av locket från provbuffertröret och placera öglan i vätskan. Rulla öglan mellan fingrarna så att provet släpps i röret. 4. Förslut röret med ett membranlock. 5. Placera provbuffertröret i en NALGENE Cryogenic Vial holder (kryotisk flaskhållare). 6. Bered eventuella ytterligare prover som ska testas genom att upprepa steg 1 5, och gå sedan vidare direkt till steg Vortexa alla beredda prover samtidigt på maximal hastighet i en (1) minut med Multi-Tube Vortexer (vortexblandare för flera rör). BD MAX Cdiff-analysen måste utföras direkt efter vortexsteget. Användning av BD MAX-systemet OBS! Se BD MAX-systemets användarhandbok 12 för detaljerade anvisningar (avsnittet Användning). OBS! Testning av BD MAX Cdiff-analys måste utföras direkt efter vortexsteget ovan (Provberedning, steg 7). Om det krävs omtestning ska proven vortexblandas igen. 1. Starta BD MAX-systemet (om det inte redan är på) och logga in genom att ange <användarnamn> och <lösenord>. 2. Byt handskar innan reagenser och kassetter hanteras. 3. Ta ut det antal sammansatta reagensremsor som krävs ur BD MAX Cdiff-kitet. Knacka försiktigt varje remsa mot en hård yta för att säkerställa att alla vätskor ligger på rörens botten. 4. Ta ut önskat antal extraktionsrör och mastermixrör ur deras skyddspåsar. Tryck ut överflödig luft och förslut påsarna med blixtlåset. 5. För varje prov som ska testas ska en (1) sammansatt reagensremsa (URS) placeras på BD MAX-systemets ställ med början i position 1 i ställ A. 6. Kläm fast ett (1) extraktionsrör (vit folie) i varje sammansatt reagensremsa i position 1 enligt figur Kläm fast ett (1) mastermixrör (grön folie) i varje sammansatt reagensremsa i position 2 enligt figur 1. 3

4 Figur 1: Kläm fast BD MAX Cdiff extrations- och mastermixrör i den sammansatta reagensremsan. 8. Ange kitets lotnummer för BD MAX Cdiff-analysen (för lotspårning) antingen genom att skanna NOTE-streckkoden eller manuellt. OBS! Upprepa steg 8 varje gång en ny kit-lot används. 9. Navigera till arbetslistan. Använd rullgardinsmenyn och välj <BD MAX Cdiff 56>. 10. Fyll i ID för provbuffertrör, patient-id och accessionsnummer (om tillämpligt) i arbetslistan, antingen genom att skanna streckkoden med skannern eller manuellt. 11. Markera det tillämpliga kit-lotnumret (finns på ytterkartongen) på rullgardinsmenyn. 12. Upprepa steg 9 till 11 för alla återstående provbuffertrör. 13. Sätt provbuffertrören i BD MAX-systemets ställ som motsvarar de sammansatta reagensremsorna som sattes samman i steg 5 till 7. OBS! Sätt provbuffertrören i provstället/-en med 1D-streckkodsetiketterna vända utåt (det underlättar skanning av provrören vid inloggning av proverna). 14. Sätt tillämpligt antal BD MAX PCR-kassetter i BD MAX-systemet (se figur 2). Varje kassett kan användas till 2 körningar med upp till 12 prover, alltså sammanlagt 24 prover. BD MAX-systemet väljer automatiskt position och rad i PCR-kassetten för varje körning. BD MAX PCR-kassetter kan användas flera gånger tills alla banor har utnyttjats. Maximera användningen av BD MAX PCR-kassetter genom att välja Run Wizard (Körningsguide) under fliken Worklist (Arbetslista) i 2000 Sample Mode (Läge med prover) och tilldela banor. Se BD MAX-systemets användarhandbok för mer information. Figur 2: Ladda BD MAX PCR-kassetter 4

5 15. Ladda ställ i BD MAX-systemet (figur 3). Sida A Sida B Figur 3: Ladda ställ i BD MAX-systemet. 16. Stäng BD MAX-systemets lock och klicka på <Start> (Starta) för att påbörja bearbetningen. 17. Kontrollera resultaten omedelbart efter körningen eller förvara provbuffertrören vid 2 8 C i upp till 5 dagar ELLER vid 25 ± 2 C i högst 5 timmar tills resultaten har kontrollerats. OBS! Om ett membranlock skadas under körningen ska det bytas ut mot ett nytt innan provet förvaras. OBS! Beredda BD MAX Cdiff -provbuffertrör kan förvaras vid 2 8 C i högst 120 timmar (5 dagar) ELLER vid 25 ± 2 C i högst 5 timmar när provet har tillsatts i provbuffertrören. Om resultatet är Indeterminate (IND (OBEST.)), Unresolved (UNR (OLÖST)) eller Incomplete (INC (OFULLST.)), eller om ett externt kontrollfel inträffar måste ett test från det beredda provbuffertröret upprepas inom denna tidsram (se avsnittet Upprepa testförfarande). KVALITETSKONTROLL Procedurer för kvalitetskontroll övervakar analysens prestanda. Laboratorier måste fastställa antal, typ av och intervall för tester av kontrollmaterial i enlighet med riktlinjer eller krav utfärdade av lokala, landstings-, statliga och/eller kommunala bestämmelser eller från ackrediteringsorganisationer. För allmänna riktlinjer om kvalitetskontroll kan användaren konsultera CLSI MM03 och EP12. 13,14 1. Material till externa kontroller tillhandahålls inte av BD. Externa positiva och negativa kontroller används inte av BD MAXsystemets programvara för tolkning av testresultat. Externa kontroller behandlas som om de vore patientprover. (Se tabell 1 i avsnittet Resultattolkning för tolkning av analysresultat från externa kontroller.) 2. En (1) extern positiv kontroll och en (1) extern negativ kontroll bör köras minst dagligen tills adekvat processvalidering uppnås på BD MAX-systemet i varje laboratoriemiljö. Minskad frekvens av kontrolltestning ska göras i enlighet med tillämpliga föreskrifter. Den externa positiva kontrollen används till att övervaka större reagensfel. Den externa negativa kontrollen är avsedd för att detektera reagens- eller miljökontamination (eller överföring) av målnukleinsyror. 3. Olika typer av externa kontroller rekommenderas så att användaren kan välja den som passar kvalitetskontrollprogrammet i deras laboratorium bäst. a. Extern negativ kontroll: Kommersiellt tillgängliga kontrollmaterial [t ex en icke-toxigen stam av Clostridium difficile (ATCC )] eller ett tidigare karakteriserat prov som är bekräftat icke-toxigent eller negativt för Clostridium difficiletoxigen. BD rekommenderar att den externa negativa kontrollen bereds före den externa positiva kontrollen i syfte att minska risken för kontamination på grund av kontrollberedningen. b. Extern positiv kontroll: Kommersiellt tillgängliga kontrollmaterial [t ex en Clostridium difficile-stam som bär tcdb-genen (ATCC 43255)] eller ett tidigare karakteriserat prov som är bekräftat som toxigent eller positivt för Clostridium difficile-toxigen. För beredning av suspensioner för extern kontroll rekommenderas det att isolat resuspenderas i koksaltlösning till en turbiditet på 0.5 McFarland (~1 X 10 7 CFU/mL). Utför seriella spädningar med koksaltlösning för att erhålla slutlig suspension på ~3.3 X 10 5 CFU/mL och inokulera motsvarande provbuffertrör med en 10 µl ögla av bakteriesuspensionen. Bearbeta och testa som ett prov (se avsnitten Provberedning och Användning av BD MAX-systemet). 4. Alla externa kontroller bör ge förväntade resultat (positiva för en extern positiv kontroll eller negativa för en extern negativ kontroll) och inga misslyckade externa kontroller (olösta eller ofullständiga resultat). 5. En extern negativ kontroll som ger ett positivt testresultat är indikativt för en incident med provhantering och/eller kontamination. Granska provhanteringstekniken för att undvika sammanblandning och/eller kontamination. En extern positiv kontroll som ger ett negativt resultat är indikativt för problem med provhantering/beredning. Granska provhanterings-/beredningstekniken. 6. En extern kontroll som ger ett olöst, obestämt eller ofullständigt resultat är indikativt för ett reagens- eller BD MAX-systemfel. Kontrollera om några felmeddelanden visas på BD MAX-systemets bildskärm. Se avsnittet Översikt över systemfel i BD MAXsystemets användarhandbok 12 för tolkningar av varnings- och felkoder. Om problemet kvarstår, använd reagenser från en oöppnad påse eller använd ett nytt analyskit. 5

6 7. Varje extraktionsrör innehåller en provbearbetningskontroll som är en plasmid med en syntetisk mål-dna-sekvens. Provbearbetningskontrollen extraheras, elueras och amplifieras tillsammans med eventuellt DNA i det bearbetade provet, vilket säkerställer analysens förutsägbarhet. Provbearbetningskontrollen övervakar effektiviteten i insamling, tvättning och eluering av DNA under provbearbetningen, samt effektiviteten i amplifiering och detektion av DNA under PCR-analysen. Om resultatet av provbearbetningskontrollen inte uppfyller kriterierna för godkännande rapporteras resultatet av provet som olöst, medan positiva (POS) analysresultat rapporteras och inga mål kommer att anges som negativa (NEG). Ett olöst resultat är indikativt för provrelaterad inhibering eller reagensfel. Upprepa prov som rapporteras som olöst enligt avsnittet Upprepa testförfarande nedan. RESULTATTOLKNING Resultat finns på fliken Results i fönstret Results (Resultat) på BD MAX-systemets bildskärm. Testresultaten tolkas automatiskt av BD MAX-systemets programvara. Ett testresultat kan kallas NEG (negativt), POS (positivt) eller UNR (olöst) baserat på målets amplifieringsstatus och provbearbetningskontrollen. IND (obestämt) eller INC (ofullständigt) resultat beror på ett BD MAX-systemfel. Resultaten baseras på följande beslutsalgoritm. Tabell 1: Tolkning av resultat från BD MAX Cdiff-analysen Rapporterat analysresultat Cdiff POS Cdiff NEG Cdiff UNR IND INC Tolkning av resultat a tcdb-gen-dna detekterat Inget tcdb-gen-dna detekterat Olöst ingen amplifiering av mål eller provbearbetningskontroll, inga inhiberande prov eller reagensfel Obestämt resultat beror på BD MAX-systemfel (med varnings- eller felkoder b ) Ofullständig körning (med varnings- eller felkoder b ) a BD MAX Cdiff-analysens resultat kan användas som vägledning för nivå av försiktighetsbeaktanden enligt institutionens rutiner och praxis. b Se avsnittet Felsökning i BD MAX-systemets användarhandbok 12 för tolkningar av varnings- och felkoder. UPPREPA TESTFÖRFARANDE OBS! Det finns endast tillräckligt med provvolym i provbuffertröret för en upprepad körning på BD MAX-systemet. Provbuffertrör som förvarats i rumstemperatur måste testas om inom 5 timmar efter körningens slut. Alternativt, provbuffertrör som förvarats vid 2 8 C måste testas om inom 120 timmar (5 dagar). Återstående avföringsprov kan också användas för upprepat test inom 5 dagar efter tagningen om det förvaras vid 2 8 C eller inom 48 h om det förvaras vid 2 25 C. OBS! Nya prover kan testas i samma körning som de upprepade proverna. OLÖST RESULTAT Olösta resultat kan uppstå om en provrelaterad inhibering eller ett reagensfel förhindrar att målet eller provbearbetningskontrollen amplifierar korrekt. Prover kan upprepas från sina motsvarande provbuffertrör inom de tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepat test inom den tidsram som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. OBESTÄMT RESULTAT Obestämda resultat kan uppstå i händelse av systemfel. Prover kan upprepas från sina motsvarande provbuffertrör inom de tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepat test inom den tidsram som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. För tolkningar av varnings- och felkodmeddelanden, se BD MAX-systemets användarhandbok 12 (avsnittet Felsökning). OFULLSTÄNDIGT RESULTAT Ofullständiga resultat kan uppstå om provberedningen eller PCR inte nådde sina förväntade tidpunkter. Prover kan upprepas från sina motsvarande provbuffertrör inom de tillåtna tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepat test inom den tidsram som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. För tolkningar av varnings- och felkodmeddelanden, se BD MAX-systemets användarhandbok 12 (avsnittet Felsökning). EXTERNT KONTROLLFEL Externa kontroller bör ge förväntade resultat när de testas. Om prover måste upprepas p.g.a. ett felaktigt resultat från extern kontroll ska de upprepas från sitt provbuffertrör tillsammans med nyberedda externa kontroller inom den tidsram som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepat test inom den tidsram som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. 6

7 ODLING AV KLINISKA PROVER För att utföra identifiering av species direkt från avföring kan kliniska prover odlas enligt sjukhusets förfarande. PROCEDURENS BEGRÄNSNINGAR Denna produkt är endast avsedd för användning med flytande eller lösa avföringsprover utan konserveringsmedel. Klinisk prestanda för andra kliniska provtyper har inte fastställts. Denna produkt kan endast användas på BD MAX-systemet. Felaktiga analysresultat kan uppstå till följd av felaktig provtagning, hantering eller förvaring, tekniskt fel, sammanblandning av prover eller på grund av att antalet organismer i provet är lägre än testets analytiska känslighet. Anvisningarna på bipacksedeln och i BD MAX-systemets användarhandbok 12 måste följas noga för att felaktiga resultat ska undvikas. En positiv BD MAX Cdiff-analys indikerar inte alltid förekomst av viabla organismer. Det indikerar dock förekomst av tcdb-genen och medger presumtiv detektion av en Clostridium difficile-toxigen organism. BD MAX Cdiff-analysen kan inte användas för identifiering av art eftersom den inte omfattar primrar eller prober som är specifika för Clostridium difficile. Som med alla PCR-baserade in vitro-diagnostiska test kan extremt låga nivåer av målet under analysens detektionsgräns detekteras utan att resultaten är reproducerbara. Mesalamine rektalsuspensionslavemang och Gynol II* kan orsaka viss inhibering i BD MAX Cdiff-analysen (se avsnitt Interfererande substanser för närmare detaljer). Tums* och flytande Maalox* kan inhibera BD MAX Cdiff-analysen (se avsnitt Interfererande substanser för närmare detaljer). Falskt negativa resultat kan uppstå p.g.a. förlust av nukleinsyra till följd av felaktig provtagning, transport eller förvaring av proverna, eller p.g.a. inadekvat lysering av bakterieceller. Provbearbetningskontrollen har lagts till för att bidra till identifiering av prover som innehåller inhiberare av PCR-amplifiering. Provbearbetningskontrollen indikerar inte om nukleinsyran har förlorats p.g.a. inadekvat provtagning, transport eller förvaring av proverna, eller om bakterieceller har lyserats adekvat. BD MAX Cdiff-analysresultat kan ibland vara olösta p.g.a. ogiltig provbearbetningskontroll, eller obestämda eller ofullständiga p.g.a. systemfel, och därmed behöva omtestning vilket kan medföra fördröjning av slutliga resultat. Mutationer eller polymorfismer i primer- eller probbindande regioner kan påverka detektionen av Clostridium difficile tcdbgenvarianter, vilket kan ge ett falskt negativt resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Toxikogen Clostridium difficile-variant utan tcdb-genen eller utan ett icke-funktionellt toxin B-protein är mycket sällsynt BD MAX Cdiff-analysen riktar in sig på tcdb-genen och det är inte känt om den skulle kunna detektera variantstammar av toxin A+/toxin B-. För stor mängd avföring kan inhibera BD MAX Cdiff-analysen. Som med alla in vitro-diagnostiska test beror positiva och negativa prediktiva värden i hög grad på prevalens. Prestanda hos BD MAX Cdiff-analysen kan variera beroende på prevalens och den population som testas. KLINISKA PRESTANDA Kliniska prestanda för BD MAX Cdiff-analysen fastställdes i en undersökande prospektiv multicenterstudie. Sex (6) undersökande centra deltog i studien. För att ingå i studien måste proverna komma från individer som misstänks ha Clostridium difficile-infektion för vilken diagnostiska test var indicerade och ordinerades. Endast flytande eller lös avföring och ett prov per patient ingick. Den komparativa referensmetoden bestod av toxigenodling, som definieras som anaerob odling för isolering av Clostridium difficilestam, och sedan, om stammen var närvarande, utvärdering av isolatets toxigenitet genom en analys av cytotoxisk vävnadsodling. Anaerob odling utfördes på modifierade cycloserin-cefoxitin-fruktosagarplattor. Kolonier som morfologiskt liknade Clostridium difficile och som bekräftades av Gram-färgning, karakteristisk ladugårdslukt, positiv Pro-disk-test (L-prolin) och aerointolerans på chokladagarplatta utvärderades för toxigenitet. Detta bestämdes med ett toxin-/antitoxintest som utfördes på filtrat av buljong på tillagad köttglukos (CMG) enligt tillverkarens rekommendationer. Totalt prover från lös eller flytande avföring testades med den toxigena odlingen och BD MAX Cdiff-analysen. Det fanns godkända prover och rapporterbara resultat (Tabell 2). Jämfört med toxigen odling identifierade BD MAX Cdiff-analysen 96,3 % av de toxigena Clostridium difficile-positiva proverna och 92,4 % av de toxigena Clostridium difficile-negativa proverna (Tabell 3). Tabell 2: Resultat erhållna med BD MAX Cdiff Assay i jämförelse med toxigen odling Alla platser BD MAX Cdiff-analys Toxigen odling + - Totalt Totalt

8 Tabell 3: Erhållen prestanda med BD MAX Cdiff Assay i jämförelse med toxigen odling Klinikplatser Prevalens Sensitivitet med 95 % KI a Specificitet med 95 % KI a Plats 1 4,3 % (9/210) Plats 2 10,0 % (26/261) Plats 3 8,0 % (28/352) Plats 4 3,5 % (17/487) Plats 5 14,4 % (21/146) Plats 6 18,3 % (73/399) Sammanlagt 9,4 % (174/1 855) a KI: Konfidensintervall 87,5 % (7/8) (52,9 %, 97,8 %) 100 % (26/26) (87,1 %, 100 %) 96 % (24/25) (80,5 %, 99,3 %) 90,9 % (10/11) (62,3 %, 98,4 %) 95,2 % (20/21) (77,3 %, 99,2 %) 97,3 % (71/73) (90,5 %, 99,2 %) 96,3 % (158/164) (92,2 %, 98,3 %) 94,4 % (152/161) (89,7 %, 97 %) 90,6 % (213/235) (86,2 %, 93,7 %) 93,9 % (276/294) (90,5 %, 96,1 %) 90,9 % (279/307) (87,1 %, 93,6 %) 94,3 % (115/122) (88,6 %, 97,2 %) 92 %(298/324) (88,5 %, 94,5 %) 92,4 % (1 333/1 443) (90,9 %, 93,6 %) Av lösa eller flytande avföringsprover som testades med BD MAX Cdiff-analysen rapporterades 47 (2,9 %) initialt som olösta. Trettiofyra (34) av dessa upprepades och 26 löstes vid upprepad testning. Sammanlagt förblev 0,5 % olösta efter upprepningen. Analytisk sensitivitet Den analytiska sensitiviteten (detektionsgräns, eller LoD) för BD MAX Cdiff-analysen bestämdes enligt följande: För beredning av simulerade positiva prover doppades ympöglor i ett stort antal olika Clostridium difficile-bakteriesuspensioner med olika koncentrationer som beretts och kvantifierats från odlingar av 4 Clostridium difficile-stammar som representerade 3 toxintyper (0, III, VIII). Varje ögla överfördes sedan till ett provbuffertrör som redan innehöll fekal matris, negativ för toxigen Clostridium difficile. Varje Clostridium difficile-stam testades i replikat om 24 per koncentration av 2 olika operatörer som använde 3 olika produktionsloter av BD MAX Cdiff-analysen. Den analytiska sensitiviteten (LoD), definierad som den lägsta koncentrationen vid vilken 95 % av alla replikat visade positivt resultat, varierade från 125 till 265 kolonibildande enheter (CFU) per ögla (Tabell 4). Tabell 4: Detektionsgräns för BD MAX Cdiff-analysen Clostridium difficile-stam Toxintyp LoD (CFU/ögla [95 % KI a ]) a KI: Konfidensintervall ATCC [140, 502] ATCC [82, 298] ATCC BAA-1805 III 205 [102, 412] ATCC VIII 125 [66, 235] Analytisk inklusivitet Ett antal olika toxigena Clostridium difficile-stammar ingick i den här studien under beaktande av geografiskt ursprung, toxintyper, NAP1/027/BI-utbrott och temporala olikheter. Sextiofyra (64) stammar inklusive 23 toxintyper från 21 länder testades, inklusive stammar från offentliga samlingar och från väl karakteriserade kliniska isolat. Analysen identifierade alla toxigena Clostridium difficile-stammar korrekt. Analytisk specificitet BD MAX Cdiff-analysen utfördes på prover innehållande fylogenetiskt besläktade arter (Clostridium annat än toxigen Clostridium difficile) eller andra organismer (bakterier, virus) som kan förekomma i avföringsprover. Sex (6) av 6 Clostridium difficile-stammar som inte bar tcdb-genen och som testades vid en koncentration på 1 X 10 8 CFU/mL visade negativa resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Trettio (30) av 30 Clostridium-stammar utöver Clostridium difficile (inklusive 4 stammar av Clostridium sordellii), som testades vid en koncentration på 1 X 10 8 CFU/mL, visade negativa resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Nittioåtta (98) av 98 andra bakteriestammar (inklusive 93 arter och underarter) som testades vid en koncentration på 1 X 10 8 CFU/mL (eller ~ 1 X 10 8 genomiskt DNA cp/ml eller 1 X 10 8 elementära kroppar/ml), visade negativa resultat med BD MAX Cdiff-analysen. Sju (7) av 7 virus som testades vid en koncentration på 1 X 10 5 PFU/mL visade negativa resultat med BD MAX Cdiff-analysen. 8

9 Interfererande substanser Tjugofem (25) biologiska och kemiska substanser som emellanåt används eller påträffas i perianala prover, rektala prover och/ eller avföringsprover utvärderades avseende potentiell interferens med BD MAX Cdiff-analysen. Två (2) organismer (Escherichia coli ATCC och icke-toxigen Clostridium difficile ATCC ) testades också vid hög belastning för att utvärdera bakteriell interferens. Toxigena Clostridium difficile-negativa prover och toxigena Clostridium difficile-positiva prover vid 2 3X LoD testades med den högsta mängd av varje förening som troligt kan finnas i proven, eller med interfererande organismer (1 X 10 8 CFU/mL av varje stam). Potentiellt interfererande substanser inkluderade kalciumkarbonat (Tums*) samt magnesium- och aluminiumhydroxid (flytande Maalox*). Resultaten visade ingen rapporterbar interferens med någon annan testad substans än Mesalamine rektalsuspensionslavemang och Gynol II* som båda visade lätt inhibering (fördröjning av andra derivativa piken abskissa) i BD MAX Cdiff-analysen, men förväntade analysresultat erhölls ändå (Tabell 5). Tabell 5: Endogena och kommersiella exogena substanser som testats med BD MAX Cdiff-analysen Märkesnamn eller beskrivning Resultat Märkesnamn eller beskrivning Resultat Nystatin NI Pepto Bismol* NI Hyderm* hydrokortison (kräm) NI Ex-Lax* NI Glycerinsuppositorier NI Metronidazol NI Ihle s Paste NI Vankomycin NI Anusol* Plus NI Polysporin* NI Preparation H* med Bio-Dyne*-kräm NI Naproxen NI Major Prep* med fenylefrin NI Tucks* personliga rengöringsdukar NI Tums* I Triglyceridmix (C2-C10) NI Flytande Maalox* I Palmitinsyra NI Mesalamine rektalsuspensionslavemang a Stearinsyra NI Fleet* mineraloljelavemang NI Blod NI Gynol II* vaginalt preventivmedel (med nonoxynol-9) a Mukus NI Imodium AD* NI Escherichia coli + icke-toxigen Clostridium difficile NI I: Interferens med BD MAX Cdiff-analysen. NI: Ingen rapporterbar interferens med BD Cdiff-analysen. a Mesalamine rektalsuspensionslavemang och Gynol II* (med nonoxynol-9) visade lätt inhibering (fördröjning av andra derivativa piken abskissa) i BD MAX Cdiff-analysen, men förväntade analysresultat erhölls ändå. Reproducerbarhet Reproducerbarhetspanelen bestod av 5 provkategorier enligt följande: Måttligt positivt (MP): 2 5X LoD Lågt positivt (LP): 1 2X LoD Högt negativ 1:10 (HN1:10): 10-dubbel spädning av 1X LoD Högt negativ 1:100 (HN1:100): 100-dubbel spädning av 1X LoD Sant negativ Proverna i varje kategori testades tredubbelt, på 5 olika dagar, då 2 paneler testades varje dag av 2 laboratorieassistenter vid 3 klinikplatser med 1 reagenslot (mellan platserna). Den sammanlagda procentuella överensstämmelsen var 100 % för kategorierna MP, LP och Neg, med 92,2 % och 50,0 % negativ överensstämmelse för kategorierna HN1:100 respektive HN1:10 (Tabell 6). Andra derivativa piken abskissa (SDPA), ett internt kriterium som används för att fastställa ett slutligt analysresultat, valdes som ytterligare parameter för utvärdering av analysens reproducerbarhet. Totala medelvärden för SDPA med varianskomponenter (SD och % CV) visas i tabell 6. 9

10 Kategori Tabell 6: Resultat av reproducerbarhetsstudie mellan platser med användning av en lot PLATS Plats 1 Plats 2 Plats 3 Procentuell överensstämmelse Procentuell överensstämmelse Procentuell överensstämmelse Sammanlagd procentuell överensstämmelse SDPA-värden a Totalt medelvärde Neg a 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 28,7 0,30 1,1 HN1:100 a,b 28/30 93,3 % 25/30 83,3 % 30/30 100,0 % 92,2 % (84,8 %, 96,2 %) 28,8 0,39 1,4 HN1:10 a,b 17/30 56,7 % 8/30 26,7 % 20/30 66,7 % 50,0 % (39,9 %, 60,1 %) 28,8 0,36 1,2 LP 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 32,5 0,77 2,4 MP 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 30/30 100,0 % 100,0 % (95,9 %, 100,0 %) 31,6 0,82 2,6 a För kategorierna Negativ och Högt negativ avser de rapporterade SDPA-värdena SPC. För andra kategorier avser de rapporterade SDPA-värdena det toxigena Clostridium difficile-målet. b För kategorierna Högt negativ bedömdes det förväntade analysresultatet vara negativt. Den procentuella överensstämmelsen beräknades därför för negativa resultat. Överföring/korskontamination En studie utfördes för att undersöka överföring inom körningar och mellan körningar under bearbetning av prover med hög bakteriell belastning av toxigen Clostridium difficile i BD MAX Cdiff-analysen. En panel bestående av en högt positiv medlem och en negativ medlem användes för att bereda flera prover. En Clostridium difficile -stam (Tox 0, ATCC 9689) användes för den högt positiva Clostridium difficile panelmedlemmen (~3 x 10 8 CFU/mL). Den negativa medlemmen innehöll ingen målanalyt. Tolv (12) replikat av den högt positiva panelmedlemmen och 12 replikat av den negativa panelmedlemmen testades i varje körning genom att alternera negativa och positiva prover. Tre (3) operatörer utförde 3 körningar i följd i totalt 9 körningar med 24 prover. Inga falskt positiva resultat p.g.a. överförd kontamination visades. SD % CV 10

11 REFERENSER 1. Dubberke ER, Wertheimer AI. Review of current literature on the economic burden of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Can Med Assoc J 2004;171: Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, Emerg Infect Dis 2007;13: McDonald LC, Owing M, Jernigan DB. Clostridium difficile Infection in Patients Discharged from US Short-Stay hospitals, Emerging Infectious Diseases, 2006, 12 (3): Pepin J, Valiquettte L, Alary ME. Clostridium difficile associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ. 2004;171: Bignardi GE. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1998; 40: Peterson LR, Robicsek A. Does my patient have Clostridium difficile infection? Ann Intern Med 2009;151: Lyras D, O Connor JR, Howarth PM, et al. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009;458: Delmee M. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect Aug;7(8): Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; Approved Guideline. Document M29 (Refer to the latest edition). 11. Centers for Disease Control and Prevention, and National Institutes of Health. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Chosewood L.C. and Wilson D.E. (eds) (2009). HHS Publication number (CDC) BD MAX System User s Manual (Refer to the latest version) BD Life Sciences, Sparks, MD, USA. 13. Clinical and Laboratory Standards Institute. Molecular Diagnostic Methods for Infectious Diseases; Approved Guideline, document MM03 (Refer to the latest edition). 14. Clinical and Laboratory Standards Institute. User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline. Document EP12 (Refer to the latest edition). 15. Cohen SH et al. (1998) Isolation of a Toxin B-deficient mutant strain of Clostridium difficile in a case of recurrent Clostridium difficile Associated Diarrhea, Clin. Infect. Dis. 26: Cohen SH et al. (2000) Analysis of the pathogenicity locus in Clostridium difficile strains, J. Infect. Dis. 181: MacCannell D. et al. (2006) Characterization of a novel, tcdb-deficient, NPA1 variant strain of Clostridium difficile, 46th Annual ICAAC, San Francisco, Sept McFarland, L.V., et al., Implications of the changing face of Clostridium difficile disease for health care practitioners. Am J Infect Control, (4): p Rupnik M. et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups of Clostridium difficile isolates, J Clin Microbiol, 1998, 36 (8): Rupnik M. et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile strains and description of novel toxinotypes, Microbiology 2001, 147, Rupnik M. et al. New types of Toxin A-Negative, Toxin B-Positive strains among Clostridium difficile isolates from Asia, J Clin Microbiol, 2003, 41(3):

12 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / 제조업체 / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник / 生产厂商 Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / 사용기한 / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line / 使用截止日期 YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) YYYY-MM-DD/YYYY-MM(MM = 월말 ) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = 月末 ) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / 카탈로그번호 / Katalogo / numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом / 目录号 Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / 유럽공동체의위임대표 / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС / 欧洲共同体授权代表 In Vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In Vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In Vitro Diagnostic 의료기기 / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro / 体外诊断医疗设备 Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / 온도제한 / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури / 温度限制 Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / 배치코드 ( 로트 ) / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batch-kode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії / 批号 ( 亚批 ) Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / <n> 테스트가충분히포함됨 / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> / 足够进行 <n> 次检测 Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / 사용지침참조 / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання / 请参阅使用说明 Do not reuse / Не използвайте отново / Nepoužívejte opakovaně / Ikke til genbrug / Nicht wiederverwenden / Μην επαναχρησιμοποιείτε / No reutilizar / Mitte kasutada korduvalt / Ne pas réutiliser / Ne koristiti ponovo / Egyszer használatos / Non riutilizzare / Пайдаланбаңыз / 재사용금지 / Tik vienkartiniam naudojimui / Nelietot atkārtoti / Niet opnieuw gebruiken / Kun til engangsbruk / Nie stosować powtórnie / Não reutilize / Nu refolosiţi / Не использовать повторно / Nepoužívajte opakovane / Ne upotrebljavajte ponovo / Får ej återanvändas / Tekrar kullanmayın / Не використовувати повторно / 请勿重复使用 Serial number / Сериен номер / Sériové číslo / Serienummer / Seriennummer / Σειριακός αριθμός / Nº de serie / Seerianumber / Numéro de série / Serijski broj / Sorozatszám / Numero di serie / Топтамалық нөмірі / 일련번호 / Serijos numeris / Sērijas numurs / Serie nummer / Numer seryjny /Número de série / Număr de serie / Серийный номер / Seri numarası / Номер серії / 序列号 12

13 For IVD Performance evaluation only / Само за оценка качеството на работа на IVD / Pouze pro vyhodnocení výkonu IVD / Kun til evaluering af IVD ydelse / Nur für IVD-Leistungsbewertungszwecke / Mόνο για αξιολόγηση απόδοσης IVD / Sólo para la evaluación del rendimiento en diagnóstico in vitro / Ainult IVD seadme hindamiseks / Réservé à l évaluation des performances IVD / Samo u znanstvene svrhe za In Vitro Dijagnostiku / Kizárólag in vitro diagnosztikához / Solo per valutazione delle prestazioni IVD / Жасанды жағдайда «пробирка ішінде»,диагностикада тек жұмысты бағалау үшін / IVD 성능평가에대해서만사용 / Tik IVD prietaisų veikimo charakteristikoms tikrinti / Vienīgi IVD darbības novērtēšanai /Uitsluitend voor doeltreffendheidsonderzoek / Kun for evaluering av IVD-ytelse / Tylko do oceny wydajności IVD / Uso exclusivo para avaliação de IVD / Numai pentru evaluarea performanţei IVD / Только для оценки качества диагностики in vitro / Určené iba na diagnostiku in vitro / Samo za procenu učinka u in vitro dijagnostici / Endast för utvärdering av diagnostisk användning in vitro / Yalnızca IVD Performans değerlendirmesi için / Тільки для оцінювання якості діагностики in vitro / 仅限 IVD 性能评估 For US: For Investigational Use Only Lower limit of temperature / Долен лимит на температурата / Dolní hranice teploty / Nedre temperaturgrænse / Temperaturuntergrenze / Κατώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite inferior de temperatura / Alumine temperatuuripiir / Limite inférieure de température / Najniža dozvoljena temperatura / Alsó hőmérsékleti határ / Limite inferiore di temperatura / Температураның төменгі руқсат шегі / 하한온도 / Žemiausia laikymo temperatūra / Temperatūras zemākā robeža / Laagste temperatuurlimiet / Nedre temperaturgrense / Dolna granica temperatury / Limite minimo de temperatura / Limită minimă de temperatură / Нижний предел температуры / Spodná hranica teploty / Donja granica temperature / Nedre temperaturgräns / Sıcaklık alt sınırı / Мінімальна температура / 温度下限 Control / Контролно / Kontrola / Kontrol / Kontrolle / Μάρτυρας / Kontroll / Contrôle / Controllo / Бақылау / 컨트롤 / Kontrolė / Kontrole / Controle / Controlo / Контроль / kontroll / Контроль / 对照 Positive control / Положителен контрол / Pozitivní kontrola / Positiv kontrol / Positive Kontrolle / Θετικός μάρτυρας / Control positivo / Positiivne kontroll / Contrôle positif / Pozitivna kontrola / Pozitív kontroll / Controllo positivo / Оң бақылау / 양성컨트롤 / Teigiama kontrolė / Pozitīvā kontrole / Positieve controle / Kontrola dodatnia / Controlo positivo / Control pozitiv / Положительный контроль / Pozitif kontrol / Позитивний контроль / 阳性对照试剂 Negative control / Отрицателен контрол / Negativní kontrola / Negativ kontrol / Negative Kontrolle / Αρνητικός μάρτυρας / Control negativo / Negatiivne kontroll / Contrôle négatif / Negativna kontrola / Negatív kontroll / Controllo negativo / Негативтік бақылау / 음성컨트롤 / Neigiama kontrolė / Negatīvā kontrole / Negatieve controle / Kontrola ujemna / Controlo negativo / Control negativ / Отрицательный контроль / Negatif kontrol / Негативний контроль / 阴性对照试剂 Method of sterilization: ethylene oxide / Метод на стерилизация: етиленов оксид / Způsob sterilizace: etylenoxid / Steriliseringsmetode: ethylenoxid / Sterilisationsmethode: Ethylenoxid / Μέθοδος αποστείρωσης: αιθυλενοξείδιο / Método de esterilización: óxido de etileno / Steriliseerimismeetod: etüleenoksiid / Méthode de stérilisation : oxyde d éthylène / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Sterilizálás módszere: etilén-oxid / Metodo di sterilizzazione: ossido di etilene / Стерилизация әдісі этилен тотығы / 소독방법 : 에틸렌옥사이드 / Sterilizavimo būdas: etileno oksidas / Sterilizēšanas metode: etilēnoksīds / Gesteriliseerd met behulp van ethyleenoxide / Steriliseringsmetode: etylenoksid / Metoda sterylizacji: tlenek etylu / Método de esterilização: óxido de etileno / Metodă de sterilizare: oxid de etilenă / Метод стерилизации: этиленоксид / Metóda sterilizácie: etylénoxid / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Steriliseringsmetod: etenoxid / Sterilizasyon yöntemi: etilen oksit / Метод стерилізації: етиленоксидом / 灭菌方法 : 环氧乙烷 Method of sterilization: irradiation / Метод на стерилизация: ирадиация / Způsob sterilizace: záření / Steriliseringsmetode: bestråling / Sterilisationsmethode: Bestrahlung / Μέθοδος αποστείρωσης: ακτινοβολία / Método de esterilización: irradiación / Steriliseerimismeetod: kiirgus / Méthode de stérilisation : irradiation / Metoda sterilizacije: zračenje / Sterilizálás módszere: besugárzás / Metodo di sterilizzazione: irradiazione / Стерилизация әдісі сәуле түсіру / 소독방법 : 방사 / Sterilizavimo būdas: radiacija / Sterilizēšanas metode: apstarošana / Gesteriliseerd met behulp van bestraling / Steriliseringsmetode: bestråling / Metoda sterylizacji: napromienianie / Método de esterilização: irradiação / Metodă de sterilizare: iradiere / Метод стерилизации: облучение / Metóda sterilizácie: ožiarenie / Metoda sterilizacije: ozračavanje / Steriliseringsmetod: strålning / Sterilizasyon yöntemi: irradyasyon / Метод стерилізації: опроміненням / 灭菌方法 : 辐射 Biological Risks / Биологични рискове / Biologická rizika / Biologisk fare / Biogefährdung / Βιολογικοί κίνδυνοι / Riesgos biológicos / Bioloogilised riskid / Risques biologiques / Biološki rizik / Biológiailag veszélyes / Rischio biologico / Биологиялық тәуекелдер / 생물학적위험 / Biologinis pavojus / Bioloģiskie riski / Biologisch risico / Biologisk risiko / Zagrożenia biologiczne / Perigo biológico / Riscuri biologice / Биологическая опасность / Biologické riziko / Biološki rizici / Biologisk risk / Biyolojik Riskler / Біологічна небезпека / 生物学风险 Caution, consult accompanying documents / Внимание, направете справка в придружаващите документи / Pozor! Prostudujte si přiloženou dokumentaci! / Forsigtig, se ledsagende dokumenter / Achtung, Begleitdokumente beachten / Προσοχή, συμβουλευτείτε τα συνοδευτικά έγγραφα / Precaución, consultar la documentación adjunta / Ettevaatust! Lugeda kaasnevat dokumentatsiooni / Attention, consulter les documents joints / Upozorenje, koristi prateču dokumentaciju / Figyelem! Olvassa el a mellékelt tájékoztatót / Attenzione: consultare la documentazione allegata / Абайлаңыз, тиісті құжаттармен танысыңыз / 주의, 동봉된설명서참조 / Dėmesio, žiūrėkite pridedamus dokumentus / Piesardzība, skatīt pavaddokumentus / Voorzichtig, raadpleeg bijgevoegde documenten / Forsiktig, se vedlagt dokumentasjon / Należy zapoznać się z dołączonymi dokumentami / Cuidado, consulte a documentação fornecida / Atenţie, consultaţi documentele însoţitoare / Внимание: см. прилагаемую документацию / Výstraha, pozri sprievodné dokumenty / Pažnja! Pogledajte priložena dokumenta / Obs! Se medföljande dokumentation / Dikkat, birlikte verilen belgelere başvurun / Увага: див. супутню документацію / 小心, 请参阅附带文档 Upper limit of temperature / Горен лимит на температурата / Horní hranice teploty / Øvre temperaturgrænse / Temperaturobergrenze / Ανώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite superior de temperatura / Ülemine temperatuuripiir / Limite supérieure de température / Gornja dozvoljena temperatura / Felső hőmérsékleti határ / Limite superiore di temperatura / Температураның руқсат етілген жоғарғы шегі / 상한온도 / Aukščiausia laikymo temperatūra / Augšējā temperatūras robeža / Hoogste temperatuurlimiet / Øvre temperaturgrense / Górna granica temperatury / Limite máximo de temperatura / Limită maximă de temperatură / Верхний предел температуры / Horná hranica teploty / Gornja granica temperature / Övre temperaturgräns / Sıcaklık üst sınırı / Максимальна температура / 温度上限 Keep dry / Пазете сухо / Skladujte v suchém prostředí / Opbevares tørt / Trocklagern / Φυλάξτε το στεγνό / Mantener seco / Hoida kuivas / Conserver au sec / Držati na suhom / Száraz helyen tartandó / Tenere all asciutto / Құрғақ күйінде ұста / 건조상태유지 / Laikykite sausai / Uzglabāt sausu / Droog houden / Holdes tørt / Przechowywać w stanie suchym / Manter seco / A se feri de umezeală / Не допускать попадания влаги / Uchovávajte v suchu / Držite na suvom mestu / Förvaras torrt / Kuru bir şekilde muhafaza edin / Берегти від вологи / 请保持干燥 Collection time / Време на събиране / Čas odběru / Opsamlingstidspunkt / Entnahmeuhrzeit / Ώρα συλλογής / Hora de recogida / Kogumisaeg / Heure de prélèvement / Sati prikupljanja / Mintavétel időpontja / Ora di raccolta / Жинау уақыты / 수집시간 / Paėmimo laikas / Savākšanas laiks / Verzameltijd / Tid prøvetaking / Godzina pobrania / Hora de colheita / Ora colectării / Время сбора / Doba odberu / Vreme prikupljanja / Uppsamlingstid / Toplama zamanı / Час забору / 采集时间 Peel / Обелете / Otevřete zde / Åbn / Abziehen / Αποκολλήστε / Desprender / Koorida / Décoller / Otvoriti skini / Húzza le / Staccare / Ұстіңгі қабатын алып таста / 벗기기 / Plėšti čia / Atlīmēt / Schillen / Trekk av / Oderwać / Destacar / Se dezlipeşte / Отклеить / Odtrhnite / Oljuštiti / Dra isär / Ayırma / Відклеїти / 撕下 Perforation / Перфорация / Perforace / Perforering / Διάτρηση / Perforación / Perforatsioon / Perforacija / Perforálás / Perforazione / Тесік тесу / 절취선 / Perforacija / Perforācija / Perforatie / Perforacja / Perfuração / Perforare / Перфорация / Perforácia / Perforasyon / Перфорація / 穿孔 Do not use if package damaged / Не използвайте, ако опаковката е повредена / Nepoužívejte, je-li obal poškozený / Må ikke anvendes hvis emballagen er beskadiget / Inhal beschädigter Packungnicht verwenden / Μη χρησιμοποιείτε εάν η συσκευασία έχει υποστεί ζημιά. / No usar si el paquete está dañado / Mitte kasutada, kui pakend on kahjustatud / Ne pas l utiliser si l emballage est endommagé / Ne koristiti ako je oštećeno pakiranje / Ne használja, ha a csomagolás sérült / Non usare se la confezione è danneggiata / Егер пакет бұзылған болса, пайдаланба / 패키지가손상된경우사용금지 / Jei pakuotė pažeista, nenaudoti / Nelietot, ja iepakojums bojāts / Niet gebruiken indien de verpakking beschadigd is / Må ikke brukes hvis pakke er skadet / Nie używać, jeśli opakowanie jest uszkodzone / Não usar se a embalagem estiver danificada / A nu se folosi dacă pachetul este deteriorat / Не использовать при повреждении упаковки / Nepoužívajte, ak je obal poškodený / Ne koristite ako je pakovanje oštećeno / Använd ej om förpackningen är skadad / Ambalaj hasar görmüşse kullanmayın / Не використовувати за пошкодженої упаковки / 如果包装破损, 请勿使用 Keep away from heat / Пазете от топлина / Nevystavujte přílišnému teplu / Må ikke udsættes for varme / Vor Wärme schützen / Κρατήστε το μακριά από τη θερμότητα / Mantener alejado de fuentes de calor / Hoida eemal valgusest / Protéger de la chaleur / Držati dalje od izvora topline / Óvja a melegtől / Tenere lontano dal calore / Салқын жерде сақта / 열을피해야함 / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no karstuma / Beschermen tegen warmte / Må ikke utsettes for varme / Przechowywać z dala od źródeł ciepła / Manter ao abrigo do calor / A se feri de căldură / Не нагревать / Uchovávajte mimo zdroja tepla / Držite dalje od toplote / Får ej utsättas för värme / Isıdan uzak tutun / Берегти від дії тепла / 请远离热源 Cut / Срежете / Odstřihněte / Klip / Schneiden / Κόψτε / Cortar / Lõigata / Découper / Reži / Vágja ki / Tagliare / Кесіңіз / 잘라내기 / Kirpti / Nogriezt / Knippen / Kutt / Odciąć / Cortar / Decupaţi / Отрезать / Odstrihnite / Iseći / Klipp / Kesme / Розрізати / 剪下 13