Stroke - utredning och behandling - Medicinkliniken Ljungby...1

Transkript

1 Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Nervsystemet Giltig fr.o.m: Faktaägare: Magdalena Hoptasz, överläkare medicinkliniken Ljungby Fastställd av: Karl Ljungström, verksamhetschef medicinkliniken Ljungby Stroke - utredning och behandling - Medicinkliniken Ljungby Revisions nr: 1 Gäller för: Medicinkliniken Ljungby Faktaägare: Peter Thomasson, överläkare Innehåll...1 Definition Prehospital vård Akutmottagningen Medicinjour Rutiner för initialt omhändertagande på strokeenheten Förebyggande och behandling av komplikationer Parakliniska undersökningar...8 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 1 av 11 1

2 Definition Stroke definieras som en snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar >24 timmar. Vid djup medvetslöshet eller subarachnoidalblödning kan symtomen vara globala. Begreppet stroke innefattar: Hjärninfarkt 85% Hjärnblödning 10% Subarachnoidalblödning 5% För strokepatienter som uppfyller kriterierna är försök till reperfusion via systemisk trombolys den enskilt viktigaste åtgärden. Vg se separat PM. Det finns övertygande evidens för att vård på strokeenhet signifikant minskar mortalitet och morbiditet för patienter med slaganfall. Alla patienter med stroke och TIA skall därför i första hand läggas på strokeenhet (grön sida avd 4). Detta är den enskilt viktigaste åtgärden som är till gagn för alla strokepatienter. Det akuta omhändertagandet syftar till begränsa den uppkomna hjärnskadan genom trombolys enligt definierade kriterier <4,5 timmar från insjuknande övrig medicinsk behandling och förebyggande av komplikationer 1 Prehospital vård Patienter som insjuknat < 3 timmar skall hämtas med ambulans prio 1 för ställningstagande till iv trombolys enligt särskilt PM. Allmänna åtgärder under ambulanstranssport: Bedöm ABCD/MEWS Förebygg aspiration Syrgas på grimma vid saturation <95 % PVK Puls, blodtryck P-glukos Ev kramper behandlas med Stesolid 5 mg/ml 1 ml x 1-2 iv 1.1 Akutmottagningen Medvetandegrad enligt RLS Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 2 av 11 2

3 Puls, blodtryck, temperatur Saturation, bedöm fortsatt syrgasbehov Sätt ytterligare en PVK vid ev trombolys EKG Bedöm MEWS Blodprover enligt rutinpanel Patienter som kan komma ifråga för trombolys skall bedömas av medicinjour omedelbart, i övriga fall snarast möjligt. För trombolys gäller särskilt PM. 1.2 Medicinjour Anamnes, somatiskt status och neurologiskt status enl NIH-SS Remiss DT hjärna: - Urakut vid planerad trombolys - Vid misstanke om subarachnoidalblödning, vid medvetandesänkning eller Waranbehandlad patient < 1 timme - Övriga fall < 24 timmar Obs! En medvetandesänkt patient RLS 4 eller högre kan inte skydda sin luftväg och bör intuberas inför transport till DT, kontakta narkosjour! När man har klar diagnos och full information om patientens tidigare och aktuella sjukdomar kan man i senare skede göra bedömning om fortsatt behandling eller extubation. Differentialdiagnoser: epileptiskt anfall, infektionssjukdom med systempåverkan, intrakraniell expansivitet (subduralhematom, tumör), metabol störning (hypo-, hyperglykemi), migränaura, transitorisk global amnesi. Vid klinik förenlig med stroke och trombolys inte är aktuell ges T. Trombyl 75 mg 4 tabletter direkt- dock ej om patienten inte redan medicinerar med ASA eller Waran. Ordinera iv vätska - inf RingerAcetat ml/dygn tills sväljningsfunktionen är bedömd. Glukoshaltiga vätskor skall undvikas första dygnen. Försiktighet vid hjärtsvikt. 1.3 Rutiner för initialt omhändertagande på strokeenheten Obs! För trombolys gäller särskilt PM Strokekontroller modifierat NIH-SS + BT + puls + temp + saturation + P- glukos vid ankomst, rutinmässigt därefter 3 ggr /dygn första 3 dygnen, därefter 1 gång/dag ytterligare 3 dygn. Givetvis tätare kontroller vid instabilitet eller efter läkarordination. Blodtryck/puls Återhållsamhet med sänkning av måttligt förhöjda blodtryck i akutskedet. Om systoliskt blodtryck >220/120 vid upprepad kontroll ges på läkarordination inj. Trandate 5 mg/ml 2ml i ev upprepade doser, sänk BT max 20%. Vid puls <45 eller >120/min tillkallas läkare för bedömning. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 3 av 11 3

4 Temperatur Vid temp >37,5 ges paracetamol i form av tabl eller supp Panodil 1000 mg x 4 alt Perfalgan 10 mg/ml 100 mlx 4 iv. Rtg pulm, U-sticka ev U-odl. Antibiotika vid klinisk misstanke om infektion. Syrgassaturation Vid saturation <95% ges syrgas på grimma. Försiktighet vid KOL. Blodsocker Sätt tillfälligt ut ev perorala antidiabetika. Höga glukosvärden har satts i samband med sämre prognos och P-glukos bör ej ligga över 11 mmol/l i akutskedet. Vid hyperglykemi föreslås s c snabbinsulin v b enligt följande som riktmärke (vid diabetes med insulinresistens kan högre doser krävas) Undvik hypoglykemi (< 4 mmol/l)! : 4E vid P-glukos > 11 6E - - > 15 8E - - > 20 Intravenös vätska ordineras till alla patienter initialt enligt ovan tills nutritionsstatus och sväljfunktion är bedömd vilket bör ske inom första timmarna efter ankomst. Sond bör övervägas tidigt, inom 1-2 dygn, vid nedsatt sväljningsförmåga. Mobilisering inleds inom loppet av första timmarna beroende på patientens tillstånd. Tidig mobilisering är sannolikt den enskilt viktigaste faktorn för den positiva effekten av vård på strokeenhet. Residualurin testas med bladderscan direkt på oroliga och afatiska patienter, annars inom första timmarna. Laboratorieprover dag 2 enligt rutinpanel samt fastande lipidstatus på patienter <75 år. EKG dag 2. Vid stroke av oklar genes skall tum-ekg eller Holter-EKG övervägas vilket kan avslöja paroxysmal arytmi som kardiell embolikälla med högre säkerhet. Intracerebral blödning Riskfaktorer Hypertoni, alkohol, antikoagulantia Lokalisation Central/basala ganglier: hypertensiv genes sannolik Lobär: amyloid angiopati (äldre), ev bakomliggande förändring (tumör, AVM), kontroll-dt 6-8 veckor Ventrikelgenombrott? Cave hydrocephalusutveckling Specifik medicinsk behandling saknas. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 4 av 11 4

5 Sängläge första dygnet, därefter fri mobilisering i den takt allmäntillståndet (medvetandepåverkan, huvudvärk, illamående mm) tillåter långsammare vid ventrikelgenombrott. Vid systoliskt blodtryck >180/110 ge Trandate enligt ovan. Sänk ej under ca 160/90 i akutskedet. Vid sängläge > 2 dygn inj Klexane 0,2-0,4 ml x 1 sc. Neurokirurgi vid cerebellära hematom (och infarkter) är ofta indicerat pga risken för hjärnstamskompression och sekundär hydrocephalus. Konsultera alltid neurokirurg! Beredskap för neurokirurgisk behandling med utrymning av ytligt (<1 cm från hjärnytan) lobärt hematom kan övervägas fram för allt på yngre patienter. Diskutera med neurokirurg! Vid blödningar i basala ganglier eller hjärnstam är operation ej aktuellt. Blödning efter trombolys (Actilyse ) v g se särskilt trombolys- PM. Vid DT-verifierad blödning under Waranbehandling: Ocplex (finns på IVA) E/kg ( IE) iv + Konakion 5-10 mg iv Blödning under ASA-behandling: seponera ASA, Octostim kan övervägas. 2 Förebyggande och behandling av komplikationer Djup ventrombos Subklinisk trombos i det paretiska benet drabbar mer än hälften av patienter med hemipares och lungembolism är en betydande dödsorsak veckorna efter ett strokeinsjuknande. Lågmolekylärt heparin Klexane 100mg/ml 0,4 ml x 1 sc. ges som regel vid långvarig immobilisering, kompressionsstrumpa dock ej indicerat som trombosprofylax då evidens saknas. Lunginflammation Mycket vanlig komplikation hos de svårast sjuka strokepatienterna och en vanlig dödsorsak veckorna efter en allvarlig stroke. Observans på sväljningsproblem och förebyggande av aspiration. Antibiotika som innefattar effekt mot gramnegativa stavar. Vid medvetslöshet och kort förväntad överlevnad kan man oftast avstå från antibiotikabehandling. Epilepsi Epileptiska anfall i anslutning till ett strokeinsjuknande förekommer hos 2-5% av patienterna. Vid ett eller flera anfall i akutfasen ges förebyggande behandling som man dock kan försöka sätta ut efter 3 månader, T Ergenyl Retard 300 mg 2x2 eller T Keppra 500 mg 1-2 x 2 kan vara lämpliga alternativ där man slipper långsam upptrappning. Sekundär epilepsi efter akutfasen förekommer i upp till 10% av Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 5 av 11 5

6 strokepatienter, partiella med eller utan generalisering. Risken för nya anfall är relativt hög och förebyggande behandling påbörjas efter ett anfall. Likvärdiga förstahandsalternativ är Ergenyl, Tegretol eller Lamotrigin. Konfusion Akuta konfusionstillstånd är vanligt under akutfasen av stroke. Dessa är som regel utlösta av den primära hjärnskadan men kan också vara utlösta av behandlingsbara komplikationer som urinretention, infektion, hjärtinfarkt eller medicinbiverkningar. Vid oro kan Hemineurin provas som tillfällig behandling men neuroleptika bör undvikas. Depression Är vanligt framförallt vid större lesioner i dominant hemisfär. Kan vara reaktivt betingad men också orsakad av själva hjärnskadan. Vid depressiv hämning bör behandling insättas, i första hand SSRI-preparat. Även affektinkontinens i efterförloppet till stroke kan svara bra på detta. Progressiv stroke/ Instabil hjärninfarkt Fluktuerande eller progredierande kliniska symtom. I första hand bedöm bakomliggande orsak: Upprepade embolier? Ödem? Hypoperfusion? Komplicerande systemfaktorer, infektion? Behandling med heparin eller lågmolekylärt heparin saknar evidens. Vid upprepade cerebrala symtom kan kombinationsbehandling ASA+klopdogrel övervägas någon månad, men kombinationsbehandling rekommenderas inte i ett längre perspektiv pga ökad risk för blödning. Malign mediainfarkt Alla patienter med stor mediainfarkt löper stor risk för livshotande försämring. Ju yngre patient, desto större är risken för malignt hjärnödem med hög mortalitet. Kliniska tecken på detta kan vara somnolens, illamående och kräkningar, blickdeviation och accentuerade neurologiska bortfall. På yngre patienter (<60 år) överväg hemikraniektomi som kan vara livräddande, kontakta neurokirurgjour! Medicinsk behandling: höjd huvudända 30 grader behandla ev feber behandla ev epileptiska anfall undvik hypotension och försämrad perfusion via kollateraler undvik dehydrering Mannitol inför transport om hemikraniektomi är aktuell (500 ml varav hälften infunderas direkt under 15 min, resten under transporten) Fortsatt utredning på strokeenheten Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 6 av 11 6

7 klarläggande av bakomliggande orsak till strokeinsjuknandet initiering av sekundärprofylaktiska åtgärder bedömning av rehabiliteringsbehov Redan den kliniska bilden vid stroke kan ofta ge en uppfattning av den bakomliggande patogenesen. Neuroradiologi (DT,ev MR) och kardiovaskulära undersökningar (EKG, ultraljud av carotis, ev ekokardiografi) samt laboratorieprover kompletterar med viktig tilläggsinformation. Lokalisation utifrån kärlområde ( var är felet? ) CAROTISTERRITORIET 1. Halvsidiga, kontralaterala symtom (hemipares, hemihypestesi, central facialispares) 2. Kortikala symtom från dominant hemisfär (oftast vänster): afasi, apraxi, agnosi mm 3. Kortikala symtom från icke-dominant hemisfär (oftast höger): neglect, nedsatt spatial perception 4. Ögonsymtom som homonym hemianopsi, blickpares med konjugerad blickdeviation eller monokulär blindhet/ amaurosis fugax. VERTEBROBASILARISTERRITORIET 1. Halvsidiga, kontralaterala eller ipsilaterala symtom (hemipares, hemihypestesi) 2. Bilaterala symtom med förlamning eller känselnedsättning 3. Cerebellära symtom : ataxi, yrsel, balansstörning, nystagmus 4. Kranialnervssymtom med dysartri, dysfagi, heshet mm 5. Ögonsymtom som homonym hemianopsi, bilateral cortikal blindhet, komplexa ögonmotorikstörningar, Horner s syndrom med mios, ptos. Klassifikation utifrån sjukdomsmekanism ( vad är felet? ) 1. Makroangiopati ( storkärlssjuka, som regel atherosklerotisk) Trombotisk infarkt (lokal trombos) Embolisk infarkt (artär-artärembolisering) Hemodynamisk gränszoninfarkt (tät carotisstenos, -ocklusion) Klinik: Symtom inom carotisterritoriet med varierande bild beroende på lokalisation inom cerebri media eller anterior. Ofta lite successivt insjuknande, inte sällan föregått av en eller flera TIA-episoder. Patienten oftast generellt kärlsjuk. 2. Mikroangiopati ( småkärlssjuka ) Trombotisk lakunär infarkt subcortikalt Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 7 av 11 7

8 Klinik: Hemisymtom (rent motoriskt, rent sensoriskt eller sensorimotoriskt) innefattande facialis+arm+ben eller ataktisk hemipares utan vakenhetsstörning eller cortikala bortfall. Vanligen associerat med hypertoni. Föregående TIAsymtom ej ovanligt. 3. Kardiell emboli Vanligen förmaksflimmer, kroniskt eller paroxysmalt. Intrakardiell tromb efter hjärtinfarkt med kardiell hypokinesi. Klaffvitier. PFO. Klinik: Urakut insjuknande utan föregående TIA-symtom. Mediainfarkt vanligast men även mindre cortikala embolier med monopares eller isolerad afasi förekommer samt occipitala/cerebellära infarkter via bakre cirkulationen. 3 Parakliniska undersökningar Alla patienter DT hjärna: urakut vid trombolys, misstanke om blödning/sab eller medvetandesänkning < 1 tim, i övriga fall <24 tim Lab.status dag 1 och 2 enligt ovan EKG vid inkomsten + dag 2 enligt ovan Vissa patienter Carotis Duplex: Utförs inom 1-2 arbetsdagar på alla patienter med stroke/tia inom carotisterritoriet där carotiskirurgi är rimlig vid signifikant symtomgivande stenos; biologisk ålder <75 år, ej omfattande ipsilaterala bortfall, stenosgrad > 70 % (operation kan övervägas även vid stenos 50-70% ffa vid tecken till ulcererade plack och upprepade symtom -diskutera med kärlkirurg) Om trombendartärektomi är indicerat skall denna utföras snarast men senast inom 2 veckor, tag omedelbar kontakt med kärlkirurg. Tum-EKG eller Holter-EKG: Beställes (via klin fys) med frikostighet vid kryptogen stroke med frågeställning om intermittent förmaksflimmer. Ekokardiografi: Indikation för TTE (transtorakal ekokardiografi) Blåsljud EKG inger misstanke om kardiell embolikälla (annan än FF); ventrikelaneurysm, genomgången eller aktuell hjärtinfarkt, vänstergrenblock Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 8 av 11 8

9 Hjärtsvikt Indikation för TEE (transesofageal ekokardiografi) Yngre patienter (< år) med embolisk infarkt (dvs icke-lakunär) där utredning med EKG och Duplex inte påvisat klar embolikälla - frågeställning PFO? Även äldre patienter med två eller flera cortikala infarkter (i olika kärlgebit) utan klar orsak kan komma ifråga (PFO med förmaksaneurysm, plack i aortabågen?) Misstanke om endocardit med cerebral emboli Speciella stroketyper Artärdissektion (carotisdissektion, vertebralisdissektion) Relativt vanlig orsak till stroke hos yngre. Vid klinisk misstanke CT- eller MRangiografi. Kliniska tecken som speciellt talar för carotisdissektion är huvudvärk/ hals- eller nacksmärtor och Horner s syndrom. Randomiserade behandlingsstudier saknas; Waran (ej vid intrakraniell dissektion, risk för SAB) alternativt lågdos ASA 3 månader. Ny CT- eller MR-angio därefter, vid läkt dissektion kan som regel medicineringen utsättas. Dissektion anses inte utgöra kontraindikation mot stroketrombolys. Sinustrombos Varierande klinisk bild. Huvudvärk, sänkt eller fluktuerande medvetande, fokala bortfall och ep-symtom förekommer. CT-eller MR-angiografi. Koagulationsstörning, dehydrering eller malignitet kan ligga bakom. Behandling inj Klexane 1 mg/kg x 2 en vecka parallellt med insättande av Waran behandling 3 månader, därefter ny CT/MR-angiografi. Vid somnolens eller uttalade symtom ställningstagande till kateterburen lokal trombolys, kontakta neurologjour i Lund. Stroke hos yngre Var femte strokepatient är <65 år, var tionde är <55 år. Ju yngre patient desto större sannolikhet för mer ovanlig bakomliggande orsak. I minst 25% av fallen är dock insjuknandena hos yngre strokepatienter kryptogena dvs utan påvisbar orsak. Framför allt då traditionella riskfaktorer saknas, överväg särskilt: Dissektion (CT-/MR-angiografi) Komplicerad migrän Hyperkoagulopati (blodprover till Koagulationscentrum MAS; APCresistens, protein S, protein C, antitrombin III, fibrinogen, protrombin) Lupus antikoagulans (antifosfolipidsyndrom) Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 9 av 11 9

10 Inflammatorisk eller parainfektiös arterit (MR-angiografi, lp) Hyperhomocysteinemi (profylaktisk behandling: folsyra) Kardiell paradoxal embolism via PFO (transesofageal ekokardiografi med valsalvatest); Vid ett insjuknande med stroke/tia utan förmaksseptumaneurysm som regel behandling med trombocythämmare enligt gängse praxis. Vid recidiv under medikamentell behandling, förekomst av förmaksseptumaneursym eller DVT/lungemboli i anamnesen remiss till kardiologkliniken Lund för ställningstagande till paraplyslutning. Ovanliga ärftliga tillstånd (CADASIL, Fabry s sjukdom t ex) Sekundärprofylax vid ischemisk stroke/tia Antitrombotisk behandling med T. Trombyl 75 mg x 1 och K. Persantin Depot 200 mg x 2. Börja med halva dosen Persantin 3-4 dagar. Vid Persantin-intolerans (vanligtvis huvudvärk) enbart ASA. Klopidogrel 75 mg x 1 vid ASA-intolerans. Waran med terapeutisk nivå PK 2-3 till patienter med förmaksflimmer eller annan kardiell embolikälla är en i hög grad effektiv profylaktisk åtgärd. Avvakta med Waran 1-2 veckor vid större emboliska infarkter pga risken för hemorragisk omvandling. ASA 75 mg + ev Persantin Depot om riskerna med Waran trots allt bedöms överväga nyttan. PFO vg se ovan. Carotiskirurgi < 2 veckor vid signifikant symtomgivande stenos 70-99% om patienten bedöms lämplig för kirurgi. Patienter med stroke/tia har i studier visat sig ha nytta av blodtryckssänkning oavsett blodtrycknivå och de flesta patienter skall ha antihypertensiv medicinering. Målvärde åtminstone <140/90. Försiktighet vid kända pre- eller intrakraniella kärlstenoser med hemodynamiska symtom där perfusionstrycket behöver vara högre samt hos de äldsta patienterna. Vad gäller preparatval finns stöd för kombinationen ACEhämmare/diuretika som förstahandsval, hänsyn behöver ofta tas till ev. komorbiditet. Statiner i form av T Simvastatin normaldos 40 mg dagligen bör insättas på de flesta patienter. Målvärde LDL 2,5. Vid diabetes så god metabol kontroll som möjligt Rökstopp. Risken för stroke normaliseras efter ca 3 år efter rökstopp. Livsstilsförändringar i övrigt, kost och fysisk aktivitet. Paramedicinsk utredning och bedömning Tidig mobilisering efter förmåga har avgörande betydelse för prognosen vid stroke. Alla strokepatienter bedöms av sjukgymnast och arbetsterapeut med avseende på funktionsstatus, rehabiliteringsbehov och -potential inklusive kognitiv screening. Logoped har en viktig roll i bedömning och behandling av afasi och sväljningsproblem. Observera också särskilt bedömning av körkortslämplighet och att dokumentera detta i journalen! Efter en stroke rekommenderas körförbud 3-6 månader med uppföljande bedömning via strokemottagningen eller primärvården. Vi recidiverande stroke krävs som regel längre observationstid innan bilkörning kan Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 10 av 11 10

11 återupptas, minst 1 år. Absoluta hinder för körkort är hemianopsi, neglect, konfusion och måttlig-uttalad demens. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 11 av 11 11