Endometrios Matts Olovsson

Transkript

1 Endometrios Matts Olovsson Kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset samt Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet Barcelona okt, 2012

2

3 Vad är endometrios? Körtlar och stroma av samma typ som i endometriet men utanför livmodern. Omges av fibros och ev. metaplastisk glattmuskelvävnad

4 Vad är endometrios? Ytlig endometrios peritonealendometrios Djup endometrios

5 Vad är endometrios? Ovarialendometriom Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc)

6 Vad är endometrios? Adenomyos

7 Vanliga lokalisationer

8 Och varför är det här så himla besvärligt då?

9 Endometrios ger upphov till smärta! Inflammation Genereras av endometrioslesioner Genereras av mensblod - retrograd mens Smärtsensitisering Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta förändrad fenotyp Fibros Adherenser Inte hormonellt reglerat

10 Vilka andra symtom associeras till endometrios? Smärta Infertilitet Menstruationsrubbning Trötthet och depression Haematuri Tarmblödning Uretärstas flanksmärta Tarmobstruktion tarmvredsbesvär Etc

11 Subfertilitet / Infertilitet Mild och måttlig endometrios: 25 % chans att bli gravid inom 6 månader jmf med 35% per cykel för friska 50% chans inom 18 månader Resterande 50% blir inte gravida spontant 76% av de med endometrios får barn!

12 Sekundära effekter Utbildning och arbete Familjebildning Sekundära livsstilsförändringar

13 Riskfaktorer för endometrios Förutsätter ovulationer. Yngsta konstaterade i Sverige 10,5 år Om symtom från menarche missbildning i uterus eller cervix? Ökad mängd retrograd menstruation Ev ökar antalet pga sjunkande ålder för menarche, sena och få graviditeter (fler menstruationer)

14 Hur vanligt är endometrios? 1 Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%) Ungefär kvinnor i Sverige Ungefär behöver medicinsk och/eller kirurgisk behandling Bland infertila par 30-40%

15 Hur vanligt är endometrios? 2 Minst 10 % av tonåringar Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002) Ofta missad diagnos

16 Endometrios kostar. ca SEK/patient/år (Sjukvård och productivity loss) Sverige ca SEK/år -1 % är SEK/år

17 Endometrios kostar. Simoens S, et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod May;27(5): Ca SEK/patient och år Levy AR, et al. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J Obstet Gynaecol Can Aug;33(8): Ca SEK/år och patient Egna siffror visar snarare närmare SEK/patient och år

18 7-9 år innan diagnos varav man räknar i genomsnitt 4,5 år patient delay Stor vinst om diagnos inte dröjer..

19 Hur uppkommer endometrios? Man vet inte helt säkert!!!! Sannolikt flera uppkomstmekanismer

20 Hur uppkommer endometrios? De fem försvarslinjerna: CAM nedreglerade vid endometrios Enzymer i peritonealvätskan löser inte upp fragment som de ska Peritoneala makrofager dålig förmåga till fagocytos av endometriefragment Skadad peritonealyta?? Enligt Hans Evers.

21 Hur uppkommer endometrios? Varför drabbas vissa? Implantationsteorin (Sampson 1927) Störningar i immunsystemet Arvet Miljögifter Metastaseringsteorin (Halban s theory) Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Ovarialendometriom

22 Hur uppkommer endometrios? Implantationsteorin (Sampson 1927) Retrograd mens Hyperperistaltik Endometriefragment Implantation och tillväxt

23 Hur uppkommer endometrios? Störningar i immunsystemet clearing -process NK-celler och makrofager Makrofager utsöndrar angiogena faktorer VEGF bla kaskad av inflammationsmedierande subst. cytokiner tillväxtfaktorer prostaglandiner

24 Hur uppkommer endometrios? Störningar i immunsystemet NK-celler frisätter IL6 IL11 Detta stimulerar P450-aromatasaktivering Ger endogen E2-prod i lesionerna Detta ger tillväxt Vilket ger en klump >1mm i diameter -> ischemi Detta ger frisättning av bla VEGF Angiogenes

25 Hur uppkommer endometrios? Arvet Betydligt vanligare om endometrios hos 1:a-gradssläkting

26 Hur uppkommer endometrios? Metastaseringsteorin (Halban s theory) Spridning av celler eller fragment av endometrium via lymfbanor och vener Kliniskt och experimentellt stöd Förklarar fynd av endometrios utanför bukhålan.

27 Hur uppkommer endometrios? Miljögifter Östrogenliknande effekter (endocrine disrupters) Bland annat dioxin, PCB, DDT, bromerade flamskyddsmedel Miljögifter ökar sannolikt risken för endometrios

28 Hur uppkommer endometrios? Embryonala rester (von Recklinghausen resp. Russel) Förenlig med endometrios i buk- och brösthåla. Män som behandlas med östrogen

29 Hur uppkommer endometrios? Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Förenlig med endometrios i buk- och brösthåla. Ovarialendometrios Möjligen även rektovaginal endometrios

30 Hur uppkommer endometrios? Ovarialendometriom Progressiv invagination endometrioscysta Endometrios på ovariets laterala yta eller i fossa ovarica gör att ovariet växer fast mot bäckenväggen. Metaplasi

31 Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning + ultraljud Laparoskopi + px MR Endometriebiopsi Serummarkörer

32 Smärtanamnes Relation till menscykeln? Smärtsamma menstruationer? Hur länge har besvären varat? Upprepade perioder av besvär/besvärsfrihet? Ont var någonstans? Smärta vid samlag? Smärta vid vattenkastning? Smärta vid tarmtömning? Hemma från skola /arbete under sämre perioder? Vilka smärtstillande hjälper? Trötthet? Kraftlöshet? Depressiva symtom?

33 Typisk smärtanamnes.. Ont redan i tonåren ( det har alla, det hade jag också, det går över när du får barn ) Hemma från skola/jobb någon/några dagar varje månad om de kan. Sökt sjukvård ofta pga smärtor och ospecifika symtom. Fått höra att smärtorna är psykosomatiska Besvikna på sjukvården (ingen förstått)

34 Utredda för tarmbesvär via rtg, coloskopi och gastroskopi med negativt fynd eller diagnosen IBS (irritable bowel syndrom) Trängningar. UVI-symtom. Ca 31 % har perimenstruell smärta vid miktion Många har behandlats för misstänkt UVI

35 Undersökningsfynd Bukpalpation Spekulumundersökning Gynekologisk palpation

36 Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom

37 Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

38 Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

39 Laparoskopi

40 Black lesions

41

42

43 Krutstänk

44 Different types of lesions and localisations

45

46 MR

47 Nervfibrer i endometriet

48 Nervfibrer i endometriet

49 Serummarkörer Ca-125 Il-6 TNF-α VEGF FGF-2 Ej användbart Ej användbart Ej användbart Ej användbart Ej användbart

50 Hur hjälpa de med symtom?

51 Vad skall man behandla? Smärta Menstruationsrubbning Infertilitet Trötthet och depression Haematuri Tarmblödning Flanksmärta pga uretärstas Subileusbesvär pga tarmobstruktion Bröstsmärta/andnöd pga pneumothorax etc

52 Behandling av endometriosrelaterad smärta Smärtlindrande preparat Anti-inflammatoriska preparat Reducera endometriosaktivitet Homonell behandling Kirurgi Annat stöd Sjukgymnastiska åtgärder Kurator KBT Etc

53 Medicinsk behandling vad avses? Allt som inte är kirurgiskt. Hormonell behandling Antiinflammatorisk behandling Minimalinvasiva metoder Pertubation med Lidocain Injektion av alkohol i ovarialendometriom Injektion av metotrexat i ovarialendometriom Injektion av endometriom med Depo-Provera etc

54 Huvudsakliga strategier Smärtlindrande preparat/metoder Reducera endometriosaktivitet Sklerosera

55 Smärtlindring - akut Patienten skall smärtlindras så snabbt och effektivt som möjligt Konsultera vid behov smärtspecialist eller narkosläkare NSAID samt ev Paracetamol i fulldos iv och/eller im opioid Injektioner Pump EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider Ketalarinfusion Har ni PM om detta på er hemmaklinik?

56 Smärtlindring - poliklinisk 1. NSAID 2. Paracetamol 3. Eventuellt vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tablett/supp Oxynorm/Oxycontin, Ketogan eller Morfin Alternativt tramadol 4. Tynger opiater 1. Norspanplåster 2. Morfin, Oxynorm/Oxycontin 3. Etc. 5. Rådgör med smärtenhet/klinik

57 Smärtlindring - poliklinisk TENS Akupunktur Rubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov;153(1):90-3. Lundeberg T, Lund I. Acupunct Med Jun;26(2): Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or 'endometrialgia'?. Possibly acupuncture and cognitive therapy may be used as an adjunct. Acupunct Med Jun;26(2): Bra kost, vitaminer & mineraler Fysisk aktivitet/sjukgymnastik

58 Smärtlindring - långsiktig Tilläggsbehandling Lyrica (neuropatisk smärta är en indikation) Tricyklica Neurontin Opioider långverkande I samarbete med smärtenhet/klinik Anxiolytica

59 Trycka ner endometriosaktiviteten Amenorré & annovulation P-piller Gestagener GnRHa

60 Trycka ner endometriosaktiviteten P-piller Monofasiska Gärna gestagendominerade Neovletta 30 mg E2/150 mg Levonorgestrel Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Sulak PJ et al. (2002) Am J Obstet Gynecol 186(6)1142- Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat

61 Trycka ner endometriosaktiviteten Monofasiska P-piller Andra p-piller än Neovletta Yasmi Zoely Qlaira, de 17 ljusgula eller kanske de 5 röda+ de 17 ljusgula. Och andra.??? Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat Icke monofasiska?? Qlaira? Tas som vanligt, dvs cykliska blödningar

62 Trycka ner endometriosaktiviteten Tabletter Gestagener Medroxiprogesteron (MPA) Provera mg/dag Noretisteronacetat Primolut-Nor 5-20 mg/dag Desogestrel Cerazette 1-2 tabletter/dag, kontinuerligt Depo-Provera (MPA) 150 mg var 3:e månad upp till 100 mg varannan vecka

63 Trycka ner endometriosaktiviteten Mirena Gestagener Bättre än placebo och jämförbar med GnRHanaloger Peritonealendometrios Septum rectovaginale Fedele L et al (2002) Fertility and Sterility 75(3)485-8 Lockhat FB et al (2004) Human Reproduction 19: Lockhat FB et al (2005) Human Reproduction 20: Petta CA et al (2005) Hum Reproduction 20: Wong AY, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol Jun;50(3):273-9 Bayoglu Tekin Y, et al. Fertil Steril Feb;95(2): Matorras R, et al. J Reprod Med Nov-Dec;56(11-12): Tanmahasamut P, et al. Obstet Gynecol Mar;119(3):

64 Trycka ner endometriosaktiviteten Gestagener forts. Ofta lång behandlingstid Dosen behöver ofta, i alla fall initialt, vara högre än den som krävs för amenorre för att pat skall bli smärtfri (nedreglering av ER samt aromatasaktivitet) Ev. osteoporosrisk Dosen justeras upp och ner, gärna av patienten själv inom de ramar läkaren gett.

65 Dienogest, Visanne Nytt preparat för behandling av endometrios Dienogest liknar inte de andra gestagenerna Väldigt specifik effekt på endometrium Ingen glucocorticoid effekt Svag antiandrogen effekt Ges i dosen 2 mg/dag Tolereras väl Dienogest vs GnRHa, jämförbar effekt

66 Dienogest, Visanne Sänker inte östrogennivån Hämmar ovulation till 100% Påverkar inte bröstvävnad negativt När ska vi använda den då? Tills vidare ligger den mellan övriga gestagener och GnRHa. Bör testas före GnRHa Terapiresistens med allt annat Biverkningar med andra gestagener, kan testas

67 Dienogest har starkt endometriefokus Uterotropiskt index**

68 Dienogest, Visanne McCormack PL. Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis. Drugs Nov 12;70(16): Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health. 2011;3: Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, Lazzeri L, Strowitzki T. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet Jun 17. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y, Hirata T, Yoshino O, Koga K, Yano T, Taketani Y. Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecol Endocrinol Sep;27(9): Strowitzki T, et al. Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet Jun;117(3): Klipping C, et al. Ovulation-Inhibiting Effects of Dienogest in a Randomized, Dose- Controlled Pharmacodynamic Trial of Healthy Women. J Clin Pharmacol Nov 29.

69 Trycka ner endometriosaktiviteten GnRHa Behandla 3-6 månader eller längre Osteoporosrisk Add back

70 Sidoeffekter av östrogenbrist Osteoporosrisk GnRHa Högdos gestagener Depo-Provera Kas-Wolff JH (2001) J Soc Pediatr Nurs 6(1)21-31 Östrogenbristsymtom Nedstämdhet Blodvallningar/svettningar Dålig sömn Lokala besvär från slidan Etc.

71 Add-back terapi Ges vid behandling med GnRHa Gestagenbehandling?????? Rent östrogenpreparat bör som regel inte användas vid GnRHabehandling. Plåster, gel eller tablett. Kombinationspreparat är att föredra vid mer än 3 månaders behandlingstid tex Livial Dosen skall hållas på en låg nivå. Rice VM (2002) Ann N Y Acad Sci. Mar 955: Lokal behandling vid lokala besvär

72 Utvärdering av behandling Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten telefon eller mail förutom besök

73 Kombinationer med merafritt tänkande under ansvar. P-piller med gestagentillägg Mirena+p-piller Mirena+p-piller+gestagener Mirena +gestagener+ add back Två Mirena Dubbel dos Neovletta..

74 Nya behandlingsstrategier

75 Nya behandlingsstrategier Progesteronreceptormodulerare Mifepristone Kettel LM et al. (1998) Am J Obstet Gynecol 178(6) Newfield RS et al (2001) Clin Endocrinol 54(3) Spitz IM. Curr Opin Obstet Gynecol Aug;21(4): Andra på gång; CDB-4124 (Proellex), CDB-2914 (VA 2914, Ulipristal) and asoprisnil (J867). Aromatashämmare (hämmar androgener->östrogener) Ailawadi et al. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril (2004) 81(2) Fang Z et al (2002) J Clin Endocrinol Metab. 87(7) Bulun SE et al (Hum Reprod Update 6(5)413-8 Takyama K et al (1998) Fertil Steril 69(4) Enswathe A, et al BJOG Jun;115(7): Ferrero S, Drugs. 2009;69(8): Anastrozol (Arimidex ) Letrozol (Femar ) Exemestan (Aromasin )

76 Nya behandlingsstrategier GnRH antagonister Huirne JAF and Lambalk CB.The Lancet (2001) 358(9295) Schultze-Mosgau A, Expert Opin Investig Drugs Sep;14(9): Immunmodulerare Anti-TNFα Lv D, Song H, Shi G. Cochrane Database Syst Rev Mar. AUTHORS CONCLUSIONS: There is no enough evidence to support the use of anti-tnf-alpha drugs in the management of women with endometriosis for the relief of pelvic pain.

77 Nya behandlingsstrategier Etanolinjektion i ovarialendometriom 95% etanol Gatta G, Parlato V, Di Grezia G, Porto A, Cappabianca S, Grassi R, Rotondo A. Ultrasound-guided aspiration and ethanol sclerotherapy for treating endometrial cysts. Radiol Med Dec;115(8): Hsieh CL, Shiau CS, Lo LM, Hsieh TT, Chang MY. Effectiveness of ultrasound-guided aspiration and sclerotherapy with 95% ethanol for treatment of recurrent ovarian endometriomas. Fertil Steril Jun;91(6): Fifty consecutive patients, after 12 months, four patients (8%) showed recurrence

78 Nya behandlingsstrategier Metotrexatinjektion i ovarialendometriom Agostini A, De Lapparent T, Collette E, Capelle M, Cravello L, Blanc B. In situ methotrexate injection for treatment of recurrent endometriotic cysts. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jan;130(1): patients, four recurrences were diagnosed (28.6%)

79 Nya behandlingsstrategier MMP-aktivitetsinhibitorer Doxycyclin Lika bra som GnRHa för att förhindra nya endoetriosimplantat. Akkaya P. et al. Hum Reprod Aug;24(8): Doxycycline causes regression of endometriotic implants: a rat model.

80 Catamenial pneumothorax Härkki P, Jokinen JJ, Salo JA, Sihvo E. Acta Obstet Gynecol Scand Sep;89(9): Menstruationrelated spontaneous pneumothorax and diaphragmatic endometriosis. Previously MSP was considered rare, and to cause only 3-6% of all spontaneous pneumothoraces in otherwise healthy women. Current data suggest that the incidence is substantially higher and MSP might be the reason for spontaneous pneumothoraces in up to 25-33% of all cases in women of reproductive age. Optimal management requires flexible collaboration between thoracic surgeons and gynecologists. Although treatment is primarily surgical, long-lasting and successful management requires that amenorrhea is induced with hormonal therapy, either by continuous contraceptives, progestins, the levonorgestrel-releasing intrauterine device or GnRH-agonists.

81 ERT hos menopausala med tidigare endometrios - Estrogen-based hormone therapy is required in women with premature or early menopause until the average age of the natural menopause and should be considered in older women with severe climacteric symptoms. - The data regarding hormone therapy regimens are limited. However it may be safer to give either continuous combined estrogen progestogen therapies or tibolone in both hysterectomised and nonhysterectomised women as the risk of recurrence and malignant transformation of residual endometriosis may be reduced. - Alternative pharmacological treatment for climacteric symptoms or skeletal protection if indicated should be considered inwomen not taking hormone therapy. - Herbal preparations are not recommended as their efficacy is uncertain and some may contain estrogenic compounds. Moen MH, et al. Maturitas Sep;67(1):94-7. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis.

82 Lidokainpertubation Lidokain sprutas in via tuborna Antiinflammatoriskt Wickström K, Bruse C, Sjösten A, Spira J, Edelstam G. Pertubation with lignocaine as a new treatment of dysmenorrhea due to endometriosis: a randomized controlled trial. Hum Reprod Mar;27(3):

83 Och hur skall man tänka då? Börja med något enkelt Hatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera Om det inte fungerar Remiss till endometrioscentrum

84 Kirurgisk behandling I Laparoskopi med excision av ytliga eller djupa lesioner ger symtomlindring 6-12 månader Medicinsk behandling efter förlänger besvärsfrihet Hysterektomi och SOE bilateralt 85-90% bättre eller besvärsfria

85 SFOG Endometrioskurs 2012

86 SFOG Endometrioskurs 2012

87 Kirurgisk behandling II Adherenslösning Urologisk kirurgi Tarmkirurgi Resektion av lokala förändringar annorstädes i kroppen

88

89

90

91 Centra för omhändertagande av patienter med svårbehandlad endometrios

92 Hur ska man tänka? Vilken patient pratar vi om? Svårighetsgrad Behandlingssvar Vilken typ av klinik pratar vi om? Storlek och resurser Någon intresserad gynekolog? Danmark

93 Nationellt endometrioscentrum i Uppsala Öppnat 5/

94 Vi vill Förbättra omhändertagandet av kvinnor med känd eller misstänkt endometrios Multidisciplinär bedömning och multidisciplinärt omhändertagande Stor samlad erfarenhet Bättre diagnostik Individuellt anpassad insats Information och stöd Medicinsk behandling Kirurgisk behandling

95 Vi skall vara Remissinstans för kvinnor med svår eller svårbehandlad endometrios för Bedömning/konsultation/second opinion Utredning Sköta patienten Medicinsk behandling Kirurgi

96 Vidare skall vi bedriva Vidareutbildning/kursverksamhet Kliniska studier Forskning

97 Organisation Föreståndare Sjuksköterska, 2 st Gynekologer (minst 4) Sjukgymnast, 2 st Kurator Smärtspecialist Reproduktionsmedicinare Gyntumörkirurger Kolorektalkirurg Urolog Bilddiagnostiker Tarmterapeut Uroterapeut

98 Hur vi jobbar Svåra fall bedöms som regel av Gynekolog Sjukgymnast Kurator MR-undersökning Kärnan träffas en gång/vecka, 1 timma Gruppen diskuterar patientfall Remissvar eller annan planering

99 Målet Patient som på ett eller annat sätt får en bättre livskvalitet En nöjd patient Minska risken för att endometriosen förorsakar nedsatt fertilitet hos de yngre Minska risken för att endometriosen förorsakar allvarliga komplikationer

100 Hur vi vill jobba med kvinnor med svår och/eller svårbehandlad endometrios Samarbeta med hemmaklinik Diskutera patientfall över telefon Bedöma patient och eventuellt sköta en period Optimera behandling Operera patient som sedan sköts av hemmakliniken Ny kontakt vid behov

101 Nya endometrioscentra Malmö Lil Valentin Huddinge Christine Bruce Göteborg????? Margita Gustafsson

102 Framtiden Mer utbyggt samarbete med alla KK runt om i landet Alla med avancerad endometrios skall opereras på ett endometrioscentrum Alla med svårbehandlad endometrios skall få möjlighet till bedömning på ett endometrioscentrum

103 Endometriosteam Alla kvinnokliniker Gynekolog Barnmorska Sjukgymnast Kurator? Framtiden Dessa samarbetar med endometrioscentra

104 Utvärderingsinstrument EHP30 Validering av svensk version pågår HADS Andra.

105 Endometrios ARG en arbetsgrupp inom Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG)

106 ARG-rapport om endometrios ARG-rapporten Endometrios kan rekvireras via SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, Stockholm. Fax nr Internet

107 Svenska Endometriosföreingen

108 Websites eid=106&guidelineid=

109 Tack för uppmärksamheten!