Läkemedel och nutrition inom äldreomsorgen. Halmstads kommun

Transkript

1 Revisionsrapport Läkemedel och nutrition inom äldreomsorgen Jean Odgaard Cert. kommunal revisor Halmstads kommun Martin Hassel December 2016

2 Innehåll 1. Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga Revisionskriterier Kontrollmål Metod, genomförande och avgränsning Utgångspunkter Iakttagelser och bedömningar Ledning och styrning Iakttagelser Bedömning Utvecklingsarbetet Iakttagelser Bedömning Riskbedömningar Iakttagelser Bedömning Resultat från kvalitetsindikatorer Iakttagelser Bedömning Uppföljning och återrapportering till nämnd Iakttagelser Bedömning Sammanfattning och revisionell bedömning Revisionell bedömning Bedömningar mot kontrollmål December av 21

3 1. Inledning 1.1. Bakgrund För att uppnå en god kvalitet i vården och omsorgen om äldre måste den baseras på bästa möjliga kunskap. Att arbeta kunskapsbaserat innebär bland annat att systematiskt och strukturerat identifiera risker på individnivå, och vidta åtgärder när en risk har identifierats. Läkemedelsbehandling syftar till att bidra till god hälsa och ökad livskvalitet. Det är den vanligaste medicinska behandlingen för äldre personer, speciellt för äldre med omfattande behov som får vård och omsorg i särskilt eller ordinärt boende. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Det gäller speciellt för äldre personer då hög ålder medför förändringar i kroppen som ökar känsligheten för många läkemedel. Det finns uppgifter om läkemedelsanvändningen i Socialstyrelsens och SKLs öppna jämförelser. Av dessa framgår att Halmstads kommun utmärker sig negativt vad gäller läkemedelsanvändningen bland äldre. Det rör sig om användningen av psykofarmaka, användning av tio läkemedel eller fler (polyfarmaci), olämpliga läkemedel för äldre (hemtjänsten) och antipsykotiska läkemedel. För vårdtagare vid särskilt boende är ett fullgott näringstillskott, tillsammans med en trevlig miljö, viktigt för ett bra behandlingsresultat och livssituation. Det gäller alla måltider som frukost, lunch, middag och mellanmål. Måltiderna ska vara höjdpunkter på dagen något att se fram mot. Då aptiten kan vara begränsad, är det viktigt att försöka skapa en god måltidsmiljö och att servera maten på ett trevligt och aptitligt sätt. Det finns undersökningar som visar att undernäring är ett tillstånd som förekommer hos minst var tredje patient på sjukhus och inom äldreomsorgen i landet. Att inte få i sig den näring kroppen behöver är allvarligt och kan leda till nedsatt funktionsförmåga och depression. Dessutom ökar risken för sjukdom ytterligare. De förtroendevalda revisorerna i Halmstads kommun har gett i uppdrag att genomföra en granskning av om hemvårdsnämnden har säkerställt en ändamålsenlig verksamhet med god kvalitet vad gäller läkemedel och nutrition inom äldreomsorgen. Uppdraget har tillkommit utifrån en genomförd risk- och väsentlighetsanalys Syfte och Revisionsfråga Har Hemvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig verksamhet med god kvalitet vad gäller läkemedel och nutrition inom äldreomsorgen? 1.3. Revisionskriterier - Socialtjänstlagen, Hälso- och sjukvårdslagen samt socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10). - Budget och flerårsplan December av 21

4 - Öppna jämförelser, Vård och omsorg om äldre Kontrollmål - Det finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som omfattar kvalitetsmål för äldreomsorgen. - Det sker ett utvecklingsarbete inom äldreomsorgen som leder till ökad kvalitet. - Systematiska riskbedömningar sker på individnivå - Resultat från kvalitetsindikatorer visar att verksamheten bedrivs med en god kvalitet. - Riktlinjer för läkemedelsanvändning och nutrition för äldre tillämpas. - Det sker en tillräcklig uppföljning och återrapportering till nämnd Metod, genomförande och avgränsning Granskningen genomförs genom intervjuer, dokumentgranskning samt journalgranskning. Intervjuer har genomförts med förvaltningschef, chef för äldreomsorg, utvecklingschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och kostutvecklare. Vidare har enhetschef samt sjuksköterska och undersköterska/kostansvarig från Attendo Nissastrand intervjuats. En gruppintervju har också genomförts med sjuksköterska och undersköterska från särskilda boenden (Vallås, Krusbäret och Sofieberg). Granskning har skett av kvalitetsindikatorer för äldreomsorg från Öppna jämförelser Läkemedelsanvändningen har granskats utifrån genomgång av stående ordination hos ett urval av brukarna på särskilt boende. Denna granskning omfattar inte några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, d v s medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. Granskningen av läkemedelsanvändningen har skett i samverkan med kommunen medicinskt ansvariga sjuksköterska. Granskning av nutrition har skett utifrån genomgång av riktlinjer och rutiner samt granskning av registrering i kvalitetsregistret Senior Alert Genomgång har skett av nämndens avvikelser och synpunktshantering genom nämndens patientsäkerhetsberättelse. Granskningen har avgränsats till äldreomsorg och särskilda boenden. Följande dokument har granskats: - Verksamhetsplan , antagen av Hemvårdsnämnden 25 november Internkontrollplan, inkluderad i Verksamhetsplan Delårsrapport för Hemvårdsnämnden Verksamhetsplan äldreboende - Riktlinjer för Avvikelsehantering, gäller från och med juni December av 21

5 - SKL och Socialstyrelsens öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre jämförelser mellan kommuner och län. - Värdighetsgarantier inom äldreomsorgen, Hemvårdsförvaltningen. - Internrevisionsrapport 2016 för äldreboendena Gamletull, Oskarström, Pålsbo och Slottsparken. - Uppgifter ur Senior Alert för äldreboendena Krusbäret, Sofieberg och Vallås, - Läkemedelsanvändningen för äldreboendena Sofieberg, Krusbäret, Vallås samt Nissastrand (Attendo). Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Martin Hassel, båda. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. December av 21

6 2. Utgångspunkter Granskningens utgångspunkter är revisionskriterierna med tillhörande riktlinjer ifrån aktuella myndigheter, samt Hemvårdsnämndens egna riktlinjer och styrdokument. Enligt socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) har kommunen som vårdgivare för äldreomsorgen ett ansvar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Den fastslagna systematiken ska användas för att utveckla och säkra samtliga krav och mål som gäller för respektive verksamhet enligt lagar, förordningar och föreskrifter. Dessutom ska ett systematiskt förbättringsarbete ske. Läkemedelsanvändningen bland äldre är enligt Socialstyrelsen ett problematiskt område förskrivning av för höga doser, olämpliga läkemedel och biverkningar av behandling är vanligt. Socialstyrelsen har därför skärpt läkemedelsföreskrifterna (SOSFS 2012:9), där bland annat läkemedelsgenomgång med individuellt anpassad information och systematisk riskbedömning på individnivå preciseras. Exempelvis ska patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel gå igenom en enkel läkemedelsgenomgång vid inflyttning till särskilt boende samt en gång årligen. Undernäring definieras av Socialstyrelsen som ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning eller funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. Enligt socialstyrelsens föreskrifter Förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10) ska kommuner som vårdgivare fastställa rutiner för: - när en patients näringstillstånd ska utredas - hur en utredning av näringstillståndet ska göras - hur undernäring ska förebyggas - hur undernäring ska behandlas Punkterna ovan fördjupas ytterligare i Socialstyrelsens Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Vidare ger Livsmedelsverkets Bra mat i äldreomsorgen rekommendationer för kommuners arbete med nutrition. Halmstads kommun använder sig av Senior Alert, vilket är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att ge fokus på det förebyggande arbetet, för att registrera riskbedömningar och åtgärder i relation till risk för undernäring. Det som registreras i Senior Alert är risk för fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion. December av 21

7 3. Iakttagelser och bedömningar 3.1. Ledning och styrning Iakttagelser Det finns ett ledningssystem i organisationen med en uppdelning enligt styrkedjan: styrprocesser kärn- och delprocesser stödprocesser. Vård- och omsorg kategoriseras som en kärn- och delprocess. Ledningssystemet innehåller rutiner, riktlinjer och lagstadgade krav för verksamheten. I MAS handboken, som återfinns på finns rutiner och riktlinjer för den kommunala hälso- och sjukvården. Målen för verksamheten är uppdelade i nämndsmål, verksamhetsmål och enhetsmål. Varje nämndsmål har ett antal mätetal med tillhörande målvärde. I relation till dessa beskrivs konkreta aktiviteter som ska genomföras enligt verksamhetsplanen. Utöver detta preciseras ett antal nyckeltal som ska följas av nämnd. Hemvårdsnämndens mål bryts sedan ned till verksamhetsmål där målvärde och konkreta aktiviteter hur detta mål ska nås beskrivs. Exempel på verksamhetsmål är nöjdhet hos brukare och anhöriga med särskilt boende samt brukarnas nöjdhet med maten. Verksamhetsmål enligt Verksamhetsplan Äldreboende Mätetal: Målvärde Aktivitet/Hur: Andel kunder i särskilt boende som är registrerade i Senior Alert. 90 % Förbättra teamsamarbetet kring åtgärder i Senior Alert Fördjupa kunskapen kring arbetssättet Senior Alert t ex hur man registrerar samt implementera version 2. Andel kunder som är nöjda/mycket nöjda med hur maten smakar i särskilt boende. 83 % nöjda kunder. Nattfasta under 11 timmar. Guldkant på matupplevelse Införa ny grundkost med ett högre proteininnehåll och högre energitäthet. Och så vidare. Några verksamhetsmål inom läkemedelsområdet finns inte. Antalet läkemedelsgenomgångar följs via verksamhetens egenkontroll kvartalsvis. Varje särskilt boende har också enhetsmål eller så kallade medarbetarmål. Här kan varje enhetschef lägga till mål utöver nämnds- och verksamhetsmålen. Exempel är att mäta nattfasta en gång i veckan, ett annat att ha en högre ambition gällande antalet läkemedelsgenomgångar per år. Verksamheten styrs också av den Gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel. Av intervjuer med förvaltningsledningen framkommer att det kan bli en målkonflikt då den gemensamma nämnden har en inriktning mot kvalitet medan Hemvårdsnämnden December av 21

8 ytterst ansvarar för den ekonomiska ramen. Det finns också upprättade värdighetsgarantier för särskilda boenden. Av intervjuer med förvaltningsledning framgår att ledningssystemet används av framförallt ledningspersonal, men är i behov av uppdatering. Det pågår en revidering av hela ledningssystemet, bl.a genom upphandling av nytt IT-stöd. Av intervjuerna med personal på särskilda boenden framgår att personalen använder ledningssystemet samt MAS handbok för rutiner och riktlinjer. Läkemedel I MAS handboken återfinns rutiner och riktlinjer, som exempelvis Arbetsgång läkemedelsgenomgång, riktlinjer för Utbildning i läkemedelshantering inför delegering och Riktlinjer för läkemedelshantering. Granskningen har också tagit del av Verktyg för läkemedelsgenomgångar, som är författad av Region Halland och tillämpas av kommunen. De flesta rutiner och riktlinjer på läkemedelsområdet är uppdaterade Av intervjuerna framkommer att felaktigheter i läkemedelslistor är ett område som orsakar merarbete för framförallt sjuksköterskorna i organisationen. Som en del i nämndens arbete med egenkontroll genomförs internrevision av verksamheten. Där utvärderas om organisationen fungerar tillfredställande, det vill säga att den arbetar mot att nå sina mål och om de resurser som finns används på ett effektivt sätt. I internrevisionen för särskilda boenden Gamletull, Oskarström, Pålsbo och Slottsparken identifierades följande brister gällande läkemedelshantering: Lokala Läkemedelsrutiner är inte kända hos all personal Det saknas en lokal läkemedelsrutin på ett särskilt boende Tillämpning av rutiner för delegering till timanställda skiljer sig åt mellan sjuksköterskor i kommunen. Signeringslistor upplevs otydliga av personalen. Nutrition I nämndens verksamhetsplan finns ett antal nämndsmål kopplade till nutrition. Därutöver följs nyckeltalet Nattfasta. I verksamhetsplanen för särskilda boenden utökas detta med ytterligare mål och beskrivning av hur arbetet ska gå till. Riktlinjerna på nutritionsområdet är daterade till 17 december Förvaltningen är medveten om att riktlinjerna behöver uppdateras, och det pågår för närvarande ett arbete med detta. Av intervju med personal framgår att riktlinjerna tillämpas Bedömning Det finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som omfattar kvalitetsmål för verksamheten. Vi bedömer att det finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som omfattar kvalitetsmål för verksamheten. December av 21

9 Ledningssystemet används och är implementerat i verksamheten. Av granskningen framgår att ledningssystemet behöver uppdateras. Det pågår en revidering av ledningssystemet. Riktlinjer för nutrition och läkemedelsanvändning för äldre tillämpas Vi bedömer att riktlinjer för nutrition och läkemedelsanvändning för äldre tillämpas. Av internrevisionen framgår dock att lokala läkemedelsrutiner inte varit kända hos all personal och att ett äldreboende har saknat lokal läkemedelsrutin. Vi har i vår granskning tagit del av rutiner (nutrition) där riktlinjerna behöver uppdateras. Medarbetarna i verksamheten förväntar sig att de riktlinjer som finns i ledningssystemet är aktuella Utvecklingsarbetet Iakttagelser Inom vård- och omsorgsområdet är patientsäkerhetsberättelserna centrala för att ge en bild av om utvecklingsarbetet är grundat i de avvikelser och brister som identifieras. Det är MAS som är ansvarig för upprättandet av nämndens patientsäkerhetsberättelse. Hemvårdsförvaltningens patientsäkerhetsberättelse ska vara en övergripande analys över verksamheten i både kommunal och privat regi. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen anses vara att beskriva hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Det finns särskilt utsedda medarbetare med ansvar för utveckling inom områden såsom exempelvis nutrition och palliativ vård. Det finns en läkemedelsgrupp som exempelvis arbetar med delegationer. Internrevision Utifrån patientsäkerhetsberättelsen görs en analys av de delar där man ser risker och där mål inte uppnås, dessa granskas sedan inom ramen för internrevisionen. Fokusområden för 2016 är: Senior Alert: Svårigheter att fullfölja arbetssätt och registrering. Läkemedelshantering: Omvårdnadspersonal glömmer att signera och överräcka medicin. Implementering av rutiner: Teamträffar, basal vårdhygien Internrevisionens återkoppling leder till att en handlingsplan ska upprättas utifrån identifierade brister, vilken enhetschefen på varje boende har ansvar att implementera. Uppföljning av arbetet med handlingsplanen ska ske efter ca 6 veckor, kvarstår brist ska det göras ytterligare uppföljningar efter ca 12 veckor. Uppföljningen genomförs genom samtal av förvaltningens utvecklingsledare. December av 21

10 Avvikelser Antalet rapporterade avvikelser har över tid, totalt sett, ökat i hemvårdsförvaltningens verksamheter. Bild. Totalt rapporterade avvikelser Totalt rapporterade avvikelser (ej privata äldreboenden) Antal avvikelser Källa. Patientsäkerhetsberättelse Hemvårdsförvaltningen I patientsäkerhetsberättelsen redogörs för att antalet avvikelser år 2015 har minskat trots att patientunderlaget har ökat jämfört med år Då avvikelsehanteringen upplevs som administrativt tungrodd och inte alltid prioriteras är statistiken dock osäker. Vidare beskrivs det att avvikelserna gällande läkemedelshantering har ökat något. Enligt patientsäkerhetsberättelsen och intervjuer är vanliga orsaker till avvikelser vid läkemedelshanteringen att medarbetarna glömmer ge eller förväxlar läkemedel. Patientsäkerhetsberättelsen visar att allvarliga medicinska avvikelser har ökat i hemvårdsförvaltningens verksamheter. Vid sådana allvarliga avvikelser har MAS ett ansvar att utreda och vid behov åtgärda, till exempel justera riktlinjer. Bild. Totalt rapporterade allvarliga medicinska avvikelser Medicinska avvikelser som legitimerad personal bedömt som allvarlig Antal avvikelser Källa. Patientsäkerhetsberättelse Hemvårdsförvaltningen December av 21

11 De allvarliga medicinska avvikelserna granskas och utreds av MAS. För varje allvarlig avvikelse ska det finnas en åtgärdsplan med förebyggande åtgärder som verksamheten ska ha tagit del av. Utbildningsinsatser Av intervjuerna framkommer att omfattningen av utbildningsinsatser för personalen på särskilda boenden inom bland annat läkemedelsområdet är otillfredsställande. Till viss del anser man att detta beror på ett minskat antal utbildningar inom läkemedelsområdet från Region Halland. Hemvårsförvaltningen ska se över om man ska öka antalet egna utbildningsinsatser och att införa en kompetensutvecklingsplan för att säkerställa att personalen på boendena har tillräcklig kompetens. Enligt intervju med personal på särskilda boenden framgår att det finns ett behov av ytterligare kompetensutveckling inom exempelvis läkemedel och nutrition. Vid utbildningar deltar ofta en medarbetare som sedan förutsätts informera sina kollegor på enheten Bedömning Det sker ett utvecklingsarbete inom äldreomsorgen som leder till ökad kvalitet. Vi bedömer att det delvis sker ett utvecklingsarbete inom äldreomsorgen som leder till ökad kvalitet. Avvikelsehantering är grunden för förbättringsarbetet och därför en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. Antalet registrerade avvikelser minskar och vi bedömer att det finns ett mörkertal för avvikelser som inte registreras. För att uppnå god kvalitet och hög patientsäkerhet är personalens engagemang och delaktighet nödvändig. Genom att den som bedriver verksamhet får in rapporter, klagomål och synpunkter avseende verksamhetens kvalitet från personalen skapas förutsättningar för att kunna utveckla och säkra kvaliteten. Därmed kan vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser förhindras. Det är därför viktigt att den som bedriver verksamhet uppmuntrar personalen att delta i kvalitetsarbetet genom ett öppet klimat. Vi menar att det är viktigt att ledningen kopplar val av strategier och aktiviteter till resultat från avvikelsehaneringsystemet. Vi konstaterar att det finns en systematik där insatser inom nämndens internrevision bygger på en analys av patientsäkerhetsberättelsen. För att åstadkomma ett systematiskt förbättringsarbete är det viktigt att konsekvent kommunicera avvikelsehanteringssystemets betydelse och sambandet mellan utvecklingsarbetet och avvikelser. Av granskningen framgår att det finns behov av en ökad kompetensutveckling genom utbildningsinsatser inom bland annat läkemedelsområdet Riskbedömningar Iakttagelser I teamträffar där samtliga professioner ska mötas, sker genomgång av patienter på individnivå för de patienter där störst behov finns utifrån genomförda riskbedömningar. Teamträffarna ska leda till att en åtgärdsplan upprättas vid behov. Det finns en kontaktperson (undersköterska/vårdbiträde) per brukare som ansvarar för att riskbedömning och December av 21

12 handlingsplan genomförs, samt registrering i Senior Alert. I teamträffarna diskuteras också avvikelser. Enligt intervjuerna har teamträffar ställts in på grund av för få sjuksköterskor i tjänst, och diskussioner förs om att inte tillräcklig kompetens är involverade i riskbedömningar med tillhörande åtgärd. I internrevision för särskilda boenden Gamletull, Oskarström, Pålsbo och Slottsparken har följande brister noterats gällande teamträffarna: Arbetet med att planera och följa upp åtgärder vid teamträffar har inte riktigt kommit igång. Dagordning för teamträffar är inte känd av alla professioner. Då enhetschef inte har varit med på teamträff så saknas en ordförande. Det är ofta som någon profession inte kommer till teamträffen. Av intervjuer med personal från särskilda boenden framkommer att teamträffar fungerar relativt väl. Det förutsätter att tillräckligt med tid är avsatt och att samtliga professioner deltar. Läkemedel Det är Region Halland som tillhandahåller läkarna åt kommunen och därmed har ansvaret för innehållet i läkemedelsgenomgången. Läkaren ansvarar för ordination och förskrivning av läkemedel. Uppföljning av ordination sker med hjälp av sjuksköterska. Enligt intervjuerna har nämnden ett ansvar för att få denna samverkan att fungera i praktiken, att brukarna faktiskt får läkemedelsgenomgångar och att personalen har kompetens att följa upp förskrivningen och upptäcka när brukare reagerar negativt (exempelvis biverkningar) på läkemedelsanvändningen. Läkemedelsgenomgångar är en metod för att följa upp, analysera och ompröva en individs läkemedelsanvändning på ett förutbestämt och systematiskt sätt. Genomgångarna involverar personen som använder läkemedel samt ansvarig läkare och vid behov farmakologisk expertis samt sjuksköterskor och den personal som dagligen möter brukaren. Syftet med en enkel läkemedelsgenomgång är att kartlägga en persons ordinerade och använda läkemedel, kontrollera att läkemedelslistan är korrekt samt att bedöma om behandlingen är ändamålsenlig och säker. Enligt Öppna jämförelser rapporteras 84 procent av personer i särskilt boende ha en aktuell (ej äldre än 12 månader) läkemedelsgenomgång. Av granskningen framgår att det finns rutiner för att säkerställa att samtliga äldre på granskade enheter har fått en läkemedelsgenomgång under den senaste 12-månadersperioden. December av 21

13 Hemvårdsförvaltningen följer i patientsäkerhetsberättelsen upp antalet läkemedelsgenomgångar 1 som är genomförda. Antal läkemedelsgenomgångar på särskilt boende Det görs ingen uppföljning centralt av antalet brukare som har fått en läkemedelsgenomgång årligen, eller huruvida det genomförts en läkemedelsgenomgång inom två månader efter att en ny brukare flyttat in. Detta är ett mål för verksamheten enligt Värdighetsgarantier inom äldreomsorgen. Ansvaret för att en läkemedelsgenomgång genomförs årligen finns idag hos enskild sjuksköterska. Det är främst baspersonalen som iakttar om brukarna påverkas negativt av läkemedelsanvändningen eller annat. Sådana iakttagelser ska sedan rapporteras till sjuksköterskor som ska rapportera vidare till läkarna. Faktiska biverkningar 2 av läkemedelshantering hamnar inte i ett avvikelsehanteringssystem, utan det är först om sjuksköterskan inte agerar eller går vidare till läkare som en avvikelse görs och då av baspersonalen. Avvikelserapporten hamnar då hos enhetschef. Enligt intervjuerna med förvaltningen brister verksamheten i uppföljningen av läkemedelsanvändning, vilket anses beror på att man har för få sjuksköterskor anställda och en viss omsättning på baspersonal. Detta riskerar att leda till kompetensbrist, inte minst på sommaren. Rapporteringen mellan baspersonal, sjuksköterskor och läkare brister också enligt intervjuerna med förvaltningsledningen. Enligt intervjuad personal bedöms läkemedelsgenomgångar fungera relativt väl. Vi noterar att det finns skillnader i arbetssätt mellan enheterna. Vid någon enhet medverkar inte baspersonal, vilket medför att läkare och sjuksköterska som inte träffar brukaren dagligen, saknar aktuell kunskap om brukaren. Något boende gör inte provtagning innan läkemedelsgenomgång och använder inte skattningsskala för läkemedelsrelaterade symtom (phase 20). Användning av olämpliga läkemedel och riskfyllda kombinationer av läkemedel registreras inte som avvikelser, utan informeras ansvarig läkare. Senior Alert Inom hemvårdsförvaltningen används Senior Alert för riskbedömning av brukare. Senior alert är ett kvalitetsregister där varje person registreras vad gäller riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion. Det råder delade meningar om hur Senior Alert används. Riskbedömning, uppföljning och åtgärder genomförs men personalen klarmarkerar inte det i Senior Alert. Vidare registrerar personalen att riskbedömning är genomförd, men är sämre på att registrera uppföljningsinsatser. Enligt intervjuerna anser medarbetarna att arbetet med Senior Alert är 1 Det finns 490 platser inom egen-regi och sammantaget 764 platser inom särskilt boende i kommunen. 2 Läkemedelsbiverkningar skall rapporteras till Läkemedelsverket. December av 21

14 en administrativ börda. Vidare framkommer att riskbedömningar enligt Senior Alert kan bli missvisande. Exempelvis fångas inte alla risker genom verktygets frågeformulär. Det finns en rutin med lokala Senior Alert ombud som har ansvar för att registrering ska ske på enheten. Regionkoordinator för Senior Alert ansvarar bland annat för stöd och utbildning av personal samt ska bidra till förbättringsarbete. Därutöver finns lokalkoordinator som bland annat registrerar nya och gamla användare. Både i förvaltningens internrevision och i den statistik revisionen tagit del av från kommunen kan flertalet brister i arbetet med Senior Alert identifieras. Nämnden har formulerat följande mål: - Av brukarna i särskilt boende ska 90 procent vara registrerade i Senior Alert. Utfallet för delåret 2016 var 72 procent. - Brukarna i särskilt boende med risk för fall, undernäring, trycksår och munohälsa som har planerad och utförd åtgärd enligt Senior Alert ska uppnå åtminstone 75 procent. Utfallet för delåret 2016 var 36 procent. I internrevisionen för äldreboendena Gamletull, Oskarström, Pålsbo och Slottsparken påtalas brister i att Senior Alert ombudens ansvar och uppgift inte är tydlig och att kontaktmannens roll i Senior Alert arbetssätt inte är tydlig, samt att mål och resultat för Senior Alert inte är känt hos alla professioner. I vårt urval av granskade särskilda boenden kan ytterligare brister identifieras, både i den teambaserade utredningen och antalet utförda åtgärder. Sammantaget har resultaten försämrats under 2016 (baserat på perioden jan-okt) jämfört med 2015 för de utvalda enheterna både vad gäller antalet riskbedömningar och hur de har hanterats. Nutrition Hemvårdsförvaltningen använder sig av registrering i Senior Alert för att samla uppgifter om brukarna till grund för riskbedömningar kopplat till nutrition. Mätning sker även av nattfastaperioden för brukarna individuellt. Genom Senior Alert registreras också risk för undernäring. I vårt urval av särskilda boenden i granskningen är antalet personer med identifierad undernäring relativt oförändrat mellan år 2015 och år Antalet åtgärder har minskat på två boenden men ökat för det December av 21

15 tredje. Snittvärdet för antalet åtgärder som är utförda har ökat. Fem vanliga åtgärder är; vägning minst en gång var tredje månad, mellanmål, läkemedelsgenomgång, minska nattfastan till max 11 timmar samt uppmuntran och påstötning. Förvaltningen mäter nattfastan hos varje brukare vid ett dygn per år. Syftet med nattfastemätningen är att på ett systematiskt sätt identifiera förbättringsområden på ett övergripande plan. Mätningen ger en årlig översikt för alla enheter och redovisas till nämnd. Det finns enheter som mäter nattfastan oftare. År 2016 års mätning visar att snittet i kommunen är 11:09 timmars nattfasta, föregående år var genomsnittet 11:34 timmar. Den nationella rekommendationen är att nattfasta inte ska överstiga 11 timmar. Vid nattfasta över 13 timmar förväntas enheten agera genom att lämna in en skriftlig handlingsplan, enligt intervju med kostutvecklaren i förvaltningen. Övriga brukare med nattfasta över 11 timmar eller de i riskzonen observeras också och följs upp av verksamhetschef. Utöver detta mäts andelen brukare med nattfasta över 11 timmar per enhet. Andelen brukare med nattfasta över 11 timmar varierar enhetsvis mellan 20 till 100 procent. Genomsnittet i kommunen var 56 procent. Brukare med en kombination av undernäring och nattfasta mäts också. Totalt hade 78 personer, eller 14 procent av brukarna, undernäringsrisk och nattfasta över 11 timmar. Mätningen visade också att 20 brukare, eller 4 procent, har utvecklad undernäring och nattfasta över 11 timmar. Avvikelser kopplade till nutrition sker i regel inte, dock kan relaterade risker diskuteras under teamträffarna, enligt intervjuerna Bedömning Systematiska riskbedömningar sker på individnivå Vi bedömer att systematiska riskbedömningar endast delvis sker på individnivå. Det sker ett arbete med riskbedömningar på individnivå genom teamträffar samt registrering i Senior Alert. Det finns en ansvarig kontaktperson per brukare. Vår granskning visar att nämndens målsättning avseende registrering och uppföljning i Senior Alert inte uppnås. Vidare återstår ett arbete att implementera verktyget fullt ut i verksamheten. Av granskningen framgår att verktyget upplevs såsom trubbigt och administrativt betungande av personalen. Av granskningen framgår att läkemedelsgenomgångar genomförs årligen. Nämnden har ingen uppföljning för att säkerställa att läkemedelsgenomgången genomförs på individnivå i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift. Vi noterar att läkemedelsgenomgångar inte genomförs på ett likartat sätt i förvaltning. Vi konstaterar att åtgärder sker vid 13 timmars nattfasta. Mätning av nattfasta vid ett enskilt tillfälle per år ger begränsat med kunskap om nattfastan hos brukarna. Vi konstaterar att avvikelsehanteringssystemet inte fångar upp alla brister kopplat till läkemedelsanvändning eller risk för undernäring. December av 21

16 3.4. Resultat från kvalitetsindikatorer Iakttagelser Läkemedel Granskningen av läkemedelsanvändningen har omfattat Sofieberg, Krusbäret, Vallås samt Nissastrand (Attendo). Någon renodlad demensavdelning har inte granskats. Granskningen omfattar totalt 80 brukare. Resultatet av granskningen redovisas i nedan tabell och respektive kvalitetsindikator kommenteras. Tabell: Läkemedelsanvändning, stående ordination, Sofieberg, Krusbäret, Vallås och Nissatrand, mättillfälle v Antal granskade äldre per boendeenhet Polyfarmaci: Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel Antal äldre med fler än 15 ordinerade läkemedel Antal äldre med fler än 20 ordinerade läkemedel Olämpliga läkemedel Antal äldre med minst ett av fyra läkemedel som bör undvikas. Användning av antipsykotiska läkemedel hos äldre Tre eller fler psykofarmaka Sofieberg Antal (%) Krusbäret Antal (%) Vallås Antal (%) Nissastrand Antal (%) S:a (10 %) 10 (50 %) 0 1 (5 %) 3 (15 %) 7 (35 %) 22 (28 %) (1 %) (10 %) 1 (5 %) 4 (20 %) 0 2 (10 %) 0 1 (5 %) 1 (5 %) 1 (5 %) 1 (5 %) 2 (10 %) 3 (4 %) 7 (9 %) 5 (6 %) Antal äldre med stående ordination av laxantia 3 (15 %) 18 (90 %) 12 (60 %) 10 (50 %) 43 (54 %) Polyfarmaci. När en person samtidigt använder många läkemedel kallas det polyfarmaci. Studier har visat att detta är förknippat med en ökad risk för biverkningar, risk för skadliga läkemedelsinteraktioner, lägre följsamhet till ordination samt läkemedelsorsakad inläggning på sjukhus. Läkemedelsbehandlingens effekter blir svåra att kontrollera och förutsäga. Samtidig användning av tio eller fler preparat hos en patient bör betraktas som December av 21

17 en signal om att det kan finnas läkemedel som används utan eller med oklar indikation och risker med läkemedelsbehandlingen. Av Öppna jämförelser från år 2015 framgår att 23,3 % av antalet personer i särskilt boende i riket över 75 år använder tio eller fler läkemedel samtidigt. Motsvarande uppgift i var 21,9 %. Av genomförd granskning framgår att förekomst av polyfarmaci är högre än riksgenomsnittet på Krusbäret och Nissastrand. Olämpliga läkemedel. Olämpliga läkemedel för äldre avser benzodiazepiner med lång halveringstid (lugnande och sömngivande), läkemedel med betydande antikolinerga effekter (vid urininkontinens, mot smärta, vid vissa ögonsjukdomar, astma, KOL och Parkinson sjukdom), tramadol (smärtstillande) och propiomazin (sömnmedel). Av Öppna jämförelser framgår att använder något fler olämpliga läkemedel i särskilt boende än övriga riket (9,6 % jmf 9,4 % i riket). I genomförd läkemedelsgranskning har vi använt socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre vilken bland annat omfattar ovan nämnd läkemedel. Granskningen visade att 3 av 80 granskade brukare (4 %) använder olämpliga läkemedel. Antipsykotiska läkemedel. Av Öppna jämförelser framgår att användningen av antipsykotiska läkemedel i särskilt boende var fler (17,2 %) i jämfört med övriga riket (13,6 %). Antipsykotiska läkemedel används vid psykotiska symptom och vissa allvarliga beteendesymptom vid demens, till exempel aggressivitet. I äldrevården används dessa läkemedel emellertid ofta för att dämpa beteendesymtom såsom motorisk oro, rop och vandring, oftast med blygsam eller ingen effekt. Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag, såsom passivitet, kognitiva störningar och Parkinsonliknande symtom. De har också negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner. Av granskningen framgår att 7 av 80 (9 %) av de granskade brukarna använde antipsykotiska läkemedel. Tre eller fler psykofarmaka. Andelen äldre som samtidigt använder flera psykofarmaka bör hållas så låg som möjligt då det är läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Av Öppna jämförelser framgår att användningen av antipsykotiska läkemedel hos befolkningen 75 år och äldre på särskilda boenden var högre i (19,9 %) jämfört med övriga riket (16,9 %). Det fanns fem brukare (6 %) som hade tre eller fler psykofarmaka på de enheter som nu har granskats. Laxantia. Användningen av laxantia kan ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att man inte använder läkemedel som orsakar förstoppning, lägger om kost (t ex mer fibrer och dryck) och samtidigt erbjuder mer fysisk aktivitet för de äldre. Om brister i personalbemanning och arbetsrutiner tillåts styra användningen av laxantia skulle det kunna vara tecken på mindre god omvårdnad. Dessa förhållanden har dock inte studerats inom ramen för denna granskning. Av granskningen framgår att fler än hälften av brukarna (43 av 80) regelbundet använder laxantia. Övrigt. Av nämndens patientsäkerhetsberättelse framgår att antalet läkemedelsavvikelser uppgår till stycken år Detta skall ställas i relation till de ca 2,2 miljoner läkemedelsöverlämningar som görs årligen. Avvikelserna gällande läkemedelshantering har ökat något. De flesta handlar om glömda läkemedel. Arbete med digital signeringslista December av 21

18 med funktion som påminner om överlämnande av läkemedel samt tydliggör läkemedelsöverlämnandet har påbörjats 2015 och beräknas vara klart under Av personalintervjun framgår att detta ännu inte är implementerat. Fem avvikelser har varit så allvarliga att lex Maria-anmälningar har gjorts. Nutrition I SKLs öppna jämförelser visar Halmstad på bra resultat gällande kvalitetsindikatorn Mat och måltidsmiljö. Riksgenomsnittet var 62 %. I jämförelse med föregående år tappar dock Halmstad i betyg för mat och måltidsmiljön. År 2014 fick Halmstad ett resultat på 82 procent för maten och 73 procent för måltidsmiljön. SKL öppna jämförelser, resultat från 2015 Mat och måltidsmiljö i särskilt boende Kommun Procent, andel nöjda brukare med mat och måltidsmiljö Kommunranking riket, av 255 Falkenberg Halmstad Hylte Kungsbacka Laholm 84 1 Varberg Av gruppintervju med personal framhålls att verksamheten har en bra mat och måltidsmiljö. Exempelvis använder Attendo Nissastrand protokoll för måltidsobservation i samband med kvalitetssäkring av verksamheten Bedömning Resultat från kvalitetsindikatorer visar att verksamheten bedrivs med en god kvalitet Vi bedömer att kontrollmålet när det gäller resultat från kvalitetsindikatorer visar att verksamheten bedrivs med en god kvalitet är delvis uppfyllt. Inom läkemedelsområdet finns en rad indikatorer och resultat från Öppna jämförelser som påvisar att det finns brister inom läkemedelsanvändningen. Detta gäller exempelvis olämpliga läkemedel för äldre, antipsykotiska läkemedel och psykofarmaka. Vår stickprovsgranskning visar på bättre resultat. Av genomförd granskning framgår dock att förekomst av polyfarmaci är högre än riksgenomsnittet på Krusbäret och Nissastrand. Av Öppna jämförelse framgår att resultat vad gäller Mat och måltidsmiljö är bra i en nationell jämförelse. December av 21

19 3.5. Uppföljning och återrapportering till nämnd Iakttagelser Uppföljning Enligt intervjuer med förvaltningsledningen sker det ett arbete med kvalitetsuppföljning. Arbete uppges kunna utvecklas vad gäller systematik. På förvaltningsnivå sker uppföljningar på olika sätt. Verksamhetscontroller har rekryterats med ansvar för uppföljning av verksamheten. Vidare svarar MAS för tillsyn och händelseanalyser. Genom hemvårdsnämndens interna kontroll följs ett antal moment i verksamheten upp. Uppföljningen är i regel årsvis, men tätare kontroller genomförs för vissa moment. För områdena läkemedel, riskbedömningar och nutrition genomförs inte några kontrollmoment år Kvalitetsinspektioner på äldreboendena avseende läkemedelshantering utförs kontinuerligt av externa granskare. Patientsäkerhetsberättelsen är en del av uppföljningen vilken används för internrevision. Egenkontroll sker ute i verksamheten. På ledningsnivå sker uppföljningsmöten en gång i kvartalet med samtliga enheter. Verksamhetschefen träffar då enhetschef, samordnare och utvecklingsledare. Här följs kvalitetsmål upp i form av en resultattavla, når verksamheten inte sitt mål skapas det en handlingsplan för att åtgärda detta. Nedan redovisas nämndsmål, målvärde och utfall för delåret 2016 samt verksamhetsberättelse Vi redovisar de nämndsmål som avser riskbedömning och nutrition. Delårsbokslut 2016 Mätetal Målvärde 2016 Utfall Delår Andel kunder i särskilt boende som är registrerade enligt Senior Alert. 90 % 72 % Andel kunder i särskilt boende med risk för fall, undernäring, trycksår och munohälsa som har planerad och utförd åtgärd enligt Senior Alert. 75 % 36 % Verksamhetsberättelse 2015 Mätetal Målvärde 2015 Utfall 2015 Täckningsgrad Senior Alert: 50 % av kunderna ska ha riskbedömning för fall, undernäring och trycksår och munohälsa. (Förändrat mått, ambitionsnivån är oförändrad men mätningen sker på annat sätt än tidigare) Kvalitetsmått Senior Alert: 80% av kunder med minst en risk för fall, undernäring, trycksår och munohälsa ska ha minst en utförd åtgärd. 50% 51% 80% 39% Av vår granskning av Attendo Nissastrand (privat särskilt boende) framgår att verksamheten arbetar med egenkontroll och omfattas av internrevision från företagets centrala kvalitetsavdelning. Privat utförare följs upp och omfattas även av tillsyn från MAS. Återrapportering till nämnd Enligt intervjuerna med förvaltningen sker återrapportering till Hemvårdsnämnden genom års- och delårsredovisning utifrån nämndens kvalitetsmål. Hemvårdsnämnden tar också del av patientsäkerhetsberättelsen som följer upp kvalitetsindikatorer. Antalet avvikelser rapporteras till Hemvårdsnämnden månadsvis. Dessutom rapporteras alla lex Ma- December av 21

20 ria fall, både vid själva händelsen och när beslut från IVO kommer, enligt förvaltningsledningen Bedömning Det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten. Vi bedömer att det i många delar sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten. Vi anser att uppföljningen kan utvecklas vad gäller exempelvis att säkerställa att brukaren får en årlig läkemedelsgenomgång. Det sker en tillräcklig återrapportering till nämnd. Vi bedömer att det sker en tillräcklig återrapportering till nämnd. Vi bedömer att återrapporteringen är tillräcklig genom års- och delårsrapportering samt den patientsäkerhetsberättelse som upprättas. Vi anser dock att årsredovisningen med fördel kan kompletteras med information om rapporterade avvikelser från verksamheten. December av 21

21 4. Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av revisorerna i Halmstads kommun granskat läkemedel och nutrition. Syftet med granskningen har varit att bedöma om Hemvårdsnämnden har säkerställt en ändamålsenlig verksamhet med god kvalitet vad gäller läkemedel och nutrition inom äldreomsorgen. Granskningen har genomförts genom intervjuer, dokumentstudier samt stickprovsgranskning av läkemedelslistor under perioden augusti december Revisionell bedömning Vi bedömer att Hemvårdsnämnden inte helt har säkerställt en ändamålsenlig verksamhet med god kvalitet vad gäller läkemedel och nutrition inom äldreomsorgen. Vi grundar vår bedömning framförallt på de brister som finns vad gäller systematiska riskbedömningar samt resultatet från kvalitetsindikatorer som endast delvis visar att verksamheten bedrivs med en god kvalitet. Vi vill framhålla det arbete som sker genom internrevision. Det finns en systematik där insatser inom nämndens internrevision bygger på en analys av patientsäkerhetsberättelsen. I övrigt bygger vår bedömning på avstämning av respektive kontrollmål Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Det finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som omfattar kvalitetsmål för äldreomsorgen. Riktlinjer för läkemedelsanvändning och nutrition för äldre tillämpas. Det sker ett utvecklingsarbete inom äldreomsorgen som leder till ökad kvalitet. Kommentar Uppfyllt Vi bedömer att det finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som omfattar kvalitetsmål för verksamheten. Ledningssystemet används och är implementerat i verksamheten. Uppfyllt Vi bedömer att riktlinjer för nutrition och läkemedelsanvändning för äldre tillämpas. Av internrevisionen framgår dock brister. Riktlinjerna behöver också uppdateras. Delvis uppfyllt Vi bedömer att det delvis sker ett utvecklingsarbete inom äldreomsorgen som leder till ökad kvalitet. Antalet registrerade avvikelser minskar och vi bedömer att det finns ett mörkertal för avvikelser som inte registreras. Det finns behov av en ökad kompetensutveckling genom utbildningsinsatser inom bland annat läkemedelsområdet. Systematiska riskbedömningar Delvis uppfyllt December av 21

22 sker på individnivå Resultat från kvalitetsindikatorer visar att verksamheten bedrivs med en god kvalitet. Det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten Det sker en tillräcklig återrapportering till nämnd. Vi bedömer att systematiska riskbedömningar endast delvis sker på individnivå. Vår granskning visar att nämndens målsättning avseende registrering och uppföljning i Senior Alert inte uppnås. Vidare återstår ett arbete att implementera verktyget fullt ut i verksamheten. Nämnden har ingen uppföljning för att säkerställa att läkemedelsgenomgången genomförs på individnivå i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift. Delvis uppfyllt Inom läkemedelsområdet finns en rad indikatorer och resultat från Öppna jämförelser som påvisar att det finns brister inom läkemedelsanvändningen. Detta gäller exempelvis olämpliga läkemedel för äldre, antipsykotiska läkemedel och psykofarmaka. Vår stickprovsgranskning visar på bättre resultat. Av Öppna jämförelse framgår att resultat vad gäller Mat och måltidsmiljö är bra i en nationell jämförelse. Delvis uppfyllt Vi bedömer att det i många delar sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten. Uppföljningen kan utvecklas vad gäller exempelvis att säkerställa att brukaren får en årlig läkemedelsgenomgång. Uppfyllt Vi bedömer att återrapporteringen är tillräcklig genom års- och delårsrapportering samt den patientsäkerhetsberättelse som upprättas. Vi anser dock att årsredovisningen med fördel kan kompletteras med information om rapporterade avvikelser från verksamheten Carl-Magnus Stenehav Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare December av 21