Verksamhetsrapport. Patientnämnden i Norrbottens län

Transkript

1 Verksamhetsrapport Patientnämnden i Norrbottens län 2011

2 Sammanfattning Den sammanlagda ärendemängden till patientnämnden i Norrbotten minskade till 569 ärenden. Motsvarande siffra för 2010 var 580 ärenden. Den minskade ärendemängden följer inte den nationella trenden med att medborgare anmäler sitt missnöje till patientnämnden i större utsträckning jämfört med tidigare år. År 2009 kontaktade medborgare i Sverige patientnämnden som tenderade i ett patientnämndsärende, 2010 var motsvarande siffra Under 2011 kontaktade medborgare i Sverige patientnämnden. I de ärenden som handlagts av patientnämnden i Norrbotten så ges en samlad bild av vilka problem som upplevdes inom vården och tandvården i länet. Ärenden delas in i huvudrubriker bemötande/kommunikation, organisation/regler/resurser samt vård/behandling. Ärendena återfanns främst under delrubrikerna bemötande, information, tillgänglighet/väntetid, sjukresor, administrativa rutiner, journalfrågor, synpunkter på vård/behandlingsfrågor, medicinering och diagnosfrågor. Områden som står för ärendeminskningen i Norrbotten under året är främst ärenden som relaterar till delrubriken organisation/regler/resurser. Ärenden som har minskat under 2011 är frågor som berör tillgänglighet/väntetid resurser/prioriteringar, intyg, patientens valfrihet, vårdgaranti och administrativa rutiner. Däremot ökade ärenden under 2011 som berörde journalfrågor, sjukresor, bristande information till patienten och frågor som berörde vårdpersonals empatiska förmåga gentemot medborgaren. Medborgarna beskrev ofta att brister i bemötandet med vården blev den utlösande faktorn till att de kontaktade patientnämnden. I de kontakter som resulterade i ärenden uppgav patienter och anhöriga i de flesta fall att de ville ha hjälp för egen del, men också att de i mycket stor utsträckning ville förhindra att andra patienter skulle drabbas på samma sätt. Mängden ärenden minskade inom division Primärvård, division Diagnostik och division Service under Inom övriga divisioner var ärendemängden på samma nivå som Kommunala ärenden var 15 till antalet och ökade däremot något jämfört med Betydligt fler medborgare än de som gav upphov till ärenden kontaktade utredarna. Dessa samtal avsåg frågeställningar och problem som upplevts i vården. Däribland kan nämnas stöd, hjälp och information för hänvisning till rätt vårdgivare och myndighet. Många frågor avsåg också patientförsäkring, Socialstyrelsens roll och ansvar, vårdjuridiska frågeställningar (exempelvis sekretesslagen), vårdgaranti, valfrihet, avgifter och taxor i vården. Sammanfattningsvis fick många personer vägledning och stöd för att själva kunna gå vidare och finna lösningar. Under året utgjorde 57 % av ärendemängden brevärenden, vilket var en ökning med 30 % jämfört med Antalet ärenden som inkom via mejl minskade från 12 % till 11 % under Under 2011 förordnades 33 stödpersoner vilket var identiskt med Under året uppmärksammade nämnden särskilt medborgarnas synpunkter beträffande vårdens prioriteringar gällande ögonlocksoperationer, diagnosfrågor, läkares tillgänglighet när det gäller utfärdande av remiss, patientens övergång mellan olika vårdgivare, smärtrehabiliteringen och verksamheternas benägenhet att besvara patientnämndsärende. Även antal ärenden gällande bemötande/kommunikation som återigen ökade under 2011 uppmärksammades.

3 Innehåll Innehåll 2 Uppgift 3 Nämndens arbete 3 Nätverk och omvärldsbevakning 4 Stödpersoner 6 Antal förordnanden av stödpersoner Ärenden till patientnämnden 8 Antal ärenden fördelade på huvudrubriker 10 Antal ärenden per huvudrubrik Antal ärenden fördelade på kön och ålder Antal ärenden per verksamhet Antal ärenden fördelade per verksamhet Nyckeltal 12 Ärenden under huvudrubriken Bemötande/kommunikation 14 Ärenden under huvudrubriken Organisation/regler/resurser 15 Ärenden under huvudrubriken Vård/behandling 16 Kommunala ärenden 17 Uppföljning av särskilda områden 18 Forskning 18 Principärenden 18 Bemötande och information 19 Helhetsansvar 19 Ekonomisk uppföljning 2011, utfall patientnämnden och stödpersonsverksamheten Nämnden - medborgarna 20 Tillgänglighet 20 Återföringar 21 19

4 Uppgift Patientnämndens ansvarsområde regleras i lag (1998:1656) och omfattar den hälso-, och sjukvård som bedrivs av landstinget samt av vårdgivare som har avtal med landstinget samt den tandvård enligt tandvårdslagen som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting. I området ingår också den hälso- och sjukvård samt allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med hälso- och sjukvård i kommunerna. I Norrbottens län valde 13 av kommunerna en gemensam lösning av patientnämndsverksamheten genom avtal med landstinget. Endast Kalix kommun valde att organisera och bemanna en egen patientnämnd. Patientnämnden stödjer och hjälper enskilda patienter och anhöriga samt bidrar till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Insatserna görs utifrån synpunkter och klagomål för att: Hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården. Främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal. Hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. Rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienter till vårdgivare och vårdenheter. Enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt smittskyddslagen (2004:168) har patient som är under vård förenad med frihetsberövande rätt att få en stödperson. Patientnämnden ansvarar för att rekrytera, utbilda och förordna stödpersoner till patienter som under tvång vårdas inom psykiatrin eller isolerats på grund av allmänfarlig sjukdom. En vårdform kallad öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) i lagen om psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV) i lagen om rättspsykiatrisk vård trädde i kraft den 1 september Nämnden biträds med verksamhetsmässigt stöd av sekretariatet. Patientärenden handläggs av tre utredare och redovisas för nämnden i sammanfattad form i en beredningslista. De flesta ärenden återförs från utredarna till berörd verksamhet inom hälso- och sjukvården, tandvården och kommunerna. Ärenden i patientnämnden används i verksamheternas interna förbättringsarbete och i prioritering av stödinsatser. Margareta Pohjanen (S) Per-Erik Muskos (S) Gunnel Sandlund (V) Anita Sköld (M) Marja Johansson (MP) Ylva Mjärdell (FP) Margareta Dahlén (NS) Ersättare Elisabeth Eriksson (S) Lennart Åström (S) Monica Sundström (V) Roger Malmberg (MP) Anita Weinz (NS) Monica Nordvall Hedström (M) Berit Wennström (C) Nämndens arbete Ordförande Vice ordförande Ledamot Ledamot Ledamot Ledamot Ledamot Ersättare Ersättare Ersättare Ersättare Ersättare Ersättare Ersättare

5 Patientnämnden består av sju ledamöter och sju ersättare. Sammanlagt hade nämnden tre sammanträden under året. Nämnden valde att förlägga mötena vid två tillfällen i Luleå samt i Gällivare. Mötet som hölls i Luleå, inleddes med att nämndens ledamöter fick träffa verksamhetschefen vid Stadsvikens vårdcentral, socialchef samt medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vid mötet deltog även ledamöter från socialnämnden och andra olika verksamhetschefer från socialförvaltningen i Luleå kommun. Mötet med Luleå kommun var mycket uppskattat av nämndens ledamöter och syftet var att tydliggöra patientnämnden och försöka identifiera vad som gör att de kommunala ärendena fortfarande är så få. I samband med dessa möten får också primärvården en möjlighet att föra dialog med representanter från kommunen, vilket har upplevts som givande för samtliga närvarande. Verksamhetsåret avslutades med en konferens i syfte att blicka tillbaka över det gångna året för att sammanfatta vad nämnden bidragit till i sitt arbete. Nämnden skapade också ett sammanfattat dokument över sitt arbete Nätverk och omvärldsbevakning Året inleddes med att två av utredarna träffade Norrbottens läns landstings beredningar den 12 januari i Boden. Den 26 januari anordnades den regionala patientsäkerhetskonferensen på Kulturens hus som samtliga tre utredare deltog i. Mandatperioden för den nya nämnden inleddes med en introduktionsutbildning den januari på Sunderby folkhögskola. Landstingsdirektören Elisabeth Holmgren beskrev sin vision för Norrbottens läns landstings framtid och gav samtidigt nämnden förslag på hur nämnden i framtiden skulle säkerställa att medborgaren får bästa möjliga vård. Därefter föreläste patientsäkerhetssamordnare Britta Svensson om patientsäkerhet. Två av utredarna träffade den 12 februari bröstcancerföreningen i landstingshuset. Två veckor senare den 26 februari träffade utredarna Norrbottens frivilliga samhällsarbetare på Sunderby folkhögskola. Konferensen för tjänstemännen i norra regionen genomfördes den 2-3 mars i Östersund. Huvudtemat var processanalyser i patientnämndernas verksamheter i norra regionen och målsättningen var att skapa en standardmodell. Den årliga endagsutbildningen för stödpersoner genomfördes den 26 mars i landstingshuset. Inbjudna föreläsare var ansvariga för Norrbottens frivilliga samhällsarbetare och kurator Frida Öberg berättade om rättspsykiatrisk vård utifrån ett barnperspektiv. Utredare och patientnämndens presidium deltog också på patientsäkerhetskonferensen på hotell Nordkalotten den 30 mars. Konferensen anordnades av SKL. På uppdrag av patientnämndens ledamöter träffade två av utredarna anhörigkonsulenterna för Norrbottens kommuner i Älvsbyn den 6 mars. Informationsutbytet blev mycket uppskattat av samtliga deltagare. Den 27 april träffade två av utredarna forskarskolan vid Luleå tekniska universitet och berättade om patientnämndens verksamhet. Konferensen för tjänstemän och politiker i norra regionen genomfördes i Sundsvall den maj. Konferensen fokuserade på det regionala samarbetet och etiska frågor.

6 Den 6-7 september anordnades ytterliggare en konferens i Umeå för tjänstemännen i norra regionen. Frågor i fokus var processanalyserna och genomförandet av en standard som modell för norra regionens patientnämnder. Två av utredarna deltog i den nationella Patientsäkerhetskonferensen den september, Älvsjö. Huvudtemat var nollvisionen för vårdskador. Utredare och ordförande träffade den 20 september på Sunderby folkhögskola patientföreningen för lungsjukdom. Samtliga utredare deltog på patientnämndernas årliga tjänstemannakonferens den september. Huvudtema var samverkan mellan patientnämnderna och Socialstyrelsen. Den årliga tvådagars-utbildningen för stödpersonerna genomfördes den oktober vid Sunderby folkhögskola. Nämndens vice ordförande, ledamot och två utredare deltog på Rikskonferensen för Patientnämnden i Jönköping den november. Syftet med denna konferens var att påvisa omvårdnaden ur ett patient/brukarperspektiv. Utredare informerade också under året patientrådet på Kiruna sjukhus, Sunderby sjukhus och Piteå älvdals sjukhus om patientnämndens verksamhet. Dessutom informerade patientnämndens ledamöter om nämndens verksamhet i politiska grupperingar och vid lokala patientföreningar i Norrbotten. Läkemedelsprojektet En del av de ärenden som inkommer till patientnämnden rör läkemedel och läkemedelshantering. Under första halvåret 2011 registrerade landstingens samtliga 21 patientnämnder läkemedelsärenden enligt en fastställd mall med 13 olika områden att klassificera dessa ärenden under. Syftet med analysen var att identifiera patienter och närståendes upplevda brister inom området läkemedel och läkemedelshantering med hjälp av patienter och närståendes egna berättelser. Patientnämnden i Norrbotten har identifierat 37 ärenden (av totalt 269 ärenden) som rörde läkemedel och läkemedelshantering. Av dessa ärenden är det 57 % (21 st) som gäller kvinnor och 43 % (16 st) som gäller män. En klart övervägande del av ärendena (24 ärenden) rör förväxling och bristerna kan exempelvis handla om fel patient, fel tid, fel dos, fel läkemedel eller fel beredningsform. Övriga framträdande områden är biverkan och patient/närstående och förskrivare ej överens om ordination (4 ärenden i respektive klassificeringsområde). Tabellen nedan visar de olika klassificeringsområdena inom området läkemedel/läkemedelshantering och hur många ärenden som återfinns inom respektive område. Patientnämndsärenden i Norrbotten avseende läkemedelshantering under första halvåret 2011 uppdelat på 13 klassificeringsområden Antal Förväxling Ex fel patient, fel tid, fel dos, fel läkemedel, fel beredningsform 24 Generika (lika läkemedel) Ex informationsbrist vid byte av läkemedel 1 Informationsöverföring mellan personalgrupper och vårdformer inom samma huvudman 0 Informationsöverföring mellan kommuner och landsting 0 Informationsöverföring mellan vårdpersonal och patient/närstående 2

7 Problem med recept/receptförnyelse/läkemedelsadministreing Ex fördröjning 1 Uppföljning av ordination och läkemedelsbehandling Ex tidigare ordinationer 1 Biverkan Ex upplevd, misstänkt, bevisad 4 Patient/närstående och förskrivare ej överens om ordination av läkemedel 4 Ekonomiska faktorer Ex nekad läkemedel p g a kostnad 0 Interaktion (läkemedel som ej passar ihop) 0 Ex upplevd, misstänkt, bevisad Dokumentation 0 Ex fel i läkemedelslistor Övrigt 0 Totalt antal ärenden 37 Exempel Patient har synpunkter bland annat på att personalen under vårdtiden flera gånger missade att ge henne det ordinerade smärtstillande läkemedlet på utsatt tid, vilket orsakade onödiga smärtgenombrott för patienten. I yttrandet till patienten beskrevs bland annat att synpunkterna skulle tas upp på nästa arbetsplatsmöte samt att enheten också planerade att sätta ihop en grupp för att se över vården av patienter med smärtproblematik, liknande den patienten lider av, då de inte har så stor vana av detta. Stödpersoner En person som är föremål för psykiatrisk tvångsvård eller tvångsisoleras enligt smittskyddslagen har rätt till stödperson. Patienten erbjuds möjlighet till stödperson vid flera tillfällen under vårdtiden. Tanken med stödperson är tvåfaldig, att ge stöd till patienten och kontakt med en person som inte är kopplad till vården samt att ge samhället inblick i hur tvångsvården fungerar. Det är möjligt att förlänga uppdraget som stödperson upp till en månad efter tvångsvårdens slut. Om patienten dessutom önskar fortsatt kontakt med stödpersonen efter tvångsvårdens slut kan uppdraget övergå till kontaktperson i socialtjänstens regi. Patientnämnden har anmälningsskyldighet till socialtjänsten som förordnar kontaktperson. Tre anmälningar om övergång till kontaktperson förmedlades till socialtjänsten under året. Antal förordnanden av stödpersoner år Tabellen ovan visar att 33 patienter önskat och fått stödpersoner under år 2011och att antalet i stort sett är oförändrat jämfört med tidigare år. Ungefär lika många stödpersoner tillförordnades till dem som vårdades enligt LPT jämfört med patienter som vårdas enligt LRV. Fördelning enligt följande: LRV/ÖRV 9 LRV/ÖRV 20 LPT/ÖPT 24 LPT/ÖPT 9 LRV 27 LPT 17LRV/ÖRV 16 LPT/ÖPT

8 Gällande tillförordnade stödpersoner för patienter med LRV/ÖRV påvisas en trend där antalet ökar. Under 2008 var det (9) patienter dömda enligt LRV/ÖRV, som tillförordnades stödperson. Motsvarande siffra för 2009 var (15) patienter, 2010 (9), 2011 (17) patienter. Patienter som vårdas enligt LRV får sin vård vid en enhet i länet, till skillnad från patienter inom öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV), som innebär att personer dömda till rättspsykiatrisk vård efter en period av sluten vård av domstol kan få sin dom kommuterad och därefter inte vara inskrivna vid viss vårdavdelning. Trots detta är patienten ändå skyldig att hålla regelbunden kontakt med rättspsykiatrin. Verksamhetschefen vid enheten för rättspsykiatrisk vård informerade patientnämnden om att statistiken över hur många som döms enligt LRV/ÖRV i stort sett varit oförändrad under de senaste femton åren. De har inte heller förändrat sina rutiner över hur verksamheten går tillväga vid tillfrågandet av patienter, om de önskar stödperson. Tillförordnade av stödpersoner till patienter som döms enligt LPT har varit konstant under de senaste fyra åren men minskade från (24) 2010 till (16) Pågående uppdrag stödpersoner Antal pågående uppdrag räknat vid årsskiftet ( ) Pågående uppdrag stödpersoner mars juni sept ember december Tabellerna ovan visar att antal pågående uppdrag ökat betydligt mellan år 2008 till Tillgången på stödpersoner har motsvarat behovet. Det finns drygt 50 aktiva stödpersoner i den aktuella banken i länet. Nyrekrytering gjordes genom tips från aktiva stödpersoner eller att personer med personligt intresse själva hörde av sig till patientnämnden. För att stödpersonen ska kunna utvecklas och fullfölja sitt uppdrag på ett tillfredställande sätt krävs utbildning och vägledning. Individuell vägledning till stödpersonerna pågick fortlöpande under året. Den oktober anordnades en utbildningshelg där 20 stödpersoner deltog. Patientnämndens målsättning med utbildningen är att ge stödpersonen råd och stöd i mötet med patienten. Fokus vid detta utbildningstillfälle var hur stödpersonerna ska förhålla sig till personer som är dömda enligt LRV med annan etnisk bakgrund. Föreläsare i ämnet Hur skall man begripa de svenska koderna var Göran Wennström, kurator i transkulturell psykiatri, samt representant från Mars Venus-gruppen. Ytterliggare en utbildningsdag anordnades den 26 mars i Landstingshuset Luleå. Föreläsare var Frida Sö-

9 derberg som arbetar som kurator vid Länsgemensam rättpsykiatri i Öjebyn. Ämnet var Rättspsykiatrisk vård utifrån ett barnperspektiv. Därefter berättade representanter från Norrbottens frivilliga samhällsarbetare om sin verksamhet. Vid utbildningarna sker också ett erfarenhetsutbyte mellan stödpersonerna som i likhet med föregående år var mycket uppskattat. Patientnämnden informerar om stödpersonsverksamheten i broschyren med rubriken Rätt till stödperson. Broschyren finns även på tornedalsfinska, meänkieli, nord/lulesamiska samt finska på patientnämndens hemsida. Det var ingen patient som under 2011 begärde stödperson på grund av isolering vid allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen. Ärenden till patientnämnden Ett ärende hos patientnämnden består ofta av många frågor som behöver besvaras. Patienten kan behöva lotsning och hjälp att hitta rätt i vården. Många vill framföra synpunkter om vården till den som är ansvarig för respektive verksamhet. Det kan röra sig om missförstånd, besvikelse och/eller missnöje, men även om erfarenheter som patienter eller anhöriga vill dela med sig av. Ett ärende i patientnämnden ska omfatta iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienten. Problemen, frågorna eller synpunkternas art avgör om det blir ett ärende. Det ska även finnas en historia, händelse eller substans att föra fram till verksamheten. Vem som kontaktar nämnden har ingen betydelse och det går också att vara anonym. Ett krav är dock att den person anmälan avser, om det är möjligt, har gett sitt medgivande till anmälan. Frågorna kan vara både individrelaterade och/eller generella. Vidare kan hjälp till patient, i kontakter med Socialstyrelsen, Patientförsäkring (LÖF) eller Läkemedelsförsäkringen, vara ett ärende om patienten ber om råd, vägledning, information, hjälp eller lämnar synpunkter i samband med detta. Patienter som återkommer ofta och lyfter samma problem varje gång ska rendera i högst ett ärende per år. Däremot kan en patient rendera två eller fler ärenden om vederbörande upplevt oberoende brister i olika divisioner. Det är inte ett ärende att lämna upplysningar eller hänvisningar av servicekaraktär med exempelvis adresser, blanketter eller rådgivning. Patientnämnden uttrycker sig inte i termer av rätt eller fel i vården. Patientnämndens arbete är inriktat på problemlösning för patient och/eller anhörig samt återföring av erfarenheter till ansvarig för verksamheten. Det är patientnämndens erfarenhet att hälso- och sjukvårdspersonal oftast försöker lyssna till patienternas synpunkter och gör vad de kan för att klara ut eventuella missförstånd och problem samt i större utsträckning än tidigare år vid behov hänvisar till patientnämnden. Patientnämndens bidrag till kartläggning av patienters besvikelser, frågor och tankar kring vården är unik eftersom patientnämnden tar emot patienters och anhörigas spontant framförda redogörelser. Nämnden är en instans till vilken patienter och anhöriga inte står i beroendeställning. Patienter och anhöriga kan ventilera situationen och få hjälp från patientnämnden att hitta kanaler för att föra fram erfarenheterna. Strävan är att aktuella problem ska lösas i samverkan med vården, att förtroendet återskapas och att erfarenheterna ska komma andra patienter till nytta.

10 Patientnämnden i ett sammanhang Antal ärenden/instans i Sverige Patientnämnden Patientförsäkringen Ansvarsnämnden Socialstyrelsen Lex Maria Antal ärenden/instans i Norrbotten PaN Lex Maria LÖF Tabellerna ovan visar att patientnämndsärenden nationellt och i andra instanser där medborgaren har möjlighet att anmäla ökar. Trenden gällande patientnämndsärenden för Norrbotten är att dessa minskar. Antal ärenden patientnämnden i Norrbotten år Antal ärenden PaN Antal ärenden Patientnämnden Norrbotten Årtal

11 Antal ärenden år fördelade på huvudrubriker År Bemötande/ Kommunikation Organisation/ Regler/ Resurser Vård/ Behandling Totalt Tabellen ovan visar fördelningen av ärenden under respektive huvudrubrik. Antal ärenden per huvudrubrik år Antal ärenden per huvudrubrik Bemötande/ kommunikation Organisation/ regler/ resurser Vård och Behandling Diagrammet ovan illustrerar antalet ärenden till patientnämnden och förtydligar vilka problemområden medborgarna upplevde i kontakt med hälso- och sjukvården samt tandvården mellan åren Under 2011 har ärendena återigen ökat gällande bemötande/kommunikation. Antalet ärenden rubricerade vård/behandling samt organisation/regler/ resurser har minskat, men är på samma nivå som tidigare år. Antal ärenden fördelade på kön och ålder 2011 (2010) Ärendetyper Totalt Män Kvinnor <=19 år år 65 år=> Bemötande/ Kommunikation 216 (184) 93 (84) 123 (100) 10 (26) 119 (111) 87 (47) Organisation/ Regler/Resurser 130 (166) 60 (73) 70 (93) 8 (8) 68 (94) 54 (64) Vård/ Behandling (230) Totalt 569 (580) (85) 250 (242) (145) 319 (338) (16) 42 (50) (136) 296 (341) (78) 231 (189) Av tabellen framgår att det totala antalet ärenden minskade. Störst ökning gällande benägenheten att anmäla till patientnämnden finns i gruppen 65- och äldre. Inom den ålderskategorin ökade bemötande/kommunikation och vård/behandlings relaterade ärenden markant. I gruppen 19 år och yngre fanns 42 ärenden vilket var ett lägre antal ärenden jämfört med föregående år. I gruppen år minskade ärendemängden betydligt jämfört med år

12 2010. Skillnaden mellan män och kvinnor gällande det totala antalet ärenden minskade under Andelen kvinnor var cirka 56 % 2011 jämfört med 58 % Inom kategorierna bemötande/kommunikation samt vård/behandling gäller 57 % av ärendena kvinnor. Inom bemötande/kommunikation har andelen kvinnor ökat (54 % 2010) och inom kategorin vård/behandling så har andelen kvinnor minskat (63 % kvinnor 2010). Inom Organisation/Regler/Resurser gäller 54 % av anmälningarna kvinnor (56 % 2010). Antal ärenden per verksamhet år 2011 (2010) Division Bemötande/ kommunikation Organisation/ regler/ resurser Vård/ behandling Totalt Primärvård Opererande spec Medicinska spec Vuxenpsykiatri Diagnostik Folktandvård Service Kommuner Landstingsgemensamt* Privat primärvård Privata vårdgivare samt övrigt Totalt Varav Kvinnor Män *Ärenden gällande regler och riktlinjer skickas from till Hälso- och sjukvårdsenheten. Sammanfattningsvis minskar patientnämndsärenden något jämfört med Minskningen av den totala ärendemängden syns tydligast hos division primärvård och division diagnostik trots att antalet ärenden sammanfattningsvis minskar så ökade bemötande/ kommunikationsärenden återigen under 2011 i jämförelse med Ökningen ses tydligast inom division opererande och division medicin. Däremot minskar antalet bemötandeärenden inom både division primärvård och division tandvård. När det gäller ärenden inom kategorin organisation/regler/resurser minskar det totala antalet ärenden men ökar inom division vuxenpsykiatrin och division tandvård. Ökningen inom vuxenpsykiatrin beror främst på journalrelaterade frågor samt patientens upplevelse om bristande tillgänglighet och möjligheter att få träffa en läkare. Tandvården fördubblar sin ärendemängd inom organisation/regler/resurser. Främst syftar ärendena på ekonomiska aspekter och tillgänglighet/väntetid. Inom kategorierna vård/behandling och bemötande/kommunikation halverar däremot division tandvård sina ärenden. En generell förklaring att antalet patientnämndsärenden har minskat kan bero på att divisionerna i större utsträckning har arbetat aktivt i förbättringsarbetet och har blivit mer tydliga i mötet och kontakten med medborgaren

13 Antal ärenden fördelade per verksamhet år 2011 Antal ärenden fördelade per verksamhet Div. service Div. diagnostik Div. folktandvård Div. opererande special Div. medicinska special. Div. primä rvård Div. vuxe npsykiatri Kommuner Privat vårdgivare Priva t primärvård Landstingsgemensamt Bemötande/ kommunikation Organisation/ regler/resurser Vård och behandling Diagrammet visar ärendemängden fördelad mellan divisionerna och huvudrubrikerna. Nyckeltal Antal ärenden hos patientnämnden per 1000 invånare: 2009: 2, invånare Norrbotten 2009 (0912) 2010: 2, invånare Norrbotten 2010 (1011) 2011: 2, invånare Norrbotten 2011 (1111) Patientens kontakt med vården Enligt regelverk i Norrbottens läns landsting är en vårdkontakt en kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hem sjukvård, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Registrering av vårdkontakter omfattar specialiserad öppen- och sluten vård samt primärvård. Ett vårdtillfälle är en vårdkontakt i sluten vård med avgränsningarna inskrivning och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde. Exempel på vad som inte räknas som en vårdkontakt är utskick av en kallelse till en kommande vårdkontakt eller förnyelse av läkemedelsrecept utan ställningstagande till ändrad ordination. Definitionen vårdkontakt innefattar således inte samtliga områden som kan vara föremål för ärende hos patientnämnden men kan dock ge en fingervisning, exempelvis avseende jämförelser mellan kön (hur stor andel kvinnor respektive män som har en vårdkontakt jämfört med hur stor andel kvinnor respektive män som har synpunkter på sin kontakt med vården).

14 Specifikt per Division Antal Vårdkontakt 2011 (2010) Man Kvinna 2011 (2010) Man Kvinna % 2011 (2010) Division Män Kvinnor M+K M % Medicin ( ) ( ) ( ) (52) Opererande (96 851) ( ) ( ) (42) Primärvård ( ) ( ) ( ) (42) Tandvård ( ) ( ) ( ) ( 49) Vuxenpsykiatri (23 227) (37 305) (60 532) (38) Sammanlagt ( ) ( ) ( ) (45) (Med reservation för eftersläpande statistik) K % 48 (48) 57 (58) 57 (58) 51 (51) 59 (62) 55 (55) Andel respektive antal 2011 (2010 års resultat inom parentes) registrerade vårdkontakter i öppen- och slutenvård totalt i Norrbotten Kvinnor 55 % (55,4 %) Män 45 % (44,6 %) Totalt 100 % (100 %) ( ) ( ) ( ) Tabellen visar andelen vårdkontakter under 2011 jämfört med Av samtliga vårdkontakter gällde 55 % kvinnor och 45 % män. Avseende patientnämndsärenden för 2011 så gällde de till 56 % kvinnor och 44 % män. Den sammanlagda vårdproduktionen ökar under 2011 jämfört med samma period föregående år. Noterbart är att antal patientnämndsärenden minskade men den sammanlagda vårdproduktionen i Norrbottens läns landsting ökade. Jämförelse andel vårdkontakter/andel patientnämndsärenden 60,00% 50,00% Andel i procent 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Andel vårdkontakter Andel PAN-ärenden 0,00% Medicin Opererande Primärvård Vuxenps Privat primärvård Division Tandvård Ovan visar tabellen andelen vårdkontakter jämfört med anmälningar till patientnämnden per division under Division diagnostik saknas i tabellen därför det inte går att ta fram andel vårdkontakter då dessa kontakter inte

15 registreras på samma sätt som vårdkontakter i öppen- och slutenvård. Enligt tabellen har division opererande, division medicin och division vuxenpsykiatri störst andel patientnämndsärenden i relation till vårdkontakter. Ärenden under huvudrubriken Bemötande/Kommunikation (fördelade på underrubriker) År Bemötande Bristande empati Bristande samspel med närstående Information Kommunikation Kulturella/språkliga hinder Övrigt Totalt Tabellen visar att antal ärenden ökade under rubriken bemötande/kommunikation i jämförelse med Ur ett procentuellt perspektiv utgör bemötande/kommunikation 38 % av den totala ärendemängden och är i paritet med föregående år. Ökningen återfinns främst i delrubrikerna bristande empati och information. Dessutom beskrev medborgarna ofta även brister i bemötande som en del i ärenden som kategoriserades i någon av de andra två huvudrubrikerna. Brister inom området bemötande kan belysas med följande exempel inom landstinget: Exempel 1 Patient som är mycket missnöjd över att läkaren ringde på en helgdagsafton för att informera om resultat av röntgenundersökning som tydde på cancer. Läkaren motiverade samtalet med ville ringa dig så snart som möjligt för att det inte skulle bli en så stor chock för dig. Det blev en stor chock för patienten som var på väg till ett bröllop. Trots telefonsamtalet fick patienten vänta en månad på behandling för sin cancer. Ärendet överlämnades till verksamhetschefen som tillsammans med läkaren mötte patienten och beklagade det bristande empatiska agerandet. Exempel 2 Patient som drabbats av komplikationer till följd av strålbehandling försökte informera sjuksköterskan och få hjälp med sina besvär. Sköterskan lyssnade inte på patienten och visade ingen empatisk förmåga. Patienten gav inte upp och lyckades efter flera månaders lidande förmå sköterskan att ordna en läkartid. Behandlingen av komplikationerna inleddes och till sist kände sig patienten nöjd. Patienten ville med sitt ärende i patientnämnden påverka så att andra inte skulle drabbas på samma sätt och ville också anmäla lidandet till patientförsäkringen. Utredaren framförde patientens erfarenhet till verksamhetschef som mötte patient och sköterska för samtal. Verksamhetschef använde även ärendet i klinikens fortbildning.

16 Ärenden under huvudrubriken Organisation/Regler/Resurser (fördelade på underrubriker) År Administrativa rutiner Hjälpmedel Intyg Journalfrågor Patientansvar/vårdkedja Patientens ekonomi Resurser/prioriteringar Sekretess/tystnadsplikt Sjukresor Tillgänglighet och väntetid Valfrihet Vårdgaranti Övrigt Totalt Tabellen visar att den totala ärendemängden under huvudrubriken organisation/regler/resurser minskade numerärt under året i jämförelse med föregående år. Det som bör nämnas är att delrubrikerna journalfrågor och sjukresor ökat medan ärenden som berör administrativa rutiner och intyg minskat betydligt jämfört med föregående år. Under huvudrubriken organisation/regler/resurser påtalade patienterna ofta bristerna med vårdens administrativa rutiner, patientansvar och missnöje med sjukresor, tillgänglighet/väntetider och journalfrågor. Ärenden inom området organisation/regler/resurser kan inom landstinget belysas med följande exempel: Exempel 1 En patient som bor i ett mindre samhälle i Norrbotten, men har sin dotter boende i närheten av en större ort. Patienten ringde för att boka en läkartid på vårdcentralen i närheten av hans dotters villa eftersom han skulle tillbringa sommaren där. Mottagningssköterskan vägrade att boka tid med motiveringen att han tillhör ett annat upptagningsområde och hänvisade honom tillbaka till den vårdcentralen patienten listat sig på. Diskussion är förd med ansvariga på berörd vårdcentral som personligen kontaktade patienten för att uppnå konsensus. Exempel 2 Patienten kallades och genomförde sedan rutinmässigt en mammografiundersökning. Efter drygt två månader hade patienten fortsatt inte fått information om undersökningsresultatet varvid hon själv kontaktade mammografi enheten. Patienten fick en tid dagen efter till sjukhuset. Patienten informerades där om att hon hade en bröstcancer. Patienten berättar att hon fick information om att man har ett nytt datasystem, men ingen mer information än så till varför vården inte kontaktat henne. Patienten tyckte det kändes angeläget att informera verksamhetsledningen om det inträffade så att man kan ta till sig av det inträffade och se över eventuella brister i sina rutiner eller system så att någon fler patient inte missas. Verksamheten vidtog ett flertal åtgärder bland annat kontrollerades alla patienter bakåt i tiden för att kontrollera så att inga fler patienten missats. En ny rutin infördes: Röntgensjuksköterska med samordningsansvar som kontrollerar dataöverföringarna en gång per vecka. Datakonsult till det felande

17 dataprogrammet informerades och en avvikelse skapades. Även en internutredning gjordes. Den felande länken i datasystemet visade sig vara att det ena datasystemet klipper namnet vid 36e bokstaven och då kan det mottagande systemet inte ta emot informationen. Händelsen Lex Maria-anmäldes och patienten upplever att hon har fått mycket bra information och bemötande i efterförloppet. Ärenden under huvudrubriken Vård/Behandling (fördelade på underrubriker) År Provtagning/undersökning/remiss Teknisk utrustning Diagnosfrågor Hjälpmedel Medicinering Omvårdnadsfrågor Behandlingsfrågor Övrigt Totalt Tabellen visar att antalet ärenden under rubriken vård/behandling minskade under Andelen ärenden som berör behandling och diagnosfrågor var fortsatt starkt framträdande under året (jämfört med ). Patienterna beskrev ofta biverkningar, komplikationer, bristande uppföljningar, försenad/felaktig behandling, försenad/felaktig diagnos. Ärenden som innebar problem inom området vård/behandling kan inom landstinget belysas med följande exempel: Exempel 1 Patienten kontaktar patientnämnden och berättar att hennes man inom en månads tid besökt akuten på ett av länets sjukhus tre gånger för skenande hjärta med puls på 140. Anhörig till patienten uppger att de på akuten har talat med patienten om att påbörja Waranbehandling. Den anhöriga förklarar att vårdcentralen har meddelats av sjukhuset efter samtliga tre besök, men trots detta har fortfarande ingen hört av sig från vårdcentralen i patientens ärende. Anhörig till patienten är upprörd över att patientens problem inte tas på allvar och att inte vårdcentralen snarast kontaktar patienten som har problem med hjärtat. Patientens anhöriga berättar också att hon själv försökt komma i kontakt med verksamhetschefen men kopplas bort i växeln och får inget svar samt får inte heller något besked från växeln. Den anhöriga uppger att hon tycker att det skulle underlätta om det inrättades möjlighet till en personlig kontakt på vårdcentraler som bland annat skulle innebära att dessa problem inte uppstår samt att hon är medveten om att många människor upplever det komplicerat att behöva lämna namn och telefonnummer för att någon ska ringa upp. Utredare kontaktar verksamhetschefen via telefon. Verksamhetschefen kontaktar personligen patienten som snarast får en tid inplanerad för vidare utredning. Exempel 2 Patienten hade en armledsfraktur. Frakturen gipsades med för kort gips och konsekvensen av detta blev att patienten var tvungen att genomgå en operation samt att det blev en betydligt förlängd konvalescenstid. Dottern framför också synpunkter där de upplever att information saknas i journalen samt att

18 kliniken brustit i rutinerna gällande kommunikationen mellan patientens anhöriga och sjukvården. Patientens dotter kontaktade patientnämnden för att få möjlighet att informera om sin erfarenhet så att andra inte skulle drabbas på samma sätt. Dottern ville också få information om operationen skulle ha kunna undvikas om patienten fått rätt gips från början. Dessutom ville dottern få information och möjlighet att anmäla till patientförsäkringen. Utredarna har förmedlat kontakt med vårdgivaren samt information och blanketter rörande patientförsäkringen. Kommunala ärenden Patientnämndens ledamöter har under året besökt Gällivare, en av totalt fjorton kommuners socialnämnd och socialchef i syfte att nå ut med information till kommunala verksamheter. Under året utredde patientnämnden femton ärenden inom kommunal vård och omsorg. Detta innebär en ökning av antalet ärenden från föregående år. Ärendena var fördelade på sju kommuner. Fyra ärenden avsåg bemötande/kommunikation, nio ärenden avsåg vård/behandling och övriga två organisation/regler/resurser. Det var 8 kvinnor och 7 män som gav upphov till de kommunala ärendena. I totalt 11 av 15 fall var det anhöriga som tog kontakt med patientnämnden. Samtalen berörde frågeställningar och problem som hade upplevts i anslutning till vården för äldre eller funktionshindrade i kommunen. Med visst stöd kunde anhöriga därefter, i några av fallen, själva kontakta de ansvariga och finna lösningar. Sammanfattningsvis anser patientnämnden att de kommunala ärendena, är förvånansvärt få under För att utveckla kommunmedborgarnas möjligheter att nyttja patientnämndens tjänster kommer nämnden även under 2012 att förlägga sina sammanträden i olika kommuner i länet. I samband med kommunbesöken ska politiker och utredare informera om nämndens arbete samt knyta kontakter med företrädare för kommun och landsting. Ett ärende inom den kommunala verksamheten kan belysas med följande exempel: Exempel Dotterdottern till den avlidne patienten kontaktar patientnämnden via brev och beskriver sitt missnöje hur vårdpersonalen skött hennes mormor på äldreboendet. Enligt dotterdottern så har inte omvårdnaden fungerat och hon har också synpunkter på tillsynen eftersom patienten har ramlat vid upprepande tillfällen. Dessutom har dotterdottern synpunkter på hur vårdcentralens läkare ordinerat blodförtunnande läkemedel till hennes mormor. Efter godkännande av närmast anhörig (patientens dotter) belyser patientnämnden anhörigas missnöje genom en skrivelse till ansvarig chef för äldreboendet och vårdcentralens verksamhetschef. Ansvarig chef på äldreboendet kontaktar patientens anhöriga och ett möte sker följande vecka. Vårdcentralens chef kontaktar berörd läkare. Tillsammans författar man ett relevant svar till anhöriga och beklagar samtidigt att inte information om syftet med medicineringen varit tillräckligt tydligt. En dokumenterad kopia av samtalet med anhöriga skickas till patientnämnden från äldreboendets chef. Från vårdcentralen skickas en kopia av svaret till anhöriga till patientnämnden. Anhöriga är nöjda med verksamheternas återkoppling

19 Uppföljning av särskilda områden I patientnämndens arbetsplan inför 2011 lyftes kommunernas låga ärendemängd samt en översyn av stödpersonsuppdraget som viktiga förbättringsområden. I verksamhetsrapporten har nämnden redogjort för de informationsinsatser som genomförts med anknytning till hälso- och sjukvården inom länets kommuner. Främst dialogen med anhörigkonsulenterna skedde i syfte att försöka hitta nya kontaktvägar och göra patientnämndens verksamhet mera känd hos medborgarna utifrån ett kommunperspektiv. En mycket liten ärendeökning har skett avseende synpunkter på hälso- och sjukvård inom kommunerna, vilket visar att detta arbete måste fortsätta även framledes varför det också är ett prioriterat fokusområde under Avseende stödpersonsverksamheten är nämnda översyn genomförd och behovsområden definierade, såsom riktad annonsering för rekrytering av stödpersoner och utvecklad kontakt med psykiatriska enheter inom länet. Arbetet med utveckling av verksamheten utifrån dessa behov har påbörjats och fortsätter under Förutom kommunernas fortsatt låga ärendemängd är också implementering av den nya Patientsäkerhetslagen i nämndens arbete ett identifierat fokusområde för Forskning Patientnämnden vill utveckla kunskapen om patienternas situation i vården och samarbetar därför sedan 2005 med Luleå tekniska universitet, institutionen för Hälsovetenskap, i en forskningsstudie. Resultatet av studien har delvis redovisats mellan Vid patientnämndssammanträdet i Överkalix den 18 november 2009 redovisades resultatet av studien av Lisa Skär och Siv Söderberg. Vid den årliga konferensdagen i december 2011 för ordinarie ledamöter i patientnämnden presenterade Lisa Skär också de artiklar som publicerats, innehållande resultat från studien uppdelat på kvinnor respektive män. Under hösten 2010 kontaktades patientnämnden av Luleå tekniska universitet och beslut togs att doktoranden Anna Nygren under ett flerårsperspektiv kommer att använda patientnämndsärenden (avseende bemötande) till en delstudie i sin doktorsavhandling. Principärenden Nämnden uppmärksammade i en skrivelse till landstingsstyrelsen att patienter som söker vård gällande ögonlocksproblematik (hängande ögonlock) systematiskt får sina remisser återkallade utan en individuell bedömning. Nämnden betonar att landstinget enligt regelverket har rätt till prioriteringar men kritiserar att en individuell bedömning saknas. Skrivelsen tas upp i landstingsfullmäktige i början på Följande problemområden uppmärksammades särskilt under 2011 med anledning av att många patienter kontaktade patientnämnden och påtalade problem inom respektive område: Bemötande och information Många medborgare kontaktade patientnämnden med anledning av missnöje med läkare och annan vårdpersonals bemötande samt deras informativa och kommunikativa förmåga. Antalet ärenden kopplade till bemötande och information har ökat under Brister i mötet mellan patient och läkare är en av de vanligaste orsakerna till att medborgare kontaktar patientnämnden.

20 Missnöjet består exempelvis i att patienten upplever att läkare nonchalerar problematiken och ger information på ett otydligt sätt. Helhetsansvar Patientnämnden har uppmärksammat att patienter i flertalet ärenden belyst att man upplever brister i att ingen har det övergripande/horisontella ansvaret. Några patienter har efterfrågat att man önskar att någon med ett helhetsansvar över alla divisioner ska se på deras ärende. I vissa av dessa fall har också patientnämndens utredare haft kontakt med landstingets patientsäkerhetssamordnare för att belysa önskemålen. Patientsäkerhetssamordnaren har dock inte ett patientansvar, vilket gör det svårt att från denna funktion återkoppla i ärendet såsom patient/anhörig önskar. Patientnämnden beslutade dock att fortsättningsvis påtala till respektive verksamhetsansvarig då ett ärende spänner över flera enheter/divisioner. Detta för att patient/anhörig ska få ett svar som kan täcka in hela det aktuella ärendet utifrån den helhetssyn som efterfrågas samt att en samverkan enheter/divisioner emellan ytterligare kan stärka förbättringsarbetet med patienten i fokus. Ekonomisk uppföljning Utfall 2011, patientnämnden och stödpersonverksamheten Årsbudget 2011 Utfall 31 december Avvikelse Patientnämnden Stödpersonverksamheten Kommentar Patientnämnden redovisar ett underskott 2011 Anledningen till underskottet är patientnämndens anpassning till Patientsäkerhetslagen från och med den 1 januari Eftersom den gamla upplagan av patientnämndsbroschyren blev inaktuell i samband med den nya lagstiftningen trycktes en ny upplaga vilket påverkade budgeten negativt. Arvoden och reseersättning har ökat betydligt eftersom fler nämndsledamöter förvärvsarbetar jämfört med tidigare. Stödpersonverksamhetens siffror däremot visar på ett överskott. Orsaken till överskottet är att antal pågående uppdrag minskat 2011 jämfört med samma period Enligt tvångsvårdslagarna i den psykiatriska vården (LPT, 1991:1128 och LRV 1991:1129) har patient som vårdas under tvång samt patient som isoleras enligt smittskyddslagen (2004:168) rätt till stödperson. Stödpersonverksamheten är svår att prognostisera och utfallet beror på hur många inom tvångsvården som önskar att ha stödperson. Nämnden - medborgarna Under året utvecklade patientnämnden information till allmänhet samt till hälso- och sjukvårdspersonal. Utredare och patientnämndsledamöter träffade och informerade patientföreningar (exempelvis lokala PRO-föreningar) i Kiruna, Piteå, Gällivare, Luleå samt det kommunala handikapprådet i Boden. Utredarna träffade kommunens sjuksköterskor och sjukgymnaster på Arvidsjaurs vårdcentral. Dessutom deltog en av utredarna på kommunens folkhälsodag i Arvidsjaur. Två av utredarna träffade också kommunens anhörigkonsulenter i Älvsbyn. Nämnden träffade verksamhetschefen för Stadsvikens vårdcentral i Luleå och företrädande chefer inom socialförvaltningen. Patientnämnden presenterade sin verksamhet i landstingsfullmäktige i februari. Nämnden träffade också landstingets revision i februari Enskilda verk-

21 samheter som exempelvis allmänkirurgin/urologi inom division opererande avstod från att träffa patientnämndens utredare. Patientnämnden var också inbjuden till Patientrådet på Sunderby sjukhus, Piteå älvdals sjukhus och Kiruna sjukhus. Medborgarna har kännedom om hälso- och sjukvårdens samt tandvårdens betydelse och förväntar sig god vård med hög kvalitet. Det medför att medborgarnas behov av information om patienträttigheter ökar. För att söka information och tala om problem man upplevt i vården kontaktade medborgarna ofta patientnämnden på uppmaning av vårdpersonal. Medborgarna ville exempelvis tala om rättigheter i vården, vårdgaranti, valfrihet, tillgänglighet, patientförsäkring, Socialstyrelsen, avgifter, taxor eller önskade stöd, hjälp, vägledning och hänvisning till rätt vårdgivare eller myndighet. Betydligt fler medborgare kontaktade utredarna än de som gav upphov till formella ärenden och kunde efter stöd och vägledning själva gå vidare och finna lösningar. Tillgänglighet För att uppnå största möjliga tillgänglighet hos utredarna var röstbrevlådorna i telefonerna ständigt öppna med möjlighet för medborgarna att lämna meddelanden. Telefonsvararen avlyssnades regelbundet av, men målsättningen var att medborgaren skulle få direkt kontakt med någon av utredarna. Under 2010 utvecklade utredarna också patientnämndens hemsida och möjligheten att anmäla via en anmälningsblankett länkad till hemsidan. Utvecklingen av blanketten har visat sig varit mycket uppskattad hos medborgarna och landstingets verksamheter under Medborgarna hade också möjlighet att begära kontakt med patientnämnden via brev samt e-post. Patientnämndens hemsida är under ständig utveckling för att öka samt förbättra informationen till medborgarna. Patientnämndens broschyr distribueras, efter förfrågan, till alla verksamheter inom hälso- och sjukvård och ska finnas i exempelvis väntrum på vårdinrättningar samt i kommunernas särskilda boenden. Broschyren presenterar patientnämndens verksamhet för medborgarna och den finns översatt till tornedalsfinska, meänkieli, nord- och lulesamiska samt finska. Informationen finns också tillgänglig på patientnämndens hemsida. Återföringar Återföring av patientnämndsärenden gjordes regelbundet och strukturerat till respektive verksamhet. Efter utredares handläggning skickades oftast ärendet till berörd verksamhetschef för vidare åtgärd. Ärendet rapporterades för att patienten skulle få framföra sin erfarenhet och få ett yttrande från verksamheten, som också gavs möjlighet att använda ärendet i det interna kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet. Yttrandet innehöll ofta verksamhetens förklaring till det inträffade, varför och hur det hände samt vilka konsekvenser det kunde medföra för patienten. Även en ursäkt eller ett beklagande framfördes ofta till patienten och i yttranden angavs dessutom hur ärendet togs till vara för att undvika att liknade händelser skulle upprepas. Patientnämndsärenden användes i verksamheten som en del i lärandet liksom händelserapporter och avvikelsehanteringar samt ärenden avseende Lex Maria, Socialstyrelsen och Patientförsäkringen. Verksamheten använde ärendena på individ- och verksamhetsnivå.