Inventering och utvärdering av undervisningen i klinisk neurokemi vid Göteborgs Universitet

Transkript

1 Inventering och utvärdering av undervisningen i klinisk neurokemi vid Göteborgs Universitet Ett pedagogiskt projektarbete inför docenturprov våren 2007 av: Henrik Zetterberg Specialistläkare i klinisk kemi, Med dr Avdelningen för psykiatri och neurokemi Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet S Mölndal henrik.zetterberg@gu.se Tel: Fax: Handledare: Professor Kaj Blennow 1

2 Sammanfattning Klinisk neurokemi handlar om biokemiska likvoranalyser vid olika sjukdomstillstånd och är ett ämne som undervisas vid flera tillfällen under läkarutbildningen i anslutning till andra kliniska kurser. I detta projektarbete har jag inventerat under vilka moment i Läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet som klinisk neurokemi undervisas genom kontakt med kursansvariga lärare, samt utvärderat hur väl vi lyckas förmedla beständiga baskunskaper i klinisk neurokemi till två grupper som nyligen har genomgått utbildningen: läkarstudenter på termin 10 och AT-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Utvärderingen har gjorts i form av en anonym enkät där ett antal basfaktafrågor har fått besvaras och där även önskemål om komplettering/omformning av undervisningen har fått framföras. Utvärderingen avslöjade stora kunskapsluckor i båda grupperna. Det är uppenbart att vi med dagens undervisning inte lyckas förmedla kliniskt relevanta basfakta till studenterna. Vidare framkom starka önskemål om ökad utbildning i klinisk neurokemi, helst i form av fallbaserad smågruppsundervisning, samt en praktiskt orienterad lathund som guide för akuta neurokemiska analyser att ta med sig efter utbildningsmomentet. Då det går att finna vetenskaplig evidens för att långtidseffekterna av fallbaserad smågruppsundervisning är bättre än katedral föreläsning avslutas denna uppsats med ett förslag på hur ett sådant moment skulle kunna införas i Läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet. Detta förslag har förankrats hos kursledningen för neurologikursen och kommer att införas av undertecknad och särskilt likvorintresserad neurologkollega under höstterminen

3 Bakgrund Klinisk neurokemi omfattar biokemiska likvoranalyser i ett kliniskt relevant sammanhang. Ämnet undervisas idag vid Göteborgs Universitet av undertecknad under kursen i Klinisk kemi, som nu är en strimma under kursen i Invärtesmedicin på termin 6. Undervisningen omfattar kliniska aspekter på likvoranalyser i relation till olika sjukdomstillstånd och presenteras tillsammans med plasmaproteinanalyser i en katedral föreläsning på 45 minuter. Undervisningstiden för klinisk neurokemi omfattade i början av 90-talet 8 föreläsningstimmar, en laboration och ett gruppundervisningstillfälle under den dåvarande neuroterminen, men har krympt kontinuerligt utan att ämnesansvariga lärare har kunnat påverka denna utveckling. Jag har under de senaste åren blivit allt mer nyfiken på hur väl vi idag lyckas förmedla beständiga kunskaper i detta för mig mycket relevanta och roliga ämne. Vidare kan man ifrågasätta om dagens undervisningsform verkligen är optimal för att förmedla kunskaper inom ämnet, som lätt kan uppfattas som torrt, tråkigt, perifert och verklighetsfrånvänt. Jag ville med detta projektarbete besvara följande frågor: 1. När under Läkarprogrammets kliniska del sker undervisning om likvoranalyser? 2. Hur bra sitter baskunskaper i klinisk neurokemi kvar långsiktigt? 3. Hur kan vi samordna och förbättra undervisningen i klinisk neurokemi? Uppsatsen avslutas med ett förslag på ett problembaserat gruppundervisningsmoment i den mest likvororienterade kliniska kursen, neurologi. 3

4 Metoder Övrig undervisning i klinisk neurokemi kartlades genom telefonsamtal till kursansvariga lärare under de kliniska kurserna där undervisning i likvoranalyser skulle kunna bedrivas. Jag frågade om huruvida undervisning i likvordiagnostik bedrivs och i sådana fall hur den undervisningen ser ut. Långtidskunskaper i basal klinisk neurokemi skattades med hjälp av en enkät (bilaga 1), som delades ut till studenter på psykiatridelen av Läkarprogrammet (termin 10), 4 terminer efter likvorundervisningen på klinisk kemi och 1 termin efter neurologikursen, samt till AT-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Majoriteten av AT-läkarna hade genomgått undervisningen i neurokemi 2003 eller senare. Enkäterna rättades och de kvalitativa resultaten jämfördes med hjälp av Chi2-test eller, där så behövdes, Fishers exakta test. En kort lathund i akut klinisk neurokemi utformades (bilaga 2). Vidare utformades ett undervisningsmaterial för fallbaserad smågruppsundervisning (bilaga 3) och detta kursmoment förankrades hos kursledningen för neurologikursen och kommer att startas under höstterminen Resultat Inventering av undervisningen i klinisk neurokemi Den första kursen under Läkarprogrammet där undervisning i likvoranalyser sker är Infektionskursen under termin 5. Infektionsrelaterade delar av ämnet berörs ganska ingående under en fallbaserad halvdag om infektioner i centrala nervsystemet. Den andra kursen är den tidigare omnämnda strimman i klinisk kemi under kursen i Invärtesmedicin där undervisning i katedral form sker angående kliniska aspekter av likvoranalyser i ett brett perspektiv. Under 4

5 kursen i neurologi sker undervisning om likvordynamik och -biokemi i form av två-tre förläsningstimmar under kursens introduktionsvecka. Under psykiatrikursen sker undervisning angående biokemin vid neurodegenerativa sjukdomar och då presenteras bl.a. biokemiska likvormarkörer för Alzheimers sjukdom. Undervisningen i neurometabola sjukdomar under barnkursen sker idag i form av att studenterna söker sin egen kunskap efter en målbeskrivning. Där förordas att studenterna sätter sig in i Krabbes sjukdom som ett exempel på hur utredningen kan gå till. Det sker i dagsläget ingen riktad undervisning i likvorbaserad diagnostik. Utvärdering av beständiga baskunskaper i klinisk neurokemi Utvärderingen gjordes i form av en anonym enkät, som besvarades av 44 av totalt 68 läkarstudenter under termin 10 på Läkarprogrammet och 29 av totalt 47 AT-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Enkäterna delades ut på plats i samband med en föreläsning för studenternas del och en utbildningsdag för AT-läkarnas del. Alla som närvarade vid dessa moment besvarade enkäten. Alla studenter och 25 av 29 AT-läkare hade genomgått utbildningen vid Göteborgs universitet. Fråga 10 utgick då det blev uppenbart vid svarsanalysen att frågan varit otydligt formulerad. 55 % av AT-läkarna och 64 % av studenterna kom ihåg att de hade fått undervisning i klinisk neurokemi. 31 % av AT-läkarna var osäkra på om de fått någon sådan undervisning och 14 % trodde sig inte ha fått det. Motsvarande siffror för studenterna var 27 % respektive 9 %. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna. De flesta, som mindes att de blivit undervisade, kom ihåg en katedral föreläsning, oftast under neurologikursen. 5

6 Resultaten på basfaktafrågorna visade på brister i kunskaperna i klinisk neurokemi (Tabell 1). En stor majoritet visste dock var man sticker för att genomföra en lumbalpunktion (LP, fråga 4). Ett överraskande stort antal AT-läkare och studenter kunde inte ge exempel på två kontraindikationer mot LP (fråga 5) och hade även svårt med frågan i vilken specifik situation LP är indicerad vid klinisk misstanke om subarachnoidalblödning (fråga 6). På denna fråga svarade studenterna signifikant bättre än AT-läkarna (Tabell 1). Studenterna svarade även signifikant bättre på frågan om vad albuminkvot är ett mått på jämfört med AT-läkarna (fråga 7, tabell 1). Majoriteten av både AT-läkare och studenter svarade fel på den svårare flervalsfrågan om skillnader i likvoranalysresultat mellan multipel skleros och neuroborrelios. I AT-läkargruppen tyckte hela 90 % att de fått för lite undervisning i akut neurokemi, vilket var signifikant fler än bland studenterna (68 %). Båda grupperna förordade mer undervisning och önskade att den skulle ske främst i form av fallbaserad smågruppsundervisning. Ca 65 % förordade denna undervisningsform, medan ca 20 % förordade katedral undervisningsform och ca 10 % förordade strimma under annan klinisk kurs. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En stor andel av studenterna, men inte AT-läkarna, förordade kombinerade undervisningsformer, helst i form av en kombination av ett katedralt undervisningsmoment och fallbaserad smågruppsundervisning. Diskussion Det sammantagna resultatet av enkäterna var nedslående. Det är uppenbart att den föreläsning jag håller under klinisk kemi-kursen inte sätter några djupare spår, vilket inte heller övriga undervisningsmoment som berör likvoranalyser förefaller göra. De signifikanta skillnaderna som sågs mellan studenter och AT-läkare kan eventuellt tillskrivas att studenterna terminen innan passerat neurologikursen och då erhållit två föreläsningstimmar i likvordynamik och - 6

7 diagnostik, samt även beretts möjlighet till praktisk lumbalpunktion och analysresultatstolkning under avdelningsplaceringen. I litteraturen beskrivs klinisk kemi/biokemi, det mest näraliggande ämnet, som ett ypperligt ämne att undervisa problemorienterat i smågruppsformat (Helleiner et al., 1993; Morley et al., 1987; Mårtenson et al., 1985; Schwartz et al., 1995). De överlägsna långtidseffekterna av denna typ av undervisning i relation till katedral undervisning är välbelagda i den vetenskapliga pedagogiska litteraturen (Albanese MA et al., 1993; Ebert-May et al., 1997; Wilke, 2003).. Ett rimligt sätt att förbättra vår undervisning i klinisk neurokemi skulle därmed vara att införa ett fallbaserat smågruppsundervisningsmoment under den kliniskt mest relevanta kursen, neurologikursen. I samråd med professor Carsten Wikkelsö och dr Albert Hietala på Neurologen har möjligheten att införa ett sådant utbildningsmoment utretts och förankrats hos kursledningen. Under introduktionsveckan i neurologi finns schematekniska möjligheter att införa ett 45-minuterspass i fallbaserad gruppundervisning (8 deltagare/grupp), en undervisningsform som dr Hietala och jag kommer att handleda med start hösten Under undervisningstillfället kommer likvordiagnostiken vid 4 typfall av sjukdomar i centrala nervsystemet att gås igenom (multipel skleros, neuroborrelios, subarachnoidalblödning, demens). Vi kommer att arbeta med fallbeskrivningar (bilaga 3) och använda den kliniska likvorremissen (bilaga 4) för att tillsammans med övriga utredningar ställa diagnos. Under undervisningsmomentet kommer indikationer och kontraindikationer för LP att gås igenom samt övriga fakta angående när och hur provtagning skall gå till och vilka komplikationer den kan vara behäftad med. Vidare kommer indikationer för neurokemiska analyser att gås igenom, samt hur resultaten kan tolkas. I samband med detta undervisningsmoment kommer en enkel lathund för akut neurokemi att delas ut (bilaga 2). 7

8 Kunskapen att likvoranalysers betydelse för diagnostik av infektioner i centrala nervsystemet berörs under infektionskursen har lett till att jag omformat min föreläsning under klinisk kemi-kursen, som infaller terminen efter infektionskursen. Jag återkopplar nu infektionsdiagnostiken till vad som redan undervisats och repeterar viktiga fakta. Vidare kan jag nu ta upp de kliniskt kemiska aspekterna av likvordiagnostik och hänföra en del sjukdomsspecifika aspekter till vad jag nu vet täcks under neurologikursen. Med ovanstående tillvägagångssätt och införandet av ett gruppundervisningsmoment tror vi att undervisningen i klinisk neurokemi vid Göteborgs Universitet kan komma att förbättras avsevärt. Utbildningsmomentets införande kommer att utvärderas genom att studenterna som genomgått undervisningen tillställs den här beskrivna enkäten under vårterminen Referenser Albanese MA, Mitchell S. Problem-based learning: a review of literature on its outcomes and implementation issues. Acad Med 1993;68: Ebert-May D, Brewer C, Allred S. Innovation in large lectures teaching for active learning. Bioscience 1997;47: Helleiner CW, Fernandez LA. Problem-based learning of biochemistry in a medical curriculum. Biochem Educ 1993;21: Morley CGD, Blumberg P. Learning medical school biochemistry through self-directed caseoriented study. Biochem Educ 1987;15: Mårtenson D, Eriksson H, Ingelman-Sundberg M. Medical chemistry: evaluation of active and problem-oriented teaching methods. Med Educ 1985;19: Wilke RR. The effect of active learning on student characteristics in a human physiology course for nonmajors. Adv Physiol Educ 2003;27:

9 Tabell 1: Andel korrekta svar på basfaktafrågor i klinisk neurokemi AT-läkare (n=29) Med stud (n=44) P Fråga 4: Mellan vilka kotor sticker man vid LP? 97 % (28/29) 95 % (42/44) 1.00 Fråga 5: Nämn två kontraindikationer mot LP. 59 % (17/29) 75 % (33/44) Fråga 6: I vilken specifik situation måste man göra LP vid subarach-frågeställning? 62 % (18/29) 86 % (38/44) Fråga 7: Vad är albuminkvot ett mått på? 45 % (13/29) 89 % (39/44) <0.001 Fråga 8: Flervalsfråga: neurokemisk skillnad mellan neuroborrelios och MS. 38 % (11/29) 11 % (5/44) Fråga 9: Kan likvor användas för subarachdiagnostik vid stickblödning? 69 % (20/29) 86 % (38/44) Förkortningar: LP, lumbalpunktion; MS, multipel skleros. 9