Beröring som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation

Transkript

1 Fakulteten för samhälls - och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Laine Andersson Aida Balic Beröring som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation Touch as a nursing intervention in dementia related agitation Examensarbete 15 hp Sjuksköterskeprogrammet Datum/Termin: /T5 Handledare: Ingrid Andersson Maria Bystedt Examinator: Christina Sällström Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 SAMMANFATTNING Titel: Beröring som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation Touch as a nursing intervention in dementia related agitation Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet Kurs: Författare: Omvårdnadsforskningens teori och metod III - examensarbete, 15 hp, C-nivå Laine Andersson, Aida Balic Handledare: Ingrid Andersson, Maria Bystedt Sidor: 25 Nyckelord: Demensrelaterad agitation, omvårdnadsintervention, beröring I Sverige lever idag ungefär personer med en demenssjukdom och det är vanligt att personen uppvisar ett agiterat beteende. Antalet som drabbas av en demenssjukdom ökar i takt med att människan lever längre. Syftet med litteraturstudien var att belysa beröring som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation. Studien genomfördes utifrån Polit och Beck s (2008) riktlinjer för litteraturstudier och bygger på elva granskade artiklar. Via databaserna Cinahl, PubMed, PsykInfo samt AMED har data insamlats. Litteraturstudiens resultat visar på en minskning av agitationsbeteende hos studiedeltagarna, under tiden när massage ges, under interventionsperioden samt i ett fåtal fall även en tid efter att interventionen är avslutad. Beröring har även visats ge en motsatt effekt hos personerna, där agitationen istället ökade. Resultaten redovisas under två huvudkategorier: Betydelsen av beröring under intervention och Betydelsen av beröring efter avslutad intervention. Vidare redovisas resultat i underkategorierna Handmassage och Taktil massage. Godkänd Datum Examinerande lärare

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Introduktion... 4 Syfte... 7 Metod... 8 Litteratursökning... 8 Urval Databearbetning Etiska överväganden Resultat Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden under intervention Handmassage Taktil massage Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden efter avslutad intervention Handmassage Taktil massage Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Framtida forskning Klinisk relevans Slutsats Referenslista Bilaga1. Artikelmatris

4 Introduktion Demens är ett samlingsbegrepp för en rad organiska sjukdomar samt skador som drabbar vår hjärna vid hög ålder (Solem et al. 1996). Sjukdomen är progressivt degenererande och bidrar till en störning av affektiva, kognitiva och motoriska funktioner (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] 2007). Demenssjukdomarna delas in i tre huvudgrupper: primärdegenerativa demenssjukdomar, vaskulära demenssjukdomar och sekundära demenssjukdomar (Solem et al. 1996). I Sverige beräknas antalet personer med demens idag vara ungefär personer där var femte person över 80 år är drabbad (Svenskt demenscentrum 2009). Antalet ökar i takt med att människan lever längre (SBU 2007). Demens omfattar en rad olika symtom och det beteende som personen uppvisar kan ha en negativ påverkan på andra patienter, närstående och personal (Hawranik et al. 2008). Hos personen är det vanligt förekommande med ett bristande minne och personlighetsförändringar samt försämrad förmåga att känna känslor (Solem et al. 1996). Personer med demensdiagnos har en minskad förmåga att förstå verbal kommunikation, dock kvarstår förmågan att uppfatta samt uttrycka musik i senare skede i sjukdomsförloppet (Hicks-Moore & Robinson 2008). Personer med demens bibehåller förmågan att uppleva känslor och beröring. Vårdgivare skall vara försiktiga vid de stunder beröring ges då personer, i vissa fall blir överkänsliga mot beröring (Kim & Buschmann 2004). Alzheimers sjukdom [AS] är den vanligaste typen av demens sjukdom och hör till gruppen primärdegenerativa demens sjukdomar. Sjukdomen karakteriseras av nedsatt kognitiv förmåga, personlighetsförändring och beteendestörningar (Kim & Buschmann 2004). Personer med AS förlorar gradvis sin normala förmåga för tal och uppvisar en ökad nivå av stress och frustration (Kim & Buschmann 2004). Hos personer med demens kan det förekomma ett agiterat beteende, vilket kan betyda att personen vandrar omkring utan något mål, skriker, bits, svär och slåss. Agitation kategoriseras i tre beteendetyper: fysisk aggressiva, fysisk icke-aggressiva och verbalt agiterade (Hicks-Moore & Robinson 2008). Cohen Mansfield och Billing (1986) definierar agitation som ett olämpligt verbalt eller fysiskt uppträdande som inte kan förklaras av behov eller förvirring hos personen själv. Demensrelaterad agitation är inte en diagnos utan ett begrepp som innefattar en rad beteendesymptom (Cohen-Mansfield & Billing 1986). Orsaken till det agiterade beteendet kan vara av annan orsak än själva demenssjukdomen, som exempelvis opassande miljö, smärta, infektion eller förstoppning (Marcusson et al. 1995). Ett samband tros finnas mellan förhöjd stressnivå och närvaro av agiterat beteende (Skovdahl 2007; Snyder et al. 1995a). Werner et al. (1989) visar på, i sin studie, att agiterat beteende bland personer på vårdhem leder till att begränsningar sätts upp för patienten som leder till mer agitation. Begränsningar som i sin tur, enligt Cohen-Mansfield & Billing (1986), leder till minskad livskvalitet hos personen. Synen på människan kan inte bevisas genom vetenskapliga metoder. Människan ses som en historisk varelse som beskrivs med familj, släkt, yrke, land och tro. Identiteten 4

5 byggs upp kring berättelsen om vem hon är (Glover 1990). Humanistisk människosyn innebär att människan är helig, värdefull och okränkbar, oavsett bakgrund (Norberg et al. 1995). Vårdarens syn på personen med demenssjukdom påverkar kommunikationen och den relationen de får till varandra. Då agitationsbeteendet kan orsakas av både somatiska och psykosociala problem är det därför viktigt att personen bedöms utifrån ett helhetsperspektiv. Eftersom personen med demenssjukdom kan ha svårigheter med kommunikation och förmedla känslor, uppvisas ett agiterat beteende som signalerar för att något är fel (Marcusson et al. 1995). Målet med en omvårdnadshandling, utifrån ett praxisperspektiv (betonar processen fram till målet), är vad den förmedlar om relationen och att handlingen inte har något mål utanför relationen själv, till skillnad från poesisperspektivet, där målet ses utanför den handling som utförs. För vårdaren är det viktigt att finna balans mellan poesis och praxis (Norberg et al. 1992). De svåra beteenden som demenssjukdomen för med sig, bidrar till att anhöriga och vårdgivare blir utmattade (Kilstoff & Chenoweth 1998). Närvaro av agiterat beteende hos personer med demens är ett stort omvårdnadsproblem (Hawranik et al. 2008) och en påfrestande faktor i omvårdnaden där vårdgivare känner sig maktlösa och upplever det svårt att lindra patientens smärta eller minska patientens stress (Edvardsson et al. 2003). Hur en demenssjuk person blir bemött har visat sig vara helt avgörande för hur mycket han eller hon klarar av. En nära, positiv relation mellan vårdaren och personen kan få en demenssjuk person att fungera mycket bättre än vad hon eller han annars gör (SBU 2006). Att ta hand om personer med demensdiagnos är komplext och för att kunna minska de beteendesymptom som demensen bidrar till, behöver vårdaren kunna hantera personen och omgivningen. Effekten av vården beror på hur väl utbildad vårdgivaren är, både teoretiskt och praktiskt (Woods et al. 2005). Då demenssjukdomen utvecklas ökar även symptomen vilket leder till att en mer omfattande vård krävs av vårdgivaren (Woods et al. 2005). Situationen som vårdgivaren hamnar i, i mötet med personen som uppvisar ett agiterat beteende, kan leda till att vårdgivaren får svårt att bemöta personen professionellt (Skovdahl et al. 2003). En definition av omvårdnadsintervention är att varje handling, som baseras på sjuksköterskans kliniska kunskap och bedömning, leder till en förbättring hos patienten. Det kan antingen inkludera direkt omvårdnad det vill säga där sjuksköterskan interagerar med patienten, eller indirekt när sjuksköterskan tar hjälp av annan vårdpersonal för att kunna nå ett för patienten optimalt resultat (Wong et al. 2009). Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor beskriver kompetensområdet, omvårdnadsvetenskap. Sjuksköterskan skall självständigt ha förmåga att tillämpa omvårdnadsprocessen som innebär observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status och mål), omvårdnadsdiagnostik, ordination, planering, genomförande samt utvärdering av patientens omvårdnad. En sjuksköterska skall tillgodose patientens specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga (Socialstyrelsen 2005). 5

6 Van Meijel et al. (2004) visar på, i sin studie, att beståndsdelarna i en evidensbaserad omvårdnadsintervention redovisar problemanalys, analys av patientens behov, interventionens genomförande och resultatets utvärdering. Det är viktigt att i ett tidigt skede upptäcka problem för att kunna lindra eller förebygga patientlidande, vilket kräver kunskap i området (van Meijel et al. 2004). Då egen kunskap inte räcker till ska sjuksköterskan ta hjälp av andra professioner (Eriksson 2000). En lovande icke-farmakologisk intervention involverar sensoriska intryck, beröring (Woods et al. 2005). En definition av ordet beröring enligt Strömberg (1998) inkluderar flera termgrupper och flera olika innebörder. I ena gruppen finns orden kontakt, vidrörande, hantering och touch. Andra gruppen beskriver beröring som umgänge, sällskap, förbindelse, relation, kommunikation, samband och sammanhang. En tredje grupp belyser beröring utifrån beröringspunkter, gemensamma intressen, anknytning och överrensstämmelse (Strömberg 1998). Alla grupper indikerar på att någon form av kommunikation och möte äger rum då människor berör varandra (Wigforss-Percy 2006). Under fostertiden utvecklas beröringssinnet, det taktila sinnet (Socialstyrelsen 1997). Vår hud utgör kroppens största känselorgan (Uvnäs-Moberg 2000). Människan har förmågan att känna värme, tryck, kyla, smärta samt olika former av beröring. Stimuli från omvärlden registreras av hudens receptorer som i sin tur sänder en signal via sensoriska nerver till vår hjärna (Uvnäs-Moberg 2000). I huden finns olika typer av receptorer. Stimulering av smärtreceptorer ger upphov till ett reflexmässigt försök att undvika den smärta som upplevs, kamp- och flyktsystemet. Det hormon som styr kampoch flyktsystemet kallas adrenalin. Däremot om huden berörs så att det leder till att våra värme- och beröringsreceptorer aktiveras, reagerar kroppen annorlunda. I motsats till smärtreceptorernas gensvar får vi här en känsla av lugn och välbefinnande, en känsla som har en tendens att stanna kvar en längre stund (Uvnäs-Moberg 2000). Genom att beröra en människas hud ökas inte bara personens kroppsuppfattning, utan även en ökad kontakt skapas mellan de båda parterna. (Socialstyrelsen 1997). Enligt Ardeby (2005) stärker beröringen kommunikationen när verbal kommunikation inte längre är möjlig. Beröring är en viktig komponent i arbetet för att bibehålla kroppsuppfattningen. Förlamning, stigande ålder eller sjukdom är bidragande faktorer som kan minska ens egen kroppsuppfattning, då förmågan att röra sig själv minskar eller upphör. Beröring är lika viktigt genom hela livet. Tillit mellan personen som blir berörd och den som berör, byggs upp genom öppna stödjande och varsamma händer (Ardeby 2005). Beröring anses vara en av de viktigaste komponenterna då en person får stöd, och beröring är en betydelsefull och grundläggande omvårdnadsintervention (Skovdahl et al. 2007). Beröring gör det möjligt för individer att dela med sig av känslor, delta i icke-verbal kommunikation samt etablera mänskliga relationer (Kim & Buschmann 2004). Då kroppen utsätts för positiv beröring frisätts ämnet oxytocin som påverkar lugn- och ro systemet. Oxytocin bidrar till en höjd smärttröskel, lägre puls och blodtryck samt att personen förses med ett lugn (Uvnäs- Moberg 2000). Massage är en gammal behandlingsmetod. Berättelser visar på att metoden existerade i Kina redan för 5000 år sedan. Avsaknad av syn gav personen som utförde massage en 6

7 särskild finkänslighet i fingrarna och det ansågs vara ett privilegium för den blinde att massera. Hippokrates, läkekonstens fader, upptäckte att personer som fick en mjuk ryggmassage ofta somnade under behandlingen, vilket ansågs bero på den avslappnande inverkan massagen hade. Under 1800-talet grundades dagens massage av den Svenske gymnasten och fäktaren, Per-Henrik Ling. För att undvika stelhet och skador blandade Per-Henrik Ling massage och töjningar med aktiva rörelser (Wigforss- Percy 2006). Massage beskrivs som en mekanisk påverkan på kroppens vävnader som skapas genom tryck och töjningar. Genom tryck komprimeras mjukdelarna och känselsinnet stimuleras vilket leder till att muskeln kontraheras vilket i sin tur ger en ökad genomblödning. Massage kan lindra smärta, öka blodcirkulationen i det aktuella området samt verka lugnande och ge en avslappnande känsla (Starre 2000). Personen som utför massage måste respektera patienten och inte överträda dennes integritetszon, de intima områden som finns på kroppen, samt till dessa, närliggande områden (Wigforss- Percy 2006). Taktil massage definieras enligt Ardeby (2005) som en mjuk omslutande beröring av huden, som sker med respekt, omtanke och lyhördhet för individens integritet och behov (Ardeby 2005, sid.11). Taktil massage, även kallat taktil stimulans, är en metod som utvecklades i Sverige på 90-talet av Ardeby et al. (1996) och är en form av mjuk massage där huden berörs, till skillnad från vanlig klassisk massage där syftet är att nå musklerna längre ner i vävnaden. Taktil beröring innebär långsamma, lätta strykningar på huden som når de taktila känselreceptorerna. Metoden syftar till att ge möjlighet till kommunikation samt att skapa välbefinnande och minska stress samt underlätta smärta (Ardeby et al. 1996). Även tender touch definieras som en systematisk långsam massage, strykning (Sansone & Schmitt 2000) vilket kan ses som en typ av lugn beröring, taktil massage. Bara den kroppsdel som stimuleras är blottad. Hela kroppen kan beröras av taktil stimulans, förutom genitalierna. Taktil beröring kan även ges på mindre områden som händer och fötter (Socialstyrelsen 1997). Behandlingen inleds och avslutas med långsamma lätta strykningar, effleurage, som ger en känsla av lugn och avslappning. Slutligen ser man till att personen som fått taktil stimulering är övertäckt och varm och lämnas för att vila (Ardeby et al. 1996). I Sverige lever ett stort antal personer med en demenssjukdom och antalet ökar i takt med att människor idag lever längre. Flera av de personer som lever med en demenssjukdom uppvisar agiterat beteende, vilket kan ha en negativ inverkan på anhöriga, närstående och vårdpersonal. Närvaro av agiterat beteende är ett stort omvårdnadsproblem och många vårdgivare känner sig maktlösa vid omvårdnad av personer med demens. Det är därför viktigt att ha kunskap om den komplexa omvårdnaden som krävs vid omvårdnad av personer med demens. Litteraturstudien önskar att frambringa en ökad kunskap om vilken betydelse tillämpning av beröring har i omvårdnaden. Sjuksköterskan skall via indirekt eller direktkontakt, med patienten, tillgodose de specifika behov som finns. Beröring i form av massage har visat sig frambringa lugn hos personer och är en lovande omvårdnadsintervention. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa betydelsen av beröring, i form av effekt, som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation. 7

8 Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie, vilket enligt Polit och Beck (2008) innebär att aktuella vetenskapliga artiklar inom det valda området granskas för att sedan sammanfattas till ett resultat som svarar mot det utsatta syftet. Flödesschema med de tillhörande nio stegen för genomförande av litteraturstudier, enligt Polit och Beck (2008) följdes (se figur 1). Figur 1. Egen tolkning av flödesschema för litteraturstudier enligt Polit och Beck (2008, sid 108). Litteratursökning Enligt steg ett, i Polit och Becks (2008) flödesschema, gjordes en frågeformulering som motsvarade frågeställningen - vilken betydelse har beröring som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation? Andra steget i flödesschemat innebär identifiering av nyckelord och val av databaser. Sökningar, via databasen Swemed, gjordes för att hitta passande engelska sökord till de databaser som kom att användas vid databassökning. Sökorden som användes var Dementia, Agitation, Massage, Touch samt Nursing Intervention. Sökningar som 8

9 gjordes i databaserna PubMed, CINAHL, PsycINFO samt i AMED och redovisas i tabell 1-4. Sökningar gjordes i CINAHL via Headings, i PubMed med MeSH-terms och i PsykINFO med Included Related Terms. När sökningen på Dementia gjordes i CINAHL, fanns möjlighet utöka (explode) sökningen med Dementia Senile vilket gav fler relevanta träffar än enbart Dementia. Även så gjordes med Massage i CINAHL där sökordet valdes att utöka (explode) för att inte missa några artiklar. Ordet Tactile var endast möjligt att söka med i PsykInfo, dock redovisades inte den sökningen då included related terms inkluderade även sökordet Tactile då sökordet, Touch, användes. Manuella sökningar gjordes för att identifiera nya källor. Dessa identifierades genom att läsa i tidigare valda källors referenslistor. Inklusionskriterier var att artiklarna var publicerade mellan åren 1995 och oktober 2009 samt var skrivna på engelska, svenska, norska eller danska. Artiklar som svarade på studiens syfte inkluderades utan att hänsyn till deltagarnas ålder har tagits. Exklusionskriterier var reviewartiklar och studier som enbart fokuserade på anhöriga eller vårdpersonalens upplevelser av att ge beröring. Även artiklar som innehöll akupressur, terapeutisk touch samt healing touch exkluderades. Tabell 1 Resultat av sökningar gjorda i databasen PubMed Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval2 Urval 3 1 Dementia Agitation Massage Touch Nursing interventions AND OR AND AND *(2) 6 5 Totalt antal träffar 8*(2) 8 7 *( ) Ej medräknade dubbletter inom databasen 9

10 Tabell2 Resultat av sökningar gjorda i databasen CINAHL Sökning Sökord Antal Urval 1 Urval2 Urval 3 träffar 1 Dementia Dementia senile + 2 Agitation Massage Touch Nursing interventions AND OR AND AND **(5) 1 1 Totalt antal träffar 1**(5) Sökord som valts att utökas (explode) **( ) Ej medräknade dubbletter som återkom i databaserna Tabell 3 Resultat av sökningar gjorda i databasen PsycINFO Sökning Sökord Antal Urval 1 Urval2 Urval 3 träffar 1 Dementia Agitation Massage Thouch Nursing Interventions AND OR AND AND 7 7 1**(2) 1 1 Totalt antal träffar 1**(2) 1 1 **( ) Ej medräknade dubbletter som återkom i databaserna Tabell 4 Resultat av sökningar gjorda i databasen AMED Sökning Sökord Antal Urval 1 Urval2 Urval 3 träffar 1 Dementia Agitation Massage Touch Nursing interventions AND OR AND AND 7 3 0**(2) 0 0 Totalt antal träffar 0**(2) 0 0 **( ) Ej medräknade dubbletter som återkom i databaserna 10

11 Urval Steg tre, fyra och fem enligt Polit och Becks flödesschema innefattar identifiering av potentiella primärkällor, val av lämpliga källor och bortsortering av olämpliga/irrelevanta källor där även identifiering av nya källor görs samt dokumentering av valda referenser. Steg tre, fyra och fem genomfördes genom att artiklar bearbetades till Urval 1, Urval 2, Urval 3 samt att artikelmatris utformades. Titlar och abstract lästes på 134 artiklar. De artiklar som bedömdes relevanta för studien gick till urval 1. Till urval 1 valdes 10 artiklar ut. Sökningarna gav, för studien, 19 relevanta artiklar. Av de artiklarna fanns 10 dubbletter och återkom i de olika databaserna. I PubMed återkom en artikel två gånger. Artiklar som exkluderades svarade inte på studiens syfte och motsvarade inte litteraturstudiens urvalskriterier. Därefter skedde ytterligare genomgång och kontroll, med avseende på artiklarnas relevans för studiens syfte, där fokus lades på artiklarnas metod och resultat. Till urval 2 inkluderades 10 artiklar som sedan granskades med granskningsmallen för kvantitativa och kvalitativa artiklar (Avdelning för omvårdnad 2004). En artikel som föll bort redovisade inte en tydlig metoddel. Till urval 3 gick 9 artiklar. Sammanlagt inkluderades 11 artiklar i studien, varav 2 artiklar via manuella sökningar. I litteraturstudien ingår 11 granskade artiklar, vilka redovisas i en artikelmatris (se bilaga 1). Databearbetning Steg sex till nio enligt Polit och Beck (2008) innebär kritisk värdering av referenser, dataanalys samt identifiering av teman och kategorier. Artiklarna lästes individuellt och understrykningar gjordes för att tydliggöra, för litteraturstudien, relevanta stycken. Därefter sorterades artiklarna beroende på likheter och olikheter i val av interventionsmetod samt när i studierna resultatet redovisades. Sedan diskuterades innehållet och resultatdelarna sammanställdes. Resultatdelarna, som svarade på studiens syfte, analyserades och lämpliga kategorier utformades. Artiklarnas metoddel avgjorde i vilken underkategori studien sedan hamnade i. Etiska överväganden Enligt Forsberg och Wengström (2003) är det viktigt att presentera alla resultat som svarar på studiens syfte och redovisa samtliga artiklar som ingår i studien. Genom att arbeta etiskt korrekt skall plagiering och förvanskning av innehåll ej förekomma (Forsberg & Wengström 2003). Vid sammanställning av litteraturstudiens fynd låg fokus på att, genom hela processen, åsidosätta egna åsikter samt att inte framställa ett inkorrekt resultat. Alla artiklar som ingår i studien redovisas i referenslistan respektive artikelmatrisen. Översättningar från originalspråk till svenska gjordes noggrant och citat användes i originalspråk för att undvika att förvanska innebörden i citaten. 11

12 Resultat Denna litteraturstudie innehåller resultat från elva vetenskapliga artiklar vilka svarade på syftet som var att belysa betydelsen av beröring, i form av effekt, som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation. Artiklarna redovisas i bilaga 1 i en artikelmatris. Vidare redovisas resultatet under följande två huvudkategorier: Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden under intervention och Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden efter avslutad intervention. Under huvudkategorin följer resultat som också redovisas i två underkategorier, Handmassage och Taktilmassage. Underkategorin Handmassage innehåller resultat av handmassage. Taktilmassage som underkategori presenterar resultat av även andra kroppsdelar än händer som taktilmassage blev utfört på (se översikt av resultat i figur 2). Figur 2. Resultatöversikt. Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden under intervention Kategorin Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden under intervention redovisar studier, där utvärdering av beröringens betydelse gjorts under den stund då massage interventionen utförts (Kilstoff & Chenoweth 1998; Snyder et al. 1995b; Holliday-Welsh et al. 2009; Sansone & Schmitt 2000; Skovdahl et al. 2007) samt studier som visar på resultat under interventionsperiod (Brooker et al. 1997; Hicks- Moore & Robinson 2008; Kim & Bushmann 1999; Rowe & Alfred 1999; Remington 2002; Snyder et al. 1995a). Handmassage Brooker, Snape, Johnson, Ward och Paynes (1997) kvantitativa studie belyste effekten av aromaterapi och handmassage hos fyra personer med framskriden demenssjukdom och agiterat beteende. Deltagarna valdes slumpmässigt ut till interventioner av tre typer som utfördes tidigt på eftermiddagarna. Interventionerna var i form av 30 minuters handmassage, aromaterapi i 30 minuter, eller båda kombinerade med varandra. Fjärde interventionstypen var en kontroll intervention, då en av deltagarna fick sitta med i vilorumme, tillsammans med vårdare, samtidigt som en annan deltagare erhöll någon av interventionerna. Alla fyra interventionerna utfördes tio gånger för varje patient under 12

13 en tremånadersperiod. Observationerna över agitationsbeteenden gjordes under en timme efter varje interventionstillfälle. Effekterna av denna sorts beröring var varierande för de olika patienterna. Patient B.C. var kvinna, 74 år, med agiterat beteende som uttryckte sig genom att hon gnuggade och slog omkring med sina saker. Denna patient uppvisade ett mindre agiterat beteende efter alla tre interventioner än vid ingen intervention alls. Patient F.K. var 91-årig kvinna som greppade och rev sina armar och ben när hon var agiterad. Observationerna visade att denna patients agitation blev synligt mindre än vid ingen intervention samt att handmassagen hade störst betydelse för patienten. Patient K.H. var 79-årig man med Alzheimer och Parkinsons sjukdom som uppvisade agiterat beteende genom att hålla på med dörrarna och utföra snabba rörelser med hela kroppen. Observationer gjorda på denna patient efter utförd intervention antydde att massage med lavendelluktande olja gav något lägre grad av agitation, men att både massage och aromaterapi var för sig, istället ökade agitationen mer än då ingen intervention gjordes. E.T. var en 77-årig kvinna vars agitation visade sig genom att hon slog på väggarna. För denna kvinna ökade agitationen mer efter alla tre typer av intervention än när hon inte fick någon intervention (Brooker et al. 1997). I en kvantitativ, experimentell studie av Hicks-Moore och Robinson (2008) deltog 41 personer, alla med demens och uttalat agitationsbeteende. Agitationsgraden mättes före, direkt efter och en timme efter erhållen intervention. Mätningarna gjordes med hjälp av CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory). CMAI mäter olika agitationsbeteenden, som är uppdelade i fyra kategorier: fysisk aggressiva, fysiskt icke-aggressiva, verbalt aggressiva samt en grupp med övriga beteenden. Deltagare fördelades slumpmässigt i interventionsgrupper eller kontrollgrupp. Deltagarna i en av interventionsgrupperna (17 deltagare) fick handmassage i tio minuter, fem minuter på varje hand. Interventionen med handmassage visade en signifikant minskning i graden av agitationsbeteenden direkt efter själva interventionen samt en timme efter utförd intervention och i vissa fall kunde fortsatt sänkning av agitation ses efter mer än en timme efter avslutad intervention under studiens duration. Beteenden som minskade kraftigt var de fysiskt aggressiva, verbalt aggressiva samt fysiskt icke-aggressiva. I en kvalitativ studie, gjord av Kilstoff och Chenoweth (1998) deltog 16 personer med demens som uppvisade ett agitationsbeteenden som tillbakadragenhet, vandrande, rastlöshet, upprepande av frågor, gråtande och aggressivitet. Deltagarna fick behandling i form av handmassage med eteriska oljor i minuter, vilket bestod av strykningar med lätt tryck som utgick från fingertopparna för att avslutas vid handleden. Ett professionellt vårdteam som också deltog i studien, var under fokusgruppsdiskussionen mest fokuserat på att identifiera effektiva strategier för att hantera agitationssymtomen, eftersom dessa symtom var mest svårhanterliga hos denna patientgrupp. Vårdteamet ansåg att agitationsbeteendet var mindre uttalat under tiden patienterna fick handmassage, hos åtta av sexton patienter samt att de flesta patienter blev lugnare. En omedelbar effekt på patienten observerades av 15 anhöriga vårdgivare under behandlingen. Anhöriga beskrev det som att patienten upplevde handmassagen som njutbar. Enbart en anhörigvårdare angav att dennes anhörige inte tyckte om oljans lukt och då var missnöjd med behandlingen. Då agitationsbeteenden avtog upplevde vårdgivarna och anhöriga att behandlingen underlättade kommunikationen med patienten. 13

14 Kim och Buschmann (1999) undersökte betydelsen av handmassage i kombination med lugn konversation hos personer med demens och dysfunktionellt beteende. Beteendet innefattar agitationsbeteenden som aggressivitet och verbala utbrott. I den kvantitativa studien deltog 29 personer, alla med demensdiagnos och uppvisande av ett dysfunktionellt beteende. I denna studie användes E-BEHAVE-AD (Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer s disease), som är en mätskala som bedömer graden av dysfunktionellt beteende. Mätningarna gjordes under de första fem dagarna med behandling, de nästkommande fem dagarna med behandling, fem dagar efter avlutad behandling och sedan tio dagar efter avslutad behandling. Interventionen i denna studie bestod av två och en halv minuters massage på varje hand som gjordes två gånger om dagen, morgon och kväll. Sammanlagt tog interventionen fem och en halv minut vid varje tillfälle. För att mäta och jämföra graden av oro hos patienterna mättes pulsen före och efter varje intervention, samt på femte och tionde dagen efter avslutad intervention. Resultatet visade på signifikant minskning av dysfunktionellt beteende hos studiedeltagarna. Studien visade att behandlingens längd hade betydelse för hur graden av det dysfunktionella beteendet och oron hos deltagarna sjönk. Ju längre tid med beröring patienten fick, desto större blev minskningen av det dysfunktionella beteendet och graden av oro. I en kvantitativ experimentell studie gjord av Remington (2002) deltog 68 personer varav 59 var kvinnor och 9 män. Deltagarna delades slumpvist in i fyra grupper, där en var kontrollgrupp, en av grupperna fick lugn musik, en fick enbart handmassage och en fick handmassage och lugn musik samtidigt. Handmassagen gjordes enligt beskrivning i Snyder et al. (1995a, 1995b). Graden av agitation mättes med hjälp av CMAI (Cohen- Mansfield Agitation Inventory), precis innan intervention (tid 1), precis efter avslutad behandling (tid 2), tio minuter efter avslutad behandling (tid 3) samt en timme efter massage behandling (tid 4). Interventionerna gjordes den tid på dygnet då patienterna, enligt vårdpersonal, vanligen uppvisade det agiterade beteendet. Innan interventionerna utfördes (tid 1), var det inga signifikanta skillnader i de fysiskt aggressiva beteendena mellan de fyra grupperna. Efter behandlingen, under uppföljningen (tid 2,3,4), visade studien på en signifikant minskning i grad av agitation hos interventionsgruppen. Agitationsbeteenden var mindre frekventa under interventionsperioden då deltagarna fick handmassage och lugn musik samtidigt eller var för sig och ingen adderande effekt då de användes tillsammans. Det verbala agitationsbeteendet var inte signifikant påverkat. Dock visade ett test, som kom att användas senare i analysarbetet, på att det verbala agitationsbeteendet minskade signifikant under tid 2, 3 och 4. Ingen signifikant minskning av de fysiskt aggressiva beteende kunde ses, medan de fysiskt ickeaggressiva var signifikant lägre hos deltagare i interventionsgrupperna än i kontrollgruppen. En kvantitativ studie av Snyder, Egan och Burns (1995a) genomfördes med 26 strategiskt utvalda personer, varav 16 kvinnor och 10 män. Alla hade manifesterande agitationstillstånd under utföranden av de dagliga omvårdnadsaktiviteterna på ett vårdhem. Vårdpersonalen utförde interventionen, enligt ett protokoll utformat av Snyder et. al (1995a). Interventionen var i form av handmassage som gjordes under 2,5 minuter på varje hand, 5 minuter sammanlagt. I kontrollgrupp användes enbart närvaro av personal. Videoband innehållande olika specifika beteenden och hur man avgör graden av intensitet visades för personalen som sedan kunde utföra klassificeringen av dessa beteenden. Beteendetyperna klassificerades i två grupper. Grupp (1) uppvisade 14

15 beteenden som nypande, skrikande, slående och rymningsförsök och grupp (2) var beteenden som fysiskt motstånd samt verbal upprepning. Studien visade på att innan intervention syntes beteende ur grupp (1) mer än beteende ur grupp (2) under morgontimmarna. Under interventionsperioden sågs en signifikant minskning i frekvens av beteende (1) som nypande, skrikande, slående och rymningsförsök, på morgonen men inte under eftermiddagen. Ingen signifikant skillnad syntes av beteende (2) som fysiskt motstånd och verbal upprepning, under morgontimmarna eller eftermiddagen under interventionsperioden. Ökad agitation sågs hos några av männen som deltog i studien. En kvantitativ tvärsnittstudie av Snyder, Egan och Burns (1995b) med strategiskt urval utfördes, med tolv kvinnor och fem män, alla från ett vårdhem för personer med Alzheimer s sjukdom. Patienternas specifika beteenden mättes upp av vårdpersonalen efter givna instruktioner om användning av bedömningsformulär för agitationsbeteende. Beteenden som förekom var av fysiskt aggressiv karaktär samt verbal agitation och gråtande/skrikande. Interventionerna som gjordes var handmassage eller therapeutic touch. Patienter vars beteendeproblematik var svårast, antogs till studien. Omvårdnadsinterventionen inkluderade handmassage enligt protokollen för handmassage (Snyder et al. 1995b) och utfördes under tio minuter, fem minuter på varje hand, en gång om dagen under sen eftermiddag och under tio dagar. I kontrollgruppen användes närvaro av personal som enbart observerade patienten. Under interventionerna visade sig att patienterna blev signifikant mer avslappnade och det, mest under tiden de fick handmassage. Ingen signifikant minskning av agitationsbeteenden kunde uppmätas. Taktil massage I en kvantitativ prospektiv studie gjord av Holliday-Welsh, Gessert och Colleen (2009) undersöktes betydelsen av att ge massage till personer med demensdiagnos som uppvisade ett agiterat beteende. Agitationsbeteendet hos 53 patienter, utvärderades före, under samt efter intervention. Beteenden som observerades var att personen irrade runt utan mål, verbalt förolämpande beteendesymptom, socialt opassande beteende, fysiskt förolämpande beteendesymptom samt vägran av vård. Interventionen som utfördes inkluderade lätta strykningar på huden på nacke, axlar och händer och utfördes på patienten den tid på dygnet då agitationsbeteendet oftast uppträdde. Undersökningen visar på att massage har effekt på beteenden under själva behandlingen. Nivån av agitation sänks signifikant under interventionstiden jämfört med före, vilket gäller alla symptom utom det socialt opassande beteendet. I en kvantitativ studie av Rowe och Alfred (1999) deltog nio personer med demensdiagnos samt nio anhöriga vårdgivare. Anhöriga vårdgivare undervisades i att ge slow-stroke/taktil massage som sedan kom att användas då deras anhöriga uppvisade agiterat beteende. Massageinterventionen bestod av mellan 30 sekunder till maximalt sju och en halv minut, långa rytmiska, avslappnande strykningar på patienters nacke, axlar och rygg. Mätinstrumentet, ABRSSG (The Agitated Behavior Rating Scale Scoring Guide), är en mätskala som användes för att mäta frekvens samt grad av agitationsbeteendet dygnet runt, fem dagar i veckan i tre veckor. Vecka 1 bestod av enbart observation innan intervention, vecka 2 av interventionsperiod samt vecka 3 av observation efter interventionsperiod. Observation av patienterna, under första veckan av studien (vecka 1) visade på att agitationsbeteenden gjorde att dessa personer fick 15

16 störd sömn från midnatt till klockan fem på morgonen i fem fall av nio. Under studiens andra vecka utfördes massage på patienterna. De agiterade beteenden som mättes upp, blev signifikant mindre frekventa under veckan med intervention. Beteenden som minskade i frekvens var följande: att patienten vandrade omkring, letade och sökte, vägrade ta emot vård, bankade samt försökte rymma. Det beteendet som inte blev signifikant påverkat var verbal agitation. Däremot fick patienterna en förbättrad sömn och agitationsbeteenden nattetid minskade. I en både kvalitativ och kvantitativ studie gjord av Sansone och Schmitt (2000) användes tender touch som intervention. Tender touch definieras här som systematisk, strukturerad, långsam massage, strykning eller beröring som görs på patienters panna, nacke, axlar, rygg eller händer. Tender touch utfördes på studiedeltagarna i 15 minuter, två gånger i veckan och under en tolv veckors period. Deltagare som inkluderades i studien skulle ha diagnosen Alzheimer som uppvisar ett agiterat beteende, potentiellt smärtsam sjukdom så som leddegenerativa sjukdomar eller ryggsmärtor. Ansvarig sjuksköterska samlade in mätningarna som gjordes rörande smärta, oro och agitationsgrad hos utvalda patienter. Av 59 deltagare var det 14 personer som hade uttalat agitationsbeteende. Studien visade på att tender touch hade betydelse för minskad oro, agitation och aggressivt beteende under tiden med intervention. Detta kunde ses hos dem 14 personerna med agitationsbeteende som deltog i studien under hela studieperioden som varade i tolv veckor. De kvalitativa fynden var att sjuksköterskorna upplevde att patienternas aggressiva beteende, i vissa fall, kunde stoppas med denna form av beröring. En anhörigvårdare kunde berätta att hans fru som led av svår demens blev lugnare och de agitationen stannade av under tiden han gav henne beröring/tender touch. Han beskriver här sin upplevelse i ord: I`ve found a way to have my wife be human with me again if only for a little while. It reminds me of what she used to be like. It s very painful to see her the other way [agitated]. I en kvalitativ interventionsstudie av Skovdahl, Sörlie och Kihlgren (2007) deltog fem slumpmässigt utvalda patienter med demens som har visat tendenser av aggressivitet eller rastlöshet. Vårdgivare utbildades i att ge taktil massage som de sedan utförde på patienterna. Massagen utfördes på händer och armar vid samma tillfälle eller fötter och ben vid samma tillfälle och tog i genomsnitt 45 minuter, men varierade mellan minuter. Efter varje omvårdnadsintervention med taktil massage antecknade vårdgivaren som utfört interventionen, all betydelsefull information från observationer och upplevelser under varje interventionstillfälle. Dessa interventioner utfördes under en 28 veckor lång period och minst en gång i veckan. De beteenden som patienterna uppvisade var fysisk aggression, verbal aggression, depression, rastlöshet, stress och hallucinationer. Studien visade på att personalen med hjälp av taktil massage upplevde att de kunde förse en person, som uppvisade ett agiterat beteende, med avslappning och en fridfull känsla och samtidigt blev det lättare att interagera med patienten när de blev mindre aggressiva. Generellt sett behövdes det två tillfällen med taktilberöring innan patienterna kunde känna sig mer avslappnade och kunde ta emot beröringen. De flesta patienter somnade i samband med att massagen gavs. Ord med vilka vårdgivare beskrev omvårdnadsstunderna som fridfulla, vackra, trevliga, tysta och varma. 16

17 Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden efter avslutad intervention Under kategorin Betydelsen av beröring för agitationsbeteenden efter avslutad intervention redovisas studier där observationer gjorts efter avslutad interventionsperiod (Holliday-Welsh et al. 2009; Kim & Buschmanns 1999; Rowe & Alfred 1999; Sansone & Schmitt 2000). Handmassage Kim och Buschmanns (1999) studie visade att effekten av två och en halv minuters massage på varje hand som gjordes två gånger om dagen, morgon och kväll, hade effekt även fem dagar efter avslutad intervention. Effekten efter fem dagar var signifikant mindre än den grad av agitation som var uppmätt strax efter att interventionen var avslutad. Tio dagar efter avslutad intervention återgick de mätvärden, som visade på graden av agitation under interventionsperioden, till samma nivå som när interventionsperioden startade. Taktil massage I Holliday-Welsh et al. (2009) studie utfördes taktil massage på nacke, axlar och händer och på tider då patienternas agitationsbeteende oftast uppträdde. Interventionen hade betydelse för patienten då agitationen fortfarande var lägre efter sju och fjorton dagar efter att interventionsperioden var avslutad än det som mättes upp innan interventionerna började. I Rowe och Alfreds (1999) studie observerades patienterna under vecka 1 och 3. Under vecka 2 fick patienterna massage i upptill 7,5 minut. Efter avslutad interventionsperiod (vecka 3), visade patienterna på en omedelbar ökning av agitationsbeteenden nattetid. Sansone och Schmitt (2000) använde tender touch, som var i form av systematisk, strukturerad och långsam massage, strykning eller beröring som görs på patienters panna, nacke, axlar, rygg eller händer som utfördes som intervention i 15 minuter, två gånger i veckan och under en tolv veckors period. Efter att denna period med intervention var avslutad kunde inte någon långvarig effekt på agitationen och det aggressiva beteendet ses. Diskussion Metoddiskussion Den genomförda litteraturstudien har utgått från Polit och Beck s nio steg (2008), vilket underlättade arbetet för att få fram artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte, då litteraturstudien stegvis kunde följa flödesschemat och strukturerat arbeta efter det. Sökorden som användes var Dementia, Agitation, Massage, Touch och Nursing Intervention, där kombination av sökord gav artiklar som svarade på studiens syfte. De sökord som använts i de fyra databaserna har givit relevanta men få träffar och således 17

18 har Included Related Terms i PsykInfo samt explode i CINAHL använts så det val av sökord inte begränsade det valda området. Ordet Tactile uteslöts då det i CINAHL och PubMed ej var ett ämnesord. Dock i PsykINFO var Tactile ett ämnesord men sökning med Touch tillsammans med included related terms inkluderade Tactile. Litteraturstudien riktar sig ej mot en viss åldersgrupp då syftet är att i allmänhet belysa betydelsen av beröring, i form av effekt, vid demensrelaterad agitation. Artiklar mellan åren inkluderades i studien. Val av tidsperiod gjordes efter att de studierna som påträffades i valda databaser endast var gjorda under åren samt att Polit och Beck (2008) rekommenderar att artiklar ej bör vara äldre än 15 år. Kan det vara så att området som litteraturstudien belyste inte var beforskat i så stor utsträckning innan året 1995? Litteratursökningen gav slutligen efter granskning 11 artiklar, varav åtta kvantitativa samt två kvalitativa. En artikel var både kvantitativ och kvalitativ. Manuella sökningar utifrån artiklars referenslistor, vars innehåll svarade på studiens syfte, gjordes för att få ytterligare relevant data till litteraturstudien. Fördelen med manuella sökningar var att artiklar som ej påträffades via valda databaser kunde identifieras vilket har bidragit till ett utökat resultatunderlag för litteraturstudien. En eventuell nackdel med manuella sökningar kan vara att de inte blir heltäckande och att artiklar förbises. I litteraturstudien sågs manuella sökningar som ett bra komplement till sökningar i databaser. Artiklarna lästes individuellt och understrykningar gjordes för att tydliggöra, för litteraturstudien, relevanta stycken. Därefter diskuterades innehållet och resultatdelarna sammanställdes. Artiklarna har gjort observationer och undersökningar under olika perioder, under och efter omvårdnadsinterventionen, och resultatredovisningen skiljer sig från varandra. Engelska språket har fler benämningar än det svenska språket, vilket speciellt har komplicerat översättning av de olika beteenden som artiklarna undersöker samt att en sammanställning av den mängd beteenden som berörts försvårats. Kategorier utformades därför utifrån när utvärdering av resultat gjorts samt efter typ av interventionsmetod, då ett resultat beskrivet utifrån individens beteende hade skapat en ostrukturerad redovisning. Vid användning av granskningsmallen (Avdelning för omvårdnad 2004) föll en artikel bort pågrund av ofullständig metoddel. Artikeln förklarade ej vilken typ av massage som användes, vilket inte gav litteraturstudien tillräckligt med information. Granskningsmallen har underlättat den kritiska granskningen av artiklar. Då metoddelen i den exkluderade artikeln innehöll bristande information hade den exkluderats oavsett användning av granskningsmall eller ej. Flertalet av de studier som ingår i litteraturstudien var gjorda i USA på vårdinstitution vilket inte med säkerhet kan visa på att resultatet blir det samma i övriga delar av världen. Beröring som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation är enligt forskare, Holiday-Welsh et al. (2009), ett område som kräver mer forskning, vilket resulterar i få studier vilket försvårade arbetet vid sökning efter relevanta artiklar. Resultatet av denna litteraturstudie kan ha sett annorlunda ut om de artiklar som exkluderades på grund av språket använts. 18

19 Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa betydelsen av beröring, i form av effekt, som omvårdnadsintervention vid demensrelaterad agitation. Resultaten som redovisas i litteraturstudien, visar att beröringen som omvårdnadsintervention har betydelse för minskad agitation, under tiden beröringen ges samt i ett fåtal fall även en tid efter att interventionen är avslutad. I en artikel där undersökningar gjorts gav interventionen, med beröring, en ökad agitation hos personerna, dock endast hos hälften av deltagarna (Brooker et al. 1997). Efter avslutad intervention sågs en ökad grad och intensitet av agitation hos männen som deltog i studien. Hos kvinnor sågs en sänkning i grad samt frekvens av beteende (Snyder et al. 1995a). För att oxytocinfrisättning skall ske och en positiv effekt uppnås måste patienten som utsätts för beröring vara mottaglig för det och känna välbehag (Ardeby 2005). Kan det vara orsaken till att interventionen inte givit en önskvärd effekt hos studiedeltagare, utan istället gav en ökad agitation? Agitationen anses vara en av de mest påfrestande faktorerna vid omvårdnad av personer med demens. Många vårdgivare känner sig maktlösa vid omvårdnad av personer med demens då de känner att det är svårt att lindra dessa patienters smärta eller minska patienternas stress (Sansone & Smith 2000; Skovdahl et al. 2007; Rowe & Alfred 1999; Kilstoff & Chenoweth 1998). Kilstoff & Chenoweth (1998) diskuterar i sin studie att anhöriga och vårdpersonal uttryckte känslor av att de med hjälp av beröring/massage kunde handskas bättre med agitationsbeteenden hos den demenssjuka personen, själva kunde känna sig mindre stressade samt att den interpersonella kontakten blev närmare vårdare och vårdtagare emellan (Kilstoff & Chenoweth 1998). I en av studierna (Skovdahl et al. 2007) beskrev några av vårdarna interventionsstunden med beröring som närmare närhet. Enligt Uvnäs-Moberg (2000) behöver vi alla beröring. I en studie (Diego et al. 2002), som gjorts på en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik, gavs de patienter som uppvisade ett aggressivt beteende massage i fem veckor. Behandlingen pågick i 20 minuter och gavs två gånger varje vecka. En utbildad massör gav massage på rygg, nacke, armar samt ansikte. Studiens resultat visade på en minskad agitation och oro samt att patienten blev mindre fientlig under interventionsperioden, vilket styrker de resultat som framkommit genom denna litteraturstudie (Kim & Bushmann 1999; Rowe & Alfred 1999; Remington 2002; Snyder et al 1995a; Brooker et al 1997; Hicks-Moore & Robinson 2008). Uvnäs-Moberg (2000) visar på i sina undersökningar att positiv beröring leder till oxytocin frisättning som bidrar till att personen blir lugn. Liknande resultat kunde ses i en studie som belyste betydelsen av beröring i omvårdnaden av äldre personer. Genom tillämpning av beröring, som verktyg i omvårdnaden, upplever vårdgivaren, meningsfullhet i sitt arbete, när de kan känna positiv respons från patienterna (Edvardsson et al.2003). I en annan studie (Bush 2001) diskuterades hur beröring, utöver den som sker i den dagliga omvårdnaden, skulle kunna användas i vården av äldre patienter med nedsatt kognitiv förmåga. Studiens resultat visade på en förbättrad hälsostatus hos äldre efter att mjukmassage administrerats av vårdpersonal. Bush (2001) visar även på att vårdpersonal bör använda beröring mer i omvårdnaden för att på så sätt höja patienternas välbefinnande. Cottrell 19

20 et al. (1993) och Rowlands et al. (1984) studie visar på att massage och aromaterapi hjälper äldre personer att slappna av och minska deras stress då de är aggressiva och arga. Hollinger och Buschmanns (1993) studie visar på att beröring har en främjande effekt på dysfunktionellt beteende orsakat av demenssjukdomen. Vilket kan styrka resultatet från Kim och Bushmanns (1999) studie där en minskning av det dysfunktionella beteendet kunde ses hos personer med demens. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Två studier (Sansone & Schmitt 2000; Skovdahl et al. 2007) ansåg att beröring som omvårdnadsintervention kunde förbättra kontakten mellan patienter med demens och deras vårdgivare, men enbart då patienten själv ville och var mottaglig för det. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387) kräver att det skall finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad skall kunna ges. Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) beskriver att sjuksköterskan skall använda sitt omdöme för att möta patientens lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvat behandling. Resultat från denna litteraturstudie (Hicks-Moore & Robinson 2008; Kilstoff & Chenoweth 1998; Kim och Buschmann 1999; Remington 2002; Snyder et al. 1995a), har visat på att handmassage har positiv effekt, då patienten uppvisar ett minskat agiterat beteende eller blir mer avslappnad. Ett resultat, vilket kan möta kravet för god omvårdnad och bidra till att minska patientens lidande. Kan det i framtiden bli möjligt att, med en rutinmässig tillämpning av beröring i demensvården, minska dosen lugnande läkemedel? Framtida forskning Av de artiklar som granskades och som litteraturstudien byggs på, är flertalet kvantitativa. Fler observationsstudier är önskvärda, vilket kan ge mer information om hur vårdgivare upplever förändringar i omvårdnaden före och efter intervention. Få studier är gjorda inom området som rör demensrelaterad agitation och beröring. Då studiernas metod skiljer sig från varandra, önskas fler studier som belyser området och som kan visa på den optimala tiden för behandling för att uppnå effekt samt vilken typ av beröring som är mest lämplig. Studierna har inte gjorts med avseende på vårdgivarens kön. Påverkar könet hos vårdgivaren effekten av en intervention med beröring på patienter med demensrelaterad agitation? Klinisk relevans Minskad agitation hos patienten leder till en förbättrad omvårdnad vilket ökar och bibehåller livskvaliteten hos patienten och minskar påfrestningen på vårdgivare och anhöriga. Anhöriga är intresserade av att själva ge massage (Holiday-Welsh et al. 2009) vilket kan vara en resurs i omvårdnaden av patienter på institution och i hemsjukvård. 20