Landstinget i Värmland. Följsamhet till Nationella riktlinjer - stroke. Revisionsrapport. KPMG AB Antal sidor: 19

Transkript

1 Följsamhet till Nationella riktlinjer - stroke Revisionsrapport KPMG AB Antal sidor: 19

2 Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund 3 3. Syfte och frågeställningar 3 4. Revisionskriterier 4 5. Metod 4 6. Ansvarig nämnd 4 7. Utgångspunkter Strokevård Nationella riktlinjer Nationella riktlinjer Stroke Landstingets process för implementering och uppföljning av nationella riktlinjer Nationella kvalitetsregistret Riksstroke Nationella programrådet för stroke 8 8. Iakttagelser utifrån de formulerade revisionsfrågorna Landstingsstyrelsens åtgärder utifrån de nationella riktlinjerna Akut sjukvård vid stroke i Värmland Vårdprogram och rutiner 11 Vårdprogram - medicinsk omvårdnad och rehabilitering 11 Strokemanual 11 Vårdprogram - Stroke; sjukgymnastiska åtgärder Uppföljning 13 Riksstroke 13 Direktinläggning vid Strokeenhet 14 Andel Trombolys 15 Tid till trombolys 17 Öppna jämförelser 18

3 1. Sammanfattning KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i landstinget Värmland genomfört granskningsprojektet Följsamhet till nationella riktlinjer stroke. Den övergripande revisionsfrågan för granskning är om Landstingsstyrelsen har inrättat en ändamålsenlig styrning, uppföljning och intern kontroll för att säkerställa att strokevården bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Granskningen har avgränsats till den akuta fasen av strokevården där framförallt tidsaspekten är viktig för att behandling ska kunna starta inom de tidsgränser som fastställts utifrån aktuell forskning inom området. Den samlade bedömningen är att strokesjukvården i länet drivs utifrån de rekommendationer som finns i de nationella riktlinjerna från år 2009 med uppdatering år I den granskning om hjärtsjukvård som genomfördes under hösten 2015 pekades på att landstingsstyrelsen genom strategiska beslut om sjukhusstruktur och vårdorganisationen och genom att ha inrättat en funktion för kunskapsstyrning i allt väsentligt har en ändamålsenlig styrning, uppföljning och intern kontroll. Vår bedömning är att detta även gäller den akuta strokesjukvården. Nedan sammanfattas svaren på revisorernas frågeställningar. Har landstingsstyrelsen vidtagit aktiva åtgärder utifrån de nationella riktlinjerna? Granskningen kan inte påvisa att några direkta åtgärder vidtagits under senare år med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna om den akuta strokesjukvården i länet. Däremot har det tagits beslut om åtgärder inom det akuta omhändertagandet rent allmänt som har och kan ha bäring på den akuta strokesjukvården. Framförallt handlar det om den infrastruktur för akutsjukvården som finns i länet med tre akutsjukhus med diagnostik och behandlingsmöjligheter för t.ex. akut strokesjukvård. Landstinget har även deltagit i de nationella informationskampanjer om stroke som troligen bidragit till att den akuta strokesjukvården utvecklats positivt de senaste åren. Landstingsstyrelsen och dess arbetsutskott deltar även i det förberedande arbetet avseende nationella riktlinjer som bedrivs inom samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Finns landstingsgemensamt vårdprogram framtaget? År 2011 togs ett vårdprogram för rehabilitering och omvårdnad fram. Det finns även specifika vårdprogram för sjukgymnastiska och arbetsterapeutiska åtgärder. År genomfördes en processkartläggning av strokesjukvården i länet. Processarbetet ledde fram till att ett länsövergripande strokeråd bildades. Strokerådet har uppdaterat den befintliga strokemanualen till att gälla hela länet. Strokemanualen gäller hela vårdkedjan för sjukvård, från den prehospitala vården till samverkan med primärvård. Till strokemanualen finns det lokala rutiner som är anpassade till respektive sjukhus. Granskningens bedömning är att den länsövergripande manualen samt de till manualen hörande förtydligande rutinbeskrivningarna och lokala tillämpningarna är tillräckliga som landstingsövergripande vårdprogram. Mer omfattande vårdprogram av karaktären lärobok anser vi i huvudsak ska tas fram på den nationella nivån av t.ex. Socialstyrelsen (nationella riktlinjer) och det nationella programrådet för stroke. 1

4 Är riktlinjerna kända på verksamhetsnivå? Granskningens bedömning är att riktlinjerna är väl kända i de verksamheter som berörs. Ett påpekande i verksamheterna är att riktlinjernas rekommendationer i flera fall redan är implementerade när riktlinjerna publiceras. Det beror dels på att det tar lång tid att ta fram riktlinjerna men också att verksamheterna följer framtagandet av riktlinjerna och kan påbörja eventuella förändringar innan de definitiva riktlinjerna publiceras. Används kunskaperna i riktlinjerna i det interna kvalitets- och utvecklingsarbetet? Riktlinjerna följs i huvudsak upp genom det nationella kvalitetsregistret Riksstroke. De indikatorer som följs i Riksstroke bygger på de rekommendationer som finns i de nationella riktlinjerna. I kvalitetsregistret har Värmland en god täckningsgrad som ligger över den nationella nivån. Resultatet från Riksstroke används i vårdenheterna för att följa upp verksamheten. Den bild vi fått är att dessa data används aktivt. För att snabbare och enklare följa upp respektive verksamhet prenumererar vissa av verksamheterna i Värmland på kvartalsdata från registret. Det finns i dagsläget ingen möjlighet till automtisk överföring från datajournal till registret. På landstingsnivå följs data från Riksstroke upp dels i det övergripande styrkortet med två indikatorer och genom Öppna jämförelser. har en modell för uppföljning av Öppna jämförelser. Resultaten från Öppna jämförelser redovisas för Landstingsstyrelsen och landstingsstyrelsens sjukhusutskott. Följs och analyseras redovisade kvalitetsindikatorer? Se ovan. Finns en tydlig strokeprocess på akutmottagning och vårdavdelningar? Bedömningen är att det finns en tydlig process för vård av patienter med stroke eller misstänkt stroke i hela vårdkedjan från den prehospitala vården till utskrivning. Även om det inte är denna gransknings fokus så lyfts frågan om fortsatt rehabilitering efter sjukhusvård som en av de mest kritiska i dagens strokeprocess. Är tillgängligheten till vård exempelvis strokeenhet, röntgen och operation god? Som beskrivs ovan är vårdprocessen för patienter med stroke eller misstänkt stroke väl beskriven. Tillgänglighet till röntgen bedömer vi som god även om tid från sjukhusankomst till behandling kan behöva förbättras i t.ex. Torsby. Det finns strokeenheter vid samtliga sjukhus men målnivån för andel som direktinläggs på strokeenhet bör öka. En del i förklaringen till att målnivån inte uppnås i Karlstad kan vara den allmänna neddragningen av vårdplatser som skett vid sjukhuset. Mot bakgrund av ovanstående svar på revisionsfrågorna är den samlade bedömningen att Värmland har en akut strokesjukvård som i allt väsentligt kan anses vara ändamålsenlig och effektiv. Det innebär inte att landstingets akuta strokesjukvård uppnår de nationella målnivåerna i alla avseenden. Medvetenheten om de områden som bör förbättras bedömer vi som hög både i tjänstemannaledning och i verksamheterna. Med detta som bakgrund blir våra rekommendationer: Landstingsstyrelsen bör förstärka sin uppföljning av de nationella riktlinjer som antogs före 2011 och därför inte omfattas av landstingets riktlinjeprocess. 2

5 På samma sätt som landstinget deltar i arbeten om andra nationella riktlinjer bör Landstingsstyrelsen och sjukvårdsutskottet delta i de processer med t.ex. dialogseminarium om strokesjukvård inom Uppsala-Örebroregionen som kommer äga rum i och med att nya riktlinjer publiceras om något år. Landstingsstyrelsen bör genomföra en konsekvensanalys om det beslutade omställningsarbetet i landstinget påverkar den akuta strokesjukvården t.ex. möjligheten att direktinlägga patienter på strokeenhet. Det påbörjade länsövergripande utvecklingsarbetet avseende strokesjukvården bör stimuleras för att skapa en mer jämlik strokevård i länet. 2. Bakgrund KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Värmland genomfört granskningsprojektet Följsamhet till nationella riktlinjer stroke. I Revisionsplan 2015 har de förtroendevalda revisorerna i landstinget Värmland aktualiserat en granskning avseende landstingets följsamhet till nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvården. Revisorerna har utifrån detta genomfört en granskning av följsamhet till nationella riktlinjer avseende stroke. Socialstyrelsen tog år 2005 fram nationella riktlinjer för strokesjukvård. Dessa uppdaterades år Ytterligare mindre uppdateringar av riktlinjerna genomfördes år Syfte och frågeställningar Den övergripande revisionsfrågan som revisorerna formulerat är om Landstingsstyrelsen har inrättat en ändamålsenlig styrning, uppföljning och intern kontroll för att säkerställa att strokevården bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Utifrån den övergripande frågeställningen har revisorerna formulerat nedanstående delfrågor. Har Landstingsstyrelsen vidtagit aktiva åtgärder utifrån de nationella riktlinjerna? Finns ett landstingsgemensamt vårdprogram framtaget? Är riktlinjerna kända på verksamhetsnivå? Används kunskaperna i riktlinjerna i det interna kvalitets- och utvecklingsarbetet? Följs och analyseras redovisade kvalitetsindikatorer? Finns en tydlig strokeprocess på akutmottagning och vårdavdelningar? Är tillgängligheten till vård exempelvis strokeenhet, röntgen och operation god? Om granskningen visar att det finns brister, vilka förbättringsåtgärder behöver vidtas. Granskningen har avgränsats till att omfatta landstingets specialistvård inom akutsjukvården. 3

6 4. Revisionskriterier Revisionskriterier i denna granskning har i huvudsak varit Socialstyrelsens nationella riktlinjer från år 2009 och som sedan uppdaterats, senast år Metod Granskningen har genomförts under december 2015 till februari 2016 genom dokumentstudier samt intervjuer. Även årsrapporter och data från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke och Öppna jämförelser har tjänat som underlag för granskningen. Rapporten är saklighetsgranskad av ansvariga för strokesjukvården vid Arvika och Torsby sjukhus och Centralsjukhuset i Karlstad. Andreas Wendin och Örjan Garpenholt från KPMG AB har genomfört granskningen. Örjan har varit projektledare. Intervjuer har genomförts med: Tf. divisionschef för medicin Chef för Centrum för klinisk forskning Representant för utvecklingsstaben Ordförande i Landstingsstyrelsen Ordförande i Landstingsstyrelsens utskott för sjukhusvård Gruppintervjuer har genomförts med representanter för strokesjukvården vid Centralsjukhuset i Karlstad Torsby och Arvika sjukhus. Vid gruppintervjuerna har verksamhetschefer, läkare, sjuksköterskor vid strokeenheter, akutmottagning och rehabiliteringspersonal (sjukgymnaster och arbetsterapeuter) deltagit. Totalt har 16 personer deltagit i gruppintervjuerna 6. Ansvarig nämnd Granskningen avser Landstingsstyrelsens ansvarsområden. 7. Utgångspunkter 7.1 Strokevård Stroke, som är en samlingsbenämning för hjärnskador som orsakas av en blodpropp eller en blödning, är en sjukdom som drabbar cirka personer varje år. De flesta som drabbas är över 65 år men cirka 20 procent av de som drabbas är under 65 år. Medelålder och könsfördelning för de som insjuknat i stroke har varit konstant under flera år. År 2014 registrerades något fler män än kvinnor (52 respektive 48 procent). Medelåldern för de som insjuknande var enligt Riksstroke 75,6 år (73,2 år för män och respektive 78,2 för kvinnor). Bland de yngre patienterna (under 65 år) dominerade männen och bland de över 85 år dominerade kvinnorna 1. 1 Enlig Riksstrokes årsrapport

7 Stroke är den vanligaste orsaken till neurologiskt funktionshinder hos vuxna och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Samhällskostnaderna för strokevård är betydande. Även om vårdtiden vid sjukhus vid akut stroke har minskat så är stroke den sjukdom som enskilt medför flest vårddagar vid svenska sjukhus, cirka vårddagar år 2014 enligt SKL:s beräkningar. Den totala samhällskostnaden för strokesjukdom har uppskattats till över 18 miljarder kronor per år 2. Antalet personer som drabbas av stroke har minskat sedan år 2000 och allt fler överlever. Orsaker till minskningen i insjuknande och konsekvenser av stroke kan förklaras bland annat genom livsstilsförbättringar i befolkningen, effektivare förebyggande läkemedel både som primär- och sekundärprevention, förbättrade diagnostiska metoder, införande av propplösande behandling (trombolys) samt framsteg inom rehabilitering. Vårdkedjan för strokesjukdom är komplex och involverar många aktörer. Komplexiteten är särskilt stor efter det akuta skedet eftersom följderna av stroke kan vara flera och variera i allvarlighetsgrad för olika personer. I nedanstående bild visas en förenklad illustration av vårdkedjan vid strokesjukdom 3. Denna granskning avser den akuta strokevården. Samtidigt kan konstateras att samtliga delar i vårdkedjan på olika sätt påverkar förekomst och konsekvenser av strokesjukdom. Primärprevention Akut strokevård Rehabilitering Fortsatt vård Primärprevention avser både förebyggande individuella åtgärder för de som har ökad risk för kärlsjukdomar och förebyggande insatser av mer allmän karaktär som riktar sig till hela befolkningen. Akut strokevård beskrivs i avsnitt 8.2. Rehabilitering ska påbörjas under akutfasen på sjukhus och fortsätta i ordinärt eller särskilt boende. Fortsatt vård innehåller både sekundärprevention med läkemedel och livsstilsförändringar som rökstopp och fysisk aktivitet samt rehabilitering. 2 Enligt Riksstrokes årsrapport Illustration fritt efter Framgångsfaktorer i strokesjukvård, SKL

8 7.2 Nationella riktlinjer Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer som ett stöd för beslutsfattare och yrkesverksamma inom vården så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov så att de gör största möjliga nytta. Riktlinjerna ska tas fram utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet och visa på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Riktlinjerna ska ge rekommendationer om vilka insatser som bör ges vid ett visst tillstånd och vilka som inte bör användas. Riktlinjerna utgår från övergripande frågeställningar om Hur allvarligt är tillståndet? Kostnadseffektivitet Åtgärdens effekt Etiska överväganden De nationella riktlinjerna är inte bindande utan förutsätter en lokal process om att fördela resurser, ta fram vårdprogram samt utvecklingsarbete. Socialstyrelsen har hittills tagit fram 15 nationella riktlinjer. För närvarande (februari 2016) pågår uppdatering av tre av de 15 tidigare publicerade riktlinjerna 4. Under år 2016 kommer riktlinjer att presenteras för MS och Parkinsons sjukdom. 7.3 Nationella riktlinjer Stroke Socialstyrelsen publicerade år 2005 Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Rekommendationerna handlade framförallt om det akuta omhändertagandet av strokepatienter vid sjukhus. De områden som riktlinjerna i övrigt tog upp var följande: Förebyggande åtgärder Diagnostik Behandling Rehabilitering År 2009 kompletterades riktlinjerna med bland annat rekommendationer om nya behandlingsmetoder. För att undersöka hur de nationella riktlinjerna för strokesjukvård har implementerats, har Socialstyrelsen genomfört två uppföljningar om hur riktlinjerna tillämpas i landstingen respektive kommunerna. Under våren 2011 publicerades en rapport om landstingens insatser inom strokesjukvården. Under hösten år 2011 publicerades även en rapport om kommunernas insatser inom strokevård. I uppföljningen från år 2011 av landstingens insatser inom strokesjukvården uppvisar Landstinget i Värmland resultat som i många delar stämmer väl med rikets genomsnitt. Samtidigt konstateras att det finns förbättringsområden, exempelvis att andelen strokepatienter som vårdas på strokeenhet skulle kunna öka. Vården och insatserna till personer som drabbats av stroke berör 4 För mer information om nationella riktlinjer se 6

9 både landstingets slutenvård och öppenvård vid såväl sjukhus som inom primärvård samt kommunernas insatser. För att insatserna ska motsvara behoven krävs en god samverkan mellan sjukvårdens olika vårdnivåer sjukhusvård, primärvård och kommunernas insats. 7.4 Landstingets process för implementering och uppföljning av nationella riktlinjer År 2011 beslutade hälso- och sjukvårdsledningen att ska arbeta processorienterat med Socialstyrelsens nationella riktlinjer och tillhörande styrande vårddokument i riktlinje- och vårdprogramsarbetet. Riktlinjearbetet är en del av landstingets arbete med kunskapsbaserad vård. Centrum för klinisk forskning (CKF) har ansvar för att leda riktlinjearbetet i landstinget. Syftet med riktlinjearbetet i landstinget är att: leverera beslutsunderlag till landstingets ledning ange de vårdprogram och vårdrutiner som behöver uppdateras föreslå indikatorer för uppföljning stödja verksamheterna i att utarbeta och synliggöra vårdprogram/vårdrutiner inom de områden som omfattas av nya riktlinjer Arbetet ska bedrivas i fyra olika övergripande processer: Riktlinjeprocessen som innebär att landstinget påbörjar ett arbete när de preliminära riktlinjerna presenteras. Arbetet innebär bl.a. att etablera en lokal arbetsgrupp, delta i att ta fram en politisk viljeinriktning för området som berörs av riktlinjen i Uppsala- Örebroregionen och sedan ta fram en motsvarande politisk viljeinriktning i Landstinget i Värmland. I denna fas av det lokala riktlinjearbetet ska också en landstingsövergripande konsekvensbeskrivning för riktlinjerna tas fram. Vårdprogramprocessen innebär att en lokal arbetsgrupp tar fram/reviderar befintliga vårdprogram inom området. Implementeringsprocessen innebär att vårdprogram fastställs. Respektive verksamhetschef ansvarar för implementering i verksamheterna. Uppföljningsprocessen innebär att årligen mäta följsamhet till riktlinjer/vårdprogram och presentera resultatet av uppföljningen. Landstingets riktlinjeprocess beskrivs och diskuteras närmare i den nyligen presenterade revisionsrapporten om följsamhet till nationella riktlinjer hjärtsjukvård (rapport 10/2015). Eftersom riktlinjerna för strokesjukvård presenterades år 2005 och uppdaterades år 2009 har implementeringen av dessa riktlinjer inte följt den nya modellen för implementering av nationella riktlinjer. Den uppdatering som skedde år 2014 var av mindre karaktär och omfattade hantering av symtomet åskknallshuvudvärk och att alla personer med hjärninfarkt (ischemisk stroke), oavsett ålder, bör erbjudas trombolysbehandling inom 4,5 timmar från symtomdebut. Tidigare riktlinjer hade en åldersgräns på 80 år. Landstinget deltar däremot i det förberedande arbetet inom Uppsala-Örebroregionen för de reviderade riktlinjer som ska presenteras år

10 7.5 Nationella kvalitetsregistret Riksstroke Det nationella kvalitetsregistret Riksstroke har som syfte att vara ett verktyg för kontinuerlig kvalitetsutveckling av strokesjukvården i Sverige. Det övergripande syftet med Riksstroke är att bidra till att strokevården håller en hög och jämn kvalitet över hela landet. Riksstroke startade Sedan 1998 deltar alla sjukhus som vårdar strokepatienter i akutskedet. Varje år registreras vårdtillfällen för stroke. Registreringen omfattar det akuta insjuknandet samt uppföljningar 3 och 12 månader efter strokeinsjuknandet. Inmatning i Riksstroke sker manuellt och för närvarande finns inte möjlighet till överföring av data direkt från patientadministrativa system (datajournal). Riksstroke presenterar årsrapporter och fokusrapporter. Data från riksstroke används i Öppna jämförelser av hälso- och sjukvård och tjänar också som ett instrument för att följa Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård. Täckningsgraden i registret var 91 procent år Täckningsgraden beräknas utifrån antal registrerade i kvalitetsregistret jämfört med antal personer som registrerats med diagnosen stroke i det nationella patientregistret vid Socialstyrelsen. Kontroller har genomförts som visar att det är viss överdiagnostik av stroke i rutinsjukvården. Med detta som bakgrund bedöms att den reella täckningsgraden i registret var cirka 96 procent år Täckningsgrad på 92 procent eller högre bedöms i Riksstroke som hög. Samtliga sjukhus i länet uppnådde år 2014 en hög målnivå avseende täckningsgrad i registret (Karlstad 94 procent, Arvika 96 procent och Torsby 97 procent). 7.6 Nationella programrådet för stroke På nationell nivå finns ett programråd för strokevård - nationella programrådet för stroke. Rådet ska arbeta med att identifiera förbättringsområden. Rådet är ett av de programråd som initierats av den nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK). NSK etablerades år 2008 för att öka samverkan av kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. En bred sammanslutning med olika aktörer står bakom NSK; hälso- och sjukvårdsregioner, SKL, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Tandvård- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. I en studie som genomförts på initiativ av det nationella programrådet för stroke har fyra indikatorer för en god strokevård i de akuta delarna av vårdprocessen studerats 5. I studien beskrivs framgångsfaktorer för en god akut strokevård. I nedanstående bild presenteras de fem övergripande indikatorer 6 som studerades och de förutsättningar som identifierades som viktiga för en god akut strokevård. 5 Framgångsfaktorer för strokevården en jämförande studie av strokevård, SKL Reperfusion = behandling för att återställa blodflödet i ett blodkärl genom trombolys (läkemedelsbehandling för att lösa upp en blodpropp i tilltäppt blodkärl) eller trombektomi (mekaniskt avlägsnande av blodpropp). Antikougulantia = blodförtunnade läkemedel. 8

11 8. Iakttagelser utifrån de formulerade revisionsfrågorna 8.1 Landstingsstyrelsens åtgärder utifrån de nationella riktlinjerna Den övergripande styrningen av landstingets intentioner och styrning av akutsjukvården beskrivs tydligt i revisionsrapporten om följsamhet till nationella riktlinjer som landstingets revisorer presenterade hösten Dessa övergripande intentioner och inriktningen gäller på samma sätt för strokesjukvård som för hjärtsjukvård. Till exempel beskrivs i landstingsplanen att landstinget ska erbjuda vård av bästa kvalitet. I flerårsplanen beskrivs även att hälso- och sjukvården drivs i hög grad av forskningsresultat som efter prövning av evidens och erfarenheter etableras i verksamheten. Socialstyrelsens nationella riktlinjer är sådana dokument. Vid genomgång av protokoll från Landstingsstyrelsen och sjukvårdsutskottet för år 2015 har vi inte funnit några beslut eller andra ärenden som direkt avser strokesjukvård. I de intervjuer som vi genomfört med ordförandena i Landstingsstyrelsen och sjukhusutskottet påpekas att riktlinjearbetet följs i styrelsens arbetsutskott. Det lyfts också fram att landstinget aktivt deltar i det arbete som utförs inom kunskapsstyrningen i samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen. I detta arbete är de nationella riktlinjerna en väsentlig del. Kommentarer och bedömning Landstingsstyrelsen har inte explicit vidtagit några åtgärder som direkt avser stroke. Däremot har de beslut som har beröring med akutvården indirekt beröring med strokesjukvården. Granskningen kan inte påvisa att några direkta åtgärder avseende den akuta strokesjukvården i länet vidtagits under senare år med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna. Däremot har det tagits beslut om åtgärder inom det akuta omhändertagandet rent allmänt som har och kan ha bäring på den akuta strokesjukvården. Framförallt handlar det om den infrastruktur för akutsjukvården som finns i länet med tre akutsjukhus med diagnostik och behandlingsmöjligheter för t.ex. akut strokesjukvård. Landstinget har även deltagit i de nationella informationskampanjer om stroke som troligen bidragit till att den akuta strokesjukvården utvecklats positivt de senaste åren. 9

12 På samma sätt som landstinget deltar i arbeten om andra nationella riktlinjer bör Landstingsstyrelsen och sjukvårdsutskottet delta i de processer med t.ex. dialogseminarium om strokesjukvård inom Uppsala-Örebroregionen som kommer äga rum i och med att nya riktlinjer publiceras om något år. 8.2 Akut sjukvård vid stroke i Värmland I nedanstående illustration beskrivs den akuta vården vid stroke översiktligt. Symtom Prehospital vård Läkarbedömning Diagnostik Ställningstagande till behandling Vård och behandling på sjukhus Den akuta vårdprocessen vid stroke startar med att den enskilde/anhöriga uppmärksammar symtom. För en välfungerande strokesjukvård är det viktigt att den som får symtom snabbt uppfattar att det kan röra sig om stroke. För att öka befolkningens kunskap om stroke och dess symtom har det genomförts en flerårig nationell kampanj strokekampanjen. Kampanjens syfte var att öka kunskapen om strokesymtom och när misstanke om stroke uppkommer direkt ringa SOS alarm (112). Kampanjen har avslutats men informationen från kampanjen finns numera på Vårdguiden. I intervjuer med verksamhetsföreträdare beskrivs att strokekampanjen har ökat kunskapen om stroke i samhället. Detsamma beskrivs i nationella sammanställningar och årsrapporter. Efter alarmering påbörjas den prehospitala vården som huvudsakligen består av insatser av vägambulans. Ambulanser finns placerade på tolv orter i länet. Om den enskilde eller anhöriga larmar tidigt finns goda möjligheter att hålla de tidsgränser som är nödvändiga för att propplösande behandling ska kunna ges. Ambulanshelikopter har hittills endast använts vid enstaka tillfällen för patienter med strokesymtom. Akut strokesjukvård bedrivs vid samtliga tre sjukhus i länet. Vid CSK, Torsby och Arvika sjukhus finns det möjlighet att utföra strokediagnostik med datortomograf och behandling med trombolys dygnet runt, och fortsatt vård vid strokeenhet. Strokeenheterna i länet arbetar samtliga med tidigt insatt rehabilitering. Arbetsterapeut och sjukgymnast träffar i stort sett samtliga patienter med stroke dag 1. Detta gäller dock inte helger. För att uppnå en ändamålsenlig vård och effektiv vårdprocess har varje del i vårdkedjan stor betydelse. Den klart vanligaste fördröjningen i vårdkedjan vid stroke är att den som drabbas av symtom väntar för länge med att kontakta sjukvården. Det är också den del i vårdkedjan som är svårast att påverka. I de intervjuer vi genomfört beskrivs att det i allt väsentligt är en välfungerade vårdkedja. Framförallt lyfts fram att den prehospitala vården utvecklats mycket positivt. Samtidigt lyfts från samtliga enheter att den fortsatta vården efter den akuta fasen är viktig och 10

13 förutsätter en fungerande samverkan med kommuner och primärvård. I det avseendet uppges att det finns förbättringsutrymmen. Det beskrivs en oro för att det beslutade omställningsarbetet som påbörjats i landstinget kan påverka den akuta strokesjukvården i länet. 8.3 Vårdprogram och rutiner Under år genomfördes en processkartläggning av strokesjukvården i Värmland. Den resulterade i att ett länsövergripande strokeråd bildades med representanter från länets sjukhus. Strokerådet träffas 1-2 gånger per termin. Utifrån processkartläggningen har det tagits fram länsövergripande rutiner för strokesjukvården i länet. Vårdprogram - medicinsk omvårdnad och rehabilitering Det finns ett länsövergripande vårdprogram för stroke avseende medicinsk omvårdnad och rehabilitering. Det länsövergripande vårdprogrammet togs fram i samarbete med representanter från samtliga sjukhus och kommunerna i länet. Fokus i vårdprogrammet är omvårdnad och rehabilitering. Dock finns inte något fokus på det akuta omhändertagandet av strokepatienter i vårdprogrammet. I intervjuer med verksamheterna beskrivs att vårdprogrammet inte används i någon större utsträckning. Däremot beskrivs att processen kring framtagandet av vårdprogrammet var bra. Strokemanual Som en vägledning för handläggning av strokepatienter finns en strokemanual vid akut stroke/tia i. Manualen är framtagen gemensamt av Neurologkliniken vid CSK samt Medicinklinikerna vid Torsby och Arvika sjukhus. Manualen är fastställd av divisionschefen för medicinska specialiteter och gäller från 1 januari 2015 till 1 januari Den uppgivna målsättningen med manualen är att ge en kortfattad, praktiskt orienterad sammanfattning av principerna för medicinskt omhändertagande, utredning och behandling vid stroke. Manualen bygger i huvudsak på de nationella riktlinjerna. Manualen är inget regelrätt vårdprogram men i våra intervjuer lyfts manualen fram som ett bra hjälpmedel för den praktiska hanteringen av strokepatienten, från det akuta omhändertagandet till utskrivning och uppföljningsbesök. Som komplement och förtydligande till strokemanualen finns länsövergripande rutiner för Rädda hjärnan-larm 7 som t.ex. checklista för ambulanssjukvården och beslutsunderlag för medicinjour samt rutiner för att minska komplikationer vid trombolys. Det pågår ett länsövergripande utvecklingsarbete kring möjligheter till trombektomi (mekaniskt avlägsnande av blodpropp) vid hotande hjärninfarkt. Det beräknas att det under början av 2016 kommer att finnas rutiner klara för att transportera patienter till Uppsala för sådan behandling. 7 Rädda hjärnan-larm innebär att optimera vårdkedjan för att kunna genomföra propplösande behandling i tid 11

14 Respondenterna beskriver i våra intervjuer att dessa länsövergripande rutiner är välkända och används av personal, både inom ambulanssjukvården och inom sjukhusen. Framförallt beskrivs det att den prehospitala vården ambulanssjukvården har utvecklats under senare år. Detta innebär att flera av de som vi intervjuat inte ser något stort behov av ambulanshelikopter för denna patientgrupp. För det fåtal patienter som kommer bedömas ha hjälp av trombektomi är däremot transport med ambulanshelikopter en förutsättning för att tidsgränser för behandling ska kunna hållas. Vid respektive sjukhus finns det lokala rutiner/tillämpningar för Rädda hjärnan-larm. Vid Torsby sjukhus finns en rutin för direktinläggning vid strokeenhet även för de patienter som inte omfattas av Rädda hjärnan-spåret. Rutinen kallas för hjärnvägen och innebär att patienter med misstänkt stroke (som inte uppfyller kriterierna för Rädda hjärnan-spåret och trombolys) direktinläggs på strokeenhet vardagar och undersöks av läkare där. Vårdprogram - Stroke; sjukgymnastiska åtgärder Det finns även ett vårdprogram med benämningen Stroke - sjukgymnastiska åtgärder. Målgruppen för vårdprogrammet är sjukgymnaster i. Vårdprogrammet är framtaget inom Division hälsa, habilitering och rehabilitering. Vårdprogrammet utgår från nationella riktlinjer från år Målsättning med vårdprogrammet är att sjukgymnaster i landstinget och andra rehabiliterande verksamheter ska arbeta evidensbaserat och likartat genom hela strokevårdkedjan avseende bedömning, åtgärder och utvärdering. Senaste revideringen av vårdprogrammet genomfördes år De sjukgymnaster som deltagit i våra intervjuer uppger att vårdprogrammet är välkänt och att det är ett hjälpmedel i den dagliga verksamheten. Det finns även ett vårdprogram för arbetsterapeutiska åtgärder och bedömningar som reviderades senast år Bedömning och kommentarer Granskningens bedömning är att den akuta vården för patienter med stroke eller misstänkt stroke följer de nationella riktlinjerna. Den akuta vårdprocessen för stroke är väldefinierad. Det beskrivs dock en oro för att det aktuella omställningsarbetet kommer att påverka den akuta strokesjukvården. Denna granskning avser inte omhändertagande efter den akuta fasen av strokevården. Vår erfarenhet, som bekräftas av våra respondenter, är att vården efter den akuta fasen med samverkan med primärvård och kommunal vård och omsorg och hälsosjukvård är ett kritiskt område för en ändamålsenlig och effektiv strokesjukvård. Det finns dokument med benämning vårdprogram för strokesjukvård inom landstinget. Det finns även länsövergripande fastställda dokument och rutiner som beskriver handläggningen av den akuta vården av strokepatienter i länet. Vår erfarenheter är att traditionella vårdprogram av mer lärobokskaraktär inte används i det dagliga arbetet. Vår bedömning är att mer omfattande vårdprogram bör tas fram nationellt. Sådant arbete pågår både genom Socialstyrelsens nationella riktlinjer och av programrådet för stroke inom NSK (nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning). Vi kan också konstatera att det på senare år utifrån den kartläggning som genomfördes i strokeprocessen finns större möjligheter till en likartad strokevård i länet. 12

15 8.4 Uppföljning Riksstroke Som nämns ovan har en hög täckningsgrad i kvalitetsregistret Riksstroke. Riksstroke ger en möjlighet att följa upp respektive enhets resultat och jämföra med andra enheter. Riksstroke kan sägas utvärdera i vilken grad de nationella riktlinjerna följs inom strokesjukvården. Den mesta uppföljning som sker av strokesjukvården sker genom data från Riksstroke. De sker direkt på vårdenheterna, i samband med presentation av resultat från Öppna jämförelser i Landstingsstyrelsen och utskott. Dock påpekas i våra intervjuer att årsrapporter och sammanställningar kommer sent, med cirka 1 års fördröjning. Det finns i dagsläget ingen möjlighet att i realtid följa sina egna inmatade resultat. Detta är möjligt i några andra kvalitetsregister som t.ex. det nationella diabetesregistret. Därför prenumererar vårdenheter inom på sina egna data kvartalsvis. Fördröjning är då cirka två månader i ställer för cirka ett år. Detta gör att vi nedan kan presentera data för år Dock kan inte värmländska data i detta skede jämföras med riket. Nedan presenteras de indikatorer som är tillämpliga i denna granskning. Siffrorna inom parentes anger de av Riksstroke fastställda målnivåerna. A. Andel patienter som är uppföljda 3 månader efter stroke (hög 90 %, måttlig 85 %) B. Andel patienter som vårdats på strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk klinik någon gång under vårdtiden (hög 90 %, måttlig 85 %) C. Andel patienter som läggs in direkt på strokeenhet, IVA eller neurokirurgisk klinik (hög 90 %, måttlig 80 %) D. Andel patienter som är undersökta avseende sväljningsförmåga (hög 95 %, måttlig 90 %) E. Andel patienter som reperfusionsbehandlats, (hög 15 %, måttlig 10 %) F. Tid från ankomst till sjukhus till trombolysstart (hög 40 min, måttlig 60 min.) G. Andel patienter som fått trombocythämmande behandling efter hjärninfarkt utan förmaksflimmer (hög 90 %, måttlig 85 %) H. Andel patienter < 80 år som fått antikoagulantiabehandling efter embolisk hjärninfarkt (hög 70 %, måttlig 55 %) I. Andel patienter som fått blodtryckssänkande behandling efter stroke (hög 80 %, måttlig 70 %) J. Andel patienter som fått blodfettssänkande läkemedel efter hjärninfarkt (hög 75 %, måttlig 65 %) K. Andel patienter som anser sig fått sitt behov av hjälp och stöd tillgodosett efter utskrivning (hög 75 % måttlig 60 %) L. Andel patienter som genomfört uppföljningsbesök i öppenvård, hos läkare eller sjuksköterska (hög 90 %, måttlig 80 %) 13

16 I nedanstående tabell beskrivs resultat för ovanstående indikatorer för sjukhusen i Värmland. Med H avses att strokevården uppnår den höga målnivån, med M avses att strokevården uppnår måttlig nivå. Observera att i några av indikatorerna är antalet patienter lågt. Om antalet patienter som omfattas av indikatorerna är under 25 har det markerats med *. A B C D E F G H I J K L CSK - M M H H H M - - Arvika - M M H H* H* H H* H M M - Torsby - H M M H* H* - H* H M - - Nedan beskrivs några av indikatorerna mer i detalj. Direktinläggning vid Strokeenhet Den rekommendation som riktlinjerna ger avseende vård på strokeenhet är formulerad enligt följande: Hälso- och sjukvården bör vårda patienter med akut stroke på strokeenhet som innefattar både akut omhändertagande och initial rehabilitering (prioritet 1), följt av en strokevårdprocess med fortsatt vård och rehabilitering. En strokeenhet är en identifierbar enhet på sjukhus där enbart (eller nästan enbart) strokepatienter vårdas. Strokeenheten har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Strokeenhetens multidisciplinära team innefattar medicinsk kompetens, omvårdnadskompetens och rehabiliteringskompetens (sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped) samt har tillgång till dietist- och psykologkompetens, helst med neuropsykologisk inriktning. På strokeenheten ska finnas ett fastställt program för registrering och åtgärder av samtliga vanliga problem för att undvika och i förkommande fall snabbt åtgärda medicinska och andra komplikationer. Vård på strokeenhet kan enligt riktlinjerna inte ersättas av vård via ett mobilt stroketeam på annan avdelning med samma goda vårdresultat. I Riksstroke betecknas målnivån 90 procent som hög och 80 procent som måttlig. I nedanstående bild beskrivs andelen patienter med strokediagnos som direktinläggs 8 på strokeenhet vid länets sjukhus och i riket för åren 2012 till 2015 (för riket till 2014). 8 Direktinläggning i Riksstroke innebär både direktinläggning med eller utan bedömning på akutmottagning (t.ex. hjärnvägen i Torsby). 14

17 Karlstad Arvika Torsby Riket Figur 1: Direktinläggning vid strokeenhet vid sjukhusen i Värmland år och i riket De utskrivna värdena avser år 2015 (riket 2014). Som framgår av ovanstående figur har andelen som direktinläggs vid strokeenhet inte ökat på riksnivå utan ligger kvar på samma nivå som år Variationen i landet är dock stor (4 97 procent). I länet som helhet har andelen ökat något men nådde inte upp till den höga målnivån på 90 procent vid något av sjukhusen. En av orsakerna till att CSK inte höjt andelen patienter med stroke som direktsinläggs på strokeenhet uppges vara att det vårdas många patienter som är medicinskt färdigbehandlande. Om dessa patienter kunde omhändertas tidigare av kommunerna skulle platser kunna frigöras och möjliggöra en ökad andel direktinläggningar vid strokeenhet. Under år 2014 var det 91,5 procent av strokepatienterna i riket som vårdades på en strokeenhet någon gång under vårdtiden. År 2015 var andelen i Torsby 98 procent, Arvika 87 procent och vid CSK 87 procent som någon gång under vårdtiden vårdades på strokeenhet. Andel Trombolys Enligt de nationella riktlinjerna finns det ett starkt vetenskapligt stöd för att trombolys vid stroke minskar risken för bestående funktionsnedsättning och ökar överlevnaden. Trombolys inom tre timmar efter symtomdebut har högsta prioritet (1) i riktlinjerna och trombolys fram till 4,5 timmar har något lägre prioriterat (2). Fram till år 2015 har det endast skett något enstaka fall av trombektomi. Patienter som är i behov av trombektomi måste transporteras till sjukhus där sådan behandling ges. I Värmlands fall är det transport till Uppsala som är aktuellt. Tidsintervallen för trombektomi är något längre, 6-12 timmar beroende på var proppen är belägen som ska avlägsnas. Under början av 2016 kommer en rutin att fastställas för hantering av strokepatienter i Värmland som är i behov trombektomi och uppfyller kriterierna för behandlingen. Rutinen kommer vara länsövergripande och innebär att ambulanshelikoptern kommer att behövas för att tidsgränser för behandling ska kunna uppfyllas. Bedömningen vid länets verksamheter är det initialt är ett fåtal patienter per år som uppfyller nuvarande kriterier för trombektomi. I 15

18 nedanstående figur beskrivs andelen strokepatienter som fått trombolysbehandling 2012 till 2015 (för riket till 2014) Karlstad Arvika Torsby Riket Figur 2. Andel patienter med stroke som behandlats med trombolys vid sjukhusen i Värmland år och i riket De utskrivna värdena avser år 2015 (riket 2014). År 2010 var andelen strokepatienter som fick trombolysbehandling i Sverige 9 procent för att år 2014 ökat till 12 procent. Det är relativt stora skillnader mellan sjukhusen i länet och mellan åren. En del av skillnaderna kan förklaras av att antalet som får trombolysbehandling är få, framförallt i Torsby och Arvika. I Karlstad som har högsta antalet strokepatienter är förändringen mer stabil. År 2010 fick 4 procent trombolysbehandling i Karlstad, jämfört med år 2015 då 7 procent fick motsvarande behandling. De förklaringar som nämns ha bidragit till den ökade andelen som får trombolysbehandling är bl.a. Strokekampanjen som ökat medvetenheten och kunskapen bland befolkningen om strokesymtom och vikten av att kontakta sjukvården direkt när symtomen uppstår. Den andra bidragande orsaken är förbättrade rutiner prehospitalt och det akuta omhändertagandet genom Rädda hjärnan-spåret. För att öka andelen patienter som får trombolysbehandling finns sedan år 2014 en neurologjour i Karlstad och det diskuteras även att införa en beredskapsjour (telefonbackup) kl Erfarenheten är det ges betydligt fler trombolysbehandlingar när neurologjouren är involverad i beslut om behandling. 16

19 Tid till trombolys Som beskrivs ovan finns stark evidens för nyttan av reperfusion (trombolys och/eller trombektomi) vid stroke. Tidsaspekten är viktig, och de nationella riktlinjernas rekommendation är att hälso- och sjukvården bör: Minimera varje minuts tidsfördröjning i vårdkedjan, såväl utanför som inom sjukhuset, till behandlingsstart med trombolys vid ischemisk stroke. Tiden från symtomdebut till eventuell hämtning av ambulans och ankomst till sjukhus påverkas av en rad faktorer utanför sjukhuset, såsom långa avstånd och hur snart hjälp påkallas. Tiden från ankomst till sjukhus till behandlingsstart är däremot i huvudsak beroende av rutiner som kan påverkas direkt av vården. I nedanstående figur presenteras tid från ankomst till behandlingsstart i Värmland och i riket mellan åren (riket 2014) Karlstad Arvika Torsby Riket Figur 3. Mediantid från ankomst till sjukhus till behandlingsstart med trombolys (när kriterier för trombolys är uppfyllda) i Värmland år och i riket De utskrivna värdena avser år 2015 (riket 2014). Det finns betydande variationer i tid från ankomst till sjukhus till behandlingsstart. På sjukhusnivå varierade mediantiden i Sverige år 2014 från 30 till 69 minuter. I Värmland var mediantiden från ankomst till sjukhus 41 minuter år Den målnivå som Riksstroke fastställt som hög är 40 minuter. I Arvika uppnås den höga målnivån. Observeras ska dock att antalet patienter som erhåller trombolys i Arvika och Torsby är lågt. 17

20 Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, samlar in data från bland annat olika kvalitetsregister och Socialstyrelsens register. Därefter presenterar resultaten på internet i Vården i siffror 9. Tidigare ( ) har Öppna jämförelser publiceras som årliga rapporter från Socialstyrelsen och SKL. I öppna jämförelser redovisas 14 indikatorer gällande strokesjukvården. genomför en egen uppföljning av länsdata i Öppna jämförelser och dessa jämförs med riket och andra landsting. För varje område finns det utsedda indikatoransvariga. Strokesjukvården utgör ett område vilket innebär att det finns en indikatoransvarig för detta område. De indikatoransvariga ger en skriftlig kommentar till landstingets resultat. Resultat och kommentarer från indikatoransvariga presenteras på landstingets externa hemsida 10. Resultatet redovisas också för Landstingsstyrelsen och landstingsstyrelsens sjukhusutskott. I nedanstående tabell presenteras resultatet i Öppna jämförelser för strokesjukvården i Värmland och i Riket år Observera att i tabellen jämför rikets värden med s värden och inte utifrån de målvärden som fastställts i Riksstroke. Indikator Värmland Riket Dödlighet efter förstagångsstroke 15 % 15 % Direktintag på strokeenhet 80 % 78 % Blodförtunnade behandling vid stroke och förmaksflimmer 76 % 78 % Blodfettssänkande behandling efter stroke år 73 % 73 % Blodfettssänkande behandling efter stroke 80 år och äldre 43 % 45 % Återinsjuknande i stroke 07 % 08 % Funktionsförmåga efter stroke 17 % 19 % Rökstopp efter stroke 51 % 46 % Tillgodosedda behov av rehabilitering 1 år efter stroke 52 % 60 % Fullt tillgodosett behov av stöd och hjälp eftre tre månader 63 % 62 % Kommentarer och bedömning Resultat för indikatorer i Riksstroke har förbättrats i de flesta indikatorer som mäter strokevårdens kvalitet och följsamhet till nationella riktlinjer. Värmland visar upp resultat som i vissa avseenden är bättre än riket och i andra avseenden sämre. Det finns även regionala skillnader i länet. När det gäller de indikatorer som avser den akuta vården är vår bedömning att en väsentlig förbättring har

21 skett. Det finns även områden där en kvalitetsförbättring bör kunna uppnås. Framförallt anser vi att fler patienter borde läggas in på strokeenhet direkt. En förklaring som ges till att målet inte uppnås är den allmänna brist på vårdplatser som gäller inom sjukhusvården. Vår bedömning är att data från Riksstroke används i såväl verksamheternas egna som i länsövergripande utvecklingsarbete. Däremot anser vi att data från t.ex. kvalitetsregister och nationella riktlinjer skulle kunna användas i större utsträckning som underlag för ledning och styrning. De två indikatorerna i styrkortet säger allt för lite om strokesjukvården i länet. KPMG AB, dag som ovan Andreas Wendin Konsult Örjan Garpenholt Projektledare 19