Svar på revisionsrapport från Ernst & Young avseende vårdkedjan för strokepatienter.

Transkript

1 MISSIV Medicincentrum, Per-Henrik Nilsson Landstingsstyrelsen Svar på revisionsrapport från Ernst & Young avseende vårdkedjan för strokepatienter. Ernst & Young framför i sin granskning av strokevårdskedjan följande rekommendationer nämligen att Landstinget Kronoberg bör: 1. Utveckla och införa ett organisatoriskt vårdprogram för strokesjukvården som även inkluderar de kommunala aktörernas ansvarsområde. 2. Säkerställa att den uppföljning som görs av strokesjukvården omfattar hela verksamheten inom landstinget. 3. Säkerställa att de process- och resultatindikatorer som används i uppföljningen ges målvärde som på kort och längre sikt mer precist uttrycker vad som är önskvärt att uppnå. 4. Formulera måltal för processindikatorer till målet att andelen patienter som avlider inom 28 dagar ska minska. 5. Säkerställa att fullmäktiges mål om att alla patienter som drabbats av stroke ska vårdad vid strokeenhet nås (gäller CLV i Växjö) 6. Tydliggöra primärvårdens roll och ansvar i uppföljnings- och rehabiliteringsprocessen av strokepatienter. 7. Analysera orsakerna till att andelen ADL-oberoende ett år efter insjuknandet i stroke är näst lägst i landet samt att andelen som är yrkesarbetande innan stroke och som återgår till arbetet är den lägsta i landet. Sammanfattande bedömning av revisionsrapporten och synpunkter på de förbättringsförslag som framkommit: Sammanfattningsvis kan konstateras att den statistik som Ernst & Young bygger sin rapport på numera är inaktuell. Sedan rapporten skrevs har det kommit data i Riksstroke 2011 samt Öppna jämförelser I Öppna jämförelser 2012 kan konstateras att strokesjukvården i Kronoberg har förbättrats från plats 18 till plats 8 (bild 1+2). Stroke är dessutom mindre vanligt i Kronoberg än i riket totalt och minskar (bild 3). Postadress Besöksadress Telefon vx Växjö Södra Järnvägsgatan 1 E-post landstinget@ltkronoberg.se Fax

2 LANDSTINGET KRONOBERG (9) Bild 1. Kronoberg ligger sammantaget på delad 8é plats i Öppna Jämförelser stroke Bild 2. Kronoberg har förbättrat sina resultat avseende strokevård i öppna jämförelser 2012 vs 2011.

3 LANDSTINGET KRONOBERG (9) Bild 3. Stroke är mindre vanligt i Kronoberg än i riket totalt och minskar Trots denna förbättring finns det fortfarande stor förbättringspotential inte minst relaterat till flera av de rekommendationer som Ernst & Young framför. Utveckla och införa ett organisatoriskt vårdprogram för strokesjukvården som även inkluderar de kommunala aktörernas ansvarsområden Som framkommer av revisionsrapporten finns redan flera PM och rutiner för delar av strokeprocessen. Under 2012 uppdaterades rutinen från larm 112 till sjukhus så kallat strokelarm och rutinerna på akutmottagningen, för att påskynda röntgen av hjärnan och bedömning om eventuell blodproppslösning kan bi aktuell. Detta PM sjösattes på försommaren Under 2012 har några patienter tack vare detta förbättringsarbete fått behandling initialt i Växjö och därefter skickats vidare enligt rutinen till strokeenheten i Lund för akut kateterburen intervention mot blodproppar i hjärnan som medicinisk blodproppslösande behandling icke kunde lösa upp. Dessa behandlingar har varit mycket framgångsrika. Det finns även ett mycket omfattande kunskapsunderlag/rutin på strokeenheterna som säkerställer att modern strokevård tillämpas på våra avdelningar. Rehabriktlinjer är framtagna som ska implementeras under det närmaste året för att bland annat utveckla rehabiliteringen i primärvården. Efter kontakter med primärvården framgår dock att budget för nödvändig förstärkning med arbetsterapeut på vårdcentral behövs. Det är förstås så att det vore av värde att sammanfoga de rutiner som finns i ett för Kronoberg gemensamt vårdprogram. Det förutsätter dock att tid kan avsättas till detta arbete. Säkerställa att den uppföljning som görs av strokesjukvården omfattar hela verksamheten inom landstinget Strokesjukvården är en stor och övergripande process som berör flera olika centrum i landstinget och även kommunerna. Detta innebär att det är en rätt

4 LANDSTINGET KRONOBERG (9) stor utmaning att få koll på hela processen. Processen har genomarbetats löpande de senaste åren och de största utmaningarna finns när det gäller att säkerställa vård på strokeenhet i Växjö och struktur avseende rehabuppföljning i kommunerna samt primärvårdens uppföljning av patienterna för att säkerställa en fungerande sekundär prevention. Även när det gäller tidsaspekten från ankomst till akutmottagningen till eventuell blodproppslösande behandling finns förbättringspotential. Avseende det sistnämnda finns äskande i budget 2014 för att förstärka sjuksköterskebemanningen på strokeenheten och därmed säkerställa en så kallad fast track stroke 24/7. Detaljerade uppföljningar av strokesjukvården i Kronoberg publiceras offentligt årligen i Riks-Strokes rapporter ( Täckningsgraden och datakvaliteten är god och detaljeringsgraden är hög. Process- och resultatindikatorer I riksstroke finns 12 viktiga resultat som processparametrar med absoluta måltal som är relevanta. Dessa följs upp i rapporter från Riksstroke och är rimligen de processmål och absoluta resultatmål som i första hand bör följas. Täckningsgrad (hög 92 %; måttlig 85 %) Uppföljda 3 månader efter stroke (hög 90 %; måttlig 85 %) Vårdade på strokeenhet (hög 90 %; måttlig 85 %) Direktintag på strokeenhet eller IVA (hög 90 %; måttlig 80 %) Sväljningsförmåga undersökt (hög 95 %; måttlig 90 %) Trombolysbehandlade < = 80 år, ADL-oberoende före insjuknandet (hög 15 %; måttlig 10 %) Tid från ankomst till sjukhus till trombolysstart (hög 40 min; måttlig 60 min) Antitrombotisk behandling (oavsett typ) efter hjärninfarkt (hög 90 %; måttlig 85 %) Antikoagulantiabehandling efter embolisk hjärninfarkt, <80 år (hög 70 %; måttlig 55 %) Blodtryckssänkande behandling efter stroke (hög 80 %; måttlig 70 %) Fullt tillgodosedda behov av hjälp och stöd efter utskrivning (hög 75 %; måttlig 60 %) Uppföljningsbesök i öppenvård, läkare och/eller sjuksköterska (hög 90 %; måttlig 80 %) Bild 4. De 12 indikatorerna i Riksstroke och de rekommenderade målnivåerna i parentes. Till målet om att andelen patient som avlider inom 28 dagar ska minska bör det formuleras mål för processindikatorer som påverkar måluppfyllelsen Den viktigaste evidensbaserade processindikatorn som påverkar 28- dagarsdödligheten är vård på strokeenhet. Även andelen direkt inläggning på strokeenhet, trombolysbehandling (blodproppslösande behandling) samt förhållningssättet till intracerebrala blödningar (vård på intensivvårdsavdelning de första dygnen) påverkar sannolikt dödligheten i stroke. Om man tar hänsyn till konfidensintervallen så blir skillnaderna mellan landstingen i 28- dagarsmortalitet efter sjukhusvårdad stroke väldigt liten (bild 4).

5 LANDSTINGET KRONOBERG (9) Bild 4. Skillnaderna mellan landstingen i 28-dagarsmortalitet efter sjukhusvårdad stroke väldigt liten. Säkerställa fullmäktiges mål om att alla patienter som drabbas av stroke ska vårdas vid strokeenhet nås (CLV Växjö) Beläggningstyngden på Centrallasarettet i Växjö gör att medelbeläggningen inom medicincentrums vårdplatser ligger närmare 100 %. Detta innebär att det är mycket svårt att matcha ledig vårdplatskapacitet med senaste slutenvårdskrävande patient på akutmottagningen. Det är således så att en del av vårdplatserna på strokeenheten tas i anspråk för andra patienter än strokepatienter eftersom samtliga vårdplatser hela tiden måste utnyttjas för att undvika överbeläggningar och klara den medicinska säkerheten. På strokeenheten i Växjö har provats bland annat att ständigt ha en lista över flyttbara patienter för att säkerställa tillgång på akut strokeplats. Hemrehabteam är infört i Växjö men ej i Ljungby då det saknas budget för detta i Ljungby. Det har till del lyckats men inte fullt ut. Samarbetet med kommunen har intensifierats. Strokeenheten är den vårdavdelning där flest patienter t ex skrivs ut på förmiddagen. För att säkerställa vård på strokeenhet i Växjö finns nu inte längre några uppenbara processorienterade arbetssätt att testa, utan på något sätt måste antalet vårdplatser utökas. På dagens avdelning finns 20 vårdplatser. Efter ombyggnad till enkel- och dubbelrum kommer vi att ha 17 vårdplatser. Om ombyggnaden innebär att vi flyttar neuromottagningen som är samlokaliserad på avdelningen kan vi efter ombyggnad istället utöka strokeenheten till 26 vårdplatser. Detta skulle rimligen lätta på situationen, men är fullt genomfört tidigast 2016 förutsatt att den generalplan som finns för CLV kan genomföras.

6 LANDSTINGET KRONOBERG (9) För att vinna tid fram till 2016 finns förslag till budget 2014 på att utöka vårdplatserna på medicinkliniken i Växjö med sex slutenvårdplatser för att därmed kunna flytta beläggningstrycket från strokeenheten och därmed underlätta att samtliga patienter med stroke kan få sin vård på strokeenhet även i Växjö. Tydliggör primärvårdens roll och ansvar i uppföljnings- och rehabiliteringsprocessen för strokepatienter Primärvårdens främsta uppgift är att följa upp sekundärpreventionen för de patienter som skrivs ut efter stroke från lasaretten. Dessa uppdrag ingår i vårdvalsuppdraget men det behövs arbetsterapeutresurs på vårdcentral för att nå optimal uppföljning. Det finns dock ett behov av bättre rutiner för att säkerställa att uppföljningarna genomförs och en rutin behöver tas fram. När det gäller primärprevention så ingår detta i socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder avseende våra levnadsvanor (tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet). Genomförande pågår. Analysera orsakerna till att andelen ADL-oberoende ett år efter insjuknandet i stroke är näst lägst i landet samt att andelen som är yrkesarbetande innan stroke och som återgår till arbetet är den lägsta i landet. En analys av ADL-oberoende och arbetsåtergång är bra att göra även om siffrorna för ADL är något bättre i senaste öppna jämförelser. ADL har förbättrats från 2010 ca 78,1 % till 2011, 79,0 %. Riksvärdet 2011 var 80,9 %. Spridningen är liten (76 till 85 %) och det är därför svårtolkat huruvida Kronoberg på något speciellt sätt utmärker sig i jämförelse med övriga landsting (bild 5) Det finns tyvärr ett stort bortfall i Riksstroke när det gäller patienternas ADL-status (bild 6). Om det finns brister i ADL-förmåga och arbetsåtergång kan det förstås bero på brister i rehabiliteringen efter stroke. Det är bra att få detta belyst i samband med denna revision och behovet av vidare analys och eventuellt stöd för att utveckla rehabiliteringen med ökade resurser. Det har skett ett omfattande utbildnings arbete inom landstingsrehab med så kallade kompetensbevis för strokerehab. Utvecklingspotentialen finns fram för allt inom primärvård och kommun samt tillgång till strokeenhetsvård omedelbart efter strokeinsjuknandet i Växjö.

7 LANDSTINGET KRONOBERG (9) Bild 5. Det är ingen stor skillnad mellan landstingen avseende ADL-beroende 3 mån efter en stroke. Bild 6. ADL-autonomi vid 3 månader för patienter som före sin stroke klarade sin egen ADL. Data ur RiksStroke. Som framgår har dödligheten minskat. Tyvärr ett stort bortfall i tremånadersuppföljning av ADL vilket gör våra resultat svårbedömda.

8 LANDSTINGET KRONOBERG (9) Arbetet med patienter med TIA (tillfällig syrebrist pga. cirkulationsstörning i hjärnan) TIA är ett varningssymtom för strokeinsjuknandet. TIA är därför viktigt att identifiera och utreda samt om mjöligt behandla. I revisionsrapporten framförs att det saknas PM för utredning och behandling av patienter med TIA. Ett äldre PM har funnits men uppenbarligen plockats bort från webben. Ett nytt PM är i stort sett färdigutarbetat och kommer att publiceras snarast. För de patienter med TIA som bedöms möjliga att åtgärda med så kallas karotiskirurgi, det vill säga en operation på ett av de blodkärlen på halsen som för blodet till hjärnan, så skall detta helst göras inom 14 dagar efter symtomdebut. Under 2012 gjordes 21 stycken karotisoperationer. 14 stycken eller 67 % av dessa gjordes inom 14 dagar efter insjuknadesymtom. I Sverige opereras 80 % inom 14 dagar. Vi har således fortfarande en ordentlig förbättringspotential. Förhoppningsvis kan aktuellt TIA-PM förbättra resultaten. Kronoberg kommer att börja rapportera i Riks Strokes TIA modul under Andelen patienter som får trombolys d v s blodproppslösande medicinsk behandling Antalet trombolyspatienter har ökat på senare tid. Under 2012 gjordes närmare 40 trombolysbehandlingar i länet. Detta är en fördubbling bara på ett par år vilket kan tillskrivas dels förbättrade rutiner så kallat trombolyslarm" och dels den nationella strokekampanjen som gjort att patienterna kommer tidigare till sjukvården och därmed kan få behandling inom den tidsrymd som behandlingen kan ges det vill säga inom 4,5 timme från insjuknade. Aktuell förbättringspotential inriktas i första hand på tidsfönstret från ankomst till akutmottagning till det att behandling kan ges efter genomförd röntgendiagnostik. För tillfället ligger vi sällan under 60 minuter och därför behövs ett så kallat snabb-spår för att kunna komma ner på bättre tider, som man t ex har i Kalmar län där man ofta närmar sig 30 minuter. (Budgetäskande 2014) Sammanfattningsvis är revisionsbelysningen bra. Vi kommer med våra åtgärder enligt de förslag som finns ovan att förbättra vårdkvaliteten och vårdkedjan för patienter med stroke. Vill dock ändå påminna om att det skett en ordentlig förbättring sedan vi började se över strokerutinen 2008 och landstinget är inte längre sämst i Sverige utan i senaste öppna jämförelser har avancerat från plats 18 till plats 8 i rankingen. Det bedrivs ett aktivt nationellt kvalitetsarbete inom ramen för Riks-Stroke men även Nationella Strokekampanjen. Landstinget Kronoberg är aktiva i båda. Med fortsatt engagemang i dessa nationella projekt kommer Kronoberg att fortsätta att utveckla sin strokevård på ett bra sätt. Förslag till beslut: Det föreslås att landstingsstyrelsen beslutar att ställa sig bakom svar till revisorerna samt att informera landstingsfullmäktige om rapport och svar.

9 LANDSTINGET KRONOBERG (9) Börje Lindqvist Landstingsdirektör Per-Henrik Nilsson Centrumchef Medicincentrum