Patientsäkerhet. Läkarutb T4. Tomas Kirkhorn Hand-outs på Hemsidan: PU4 / patientsäkerhet. jan 2015

Transkript

1 Patientsäkerhet Läkarutb T4 Tomas Kirkhorn jan 2015 Hand-outs på Hemsidan: PU4 / patientsäkerhet

2 Muntlig kommunikation - med läkare och mellan läkare I den nationella Vårdhandboken (ang teamarbete o kommunikation) Läkare och sjuksköterskor lär sig att kommunicera på olika sätt. Sjuksköterskor är tränade att noggrant och utförligt beskriva symtom medan läkare är mer kortfattade och direkta. För att uppnå en säker kommunikation är det viktigt att utveckla ett gemensamt språk för all hälso- och sjukvårdspersonal. En säker kommunikation är korrekt, avgränsad, kommer vid lämpligt tillfälle och innehåller det som är viktigt för mottagaren. Den ska fungera i alla led och vid alla tillfällen så att all personal har en gemensam bild av situationen. Det fungerar inte alltid så.. Kommunikationsbrister i vården. Artikelnr: IVO , dec 2014

3 Definitioner Vårdskada: Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada: Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) - negativ händelse: händelse som medfört vårdskada - tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada - avvikelse: negativ händelse eller tillbud

4 Lex Maria Maria Sjukhus, Sthlm, 1936 Förväxling Etokain med Kvicksilveroxidcyanid Fyra dödsfall Rapporteringsansvar till Medicinalstyrelsen

5 Lex Maria Orsaker brist i rutiner; följsamhet eller avsaknad (ca 60%) Brist i kommunikation (mer än 50%) Plats- och resursbrist (ca 10%)

6 SBAR ett sätt att ge struktur åt dialogen minskar riskerna för att information glöms bort misstolkas. I förlängningen: minskad risk för vårdskador. (från

7 SBAR Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation inte bara mellan vårdens personal: även mellan personal, patienter och deras närstående.

8 Closed loop: Samtalet avslutas med - Är vi överens?

9 Kommunikationsbrister i vården. Artikelnr: IVO , dec analyser av enskilda fall kan identifiera ett antal riskbeteenden... Dock - inte alltid uppenbart att det går att identifiera de underliggande kausalfaktorerna varför agerade man på detta sätt? utan många gånger kan man bara notera just mångfalden av bidragande faktorer. - Finns det liknande risksituationer i MIN verksamhet? - och i så fall: Vad är orsaken? Kommunikationsbrister i vården. Artikelnr: IVO , dec 2014

10 Kommunikation Det största problemet med kommunikation är att man tror att den ägt rum (GB Shaw)

11 Kontexten!! Läkare - Läkare Läkare - Sjuksköterska Läkare - Patient

12 6:e Nationella konferensen om Patientsäkerhet Stockholm sept Den viktigaste aktören i patientsäkerhetsarbetet är teamet - Ett tvärprofessionellt team som kommunicerar effektivt, testar små förändringar, har aktivt stöd av cheferna och är engagerat kan uträtta underverk. (Chris Hayes, Intensivvårdsläkare, Toronto, Canada)

13 Började operera på fel sida Checklistan följdes inte och läkaren började operera på fel sida av patientens huvud. Nu får sjukhuset kritik från Socialstyrelsen. Det är tidningen Sydsvenskan som rapporterar om en operation vid Skånes universitetssjukhus i Lund som gick fel. En akut sjuk man skulle opereras för en blodansamling på vänster sida av huvudet, men operationen inleddes på fel sida. När läkaren inte hittade den förväntade blodansamlingen avbröts ingreppet och gjordes om på rätt sida. Orsaken till att misstaget kunde begås var enligt tidningen att operationsteamet inte gick igenom den checklista som sjukhuset har. Läkaren hade heller inte träffat patienten före operationen. Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen som nu kritiserar sjukhuset och anser att det är anmärkningsvärt att operationen inte genomfördes enligt sjukhusets rutiner. För att undvika liknande misstag har nu all personal på den aktuella operationsavdelningen fått information om att checklistorna måste användas. Thomas Leitner thomas.leitner@dagensmedicin.se

14 Var helt klar över att den väg som leder till ogynnsamma* händelser är kantad av felaktiga antaganden. *) alt. negativa händelser (James Reason)

15 Tekniker för att främja kommunikation och säkerhet Visualisering Lyssna aktivt Lägesorientering (briefing) Uttala sin åsikt (speak up) Tydlig information Bestämt/tydligt tilltal (assertive language) Bestämt/tydligt uttalande (assertive statement) Återkoppla/upprepa (read-backs) Avslutande erfarenhetsutbyte (debriefing)

16 Klimat och hierarki? Att ifrågasätta är viktigt för att utveckla kvaliteten i arbetet. 45 % av vårdpersonalen avvisar råd från yngre kollegor, mot 3 % av piloterna. 100% av piloterna tycker det är lätt att diskutera misstag, mot 56% av vårdpersonalen (Sexton, Thomas & Helmreich, 2000)

17 Läkartidningen (Läkartidningen.se ) Smitta spreds på åtta skånska sårmottagningar MRSA-spridning på vårdcentraler Trolig orsak: bristande rutiner för städning, rengöring och materialhantering Eva B Gustafsson, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Skåne Eva Melander, med dr, verksamhetschef, Vårdhygien, Labmedicin Skåne eva.z.melander@skane.se P J Hugo Johansson, docent, överläkare, Vårdhygien, Labmedicin Skåne

18 idag (SKL 2013) Journalgranskning 9995 vårdtillf, 63 sjh vid 13,5% av vårdtillfällen fick patienten en eller flera vårdskador (spridning mellan sjh: 2,5-33,3%) 50% lindriga 44% förlängd sjh vistelse 5% allvarliga (best men, fkn nedsättn el död 2,2%) i snitt fördubblad vårdtid för de som fick vårdskada: 1,3 miljoner vårddygn, motsv 11,5 miljarder kr ur Socialstyrelsens Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014

19 Typer av vårdskador (SKL 2013) Journalgranskning 9995 vårdtillf, 63 sjh Av de vårdtillfällen då patienten fick vårdskada (13,5% ) 35% vårdrelaterade infektioner (VRI) 13% kirurgi eller andra ingrepp 9% trycksår 8% läkemedelsrel 8% blåsöverfyllnad 5% fallskada

20 Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett av de största hoten mot patientsäkerheten i hälso- och sjukvården. Trots att frågan har uppmärksammats under flera år och att landstingen bedriver ett systematiskt förebyggande arbete minskar inte förekomsten. Den minskning som tidigare har skett har avstannat, och under de senaste fyra åren har vårdrelaterade infektioner legat stabilt omkring 9 procent. (2014) (11,3% 2008) ur: Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger (Sverigets Kommuner och Landsting, 2014)

21 Mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler våren 2014 Rena händer räddar liv Resultaten från PPM-BHK våren 2014: - 74 procent i landstingen och - 51 procent i kommunerna. Ökningen jft m tid: handdesinfektion före patientnära arbete. Den vanligaste orsaken till att en vårdanställd inte uppfyller kraven är att denne inte desinfekterar spritar händerna före kontakt med patienten. - - Om alla gjorde detta: 80 procent (i landstingen) Högst siffror: studenter och sjukgymnaster, ca 84% Lägst: skötare, tandläkare och läkare: ca 60, 62 resp 66 % (i landst)

22 Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger Studie: - 16 landsting o regioner - jfr verksamheter med lägre resp högre förekomst av VRI - intervjuer av ca 100 personer (olika nivåer: kliniskt verksam person, operativ ledning, högsta strategiska ledning) > Åtta Framgångsfaktorer

23 Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger Resultat: Åtta Framgångsfaktorer 1) VRI ses som oacceptabla Organisationskultur 2) Hygienriktlinjer ses om självklara Mikronivå 3) Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt (professioen) 4) Goda lokalmässiga förutsättningar skapas Mesonivå 5) Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling (operativ ledning) 6) Städning ses som en viktig del 7) Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt Makronivå 8) Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler (Landstingövergripande) Patienten ses som en viktig medskapare

24 Att bekämpa VRI inte bara händer och kläder Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Youngquist P, Carroll M, Farber M, Macy D, Madrid P, Ronning J, Susag A. Jt Comm J Qual Patient Saf Apr;33(4): Abstract BACKGROUND: Mercy & Unity Hospitals of Minnesota implemented the ventilator bundle concept as part of an Institute for Healthcare Improvement (IHI) collaborative on improving care in the intensive care unit (ICU). METHODS: The two hospitals, which function as a single hospital, have a total of 450 beds, and each has a 20-bed ICU. The IHI bundle was composed of (1) head-of-bed elevation, (2) a daily "sedation vacation" along with a readiness-to-wean assessment, (3) peptic ulcer disease prophylaxis, and (4) deep vein thrombosis prophylaxis. Additional interventions likely complementary to the ventilator bundle were a hand hygiene campaign and an oral care protocol.

25 Att bekämpa VRI inte bara händer och kläder (forts) Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Youngquist P, Carroll M, Farber M, Macy D, Madrid P, Ronning J, Susag A. Jt Comm J Qual Patient Saf Apr;33(4): RESULTS: Overall compliance with the four bundle elements reached 100% by January At the end of the collaborative, Mercy's VAP rate decreased from 6.1 to 2.70 per 1000 ventilator days, and Unity's VAP rate decreased from 2.66 to 0 per 1000 ventilator days. DISCUSSION: The all-or-none nature of the bundle may have helped multidisciplinary staff members perceive the project as a systemic change versus a one-time intervention. Staff members needed to implement both structural changes, such as preprinted order sets for ventilator management and sedation, and cultural changes, such as increased collaboration with respiratory therapy.

26 t. ex. kampanjer Clean Care is Safer Care First Global Patient Safety Challenge Safe Surgery Saves Lives Second Global Patient Safety Challenge Hygienrutiner... Kommunikation

27 Vad kan vi göra? Två strategier för att skapa större patientsäkerhet 1) Lära av det som går fel (reaktivt) 2) Lära av det som går rätt: Resilient Healthcare fokuserar på de situationer då det går rätt utvecklar förmågan att lyckas under olika förhållanden: - att se risker, och påfrestningar - aktivt studera strategier för att stå emot, - anpassa sig efter situationen, och sätta in rätt åtgärd - sedan återgå till normalläge Safety 1 och Safety 2 1 2

28 Litteratur som kan vara användbar: Lindh M, Sahlqvist L. Säker vård: att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Natur & Kultur; Vårdrelaterade infektioner - Framgångsfaktorer som förebygger