BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version

Transkript

1 Ärendeansvarig* Patientens personnummer* Patientens namn* Informationsdatum* (ÅÅÅÅ-MM-DD) Datum då nedanstående uppgifter har inhämtats. Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registrerats varit gällande (aktuella). * = Obligatorisk fråga Vilken typ av ADHD har patienten som ligger till grund för registrering enligt ICD10?* F90.0: Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning F90.1: Hyperaktiv beteendestörning F90.8: Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar F90.9: Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad F98.8: Andra specificerade beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid Vilket år ställdes ADHD-diagnos? Avser det år patienten första gången fick ADHD-diagnos oavsett subklassifikation. (ÅÅÅÅ) Vilken typ av ADHD har patienten? Se DSM-IV för beskrivning av subklassifikation. DSM-IV = Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders Uppmärksamhetsstörning/ hyperaktivitet, i kombination Huvudsakligen bristande uppmärksamhet Huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning UNS Ange övriga aktuella psykiatriska diagnoser (enligt kapitel F, ICD-10) Flera diagnoser kan anges. psykiatriregister.se Sida 1 (16)

2 Går patienten i skola? Frågan avser skolgång på grundskole- och gymnasienivå. Besvaras om patienten är mellan 6 och 20 år gammal. Om ja, I vilken skolform? Huvudsakligen i ordinarie skolform utan extra stöd I ordinarie skolform men med extra stöd Anpassad studiegång eller motsvarande Särskild skolform, t.ex. resursskola/skoldaghem eller motsvarande Särskola/särgymnasium Träningsskola Om ordinarie skolform men med extra stöd, ange vilken typ av stödform? Extra stöd i ordinarie klass, t.ex. speciallärartimmar/liten grupp ett fåtal timmar i veckan Huvudsaklig skolgång i liten grupp eller med specialundervisning Har en assistent som stöd i undervisningen Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna. Om sysselsättningar överstiger 75 procent anges bara ett alternativ, annars får två (2) alternativ anges. Max två svarsalternativ kan anges Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd Skyddad verksamhet mer än 50 procent Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete) Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå) Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc) Ingen sysselsättning Finns det en eller flera somatiska faktorer som uppenbart har betydelse för behandlingen? Inkluderar diagnostiserade tillstånd, misstänkta tillstånd samt komplicerande omständigheter. Om ja, vilka? Epilepsi Annan neurologisk sjukdom Graviditet/amning Hjärt-och kärlsjukdom Annan somatisk sjukdom. psykiatriregister.se Sida 2 (16)

3 Föreligger psykosociala problem av betydelse för behandlingen? Om ja, vilka? Se Axel IV i DSM-IV Problem i primärgruppen Problem relaterade till den sociala miljön Problem i skolan Problem i arbetet Problem i boendet Ekonomiska problem Problem i samband med sjukvård Problem i samband med kriminalitet Andra psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter Föreligger något annat neuropsykiatriskt funktionshinder av betydelse för ADHD-behandlingen? Inkluderar diagnostiserade tillstånd samt misstänkta tillstånd som utreds. Om ja, vilket neuropsykiatriskt funktionshinder? Autismspektrumstörning Specifik inlärningssvårighet (t.ex. dyslexi) Koordinationsrubbning (t.ex. DCD) Annat neuropsykiatriskt funktionshinder Använder patienten nikotin så gott som dagligen? Om ja, i vilken form? Röker Snusar Nikotinplåster Nikotintuggummi Har AUDIT C besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?* AUDIT C är de tre första frågorna i AUDIT. Poäng: Riskbruk 4 poäng (man), 3 poäng (kvinna) Ett glas definieras som ett av följande: 45 cl folköl, 33 cl starköl, 15 cl vin, 8 cl starkvin, 4 cl sprit. Ja Nej psykiatriregister.se Sida 3 (16)

4 Om ja, fyll i de svar patienten markerat i AUDIT C ELLER fyll i totalpoäng for AUDIT C Hur ofta dricker Du alkohol? Aldrig (0) 1 gång i månaden eller mer sällan (1) 2-4 gånger i månaden (2) 2-3 gånger i veckan (3) 4 gånger per vecka eller mer (4) Hur många glas (enligt exemplet i AUDIT-formuläret) dricker Du en typisk dag då Du dricker alkohol? 1-2 (0) 3-4 (1) 5-6 (2) 7-9 (3) 10 eller fler (4) Hur ofta dricker Du sex sådana glas eller mer vid samma tillfälle? Aldrig (0) Mer sällan än en gång i månaden (1) Varje månad (2) Varje vecka (3) Dagligen eller nästan varje dag (4) Totalpoäng AUDIT C (0-12 poäng) Totalpoäng DUDIT Syftar på en totalpoäng för DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) som besvarats de senaste 30 dagarna. Totalpoängen ligger i intervallet För mer info se (gå in på "testformulär"). (0 44) Har patienten före den senaste 12-månadersperioden uppfyllt kriterier för missbruks- och/eller beroendediagnos?* Med uppfyllda kriterier menas kriterier för missbruk eller beroende enl DSM-IV eller ICD-10 psykiatriregister.se Sida 4 (16)

5 Om ja, ange vilka substanser som patienten har missbrukat/varit beroende av Cannabis Hallucinogener Opiater Centralstimulerande Alkohol Annan substans Har patienten någon gång under de senaste 12 månaderna varit omhändertagen enligt LVU på grund av eget beteende?* LVU=lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (SFS nr: 1990:52) Har patienten under de senaste 12 månaderna utfört en våldsam handling eller riktat ett allvarligt hot mot en annan person?* Med våldsam handling eller allvarligt hot menas att t e x slagit, skurit eller skjutit en annan person eller hotat om sådana gärningar i syfte att framkalla allvarlig fruktan för annan persons säkerhet. Nej Ja, 1 2 ggr Ja, 3 ggr eller mer Har patienten under de senaste 12 månaderna blivit dömd till kriminalvård, rättspsykiatrisk vård, sluten ungdomsvård eller annan rättslig påföljd?* Observera att endast påföljder enligt brottsbalken ska inkludera Om ja, dömdes patienten för: Med våldsbrott förstås brott som innefattar fysiskt våld eller hot om våld mot person, t ex mord, dråp eller misshandel. Våldsbrott Annat brott Har patienten någon gång gjort en självskadande handling utan suicidavsikt?* Nej, har ej förekommit Ja, vid enstaka tillfällen Ja, återkommande under en eller flera perioder, otillräcklig information psykiatriregister.se Sida 5 (16)

6 Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort någon självskadande handling utan suicidavsikt?* Nej (0 dygn) Ja, under 1-5 dygn Ja, under 6-25 dygn Ja, under dygn Ja, under dygn Ja, under dygn, otillräcklig information Har patienten någonsin gjort något suicidförsök?* Nej 1-2 gånger 3 gånger eller fler, otillräcklig information Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort något suicidförsök? Nej 1-2 gånger 3 gånger eller fler, otillräcklig information Ange aktuell puls Vilopuls bör mätas efter två minuters vila och på aktuell enhet. Ange aktuellt systoliskt blodtryck Systoliskt blodtryck, det övre trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila. Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader. Ange aktuellt diastoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck, det undre trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila. Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader. slag/min (heltal) mm Hg (heltal) mm Hg (heltal) Ange aktuell vikt Vikt = kg, utan ytterplagg, kavaj och skor. Ange aktuell längd Längd = cm, utan skor Kg (decimaltal med en decimal) Cm (heltal) psykiatriregister.se Sida 6 (16)

7 Finns det en aktuell dokumenterad plan för insatser till patienten?* Ja, en aktuell vårdplan inom hälso- och sjukvården Ja, en aktuell individuell plan som tagits fram efter samordnad planering mellan kommun och hälso- och sjukvård Nej Om ja, har planeringen genomförts? Ja, helt Ja, delvis Planen är nyligen upprättad och ännu ej utvärderad Ange den eller de av följande med vilken/vilka den behandlande enheten har en fungerande samverkan i det aktuella ärendet.* Enheten har samrått, planerat tillsammans med eller samordnat insatser, alternativt bedrivit behandling tillsammans med annan verksamhet/myndighet eller närstående. Frågan gäller samverkan kopplat till ADHD. Ingen samverkan behövs Ingen fungerande samverkan finns- Anhöriga Arbetsförmedling Arbetsgivare Barnmedicin Behandlingshem/Familjehem Beroendevård BUP Försäkringskassa Habilitering Kommunala vårdgivare/lss-verksamhet Primärvård SiS-institution Skola/förskola Socialtjänst Vuxenpsykiatri Annan psykiatriregister.se Sida 7 (16)

8 Om det i det aktuella ärendet finns behov av samverkan som inte är tillgodosett, ange med vilken/vilka av följande. Samverkan är tillgodosett Anhöriga Arbetsförmedling Arbetsgivare Barnmedicin Behandlingshem/Familjehem Beroendevård BUP Försäkringskassa Habilitering Kommunala vårdgivare/lss-verksamhet Primärvård SiS-institution Skola/förskola Socialtjänst Vuxenpsykiatri Annan Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit stödjande samtal i öppenvård?* Stödjande samtal registreras endast om stödjande samtal i poliklinisk öppenvård Har de stödjande samtalen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Individuellt Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar I grupp Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit systematisk psykologisk behandling?* Regelbunden psykologisk samtalsbehandling (DBT, IPT, KBT, psykodynamisk-, systemisk terapi) eller ickeverbal psykologisk behandling (tex bildterapi eller musikterapi). Obs, gäller ej internetbaserad psykoterapi. psykiatriregister.se Sida 8 (16)

9 Har den psykologiska behandlingen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Individuellt Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar I grupp Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit patientutbildning för ADHD?* Patientutbildning = Utbildningsinsats som följer ett i förväg definierat utbildningsprogram omfattande ett antal utbildningstillfällen där innehållet syftar till att ge ökade kunskaper om sjukdom och behandling, strategier för att hantera symptom i vardagen och möjlighet till erfarenhetsutbyte. Har den patientutbildningen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Individuellt Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar I grupp Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit anhörigutbildning för ADHD?* Har den anhörigutbildningen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Individuellt Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar I grupp Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit sjukgymnastiskbehandling?* Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit funktionsbedömning/funktionsträning?* psykiatriregister.se Sida 9 (16)

10 Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit kognitiva hjälpmedel?* Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk slutenvård?* Behandlas patienten med läkemedel för ADHD?* Avser de läkemedel som är aktuella vid registreringstillfället. Om ja, ange preparat* Amfetamin Amfetaminsalter Atomoxetin Dexamfetamin Lisdexamfetamin Metylfenidat Modafinil Ange dygnsdos* Har patienten haft läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare under de senaste 12 månaderna?* Genomgång av läkemedel ska ha motsvarat minst enkel läkemedelsgenomgång enligt SOSFS 2012;9, kap.3a; 4 och 5 1) kartläggning av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2) vilka av dessa läkemedel patienten använder samt 3) vilka övriga läkemedel (inklusive receptfria läkemedel och kosttillskott) patienten använder. Åtgärden innebär även kontroll av om läkemedelslistan är korrekt samt bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. psykiatriregister.se Sida 10 (16)

11 Behandlas patienten med antidepressiva läkemedel?* Avser antidepressiva läkemedel som är relevanta för ADHD-behandlingen. Om ja, ange preparat* Amitryptilin Bupropion Nortriptylin Reboxetin Venlafaxin Annat Ange dygnsdos* Behandlas patienten med antipsykotiska läkemedel?* Avser antipsykotiska läkemedel som är relevanta för ADHD-behandlingen. Om ja, ange preparat* Risperidon Annat Ange dygnsdos* Behandlas patienten med stämningstabiliserande läkemedel?* Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Karbamazepin, Klonazepam, Lamotrigin, Litium, Oxkarbazepin, Topiramat, Valproat, ev annat stämningsstabiliserande läkemedel Behandlas patienten med andra läkemedel?* Avser andra läkemedel som är relevanta för ADHD-behandlingen. Om ja, ange preparat* Klonidin Melatonin Annat Ange dygnsdos* psykiatriregister.se Sida 11 (16)

12 Tar patienten regelbundet något naturläkemedel, hälsokostpreparat, kosttillskott eller dylikt?* I denna fråga avses bruk av receptfria naturläkemedel, traditionella växtbaserade läkemedel och kosttillskott avsedda för egenvård. Om ja, ange vad* Har patienten under de senaste 12 månaderna avslutat ordinerad läkemedelsbehandling?* Har patienten tidigare behandlats med något/några läkemedel relevanta för behandlingen?* Avser tidigare läkemedelsbehandling. Om ja, Markera de läkemedel som patienten tidigare har tagit (men som inte tas för närvarande) Läkemedel mot ADHD Antidepressiva läkemedel Antiepileptiska läkemedel Antikolinerga läkemedel Antipsykotiska läkemedel Litium Lugnande läkemedel eller sömnmedel Inga av dessa Vilken sorts ADHD-läkemedel? Atomoxetin Centralstimulerande Annat Har strukturerat instrument för värdering av biverkningar använts under de senaste 12 månaderna?* Med strukturerat instrument avses standardiserad form för att identifiera olika biverkningstyper. psykiatriregister.se Sida 12 (16)

13 Har någon misstänkt läkemedelsbiverkan uppträtt under de senaste 12 månaderna?* Avser läkemedel ordinerat med anledning av patientens registreringsorsak(er). Om ja, markera det eller de av följande symptom som uppträtt och där samband med aktuell behandling misstänkts eller bekräftats. Huvudvärk Sömnstörning Psykisk påverkan inkl. beteendeförändring Viktnedgång (för barn även utebliven viktuppgång) Cirkulationspåverkan Mag-tarmbesvär Trötthet Ökad svettning Annat symtom Har biverkan lett till någon åtgärd? Åtgärd kan t ex röra sig om utsättande av läkemedel, dosändring eller annan behandling av symtom Ja Nej Skatta aktuell grad av biverkningar. Välj den nivå som bäst beskriver grad av biverkningar Med aktuell grad av biverkningar avses alla former av aktuella oönskade bieffekter som misstänks ha samband med läkemedelsbehandling. Ej undersökt Inga Påverkar ej patientens funktionsnivå Påverkar påtagligt patientens funktionsnivå Överstiger den terapeutiska effekten psykiatriregister.se Sida 13 (16)

14 CGI-S (Clinical Global Impression - Severity, övergripande kliniskt intryck av sjukdomens svårighetsgrad). Mot bakgrund av din kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande? CGI är en förkortning av Clinical Global Impression vilket har översatts som övergripande kliniskt intryck Ej bedömt Normal, inte alls sjuk Gränsfall för psykisk sjukdom Lindrigt sjuk Måttligt sjuk Påtagligt sjuk Allvarligt sjuk Bland de mest extremt sjuka patienterna Ange typ av symptom/funktionsskattning C-GAS = Children's Global Assessment Scale; GAF = Global Assessment of Functioning C-GAS GAF Ange aktuellt värde på C-GAS (0-100) Ange aktuellt värde på GAF Funktion (0-100) Ange aktuellt värde på GAF Symptom (0-100) Har patientens kognitiva förmåga testats? Med strukturerat instrument avses standardiserad form för att identifiera olika biverkningstyper. Om ja, Vilken allmän kognitiv funktionsnivå har patienten? Svårbedömd (ex ojämna testresultat) Betydligt över genomsnittet (IK 131-) Klart över genomsnittet (IK ) Genomsnittets övre del (IK ) Genomsnittlig (IK ) Genomsnittets nedre del (IK 85-92) Klart under genomsnittet (IK 70-84) Betydligt under genomsnittet (IK -69) Ange årtal för senaste testning av patientens kognitiva förmåga. (ÅÅÅÅ) psykiatriregister.se Sida 14 (16)

15 Är skattning av barnets beteende via föräldrar med SNAP IV (kortvariant) utfört under de tre senaste månaderna? Frågan skall endast besvaras om barnet är under 18 år. Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Formuläret är en revision av SNAP-formuläret utarbetat av Swanson, Pelham och Nolan (Swanson et al 1983). Om ja, hur vill du ange SNAP värdena? Inmatning av samtliga 30 frågesvar (bifoga skattningsformulär) Inmatning av medelvärden för subdomäner och total Ange totalpoäng och medelvärde subdomäner ouppmärksamhet, hyperaktivitet/impulsivitet, kombinerad och trotssyndrom, ODD. Medelvärdet räknas ut genom att ta totalpoängen delat med (/) antalet frågor. Medelvärde subdomän ouppmärksamhet fråga 1-9 Medelvärde subdomän hyperaktivitet/impulsivitet fråga Medelvärde subdomän kombinerad fråga fråga Medelvärde subdomän trotssyndrom, ODD fråga Totalpoäng* *Totalpoängen skall räknas ut genom att addera samtliga frågor utom fråga nummer 10, 20, 29 och 30 som är kontrollfrågor. Är skattning av barnets beteende via lärare/förskolelärare med SNAP IV (kortvariant) utfört under de tre senaste månaderna? Frågan skall endast besvaras om barnet är under 18 år. Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Formuläret är en revision av SNAP-formuläret utarbetat av Swanson, Pelham och Nolan (Swanson et al 1983). Om ja, hur vill du ange SNAP värdena? Inmatning av samtliga 30 frågesvar (bifoga skattningsformulär) Inmatning av medelvärden för subdomäner och total psykiatriregister.se Sida 15 (16)

16 Ange totalpoäng och medelvärde subdomäner ouppmärksamhet, hyperaktivitet/impulsivitet, kombinerad och trotssyndrom, ODD. Medelvärdet räknas ut genom att ta totalpoängen delat med (/) antalet frågor. Medelvärde subdomän ouppmärksamhet fråga 1-9 Medelvärde subdomän hyperaktivitet/impulsivitet fråga Medelvärde subdomän kombinerad fråga fråga Medelvärde subdomän trotssyndrom, ODD fråga Totalpoäng* *Totalpoängen skall räknas ut genom att addera samtliga frågor utom fråga nummer 10, 20, 29 och 30 som är kontrollfrågor. Är ASRS-v1.1-skattning gjord inom de senaste tre månaderna? Frågan skall endast besvaras om personen är över 18 år. Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Totalpoäng* Bifoga skattningsformulär. psykiatriregister.se Sida 16 (16)