Sepsisförläsning. Disposition:
|
|
|
- Malin Bergman
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Sepsisförläsning Disposition: Patientfall Definitioner och själva sjukdomstillståndet Akut omhändertagande Vätsketerapin Laktat Vårdavdelningen Mortalitet förr, nu och på vår klinik
2 Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11.
3 Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl temp 39.0 Kl Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA.
4 Aktuellt fall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl temp 39.0 Kl Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA. Cirkulatorisk och respiratorisk kollaps. Laktatstegring. Läggs i respirator.
5 Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl temp 39.0 Kl Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA. Cirkulatorisk och respiratorisk kollaps. Laktatstegring. Läggs i respirator. Lungemboli? Aspiration? Stroke? Sepsis?
6 Patientfall 82-årig man. Prostatabesvär. Viss alkoholöverkonsumtion. 6/11 ramlat i hemmet. Ambulans till Arvika. Röntgen påvisar höftfraktur vä. 7/11 till ortopeden CSK. KAD. Optimalt förberedd. Välmående. Temp BT 112/52. Sa02 96%. Opereras 7/11 kl 16 i spinalblockad. Dalacin som profylax. Åter till ortopedavd kl Planeras överflyttas till Arvika sjukhus 8/11. 8/11 kl temp 39.0 Kl Medvetandesänkt. Narcanti utan effekt. Sa02 60% på 10 L 02. BT 60 syst. AF 40. Snabbt till IVA. Lungemboli? Aspiration? Stroke? Sepsis? Läggs i respirator. Stor pneumoni!
7 Begreppsförvirring?
8 Begreppsförvirring? Urinvägsinfektion Bukinfektion Svår sepsis/ Septisk chock Pneumoni Meningit Svår mjukdelsinfektion
9 Begreppsförvirring? Urinvägsinfektion Bukinfektion Svår sepsis/ Septisk chock Pneumoni Meningit Svår mjukdelsinfektion Svår sepsis förekommer ibland som enda manifestation, men är oftare associerat till en annan infektion som kan behöva särskilda åtgärder
10 Begreppsförvirring? Laparatomi? Pleuradrän? Respirator? Bukinfektion Urinvägsinfektion Avlastande pyelostomi? Meningit Svår sepsis/ Septisk chock Pneumoni Tryckavlastning? Svår mjukdelsinfektion Operation? Incision?
11 En modern definition på begreppet Sepsis är att det är ett tillstånd med skadligt progressivt inflammatoriskt svar på en infektion som leder till organsvikt av någon grad! CNS-påverkan Cirkulation blodtryck, laktat Respiration Sa02, artärgas Njurfunktion kreatinin, urinproduktion Hematologi trombocyter, PK, APTT Neurologi Mentalt status Leverfunktion - bilirubin Lågt blodtryck Försämrat gasutbyte Påverkade leverprover Njurpåverkan Mikrotromboser Koagulationspåverkan
12 Akut omhändertagande
13 Akut omhändertagande SaO % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
14 Akut omhändertagande SaO % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
15 Akut omhändertagande SaO % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
16 Akut omhändertagande SaO % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
17 Akut omhändertagande SaO % ge 2-3 liter O 2 SaO 2 < 90 % ge 5-15 liter på reservoirmask 1000 ml Ringeracetat på 30 min (500 ml om känd hjärtsvikt). Upprepa ev. Ta prover enligt svår sepsis paketet inklusive artärgas. Odla från blod, urin, ev. sår. ANAMNES o STATUS. OBS på petechier, nackstyvhet, blåsljud, cirkulation, peritonit Pneumoni? Rosfeber? Njurbäckeninflammation? Galla? M.m. Antibiotika Betalaktamab + gentamycin 6-7 mg/kgkv Sätt KAD. Timdiures med målet 0,5 ml per kg och timme Till IVA eller till vårdavdelningen? Om vårdavdelningen besluta om frekvens MEWS-kontroller, ny bedömning om 4 timmar, varningstecken när läkare ska kontaktas m.m.
18 Indikationer för intensivvård vid svår sepsis Cirkulatorisk indikation: Kvarstående hypotension SBT<90, MAP<70, efter vätskebolus Respiratorisk indikation: Sp02<90% och/eller AF>30 trots 15 liter 02 Metabol indikation: Oförändrad eller förvärrad laktacidos efter vätskebolus P-laktat >1 mmol över ref.omr., BE <-5 mmol/l Annan organdysfunktion: Medvetandepåverkan, minskad urinproduktion, koagulopati Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram
19 På akutmottagningen: Om patientens tillstånd inte stabiliserats (BAS ) ska narkosjour alt. bakjour på inläggande klinik kontaktas innan patient går till vanlig vårdavd! Om patienten ska till vårdavdelning: Pat med > 5 liter syrgas på mask bör ha kontinuerligt övervak individuell bedömning
20 Fysiologiska konsekvenser av svår sepsis? Vasodilatation Ökad kärlpermeabilitet Mikrotromboser Minskat vätskeintag Ev. diarre och kräkningar HYPOVOLEMI Sepsisorsakade lungförändringar försämrat gasutbyte CELLULÄR HYPOXI ANAEROB METABOLISM Hjärtpåverkan Minskat Cardiac Output Citronsyracykeln som kräver O2 fungerar ej Vätejoner ökar och binds till bikarbonat - vädras ut som CO2 Högt Laktat >2,4 mmol + BE < - 5 mmol talar starkt för hypoperfusion LAKTAT stiger > 2,4 mmol/l Negativt Basöverskott BE < - 5 mmol/l
21
22 Förhöjt laktat beror inte bara på sepsis: Typ A (hypoxisk laktacidos) Septisk, hypovolem eller kardiogen chock Kraftig kroppsansträngning (kan ge 10-faldig ökning men sjunker snabbt i vila) regional hypoperfusion (tarmischemi, utbredd cellulit) Kramper (kraftig kroppsansträngning) Typ B (metabol laktacidos) Etanol/metanol/glykolintox Uttalad leverinsufficiens Uttalad njursvikt Korta tarmen syndromet Läkemedelsbiverkan av metformin, INH m.m. Ärftliga enzymbrister såsom glukos-6-fosfatbrist m.fl. Jonas Hogvall ST-seminarieuppgift
23 Sepsis-behandling Hemodynamisk stabilisering Modulera immunsvaret Kontrollera infektionen I.v. vätska O 2 Kortison? Antibiotika Source control Intotropa läkemedel
24 Kortfattat: Inget genombrott gällande immunmodulation, trots många försök
25 Hyperimmunt tillstånd Sepsis är ett immunsuppressivt tillstånd Tidigt dödsfall Meningokocksepsis hos tidigare frisk Oförmåga läka primära infektionen Nosokomiala infektioner Virusreaktivering Normalt immunsvar dagar Äldre patient med undernutrition och divertikulit Immunsuppression Diabetes med svår njursvikt och pneumoni Sent dödsfall efter Skrupky, Anesthesiology 2011
26 På vårdavdelningen
27 Vad är våra behandlingsmöjligheter på vårdavdelningen? ANTIBIOTIKA SYRGAS Lagom mängd syrgas! Rätt sorts antibiotika och rätt dosering (risk underdosera vattenlösliga ab pga ökad distributionsvolym)! Rätt mängd vätska och rätt infusionshastighet! INTRAVENÖS VÄTSKA
28 På vårdavdelningen Utvecklingen till svår sepsis sker som regel inom första 24 tim på sjukhus Inledningsvis 1-2 ggr/tim, glesas ut när patienten blir bättre UTVÄRDERA efter 4-6 timmar Ev. ny artärgas, PK, TPK, APTT
29 Andningsfrekvens >30 Förhöjd AF är en tidig och känslig indikator på sepsisinducerad hypoperfusion och lungfunktionsnedsättning. Varför stiger andningsfrekvensen vid sepsis? Vädra ut koldioxid och därmed kompensera metabol acidos Inflammationsprocessen kräver energi och därmed syre Förhöjd kroppstemperatur ökar andningsfrekvensen SLUTSATS: Mäter något annat än vad saturationen gör. Kan inte ersätta varandra!!
30 AF >30 och mortalitetsrisk Event Odds ratio (95% CI) Respiratory rate < 6/min 14.4 ( ) Respiratory rate > 30/min 7.2 ( ) Decrease of consciousness 6.4 ( ) Loss of consciousness 6.4 ( ) Hypotension SBP < ( ) Saturation < 90% 2.4 ( ) 3. Buist M, Association between clinically abnormal observations and subsequent in hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004 sid Denna prospektiva studie på 6303 konsekutiva patienter under 7 månader är gjord på ett sjukhus utanför Melbourne i Australien och är en utvärdering av signifikansen av METkriterierna.
31 ST-arbete Borås Förvirring och andfåddhet tidigt tecken på svår sepsis Infektionsveckan Östersund 2015
32
33 Övervätskad Tid Undervätskad
34 Hjärtsjuk gammal patient med sepsis. Svår balansgång. Vågar vi ge mer vätska?
35 Ge 250 ml Ringeracetat full fart under övervakning! BRA tecken: AF sjunker eller lika SaO2 stiger eller lika Pulsen sjunker eller lika BT stiger eller lika VARNINGS tecken: AF stiger SaO2 sjunker Pulsen stiger BT sjunker
36 Hur går det för patienterna?
37 Mortalitet på 1990-talet Enligt USA siffror N Engl J Med 2002;347:966 Septisk chock 45 % Svår sepsis 20 % Sepsis =SIRS (Systemic Inflammatory Respons Syndrom) + Infektion 15 %
38 NEJM 2014
39 Infektion Infektion Infektion + SIRS* = Sepsis (endera hypotension, hypoperfusion eller organdysfunktion) Infektion (hypotension som inte svarar på adekvat mängd vätska + endera hypoperfusion eller organdysfunktion) Infektion *SIRS= Systemic Inflammatory Respons Syndrom (2 av 4): Puls >90, AF >20, Temp >38/<36, LPK >12/<4
40
41 Stor studie från Australien/Nya Zeeland på svår sepsis och septisk chock vårdade på IVA Mortaliteten sjönk med 1,3 % per år 2012 var mortaliteten för patienter < 45 års ålder med svår sepsis/septisk chock utan annan sjuklighet endast 4,6 %! JAMA April 2, 2014, Vol 311, No. 13
42 0 5 Alla med svår sepsis (76) /septisk chock (20) vårdade på infektionskliniken 2014 Medelålder = 69 år Median 71 år
43 0 5 Mortalitet 2014 i Svår sepsis / Septisk chock 16 % Svår sepsis 12 % Septisk chock 30 %
44 Take home message SEPSIS är ett infektionsutlöst inflammatoriskt tillstånd som förekommer vid en rad olika infektioner Den akuta handläggningen ska vara skyndsam Vätskebolus/antibiotika/syrgas det avgörande Laktatnivån betydelsefull för prognosen men fallgropar finns IVA ska utnyttjas när det finns indikation Våra resultat står sig bra jämfört med andra
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013 Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
SVÅR SEPSIS OCH SEPTISK CHOCK Reviderat september 2009 (Johan Fält / Anna Werner)
Infektionskliniken Johan Fält, spec läkare/anna Werner, öl 91600 Datum September 2009 Gäller till och med september 2010 SVÅR SEPSIS OCH SEPTISK CHOCK Reviderat september 2009 (Johan Fält / Anna Werner)
Svår sepsis/septisk chock. Jesper Svefors, infektionsläkare Länssjukhuset Ryhov Jönköping
Svår sepsis/septisk chock Jesper Svefors, infektionsläkare Länssjukhuset Ryhov Jönköping Kvinna f 20 Tid frisk Sjuk en dag med feber, generell värk Rodnad på låret Dyspne Till akuten Akuten Temp 38 Kortandad
SEPSIS - vad är det och vilka är utmaningarna? Lars Ljungström Infektionskliniken Skövde
SEPSIS - vad är det och vilka är utmaningarna? 180222 Lars Ljungström Infektionskliniken Skövde Sepsis, internationell definition, Sepsis-3 (2016): Life threatening organ dysfunction caused by a dysregulated
Klassifikation av sepsis, svår sepsis och septisk chock
Klassifikation av sepsis, svår sepsis och septisk chock Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda
Sepsis akut handläggning. Se ny riktlinje på Medicinska riktlinjer/ Infektionssjukdomar/Sepsis och Septisk chock
Sepsis akut handläggning Se ny riktlinje på Medicinska riktlinjer/ Infektionssjukdomar/Sepsis och Septisk chock Övriga PM Färdiga Nekrotiserande fasciit Diagnossättning av svåra infektioner Pågående Meningit
SIR:s fortbildningskurs Saltsjöbaden 2014. Pär Lindgren Johan Petersson
SIR:s fortbildningskurs Saltsjöbaden 2014 Pär Lindgren Johan Petersson Diagnoser och lite annat 2014-03-13 Svenska Intensivvårdsregistret 2 Varför kan det bli fel? Underlåtenhetssynder Dålig följsamhet
TID ÄR LIV Tänk svår sepsis. Men glöm inte STRAMA
SEPSIS Pär Lindgren, Överläkare, anestesikliniken Anders Tuneskog, Överläkare, anestesikliniken Anna Wimmerstedt, Specialistläkare, infektionskliniken Niklas Lönnbro, Överläkare, infektionskliniken 2011-10-25
Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Sune Forsberg MIVA/SÖS
Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling Sune Forsberg MIVA/SÖS 2014-05-07 SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome minst 2 av följande: Temp >38 o C eller 90/min AF >20/min
SEPSIS PREHOSPITALT. Larma akutmottagningen MISSTÄNKT SEPSIS MISSA INTE ALLVARLIGA DIFFERENTIALDIAGNOSER. Namn:
1. SEPSIS PREHOSPITALT När en patient (från 18 år) söker akut vård och uppfyller någon av punkterna nedan, kan du misstänka infektion och ska alltid ha sepsis i åtanke. Feber eller frossa Sjukdomskänsla,
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2010 Sverige
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2010 Sverige Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2014 Sverige
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2014 Sverige Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
BAS Att identifiera patient med risk att utveckla svår sepsis
BAS 90-30-90 Att identifiera patient med risk att utveckla svår sepsis Utbildningsprogram Länssjukhuset i Kalmar 2011/2012 Patientfall Man, 72 år. Hypertoni. Lindrig angina pectoris Utskriven från sjukhuset
Del 6. 8 sidor, 18 poäng
8 sidor, 18 poäng Du är primärjour på anestesi och blir sökt till en kirurgavdelning där en man född 49 vårdas efter att under gårdagen opererats för en större leverresektion pga en malignitet. Sjuksköterskan
1.1 Hur stor blodvolym har hon? (1p) 1.2 Hur stor del av sin blodvolym har hon blött? (1p)
En 25 årig kvinna är med om en olycka med sin motorcykel. Hon hade hjälm och farten var måttlig. På akuten finner man inga skador förutom ömhet i övre buken, troligen efter kontakt med styret. Hon är helt
Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Anders Hedman MIVA/SÖS
Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling Anders Hedman MIVA/SÖS 2013-12-04 SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome minst 2 av följande: Temp >38 o C eller 90/min AF >20/min
SIR:s riktlinjer för intensivvårdens registrering av vårdbegäran på inneliggande patienter med eller utan stöd av MIG (Mobil IntensivvårdsGrupp)
Ansvariga författare: Per Hederström, Göran Karlström, Caroline Mårdh Version: 5.0 Fastställt: 2009-02-27 Gäller från: 2009-01-01 SIR:s riktlinjer för intensivvårdens registrering av vårdbegäran på inneliggande
Viktiga saker att komma ihåg om din GILENYA -behandling
Viktiga saker att komma ihåg om din GILENYA -behandling Din läkare kommer att be dig att stanna kvar på mottagningen eller kliniken i minst sex timmar efter att du har tagit den första dosen, så att man
Kodning av sepsis enligt ett nytt synsätt. Infektion Biokemiskt påvisad sepsis ( äkta SIRS?) Fysiologiskt påvisad Sepsis (SIRS)
Kodning av sepsis enligt ett nytt synsätt Infektion Biokemiskt påvisad sepsis ( äkta SIRS?) MMM Mikrobiologiskt MMMi Påvisad sepsis krobiol ogisk Svår sepsis Septisk chock Fysiologiskt påvisad Sepsis (SIRS)
Dugga III Onsdagen den 8 maj 2008 INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN, HS, Karouk Said, Stefan Lind, Hans Gyllenhammar Namn.. SIDA 1 (4)
SIDA 1 (4) 1. Alla röntgenundersökningar där kontrast användes kan ge upphov till akut njurpåverkan hos riskpatienter. Nämn tre riskgrupper. 1P 2. 25 årig man tidigare väsentligen frisk söker akutmottagning
OBS! Under behandlingen skall ingen ytterligare diabetesmedicinering ges.
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 11198 su/med 2015-11-02 3 Innehållsansvarig: Birgit Lorentsson, Instruktör, Thoraxintensivavdelning (birlo1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef,
Del 3_5 sidor_15 poäng
Del 3_5 sidor_15 poäng 69-årig man inkommer till akutmottagningen efter att ha svimmat i hemmet. Hustrun berättar att maken satt och tittade på tv då han plötsligt förlorade medvetandet och ramlade av
Viktiga saker att komma ihåg om din GILENYA -behandling. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Viktiga saker att komma ihåg om din GILENYA -behandling Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Din läkare kommer att be dig att stanna kvar på mottagningen eller kliniken i minst sex timmar
Koldioxid löser sig i blodplasmat
Koldioxid löser sig i blodplasmat p CO2 i gasblandningen Alveol i lungan H 2 CO 3 H 2 CO 3 H 2 CO 3 O 2 N 2 H 2 CO 3 [ ] + [H 2 CO 3 ] = 0,23 p CO2 Lungkappillär Koncentrationen löst samt H 2 CO 3 i blodets
Kärlstelhet och centralt pulstryck Varför inte bara mäta blodtrycket i armen?
Kärlstelhet och centralt pulstryck Varför inte bara mäta blodtrycket i armen? Olle Hellberg, öl Njurmedicin USÖ 2012-10-10 Blodtryckshistoria eller vad som är farligast Medelblodtrycket = (diastole x 2)
4. UROLOGI. Vilka två principiellt olika urologiska diagnoser kan du ställa vid denna kliniska bild? Kod:. 27 4:1. Svar: 0
4. UROLOGI Urologifall nr En 60 årig man söker på akutmottagningen en kväll. Han klagar över lågt sittande buksmärta och svårigheter att kissa under dagen. Han har urinträngningar och det kommer bara droppvis
Tentamensnummer... MEQ fråga 2. 10 p. Tentamen Klinisk Medicin HT 2010
Sida0 MEQ fråga 2 10 p Tentamen Klinisk Medicin HT 2010 Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor samt detta försättsblad. Poäng anges vid varje delfråga. Börja besvara frågorna från sidan 1. Du får bara
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07 Namn: (Ifylles av student) : (Ifylles av student) Tentamensdatum: 120113 Tid: Hjälpmedel:
Hypertoni på akuten. Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset
Hypertoni på akuten Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset Hypertoni är en folksjukdom 27% av den vuxna befolkningen i Sverige har hypertoni (SBU) Hypertoni är den ledande orsaken
När är det dags för IVA? Magnus Brink Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset
När är det dags för IVA? Magnus Brink Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ankomstväg till IVA Svenska Intensivvårdsregistret 2017 Vad är IVA? En plats för övervakning och behandling av
ANELÄK CRRT med citrat
1 (5) ANELÄK CRRT med citrat Prismocitrate 18/0 är en citratlösning för regional antikoagulation i systemets filter och slangar. Med Prismocitrate 18/0 infusion via Pre-blod pumpen (PBP) i Prismaflex-systemet
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom.
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom. Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 14 TentamensKod: Tentamensdatum: 160116 Tid: 09.30-13.30 Hjälpmedel: Inga tillåtna Totalt antal
Anafylaxi. Anafylaxi. Klinisk definition. Anafylaktisk reaktion. Anafylaxi; symtom, utredning, behandling
Alf Tunsäter Docent, Överläkare AKC, Lund Anafylaktisk reaktion Av grek. aná = åter upp phylaxis = bevakning, säkerhet, skydd Klinisk definition En akut, svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion
Begreppet delaktighet inom rättspsykiatrisk vård
Begreppet delaktighet inom rättspsykiatrisk vård Mikael Selvin ¹, Kjerstin Almqvist ², Lars Kjellin ¹, Agneta Schröder ¹ 1) University Health Care Research Center, Faculty of Medicine and Health, Örebro
2008-02-25 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...
Skrivning 1, VT 2008 2008-02-25 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 1 DUGGA 1 1. Du är ensam på akutmottagningen en lördag kväll och får tre patienter som kommer samtidigt. Nu gäller det att prioritera
Klinisk Medicin ht 2014 20 poäng MEQ 2
Klinisk Medicin ht 2014 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa
Läkemedel enligt generella direktiv, barn
Läkemedel enligt generella direktiv, barn Datum: 2014-05-20 Akutmottagningen i Västervik Version: 3 Ansvarig: Karl Landergren Godkänd av: Gäller från: 2014-05-20 Gäller till: 2015-05-19 I enlighet med
MRSA. Information till patienter och närstående
MRSA Information till patienter och närstående I denna folder får Du några svar och dessutom tips om vem Du kan vända Dig till med fler frågor Smittad av MRSA? Vem kan Du fråga och vart kan Du vända Dig?
Hälsa Sjukvård Tandvård. Nu blir det repetition av baskunskaper
Nu blir det repetition av baskunskaper Bakomliggande fysiologi i METTS vitalparametrar A= Luftväg B= Andning C= Cirkulation D= CNS E= Temp. Vilken/vilka parametrar faller ut och signalerar vilket/vilka
Sepsis Kodning av ett nytt synsätt
Sepsis Kodning av ett nytt synsätt MMM Mikrobiologiskt MMMi Påvisad krobiol ogisk Biokemiskt ( äkta SIRS?) Svår Olafr Steinum och Gunnar Henriksson RDK 2011 Fysiologiskt Sepsis (SIRS) Forntiden Sepsis
Mer information om arbetsmarknadsläget i Blekinge län i slutet av januari 2013
Blekinge, 8 januari 2013 Mer information om arbetsmarknadsläget i Blekinge län i slutet av januari 2013 Kraftig ökning av antalet varsel på en fortsatt svag arbetsmarknad Arbetsmarknaden i Blekingen påverkas
Brevutskick till väntande patienter
Brevutskick till väntande patienter Rapport från Vårdgarantiarbetet i Region Skåne, juni 2006 Bakgrund Genom en överenskommelse har staten och Sveriges Kommuner och Landsting enats om en långsiktig satsning
LUNGEMBOLI. Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet
LUNGEMBOLI Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet EPIDEMIOLOGI DVT 150-200/100 000/år LE 20-60/100 000/år Mortalitet: 10-15/100 000 Yngre kvinnor +80år, 1/100/år
Vårdande bedömning inom intensivvård 10högskolepoäng
Vårdande bedömning inom intensivvård 10högskolepoäng Provmoment: Tentamen B:1 Ladokkod: Tentamen ges för:specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning intensivvård 2012-2013 TentamensKod: Tentamensdatum:
Standardvårdplan Sepsis journalhandling
Standardvårdplan Sepsis journalhandling Direkt handläggning: vid ankomst till avdelningen Patienten informerad om vård enligt SVP Sign:. Åtgärd Utfört: ja Sign PVK 1.3 (vid behov 2 infarter) Blododling
Särskilt läkarutlåtande - för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgäder
Särskilt läkarutlåtande - för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgäder Datum Patientens personnummer 1(6) Läs först ifyllnadsanvisningarna på www.forsakringskassan.se/sjukvarden.
Delexamen 4 Infektion FACIT
MEQ-fråga 1 Sida 1 (5) 62-årig man söker pga feber och frossa. Han är tidigare frisk, rökare sedan länge. Dricker alkohol vid festligare Söker med hög feber och frossa sedan tre dagar tillbaka. Lite lätt
mest? Hälsan i befolkningen olika utvecklingsscenarier Gotland
Förebygga eller bota vad kostar mest? Hälsan i befolkningen olika utvecklingsscenarier Gotland 1 Trender och problem Trots att folkhälsan generellt sett fortsätter att utvecklas positivt och vi lever allt
Du behöver inte redogöra för bedömaren, men förklara dina fynd och din bedömning för patienten! Du behöver INTE föreslå behandling!
Station 1 Patienten söker pga smärta i handen. Du får komplettera anamnes efter behov (denna bedöms EJ) Undersök handen utifrån detta. Ställ preliminär diagnos! Informera patienten om denna diagnos! Planera
Anne Denhov & Guy Karlsson. Tvång i öppenvård Patienter, permissioner och en ny lagstiftning
Anne Denhov & Guy Karlsson Tvång i öppenvård Patienter, permissioner och en ny lagstiftning FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm 2008 2008 FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm Stockholms Läns Sjukvårdsområde
Repetition 2016-08-31. Cirkulationsorganens sjukdomar. Kardiovaskulära sjukdomar den främsta orsaken till död i världen
Cirkulationsorganens sjukdomar Upplägg Gr B Gr A 1. Hypertoni och arytmier 5/9 fm 3/10 fm 2. Akuta koronara syndrom 5/9 em 3/10 em 3. Hjärtsvikt 6/9 4/10 HT 16 Catarina Nahlén Bose, leg ssk, Med Dr, Biträdande
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 08. 3,0 högskolepoäng
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 08 3,0 högskolepoäng Namn: Tentamenskod: (Ifylles av student) Personnummer: XXXXXXXXXX (Ifylles
HYPERGLYKEMISKA KRISER. Buster Mannheimer VO internmedicin KI-SÖS
HYPERGLYKEMISKA KRISER Buster Mannheimer VO internmedicin KI-SÖS 45-årig kvinna Anamnes: Typ 1 diabetes sedan barndomen. Sedan 2 veckor hosta, halsont. Sedan 2 dagar feber snabbt försämrad. Söker vårdcentralen,
Sepsis. Klassifikation och nya begrepp. Olafr Steinum och Gunnar Henriksson
Sepsis Klassifikation och nya begrepp Olafr Steinum och Gunnar Henriksson RDK konferens Örebro 26 Mars 2009 Sepsis, de goda gamla dagar Traditionella och föråldrade synssätt: Patient med 40 grader feber
Fråga: Vilka initiala behandlingsåtgärder utför du omedelbart på akuten i detta läge? 1p
MEQ2 DEX 3 VT 14 Du arbetar som medicinjour på medicinakuten. Din nästa patient heter Erik och är 65 år gammal. Dottern larmade ambulansen för att hon hittade pappan liggandes på golvet i sin egen lägenhet.
Säker behandling med DOAK
Säker behandling med DOAK Information till primärvården 2015-03-05 Barbro Nordström Chefsläkare Primärvården Säker DOAK-hantering förutsätter Informerad och motiverad patient Kunskaper om behandling och
Tänkbart svar: Ökad hjärtfrekvens (kronotropi), ökad kontraktion (inotropi), dilatation av coronarkärl.
Instuderingsfrågor, anestesi, T8 FRÅGA 1 Nämn några antagonister till det parasympatiska nervsystemet. Atropin,skopolamin, glukopyrron (Robinul ), ipratropiumbromid (Atrovent ), tolterodin (Detrusitol
Bilaga III. Ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedeln
Bilaga III Ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedeln Observera: De relevant avsnitten av produktresumé och bipacksedel är resultatet av referral-proceduren. Produktinformationen
Delexamen 4 Infektion 2014-02-28 FACIT
MEQ-fråga 1 Sida 1 (5) Man 55 år Du är vikarierande underläkare under sommaren på infektionsakuten. Där träffar du en 55- årig man som söker den 5 augusti vid lunchtid för svår huvudvärk och feber. Han
Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz Januari 2016
Urinvägsinfektioner Robert Schvarcz Januari 2016 Klassificering cystit - pyelonefrit - urosepsis sporadisk - recidiverande samhällsförvärvad - vårdrelaterad Hur vanligt är det? Varannan kvinna, 5-10% pyelonefrit
Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta
1 (5) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 100421 Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta 1. Mot vilken sjukdom används läkemedlet Cymbalta? Läkemedelsverket har godkänt det
Gruppenkät. Lycka till! Kommun: Stadsdel: (Gäller endast Göteborg)
Gruppenkät Du har deltagit i en gruppaktivitet! Det kan ha varit en tjej- / killgrupp, ett läger eller ett internationellt ungdomsutbyte. Eller så har ni kanske ordnat ett musikarrangemang, skött ett café,
ST-seminarium Sepsis. Laktat. Jonas Hogvall
ST-seminarium Sepsis Laktat Jonas Hogvall 2015-03-11 Laktat - Laktatdehydrogenas (LD) finns i kroppens alla celler - Katalyserar en jämnviktsreaktion mellan pyruvat och laktat. Reaktionen är beroende av
Tentamen i Pediatrik 2008-03-11
Tentamen i Pediatrik 2008-03-11 Kod nr. MEQ: 3 st, 16 p! När skrivningen börjar tar Du det första (översta bladet) och vänder det rätt.! Fyll i ditt namn högst upp.! Besvara frågan och lägg bladet i kuvertet.
Giltighetstid: 2012-10-01 -- längst t om 2015-10-01
1 (5) Vårdrutin Fotinfektioner riktlinjer för antibiotikabehandling. Godkänd av: Karin Malmqvist Divisionschef Allmänmedicin Erik Sandholm Verksamhetschef Infektionskliniken CSK Utarbetad/reviderad av:
Ny lydelse för produktinformation Utdrag ur PRAC:s rekommendationer om signaler
17 December 2015 EMA/PRAC/835768/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Ny lydelse för produktinformation Utdrag ur PRAC:s rekommendationer om signaler Antagen vid PRAC:s möte den 30 november
Del 4. 11 sidor. 26 poäng
11 sidor. 26 poäng 62-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, kommer in till akuten med lågt sittande vänstersidiga buksmärtor. Hon har en anamnes på colon irritable men i övrigt mag-tarmfrisk. Hon har
Allmänhetens syn på sjukvård
Allmänhetens syn på sjukvård Undersökning: Allmänhetens syn på sjukvård Projektnummer: 3272460 Uppdragsgivare: Hjärt-Lungfonden Tid för fältarbete: 20-23 oktober 1997 Antal gjorda intervjuer: 1000 Intervjuade:
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2012 Sverige
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2012 Sverige Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
Allmänt ICD-10. R57.1 Hypovolemisk chock R57.0 Kardiogen chock
1 Copyright the33 Chock Den här artikeln behandlar Chock i allmänt men även: ICD-10 (sida 1) Stadieindelningen efter chock (sida 1-2) Patofysiologin (sida 2) Symptom (sida 2-3) Behandling (sida 3, 4 och
Utbildningsplan för ATläkare. intensivvård An IVAK Piteå sjukhus
Utbildningsplan för ATläkare i anestesi- och intensivvård An IVAK Piteå sjukhus Berörda enheter Anestesin, Piteå sjukhus IVAK, Piteå sjukhus Syfte Information och checklista för AT-läkare vid Piteå sjukhus
Del 8, totalt 7 sidor, 14 poäng
Del 8, totalt 7 sidor, 14 poäng En tidigare väsentligen frisk 68-årig man inkommer kl 23.30 till akutmottagningen i ambulans. Han kommer hemifrån och insjuknade plötsligen med kraftiga buksmärtor två timmar
Överviktskirurgi vid Carlanderska
Överviktskirurgi vid Carlanderska Välkommen till oss på Carlanderska! Att gå ner i vikt är svårt och våra förutsättningar att hålla en hälsosam vikt är mycket olika. Det är definitivt inget att skämmas
Del 4. 9 sidor 17 poäng
9 sidor 17 poäng En 35-årig kvinna söker akut pga hög feber sedan ett dygn tillbaka. Hon mår egentligen inte dåligt och har kunnat äta hela tiden. Har dock fått mera ont till vänster i buken nertill. Vid
SEPSIS från 1177 till IVA. Katja Hanslin, Infektionsläkare Jenny Kostov Kanebjörk, sjuksköterska Akademiska Sjukhuset, Uppsala
SEPSIS från 1177 till IVA Katja Hanslin, Infektionsläkare Jenny Kostov Kanebjörk, sjuksköterska Akademiska Sjukhuset, Uppsala Ca 6 miljoner samtal/år Patienten ringer 1177 öppet dygnet runt, kan samverka
Information om högskoleprovet för intygsgivare
Uppdaterad 2016-01-29 Information om högskoleprovet för intygsgivare Syftet med utlåtandet är att ge underlag för beslut om en person ska ha rätt till ett anpassat högskoleprov på grund av specifika lässvårigheter/dyslexi.
Riktlinjer för användning av Midazolam som premedicinering inom barn- och ungdomstandvården i Sörmland
1 Barn och ungdomstandvården Folktandvården Sörmland Uppdaterat dec 2009 Riktlinjer för användning av Midazolam som premedicinering inom barn- och ungdomstandvården i Sörmland Innehåll: Riktlinjer för
Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p
Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades
Uppdrag att utreda förutsättningarna att följa väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar
Regeringsbeslut I:4 2010-09-09 S2010/6418/HS (delvis) Socialdepartementet Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Uppdrag att utreda förutsättningarna att följa väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar
Anna Kinberg Batra Inledningsanförande 15 oktober 2015
Anna Kinberg Batra Inledningsanförande 15 oktober 2015 Det talade ordet gäller Det är höst i ett Sverige som börjar tvivla på framtiden. Ett växande utanförskap där en av sju fastnar utanför arbetsmarknaden.
Informationshantering och journalföring. informationssäkerhet för god vård
Informationshantering och journalföring informationssäkerhet för god vård 1 Sammanhållen journalföring! 2 Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare
3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen.
Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades han några gånger för
Från NOAK till DOAK nyheter (och gammal skåpmat) Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK
Från NOAK till DOAK nyheter (och gammal skåpmat) Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK Först detta Det finns fortfarande ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling som patienten
Delexamen 4 Infektion FACIT s
MEQ-fråga 2 Sida 1 (7) En 71-årig man inkommer med ambulans. Han har haft snuva, slemhosta och huvudvärk i två dagar. Känt sig varm. I morse påtagligt sämre med frysningar, trötthet, mycket hosta och en
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl!
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl! Fyra olika aspekter! Rättvisa! Reflektion och utvärdering av vår egen undervisning! Motivation för lärande! Metalärande (kunskapssyn)! 1. Rättvisa!
/(\ inspektionen för vård och omsorg
/(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2016-02-24 Dnr 8.1.1-20976/2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus,
Arbeta bäst där du är Dialect Unified Mi
Arbeta bäst där du är Dialect Unified Mi [Skriv sammanfattningen av dokumentet här. Det är vanligtvis en kort sammanfattning av innehållet i dokumentet. Skriv sammanfattningen av dokumentet här. Det är
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling Karolinska Universitetssjukhuset Solna Smärtcentrum Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling tar emot patienter med långvarig och svårbehandlad smärta
Anhörigas upplevelser av en hjärtstoppssituation och att själv bli omhändertagen ett vårdande förhållningssätt inom ambulanssjukvård
Anhörigas upplevelser av en hjärtstoppssituation och att själv bli omhändertagen ett vårdande förhållningssätt inom ambulanssjukvård Tobias Creutz & Johan Pettersson Georgii Examensarbete på magisternivå
Victoriadagen 12 maj 2016. Heidi Lindbäck Distriktsläkare Knivsta vårdcentral Informationsläkare Strama Uppsala län
Victoriadagen 12 maj 2016 Heidi Lindbäck Distriktsläkare Knivsta vårdcentral Informationsläkare Strama Uppsala län Antibiotikaresistens Bakterier som utvecklat motståndskraft (resistens) mot antibiotika
När du som vårdpersonal vill ta del av information som finns hos en annan vårdgivare krävs det att:
1 (6) Sammanhållen journalföring information till dig som möter patienter Detta är ett kunskapsunderlag om sammanhållen journalföring för dig som arbetar i vården. Underlaget innehåller en kort beskrivning
Optimalt omhändertagande av pneumonipatienter. Jessica Kaminska 2012-10-24
Optimalt omhändertagande av pneumonipatienter Jessica Kaminska 2012-10-24 Pneumoni Hos icke immunsupprimerade patienter med samhällsförvärvad pneumoni som behandlas på sjukhus Innehåll Pre- och post-antibiotika
Coarctation av Aorta. diagnostik, behandling och. Copyright. uppföljning i vuxen ålder. Peter Eriksson GUCH centrum SU/Östra Göteborg
Coarctation av Aorta diagnostik, behandling och uppföljning i vuxen ålder Peter Eriksson GUCH centrum SU/Östra Göteborg Livslängd, natural historia samt status post op Presbitario et al Br Heart J 1987
Del 8_10 sidor_12 poäng
Du träffar Therese som är 38 årig som varit överviktig sedan barndomen. Hon har försökt med olika bantningsprogram utan att lyckas. Hon är bekymrad över sitt hälsotillstånd pga. en nyupptäckt diabetes
Akut endokrinologi. Inger Friberg 2014
Akut endokrinologi Inger Friberg 2014 Karin 68 år Hypertoni sedan 5 år tar ACE hämmare i kombination med tiazid Osteoporos diagnos efter radiusfraktur tar bisfosfonat och Calcium D vitamin Tröttare senaste
Lågt socialt deltagande 70-74 75-79 65-69. Ålder
Sociala relationer Personer med täta sociala relationer, eller starka band till familj eller omgivning lever längre och har bättre hälsa samt en ökad förmåga att återhämta sig från sjukdom än socialt isolerade
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2011 Sverige
Årsrapport från kvalitetsregistret för Svår sepsis/septisk chock 2011 Sverige Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
Coma. Lars Lind Akutsjukvården
Coma Lars Lind Akutsjukvården Genes till coma Hyperglykemi Hypoglykemi Stroke Skalltrauma Intox Leversvikt Njursvikt Myxödem Subarachnoidalblödning Elektrolytstörningar Epilepsi Korsakoff Arrytmier Encephalit
Mer information om arbetsmarknadsläget i Värmlands län december 2010
MER INFORMATION OM ARBETSMARKNADSLÄGET Karlstad, 17 januari 2011 Mer information om arbetsmarknadsläget i Värmlands län december 2010 Antalet lediga platser fler än för ett år sedan Efterfrågan på arbetskraft
Kan du inte komma till tandläkaren så kommer vi till dig.
Kan du inte komma till tandläkaren så kommer vi till dig. Våra äldres tänder är fantastiska! Svensk tandvård är fantastisk i sitt arbete med förebyggande åtgärder, vilket har lett till att andelen äldre