Manual för samverkansmöten SIP. Att leda och delta för att nå gemensamma mål

Transkript

1 Manual för samverkansmöten SIP Att leda och delta för att nå gemensamma mål

2 Inledning Samarbete över professions- och verksamhetsgränser är mer regel än undantag kring personer i behov av sammansatt stöd. Det kan till exempel handla om äldre personer med omfattande funktionsnedsättning, kroniska sjukdomar eller psykisk ohälsa. Det kan också vara personer med en social situation som påverkar hälsan t ex missbruk eller våld i nära relationer. Sen 2010 finns ett tillägg i såväl socialtjänstlagen (SoL) som hälsosjukvårdslagen (HsL) om samordnad individuell plan (SIP). Även i patientlagen (PL) är detta inskrivet SIP är ett verktyg för samordning av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården kring patienten/brukaren. Samordnad individuell plan SIP omfattar personer i behov av sammansatt stöd i alla åldrar men fokus för det här arbetet är äldre personer och deras närstående. Styrning och ledning i samverkan Medarbetare i förvaltningar inom välfärdsområdet i Region Gotland möter dagligen personer i behov av stöd i sitt arbete. Oftast löser man frågor runt personen inom sin egen verksamhet, men det finns frågor och situationer när man behöver hjälpas åt från flera håll för att det ska bli bra. Ibland behöver frågor samordnas även på ledningsnivå. På Gotland finns ett nätverk för samverkansfrågor som rör äldre personer med chefer från socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillsammans med nyckelmedarbetare samordnar frågor kring SIP för äldre personer på Gotland. Önskemål, synpunkter och erfarenheter SIP (SoL, PL) Överenskommelse Rutiner Gemensamt arbetsutskott Socialnämnden och Hälso -och sjukvårdsnämnden. Lagar: Förvaltningslagen, Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen, Patientlagen, Lag om rättspsykiatrisk vård, Lag om vård av missbrukare i vissa fall, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, Patientsäkerhetslagen, Offentlighets- och sekretesslag, Personuppgiftslagen Uppdragsgivare samordnad ledning och styrning. SIP Chefsnätverk för samverkansfrågor som rör äldre personer: Medarbetare operativa chefer i Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Praxis Från lagstiftning om samverkan mellan huvudmän via antagna lokala överenskommelser till rutiner för hur arbetet ska gå till i olika verksamheter är stegen ibland ganska långa. Politiskt antagna överenskommelser räcker inte hela vägen ut i verkligheten där det goda samarbetet ska äga rum. Det behövs minst tre övergripande förutsättningar. För det första behövs en samordnad styrning- och ledning, för det andra gemensamma rutiner, material och en gemensam praxis en gemensam karta. Dessa två förutsättningar formar över tid den tredje, en gemensam samverkanskultur som sträcker sig över professions-, verksamhets- och huvudmansgränser. I det följande presenteras först Gotlands samverkansorganisation och sedan en praxis/en manual som arbetats fram tillsammans med medarbetare i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det gemensamma arbetet kring SIP startade 2013 och har lagt grunden för en samverkanskultur inom vilken verksamheters särskilda uppdrag respekteras. 2 3

3 En gemensam karta SIP processen Syftet med samordnad individuell plan, SIP är att samordna pågående kontakter, stöd och insatser från socialtjänst, hälso- och sjukvård och i förekommande fall andra parter. Nedan åskådliggörs SIP processen. Alla professionella deltagare har ett gemensamt ansvar för att det blir ett bra möte. Den professionella deltagaren behöver beakta vad man i sin roll ska tillföra mötet och vad man ska lämna utanför. Varje verksamhet kommer in i mötet med planeringar tillsammans med personen. SIP handlar om att göra en gemensam plan. Den här manualen handlar om att kvalitetssäkra SIP mötet och samarbetet som följer därefter. Bilden nedan illustrerar förutsättningarna; syfte, sammanhang och roller för ett effektivt samarbete och resultat av SIP. En viktig del är att de professionella deltagarna filtrerar vad som hör hemma på mötet och lämnar övrigt utanför. Följande hör inte hemma på mötet men kan behöva hitta andra forum för att lösas Startpunkt Person med pågående kontakter, stöd eller insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst där behov av samordning finns. Samtycke inhämtas Informera personen om SIP möjligheter och begränsningar. Formulera syfte med SIP mötet tillsammans med personen. Få skriftligt samtycke till SIP möte om samtycke inte redan finns. Kallelse Skicka kallelse om tid via mail och brevkallelse med deltagare och syfte. Eventuellt förmöte med professionella eller personen Om samtycke finns kan ibland ett arbetsmöte behövas med professionella Ibland behöver personen och eventuella närstående ett förmöte för att sortera och formulera. Övriga aktörer Beställningar typ ni ska göra! Reda ut frågor mellan verksamheter Reda ut oenigheter som rör andra personer i individens nätverk Rota i historien filter Tolk SIP broschyr äldre Rutinkort - äldre Samtyckesblankett Checklista SIP SIP broschyr äldre Rutinkort äldre Kallelseblankett filter SIP mötets innehåll: Pågående kontakter, stöd och insatser Personens/närståendes delaktighet Sätta upp mål Framåtsyftande samordnade aktiviteter Följa upp Jag/Vi kan göra eller erbjuda Samordning av pågående kontakter, stöd och insatser Tydlighet ansvarsfördelning Helhetsbild gemensam för professionella och personen Nå gemensamma mål på ett effektivt sätt för personen Anhöriga Socialtjänsten Ideella organisationer/ föreningar Närstående Godman/ förvaltare Socialtjänst Hälso- och sjukvård filter Personen Sjukvården Hälso- och sjukvård Socialtjänst 4 5

4 Roller i SIP Förberedelser Kallelse Mötet Efterarbete Samtliga professionella deltagare Ha kännedom om SIP och om andra verksamheters uppdrag Ha mandat från sin verksamhetför att kunna representera denna. Prioritera SIP mötet Vara påläst och känna till syftet med mötet Värna personens delaktighet Aktivt dela information Berätta vad den egna verksamheten kan erbjuda Tala lätt svenska i mötet Ha inställningen - vad kan jag och min verksamhet bidra med? Ställ frågor till andra men beställ/begär inte vad andra ska göra! Bidra till framåtsyftande planering av stöd, aktiviteter, insatser Ha ett icke-dömande förhållningssätt Journalför SIP Genomför planerat arbete Deltagarrollen omfattar samtliga professionella som närvarar vid SIP mötet. De har ett gemensamt ansvar för att mötet blir konstruktivt. För rollerna som mötesledare, dokumenterare och kontaktperson tillkommer funktioner som beskrivs nedan. Mötesledare (kallande) Samtala med personen om SIP Inhämta samtycke Säkerställ pågående kontakter vid socialtjänst hälso- & sjukvård Ordna vid behov ett förmöte med personen eller om samtycke finns med någon annan verksamhet Om inte du, ordna någon som leder mötet Utse någon som dokumenterar Om tolkbehov finns boka tolk och avsätt mer tid Planera mötet i tid och rum Kalla med tydliga tidsramar (tid via mail, syftet via brev) Vid behov boka lämplig lokal Planera för personen och eventuellt närståendes delaktighet Tydliggör ramar och syfte med mötet Lägga an en positiv ton i mötet Presentera alla deltagare Håll tiden Skapa delaktighet var uppmärksam på personens och eventuella närståendes reaktioner Formulera tydliga mål tillsammans med tydliga aktiviteter Avsluta med att planera uppföljning Vid uppföljning: utvärdera pågående arbete Påminn om uppföljning Dokumenterare Se till att det finns möjligheter att dokumentera under mötet. Dokumentera i SIP-mallen. Helst på dator under pågående möte så att alla kan få ett utskrivet exemplar av SIP när mötet avslutas Skriv på lätt svenska Kontaktperson Utses vid behov i slutet av mötet för att hålla samman kontakten med personen och ev. närståendes fram till uppföljningsmöte Håll kontakt med personen och eventuell närstående Material Broschyr Samverkan kring äldre personer i behov av särskilt stöd Rutinkort -äldre Samtyckesblankett Checklista SIP Information om SIP (lättläst) Kallelse via mail samt brev (mall) Blankett för SIP Blankett för uppföljning av SIP Råd till mötesledare SIP Tidsplan (dagordning) SIP Utvärdering Allt material finns för utskrift på hemsidan Råd kring personens delaktighet följer på sidan 8 6 7

5 Tidsplan för SIP mötet Råd kring personens delaktighet I FN:s deklaration om mänskliga rättigheter och i såväl Patientlagen som Socialtjänstlagen understryks alla individers rätt till information och delaktighet i det som rör dem. Alla möten behöver således förberedas och anpassas så att individen görs delaktig. Inför SIP mötet När man planerar ett SIP möte bör man tidigt tänka efter kring hur personen och eventuella anhöriga/närstående ska vara delaktiga. Informera om sekretess och få personens samtycke till SIP om inte detta redan finns. Diskutera med personen om vilka som ska kallas till SIP mötet. Personen kan behöva informeras om för- och nackdelar med icke-professionellas medverkan i mötet utifrån sekretessynpunkt. Diskutera hur personen kan vara delaktig i mötet. Ju mer personen har kunnat förbereda sig och tänka igenom mötet innan desto större är förutsättningarna för ett aktivt deltagande för personen under själva mötet. Formulera tillsammans med personen syftet med SIP mötet och vilka mål man vill uppnå. Ibland kräver detta ett förmöte. Anpassa mötets tid och lokal utifrån personens förutsättningar. SIP mötet Presentera om möjligt syfte och mål tillsammans med personen. En whiteboard i rummet och pennor som fungerar underlättar tydlig kommunikation. Ibland behövs kommunikativt stöd via t ex bilder. Det finns olika sätt att anpassa SIP möten. Personen kan finnas tillgängliga per telefon om man inte vill/orkar vara med på mötet. Någon av mötesdeltagarna bör utses att representera personen i SIP mötet då denne inte närvarar alls. I dessa fall är det viktigt att man återkopplar efteråt. Diskutera vad personen och eventuella anhöriga/närstående själva kan göra för att nå målen. Efter SIP mötet Bestäm hur personen kan be om hjälp om något inte fungerar. Klargör hur kontakt med verksamheter eller kontaktperson ska ske om nya lägen uppstår eller om något är oklart. Tid och rum Det är bra om det finns dator och skrivare i möteslokalen för att underlätta dokumentation. Någon typ av visuell tidsplanering och ett tidshjälpmedel kan hjälpa alla i mötet att bli medvetna om tidsramen. För att även hinna sammanfatta och dokumentera och kopiera SIP blanketten så behövs ofta minuter till mötet beroende på omfattning. Material till personen Information om SIP. Information om SIP (lättläst). När man planerar inför ett SIP möte kan man behöva fråga sig om mötet på något sätt behöver anpassas kommunikativt, kognitivt eller fysiskt. Kunskaper om anpassningar av möten utifrån olika funktionsnedsättningar finns i flera verksamheter i Region Gotland t ex minnesmottagningen och Got IT (HSF) och hemsjukvården/hemrehab (SOF). Ett vanligt stöd i möten är tidshjälpmedel som t ex en timstock. I tidsplanen nedan är färgsättningen gjord utifrån timstockens färger för ett möte på totalt 60 minuter. Även visualiseringar av dagordningen/tidsplanen på t ex en whiteboard. Inledning Nuläge Mål och vägen dit Sammanfattning Avslutning Läs mer om kognitivt stöd på och 8 9

6 Råd till professionella deltagare Alla deltagande professionella oavsett vilken verksamhet de företräder har ett ansvar att tillsammans med mötesledaren skapa ett så tydligt och konstruktivt SIP möte som möjligt. Var uppmärksam på personens och eventuella anhörigas/närståendes reaktioner under hela mötet och bidra till deras delaktighet. Använd enkelt språk utan fackuttryck. Råd till mötesledare Mötesledaren balanserar mellan att företräda sin egen verksamhet och att företräda helheten i mötet. Är mötet komplicerat kan man be någon vara enbart mötesledare så att man själv som kallande kan företräda sin verksamhet. Hälsa välkommen och informera om syftet med mötet och rollen som mötesledare. Lotsa frågan framåt och fastna inte i diskussioner man inte kan påverka just nu. Informera om sekretessen för samtliga närvarande på mötet. Se till att den avsatta tiden för mötet hålls! Visa eventuellt tiden med hjälp av tidsplanering eller tidshjälpmedel. Låt alla i gruppen säga sitt namn och berätta vilken verksamhet de representerar. Upprepa syftet med mötet och de mål och önskvärda lägen som personen redan formulerat. Formulera så konkreta mål som möjligt Se till att var och en beskriver konkret vilken insats de ska utföra så att målet nås. Se till att den som dokumenterar hinner med. Sammanfatta mål och vägen dit tillsammans med personen Förtydliga vem som är kontaktperson om sådan utses i mötet. Bestäm datum för uppföljning Bidra med ett kontrollerat engagemang så att inte din egen eller någon annans iver tar över. Checklista SIP FÖRBEREDELSER Ha egen kännedom om SIP och om andra verksamheters uppdrag/roll. Läs mer på Kontrollera att personen har pågående kontakt med verksamheter i både socialtjänst och hälso- och sjukvård Samtala med personen och eventuella anhöriga/närstående om SIP Beskriv både möjligheter och begränsningar med SIP Samtala om personens mål och delmål med SIP Planera för personens delaktighet Säkerställ samtycke till SIP möte/arbete och planera vilka som bör kallas Anpassa SIP mötet efter personens förutsättningar (kommunikativt/kognitivt/fysiskt) Behövs tolk? Avsätt lämplig tid för planering och möte Boka lämplig lokal. Tänk på placeringen i rummet KALLELSE Kalla och ha med både start och stopptid i kallelsen Kalla mötesdeltagare med omsorg så det om möjligt inte blir för många Om inte du leder mötet, utse mötesledare Klargör vem som dokumenterar mötet Läs på inför SIP mötet så att du kommer uppdaterad till mötet Ha vid behov ett förmöte personen för att skapa förutsättningar för delaktighet och formulera mål Om samtycke finns, ha vid behov ett förmöte med de professionella Planera mötet så att varje del av mötet ryms inom den utsatta tiden Tänk igenom hur du som deltagare/mötesledare hanterar frågor som inte hör hemma på SIP mötet när de kommer upp GENOMFÖRANDE Planera för ett möte på enkel svenska utan fackuttryck Inled mötet med presentation av mötesledaren, syfte och roller Presentera den som dokumenterar samt informera om sekretess och samtycke Låt personen, eventuella anhöriga/närstående och övriga mötesdeltagare presentera sig Påminn om syftet och om de mål som personen eventuellt redan formulerat Var extra noga med att hålla tråden till det redan formulerade syftet om personen inte är med på mötet Beskriv nuläget kort Presentera aktuella verksamheters stöd och insatser Formulera konkreta tydliga mål/delmål och vem som gör vad Sammanfatta mötet och stäm av mot dokumentationen Avsätt tid för uppföljning inklusive vem som kallar Förtydliga vem som är kontaktperson om sådan utsetts i mötet Se till att alla får en kopia av planen (SIP) efter mötet EFTERÅT Registrera i journal. Red ut eventuella gråzoner mellan professionella efter mötet Genomför planerade aktiviteter Planera utvärdering av det gemensamma arbetet till uppföljningen Check 10 11

7 Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress VISBY Tel (vxl) Hemsida