Kvantitativa odlingar från nedre luftvägarna och hur de ska tolkas
|
|
- Monica Vikström
- för 9 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 klinisk översikt läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Kvantitativa odlingar från nedre luftvägarna och hur de ska tolkas Infektion måste skiljas från kolonisation JOHAN PETERSSON, med dr, överläkare, centrala intensivvårdsavdelningen, anestesi, operations och intensivvårdskliniken MATS KALIN, professor, överläkare, infektionskliniken CHRISTIAN G GISKE, med dr, specialistläkare, klinisk mikrobiologi; samtliga Karolinska Universitetssjukhuset Solna Vårdrelaterade infektioner orsakar extra lidande, ökad risk för död och ökade sjukvårdskostnader. Detta gäller inte minst ventilatorassocierad pneumoni (VAP), en komplikation som drabbar många intensivvårdspatienter. VAP orsakas ofta av bakterier med nedsatt känslighet för ett flertal antibiotika. Vi vet också att adekvat initial, empirisk antibiotikabehandling har avgörande betydelse för behandlingsresultatet [1-4]. VAP medför därför ökad användning av bredspektrumantibiotika inom intensivvården. Vi har kommit in i en ond cirkel, där ökande antibiotikaresistens leder till utökad användning av bredspektrumantibiotika, vilket leder till ännu mer antibiotikaresistens osv. Problematiken förvärras ytterligare av att dia gnosen VAP är svår. Risk för överanvändning av antibiotika inom intensivvård Det finns inget säkert sätt att diagnostisera VAP. Hälften av de patienter som utvecklar lunginfiltrat under respiratorbehandling har ingen lunginfektion utan kan ha atelektaser, ARDS, hjärtsvikt, lungemboli, blödning, aspiration utan infektion, läkemedelsbiverkan eller annan immunologisk reaktion. Vid dessa tillstånd föreligger ofta feber och t ex förhöjd CRP. Klinisk och radiologisk misstanke om pneumoni hos en ventilatorbehandlad patient leder därför ofta till empirisk antibiotikabehandling av patienter utan infektion. Behandlingen har då ingen effekt men riskerar att orsaka läkemedelsbiverkningar och resistensuteckling. Dessutom fördröjs adekvat handläggning av det tillstånd som orsakar patientens lunginfiltrat. VAP är en vanlig misstanke på en intensivvårdsavdelning, där samtidigt risken för överanvändning av antibiotika och därav följande resistensutveckling är särskilt påtaglig [5-7]. Handläggningen av patienter med lunginfiltrat på intensivvårdsavdelningar är därför av stor vikt med hänsyn till den mycket oroande utvecklingen när det gäller antibiotikaresistens. I aktuella riktlinjer för behandling av vårdrelaterad pneumoni föreslås med hänsyn till ovanstående att antibiotikabehandling alltid ska föregås av adekvat mikrobiologisk provtagning [8-10]. Målsättningen är att odlingsresultaten ska kunna användas för att snabbt byta till antibiotika med smalast möjliga spektrum och för att avsluta antibiotikabehandlingen när ingen infektion föreligger. Varför kvantitativa odlingar? När det gäller odlingar från nedre luftvägarna används kvalitativa data för att identifiera agens, men kvantitativa odlingar behövs för att bedöma om en infektion verkligen föreligger. Anledningen är att alla människor är koloniserade med stora mängder bakterier i övre luftvägarna, vilket påverkar möjligheterna till okontaminerad provtagning från nedre luftvägarna. Normalt är luftvägarna nedom stämbanden sterila, men upphostade sputumprov kontamineras alltid med oralflora. Hos patienter som är intuberade eller trakeotomerade etablerar sig snabbt en koloniserande flora i trakea, dock med begränsad bakteriekoncentration, oftast understigande 10 5 CFU/ml (colony forming units). De bakterier som etablerar sig i trakea kommer från den flora patienten är koloniserad med i övre luftvägarna. Vid längre sjukhusvård och svårare sjukdom utgörs koloniserande bakterier i större utsträckning av sjukhusflora inkluderande gramnegativa bakterier. Detta gäller både munfloran och koloniserande bakterier i trakea hos patienter med mekanisk ventilation. Efter längre sjukhusvistelse och inte minst efter längre ventilatortid är koloniserande bakterier ofta multiresistenta problembakterier. Vid obehandlad pneumoni är bakterieförekomsten i sekret från nedre luftvägarna minst CFU/ml [11-15], medan lägre bakteriekoncentrationer alltså kan förekomma även utan infektion [12, 16]. Fynd av 10 4 CFU/ml betraktas därför»vi saknar en egentlig gold standard för diagnosen pneumoni, vilket försvårar alla försök att utvärdera eller jämföra odlingsresultat «n sammanfattat Vårdrelaterade infektioner, särskilt pneumoni hos ventilatorbehandlade patienter, VAP, orsakas ofta av bakterier med ökad resistens mot många antibiotika. Adekvat antibiotikabehandling är avgörande för behandlingsresultatet. VAP medför därför hög användning av bredspekt rumantibiotika inom intensivvården, vilket kan påskynda re sistensutvecklingen. Kvantitativa luftvägsodlingar bör ingå i en strategi för att undvika in adekvat eller onödigt bred antibiotikabehandling av infekterade patienter och inte minst för att undvika behandling av patienter utan infektion. Kvantitativ odling av prov från nedre luftvägarna kan användas för att skilja infektion från kolonisation. Diskrimineringsförmågan är dock inte absolut. Kliniska beslut att inleda/avsluta behandling kan därför inte grundas enbart på odlingsresultat. Rätt tolkning av kvantitativa odlingsresultat förutsätter att provtagningstekniken är standardiserad och att det mikrobiologiska laboratoriet får korrekt information om vilken teknik som använts och kunskap om vilka tröskelvärden som ska tillämpas läkartidningen nr volym 106
2 Odlingar från prov tagna med skyddad borste Hos sjukhuspatienter, speciellt intensivvårdspatienter, är således de centrala delarna av nedre luftvägarna ofta koloniserade med potentiella luftvägspatogener utan att de orsakar infektion. Detta försvårar förstås tolkningen av odlingsresultaten. Vid pneumoni är infektionen lokaliserad till de perifera luftvägarna. Provtagning med s k skyddad borste (PBS, protected brush specimen) via flexibelt bronkoskop medger provtagning från perifera bronker samtidigt som risken för kontamination från mer proximala delar av luftvägarna minimeras. Provet tas med en millimeterstor borste på spetsen av en metallvajer skyddad av dubbla plastkatetrar förseglade med en plugg (Figur 1). Provtagningen beräknas ge ett utbyte på 0,001 0,01 ml sekret. Katetern klipps av, och borsten skickas till det mikrobiologiska laboratoriet i 1 ml buljong. Detta förfaringssätt medför alltså en utspädning av provtagningsmaterialet med en faktor , och fynd av 10 3 CFU/ml motsvarar en bakteriekoncentration på CFU/ ml i provtagen bronk [11, 17]. Tekniken har utvärderats i ett stort antal studier, och även om det inte finns någon»gold standard«att jämföra med råder enighet om att fynd av 10 3 CFU/ml ska betraktas som signifikant [9, 11, 13-15, 17, 18]. I en metaanalys inkluderande 18 studier av intensivvårdspatienter fann man en sensitivitet och specificitet avseende bakteriell pneumoni på 85 respektive 94 procent [19]. Samma provtagningsteknik kan också användas utan hjälp av bronkoskop, s k blind skyddad borste. Detta blir då en mindre riktad provtagning från mer centrala delar av bronk trädet, men resultaten är ändå tillfredsställande med nästan lika hög sensitivitet och specificitet som med bronkoskopisk provtagning [20]. Det är viktigt att notera att i de flesta länder, och därmed i internationell litteratur, rapporteras det observerade odlingsresultatet, medan svensk praxis är att rapportera den beräknade bakterieförekomsten i sekretet på borsten före spädningen med 1 ml buljong [17]. Svenska gränsvärden är därför gånger högre än internationellt använda, dvs 10 6 CFU/ ml. En harmonisering av svenska svarsrutiner med internationella vore önskvärd för att minimera missförstånd och tolkningsproblem. Figur 1. Utrustning för provtagning med skyddad borste. Längst till vänster provtagningskatetern som den ser ut innan prov tagits. Till höger om denna en kateter där borsten förts ut ur den skyddande katetern, som vid provtagning. Längst ned pluggen som skyddar borsten före provtagningen. Högst upp till höger hela provtagningskatetern och under denna ett provrör med den avklippta borsten i 1 ml lösning. i allmänhet som kolonisation eller kontamination. Dessa observationer utgör grund för diagnostiska gränsvärden som tillämpas för kvantitativa odlingar från nedre luftvägarna [11, 15, 16]. Odlingsresultaten påverkas också i hög grad av vilken provtagningsteknik man använder. Rätt bedömning förutsätter därför standardiserad teknik och tolkning. Syftet med den här artikeln är att referera och kommentera vilka möjligheter till adekvat mikrobiologisk diagnostik som finns vid pneumoni, framför allt VAP, samt klargöra skillnaderna mellan olika provtagningstekniker. Bronkoalveolärt lavage Korrekt utfört bronkoalveolärt lavage (BAL) innebär att bronkoskopet positioneras så att det isolerar luftvägarna distalt om bronkoskopspetsen ml fysiologisk NaCl injiceras och aspireras i portioner om ml. Den första portionen kasseras eller odlas separat [14]. Därefter aspireras så mycket som möjligt, i regel 100 ml [13]. Man uppskattar att utbytet av en sådan sköljning motsvarar ca 1 ml vätska från perifera luftvägarna, vilket innebär en spädningsfaktor på [11, 14, 17]. Ett odlingsresultat på 10 4 CFU/ml motsvarar därför CFU/ml in vivo [14]. Även om olika gränsvärden föreslagits för diagnostik av pneumoni tycks det i dag råda enighet om att tillämpa ett gränsvärde på 10 4 CFU/ml i den återaspirerade vätskan [9, 13-15, 17, 18]. I en sammanställning av 23 studier av intensivvårdspatienter fann Chastre et al att sensitivitet och specificitet avseende bakteriell pneumoni var 73 och 82 procent [13]. Enligt svenska riktlinjer rapporteras den observerade koncentrationen om resultatet är >10 4 CFU/ml [17]. För BAL föreligger det ingen diskrepans mellan svensk och internationell praxis avseende rapportering av kvantitativa odlingsresultat. Medan skyddad borste används enbart för diagnostik av bakteriell pneumoni, då skyddet runt borsten är avgörande för god specificitet, kan BAL också användas för diagnostik av infektioner med virus, mykobakterier, Legionellabakterier, mögelsvampar och Pneumocystis jiroveci samt för cytologisk diagnostik av icke-infektiösa lungsjukdomar. Bronksekret och bronksköljvätska Vid diagnostik av luftvägsinfektioner i praktisk sjukvård, t ex på intensivvårdsavdelningar, tas ofta prov i bronkträdet nedom trakea utan att bronkoskopspetsen kilas fast i en bronk, oftast med sköljning med ml. Alternativt aspireras bronksekret direkt utan sköljning. Enligt svenska riktlinjer analyseras dessa odlingar inte kvantitativt [17]. Tekniken återspeglar bakterieförekomsten i de proximala luftvägarna mer än bakterieförekomsten i periferin. Dessa odlingar motsvarar med andra ord mer odling av trakealsekret än en korrekt utförd BAL [11]. Bronksekret som aspirerats utan spädning kan därför skickas till laboratoriet som trakealsekret. Bronksköljvätska bör enbart användas för diagnostik av in- läkartidningen nr volym
3 fektioner där kvantitativ odling inte är av värde, t ex Legionella, P jiroveci och virus. Mini-BAL I litteraturen har begreppet mini-bal använts för att beskriva en icke-bronkoskopisk (blind) teknik tillämpad på intuberade patienter [21-24]. I detta fall innebär mini-bal att en kateter förs ned via endotrakealtuben tills man känner motstånd; därefter injiceras ml fysiologisk NaCl, som sedan aspireras. Metoden är inte allmänt spridd i Sverige. Utbytet är ofta mindre än 20 procent av den injicerade volymen [25]. Kollef et al [22] jämförde odlingar från mini-bal med odlingar från skyddad borste. Gränsvärdet 10 3 CFU/ml tillämpades för båda teknikerna. I 83 procent av fallen ledde båda teknikerna till samma slutsats avseende förekomst av infektion. Bregeon et al [24] fann en sensitivitet på 78 procent och en specificitet på 86 procent när mini-bal ( 10 3 CFU/ml) jämfördes med en kombination av histopatologi och vävnadsodling. Bronkoskopisk provtagning på svenska intensivvårdsavdelningar omfattar ofta BAL med en mindre volym sköljvätska (10 20 ml och utbyte <10 ml). Denna teknik kallas ibland mini-bal men skiljer sig alltså både från korrekt utförd BAL och från mini-bal såsom tekniken beskrivs i litteraturen. En alternativ benämning vore lågvolyms-bal (Figur 2). Om bronkoskopet positioneras som vid BAL påminner tekniken dock mycket om den form av mini-bal som beskrivs i publicerade studier. Det är oklart vilket gränsvärde som ska tillämpas för dessa odlingar, 10 4 CFU/ml som för BAL eller 10 3 CFU/ml som föreslagits för mini-bal. Om bronkoskopet inte positionerats så att det isolerar luftvägarna distalt om bronkoskopspetsen från mer proximala luftvägar motsvarar tekniken mer odling på bronksköljvätska. Oavsett provtagningsförfarandet är tekniken lämplig för annan diagnostik än kvantitativ odling, t ex påvisande av mykobakterier, atypiska pneumoniagens, P jiroveci etc. Trakealsekret Som framgått ovan är bakteriell kolonisation av trakea vanligt hos intuberade intensivvårdspatienter. Kvalitativa odlingar av trakealsekret är därför av begränsat värde för att dia gnostisera infektion i nedre luftvägarna. Positiva odlingsresultat är vanliga även utan infektion [26, 27]. Negativa odlingsresultat talar dock starkt mot infektion [9, 13, 28]. Odling av prov från trakea har använts för att skilja kolonisation från infektion. Till exempel studerade Wu et al [29] intensivvårdspatienter med misstänkt VAP. Jämfört med odlingar från skyddad bors te ( 10 3 CFU/ml) resulterade odlingar från trakea med 10 5 CFU/ml i en sensitivitet på 91 procent och en specificitet på 72 procent. Gränsvärdet 10 6 CFU/ml resulterade i högre specificitet (95 procent) men oacceptabelt låg sensitivitet (45 procent). I en liknande studie jämförde Jourdain et al [30] odlingar från BAL och skyddad borste med odlingar från trakea med 10 6 CFU/ml och fann en sensitivitet på 68 procent och en specificitet på 84 procent avseende förekomst av bakteriell pneumoni. Hos många patienter fann man signifikant växt av olika patogener i prov från trakea och i prov taget samtidigt med skyddad borste. Jämfört med en retrospektiv bedömning av huruvida patienten haft pneumoni eller inte fann Marquette et al [31] att trakeaodlingar med 10 6 CFU/ml hade en sensitivitet på 82 procent och en specificitet på 83 procent. Sammantaget har en positiv kvalitativ odling från trakea lågt bevisvärde för pneumoni. Däremot har ett flertal studier visat att fynd av en hög koncentration ( CFU/ml) av Figur 2. Till vänster provtagningsmaterial för lågvolyms-bal. Till höger provrör med den mängd som kunde aspireras efter injektion av 10 ml. bakterier identifierade med kvantitativ odling från trakea bör inge stark misstanke om att infektion föreligger [15, 32]. Om klinisk och radiologisk misstanke om infektion finns bör man välja ett antibiotikum som är effektivt mot de patogener som isolerats med någon teknik om de kan betecknas som sannolik orsak till pneumoni. Sannolikheten för att ett isolerat agens ska vara orsak till en infektion är mycket olika, även om detta agens isolerats i hög koncentration från nedre luftvägarna. Pneumokocker representerar nästan alltid ett sant fynd. Detsamma gäller oftast H influenzae, S aureus, Pseudomonas och de flesta gramnegativa tarmbakterier om korrekt provtagning tillämpats. Däremot är fynd av koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, alfastreptokocker och jästsvampar sällan av diagnostiskt värde. Sputumodling Sputumprov blir alltid kontaminerade av bakterier från övre luftvägarna. Kontaminationen resulterar dessutom i bakteriekoncentrationer (i otvättat prov) motsvarande eller överstigande dem som återfinns i sekret från nedre luftvägarna hos patienter med pneumoni, dvs CFU/ml. Spu tumodlingar är därför mer svårtolkade än andra odlingar från ned re luftvägarna. Svarsrutinen vid svenska laboratorier innebär att växt av 10 5 CFU/ml besvaras som positiv odling med signifikant växt. Utan kvantitativ teknik är sputumodling i stort sett utan värde. Specificiteten kan också förbättras genom att bara odla ut prov som är representativa för nedre luftvägarna, indikerat av lågt antal skivepitelceller och högt antal neutrofila granulocyter vid direktmikroskopi. Signifikant växt av ett bakteriellt agens som kan anses rimligt som orsak till bakteriell pneumoni talar för att infektion föreligger [17]. Specificiteten kan förbättras ytterligare ett steg genom att tvätta sputumproven med kranvatten i en konisk tesil, varvid mer än 99 procent av oralfloran elimineras, medan pus från nedre luftvägarna i stort sett inte alls påverkas. Direktmikro läkartidningen nr volym 106
4 tabell I. Rekommenderade gränsvärden för tolkning av kvantativa luftvägsodlingar. Gränsvärde för Gränsvärde för Provtagningsteknik Definition signifikans, CFU/ml möjlig signifikans, CFU/ml BAL BAL via bronkoskop, aspiration av 100 ml Mini-BAL BAL via kateter, aspiration av 1 10 ml 10 3 Lågvolyms-BAL BAL via bronkoskop, aspiration av 1 10 ml a a Skyddad borste b Trakeal-/bronksekret och sputum a För lågvolyms-bal saknas för närvarande underlag för att fastslå gränsvärden, se texten. b Angivna värden avser koncentrationen i 1 ml buljong, vilket är internationell praxis. Vid svenska laboratorier tillämpas för närvarande en avvikande rutin för rapportering av odlingsresultat, vilket medför att gränsvärdena blir gånger högre (dvs 10 6 respektive 10 5 CFU/ml).»Avseende odlingsresultat från skyddad borste föreslår vi att svenska svarsrutiner harmoniseras med internationella.«skopi för identifiering av bakterier och kvantitativ odling ger med denna teknik mycket distinkta resultat. Begränsningarna är att många patienter inte kan producera purulenta sputumprov, att många patienter fått antibiotika före provtagning och att tvättmomentet är lite besvärligt, särskilt som risken för spridning av t ex tuberkelbakterier måste hanteras när man sätter upp tekniken. Kommentarer Vi saknar en egentlig gold standard för diagnosen pneumoni, vilket försvårar alla försök att utvärdera eller jämföra odlingsresultat med olika provtagningstekniker. Olika kriterier för pneumoni är en orsak till att sensitiviteten och specificiteten för samma provtagningsteknik varierar kraftigt mellan olika studier. Gränsvärden för kvantitativa odlingar är alltid en avvägning mellan sensitivitet och specificitet. Odlingsresultat strax under gränsvärdet kan vara förenligt med infektion (falskt negativt resultat) om behandling med antibiotika startats inom de senaste timmarna [13, 31, 33]. Provtagning tidigt i förloppet kan också ge resultat under gränsvärdet. När odlingar från skyddad borste resulterade i CFU/ml upprepade Dreyfuss et al [34] provtagningen några dagar senare och fann 10 3 CFU/ml hos 35 procent av patienterna. Ett annat problem med kvantitativa odlingar är bristande reproducerbarhet. När flera prov tas vid samma tillfälle, med samma eller med olika provtagningsteknik, fås ibland odlingsresultat som hamnar på olika sidor om gränsvärdet. Exempelvis har två studier utvärderat reproducerbarheten vid provtagning med skyddad borste [35, 36]. Hos 59 respektive 67 procent av patienterna var skillnaden mellan olika prov mer än ett spädningssteg, dvs >10 1 CFU/ml. Hos 14 respektive 17 procent av patienterna fördelade sig odlingsresultaten på båda sidor om gränsvärdet för pneumoni. Diskrepansen mellan olika odlingsresultat förklaras bl a av att koncentrationen av bakterier varierar med /ml till och med mellan olika provtagningslokaler inom samma lungsegment [37]. Ytterligare en orsak är naturligtvis att upprepade provtagningar resulterar i olika mängd provmaterial. Det är därför inte förvånande att de flesta kliniska studier som utvärderat kvantitativa luftvägsodlingar redovisat både falskt negativa och falskt positiva odlingsresultat. Kliniska behandlingsbeslut måste därför alltid grundas på en bedömning av sannolikheten för infektion, där resultaten från kvantitativa odlingar vägs samman med andra parametrar. När odlingar tagits utan att ny antibiotikabehandling startats de föregående 72 timmarna bör dock odlingsresultat under gränsvärdena alltid leda till att eventuell antibiotikabehandling kritiskt omprövas och möjligheterna till alternativ diagnos noggrant övervägas. Konklusion Kvalitativa luftvägsodlingar är otillräckliga för att avgöra om en patient är infekterad eller inte, och detta gäller särskilt intensivvårdspatienter. Kvantitativa odlingar erbjuder bättre beslutsunderlag. Vilka bakteriekoncentrationer som tyder på infektion varierar med provtagningsteknik och förutsättningar vid provtagningen. Tabell I sammanfattar rekommenderade gränsvärden för tolkning av kvantitativa luftvägsodlingar. Korrekt tolkning av odlingsresultatet förutsätter att det mikrobiologiska laboratoriet får korrekt information om provtagningstekniken och att standardiserade gränsvärden används. Avseende odlingsresultat från skyddad borste föreslår vi att svenska svarsrutiner harmoniseras med internationella. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Kommentera denna artikel på lakartidningen.se REFERENSER 2. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-bal cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management pneumonia. Chest. 1998;113(2): Luna CM, Aruj P, Niederman MS, Garzon J, Violi D, Prignoni A, et al. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2006; 27(1): Hubmayr RD, Burchardi H, Elliot M, Fessler H, Georgopoulos D, Jubran A, et al. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care on ICU- Acquired Pneumonia Chicago, Illinois, May Intensive Care Med. 2002;28(11): American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4): Torres A, Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2001;17(5): Baselski VS, Wunderink RG. Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev. 1994;7(4): Chastre J, Fagon JY. Ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7): läkartidningen nr volym
5 14. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia. Chest. 1992;102(5 Suppl 1):557S-564S. 15. Koenig SM, Truwit JD. Ventilatorassociated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Rev. 2006;19(4): Claesson B, Hallander H, Nyberg A, Thore M, Wollin R, Åkerlind B, editors. Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier. Stockholm: Smittskyddsinstitutet; Baughman RP. Microbiologic diagnosis pneumonia. Clin Chest Med. 2005; 26(1): Baughman RP. Protected-specimen brush technique in the diagnosis pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):203S-206S. 23. Fujitani S, Yu VL. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: focus on nonbronchoscopic techniques (nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage, including mini-bal, blinded protected specimen brush, and blinded bronchial sampling) and endotracheal aspirates. J Intensive Care Med. 2006;21(1): Wu CL, Yang D, Wang NY, Kuo HT, Chen PZ. Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis pneumonia in patients with treatment failure. Chest 2002;122(2): Jourdain B, Novara A, Joly-Guillou ML, Dombret MC, Calvat S, Trouillet JL, et al. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(1): Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubat ed patients with suspected pneumonia. Comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;148(1): Souweine B, Veber B, Bedos JP, Gachot B, Dombret MC, Regnier B, et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care Med. 1998;26(2): Dreyfuss D, Mier L, Le Bourdelles G, Djedaini K, Brun P, Boussougant Y, et al. Clinical significance of borderline quantitative protected brush specimen culture results. Am Rev Respir Dis. 1993;147(4): Marquette CH, Herengt F, Mathieu D, Saulnier F, Courcol R, Ramon P. Diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated patients. Repeatability of the protect ed specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;147(1): Timsit JF, Misset B, Francoual S, Goldstein FW, Vaury P, Carlet J. Is protected specimen brush a reproducible method to diagnose ICUacquired pneumonia? Chest. 1993; 104(1): läkartidningen nr volym 106
Mikrobiologisk diagnostik av sjukhusförvärvad pneumoni
Mikrobiologisk diagnostik av sjukhusförvärvad pneumoni Christian G. Giske Docent / Med. Ansv. Överläkare Klinisk mikrobiologi Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet 17 maj 2017 Etiologiska
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013 Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
Särskilt stöd i grundskolan
Enheten för utbildningsstatistik 15-1-8 1 (1) Särskilt stöd i grundskolan I den här promemorian beskrivs Skolverkets statistik om särskilt stöd i grundskolan läsåret 1/15. Sedan hösten 1 publicerar Skolverket
RESULTATREDOVISNING AV MIKROBIOLOGISKA ANALYSER
Provsvar och faktura till Hifab AB Mikael Strandberg Smedjegatan 1 972 33 LULEÅ SVERIGE RESULTATREDOVISNING AV MIKROBIOLOGISKA ANALYSER Denna rapport med bilagor får endast återges i sin helhet om inte
MRSA. Information till patienter och närstående
MRSA Information till patienter och närstående I denna folder får Du några svar och dessutom tips om vem Du kan vända Dig till med fler frågor Smittad av MRSA? Vem kan Du fråga och vart kan Du vända Dig?
För övrigt fullständig överensstämmelse kvalitativt sett för båda proverna. Alla lab som analyserat P-CCP ak på prov 18/D rapporterar ett starkt
2011-18 Förväntat svar/utfall för P-RF (ej isotypspec) var bestämt utifrån nefelometrisk metod. På prov 18/C med förväntat negativt utslag fick ett annat lab som också använder nefelometri dock ett svagt
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling Karolinska Universitetssjukhuset Solna Smärtcentrum Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling tar emot patienter med långvarig och svårbehandlad smärta
Klassifikation av sepsis, svår sepsis och septisk chock
Klassifikation av sepsis, svår sepsis och septisk chock Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda
Sjukhusförvärvad pneumoni - behandlingsrekommendation
Sjukhusförvärvad pneumoni - behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av Läkemedelsverket 5 6 maj 2015 Definitioner HAP (hospital-acquired pneumonia) - sjukhusförvärvad pneumoni,
FREDA-farlighetsbedömning
FREDA-farlighetsbedömning Råd för användning FREDA-farlighetsbedömning görs i samtal med den våldsutsatta. Det är viktigt att förklara varför man gör FREDA-farlighetsbedömning. Det vanligaste skälet är
En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41)
REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-08-17 U2015/04091/GV Regeringskansliet Utbildningsdepartementet 103 33 Stockholm En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41) I promemorian presenterar
Får nyanlända samma chans i den svenska skolan?
Får nyanlända samma chans i den svenska skolan? Sammanställning oktober 2015 De nyanlända eleverna (varit här högst fyra år) klarar den svenska skolan sämre än andra elever. Ett tydligt tecken är att för
Victoriadagen 12 maj 2016. Heidi Lindbäck Distriktsläkare Knivsta vårdcentral Informationsläkare Strama Uppsala län
Victoriadagen 12 maj 2016 Heidi Lindbäck Distriktsläkare Knivsta vårdcentral Informationsläkare Strama Uppsala län Antibiotikaresistens Bakterier som utvecklat motståndskraft (resistens) mot antibiotika
Kapitel 6. f(x) = sin x. Figur 6.1: Funktionen sin x. 1 Oinas-Kukkonen m.fl. Kurs 6 kapitel 1
Kapitel 6 Gränsvärde 6. Definition av gränsvärde När vi undersöker gränsvärdet av en funktion undersöker vi vad som händer med funktionsvärdet då variabeln, x, går mot ett visst värde. Frågeställningen
Vi skall skriva uppsats
Vi skall skriva uppsats E n vacker dag får du höra att du skall skriva uppsats. I den här texten får du veta vad en uppsats är, vad den skall innehålla och hur den bör se ut. En uppsats är en text som
Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta
1 (5) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 100421 Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta 1. Mot vilken sjukdom används läkemedlet Cymbalta? Läkemedelsverket har godkänt det
Riktlinjer - Rekryteringsprocesser inom Föreningen Ekonomerna skall vara genomtänkta och välplanerade i syfte att säkerhetsställa professionalism.
REKRYTERINGSPOLICY Upprättad 2016-06-27 Bakgrund och Syfte Föreningen Ekonomernas verksamhet bygger på ideellt engagemang och innehar flertalet projekt där såväl projektledare som projektgrupp tillsätts
Sjukhusförvärvad pneumoni Nya behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket
Sjukhusförvärvad pneumoni Nya behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av Läkemedelsverket 5 6 maj 2015 Agenda Stramadagen, Maj 2016 1. Definition
Nationellt 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård
Nationellt 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård Resistenta bakterier ökar med oroväckande hastighet och sambandet mellan antibiotika-förbrukning och resistensutveckling är
Resistensdata. Antibiotikaresistens i kliniska odlingar från Jönköpings län. 2012 - Första halvåret 2015. Strama Jönköping 2015-09-08
Resistensdata Antibiotikaresistens i kliniska odlingar från Jönköpings län. 12 - Första halvåret 15 Urinodling Topplistor -Antal patienter med visst fynd Första halvåret 13 Första halvåret 15 Urinodling
Patientnära mikrobiologiska analyser. Pia Karlsson, Ryhov Maria Rotzén Östlund, Karolinska
Patientnära mikrobiologiska analyser Pia Karlsson, Ryhov Maria Rotzén Östlund, Karolinska Mikrobiologiska PNA - vad är speciellt? Kvalitativa svar JA eller NEJ Antal positiva fynd Mikrobiologiska PNA -
Lastbilsförares bältesanvändning. - en undersökning genomförd av NTF Väst Sammanställd mars 2013
Lastbilsförares bältesanvändning - en undersökning genomförd av NTF Väst Sammanställd mars 2013 Innehåll Bakgrund och syfte... 3 Metod... 3 Resultat av intervjuer med lastbilsförare... 4 Resultat av bältesobservationer...
Vetenskapliga begrepp. Studieobjekt, metod, resultat, bidrag
Vetenskapliga begrepp Studieobjekt, metod, resultat, bidrag Studieobjekt Det man väljer att studera i sin forskning Nära sammankopplat med syftet Kan vara (fysiska) ting och objekt: Datorspel, Affärssystem,
Elever och studieresultat i sfi 2013
Utbildningsstatistikenheten 2014-06-26 1 (9) Elever och studieresultat i sfi 2013 I denna PM beskriver vi statistik om utbildning i svenska för invandrare (sfi) år 2013. Syftet är att ge en beskrivning
Avgifter i skolan. Informationsblad
Informationsblad 1 (8) Avgifter i skolan Här kan du läsa om hur Skolinspektionen bedömer avgifter i skolan i samband med tillsynen. Informationsbladet redogör för Skolinspektionens praxis. Här kan du även
Erfarenheter från ett pilotprojekt med barn i åldrarna 1 5 år och deras lärare
Erfarenheter från ett pilotprojekt med barn i åldrarna 1 5 år och deras lärare I boken får vi följa hur barn tillsammans med sina lärare gör spännande matematikupptäckter - i rutinsituationer - i leken
REGERINGSRÄTTENS DOM
REGERINGSRÄTTENS DOM 1 (6) meddelad i Stockholm den 14 juni 2010 KLAGANDE AA MOTPART Försäkringskassan 103 51 Stockholm ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Kammarrätten i Göteborgs dom den 3 april 2008 i mål nr 4221-07,
Sanktioner 2010. Uppföljning av restauranger som fått beslut om föreläggande/förbud år 2010
MILJÖFÖRVALTNINGEN Sanktioner 2010 Uppföljning av restauranger som fått beslut om föreläggande/förbud år 2010 En rapport från Miljöförvaltningen Christin Furuhagen & Linda Karlsson Augusti 2011 www.stockholm.se/miljoforvaltningen
Cellgifter/Cytostatika Myter & Sanningar:
Cellgifter/Cytostatika Myter & Sanningar: Illamående och kräkningar efter cellgiftsbehandling Frågor-&-Svar Broschyr Skriven av en patient Personlig information Namn: Adress: Postnummer: Postadress: Telefon:
Partnerskapsförord. giftorättsgods görs till enskild egendom 1, 2. Parter 3. Partnerskapsförordets innehåll: 4
Partnerskapsförord giftorättsgods görs till enskild egendom 1, 2 Parter 3 Namn Telefon Adress Namn Telefon Adress Partnerskapsförordets innehåll: 4 Vi skall ingå registrerat partnerskap har ingått registrerat
Tränarguide del 1. Mattelek. www.mv-nordic.se
Tränarguide del 1 Mattelek www.mv-nordic.se 1 ATT TRÄNA MED MATTELEK Mattelek är ett adaptivt träningsprogram för att träna centrala matematiska färdigheter såsom antalsuppfattning, den inre mentala tallinjen
Lathund, procent med bråk, åk 8
Lathund, procent med bråk, åk 8 Procent betyder hundradel, men man kan också säga en av hundra. Ni ska kunna omvandla mellan bråkform, decimalform och procentform. Nedan kan ni se några omvandlingar. Bråkform
För dig som är valutaväxlare. Så här följer du reglerna om penningtvätt i din dagliga verksamhet INFORMATION FRÅN FINANSINSPEKTIONEN
För dig som är valutaväxlare Så här följer du reglerna om penningtvätt i din dagliga verksamhet INFORMATION FRÅN FINANSINSPEKTIONEN MARS 2016 DU MÅSTE FÖLJA LAGAR OCH REGLER Som valutaväxlare ska du följa
Information om arbetsmarknadsläget för kvinnor år 2011
INFORMATION OM ARBETSMARKNADSLÄGET Information om arbetsmarknadsläget för kvinnor år 2011 Stark återhämtning på arbetsmarknaden gynnade kvinnor Sysselsättningen ökade både för män och för kvinnor under
Ersättningsperiod vid anmälan om höjd inkomst och beslut om sjukpenninggrundande inkomst (SGI) för förfluten tid
Ersättningsperiod vid anmälan om höjd inkomst och beslut om sjukpenninggrundande inkomst (SGI) för förfluten tid Försäkringskassans ställningstagande 1. När en ersättningsperiod påbörjas En ersättningsperiod
Företagsamhetsmätning Kronobergs län JOHAN KREICBERGS HÖSTEN 2010
Företagsamhetsmätning Kronobergs län JOHAN KREICBERGS HÖSTEN 2010 Företagsamheten Kronobergs län Inledning Svenskt Näringslivs företagsamhetsmätning presenteras varje halvår. Syftet är att studera om antalet
Upprättad 2009-03-30 Reviderad 2012-07-19. AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer
Upprättad 2009-03-30 AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer INNEHÅLL Avvikelser och risker 3 Definitioner 3 Ansvarsfördelning 4 Rutiner avvikelse 5 Rutiner riskhantering 5 Orsaker till risker och avvikelser
Begränsad uppräkning av den nedre skiktgränsen för statlig inkomstskatt för 2017
Finansdepartementet Skatte- och tullavdelningen Begränsad uppräkning av den nedre skiktgränsen för statlig inkomstskatt för 2017 Februari 2016 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Förslag till
Kohortfruktsamhetens utveckling Första barnet
14 Kohortfruktsamhetens utveckling Första barnet Det har skett stora förändringar, särskilt i 25-åringarnas förstabarnsfruktsamhet. För kvinnor och män födda från mitten av 19-talet till början av 19-talet
Beslut för Föreningen Fogdaröd Omsorg, Vård & Utbildning Utan Personligt ansvar
Skolinspektionen Föreningen Fogdaröd Omsorg, Vård & Utbildning Utan Personligt ansvar Anette.Ellis@fogdarod.se Beslut för Föreningen Fogdaröd Omsorg, Vård & Utbildning Utan Personligt ansvar efter tillsyn
Friskoleurval med segregation som resultat
Friskoleurval med segregation som resultat Rapport februari 2016 Sammanfattning och slutsatser Denna undersökning har tagits fram som en del av projektet Ge alla elever samma chans som är ett samarbete
Lågt socialt deltagande 70-74 75-79 65-69. Ålder
Sociala relationer Personer med täta sociala relationer, eller starka band till familj eller omgivning lever längre och har bättre hälsa samt en ökad förmåga att återhämta sig från sjukdom än socialt isolerade
Skatt på företagande. augusti 2009. Skattejämförelse för företagare i Sverige och 20 andra länder
Skatt på företagande augusti 2009 Skattejämförelse för företagare i och 20 andra länder 2 Skattejämförelse för företagare i & 20 andra länder Svenskt Näringsliv har låtit genomföra en undersökning som
Medborgarförslag om möjlighet att kunna välja Falkenbergs kommun som utförare av personlig assistans. KS 2015-48
Utdrag ur protokoll fört vid sammanträde med kommunstyrelsens arbetsutskott i Falkenberg 2016-03-29 111 Medborgarförslag om möjlighet att kunna välja Falkenbergs kommun som utförare av personlig assistans.
HFD 2016 Ref 52. Högsta förvaltningsdomstolen meddelade den 20 juni 2016 följande beslut (mål nr 6499-15).
HFD 2016 ref. 52 Skäl för byte till ett offentligt biträde som den enskilde har särskilt förtroende för har ansetts föreligga när några betydande biträdeskostnader ännu inte kunnat uppstå i målet. 26 rättshjälpslagen
Individuellt Mjukvaruutvecklingsprojekt
Individuellt Mjukvaruutvecklingsprojekt RPG-spel med JavaScript Författare Robin Bertram Datum 2013 06 10 1 Abstrakt Den här rapporten är en post mortem -rapport som handlar om utvecklandet av ett RPG-spel
Kvinnor som driver företag pensionssparar mindre än män
Pressmeddelande 7 september 2016 Kvinnor som driver företag pensionssparar mindre än män Kvinnor som driver företag pensionssparar inte i lika hög utsträckning som män som driver företag, 56 respektive
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2007-12-21. Den nya inskrivningsmyndigheten
1 LAGRÅDET Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2007-12-21 Närvarande: F.d. justitierådet Nina Pripp, regeringsrådet Nils Dexe och justitierådet Lars Dahllöf. Den nya inskrivningsmyndigheten Enligt en lagrådsremiss
Effekt av balansering 2010 med hänsyn tagen till garantipension och bostadstillägg
Effekt av balansering 2010 med hänsyn tagen till garantipension och bostadstillägg Balanseringen inom pensionssystemet påverkar pensionärer med inkomstpension och tilläggspension. Balanseringen innebär
1(6) Riktlinjer för tjänsteresor. Styrdokument
1(6) Styrdokument 2(6) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinjer Beslutad av Kommunstyrelsen 2016-05-10 112 Dokumentansvarig Kommunchefen Reviderad av 3(6) Innehållsförteckning Inledning...4 Allmänt om tjänsteresor...4
Del 4. 11 sidor. 26 poäng
11 sidor. 26 poäng 62-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, kommer in till akuten med lågt sittande vänstersidiga buksmärtor. Hon har en anamnes på colon irritable men i övrigt mag-tarmfrisk. Hon har
Systematiskt kvalitetsarbete
Systematiskt kvalitetsarbete Rapport Läsår: 2015/2016 Organisationsenhet: STENSFSK/FSK Stensåkra Förskola Fokusområde: Samverkan Cecilia Stenemo, Barn- och utbildningsförvaltningen, Stensåkra förskola,
Träning i bevisföring
KTHs Matematiska Cirkel Träning i bevisföring Andreas Enblom Institutionen för matematik, 2005 Finansierat av Marianne och Marcus Wallenbergs Stiftelse 1 Mängdlära Här kommer fyra tips på hur man visar
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl!
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl! Fyra olika aspekter! Rättvisa! Reflektion och utvärdering av vår egen undervisning! Motivation för lärande! Metalärande (kunskapssyn)! 1. Rättvisa!
Den etiska plattformen i behov av renovering? Prioriteringscentrum, Linköpings universitet
Den etiska plattformen i behov av renovering? Prioriteringscentrum, Linköpings universitet Varför principer? Diskussionsunderlag? brukarna Viktigt att väcka frågor Symbolisk funktion? Peka på värdemässig
konstanterna a och b så att ekvationssystemet x 2y = 1 2x + ay = b 2 a b
Tentamen i Inledande matematik för V och AT, (TMV25), 20-0-26. Till denna uppgift skulle endast lämnas svar, men här ges kortfattade lösningar. a) Bestäm { konstanterna a och b så att ekvationssystemet
SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Företrädare: Johan Brun SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
Snabbslumpade uppgifter från flera moment.
Snabbslumpade uppgifter från flera moment. Uppgift nr Ställ upp och dividera utan hjälp av miniräknare talet 48 med 2 Uppgift nr 2 Skriv talet 3 8 00 med hjälp av decimalkomma. Uppgift nr 3 Uppgift nr
Ändrad rätt till ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner
Finansdepartementet Avdelningen för offentlig förvaltning Ändrad rätt till ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner Maj 2016 Promemorians huvudsakliga innehåll Enligt lagen (2005:807) om ersättning
1 LAGRÅDET. Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2012-02-21
1 LAGRÅDET Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2012-02-21 Närvarande: F.d. justitieråden Inger Nyström och Dag Victor samt justitierådet Lennart Hamberg Genomförande av EU-direktivet om mänskliga organ
SGF Nationella Riktlinjer
SGF Nationella Riktlinjer 2012 På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse Nationella riktlinjer för utredning av Patologiska leverprover 2012-06-25 Kontaktperson: Stergios Kechagias, Mag-tarmmedicinska
Lathund för pedagoger Grundskola med:
Att skriva omdo men Lathund för pedagoger Grundskola med: Utdrag ur Skolverkets allmänna råden Exempel på olika sätt att skriva omdömen Steg för steg instruktioner om hur du gör i Unikum Sida 1 av 12 Allma
Det är bra om även distriktsstyrelsen gör en presentation av sig själva på samma sätt som de andra.
Modul: Föreningspresentation Ett stort blädderblocksblad delas upp i fyra rutor. Deltagarna, som under detta pass är indelade föreningsvis, får i uppgift att rita följande saker i de fyra rutorna: Föreningsstyrelsen
Landstingsstyrelsens förslag till beslut
FÖRSLAG 2009:10 1 (6) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2007:5 av Håkan Jörnehed (v) om fler lönebidragsanställda i landstinget Föredragande landstingsråd: Maria Wallhager Ärendet Motionären
Skriva B gammalt nationellt prov
Skriva B gammalt nationellt prov Skriva B.wma Då fortsätter vi skrivträningen. Detta avsnitt handlar om att anpassa sin text till en särskild situation, en speciell texttyp och särskilda läsare. Nu ska
Avgift efter prestation? Komplettering och förtydligande av rapport om fondbolagens avgifter
PROMEMORIA Datum 2006-10-10 Författare Oskar Ode, Andrea Arppe och Mattias Olander Finansinspektionen P.O. Box 6750 SE-113 85 Stockholm [Sveavägen 167] Tel +46 8 787 80 00 Fax +46 8 24 13 35 finansinspektionen@fi.se
Arbeta bäst där du är Dialect Unified Mi
Arbeta bäst där du är Dialect Unified Mi [Skriv sammanfattningen av dokumentet här. Det är vanligtvis en kort sammanfattning av innehållet i dokumentet. Skriv sammanfattningen av dokumentet här. Det är
Presentationsövningar
Varje möte då temadialog används bör inledas med en presentationsövning. har flera syften. Både föräldrar och ledare har nytta av att gå igenom samtliga deltagares namn och dessutom få en tydlig bild av
Manpower Work Life: 2014:1. Manpower Work Life. Rapport 2014. Mångfald på jobbet
Manpower Work Life: 2014:1 Manpower Work Life Rapport 2014 Mångfald på jobbet MÅNGFALD PÅ JOBBET Mångfald diskuteras ständigt i media, men hur ser det egentligen ut på Sveriges arbetsplatser? Hur ser svenska
Omvandla Vinklar. 1 Mattematiskt Tankesätt
Omvandla Vinklar 1 Mattematiskt Tankesätt (Kan användas till mer än bara vinklar) 2 Omvandla med hjälp av Huvudräkning (Snabbmetod i slutet av punkt 2) 3 Omvandla med Miniräknare (Casio) Läs denna Först
Pesach Laksman är lärarutbildare i matematik och matematikdidaktik vid Malmö högskola.
111a Geometri med snöre Pesach Laksman är lärarutbildare i matematik och matematikdidaktik vid Malmö högskola. Areabegreppet När elever får frågan vad area betyder ges mestadels svar som antyder hur man
Beslut för gymnasieskola
Beslut Skolinspektionen 2015-02-05 Ridskolan Strömsholm RS AB jamandersson@stromsholm.com Rektorn vid Ridsportgymnasiet Strömsholm becky.evensen@stromsholm.com Beslut för gymnasieskola efter tillsyn av
Region Skåne Fråga om utformning av fördelningsnyckel i ramavtal för radiologiprodukter
KKV1026, v1.4, 2013-01-18 BESLUT 2014-12-12 Dnr 99/2014 1 (6) Region Skåne JA Hedlunds väg 291 89 Kristianstad Region Skåne Fråga om utformning av fördelningsnyckel i ramavtal för radiologiprodukter Konkurrensverkets
De två första korten Tidig position
De två första korten Tidig position Hold em är ett positionsspel, och förmodligen mer än någon annan form av poker. Det beror på att knappen anger spelarnas turordning under satsningsrundorna. (Enda undantaget
4-3 Vinklar Namn: Inledning. Vad är en vinkel?
4-3 Vinklar Namn: Inledning I det här kapitlet skall du lära dig allt om vinklar: spetsiga, trubbiga och räta vinklar. Och inte minst hur man mäter vinklar. Att mäta vinklar och sträckor är grundläggande
Föreläggande förenat med vite för familjedaghemmet SusoDus
Utbildningsförvaltningen Avdelningen för utveckling och samordning Tjänsteutlåtande Sida 1 (7) 2015-05-26 Handläggare Gentiana Dedaj Telefon: 08-508 33 332 Till Utbildningsnämnden 2015-06-11 familjedaghemmet
Arbetsmarknadsläget i Hallands län i augusti månad 2016
MER INFORMATION OM ARBETSMARKNADSLÄGET Peter Nofors Analysavdelningen Totalt inskrivna arbetslösa i Hallands län augusti 2016: 9 511 (6,2%) 5 194 män (6,6%) 4 317 kvinnor (5,8%) 1 678 unga 18-24 år (9,3%)
Om erbjudandet för din pensionsförsäkring med traditionell förvaltning.
Om erbjudandet för din pensionsförsäkring med traditionell förvaltning. Reflex Pensionsförsäkring Pensionsförsäkring Fakta om erbjudandet att ändra villkor till vår nya traditionella förvaltning Nya Trad
Utvärdering av lösningsmedelsexponering i Processlab 1, MC2
Mätrapport Utvärdering av lösningsmedelsexponering i Processlab 1, MC2 Beställt av: Svante Pålsson Mikroteknologi och Nanovetenskap, MC2 Chalmers Tekniska Högskola 412 94 Göteborg Utfört av: Lars Ekberg
Systematiskt kvalitetsarbete
Systematiskt kvalitetsarbete Rapport År: 2016 Organisationsenhet: NYEFSK/FSK Nye Förskola Fokusområde: Demokrati och värdegrund Övergripande mål: Normer och värden Deluppgift: Klassens kvalitetsrapport
PROTOKOLL 2015-12-07. Svar på motion 2015:07 från Christer Johansson (V) om allmän visstidsanställning KS-2015/516
Kommunstyrelsen Utdrag ur PROTOKOLL 2015-12-07 245 Svar på motion 2015:07 från Christer Johansson (V) om allmän visstidsanställning KS-2015/516 Beslut Kommunstyrelsen förslår kommunfullmäktige att avslå
SF1625 Envariabelanalys
Modul 2: Derivata Institutionen för matematik KTH 8 september 2015 Derivata Innehåll om derivata (bokens kapitel 2). Definition vad begreppet derivata betyder Tolkning hur man kan tolka derivata Deriveringsregler
Två rapporter om bedömning och betyg
UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN KVALITETSAVDELNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DNR 08-400/3803 SID 1 (9) 2008-09-15 Handläggare: Inger Willner Telefon: 508 33 678 Till Utbildningsnämnden 2008-10-23 Två rapporter om bedömning
EN BÄTTRE KREDITAFFÄR
3 tre SMARTA RÅD FÖR EN BÄTTRE KREDITAFFÄR UC Affärsoptimering Kreditscoringmodeller Tre metoder för att genomföra bra avslagsanalyser i kreditportföljen Det är idag vanligt att kreditgivare bygger kreditscoringmodeller
Betänkande Yrkeshögskola. För yrkeskunnande i förändring (SOU 2008:29)
Kommunstyrelsen 2008-06-02 148 383 Arbets- och personalutskottet 2008-05-26 129 318 Dnr 08.264-61 juniks17 Betänkande Yrkeshögskola. För yrkeskunnande i förändring (SOU 2008:29) Bilaga: Sammanfattning
Vägledningen i Redovisningsrevision Vad är på gång i vårt gemensamma arbete.
Vägledningen i Redovisningsrevision Vad är på gång i vårt gemensamma arbete. Hans Gavin Karin Selander 2014-09-19 Projektets historik God sed kommittén gick 2007 genom RS och Intosai. Styrelsen svarade
Bemanningsindikatorn Q1 2015
1 Bemanningsindikatorn Q1 2015 Första kvartalet 2015 våt filt ger dödläge Under första kvartalet 2015 väntar sig 55 procent av bemanningsföretagen ökad efterfrågan. 43 procent förväntar sig oförändrad
Tankar om elevtankar. HÖJMA-projektet
Tankar om elevtankar HÖJMA-projektet JAN UNENGE I förra numret av NÄMNAREN påbörjades en redogörelse från ett intressant forsknings- och utvecklingsarbete vid Lärarhögskolan i Jönköping. Den artikeln behandlade
Lagrum: 17 kap. 1 första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring
HFD 2013 ref 29 Minskning av en retroaktivt beviljad sjukersättning med sjukpenning som tidigare betalats ut för en del av den retroaktiva perioden skulle göras för den retroaktiva perioden i dess helhet.
Frågelista - bostadsrätt
Säljare Parkvägen 17, 16935 Solna Telefon: 0733288011 E-post: lotta.dorph@gmail.com 711201-0462 1/1-del Objekt Frågor att besvara Bostadsrätten till lägenhet nr 1003 med adress Parkvägen 17, 16935 Solna
PBL om tidsbegränsade bygglov m.m. 2016-03-08
PBL om tidsbegränsade bygglov m.m. 2016-03-08 Bygglov krävs för Enligt 9 kap. 2 PB krävs det bygglov för 1.nybyggnad, 2.tillbyggnad, och 3.annan ändring av en byggnad än tillbyggnad, om ändringen innebär
Flukloxacillin - dosering
Flukloxacillin - dosering Dosering av flukloxacillin vid behandling av infektioner orsakade av Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (GAS) och Streptococcus agalactiae (GBS) Sammanfattning RAF
Säkert att förvara kärnavfall i berggrunden
Sifo Research & Consulting Sid Säkert att förvara kärnavfall i berggrunden Det är ungefär lika många som tror att det är säkert att förvara avfall i berggrunden som tror att det inte är säkert. Skillnaderna
912 Läsförståelse och matematik behöver man lära sig läsa matematik?
912 Läsförståelse och matematik behöver man lära sig läsa matematik? Med utgångspunkt från min egen forskning kring läsförståelse av matematiska texter kommer jag att diskutera olika aspekter av läsning
PROSTATBESVÄR del 1 Malmö 2007
PROSTATBESVÄR del 1 Malmö 2007 Kronisk icke bakteriell prostatit En dold sjukdom där Cernitol är den enda kliniskt dokumenterade behandlingen Kronisk prostatit drabbar ca 20% av den manliga befolkningen
TCO. 114 94 Stockholm. Yttrande över promemorian En bättre skolstart för alla: bedömning och betyg för progression i lärandet, U 2014/4873/S
TCO 114 94 Stockholm Yttrande över promemorian En bättre skolstart för alla: bedömning och betyg för progression i lärandet, U 2014/4873/S Lärarförbundet har fått möjlighet att yttra sig till utbildningsdepartementet
Mätningar på op-förstärkare. Del 3, växelspänningsförstärkning med balanserad ingång.
Mätningar på op-förstärkare. Del 3, växelspänningsförstärkning med balanserad ingång. Denna gång skall vi titta närmare på en förstärkare med balanserad ingång och obalanserad utgång. Normalt använder
MOTIONER TILL REPRESENTANTSKAP 2015
MOTIONER TILL REPRESENTANTSKAP 2015 G Friskvård Motionär: Framtidsgruppen, Vision Göteborg Friskvård är en viktig fråga för medlemmarna och bör därför lyftas upp och synliggöras. Skatteverkets regler kring
Informationsmeddelande IM2013: 041 2013-04-05
Informationsmeddelande IM2013: 041 2013-04-05 1 (6) Ett IM gäller i högst ett år från utgivningsdatum, men kan upphöra att gälla tidigare. För korrekt information om vilka IM som är giltiga, titta alltid
Handbok Ämnesprov 2016 Lärarinmatning I Dexter Åk 3. Uppdaterad: 2016-02-15/HL Version: 2016.1. IST AB
Handbok Ämnesprov 2016 Lärarinmatning I Dexter Åk 3 Uppdaterad: 2016-02-15/HL Version: 2016.1 1 Innehåll REGISTRERING AV ÄMNESPROV... 3 Ämnesprovsgrupper... 3 MATEMATIK... 4 Fälten i resultatsinmatningen...