Långvarig smärta. Stefan Bergman. Epidemiologi, Mekanismer och Behandling. Forskningschef FoU-centrum Spenshult

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Långvarig smärta. Stefan Bergman. Epidemiologi, Mekanismer och Behandling. Forskningschef FoU-centrum Spenshult"

Kerstin Bengtsson
för 9 år sedan
Visningar:

1 Långvarig smärta Epidemiologi, Mekanismer och Behandling Stefan Bergman Forskningschef FoU-centrum Spenshult

2 Långvarig smärta INTE akut smärta som varar länge Duration mer än tre månader eller (hellre) smärta som varar längre än förväntat utifrån medicinska fynd Smärtan förläggs av patienten vanligen till rörelseapparaten, men är svårförståelig utifrån strukturella fynd i muskler, leder och skelett Ofta generalisering av smärtutbredning

Smärtan förläggs av patienten vanligen till rörelseapparaten, men är

3 Smärta - en sjukdom?! Pain is not merely a symptom but a disease in itself, one that doctors have only recently come to recognize TIME mars 2011

4 Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av en faktisk eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada Smärtan är alltid subjektiv och kan finnas utan skada IASP

möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada

5 Smärta är en skyddsmekanism Livshotande tillstånd att inte ha ett fungerande smärtsystem Varnar redan innan en faktiskt skada har skett Utlöser ryggmärgsreflex - snabbt dra undan kroppsdel som riskerar skada Aktiverar stress-systemet slåss eller fly Kan varna om sjukdom

skett Utlöser ryggmärgsreflex - snabbt dra undan kroppsdel som

6 Långvarig smärta är vanligt Långvarig smärta i rörelseapparaten % Långvarig ryggvärk 20 % Utbredd smärta i mjukdelarna 10 % Fibromyalgi 1-5 % Smärta i lederna % Reumatoid Artrit ½-1 % Artros %

7 All långvarig smärta - Ålder och kön % Kvinnor Män Åldersintervall Bergman 2001

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

8 Generell smärta - Ålder och kön % Kvinnor Män Åldersintervall Bergman 2001

9 Smärtutbredning och kön % Kvinnor Män 0 Generell smärta Regional smärta

10 Smärta och immigration % Immigranter Svenskar 0 Generell smärta Regional smärta

11 Smärta, kön och härkomst % Man - svensk Man - I nvandrare 15 Kvi nna - Svensk Kvi nna - I nvandrare Gener ell s märt a Regi onal s märt a Generell Generell smärta smärta är är gånger gånger vanligare vanligare hos hos en en invandrad invandrad kvinna kvinna jämfört jämfört med med en en svenskfödd svenskfödd man man

12 Fibromyalgi enligt ACR 1990 Smärta som funnits mer än tre månader Smärta som finns i hela kroppen 11 av 18 tenderpoints skall vara smärtande när man trycker med 4 kg/cm 2

13 Fibromyalgi finns (nästan) överallt Sverige Jacobsson ,0 % Malmö Lindell/Bergman ,3 % Halland Cöster ,5 % Östergötland Danmark ,7 % Tyskland ,0 % England ,8 % USA ,0 % Canada ,3 % Spanien ,4 % Italien ,2 % Turkiet ,6 % Japan ,5 % Frankrike ,4 % China 2008 bara 3 fall bland över 6000 undersökta

1994 4,8 % USA 1995 2,0 % Canada 1999 3,3 % Spanien 2001 2,4 % Italien 2005 2,2 % Turkiet

14 Hur uppstår smärtan? Nociceptorer Nervfibrer (A-delta, C) Omkoppling i ryggmärgen Nervbanor till hjärnan Smärtupplevelse i hjärnbarken

15 Nociceptiva systemet Hjärnan Thalamus Endorfiner Serotonin/NA - DNIC Smärta Perception (varseblivning) Kognition (tanke/minne) Emotion (rädsla/oro/depression) Beteende (t.ex undvikande) Vävnads -skada Beröring Nociceptor A-delta C-fibrer Beröring A-beta - - Ryggmärgen Perifer vävnad t.ex muskel

16 Mekanismbaserad smärtanalys Kliniska smärtkategorier Akut smärta Specifika fynd Långvarig Ospecifik Generaliserad Nociceptiv smärta Neurogen/Neuropatisk smärta Centralt störd smärtmodulering Fibromyalgi Whip-lash associerad smärta Långvarig ländryggssmärta Delkomponent i artrit- och artrossmärta Idiopatisk smärta (smärta av okänd orsak) (Psykogen smärta)

störd smärtmodulering Fibromyalgi Whip-lash associerad smärta Långvarig ländryggssmärta

17 Centralt störd smärtmodulering Bio-psyko-social modell Perifer smärtgenerator Skada Ledsjukdom Belastade muskler Ergonomiska faktorer Perifer sensitisering av nociceptorer (känsligare smärtreceptorer) Central sensitisering i ryggmärgen (förstärkning på central nivå) Central disinhibering i ryggmärgen (bortfall av hämmande signaler) Glia-celler immunsystem cytokiner smärtspridning Kognitiva processer (tankar, minnen,föreställningar) Emotionella faktorer (oro, depression, rädsla) Sömnstörning Stress HPA-axeln Autonoma nervsystemet Beteendet (hålla stilla, undvika, fly, passiviseras)

i ryggmärgen (bortfall av hämmande signaler) Glia-celler immunsystem cytokiner smärtspridning Kognitiva processer (tankar, minnen,föreställningar)

18 Sensitisering 10 Hyperalgesi Smärtans intensitet Allodyni Skada Normal smärt respons 2 0 Stimulus intensitet Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:

19 Koncentrationsförmåga - - Minne Långvarig och utbredd smärta - - Sömn Uppfattningsförmåga - Hormonsystem Långvarig stressaktivering - Immunsystem Gunnarsson/Evengård 2000

20 Psykologi vid smärta Skada Uppmärksamhet Situation Återkoppling Konsekvens +/- Tolka/tillskriva Inlärning Kognitiva processer Coping strategi Beteende Steven Linton 1992/2000

21 Utredning Anamnes Utbredd smärta Trötthet Psykosociala riskfaktorer (gula flaggor) Status Tecken till allvarlig sjukdom eller specifik orsak (röda flaggor) Ömhet temporal summation Eftersmärta Lab Hb, SR, CRP TSH Borreliaserologi Restriktiv med remisser tydlig målsättning som kommuniceras med patienten

22 Angreppspunkter för behandling Perifer smärtgenerator Nociceptiv Neurogen Centralt störd smärtmodulering Sömnstörning Kognitiva och emotionella faktorer Psykosocial situation - Stress Beteendet

23 Att möta akut smärta Kunskap ger förtroendefullt möte Utredning/Diagnostik/Bedömning Röda flaggor (infektion, fraktur, malignitet) Gula flaggor (psykosociala riskfaktorer) Minimera remittering Adekvat smärtstillning Läkemedel Fysioterapi (inkl TENS och Akupunktur) Specifika och i tiden avgränsade insatser Uppmuntran till återgång i normala aktiviteter Information om realistiskt förlopp Minska oro Ge insikt Motivera Göra delaktig

24 Behandla långvarig smärta Multimodal behandling Breda och samordnade rehabiliteringsprogram Samtidigt se till helheten i det bio-psyko-sociala samspelet Interdisciplinärt arbetande team Beteendemedicinsk program Hörnpelare Fysisk aktivitet/träning Kognitivt inriktad behandling ev KBT Läkemedel SBU 2010 EULAR 2007

25 Smärtbedömning i team I primärvård eller specialiserad vård Remiss Flera professioner Läkare Sjukgymnast Psykolog M.fl Patienten del i teamet Förklaring till smärtan Smärtdiagnostik Bio-psyko-socialt perspektiv Åtgärdsplan

26 Smärtrehabilitering med kognitiv inriktning Långvarig smärta där en flerprofessionell bedömning talar för behov av en multimodal insats Interdisciplinärt arbetande team Läkare Sjukgymnast Arbetsterapeut Psykolog Kurator Sjuksköterska

27 Exempel: Smärtrehabilitering med kognitiv inriktning på Spenshult Målsättningen är att finna nya vägar till bättre mående och ökad livskvalitet Inget fokus på ett ev specifikt bakomliggande tillstånd Kognitiv beteendeterapeutisk inriktning Tankar, känslor, beteenden och konsekvenser Gränser och balans - Medveten närvaro - Acceptans Fysisk aktivitet/träning Bassängträning Uteaktiviteter Qigong Basal kroppskännedom

28 Först och främst behandling utan läkemedel Fysisk aktivitet Fysisk träning Kognitivt inriktad behandling Åtgärder mot stress Hitta balans och lagom

29 Läkemedel vid långvarig smärta Vid nociceptiv smärta, t.ex artros: Paracetamol NSAID/Coxiber Kombinera paracetamol och NSAID Svaga opioider Starka opioider Vid neuropatisk smärta Amitriptylin SNRI (duloxetin, venlafaxin) Antiepileptika (tegretol, gabapentin, pregabalin) Opioider

30 Läkemedel vid centralt störd smärtmodulering Kan vara god effekt av läkemedel som annars används vid epilepsi eller depression Gapapentin (Neurontin) Pregabalin (Lyrica) Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Duloxetin (Cymbalta) Venlafaxin (Efexor)

31 Antidepressiva och smärta Serotonin Mixed Noradrenalin citalopram fluvoxamin sertralin paroxetin fluoxetin venlafaxin duloxetin amitriptylin milnacipran imipramin maprotilin desipramin nortriptylin reboxetin Antidepressant Analgesic Antidepressant Fishbain et al. 2000

32 Amitriptylin vid fibromyalgi Del i multimodal behandling Kognitivt förhållningssätt Fysisk aktivitet Väldokumenterat förstahandsval Låg startdos mg på kvällen Öka successivt till högst 50 mg Hangover och muntorrhet begränsande

33 Pregabalin (Lyrica) vid fibromyalgi Del i multimodal behandling Kognitivt förhållningssätt Fysisk aktivitet Godkänt i USA, men avslag i Europa Låg startdos på kvällen Optimal dos mg max 600 mg Mer lämpligt vid hög ångestnivå?

34 Duloxetin (Cymbalta) vid fibromyalgi Del i multimodal behandling Kognitivt förhållningssätt Fysisk aktivitet Godkänt i USA, men avslag i Europa Låg startdos på morgonen Optimal dos mg max 120 mg Mer lämpligt vid samtidig depression

Relevanta dokument

Den vidunderliga smärtan

Den vidunderliga smärtan Artros och annan långvarig smärta Stefan Bergman Distriktsläkare och Forskningschef Landstinget Halland och Spenshult Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och