Vad sker med hälsocentralerna? - en översyn av primärvårdens organisation och utveckling

Transkript

1 1(8) Vad sker med hälsocentralerna? - en Landstingsfullmäktige har givit vård- och rehabiliteringsberedningen och landstingstyrelsen i uppdrag att utreda hur primärvården i länet, oavsett driftsform, kan utvecklas, organiseras och finansieras fram till år Det ska resultera i förslag på trygg primärvård även i ett läge av mindre intäkter och/eller större kostnader - och senast 31 mars 2008 ska sedan ett slutligt förslag till beslut presenteras för fullmäktige. Den medicinska utvecklingen gör att allt fler sjukdomar/åkommor kan behandlas, men innebär oftast ökade kostnader för till exempel medicinteknisk utrustning, läkemedel och kompetensutveckling. Den enskilde patienten förväntar sig vård och behandling i eller nära hemmet. I utvecklingen av samarbetet mellan kommuner och landsting ska fokus ligga på att förbättra flödet för patienten. Samverkan i hälso- och sjukvården mellan organisationer, utifrån helhetssyn, uppnår i högre grad patientnöjdhet. Detta ger upphov till frågor som: Hur ska landstinget ha råd att ge länsinvånarna den bästa behandlingen efter individuella medicinska behov? Bedömningen av vårdbehov regleras av Prioriteringsutredningens betänkande (1995). Olika diagnosgruppers behandling sker alltså utifrån en fastställd prioriteringsordning. Patientens individuella medicinska behov rangordnas efter prioriteringsordningen, som även landstingets resursfördelning sker utifrån. Om inte resurserna räcker för att täcka alla vårdbehov måste det fattas beslut om vad som ska prioriteras bort. Hur ska landstinget klara av att ge trygg vård i länets alla delar? Enligt Hälso- och sjukvårdslagen har alla individer rätt till vård på lika villkor. I Jämtlands län är avstånden stora, vilket för många innebär långa transporter till/från hälso- och sjukvård. Att erbjuda en trygg vård i alla länets delar förutsätter därför flexibilitet i organisationen utifrån utökad professionell samverkan mellan kommuner och landsting. Hur ska landstinget klara av det förväntade ökade vårdbehovet i tätorterna? Det förutsätter en flexibel organisation där resurserna, i form av ekonomi och bemanning, fördelas utifrån befolkningsmängden och med hänsyn till ålderstrappa och hälsoläge. Det förutsätter också nära samverkan med kommunerna. Jämtlands län är till ytan stort och många invånare är bosatta även i glesbygd. Befolkningsmängden är ca invånare och består till stor del av äldre (över 65 år). Den äldre befolkningen bor ofta kvar i de glest befolkade delarna medan de yngre i stor utsträckning bosätter sig nära tätorter. I vissa delar av länet minskar alltså befolkningen och i andra delar ökar den. Några hälsocentraler i länet har andra driftsformer än den traditionella. Åre, Järpen, Hallen, Krokom och Föllinge drivs som intraprenader, det vill säga att de har ett avtal med landstinget där budgeten fördelas på tre år och eventuellt budgetöverskott/underskott tillfaller den enskilda hälsocentralen. Fjällhälsan i Hede, Utrikeshälsan i Hammerdal samt Offerdals hälsocentral drivs i privat regi som entreprenader, vilket innebär att de får ett anslag av landstinget för att uppfylla ett

2 2(8) särskilt uppdrag. Dessutom finns det andra privata vårdgivare i primärvården, som sjukgymnaster och några få läkare. Sedan finns det även en gemensam nämnd för närvård i Frostviken. Den drivs i kommunens regi i samverkan mellan landstinget och hälso- och sjukvården samt socialtjänst i Strömsunds kommun (Frostvikenområdet). Syftet är att kunna ge en kostnadseffektiv vård av hög kvalitet. Resurserna fördelas utifrån gällande kapiteringsmodell och tilldelad läkemedelsbudget. Privata hälsocentraler och den gemensamma nämnden fortsätter att drivas som de för närvarande gör till dess avtalen går ut. Efter utvärdering av avtalstiden kan andra alternativ till omfattning och driftsform bli aktuella. Inom primärvården finns även ett kompetenscentrum för livsstil, som inkluderar ungdomsmottagning, alkoholrådgivningsbyrå, kompetens inom sex och samlevnad, dietist och enhet för tobaksavvänjning. Det finns också en särskild Kvinnohälsa, en mottagning för kvinnor från hela länet som har medicinska eller psykosociala problem (oftast i kombination). Primärvårdens budget för 2007 omfattar cirka 350 miljoner. I det inkluderas även den gemensamma nämnden i Frostviken, entreprenaderna och intraprenaderna. Läkemedelsbudgeten är cirka 182 miljoner utöver detta. ARBETET MED ÖVERSYNEN (METOD) Översynen leds av en arbetsgrupp med sju ledamöter från vård- och rehabiliteringsberedningen och två från landstingstyrelsen. De har valt att genomföra översynen i form av dialog, i två omgångar, med medborgare samt medarbetare i primärvård och länets kommuner. Den första genomfördes i augusti och september 2007, då arbetsgruppen besökte samtliga kommuner för att informera sig om vad som anses viktigt när det gäller den nära vården. Följande synpunkter visade sig, överlag, vara särskilt betydelsefulla: Tillgänglighet till exempel värderas distriktssköterskor på nära håll, telefontider, öppettider på hälsocentralerna, närhet till hälsocentralerna och bemötande högt. Kompetens som behöver förstärkas i primärvården är psykosocial enhet, geriatrik och dietist. Närhet - i kommuner långt från Östersund tycker man att läkare från specialiserade vården kan komma ut, behandla och följa upp patienter på hälsocentralen. - gemensamma vårdplatser önskas lokalt, för patienter som, när de skrivs ut från sjukhuset, ibland behöver extra omvårdnad från kommun och primärvård. Platser att vårdas/rehabiliteras på under en kort tid benämns ibland som avlastnings- eller mellanvårdsplatser. Och det borde då även finnas möjlighet för hälsocentralernas läkare att skriva in en patient direkt på en korttidsplats för till exempel observation och/eller utredning. Utveckla och använda telemedicin i kontakten mellan primärvårdens läkare och hemsjukvården i kommunen. Många ger uttryck för att telemedicin är ett ännu så länge outvecklat område med mycket potential.

3 3(8) Kompetensutveckling/utbildning. Utveckla kunskapsöverföring från slutenvårdens specialister till primärvården, men även från primärvård till kommunal vårdpersonal. Bland annat använda videokonferenser för kompetensutveckling. Tekniken och arbetssättet fungerar nu bra mellan Krokom (primärvård och kommun) och psykogeriatriken (Östersunds sjukhus). Samverkan - kan förbättras mellan primärvården och slutenvården (framför allt psykiatrin) liksom mellan primärvården och kommunerna. Livsstilsfrågor, förebyggande hälsovård och hälsofrämjande. Personalen upplever att det inte finns tid att avsätta till detta, medan medborgarna upplever att dessa frågor är viktiga att arbeta med. Bli bättre på att använda olika kanaler för att få ut, men även in, information. Patienten bör få veta provtagningsresultat (skriftligt) oavsett om de är positiva eller negativa. Läkarkontinuiteten i äldrevården bör förbättras. Det har blivit sämre efter Ädel-avtalen. Vårdplanering med bättre delaktighet av primärvårdens läkare och för patienter och närstående. Användning av videokonferensutrustning när det är lämpligt. Med utgångspunkt i ovanstående dialoger och synpunkter har arbetsgruppen sammanställt tre alternativ, som i dialogomgång 2 (januari 2008), ska diskuteras med medborgare samt medarbetare i kommunerna och landstinget. De grundläggande frågeställningarna är: Vilka fördelar och/eller nackdelar finns det i de olika alternativen? Vilka förbättringar kan göras i alternativen? Vilka blir konsekvenserna? Under alternativ C, vad är viktigast att börja genomföra? Den aviserade utredning om Patientens rätt i vården 1, till exempel fri etableringsrätt i vården och förslag om reglering av det fria vårdvalet, har inte varit möjlig att ta hänsyn till i samband med alternativen för primärvården i Jämtlands län, eftersom regeringen ännu inte lämnat sitt slutförslag. Frågan behöver dock bevakas så att den hanteras på rätt sätt och att det förslag som landstinget slutligen beslutar att införa är i samklang med de nationella direktiven. FÖRSLAG TILL UPPDRAG, STRUKTUR OCH FINANSIERING A. Utgår ifrån dagens organisation men med ett förändrat, mer flexibelt arbetssätt 1 Patientens rätt i vården, Direktiv: 2007:90 Socialdepartementet..

4 4(8) De flesta upplever att trygghet och tillgång till vård nära medborgarna är viktigt. Kompetens och resurser från den specialiserade vården kan behöva decentraliseras för att det ska bli verklighet - och det kan då ses som en viktig tillgänglighetsfråga. För att samla resurserna inom en kommun kan en förstärkt hälsocentral vara ett alternativ. En flexibel organisation utifrån lokala behov, som förändras över tid i förhållande till medborgarnas behov. Medborgarna i kommunerna utanför Östersundsområdet får då tillgång till en samlad kompetens inom flera områden. Distriktsläkare kan utveckla egna subspecialistområden och profilmottagningar med distriktssköterska, till exempel diabetes, dessutom psykosociala team, dietist- och rehabiliteringskompetens. Samtliga läkare ska ha sin anställning knuten till en förstärkt hälsocentral i kommunen. Varje hälsocentral ska optimalt ha 6-7 distriktsläkare, vilket kan komma att påverka lokalernas utformning. Normen om patienter/läkare gäller fortfarande. Det kan också införas en, med kommunen, samlokaliserad distriktssköterskeorganisation som finns tillgänglig för hemsjukvård, hembesök samt mottagningsbesök - och kan fungera som en vårdlots, som sedan kan hänvisa till bedömningar vid en förstärkt hälsocentral. En liknande samlokalisering skulle kunna gälla även andra kompetenser som sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och psykosociala resurser. Utvecklad telemedicin i närvården - med både fast och mobil utrustning - kan vara en framgångsfaktor för bland annat distriktssköterskor. I dagsläget finns till exempel bärbara videokameror och datorer, bladderscan (mäter mängden i urinblåsan), CRP (snabbsänka), Hbmätare (blodvärde), PEF-mätare (andning), pulsoximeter (anger blodets syremättnad), elektroniskt stetoskop, digitalkamera och webbkamera med headset på marknaden. Sådant medger ett annat arbetssätt för både kommunernas och primärvårdens distriktssköterskor, i samarbete med hälsocentralens läkare 2 och/eller i samarbete med slutenvården. Fast telemedicinsk utrustning kan bland annat användas för att underlätta kontakterna mellan vårdnivåerna vid vårdplanering, informations- och kompetensöverföring. Kontakt med SVR eller distriktssköterska är i de allra flesta fall att betrakta som första vårdnivå. Ny teleteknik gör det möjligt för befolkningen att via ett telefonnummer och ett samtal få kontakt med vården och tekniken styr samtalen efter behov. Om behovet är att prata med någon vid en förstärkt hälsocentral eller annan mottagning så styrs samtalet dit i första hand. Är behovet allmän sjukvårdsrådgivning kan samtalet alltså kopplas till just Sjukvårdsrådgivningen (SVR), som i sin tur ska ha möjlighet att, vid behov, boka in tider hos de förstärkta hälsocentralerna. Till en förstärkt hälsocentral knyts även mer utvecklade laboratorieresurser i form av till exempel en biomedicinsk analytiker, så att fler prover och analyser kan utföras på hälsocentralen. Följande provtagningar kan bli aktuella: Blodcellsräkning (blodstatus och diff), Protrombinkomplex (PK) utförande av glukos och laktosbelastning, HbA1c analys för diabetesuppföljning. Ett annat exempel är hjärtmarkör -prov vid oklar misstanke på hjärtinfarkt. Är provet negativt avskrivs misstanken och patienten behöver inte åka till sjukhuset. 2 SARAH, samverkan i vårdprocessen för rationell sjukvård i hemmet. CDH, Luleå teknisk universitet, 2007.

5 5(8) Tillgång till röntgensjuksköterskor på hälsocentralerna medger att vissa röntgenundersökningar kan göras direkt på plats. Exempelvis utförs distal röntgen (från knä till fot och från armbåge till fingerspets) i Hede och Funäsdalen. I Bräcke, Hammarstrand, Järpen, Åre, Strömsund, Gäddede, Svenstavik och Svegs utförs alla skelett och lungröntgen. Bilderna skickas med teleradiologi till Östersund och analyseras där, utom från Svenstavik och Järpen som fortfarande har kvar analog utrustning. Det finns idag ingen känd förändring som skulle medföra ändring av detta utbud, eftersom det i så fall skulle medföra för stora kostnader i förhållande till nyttan. Genom fler undersöknings- och analysmöjligheter behöver inte vissa ärenden skickas till sjukhuset. För patienten kan det innebära snabbare svar och därmed även att lämpliga åtgärder snabbare kan sättas in. Mödravårdscentral (MVC), barnavårdscentral (BVC), psykosociala resurser, rehabiliteringskompetens och dietist är övriga viktiga funktioner på en förstärkt hälsocentral. Familjecentraler bör dock inte begränsas dit, utan utifrån behov även finnas på flera orter. Ambulansverksamheten kan knytas till de förstärkta hälsocentralerna, vilket också är ett förslag i utredning samverkan ambulanssjukvården och primärvården 3, som pågår som en del i införandet av processen patientens väg in 4. Fördelen med detta är att ambulanspersonalen skulle kunna åka till patienter och utföra sjukvårdande insatser i hemmet. Det kan röra sig om provtagning, EKG, influensavaccin, kateterbyte, sårbehandling, med mera. Eller som samverkan sker i Ragunda kommun: larm till ambulansen går även till kommunens distriktssköterska, för att förhindra onödiga resor, eftersom distriktssköterskan i regel har kännedom om framförallt de äldre invånarna i kommunen. Gemensamma vårdplatser, för personer med förstärkt omvårdnadsbehov ska finnas i kommunerna med möjlighet att under ett par dagar lägga in patienter med exempelvis svårare urinvägsinfektioner i behov av intravenös behandling, inställning av blodsocker m.m. Primärvårdens läkare kan utifrån ett gemensamt avtal (exempelvis som samverkan kring den gemensamma vårdavdelningen NÄVA i Strömsund fungerar) lägga in patienter på kommunens korttidsboende, primärvården bidrar med de medicintekniska resurser som den intagna patient har behov av tillika ansvarar för att kommunens personal kompetensutvecklas för uppdraget. Genom att samordna resurserna kan de nyttjas bättre såväl kompetensmässigt som för en gemensam beredskapsorganisation. Till en förstärkt hälsocentral knyts, utifrån behov och omfattning, specialistresurser från slutenvården som utlokaliseras vissa dagar i veckan/månaden. Det kan vara resurser från alla verksamhetsområden och professioner. Ytterligare samverkan kan utvecklas med specialiserade vården samt att primärvårdskonsulter återinförs. Primärvårdskonsultuppdraget behöver utvidgas till att omfatta samtliga professioner som är berörda av de patientfrågor som står i fokus. Frågan om bemanningen av hälsocentralerna ska ägas lokalt, eftersom den styrs av behovet - och det ser ju lite olika ut beroende på vart i länet det är. Förstärkt hälsocentral skulle i så fall finnas i Svenstavik, Bräcke, Sveg, Krokom, Hammarstrand, Åre, Strömsund och Östersund. Dagens Samverkan ambulanssjukvården och primärvården, Verksamhetsplan för processen Patientens väg in i vården,

6 6(8) hälsocentraler i Myrviken, Rätan, Kälarne, Funäsdalen, Föllinge, Stugun, Hoting, Backe, Hallen Järpen, Gäddede, Hede, Hammerdal, Ytterhogdal och Offerdal blir komplement till dessa och bemannas med fasta distriktsskötersketjänster, undersköterskor och receptionister. Övriga kompetenser, till exempel läkare, finns tillgängliga efter behov. Antalet distriktssköterskemottagningar föreslås även öka. Inom Östersund förslås tre olika alternativ: 1. Alla hälsocentraler i Östersund ska vara förstärkta hälsocentraler. 2. Samlad kompetens på hälsocentralerna - på en hälsocentral finns exempelvis den samlade sjukgymnastkompetensen, på en annan den psykosociala kompetensen, på en tredje samlad dietistkompetens och så vidare 3. Ett antal förstärkta hälsocentraler, fyra eller fem, varav en med förlängd öppettid, lättakut med dygnet-runt-öppet för att nyttja resurserna optimalt. Det kan medföra att någon av de befintliga hälsocentralerna i centrala staden måste stänga. B. En trygg vård i ett uppdrag för primärvården som i övriga landet Förslag B innebär, jämfört med förslag A, ett minskat uppdrag för primärvården. För närvarande har primärvården i Jämtland mer resurser än primärvården inom de flesta andra landsting i landet. I primärvården i Jämtlands läns landsting finns till exempel mödravårdscentraler (MVC), psykosociala enheter, laboratorieverksamhet och viss röntgenverksamhet. Inom primärvården i Strömsund och Härjedalen finns också särskilda avtal för så kallade konceptläkare, vilket medför stora kostnader. Konceptavtalen har tillkommit som ett rekryteringsmedel i kommuner som haft svårt att rekrytera läkarkompetens. Primärvården i Jämtland har också en separat beredskapsorganisation medan primärvårdens beredskapslinje på de flesta håll i övriga landet är ansluten till specialistvården och närmaste sjukhus. I förslag B ingår att omfördela resurser till den specialiserade vården som, om primärvårdens tillläggsuppdrag minimeras, kommer att få ökade krav på tillgänglighet till exempelvis mödravård, psykiatri, provtagning, ljusbehandlig och röntgen. I detta förslag påverkas den specialiserade vården i stor utsträckning. Kompetens måste rekryteras för att motsvara patienternas efterfrågan på vård och behandling. För att jämställas med riket i övrigt innebär förslaget en minskning med 20 procent av nuvarande budget, cirka 120 miljoner eller cirka 100 personer färre samt minskning av lokaler. En konsekvens är att tillgängligheten kan riskera att minskas ytterligare om primärvården inte också förändrar sitt arbetssätt, fler remisser till slutenvården. C. Bygger på en förstärkt primärvårdsinsats med utökat förebyggande folkhälsoarbete samt utökade insatser som förväntas medföra färre besök/inläggning på sjukhus. Verksamheten bygger på ett vidareutvecklat förslag A. Vad som är känt idag är att vi går mot en situation med allt färre som ska ta hand om allt fler. Därför är det viktigt att ha utvecklat goda

7 7(8) rutiner och stödmaterial, så att medborgarna känner sig trygga med sin kunskap om egenvård. I det ska ny teknik involveras, till exempel genom vården på webben och telemedicin. Till en förstärkt hälsocentral tillförs: Specialistresurser från den specialiserade vården som i förslag A. De psykosociala teamen/enheterna utökas till enheter med psykolog, socionom och psykiatrisjuksköterska, för att satsa på att förebygga psykisk ohälsa främst bland ungdomar och yngre. Enheternas uppdrag bör preciseras, deras förhållande till den specialiserade psykiatrin bör likaså regleras i uppdragsdokumentet. 5 Livsstilsarbete är förebyggande folkhälsoarbete, som ska vara en naturlig del av verksamheten på varje hälsocentral liksom på de kompletterande mottagningarna i kommunen, utifrån befolkningens behov, lokalt. Dietistkompetens är en viktig resurs för god hälsa under hela livet, från vaggan till graven. - Ökad andel folkhälsoarbete bland annat genom att distriktssköterskornas kompetens inom området nyttjas mer optimalt. - Fysisk Aktivitet på Recept (FAR) ska tillämpas på varje hälsocentral liksom på de kompletterande mottagningarna i kommunen. Inom varje kommun finns, precis som i förslag A, utbyggda patientnära laboratorier med biomedicinsk analytiker och utökat antal analyser. En väl utbyggd telemedicinsk utrustning för både fast och mobilt bruk, precis som i förslag A. Apoteksresurser finns i primärvården, för att effektivisera läkemedelsgenomgångar och behandlingsmålen för primärvård. Vårdsplatser för förstärkt omvårdnadsbehov skapas, som i förslag A, inom varje kommun. Distriktssköterskeorganisationen planeras på samma sätt som i förslag A. Primärvården tillförs 8-10 distriktssköterskor, för att tillsammans med kommunen bland annat genomföra hälsokontroller för 75-åringar och hembesök. Utökad mottagningsverksamhet drivs av distriktssjuksköterskor. Studier i England har visat att sådana är kostnadseffektiva och patienterna nöjda 6. Från dialogomgång 1 med medborgare finns ett flertal synpunkter på att vårdnivån distriktssjuksköterska i många fall känns tillräcklig. Ökad flexibilitet för öppettider på hälsocentraler, ska svara mot de behov som finns bland medborgarna. De förstärkta hälsocentralerna har kvällsöppna mottagningar någon kväll/vecka och/eller öppnar tidigare någon morgon i veckan, utifrån de lokala behoven. Inom primärvården skapas ett geriatriskt kompetenscentrum med liknande arbetssätt som Storsjögläntan. Mobila distriktsläkare, med geriatrisk kompetens för hembesök inrättas Genomlysning av den psykiatriska vården i Jämtlands läns landsting, Walk-in centres,

8 8(8) successivt till och med år 2010, i hela länet. De är lokalt placerade på de förstärkta hälsocentralerna, men via nätverk kopplade till det geriatriska kompetenscentrumet. Även avancerade specialistsjuksköterskor (ASK) införs. Det är legitimerade sjuksköterskor med fördjupade kunskaper i omvårdnad och medicinsk vetenskap inom specifikt/-a område/-n, som ska arbeta självständigt och i nära samverkan med läkare och andra yrkeskompetenser inom vårdområdet. Arbetsuppgifterna varierar utifrån individuell kompetens och kan bestå i att bedöma, diagnostisera och prioritera hälsotillstånd, bedöma när annan vårdexpertis ska konsulteras, ordinera behandlingar (även läkemedel), upprätta och införa behandlingsplan, ge hälsoinformation, undervisa patienten och dennes närstående, följa upp och utvärdera hälsotillstånd, samt medverka i forskning och utveckling. ASK är en ny vårdnivå och bör finnas på varje förstärkt hälsocentral samt på de samlokaliserade distriktssköterskemottagningarna. Röntgensjuksköterskor ska finnas vid alla röntgenenheter inom primärvården. Detta för att utöka röntgenundersökningar i primärvården och därmed minska väntetider på röntgen vid Östersunds sjukhus, se förslag A. Primärvården kan, för vissa diagnoser, sätta upp patienter direkt på operationslista. Vad som är viktigt är att en patient som blir bedömd att behöva ett visst operativt ingrepp av en primärvårdsläkare inte med automatik ska behöva till en mottagning på sjukhuset, träffa en underläkare, ta samma prover som togs på hälsocentralen och därefter träffa en specialist för en ny bedömning. Det är slöseri med resurser och fördröjer lämpliga åtgärder för patienten. Här kan kanske videokonferens vara ett alternativt för en dialog mellan specialister. Primärvårdskonsulter återinförs för att tillsammans med den specialiserade vården kontinuerligt arbeta med vårdkedjor och samverkansfrågor, men behöver utvidgas till att omfatta fler kompetenser. Fler återbesök än i dagsläget sker i primärvården, utom de som har särskilda behov av specialiserade vården, både hos läkare och övriga kompetenser på hälsocentraler. För detta behövs ytterligare 5 distriktsläkare samt eventuell annan kompetens. Gemensam/integrerad journal finns för kommun och landsting, 2015 är det genomfört efter den lagändring som möjliggjorde detta. Ökande besöksfrekvens till länet sommar som vinter påverkar tilldelningen av resurser till de hälsocentraler som får en utökning av patientantalet. I länet ges möjlighet till exempelvis gästdialys i de mest besöksfrekventa områdena. Förslagsvis kopplas det till någon eller några de förstärkta hälsocentralerna. Detta behöver genomlysas ytterligare både ur ett patientsäkerhets- och resursperspektiv.