RÄTT VÅRD KAN RÄDDA LIV. NYHETER Läkare har hög trovärdighet men låg autonomi. KULTUR Barnläkaren som förnyade poesin

Transkript

1 NYHETER Läkare har hög trovärdighet men låg autonomi KULTUR Barnläkaren som förnyade poesin # Tidskrift från Sveriges läkarförbund Sedan Mars 2016 vol Tema Den sviktande levern RÄTT VÅRD KAN RÄDDA LIV Leversjukdom med akut försämring en utmaning för läkare

2 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin SIKTA LÅGT Statin + EZETROL (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål! 1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12): EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med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ars ;-;..

3 INNEHÅLL # till 22 mars Veckans nummer är ett temanummer:»den sviktande levern«. Foto: Fotolia/IBL Läkare är ett yrke med hög trovärdighet men låg autonomi. n NYHETER 502 Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte Frågan om övertidsersättning väcker fortfarande känslor 504 Förslag: Sverige delas i sex regioner Tobaksfria pensionsfonder möjligt 506 Ännu en Macchiariniutredning till Centrala etikprövningsnämnden 510 Läkare yrke med hög trovärdighet men låg autonomi 513»Läkare måste få större befogenheter«n DEBATT 514 Medicinsk barnmisshandel saknar vetenskaplig grund 515 Indikatorer och svikna patienter 516 Vilseledande om handhygien, handsprit och virusinfektioner n KULTUR 558 Barnläkaren som förnyade poesin förlöste över kvinnor n MÄNNISKOR & MÖTEN 561»Arbetet med asylhälsan är utvecklande«n KLINIK & VETENSKAP 525 Tema: Den sviktande levern Leversjukdom med akut försämring kräver omedelbar handläggning 520 Ebolaepidemin få smittade men många indirekt drabbade Kommentaren 522 Nya rön 526 Akut-på-kronisk leversvikt är en egen klinisk entitet 530 Akut njursvikt är en vanlig komplikation vid levercirros 534 Hepatisk encefalopati det akuta omhändertagandet 536 Ascites orsakas oftast av bakomliggande levercirros 539 Blödning och trombos akuta komplikationer vid levercirros 542 Infektioner vanliga vid akut och kronisk leversjukdom ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 501 SIGNERAT Samma läkarförbund rättigheter för alla 546 LEDIGA TJÄNSTER utan förbehåll Med platsannonser 544 MEDLEM Information från Sveriges 561 MÄNNISKOR & MÖTEN »När han och jag ses igen föreslår jag att vi ska lägga ner behandlingarna och låta cancern vara.«läs krönikan av Nina Cavalli- Björkman. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av s stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Illustration: Cecilia Waxberg Nästa nummer av utkommer den 23 mars. Läkare en fin grupp som inte får bestämma DAGENS LÄKARE är en grupp med hög status men lite att säga till om. Denna slutsats, som för en utomstående kan verka märklig, förs fram av Thomas Brante, professor i sociologi och socialt arbete i Lund. Han har, tillsammans med en forskargrupp, mellan 2010 och 2014 utfört en stor kartläggning och jämförande analys av svenska professioner som redovisas i boken»professionerna i kunskapssamhället«, se artikel på sidan 510. Resultatet visar till exempel att läkare är den yrkesgrupp som i snitt har bäst utbildade föräldrar, bäst utbildade partner och också är bäst betald av de undersökta professionerna. Läkare är också den yrkesgrupp som i störst utsträckning anser att deras yrke bygger på vetenskap. Men när 18 olika professioner får ranka vilken autonomi som finns i det egna arbetet är det bara lärare som upplever sig ha sämre autonomi än läkare. Problemet verkar enligt Thomas Brante vara byråkratin i vården. Den främsta orsaken till kritiken är att de professionellas utrymme att utföra det arbete de är utbildade för minskar till förmån för byråkratiskt bestämda återkopplingar av olika slag, säger han. Denna slutsats är naturligtvis dramatisk. Uppenbarligen krävs ett mycket stort arbete av både arbetsgivare och fackföreningar för att ändra på detta dystra nuläge. Pär Gunnarsson, chefredaktör

4 PRADAXA (dabigatranetexilat) den enda NOAK som har en specifik antidot NYHET: PRAXBIND (idarucizumab) omedelbar, fullständig och ihållande reversering av PRADAXA 1 Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6): Pradaxa (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multi förpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslig het mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se Datum för översyn av produkt resumén 10/2015. Praxbind (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se Datum för översyn av produktresumén 11/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. CV Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, Stockholm. Telefon Telefax

5 SIGNERAT Samma rättigheter för alla utan förbehåll I februari hände det! Kulturdepartementet lämnade äntligen en lagrådsremiss om ändringar i diskrimineringslagens regler för att förebygga diskriminering och främja lika rättigheter och möjligheter, så kallade aktiva åtgärder. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari Förutom att definition av begreppet aktiva åtgärder införs alltså vad det förebyggande arbetet mot diskriminering faktiskt innebär handlar förslaget i korthet om att arbetet med de aktiva åtgärderna ska omfatta samma diskrimineringsgrunder som diskrimineringsförbudet inom arbetslivet, i stället för att som i dag endast innefatta kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Förslaget innehåller ett övergripande ramverk för hur arbetet med aktiva åtgärder ska bedrivas, men själva utformningen av åtgärderna överlämnas till respektive arbetsgivare och utbildningsanordnare att utforma i samverkan med arbetstagare och studenter. Det nuvarande kravet på lönekartläggning för jämställda löner kvarstår, och förslaget innebär att de genomförs årligen i stället för som nu vart tredje år. Arbetet med aktiva åtgärder ska dokumenteras skriftligt, dock utan krav på att sammanställas i en särskild plan för arbetet.»lika rättigheter och möjligheter för våra medlemmar, och alla medarbetare inom hälsooch sjukvården, är en viktig fråga för Läkarförbundet.«Lagrådsremissen är en seger för Läkarförbundet som, bland annat via Saco, arbetat för den förbättring och utveckling av diskrimineringslagen som nu föreslås. Alla människor har lika rättigheter och ska åtnjuta lika möjligheter i arbetslivet. För att det löftet ska infrias är de förebyggande åtgärderna centrala. En av tre underläkare har enligt Sylfs diskrimineringsrapporter 2013 och 2015 upplevt sig diskriminerade på någon av lagens sju diskrimineringsgrunder: kön, könsövergripande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Det finns ingen anledning att tro att denna upplevelse är isolerad till underläkare. Orsaken till diskriminering är ofta låg kunskap om likarätt, otydliga rutiner och omedvetna prioriteringar. Faktumet att dessa faktorer är påverkbara betonar vikten av att arbeta förebyggande och att säkra att alla får ta del av ett inkluderande arbetsliv. Lösningen är en högre kunskapsnivå och en ökad medvetenhet. Lagrådsremissen innebär ett skärpt krav på arbetsgivare att aktivt arbeta för en god arbetsmiljö för alla, utan risk för negativ särbehandling. Arbetet med de aktiva åtgärderna ska ske i samverkan med företrädare för medarbetarna i hälso- och sjukvården. Detta ställer tydliga krav på att arbetsgivarna faktiskt inkluderar arbetstagarna och de fackliga organisationerna i arbetet. För Läkarförbundet och de lokala läkarföreningarna innebär det ett stort ansvar för att våra medlemmars lika rättigheter och möjligheter bevakas. Läkarförbundet kommer att intensifiera arbetet för att våra arbetsplatser ska vara inkluderande, för alla. Vår handlingsplan mot diskriminering kommer att uppdateras och även finnas tillgänglig i en kortfattad version. Utbildningen av våra förtroendevalda kommer att uppgraderas och informationen till våra medlemmar kommer att vara tydligare och mer lätttillgänglig. Ingen ska behöva uppleva diskriminering. Om det ändå inträffar ska du som medlem veta att hjälp finns att få hos Läkarförbundet och hos din lokala läkarförening. Lagrådsremissen innebär att det förebyggande arbetet ska dokumenteras skriftligt. Nu är det upp till oss att tillsammans med arbetsgivarna se till att det förebyggande arbetet inte bara blir en papperstiger utan ett faktiskt verktyg i arbetet mot diskriminering. Vi måste i samverkan se till att den skriftliga dokumentationen blir en tydlig plan med faktisk effekt ute i verksamheten. Lika rättigheter och möjligheter för våra medlemmar, och alla medarbetare inom hälso- och sjukvården, är en viktig fråga för Läkarförbundet. Lagrådsremissen ger oss ett bra ramverk som vi tillsammans med arbetsgivaren måste ta ansvar för att fylla för att få till stånd en verklig förändring. Arbetslivet ska vara inkluderande och välkomnande för alla utan några förbehåll. Med gemensamt ansvarstagande når vi målet! Jonas Ålebring ledamot i förbundsstyrelsen, Läkarförbundet b jonas.alebring@slf.se 501 Volym 113

6 NYHETER Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte Frågan om övertidsersättning väcker fortfarande känslor Rätten till övertidsersättning diskuterades livligt på Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte i Stockholm förra veckan. På mötet delades också priser ut; till Läkare utan gränser, journalisten Bosse Lindquist och»årets visslare«johan Tjärnström.»När avtalet kommer fram för underskrift finns där allt oftare en diskret passus: Rätt till övertidsersättning enligt AB föreligger ej. Detta kan närmast beskrivas som bondfångeri!«så skrev Helsingborgs sjukhusläkarförening och Sjukhusläkarna i Lund i sin motion till Sjukhusläkarnas fullmäktige, där de yrkade på att Sjukhusläkarna ska driva frågan om att fler läkare ska ha rätt till ekonomisk ersättning vid övertidsarbete och verka mot att arbetsgivaren skriver bort den rätten i anställningsavtal. En liknande motion från Mellersta Skånes läkareförening var också uppe i Läkarförbundets fullmäktige förra året, där den fick starkt stöd. Styrelsen ansåg först motionen besvarad men föreslog efter diskussionen bifall till tre av fyra yrkanden. Dock tyckte man att formuleringen»att Sjukhusläkarna i sin politik verkar mot att läkare avtalar bort rätten till ekonomisk ersättning för övertid«kunde tolkas Karin Båtelson, överläkare i klinisk neurofysiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, omvaldes som ordförande. som om ansvaret ligger på individen, som skulle tvingas tacka nej till ett kontrakt som innehåller passusen. Motionärerna menade att den tolkningen var för hård och vidhöll sin formulering. Fullmäktige gick på motionärernas linje och valde att bifalla alla fyra yrkandena. En annan motion som skapade diskussion var den om att verka för en lagändring gällande patientansvarig läkare. Sjukhusläkarna Östra Skåne yrkade på att ordalydelsen»fast vårdkontakt för patienten«ska ersättas med»patientansvarig läkare«i 29 a hälso- och sjukvårdslagen. Styrelsen menade VIKTIGT ARBETE GÅNGER TVÅ PRISADES Under sitt fullmäktigemöte delade Sjukhusläkarna också ut årets»friska sjukvårdspris«. Den här gången delades priset i tu mellan journalisten Bosse Lindquist och organisationen Läkare utan gränser. Med motiveringen»för ett lågmält men smärtsamt ögonöppnande grävande på den kliniska forskningens bakgård«tilldelades Bosse Lindquist priset för sin dokumentärserie»experimenten«om kirurgen Paolo Macchiarini. Då Sjukhusläkarna nådde pristagaren på telefon befinner att det är bättre att förhålla sig till den lag som redan finns och i stället arbeta med att få systemet att fungera. Fullmäktige höll med och avslog motionen. Fullmäktige beslutade också bland annat att Sjukhusläkarna ska verka för b att arbetsmiljöcertifiering införs på fler arbetsplatser b att en etisk kommitté eller referensgrupp granskar han sig i Tanzania. Trots en del teknikstrul och en svajig förbindelse nådde hans glädje tydligt fullmäktigeförsamlingen. Det är överväldigande och det känns fint att få det här priset. Det ger energi, sa han. Läkare utan gränser i Sverige representerades av vice ordföranden Sophie Graner. Motiveringen löd»inga gränser i världen har kunnat stoppa ert arbete för mänskliga rättigheter, och alla människors rätt till sjukvård«. Fullmäktigeförsamlingen fick också ett föredrag om Läkare utan gränsers arbete runt om i världen. s studier på människor eller mänsklig vävnad inför verksamhetschefens beslut b fortbildningspeng för läkare b att det alltid ska finnas»en medicinskt ledningsansvarig läkare inom varje enhet med ett fastställt medicinskt mandat med tydliga ansvarsområden och befogenheter med uppgift att verka i samråd med berörd chef för övrig personal«. Anna Sofia Dahl Extrajobb i primärvården ska locka läkare Mot löfte om nästan dubbel lön vill Landstinget i Kalmar län locka sina läkare att jobba en extra arbetsvecka i primärvården och därmed minska behovet av hyrläkare. Läkarbristen inom primärvården i Kalmar län är stor, och i glesbygden finns det hälsocentraler som helt saknar fasta läkare. I dag hyr man in bemanningsläkare för att täcka upp vakanserna. Men landstinget har som mål att halvera hyrläkarkostnaderna till 2017, och som en del i den planen har man nu gått ut med ett erbjudande till alla läkare i landstinget om att jobba extra en vecka i primärvården med 175 procent av ordinarie lön. I ett pressmeddelande skriver den rödgröna majoriteten i landstinget att man hoppas att erbjudandet ska få de många läkare som via bemanningsföretag knäcker extra i andra landsting att välja att stanna kvar. Erbjudandet gäller samtliga läkare. En förutsättning är dock att det finns ett behov av kompetensen i primärvården, säger personaldelegationens ordförande Yvonne Hagberg (S) till. Vi får göra en bedömning av varje persons kompetens, självklart, men det finns absolut många specialister som kan fylla en funktion på en vårdcentral om de kommer en vecka. En ortoped kan till exempel ta de patienter som har problem med rörelseorganen. Michael Lövtrup 502 #

7 Arrangörer 14 april, kl Skellefteå Johan Tjärnström Läkarchef i NU-sjukvården fick priset»årets visslare«h har tidigare berättat om läkarchefen Johan Tjärnströms brev till sjukhusledningen där han beskrev konsekvenserna av vårdplatsneddragningarna inom NU-sjukvården. Han pekades efter det ut som en bråkstake, men fick stöd av hundratals kolleger som slöt upp bakom honom. Under Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte hyllades hans handlingskraft och mod. Med följande motivering tilldelades han utmärkelsen»årets visslare«:»trots sin chefsposition har Johan Tjärnström haft modet att slå larm om konsekvenserna av neddragna vårdplatser och kroniska överbeläggningar i NU-sjukvården. Han har»fördubbla anslagen till medicinsk forskning«varnat för att sjukhusledningens agerande riskerar patientsäkerheten, kan leda till ett ökat antal vårdskador och kommer att skapa en dålig arbetsmiljö för personalen samt försämra utbildningen. Hans handlingskraft har fått stöd av hundratals medarbetare och ledningen har lovat förbättringar.«johan Tjärnström, som var på plats för att motta statyetten, beskrev själv att det blivit för stort fokus på konflikten som sådan och inte på sakfrågan. Han sa också att priset gör att han kan göra sin röst hörd även i framtiden. Nu är jag immun och kan fortsätta hur mycket som helst. Anna Sofia Dahl h Nätverket Agenda för hälsa och välstånd kräver i ett manifest inför den kommande forskningspropositionen att anslagen till medicinsk forskning på lång sikt fördubblas till fyra öre per vårdkrona. Förutom ökade anslag föreslår nätverket bland annat att ett ackrediteringssystem införs för universitetssjukvården. Enlig manifestet behövs en ackreditering med tydliga kriterier för att universitetssjukhusen ska bli den nod som krävs för att den kliniska forskningen ska kunna bidra till att förbättra vården. Mot bakgrund av svårigheterna att hitta utrymme inom vården för forskning föreslår man också att det ställs krav på att vården ska utvärderas med avseende på såväl behandling som utbildning och vård. s Foto: Anna Sofia Dahl Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75 Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program presenteras inom kort. Anmäl dig på Karriärkvällen är exklusiv för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: 503 Volym 113

8 NYHETER Förslag: Sverige delas i sex regioner Dagens 21 landsting och regioner ska slås ihop till 6. Det föreslår den statliga Indelningskommittén, som nyligen presenterade en karta över hur den vill att de nya regionerna ska se ut. Sverige ska delas in i väsentligt färre län och landsting än i dag. Det var en central förutsättning när regeringen i juli förra året tillsatte utredningen Indelningskommittén. Det handlar om att riva gränser. Länsgränserna har spelat ut sin roll, förklarade den ena utredaren, Barbro Holmberg (S), som bland annat har varit landshövding i Gävle, när den nya regionkartan presenterades på en presskonferens i Stockholm i förra veckan. En del landsting är så små att de har stora svårigheter att fullfölja sitt uppdrag, fortsatte hon. Det nya förslaget innebär att Sverige delas upp i sex regioner (och sex län med samma gränser): b Norrbottens, Västerbottens, Västernorrlands och Jämtlands län. b Dalarnas, Gävleborgs, Södermanlands, Uppsala, Västmanlands och Örebro län. b Östergötlands, Jönköpings, Kalmar och Kronobergs län. b Gotlands och Stockholms län. b Hallands, Värmlands och Västra Götalands län. b Blekinge och Skåne län. Ett viktigt skäl till förslaget h Förslaget innebär att Sverige delas upp i följande sex regioner: Hallands, Värmlands och Västra Götalands län Dalarnas, Gävleborgs, Södermanlands, Uppsala, Västmanlands och Örebro län Östergötlands, tlands, Jönköpings, öpings, Kalmar och Kronobergs län Blekinge och Skåne län Norrbottens, Västerbottens, Västernorrlands och Jämtlands län Stockholms och Gotlands län att slå ihop landstingen är att klara av sjukvårdens behov. En utgångspunkt för arbetet var att alla regioner ska ha förmåga att själva ansvara för hälsooch sjukvårdssystemet, inklusive regionsjukvård. I förslaget finns det ett universitetssjukhus i varje region utom i den mellansvenska regionen där det finns två. Det är inte rättvist som det är i dag, när vi har tre starka regioner och arton svaga, säger den andre utredaren Kent Johansson (C), som bland annat har varit regionråd i Västra Götalandsregionen. Att slå ihop landsting ger möjlighet till effektivare sjukvård. Effektivisering behöver inte alls betyda att man lägger ner vårdcentraler eller sjukhus. I Västra Götaland har det snarare blivit fler vårdcentraler, fortsätter han. Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren är positiv till förslaget om större regioner. En mer tidsanpassad organisering av dagens hälso- och sjukvård är efterlängtad. Det bör bli ett system som fungerar mer effektivt, och har lättare att åstadkomma en mer jämlik sjukvård för alla över hela landet, än dagens uppsplittring på 21 landsting och regioner, säger hon. De allra flesta landsting har också ett alldeles för litet befolkningsunderlag för att klara framtidens utmaningar med en alltmer resurskrävande och innovativ hälso- och sjukvård. Med kartan som utgångspunkt kommer utredarna nu att fortsätta samtalen med politiska företrädare för län, landsting och regioner. De bedömer det som möjligt att någon eller några av de nya regionerna kan bildas 1 januari 2019, men att det kan dröja ytterligare fyra år innan hela processen är klar. Miki Agerberg Tobaksfria pensionsfonder möjligt h Hur kan man förmå pensionsförvaltare att avstå från tobaksaktier? Den frågan stod i fokus på ett seminarium som arrangerades gemensamt av Läkare mot tobak, tankesmedjan Tobaksfakta och Läkarförbundet i förra veckan. 504 # Huvudtalare på mötet, som hölls på Läkarförbundet, var den australiska röntgenläkaren Bronwyn King, som startat organisationen Tobacco free portfolios, vars arbete lett till att över 30 pensionsfonder i Australien avyttrat sina tobaksaktier. Hon berättade att hon ofta får frågan varför man ska kämpa för att få bort just tobaksaktier ur pensionsfonderna, när det finns många andra industrier som också kan ifrågasättas på etiska grunder. Man måste välja sina strider, och det här är en strid vi kan vinna. Tobak är ett område som är lätt att definiera och avgränsa och som till skillnad från exempelvis vapen eller alkohol backas upp av en WHO-konvention, sa Bronwyn King och syftade på ramkonventionen om tobakskontroll, WHO Framework Convention on Tobacco Control. Michael Lövtrup

9 och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan

10 NYHETER Ännu en Macchiarini-utredning till Centrala etikprövningsnämnden Karolinska institutet, KI, vill att Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, uttalar sig om den oredlighetsanmälan mot Macchiarini som en belgisk professor gjorde Macchiarini friades från anklagelserna efter en utredning av KI:s etikråd. Karolinska institutet, KI, har tidigare meddelat att man vill att CEPN:s expertgrupp för oredlighet i forskning tittar på de två oredlighetsanmälningar mot Macchiarini som lämnades in sommaren 2014 av fyra läkare på Karolinska universitetssjukhuset. Detta efter att tidigare rektorn Anders Hamsten som ett av sina sista beslut öppnat utredningarna på nytt. Nu meddelar den tillförordnad rektorn Karin Dahlman-Wright att man även vill att CEPN tittar på den anmälan som tidigare samma sommar lämnades in av en belgisk professor i ÖNH-kirurgi. Denne varnade KI redan efter den första luftstrupsoperationen 2011 för att Macchiarinis metod inte hade ens en teoretisk chans att lyckas. Kritiken upprepades i anmälan tillsammans med konkreta anklagelsepunkter om bland annat fabricerade fakta. Medan de två senare anmälningarna utreddes externt av professor Bengt Gerdin, hanterades den aktuella anmälan av institutets etikråd. Rådets slutsats var att det inte fanns fog för misstankarna om forskningsfusk, utan att det handlade om missförstånd samt om anklagelser av»vetenskapsteoretisk«natur. Etikrådets bedömning låg till grund för rektors friande beslut. Nu vill alltså Karin Dahlman- Wright att expertgruppen på CEPN granskar ärendet på nytt. Vi har intentionen att lämna över ärendet till Centrala etikprövningsnämnden, sedan är det inte säkert att de tar emot det. Vi vill att allt ska upp på bordet, det har vi varit väldigt tydliga med. Först när vi har städat ut allt kan vi komma tillbaka, säger hon till Läkartidiningen. Michael Lövtrup Lancet tar bort svensk författare h En svensk läkare har fått sitt namn borttaget från en artikel i Lancet. Orsaken är det så kallade Macchiarini-ärendet. Dagens Medicin rapporterar att Lancet har tagit bort läkaren Karl-Henrik Grinnemos namn från en artikel om Paolo Macchiarinis första operation i Sverige med en syntetisk luftstrupe. Borttagandet sker efter begäran av Karl-Henrik Grinnemo. Den 3 mars fick han besked om att namnet skulle tas bort från webbversionen av artikeln. Det är extraordinärt att de tar bort namn på det här sättet. Nu erbjuder de även andra författare att ta bort sina namn, och nu kommer nog fler att göra det, säger han till Dagens Medicin. s!"#$%&#'( )*+,$-.$/012( 3456(7 Varsågod, extra förmånlig ränta för dig Som medlem i Sveriges Läkarförbund kan du låna från upp till kronor till en rörlig ränta på 4 93 procent. Välj själv om du vill bli av med dyra smålån, åka på drömresa eller renovera köket. Ingen säkerhet behövs och inga avgifter finns. Du kan när som helst lösa lånet utan extra kostnad. Gör så här för att ansöka om medlemslån Ring 0771-MEDLEM ( ) om du vill ha ett lånebesked direkt. Logga in på Internetkontoret (om du redan är SEB-kund). Besök seb.se/medlemslan. Kom in på närmaste kontor du får besked och hjälp medan du väntar. Kom ihåg att berätta att du är medlem i Sveriges Läkarförbund. Läs mer på seb.se/medlemslan Aktuell medlemslåneränta är för närvarande 4,93 %. En sedvanlig kreditprövning görs alltid. Det får inte finnas några betalningsanmärkningar och lägsta årsinkomst är kr. Om den rörliga årsräntan är 4,93 %, blir den effektiva räntan 5,04 % för ett annuitetslån på kronor upplagt på 5 år, ingen uppläggningsavgift och betalning sker via autogiro. Det totala beloppet att betala, vid oförändrad ränta blir kronor och din månadskostnad blir kronor. Årsränta per #

11 Läkare utan gränser tar strid mot Pfizer om pneumokockvaccin h Läkare utan gränser (MSF) vill hindra att Pfizer får patent på sitt framgångsrika pneumokockvaccin PCV13 i Indien. Organisationen anser att företagets höga prisnivåer hindrar barn från att få skydd mot lunginflammation. Lunginflammation är den främsta dödsorsaken bland barn i världen, och tillgång till PCV13 skulle enligt Läkare utan gränser kunna rädda många barns liv. Priset är dock satt så högt att många medel- och låginkomstländer inte har råd att köpa in det, och även humanitära organisationer har h WHO avråder nu gravida kvinnor från att resa till zikadrabbade länder. Världshälsoorganisationens uttalande kom efter att man i förra veckan hållit ett möte om svårt att bära kostnaderna. MSF har under flera år försökt förhandla med Pfizer om att få köpa in PCV-vaccinet till sina projekt i världen till ett lägre pris. Förhandlingarna har dock inte gett resultat och nu försöker man genom en så kallad patentinvändning att säkerställa att andra tillverkare får möjlighet att producera vaccinet genom att Pfizer nekas patent i Indien. Enligt MSF finns det tillverkare i Indien som meddelat att de kan leverera vaccinet till halva priset jämfört med Pfizer. s WHO avråder från zikaområden den snabba spridningen av viruset. Tidigare har WHO varnat för risker vid resor till områden som är drabbade, men efter mötet förstärktes alltså varningen. s I KORTHET LÄKARE STÖDER KVINNOR PÅ FLYKT h Läkarförbundet och Kvinnliga läkares förening uttalar sitt stöd för ett förslag i Europaparlamentet till nya riktlinjer som ska underlätta för flickor och kvinnor på flykt. BRITTISKA LÄKARE STREJKAR ÄNNU EN GÅNG h De brittiska underläkarna,»junior doctors«, gick i förra veckan ut i sin tredje strejk sedan januari i år. Den här gången handlade det om en 48-timmarsstrejk. Ytterligare två 48-timmarsstrejker finns inplanerade mellan den 6 och 8 april samt mellan den 26 och 28 april. s»lägg FÖRLOSSNING PÅ AKUTSJUKHUS«Läs mer. Fullständiga texter finns på.se h Alliansen i Stockholms läns landsting drev frågan om öppnandet av BB Sophia. Nu säger sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink (L) till Dagens Nyheter att förlossningskliniker bör ligga vid akutsjukhus. Den 31 maj stänger Praktikertjänst ner verksamheten vid BB Sophia, eftersom verksamheten gått med förlust. Förlossningskliniken var redan från början omdebatterad, inte minst det faktum att verksamheten inte förlagts i samband med ett akutsjukhus. s SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER 1,2 PALEXIA depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på både nociceptiv och neuropatisk smärta² den enda i klassen.¹ Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: µ-opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor PALEXIA depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): PALEXIA depot Produktresumé (sektion 5.1). Namn: PALEXIA depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA depot med blandade agonist/ antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: PALEXIA depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin. [Beslut TLV 1279/2015] TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras. [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, Solna. Tel För fullständig information och priser se: PALEXIA DEPOT Volym 113

12 NYHETER PATIENTSÄKERHET/ÄRENDEN Kritik för sen upptäckt av hjärtfel Mer än två månader efter de första symtomen ställdes diagnosen på en nyfödd flicka med hjärtfel. Händelsen har nu lett till kritik från Inspektionen för vård och omsorg. (IVO / ) Första gången föräldrarna till den nyfödda flickan kontaktade vården var fyra dagar efter förlossningen, då hon var svår att väcka. De fick lugnande besked till svar. Under de följande två månaderna kontaktade föräldrarna barnakuten vid ett flertal tillfällen på grund av att barnet inte ville äta, fick skrikattacker, svettades, hade kraftig hosta och ansträngd andning. Föräldrarna var mycket oroliga, men kände enligt sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg att ingen tog deras oro på allvar. Knappt tre månader gammal blev flickan okontaktbar. Hon blev inlagd på akutvårdsavdelning på grund av låg saturation och senare samma dag flyttad till neonatal intensivvårdsavdelning. Där fick hon ett hjärtstopp som kunde hävas, och hjärtultraljud visade en misstänkt myokardit. Hon lades i respirator. Hon flyttades påföljande dag till universitetsklinik, där ett hjärtfel upptäcktes som opererades. Några dagar senare fick hon kramper, och en DT-hjärna visade hjärninfarkter samt IVO kritiserar vården av ett hjärtsjukt spädbarn. en hjärnblödning. Barnet fick men i form av en CP-skada samt synbesvär. Efter att ha gått igenom aktuella handlingar finner IVO att det är anmärkningsvärt att ingen lyssnade på föräldrarnas oro och tog deras uppgifter om barnets hälsotillstånd på allvar. Enligt IVO verkar Foto: Colourbox det som att man förutsatte att flickan hade en virusorsakad luftvägsinfektion och styrt behandlingen helt utifrån detta. När föräldrarna veckan innan hon lades in på barnakuten sökte vård vid upprepade tillfällen med en dags mellanrum borde vården ha reagerat genom att skaffa översikt över patienten. Detta kunde enligt IVO ha lett till en objektiv bedömning av patientens problem och därmed en tidigare diagnos. Vid sidan av den försenade diagnosen kritiseras vårdgivaren även för att ett antal telefonkontakter med föräldrarna samt ett läkarbesök inte journalförts. Michael Lövtrup Jag har fått tillbaka energin att leva och är inte längre rädd för att sätta i halsen. Att äta är en av livets mest naturliga delar. Vi tar det för givet. En måltid associeras med underbara dofter, smaker och synintryck. Vi tänker oss trevligt sällskap och ett gott samtal - en stund som blir en av dagens höjdpunkter. När detta ändras drabbas vi människor hårt både psykiskt RFKI\VLVNW'HŴHVWDVRPOLGHUDY WRFKVY OMVY ULJKHWHUGUDU sig undan och slutar efterhand att försöka äta. De ger upp, går ner i vikt och lever ofta i en ensam kamp för att hitta ett nytt sätt att leva. Med konsistensanpassade produkter och utbildning skapar Special Foods matglädje där livet sätter begränsningar. Produkterna ser ut VRPGHQYDQOLJDPDWHQ'HƓQQVLHWWEUHWWXWEXGI UDWWNXQQD YDULHUDVHIWHUGHQYDQOLJDPHQ\QRFKY FNDHQVORFNQDGDSWLW För mer information, kontakta oss på eller VSHFLDOIRRGV#VHƓQGXVFRP Du hittar oss även på specialfoods.se 8SSOHYVNLOOQDGHQ 508 #

13 Barn bands fast läkare kritiseras En närstående fann den lille pojken med händerna fastbundna vid sjukhussängen. IVO anser att åtgärden bröt mot grundlagen och kritiserar den ansvarige läkaren. (IVO / ) Patienten, en 18 månader gammal pojke, vårdades på barnsjukhus efter en större operation. Han hade andningshjälp via respirator samt ett flertal slangar och infarter. Pojken hade varit stressad och orolig efter operationen och fått medicinering. Trots detta hade man stora problem att lugna honom, och man hade börjat misstänka att den motoriska oron berodde på läkemedelspåverkan. Då medicinering inte lyckades dämpa oroligheten och det fanns risk att barnet skulle skada sig självt tog ansvarig läkare beslutet att binda fast pojkens händer i sängen med bomullsband. Händelsen anmäldes av en anhörig till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som är kritisk mot beslutet. IVO anser att läkaren borde ha övervägt att be de närstående om hjälp att lugna pojken, särskilt som en av föräldrarna befann sig på sjukhuset. Att så inte skedde innebär enligt IVO att patienten utsattes för ett grundlagsvidrigt kroppsligt ingrepp. Läkaren kritiseras för att inte ha uppfyllt kraven på en omsorgsfull och sakkunnig vård. Läkaren säger i ett yttrande att åtgärden att begränsa patientens rörlighet vidtogs då andra sätt att hindra att patienten skulle skada sig själv bedömdes som medicinskt underlägsna. Han anför att åtgärden genomfördes i enlighet med lokala rutiner och att han hade för avsikt att informera föräldrarna skyndsamt. Att överlämna ansvaret till en förälder att lugna barnet i en intensivvårdssituation som kan innebära livsfara anser han vore direkt olämpligt. På den punkten får han medhåll av vårdgivaren, som dock medger att man brast genom att inte informera de anhöriga innan åtgärden sattes in. Fysisk begränsning är enligt vårdgivaren en mycket ovanlig åtgärd och det saknas skriftliga rutiner för hur det ska ske, något man nu avser att ta fram. Michael Lövtrup Riskerar åtal efter olovlig tvångsvård En överläkare riskerar åtal efter att en patient hållits frihetsberövad en dryg månad utan beslut om tvångsvård. (IVO /2016-1) Patienten tvångsvårdades på en psykiatrisk klinik med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Trots att det enligt regelverket krävs beslut av förvaltningsrätten för tvångsvård som pågår mer än fyra veckor sökte den ansvarige överläkaren aldrig tillstånd när fyraveckorsgränsen passerats. Drygt en månad hölls patienten frihetsberövad utan lagstöd innan hen fick besked att tvångsvården upphört och valde frivillig vård. Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som bedömer att överläkaren är skäligen misstänkt för att vid myndighetsutövning ha åsidosatt det som gäller för uppgiften, ett brott som kan ge upp till två års fängelse. Eftersom fängelse ingår i straffskalan är IVO skyldig att anmäla händelsen till åtal. Michael Lövtrup & " $$%! )6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/% &%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5 %#! "$" # 1+)00)5 1+ )2+>2+4)5(%+ %$ "$"$ 1+)2+>2+4)5(%+ ( #"#! ($ 1+)2+>2+4)5(%+ %! *$$#)"$# $"%" 1+)2+>2+(%+0-+)2-1%;-1%07(%+%5 )"$ $!* $ # %$$"$"$ 1+)2+>2+(%+0-+)2-1%;-1%07(%+%5 )*)5)2653(8/75)681?*@5$ *"%&" &#%)""#"# "$#$+ #$ )#$$& #&, &)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5 ()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0% 5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=5 1+ )25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=5 1+)2+>2+4)5(%+2 (36,@ )2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5-27)@9)56/5-(% 1+4)5(%+ "-(%/87%61= >2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2 1)(%/87%6<14731 "-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+ %+"#"&", #%)#%#$) +"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''### ARCOXIA (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2- hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmhg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, Sollentuna, Tel , Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, Solna, Tel :::+582)27,%06) $ A =5)775)+-675)5%79%581=5/) ,@5 )5'/,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 509 Volym 113

14 NYHETER LÄKARYRKET Läkaryrket har hög status i samhället och är den profession som är mest fokuserad på det vetenskapliga i arbetet. Men samtidigt är läkarna den yrkesgrupp som upplever näst lägst autonomi av alla: bara lärare har det värre, visar en studie av professionernas arbetsvillkor. Kartläggning av svenska professioner: Läkare yrke med hög trovärdighet men låg autonomi Läkare har näst högst status av alla professioner i Sverige. Bara att vara ambassadör slår att vara läkare statusmässigt, och läkartiteln överglänser därmed titlar som domare, professor och pilot. Det visar en tidigare undersökning från 2002 som finns refererad i boken»professionerna i kunskapssamhället«. En av författarna är Thomas Brante, professor i sociologi och socialt arbete vid Lunds universitet. Han har, tillsammans med en forskargrupp, mellan 2010 och 2014 utfört en stor kartläggning och jämförande analys av svenska professioner som redovisas i boken. Både läkares och sjuksköterskors trovärdighet hos allmänheten och övriga professionella ligger kvar på en hög nivå trots att förtroendet för sjukvården som organisation har sjunkit bland befolkningen under 2000-talet, berättar Thomas Brante. Thomas Brantes slutsatser om professionerna baseras i huvudsak på en enkät som skickades till närmare representanter för 18 olika professioner (de 17 professionerna i Figur 1 samt formgivare) 510 # med en svarsfrekvens på drygt 55 procent. Och läkare är en profession som ofta sticker ut i undersökningen med extrempositioner i de olika frågorna. Resultatet visar till exempel att läkare är den yrkesgrupp som i snitt har bäst utbildade föräldrar, bäst utbildade partner och också är bäst betald av de undersökta professionerna. kunskapssamhället är på väg att tas över av granskningssamhället Läkare är också den yrkesgrupp som i störst utsträckning anser att deras yrke bygger på vetenskap hela 89 procent av läkarna anser detta. Läkare är de som starkast betonar nödvändigheten av att följa med i forskningsutvecklingen inom sin specialitet för att kunna bedriva en god praktik. De följs av andra yrken inom hälso- och sjukvården som psykologer, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker. I andra änden av skalan, de som i minst utsträckning anser att deras yrke bygger på vetenskap, återfinns yrken som offcer, polis, ekonom, arkitekt och präst. Lärare och socionomer befinner sig i mellanpositioner. Men trots hög status, högt förtroende och en hög evidensbaserad vetenskaplighet utmanas nu läkares professionella kompetens. Thomas Brante beskriver det som att kunskapssamhället är på väg att tas över av granskningssamhället. Den främsta orsaken till denna förändring är de styrnings- och ledningsmetoder som går under samlingsnamnet New public management (NPM) och som successivt har införts i svensk offentlig verksamhet sedan slutet av 1980-talet. Att professioner måste styras är å ena sidan en självklarhet, de behöver passas in i en övergripande samhällelig rationalitet och måste vara kostnadseffektiva. Å andra sidan kan olika typer av styrning gå alldeles för långt, säger han. Och det verkar de flesta läkare anse att det har gjort. Styrnings- och ledningsmetoderna är kraftigt ogillade av läkare, och i Thomas Brantes undersökning säger hela 75 procent av de tillfrågade läkarna att den ökade byråkratiska styrningen

15 Illustration: Cecilia Waxberg 511 Volym 113

16 NYHETER LÄKARYRKET har negativa konsekvenser för deras yrkesverksamhet (se Figur 1). Lärare inom Lärarnas riksförbund kommer tätt efter läkarna i sin negativa syn på den ökade byråkratiska styrningen. Den främsta orsaken till kritiken är att de professionellas utrymme att utföra det arbete de är utbildade för minskar till förmån för byråkratiskt bestämda återkopplingar av olika slag. Detta påverkar i sin tur arbetsglädjen och i längden även arbetsförmågan, säger han. Trots att kontrollsystemen har ett i grunden gott syfte har de blivit verksamhetens fiende. Det handlar om balans, menar Thomas Brante. Varje uppföljningskrav är var för sig oftast rationellt, men mängden krav gör systemet som sådant irrationellt. Det gäller att finna en optimal balans mellan verksamhet och kontroll, säger han. Samtidigt som kontrollsystemen stjäl allt mer tid från patienterna styr de också läkarnas yrkesutövning, något som på ett plan kan vara önskvärt, till exempel för att minska regionala skillnader i behandling, men som samtidigt innebär begränsningar i yrkesutövningen. Läkarna som vetenskapare får en mindre autonomi och man kan tala om ett slags avprofessionalisering av yrket. Alla riktlinjer och regler gör att läkaryrket blir standardiserat och rutinartat, och det blir inte mycket utrymme kvar för läkarens egna reflektioner och handlande, säger Thomas Brante. Han menar också att NPM innebär en maktförskjutning, från yrkeskunskaper till managementkonsulter, och därmed från professionell autonomi till mer detaljerad linjestyrning och kontroll i enlighet med företagarmodellen med dess krav på återkoppling, dokumentation och transparens. I den utvecklingen ligger en latent misstro mot att läkarna skulle ha eäektivitet, välvilja och det allmännas bästa för ögonen när det handlar om hur sjukvården ska organiseras och utövas, menar han. Därför är det helt avgörande att man inte använder»top-down«-modeller när det gäller hur styrsystemen ska utformas utan att de verkliga experterna de yrkesarbetande på golvet är med och bestämmer, säger han. Thomas Brantes forskning visar också att olika sektorer av samhället följer sin egen»institutionaliserade logik«; marknaden följer sin logik, byråkratin sin och professionerna sin. Logiken för en sektor, som marknaden, bör inte ha makt att undergräva logiken för en annan sektor, som skola och universitet. Han exemplifierar Styrningen har varit negativ för kärnverksamheten Andel, procent Arkitekt Behandlingsassistent Biomedicinsk analytiker Ekonom Civilingenjör Jurist Läkare Lärare/Lärarförbundet Lärare/Lärarnas riksförbund Miljöinspektör Officer Polis Präst Psykolog Sjuksköterska Socionom Politisk Byråkratisk Ekonomisk Universitetslärare Figur 1. Andel som anser att den politiska, byråkratiska respektive ekonomiska styrningen har ganska eller mycket negativ påverkan på arbetets kvalitet. Källa: Brante T, et al. Professionerna i kunskapssamhället. Stockholm: Liber; 2015.»Läkarna som vetenskapare får en mind re autonomi och man kan Thomas Brante tala om ett slags avprofessionalisering «LÄKARE UTMÄRKER SIG b 78 procent av läkarna har minst en förälder som är akademiker, mest av alla professioner i undersökningen. b 96 procent av de yngre och 86,5 procent av de äldre läkarna har även en partner med akademisk utbildning, mest av alla professioner i undersökningen. b 89 procent av läkarna anser att yrket bygger på vetenskap, mest av alla professioner i undersökningen. b 45 procent av läkarna ser främst sitt yrke som ett kall, mest av alla inom hälso- och sjukvården. (Prästyrket toppar med 81 procent.) b Läkare är den yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården som känner att de har lägst arbetsautonomi. (Lärare enda av de undersökta yrkena som har lägre.) b 75 procent av läkarna anger att den ökade byråkratiska styrningen har negativa konsekvenser för deras kärnverksamhet, medan endast 2 procent anser att den ökade styrningen varit positiv. b Läkare är den yrkesgrupp som tjänar mest av de undersökta professionerna. med det gamla Sovjetsamhället där en politisk doktrin dominerade alla samhällssektorer. Ett samhälle bör bestå av flera relativt autonoma sektorer med utrymme att utveckla sina egna potentialer. Historien visar att det skapas motsättningar i samhällen där en logik ska gälla alla sektorer. Professionerna kan ses som smörjoljan i samhällsmaskineriet och behöver kunna verka utifrån sina egna villkor. I Sverige blev läkarna till exempel underställda marknadens logik och ska nu leka aäär, säger han. Detta riskerar att skapa oförenliga målbilder och professionella dilemman för läkarna. Ett exempel är att den läkare anses bäst som behandlar flest patienter per tidsenhet. Och det kan man ju förstå vad det blir av det, då kommer det att gå fort och utrymmet för omsorgsfull vård riskerar att minska varvid patienten blir lidande, säger Thomas Brante. Den här typen av motstridiga krav riskerar, enligt Thomas Brante, att leda till alienation ett slags likgiltighet inför arbetets konkreta innehåll, något som drabbade industriarbetare under industrialiseringens framväxt. Även om det inte går att säga att denna alienation har drabbat vården ännu kan det ses som en varningssignal att endast drygt 20 procent av sjuksköterskorna anger att de ser sitt arbete främst som ett 512 #

17 kall, menar Thomas Brante. Bland läkarna är det fortfarande cirka 45 procent som ser arbetet som ett kall i första hand. Men både sjuksköterskor och läkare anger att de upplever sig ha en mycket låg arbetsautonomi, det vill säga möjlighet att styra sitt arbete och sin arbetstakt. Det är bara lärare som upplever en sämre arbetsautonomi. I Danmark har man uppmärksammat den byråkratiska styrningens negativa effekter på den offentliga sektorn tidigare än i Sverige, och där genomförde man redan 2013 ett slags tillitsreform i syfte att minska byråkratin och kontrollsystemen i den offentliga verksamheten och i stället lita på medarbetarnas kompetens, professionalism och engagemang (se LT nr 39/2015). Kanske kan den danska tillitsreformen utgöra ett visst stimulus för att hitta en bra balans mellan verksamheten och kontrollsystemen även här, menar Thomas Brante. Och kanske är det precis vad som händer. Civilminister Ardalan Shekarabi (S) genomförde under förra året ett antal kunskapsseminarier runt om i Sverige där han diskuterade den offentliga styrningen med forskare, fackliga företrädare och offentliga arbetsgivare. Han hänvisade också till den danska reformen som en förebild. Så i mitten av februari i år gav han Statskontoret i uppdrag att se över statens styrning av den offentliga sektorn med den uttalade ambitionen att minska de administrativa kraven och bättre ta till vara medarbetarnas kompetens. Vi vill se en utveckling av styrningen av offentlig sektor med tillit som utgångspunkt. Styrningen ska utvecklas i en riktning som innebär att medarbetarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik ska bli mer vägledande, sa Ardalan Shekarabi, när han presenterade regeringsuppdraget. Text: Fredrik Hedlund Illustration: Cecilia Waxberg Aktuella böcker: Brante T. Den professionella logiken. Hur vetenskap och praktik förenas i det moderna kunskapssamhället. Stockholm: Liber; Här analyseras professionernas särart, hur professioner bör definieras, skillnader mellan nya och äldre professioner, teorier om professioner samt mer generellt hur den professionella»logiken«skiljer sig från marknadens och byråkratins logiker. Brante T, Johnsson E, Olofsson G, Svensson L. Professionerna i kunskapssamhället. En jämförande studie av svenska professioner. Stockholm: Liber; Boken ger en bild av professionernas ställning i samhället tillsammans med deras uppfattningar i en serie dagsaktuella frågor.»läkare måste få större befogenheter«läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren håller helt med om att den byråkratiska styrningen av hälsooch sjukvården har gått för långt och menar att det nu är dags att ge läkarna större befogenheter och en friare yrkesroll. Heidi Stensmyren menar att den byråkratiska styrningen av läkare till och med har blivit striktare och mindre flexibel på senare tid, då riktlinjer inte längre är riktlinjer utan ses som regler för hur man måste göra. Vi har haft ekonomernas decennium och nu har vi juristernas decennium. Man använder nu oftare styrsystem där krav på 100-procentig följsamhet till regler och bestämmelser krävs. Avsteg hanteras i vissa fall som brott mot avtal och regelverk med risk för negativa sanktioner. Förutom att det drar enorma resurser att reglera och kontrollera så är effekterna av kontrollsamhället att man inte får tillbaka det från den individuella yrkesutövaren som man skulle kunna få. Här krockar verkligen systemet med yrkesrollen, säger hon. Arbetet i sjukvården organiseras så att läkarna behandlas som anonyma, utbytbara kuggar i det stora sjukvårdsmaskineriet, något som i sin tur bidrar till lägre ansvarstagande. Vi hade tidigare i lagstiftningen en patientansvarig läkare, men den tog man bort och sa att»det spelar ingen roll vem som är ansvarig för patienten«. Vad hände? Patienten kan komma in till sjukvården och ha tio till tolv olika läkare varav ingen har det övergripande medicinska ansvaret, vilket leder till att ingen har det yttersta mandatet eller kan ställas till ansvar, säger hon. En annan viktig fråga för läkarna, menar Heidi Stensmyren, är att professionen har tappat ekonomiskt, det vill säga fått sänkt köpkraft i samhället. Vi har haft en reallönesänkning de senaste 30 åren, sannolikt beroende på att arbetsmarknaden till stor del har varit offentlig sektor med, i stort sett, bara en arbetsgivare: landstingen. Allt detta har gjort att läkarprofessionen har tappat en del av sin forna glans. I dag är stress, nedstämdhet och depression inte ovanliga arbetsrelaterade symtom hos läkare. Det är fortfarande så att vi har ett väldigt stort och tungt ansvar för verksamheten, men läkarens befogenheter är mera kringskurna i dag, säger Heidi Stensmyren. Men hon ser samtidigt vägar ut ur den negativa spiral som läkarna befinner sig i. En är att minska den administrativa bördan för läkarna genom att läkare får ökat stöd av exempelvis medicinska sekreterare och andra personalresurser för att på så vis frigöra tid för patienter. Den professionella yrkesrollen måste stärkas. Läkare måste kunna delegera arbetsuppgifter som de är överkvalificerade för. Sedan måste vi se till att läkare tar sig an chefskapet. När chefen är läkare kan denne ta medicinskt ansvar för verksamheten och ge läkare stöd i yrkesrollen och yrkesutövandet. Betydelsen av detta har underskattats, säger hon. Heidi Stensmyren menar också att läkarna måste ges större frihet och mer befogenheter. Läkarna måste ta det ansvar de måste ta och ha en friare yrkesroll. Här behöver vi självklart ta för oss. Vi får till viss del det mandat som vi tar. Sedan behöver även vi få möjligheten att bli egenföretagare och få driva verksamhet. Vi vet ju att om man kan starta och driva egna vårdcentraler så kan man påverka, utnyttja den egna potentialen och utveckla verksamheten, säger hon.»den professionella yrkesrollen måste stärkas.«heidi Stensmyren Men även inom landstingsstyrd vård måste läkaren få mer befogenhet, menar hon. Ska vi få till en förändring så är det viktigt att man låter professionen få utrymme att ta ansvar, inte bara som egenföretagare, utan också inom de offentligt drivna verksamheterna. Det är ju naturligt att läkaren, som är den högsta medicinskt ansvariga, leder verksamheten och har befogenheter och utrymme att styra och leda. Det är helt centralt, säger hon. Fredrik Hedlund 513 Volym 113

18 DEBATT LANDSTINSGRÅD OM BB SOPHIA h Det är svårt att se vad personalen på BB Sophia genom Pär Ansved och Maria Herbstman vinner på att sprida oro kring Stockholms förlossningsvård och påstå att de politiska partier som infört privata alternativ skulle ha en ovilja mot dessa. Det skriver Ella Bohlin, barn- och äldrelandstingsråd (KD), Stockholm, i denna replik. LÄSARKOMMENTARER h Artikeln»En ny våg av praktikansökningar från utlandsstudenter«(. 2016;113:DXUD) är flitigt kommenterad. Här publiceras utdrag ur några kommentarer: Jag tycker det är högst anmärkningsvärt att läkarutbildningar i öst inte tillhandahåller obligatoriska, kvalitetskontrollerade praktikplatser åt sina egna läkarstudenter. Navid Golestani Utlandsutbildade svenska ungdomar visar både en stor motivation, målmedvetenhet och är beredda/har möjlighet att betala för sin utbildning utomlands. Sverige får skörda färdigutbildade läkare. Praktik i hemlandet skulle ge värdefull erfarenhet och kunskap... Marja Jurvanen 514 # !! Mer debatt på nätet h På.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! Läs mer! Det finns fler imlägg att läsa på.se Medicinsk barnmisshandel Det är oroande att begreppet»medicinsk barnmisshandel«slagit igenom så starkt att det används i svenska domstolar som argument för att omhänderta barn. År 2009 gav två läkare ut en debattbok [1] där de föreslog att beteckningen»münchausens syndrom by proxy«(msbp) [2] (Fakta 1) skulle ersättas med diagnosen»medical child abuse«(medicinsk barnmisshandel). Deras definition av förslaget var, översatt från engelska;»medicinsk barnmisshandel äger rum när ett barn får onödig och skadlig eller potentiellt skadlig medicinsk vård på vårdnadshavarens initiativ.«medicinsk barnmisshandel är inte en etablerad diagnos utan bör ses som en hypotes. h Vår artikel i [1] där vi kritiserar rekryteringsprocessen för underläkarvikariat före AT, och kräver att den ska ske öppet och meritokratiskt, har fått stor uppmärksamhet. Vi har följt upp det gensvar vi fick med en enkät till läkarstuderande och läkare via Facebook. Enkäten delades i Facebookgruppen för samtliga läkarstudenter vid KI och grupperna för dem som läser termin 10, 11, och AT-läkare i Stockholm. Inom 12 timmar fick vi 232 svar, varav 178 hade sökt ett underläkarvikariat de senaste fem åren. Av dessa håller endast 7 procent helt och hållet med om att kriterierna för att få ett vikariat var tydliga. Bara 25 procent känner sig trygga med att framtida arbetsgivare kan bedöma deras Göran Högberg, med dr, leg läkare, specialist i allmän psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri, leg psykoterapeut; överläkare, BUP, Globen b gorhogberg1@gmail.com APROPÅ! Meriter och transparens Jingcheng Zhao, läkarstuderande, termin 7; f d studentrepresentant i styrelsen för utbildning b jingcheng.zhao@gmail.com Mamud Miyan, läkarstuderande, termin 11; båda Karolinska institutet, Stockholm medicinska kompetens. Dessutom tycker 79 procent att man borde ställa högre krav på en meritokratisk och öppen anställningsprocess. Enkäten visar tydligt att riktlinjer för rekryteringen av underläkare före AT behövs nu, då det lär dröja åratal innan AT slopas (om det alls kommer att ske). Självklart ska ledarkunskaper och andra betydelsefulla kompetenser beaktas. Utmaningen med meritokratisk rekrytering inför kortare anställ- Den fallserie som utgör grunden i boken är inte publicerad i någon vetenskaplig tidskrift. Författarna alluderar att medicinsk barnmisshandel är ett kontinuum från överdriven oro till livshotande handlingar. Eftersom onödiga undersökningar och vårdinsatser är något som kommer ut av samspelet mellan patient, föräldrar och läkare är det rimligare att kalla det för komplicerad vårdrelation. På webbplatsen»rikshandboken Barnhälsovård«likställs numera medicinsk barnmisshandel med MSBP.»Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (Münchhausensyndrom by proxy) består av ett spektrum från en förälders överdrivna oro för barnets hälsa till framkallande av livshotande symtom«[2]. Begreppet medicinsk barnmisshandel har nu slagit igenom så att det används i svenska domstolar som argument för att omhänderta barn [3, 4], trots att det saknar vetenskaplig grund och riskerar vårdskada genom grundlösa påståenden om misshandel. I stället måste vi läkare göra följande bedömningar när vi möter missnöjda och krävande föräldrar: b Föräldrarna, som står närmast barnet, kan ha rätt och märka något som vi missat: en annan sjukdom eller att ningar med högt söktryck är inte unik för vården. En kombination av kunskapstest, intervjuer och case-/patientfallövningar har utgjort välstuderade, skalbara rekryteringsprocesser i andra branscher i decennier. Att implementeringen tycks vara svårgenomförbar inom sjukvården illustreras av avsaknaden av meritokrati samt bristen på diskussion och initiativ i frågan. Vår enkät visar att det föreligger starkt missnöje med nuvarande rekryteringsprocess. Faktum kvarstår att underläkartjänster inte utlyses offentligt. Det saknas meritbaserade urvalskriterier. Vi behöver alla göra vår del för att detta skyndsamt ska bli verklighet.s Läs mer! En fullständig referenslista finns på.se

19 Redaktör: Ewa Knutsson saknar vetenskaplig grund Begreppet medicinsk barnmisshandel har använts i svenska domstolar för att omhänderta barn som tros fara illa, skriver debattören. behandlingen inte fungerar. b Det kan handla om en sjukdom som ännu inte är beskriven. b Det kan röra sig om en associerad rädsla, till exempel att en förälder förlorat ett syskon i en sjukdom. b Det kan finnas kommunikationssvårigheter i patient/ Foto: Colourbox förälder läkarrelationen. b En dålig vårdorganisation kan förvirra och skrämma föräldrarna. För att kunna möta föräldrar som är missnöjda med vården måste vi träna oss i konsultationsmetodik och även reflektera över vårdens organisation avseende exempelvis kontinuitet tet [5]. Det är rimligt att läkare får kontinuerlig utbildning och handledning i konsultationsmetodik. I de sällsynta fall då föräldrar skadar sina barn eller förfalskar provsvar måste det hanteras som misshandel eller bedrägeri.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på.se FAKTA 1 Münchausens syndrom«är en diagnos i ICD-10 och definieras som medveten självskada eller simulering av fysiska eller psykiska symtom.»münchausens syndrom by proxy«(msbp) introducerades 1977 av Meadow [6], som beskriver ett fall där föräldern kontaminerade barnets urin prov och ett annat fall där barnet dog på grund av för mycket salt i maten. MSBP har nu fått diagnosstatus med nytt namn»factitious disorder imposed on another«(fdia) i DSM-5.»Patomimi, annan person«(pap), är den svenska versionen (300.19). Personen förfalskar kroppsliga eller psykologiska sjukdomstecken eller symtom, eller framkallar avsiktlig skada eller sjukdom hos en annan person. Indikatorer och svikna patienter h En ny indikator för uppföljning av osteoporospatienter med frakturer föreslogs i 8/2016 [1]. Vi har tillsammans med kollegor försökt förstå vad man egentligen menar, men varken förstått exakt hur indikatorn ser ut eller på vilket sätt den skulle ändra vårt sätt att bedöma behandlingseffekter. Vi blir inte ens riktigt klara på om författarna tycker att det föreligger över- eller underbehandling av patienter med genomgången osteoporosfraktur på grund av en olämplig indikator. Det faktum att man tycks vilja identifiera fler patienter talar för det senare, men i ett nyligen utgivet regionalt vårdprogram för Stockholms läns landsting (SLL) [2] ges inga förslag på organiserat omhändertagande av frakturpatienter enligt de riktlinjer som Socialstyrelsen gett ut [3].»Frakturkedjor«för att identifiera patienter med ökad risk, som man nu bygger upp i andra landsting, lyser i SLL:s regionala vårdprogram helt med sin frånvaro. Enligt detta vårdprogram ska allt förbli som förut, nämligen ortopederna ska (när de kommer ihåg det) remittera frakturpatienten till en primärvård som inte fått några ytterligare»det spelar ingen roll vilka indikatorer man har om det inte görs någon satsning för att förbättra osteoporosvården.«resurser eller fortbildning för att ta hand om denna patientgrupp. Någon strategi för att fånga upp frakturpatienterna föreslås inte, trots att det är väl visat att ett koordinatorbaserat system kan öka andelen frakturpatienter som får behandling markant. Avsaknaden av effekt av sedvanlig remittering från akutmottagningar och vårdavdelningar är känd sedan tidigare. Det spelar ingen roll vilka indikatorer man har om det inte görs någon satsning för att förbättra osteoporosvården. Förlorarna blir till slut patienterna, som riskerar att få onödiga frakturer på grund av bristande omhändertagande.s Mats Palmér, docent, överläkare Märit Wallander, med doktor, ST-läkare Ingrid Bergström, docent, biträdande överläkare; alla tre osteoporosmottagningen, endokrinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Hans Lundin, specialistläkare, doktorand, sektionen för allmänmedicin, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet Helena Salminen, med doktor, lektor, allmänmedicin, Karolinska institutet Hans Jutberger, överläkare, osteoporosmottagningen, Norrtälje sjukhus Mattias Lorentzon, professor, specialistläkare, osteoporosmottagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal; enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin Andreas Kindmark, docent, överläkare, endokrinologi, metabolism och diabetes, Akademiska sjukhuset, Uppsala; de två sistnämnda styrelsemedlem, Svenska osteoporossällskapet Läs mer! En fullständig referenslista finns på.se 515 Volym 113

20 DEBATT Vilseledande om handhygien, handsprit och virusinfektioner Det finns god anledning att, särskilt i influensatider, tvätta händerna efter att man varit på toaletten eller snutit sig och innan man äter. Professor Agnes Wolds insatser för att belysa hur kvinnor missgynnas vid ansökningar om forskarassistenttjänster till Medicinska forskningsrådet kan knappast överskattas, och hennes kamp mot irrationella råd vid graviditet och amning har lugnat många oroliga mammor. Rationalitet och vetenskapligt underbyggda argument har alltid känts som hennes ledstjärnor. Därför är det med viss besvikelse jag följt hennes senaste framträdanden i olika medier där svepande formuleringar och direkta felaktigheter dykt upp, bland annat att virusinfektioner som influensa, förkylningar och magsjuka inte överförs via kontaktsmitta och att både handsprit och tvätt med tvål och vatten är Malin Bengnér, med dr, överläkare, infektionskliniken, Länssjukhuset Ryhov; biträdande smittskyddsläkare, Region Jönköpings län b malin.bengner@rjl.se meningslöst för att förebygga dessa infektioner. När det gäller smittvägar är det visat att influensa- och förkylningsvirus finns i miljön och på fingrarna [1, 2]. Det är också visat att vi omedvetet rör oss i ansiktet i genomsnitt 15 gånger i timmen [3]. Framför allt ögon och näsa är mycket mottagliga för virussmitta [4]. En annan studie delade upp personal som vårdade barn med RS-infektion i tre grupper: de som höll i och vårdade barnen som vanligt, de som bara tog i sängkläderna när barnet inte var kvar i rummet och de som satt på en stol utan att röra vid barnet eller sängen. Enbart individer i grupp ett och två blev smittade [5]. Såväl en Cochraneanalys [6] som andra översiktsartiklar [7, 8] finner att evidensläget ger tydligt stöd för handhygienens betydelse för att stoppa överföringen av luftvägsinfektion. När det gäller handsprit instämmer nog de flesta som arbetar med hygien- och smittskyddsfrågor i att den främst fyller en funktion inom sjukvården. Där har den en central roll som ett snabbt och skonsamt sätt att få rena händer före och efter varje patientkontakt. Lika tät tvätt med tvål och vatten torkar ut huden och är svår för de flesta att tolerera. I samhället är vanlig handtvätt i regel fullt tillräcklig, men det beror inte på att handspriten inte skulle fungera. Effekten må vara begränsad på magsjukevirus som calici, men influensavirus och flera förkylningsvirus är mycket känsliga för handsprit. Mycket av det Agnes Wold för fram är sunt och sant. Överdriven tvätt och städning Handsprit har en central roll inom sjukvården. i hemmet gör oss sannolikt inte friskare, och den normala bakteriefloran på huden finns det i regel ingen anledning att oroa sig för. Däremot finns det god anledning att, särskilt i influensatider, tvätta händerna efter att man varit på toaletten eller snutit sig och innan man äter. Att nyansera är möjligen inte lika underhållande och slagkraftigt som att popularisera, men när förenkling övergår i rena felaktigheter bör det bemötas.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på.se Foto: Fotolia/IBL APROPÅ! Riksrevisionen, KBT och evidens h Riksrevisionens granskning av rehabiliteringsgarantin [1] har debatterats flitigt. Granskningen visar på en rad problem, bland annat i implementering och ersättningssystem, men också att återgång i arbete inte uppnåtts i den utsträckning man önskat. Riksrevisionen fann även att utbildningsnivån hos dem som ska leverera evidensbaserad psykologisk behandling i vissa fall är för låg, men anser inte att detta kan skyllas på KBT. Li Wolf, socionom, leg psykoterapeut b li.wolf@neurokbtgbg.se Alexander Rozental, leg psykolog, doktorand Erik Hjalmarsson, leg psykolog, leg psykoterapeut Lise Bergman Nordgren, leg psykolog, leg psykoterapeut, fil dr Linda Jüris, leg psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg psykoterapeut, med dr KBT är den psykologiska behandlingsmetod som har bäst evidens vid ångest och depressionstillstånd, och rekommenderas i Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen [2]. Att alla behandlare ska ha utbildningsnivå motsvarande legitimerad psykoterapeut (vilket förts fram i debattinlägg i medierna) är både orimligt och omöjligt. Av större vikt är att ha utbildning i den terapiform man tillhandahåller. I dag ger även behandlare med utbildning i andra terapiinriktningar KBT, vilket enligt studier påverkar utfallet [3-5]. Vi anser att grundläggande psykoterapiutbildning i KBT med tillhörande handledning är en tillräckligt god utbildningsnivå. Det är en självklarhet att valet av behandling ska styras av evidens. Därför är det vår förhoppning att regeringen fortsätter att satsa på ökad tillgänglighet till KBT. Vi delar även synpunkten som förts fram i debatten att en diskussion kring lösningar bör föras med respekt för resultat av utvärderingar och forskning.vi rekommenderar att detta sker i samarbete med specialister och forskare på området (för att finjustera rehabiliteringsgarantin), och att man tar intryck av Storbritannien och satsningen på IAPT (Improving access to psychological therapies) [6, 7]. s Läs mer! En fullständig referenslista finns på.se 516 #