Gröna häftet, uppdaterats. Det

Transkript

1 Läkemedel till äldre LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING NR 193 SEPTEMBER 2014 Hud Urin- och könsorgan Hormoner, exkl könshormoner Infektionssjukdomar Rörelseapparaten Nervsystemet Parasitsjukdomar Andningsorganen Ögon och öron Läkemedel till barn Palliativ vård och vård i livets slut LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Fysisk aktivitet I REGION är ett värdefullt komplement ÖREBRO till läkemedel LÄN erade läkemedel Läkemedelskommittén Region Örebro län LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION ÖREBRO LÄN NR 203 JUNI 2016 Övrigt Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Text: Ulf Rothelius och Birgitta Lernhage, Läkemedelscentrum Gröna häftet är uppdaterat Guldkorn ur den nya boken Rekommenderade läkemedel REFERAT FRÅN LÄKEMEDELSINFORMATION PÅ VÅRA VILLKOR (LIVV) släng de tidigare versionerna Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läkemedelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och ska kastas. De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida, Den elektroniska formen gör att uppdateringar kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i texterna och navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet. Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läkemedelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar läkemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören. Mall för lokala instruktioner Som ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivå som på avdelnings-/enhetsnivå. För att underlätta detta arbete finns mallen Lokal instruktion för läkemedelshantering på Läkemedelskommitténs webbsida. Vid uppdatering av lokala instruktionen på avdelningen/enheten ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan finnas tillgängliga på intranätet. Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten Protokoll för temperaturmätning och Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd på Läkemedelskommitténs webbsida. Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/ min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen). Hade Mona Lisa familjär hyperkolesterolemi? På målningen av Leonardo da Vinci ses xantelasmata vid ögonen och senxantom på höger hand. Guldkorn från Läkemedelskommitténs nya reviderade rekommendationer var temat för LIVV-dagen. Vid korta föredrag lyftes några terapiområden fram. Nedan följer korta referat av föredragen. För fördjupad information hänvisas till respektive kapitel i boken Rekommenderade läkemedel. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014 RAPPORT OM LÄKEMEDEL JUNI 2016 Extern otit och dess behandling Vid extern otit (EO) är det viktigt att rengöra hörselgången och klargöra om trumhinnan är intakt. Vid lindrig EO är Terracortril med Polymyxin B örondroppar ofta ett förstahandsval och Locoid lösning eller Diproderm örondroppar kan vara alternativ. Diproderm är dock kontraindicerat vid trumhinneperforation. Otinova öronspray (medicinteknisk produkt) är ett nytt rekommenderat preparat vid lindrig EO. Vid kraftig svullnad av hörselgången läggs en Alsolsprittamponad som dras efter 1-2 dagar, därefter läkemedelsbehandling enligt ovan. Vid kronisk EO och efter långvarig lokalbehandling kan svampinfektion förekomma. Metylrosanilinlösning (gentianaviolett) 0,1 % kan penslas i hörselgången alternativt kan Locacorten-Vioform eller Ättiksyralösning 2 % prövas. Remiss till öronklinik är aktuell vid utebliven behandlingseffekt, diabetiker som ej svarar snabbt på insatt behandling samt vid misstanke om malign EO. Behandling av osteoporos Bentäthetsmätning bör framförallt utföras vid lågenergiutlöst kot- eller höftfraktur; vid annan lågenergifraktur (handleds- överarms- eller bäckenfraktur) och FRAX-risk > 15 % och vid planerad eller pågående systemisk Foto: Lars-Göran Jansson forts sid 20» 19

2 «från sid 19 steroidbehandling dagligen 3 månader. Uteslut de vanligaste orsakerna till sekundär osteoporos framförallt myelom, malabsorption med D- vitaminbrist och hyperparatyreoidism. Läkemedelsbehandling bör alltid erbjudas till personer med lågenergifraktur i höft eller kota, personer med låg bentäthet (T-score -2) och > 30 % absolut risk att drabbas av fraktur under 10 års tid enligt FRAX samt vid peroral steroidbehandling motsvarande > 5 mg Prednisolon dagligen i mer än 3 månader. Alendronat veckotablett rekommenderas i första hand. Vid esofagit, sväljningssvårigheter eller vid svårigheter att fullfölja peroral behandling rekommenderas Zoledronsyra infusionsvätska. Behandling med Alendronat och Zoledronsyra förutsätter att kreatininclearance är minst 35 ml/min. Vid sämre njurfunktion kan Prolia injektionsvätska användas. Kalcium och D-vitamin ges vid all benspecifik behandling. Läkemedel till äldre uppdaterade rekommendationer Patienter med kognitiv störning ska utredas! Basal demensutredning är ett nytt vårdprogram för Region Örebro län som finns på intranätet. Donepezil tablett är förstahandsmedel vid Alzheimers sjukdom (AD). Tillräcklig effekt nås oftast med dosen 5 mg. Vid besvärande gastrointestinala biverkningar kan Exelon plåster prövas. Memantin kan prövas i monoterapi eller i kombination med Donepezil vid måttlig-svår AD. Memantin bör ej ges vid krampanamnes. Äldrekorten har uppdaterats och kan beställas som särtryck. Behandlingsuppehåll vid kräkning/diarré rekommenderas till patienter som behandlas med Metformin, ACE-hämmare, ARB, Spironolakton och Eplerenon/ Inspra. Familjär hyperkolesterolemi (FH) när ska man misstänka FH? Prevalensen för heterozygot FH är ca 0,5 %, vilket innebär ca 1500 individer i Örebro län. Den homozygota formen är mycket sällsynt. Vid heterozygot FH lever endast en tredjedel fram till 70-års ålder! FH kan misstänkas hos vuxna med totalkolesterol 8 mmol/l och som har en förstagradssläktning med minst en av följande kriterier: totalkolesterol 8 mmol/l, prematur kranskärlssjukdom, prematur plötslig hjärtdöd eller senxantom. Vid misstanke på FH kan remiss skickas till hjärtmottagningen USÖ där fortsatt utredning görs. Behandling ges i första hand med högpotent statin i maxdos. Vid primärprevention är målvärdet för LDL < 2,5 mmol/l och vid sekundärprevention < 1,8 mmol/l. Botoxbehandling vid urinträngningar Botox är godkänd för behandling av urininkontinens hos vuxna med neurogen överaktiv detrusor pga ryggmärgsskada eller MS. En annan indikation är idiopatisk överaktiv blåsa hos patienter med otillräckligt svar på, eller intolerans mot antikolinergt läkemedel. Vid neurogen skada måste patienten lära sig RIK (Ren intermittent kateterisering) innan behandlingsstart. Övriga patienter får lära sig RIK vid behov. Botox ges som multipla injektioner i detrusormuskeln. Klinisk förbättring ses inom 2 veckor och genomsnittlig effektduration är 9 månader. Behandling av alkoholabstinens i öppen vård Okomplicerad abstinens kan behandlas i öppen vård, se behandlingsschema i Rekommenderade läkemedel sid 183. Behandlingsschemat avser patienter som har 0 promille, CIWA-Ar < 15 poäng (abstinensskattningsskala), inga tecken på hypokalemi, pneumoni mm samt ingen ökad risk för abstinenskramper. Antihistaminer (t ex Atarax) och neuroleptika har i studier inte visat effekt vid alkoholabstinens. De båda läkemedelsgrupperna är dessutom förknippade med kramptröskelsänkande effekt och risker att utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. Tegretol ingår i behandlingsschemat och har i några studier visat sig ha samma effekt på symtomlindring som bensodiazepiner. Abstinenskramper kommer ofta 1-2:a dygnet efter alkoholstopp, vid denna tidpunkt har man sannolikt ej full krampskyddande effekt av Tegretol i behandlingsschemats dosering. Patienter med hög risk för abstinenskramper bör därför behandlas i sluten vård. Pneumokockvaccin till vem och när? Pneumokocker orsakar % av samhällsförvärvade pneumonier och personer över 65 år löper cirka 1 % risk årligen att insjukna i pneumokockpneumoni. Det förekommer ca 100 olika serotyper som i varierande grad täcks in av existerande vacciner. Pneumovax är ett polysackaridvaccin som täcker in 23 stammar och som har en skyddseffekt mot invasiv sjukdom på 50-54% och mot pneumoni 4-17% (dock ej signifikant). Vaccinet är ej så immunogent och har dåligt boostersvar. Pneumovax har ingen effekt på bärarskap och tveksam effekt vid immunsuppression. Prevenar 13 är ett konjugerat polysackaridvaccin som täcker in 13 stammar och som har en skyddseffekt mot invasiv sjukdom på 75 % och mot pneumoni 5,1 %. Prevenar 13 kan minska frekvensen bärarskap och har bättre effekt vid immunsuppression. Pneumovax rekommenderas till personer över 65 år oberoende av hälsotillstånd, personer med svåra kroniska sjukdomar samt personer som tidigare haft pneumokockpneumoni. Eventuellt kan en boosterinjektion ges vid ett tillfälle efter 5-7 år. Prevenar 13 rekommenderas till personer med tidigare genomgången pneumokocksepsis eller meningit, vid avsaknad av mjälte samt vid nedsatt immunförsvar pga immunsuppressiv behandling eller sjukdom. Efter 2 månader kan Pneumovax övervägas för booster och bredare täckning. Behov av boostring med Prevenar 13 är i dagsläget inte klarlagt. Behandling av akne Livskvaliteten vid måttlig-svår akne är påverkad i samma grad som vid kroniska sjukdomar som astma, epilepsi och diabetes! I Rekommenderade läkemedel sid 78 finns Läkemedelsverkets behandlingstrappa vid akne. Observera att det dröjer flera veckor innan topikal aknebehandling ger effekt. Initialt kan ofta rodnad och fjällning förekomma, vid uttalade symtom kan applikationstillfällena glesas ut. Vid medelsvår papulopustulös akne är kombinationspreparatet Epiduo förstahandsval. Andrahandspreparat är Duac och Acnatac (nytt rekommenderat preparat). Vid svårare papulopustulös akne rekommenderas Tetralysal. Behandling med Tetralysal ges högst två perioder à 3 månader, överväg därefter remiss till dermatolog. Observera att Teralysal alltid ska kombineras med topikal behandling (ej antibiotikainnehållande preparat). Vid tendens till ärrbildning remittera till dermatolog för ställningstagande till behandling med Isotretinoin. Behandling av rosacea Vid mild-måttlig rosacea med erytem/teleangiektasier/papulopustler rekommenderas topikal behandling med Finacea eller Rozex. Vid måttlig-svår form rekommenderas systemisk behandling med Tetralysal under 6-12 veckor i kombination med Finacea. Fortsätt med topikal underhållsbehandling när Tetralysalbehandlingen avslutats. Vid phymatös rosacea (hyperplasi av hud och talgkörtlar på näsan) remitteras till dermatolog för ställningstagande till laser eller kirurgisk behandling. Ögonrosacea (blefarit, konjunktivit) kräver systembehandling. Medverkande på LIVV-dagen var Amanj Saber, Lena Jahnson, Michael Holmér, Christer Lundin, Beata Persson, Michael Andresen, Anja Rosdahl, Helena Pellrud, Christian Steczkó Nilsson och moderator Maria Palmetun Ekbäck. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida: RAPPORT OM LÄKEMEDEL 20 JUNI 2016

3 Text: Susanna Sagerfors, Ögonkliniken USÖ Medel vid glaukom Rekommenderade läkemedel har enligt önskemål från förskrivare kompletterats med en beskrivning av olika preparatgrupper som används vid behandling av glaukom. Kapitel S är uppdaterad med nedanstående text i bokens nätversion, se Nedan presenteras tillgängliga trycksänkande preparatgrupper för lokal behandling av glaukom. Compliance vid lokal ögonterapi är låg. En enkel terapiregim med så få dropptillfällen per dag och så få olika flaskor/pipetter som möjligt, med minsta möjliga obehag och biverkningar tros öka följsamheten till läkarens ordination. Det finns idag kombinationspreparat som gör det möjligt att ge patienten upp till fyra olika farmaka i enbart två flaskor. Lokala biverkningar är de som överväger vid ögonrodnad/ irritation och eksem på ögonlock/under ögat bör man först utesluta att biverkan orsakats av konserveringsmedlet bensalkonklorid. Det finns idag bensalkonkloridfria droppar både i endospipett och i flaska. Systemiska biverkningar är ovanliga, (frekvens enligt FASS är mindre vanligt eller sällsynt ) eftersom dosen är liten och mängden aktiv substans som når systemkretsloppet är låg. Undantag är alfareceptorstimulerare där trötthet och muntorrhet förekommer relativt ofta. Grundregeln bör vara att andra orsaker till nytillkomna besvär bör uteslutas innan ögondroppen sätts ut hos patient som under längre tid tolererat behandlingen. Om utsättningsförsök görs bör patientens besvär gå helt i regress, då systemiska biverkningar av ögondroppar bedöms vara reversibla. Recept på trycksänkande ögondroppar förskrivs och förlängs idag inom Region Örebro län enbart av ögonläkare enligt tidigare överenskommelse med primärvården. Prostaglandinanaloger Prostaglandinanaloger sänker trycket med ca % och trycksänkningen tros till stor del bero på en ökning av det uveosklerala utflödet av kammarvatten. Biverkningarna är framförallt lokala såsom ögonrodnad/ irritation, punktatkeratit, ögonfranstillväxt samt ökad pigmentering av iris och periorbital hud. Betareceptorblockerare Betareceptorblockerare sänker trycket med ca % och verkar genom att minska produktionen av kammarvatten. De kan ge lokala biverkningar i form av ögonirritation, dimsyn och systemiska biverkningar såsom bradykardi, andningsbesvär och sömnbesvär. Kontraindikationer är astma eller svår kronisk obstruktiv lungsjukdom samt vissa former av oregelbunden eller långsam hjärtrytm och inkompenserad hjärtsvikt. Risken för systemeffekt, framförallt vid nedsatt lungfunktion, är mindre uttalad med den kardioselektiva betareceptorblockeraren betaxolol som har en något mindre trycksänkande effekt än de icke-selektiva betareceptorblockerarna. Karbanhydrashämmare Karbanhydrashämmare minskar produktionen av kammarvatten. De finns som ögondroppar samt tabletter och ger en trycksänkning på % respektive %. Dropparna kan ge lokala biverkningar såsom brännande och stickande känsla i ögat, dimsyn, klåda i ögonen, ökat tårflöde samt ögonlocksirritation. Systemiska biverkningar är huvudvärk, trötthet, illamående och bitter smak i munnen. Tabletterna kan ge biverkningar i form av metabolisk acidos, trötthet, aptitförlust, yrsel samt smakförändring vid samtidigt intag av kolsyrade drycker. Kontraindikationer är bl a sulfa-allergi och njurstensbesvär främst vid peroral behandling. Om peroral behandling pågår längre tid än 2 månader bör återkommande kontroller av blod- och/eller syra/basstatus övervägas. Alfareceptorstimulerare (alfa 2-agonist) Alfareceptorstimulerare sänker trycket % och verkar genom att minska produktionen av kammarvatten och öka avflödet. Lokala biverkningar är relativt vanliga såsom konjunktival hyperemi, dimsyn, främmande kropp -känsla, conjunktivitis follikularis, allergiska reaktioner och klåda. Systemiska biverkningar såsom muntorrhet, huvudvärk, trötthet är vanligt förekommande. Kontraindikationer är behandling med MAO-hämmare och/eller antidepressiva som påverkar den noradrenerga transmissionen. Kolinerga agonister Pilokarpin eller karbakolin används i dag sällan som monoterapi. De sänker trycket % och effekten fås via ökat avflöde genom trabekelverket. Behandling med pilokarpin kan vara aktuell hos äldre som inte tål betareceptorblockerare, framförallt de som är kataraktopererade och inte störs så mycket av miosen. En annan behandlingsindikation är trångvinkelglaukom hos patienter som inte genomgått iridotomi eller iridektomi. Behandlingen är då normalt endast temporär. Lokala biverkningar såsom myopi och konjunktivalirritation kan förekomma. Systemiska biverkningar såsom huvudvärk är oftast övergående inom några dagar till en vecka. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 21 JUNI 2016

4 Text: Mårten Prag, Strama Region Örebro län Resistenta bakterier, hygien och antibiotika inom tandvården Den 16 maj arrangerade Kompetens-Ö (Folktandvården inom Östergötlands respektive Örebro län) en utbildningsdag i samarbete med Strama Region Örebro län. Antibiotikaresistens Martin Sundqvist (Klinisk mikrobiologi, USÖ) redogjorde för spridningen av antibiotikaresistens. Närvaro av ett antibiotikum selekterar fram resistenta bakteriestammar och resistensen mot aktuellt medel ärvs till kommande bakteriegenerationer. Co-selektion innebär att användningen av ett antibiotikum kan ge en ökning av resistens mot ett helt annat medel. Resistensen är ofta genetiskt kopplad så att selektionen medför att flera olika resistensgener ärvs vidare hos den aktuella stammen. Resistens har också en benägenhet att smitta mellan olika bakterier via mindre genetiska enheter, plasmider. Text: Ett Mårten ökat Prag, resande Strama Region medför Örebro att län ESBL-producerande gramnegativa bakterier Resistenta importeras i bakterier, tarmen av vanligen hygien friska och resenärer antibiotika som fått inom i sig bakterien tandvården via mat/vatten. Om en sådan bakterie sedan ger infektion kan den vara svår Den 16 maj arrangerade Kompetens-Ö (Folktandvården inom Östergötlands respektive Örebro län) en utbildningsdag att behandla, i samarbete framförallt med Strama om Region den Örebro bär på län. flera resistensfaktorer. Staphylococcus aureus av typen MRSA kan framförallt vara ett problem på sjukhus där de har en benägenhet att sprida sig snabbt. Antibiotikaresistens Martin Sundqvist (Klinisk mikrobiologi, USÖ) redogjorde för spridningen av antibiotikaresistens. Närvaro av ett antibiotikum selekterar fram resistenta bakteriestammar och resistensen mot aktuellt medel ärvs till kommande bakteriegenerationer. Co-selektion innebär att användningen av ett antibiotikum kan ge en ökning av resistens mot ett helt annat medel. Resistensen är ofta genetiskt kopplad så att selektionen medför att flera olika resistensgener ärvs vidare Tandläkarnas hos den aktuella stammen. antibiotikaförskrivning Resistens har också en benägenhet att smitta mellan minskar olika bakterier via mindre genetiska enheter, plasmider. Ett ökat resande medför att ESBL-producerande gramnegativa bakterier importeras i tarmen av vanligen friska resenärer som fått i sig bakterien via mat/vatten. Om en sådan bakterie sedan ger infektion kan den vara svår att behandla, framför allt om den bär på flera resistensfaktorer. Staphylococcus aureus av typen MRSA kan framför allt vara ett problem på sjukhus där de har en benägenhet att sprida sig snabbt. Mårten Prag (Strama Region Örebro län) visade antibiotikastatistik. Endast Västerbotten har nått det nationella målet att minska antibiotikaförskrivningen till 250 recept/1000 invånare/år. Örebro (306 recept) respektive Östergötland (308 recept) ligger strax under riksgenomsnittet (316). Tandläkarnas antibiotikaförskrivning minskar Mårten Prag (Strama Region Örebro län) visade antibiotikastatistik. Endast Västerbotten har nått det nationella målet att minska antibiotikaförskrivningen till 250 recept/1000 invånare/år. Örebro (306 recept) respektive Östergötland (308 recept) ligger strax under riksgenomsnittet (316). Tandläkarna har minskat sin antibiotikaförskrivning proportionellt mer än läkarna. Tandläkarna har minskat sin antibiotikaförskrivning proportionellt mer än läkarna. DDD/TIN Riket Östergötland Örebro län Tandläkarnas förskrivning av antibiotika (PcV + amoxicillin + klindamycin + metronidazol) under Definierade dygnsdoser per 1000 invånare (DDD/TIN). Tandläkarnas förskrivning av antibiotika (PcV + amoxicillin + klindamycin + metronidazol) under Definierade dygnsdoser per 1000 invånare (DDD/TIN). Clostridium difficile-diarré Torbjörn Norén (Klinisk mikrobiologi, USÖ) berättade om Clostridium difficile. Bakteriens toxin orsakar diarréer, ca 8000 fall/år i Sverige. Mortaliteten är 12 %. Bredspektrumantibiotika som klindamycin, cefalosporiner och fluorokinoloner har stor benägenhet att utlösa tillståndet. Bakterierna bildar sporer som tål tvättsprit, detergenter och kokning och sporerna kan under lång tid finnas i miljön. Sjukdomen recidiverar ofta och fecestransplantation är den mest Clostridium effektiva behandlingsmetoden. difficile-diarré Basala hygienåtgärder Annethe Thegel och Rose-Marie Mårfelt (hygiensjuksköterska respektive hygiensamordnare) tog upp vikten av basala hygienåtgärder för att framförallt minska risken för kontaktsmitta och droppsmitta. De visade avskräckande exempel på nedsmutsad utrustning och vikten av att ha rutiner och checklistor för hygienåtgärder underströks. Torbjörn Norén (Klinisk mikrobiologi, USÖ) berättade om Clostridium difficile. Bakteriens toxin orsakar diarréer, ca 8000 fall/år i Sverige. Mortaliteten är 12 %. Bredspektrumantibiotika som klindamycin, cefalosporiner och fluorokinoloner har stor benägenhet att utlösa tillståndet. Bakterierna bildar sporer som tål tvättsprit, detergenter och kokning och sporerna kan under lång tid finnas i miljön. Sjukdomen recidiverar ofta och fecestransplantation är den mest effektiva behandlingsmetoden. Indikationer för antibiotika inom tandvården Eftermiddagen disponerade Johan Blomgren (övertandläkare från VGR och medlem av Tandvårdsstrama). Basala hygienåtgärder Annethe Thegel och Rose-Marie Mårfelt (hygiensjuksköterska respektive hygiensamordnare) tog upp vikten av basala hygienåtgärder för att framförallt minska risken för kontaktsmitta och droppsmitta. De visade avskräckande exempel på nedsmutsad utrustning och vikten av att ha rutiner och checklistor för hygienåtgärder underströks. Indikationer för antibiotika inom tandvården Eftermiddagen disponerade Johan Blomgren (övertandläkare från VGR och medlem av Tandvårdsstrama). Rekommendationer avseende behandling och profylax med antibiotika inom tandvården har utarbetats på grund av: att tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen ökande problem med antibiotikaresistens regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet behov av tydligare riktlinjer för antibiotikaprofylax inom tandvården behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och sjukvården Huvudbudskapet var att behandling av dentala infektioner utgörs av dränage, som eventuellt kan kompletteras med antibiotika. Indikationen för antibiotika är uttalade infektionstecken eller tecken på spridning: Kraftig svullnad Allmänpåverkan Feber Svårt att gapa, svälja etc I första hand ska pcv (1,6 g x 3 i 5-7 dagar) användas eftersom spektrum för detta preparat är gynnsamt både när det gäller munhålans aeroba respektive anaeroba flora. Klindamycin ska endast användas vid överkänslighet. Detaljerade rekommendationer finns i Stramas Riktlinjer om antibiotika på internet respektive som app. Antibiotikaprofylax inom tandvården rekommenderas till patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar (lågt antal neutrofila granulocyter < 1,0 x 10 9 /L, defekt granulocytfunktion eller pågående tung immunsuppression) vid tandextraktion, omfattande tandstensskrapning och vid dentoalveolär kirurgi. På grund av ökad risk för käkbensnekros rekommenderas antibiotikaprofylax vid benskadande odontologiska ingrepp till personer med högdosstrålat käkben respektive cancerpatienter som får, eller har fått, intravenös behandling med bisfofonater i hög dos. Vid följande odontologiska ingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax även till i övrigt friska personer: Anomalikirurgi Frakturkirurgi Bentransplantation Exartikulerade tänder Rutinmässig endokarditprofylax är avskaffad Rekommendationen att ge antibiotika (amoxicillin) som endokarditprofylax avskaffades i Sverige helt 2012, liksom tidigare i Storbritannien. Detta ställningstagande kvarstår. European Society of Cardiology har dock fortsatt rekommenderat profylax till patienter med hjärtklaffprotes, tidigare endokardit eller cyanotiskt vitium vid tandextraktion, omfattande tandstensskrapning och vid dentoalveolär kirurgi. Evidensläget är svagt både för att rekommendera och för att inte rekommendera antibiotikaprofylax till dessa patienter, men Läkemedelsverket har 2016 gjort ett tillägg: ansvarig läkare kan föreslå/ordinera profylax efter individuell bedömning. Gott munhålestatus är av mer avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 22 JUNI 2016

5 Text: Maria Åström, ordförande för expertgrupp Blod och antikoagulantia Hög ökningstakt för NOAK i Örebro Läkemedelskommitténs expertgrupp har sedan 2014 rekommenderat nya orala antikoagulantia (NOAK) som likvärdiga med Waran för strokeprofylax vid förmaksflimmer. Detta är i samklang med Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer för hjärtsjukvård från hösten Bland NOAK rekommenderas hos oss i första hand apixaban (Eliquis) till den äldre patientpopulationen med förmaksflimmer. Sedan introduktionen av vårt reviderade vårdprogram för venös tromboembolism i juni 2015 rekommenderas behandling med apixaban (Eliquis) vid okomplicerad venös tromboembolism. Detta har förenklat rutinerna för DVT och lungemboli och lett till att lungembolier med låg risk kan handläggas helt polikliniskt. Dessa preparatrekommendationer märks nu tydligt i vårt förskrivningsmönster av orala antikoagulantia (OAK). Region Örebro län har under de senaste två åren ökat förskrivningen av apixaban (Eliquis) i enlighet med ovan nämnda rekommendationer, se diagrammet nedan. Warfarin, Riket 20,3 21,2 21,0 19,4 Warfarin, Örebro 20,1 21,4 21,9 19,9 Apixaban, Riket 0,0 0,2 1,8 4,8 Apixaban, Örebro 0,0 0,2 3,0 7,4 Rivaroxaban, Riket 0,3 1,0 2,2 3,5 Rivaroxaban, Örebro 0,0 0,2 0,8 1,3 Dabigatran, Riket 0,8 1,1 1,4 1,4 Dabigatran, Örebro 0,2 0,4 0,7 0,6 Patienter/1000 invånare 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Warfarin, Riket Warfarin, Örebro Apixaban, Riket Apixaban, Örebro Rivaroxaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Riket Örebro Riket Dabigatran, Örebro Diagrammet visar antal patienter/1000 inv i Riket resp Region Örebro län som hämtat ut minst ett recept av resp preparat under det angivna året ( ). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister. Öppna jämförelser baserade på data från visade en trolig underbehandling med antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer. Även fortsättningsvis uppmanas alla läkare som möter sådana patienter att aktivt överväga insättning av orala antikoagulantia utifrån bedömning av CHA 2DS 2VASc-score och blödningsrisk. Det är viktigt att patienterna följs upp, både av behandlande läkare och av AK-mottagningen, dit remiss alltid ska skickas vid nyinsättning av OAK (Waran eller NOAK). I publicerade öppna jämförelser har vår region uppvisat höga värden för tid i terapeutiskt intervall (TTR) för patienter behandlade med Waran, vilket visar på god kvalitet i arbetet med detta läkemedel på våra AK-mottagningar (USÖ, Karlskoga och Lindesberg). Alla tillgängliga NOAK är nu godkända för användning inför elkonvertering av förmaksflimmer. Antidot mot Pradaxa En nyhet är att det sedan årsskiftet finns en antidot tillgänglig mot trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa), nämligen idarucizumab (Praxbind), vilket innebär en fördel vid allvarlig blödning eller behov av akut kirurgi. Två doser av Praxbind finns nu i antidotskåpen på sjukhusen (akutmottagningen USÖ samt IVA i Lindesberg och Karlskoga). För övriga NOAK finns som bekant ännu ingen specifik antidot tillgänglig, men protrombinkomplexkoncentrat (Confidex eller Ocplex) kan prövas. Vid mindre allvarliga blödningar räcker det oftast att sätta ut NOAK och ge allmänt understöd eftersom halveringstiden för samtliga NOAK är relativt kort. De kliniska råden på om åtgärder vid blödning och inför kirurgi har uppdaterats. Frågor som ännu inte har besvarats ordentligt är bland annat om NOAK kan ges vid förmaksflimmer eller som profylax/behandling mot venös tromboembolism vid samtidig cancersjukdom. Studier där effekt och säkerhet jämförs med mer etablerade behandlingar pågår men väntas inte bli färdiga förrän tidigast om 5 år. Tills dess är kunskapen begränsad, och försiktighet måste rekommenderas. NOAK kan dock övervägas till enskilda patienter med cancer där blödningsrisken bedöms som liten eller hanterbar, då NOAK i vissa fall kan ge bättre livskvalitet än mer etablerad behandling med Waran eller sprutor med lågmolekylärt heparin (LMH). En rapport om anmälda biverkningar av Waran och NOAK i Sverige har publicerats i Information från Läkemedelsverket, årgång 27, nummer 1, februari Läsning rekommenderas, liksom en fortsatt vaksamhet och biverkningsrapportering angående dessa viktiga läkemedel. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 23 JUNI 2016

6 Läkemedelshantering Referat från Läkemedelsverkets hemsida ( Nya regler för OBS! på recept Fr o m den 1 juni 2016 träder Läkemedelsverkets nya föreskrifter gällande receptförskrivning och -expedition i kraft. De nya föreskrifterna förkortas HSLF-FS 2016:34 och ersätter de föreskrifter som heter LVFS 2009:13. I sak innehåller de nya föreskrifterna få förändringar. Läkemedelsverket nämner särskilt upphävande av dosreceptblanketten (fr o m 1 januari 2017) samt nya regler för användning av obs på receptet. Förskrivare ska med ordet obs markera på receptet om förskriven dosering av läkemedlet är högre än rekommenderad dos för aktuellt ändamål. Instruktioner Örebro läns landsting Ytterligare information om de nya föreskrifterna återfinns på under rubriken Lagar och regler. Text: Expertgrupp Läkemedelshantering Nya versioner av Gröna häftet och synonymlistan Region Örebro läns instruktioner för läkemedelshantering, det s.k. Gröna häftet, har under vintern genomgått en revidering. Under denna har texten anpassats för att bättre överensstämma med rådande avtal och lagar. Den reviderade upplagan har tagits fram av en arbetsgrupp bestående av hälso- och sjukvårdspersonal från sluten- och öppen vård, apotekare vid regionens Läkemedelscentrum samt personal från IT Vårdsystem. Även regionens lista Synonyma läkemedel som sjuksköterska får byta utan särskild läkarordination har reviderats. De reviderade versionerna har publicerats och vi ber därför alla enheter som hanterar läkemedel att kasta eventuella gamla upplagor av Gröna häftet samt att skriva ut och fastställa den nya versionen av synonymlistan. Gröna häftet och synonymlistan återfinns på Trevlig sommar och semester önskar Läkemedelskommittén INNEHÅLL Guldkorn ur den nya boken Rekommenderade läkemedel referat från LIVV-dag Medel vid glaukom 21 Resistenta bakterier, hygien och antibiotika inom tandvården 22 Hög ökningstakt för NOAK i Örebro 23 Nya versioner av Gröna häftet och synonymlistan 24 Nya regler för OBS! på recept 24 Redaktionsråd: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Informationsläkare Ulf Rothelius Apotekare Birgitta Lernhage Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta.lernhage@regionorebrolan.se Adress: Läkemedelskommittén Läkemedelscentrum Universitetssjukhuset Örebro Tel Läkemedelskommitténs hemsida: Tryck och distribution: Trio Tryck Layout: Factum RAPPORT OM LÄKEMEDEL 24 FEBRUARI 2016