ATT TA TILL VARA FÖRMÅGA - TROTS BEGRÄNSNING SLUTRAPPORT

Transkript

1 ATT TA TILL VARA FÖRMÅGA - TROTS BEGRÄNSNING SLUTRAPPORT JULI 2014 Catharina Linderoth Erik Mattson Anne-Lie Johansson Ulrika Müssener Heléne Thomsson Elsy Söderberg (projektledare) 1

2 Innehållsförteckning FÖRORD... 4 SAMMANFATTNING... 5 INLEDNING... 6 INSATSER SOM SKETT FÖR ATT RESULTATEN SKA KOMMA TILL PRAKTISK ANVÄNDNING... 6 Organisationsnivå... 6 Professionella stödpersoner... 6 Stödinsatser enligt the Strengths Model... 7 DESIGN... 8 Enkätfrågor... 8 Organisationsnivån... 8 Individnivån... 9 Statistisk analys av datamaterialet... 9 RESULTAT Studiegruppen uppföljning efter sex månader Bakgrundsfaktorer i studie- och kontrollgrupp Sjukdomar och hälsoproblem Arbetsförmåga i förhållande till fysiska och psykiska krav som arbetet ställer Utbildning och arbetsmarknadssituation Personliga resurser och engagemang i arbetet Betydelsen av arbetsrelaterade faktorer De individrelaterade fördelarna med stödinsatsen Livskvalitet Ekonomiskt perspektiv på stödinsatserna Erfarenheter av att vara sjukskriven Arbetsgivarnas uppfattning om den prövade metoden Kunskapsförmedling SLUTKOMMENTARER Metoddiskussion Referenser

3 Juli 2014 Att ta tillbaka förmåga - trots begränsning Rapporten kan laddas ner från Linköpings Universitet där den ligger under 3

4 FÖRORD Den som är sjukskriven riskerar att tappa sin handlingsförmåga och är samtidigt i behov av arbetsplatsens stöd för att känna sig motiverad att delta i sin egen rehabilitering. I the Strengths Model är den egna medverkan i rehabiliteringsprocessen A och O. I syfte att pröva denna arbetsmetod genomfördes stödinsatser till sjukskrivna som arbetar i följande yrkesgrupper; service- och omsorg och process- maskinoperatörsarbete i tre kommuner i Östergötlands län. Målgrupp är även berörda chefer på respektive arbetsplats. Resultaten visar en positiv effekt på möjligheten att må bra av att sköta sina dagliga sysslor och på livskvaliteten, jämfört med vid starten av insatsen. Dialogen med arbetsgivare bidrog till att uppmärksamma fokusförskjutningen; från diagnos och nedsatt arbetsförmåga till resurser och styrkor. Resultaten kan användas för att underlätta återgång till arbete för sjukskrivna. I denna rapport förmedlar vi de viktigaste resultaten om den prövade metoden. Projektet kommer även att presenteras i ett kapitel i en antologi med titeln Den relativa arbetsförmågan teoretiska och praktiska perspektiv, som kommer ut i början av hösten 2014 samt vid AFA:s konferens Gilla Jobbet, den 23 oktober Vår ambition är att kunskapen ska komma till användning i flera sammanhang. Först och främst vill vi rikta ett varmt tack till alla deltagare i projektet. Ett stort tack till berörda chefer och HR personal för värdefull dialog om projektets metod. Vi vill även rikta ett varmt tack till organisationer som visat intresse för projektet såsom universitetets innovationskontor och fackliga parter. Projektet (dnr ) är finansierat av AFA Försäkring inom FoU-programmet Arbetslivsinriktad rehabilitering inom kommuner och landsting och vi vill framföra vårt tack till AFA Försäkring. Elsy Söderberg Projektledare 4

5 SAMMANFATTNING Arbetsgivaren har en viktig funktion att fylla i varje rehabiliteringsprocess. Den som är sjukskriven riskerar att tappa sin handlingsförmåga och är samtidigt i behov av arbetsplatsens stöd för att känna sig motiverad att delta i sin egen rehabilitering. I the Strengths Model är den egna medverkan i rehabiliteringsprocessen A och O. Syfte I syfte att pröva denna arbetsmetod genomfördes stödinsatser till sjukskrivna som arbetar i följande yrkesgrupper; service- och omsorg och process- maskinoperatörsarbete. Målgrupp är även berörda chefer på respektive arbetsplats. Genomförande I den första delen av studien besvarade studiepopulationen en första enkät med frågor om hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet och betydelsen av arbetsrelaterade faktorer. Två professionella har arbetat med stödinsatser till sjukskrivna. I personliga möten fokuseras på ambitioner, resurser och styrkor. Handlingsplaner upprättas följt av insatser inom ett brett område såsom stödsamtal, fysisk träning, strukturera vardagen och stöd för att pröva nya arbetsuppgifter. I den andra delen av studien, när arbetsmetoden prövats i sex månader, deltog chefer och HR personal på berörda arbetsplatser i intervjuer, samtal och seminarier om hur stödet till den som åter ska börja arbeta kan utformas. I den tredje delen av studien besvarade studiepopulationen en sista enkät efter cirka ett år. Resultat Studien visar en positiv effekt på möjligheten att må bra av att sköta sina dagliga sysslor och på livskvaliteten, jämfört med vid starten av insatsen. Dialogen med arbetsgivare bidrog till att uppmärksamma fokusförskjutningen; från diagnos och nedsatt arbetsförmåga till resurser och styrkor. Resultaten kan användas för att underlätta återgång till arbete för sjukskrivna. En vägledning i användandet av the Strengths Model har utformats i dialog med berörda arbetsplatser. Resultaten har förmedlats vid seminarier och i publikationer. Nyckelord: hälsofrämjande arbetsplatser, stödinsatser, Case Management, the Strengths Model 5

6 INLEDNING I denna rapport presenteras uppnådda resultat enligt syftet med projektansökan (dnr ); att kunskapen om metoden, the Strengths Model, utvärderas och dokumenteras, att öka deltagande i arbetslivet efter interventionen, att företrädare för arbetsgivare är delaktiga i utvecklingen samt att kunskapen ökar för att ta tillvara den enskildes arbetsförmåga ur dennes perspektiv Projektet har sina lokaler i Hälsans Hus, Institutionen för Medicin och Hälsa vid Linköpings Universitet samt mottagningsrum hos avtalad företagshälsovård i centrala delarna av Linköping t o m Den senare har använts för även för möten med de personer som deltog i stödinsatser. Tre disputerade forskare, två professionella (stödpersoner) som arbetat med stödinsatser samt en statistiker har varit verksamma i projektet. INSATSER SOM SKETT FÖR ATT RESULTATEN SKA KOMMA TILL PRAKTISK ANVÄNDNING Organisationsnivå Enligt projektplanen är målgruppen inte endast personer som är sjukskrivna och i behov av stöd utan också berörda chefer, som har ansvar för t.ex. den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Vid projektstarten genomfördes ett antal informationsinsatser till presumtiva arbetsgivare enskilt och vid olika arbetsgivareträffar. Även fackliga ombudsmän informerades om projektet och visade intresse för att stödja kontakten med t.ex. kommuner och landsting. Efter att ha fått information om projektet fattade respektive arbetsgivare beslut om att delta; tre kommunala omsorgsverksamheter (två i södra Östergötland och en i västra länsdelen), tre arbetsgivare inom process- och verkstads och serviceverksamhet (1). Professionella stödpersoner När interventionsprojektet startade rekryterades två professionella (en sjukgymnast och en beteendevetare) för att arbeta med stödinsatserna. Dessa båda har utbildning och tidigare erfarenhet av att arbeta enligt the Strengths Model. Professionella som arbetar med stödinsatser benämns ofta koordinatorer eller case managers i vetenskapliga studier (2). Vi har valt att använda den svenska termen stödperson. I forskningen rekommenderas att maximala antalet ärenden inte bör vara för stort hos en och samma stödperson samt att det bör vara behovet av personlig kommunikation som avgör ärendemängden (2, 3). En stödperson arbetar med att bygga självkänsla och tilltro till möjligheten att åter arbeta och stödjer individens förmåga att förvärva och använda ny kunskap i t.ex. nya arbetssituationer. Fokus är på individens styrkor och resurser snarare än sjukdom och svaghet. Under inledningen av projektet besökte en av stödpersonerna professorerna Charles Rapp och Richard Goscha på Kansas University för att ta del av deras långvariga erfarenhet av att arbeta enligt the Strengths Model (3). Nedan sammanfattas de centrala momenten i stödinsatserna; kartläggning, handlingsplan, åtgärder samt uppföljningssamtal. 6

7 Stödinsatser enligt the Strengths Model Efter att det informerade samtycket tagits emot och eventuella frågor besvarats påbörjades den inledande kartläggningen. Denna sker med helhetsperspektiv på livsbetingelser, arbete och utbildning, tillgång till socialt stöd, hälsa och fritid, och ekonomisk situation. Frågor som rör t.ex. arbetsuppgifter bedöms i sin kontext, till arbetssituation och arbetsmiljö. På motsvarande sätt kartläggs livssituationen ur ett helhetsperspektiv och frågor om att vara ensamstående, ha omsorg om barn eller närstående eller frågor som rör familjesituationen (livssituationen) i stort tas upp. Frågor som avser svårigheter inom något av dessa områden och som påverkar helhetssituationen kommer sedan att ingå i kartläggningen. Det innebär att kartläggningen kan resultera i målsättningar, som inte specifikt är anknutet till det som traditionellt sett inkluderas i en kartläggning för att ta tillvara individens ambitioner i arbetslivet. Alla områden behöver inte vara relevanta i varje ärende. Samtidigt ska stödpersonen beakta individens mognadsprocess och det är hon/han som bestämmer takten. I nästa steg har handlingsplaner tagits fram. Detta arbete bygger på förmågor och möjligheter och vilka ambitioner hon/han har. Det kan noteras att problem, svagheter och misslyckanden inte är i fokus. I arbetet med att ta fram en handlingsplan struktureras information om individens målsättningar för återinträde i arbetslivet, hur målen ska uppnås, vilka åtgärder som är aktuella, tidsplan för insatserna etc. Det väsentliga är att individen får stöd för att - steg för steg - ta eget ansvar för sin handlingsplan och på sikt ansvara för planeringen och genomförande av handlingsplanen. Stödpersonen är, ur ett något förenklat perspektiv, den som träder in som tillfällig ställföreträdande kraft för individer, som tappat sin egen kraft under en kortare eller längre tids sjukskrivning. Men kraften ska tillbaka till personen ifråga. Utgångspunkten för åtgärderna är självbestämmande och delaktighet hos respektive person. Utformningen är därmed individuell och inte allmängiltig. De individuella åtgärder som förmedlats genom projektet finns inom följande huvudsakliga kategorier; - stödsamtal med fokus på styrkor - hjälp med remiss till sjukgymnast, psykolog, ergonom, viktväktarna, m.fl., - stöd för att ta nya kontakter, - göra studiebesök, - att börja med fysisk träning, - att strukturera planeringen av sitt dagliga liv, - samtal och vägledning inriktats på att ta fram ambitioner i arbetslivet, - stöd för omorientering och frivillig rörlighet Genom att öka deltagarnas kunskap om arbetsmarknaden till exempel genom arbetsplatsbesök och/eller arbetsträning har insatserna gjort möjligt för deltagare att sätta konkreta mål i syfte att bygga upp egna resurser visavi arbetslivet. Insatser har i detta avseende varit inriktade på stödjande samtal, mobilisering av självkänsla och konkret hjälp för att presentera sig genom ansökning etc. följt av direktkontakter mellan berörd chef och stödperson, som i detta avseende agerar som dörröppnare. För alla deltagare har det i samband med att deras deltagande i projektet upphör genomförts avslutningssamtal i syfte att värdera hur stödet upplevts vad gäller process och insatser. Av deras svar framgår att deltagarna anser sig ha fått hjälp med att hantera den situation de befinner sig i och att stödet gjort att man känt sig mer kapabel att ta fram sina ambitioner. 7

8 DESIGN Enkätfrågor En enkätutvärdering sker vid två tillfällen; den första inom 3-4 veckor efter att samtycke registrerats. Den sista enkätutvärderingen sker vid cirka 12 månader efter den första enkätundersökningen. Enkätdata registreras med de sjukskrivnas samtycke. All information behandlas konfidentiellt. Kodnyckeln förvaras hos ansvarig forskare. Inga resultat presenteras på individnivå. Genom att använda frågeformulär som prövats tidigare möjliggörs jämförelser med andra studier. Enkäten innehöll frågor om bakgrund; ålder, kön, högsta utbildning, anställning, civilstånd, hemmavarande barn samt frågor om tidigare arbetslöshet och sjukskrivning. För att undersöka arbetsoförmåga efterfrågades vilka sjukdomar man ansåg sig ha enligt egen åsikt och läkarens åsikt följt av hälsoproblem. Hälsa och arbetsförmåga liksom uppfattningen om nuvarande förmåga i förhållande till arbetets fysiska krav och psykiska krav undersöktes (4), samt om man tror sig kunna arbeta i nuvarande yrke om två år och om man känner sig optimistisk inför framtiden. Vidare användes ERI- och OC skalan, cooping- och motivationsfrågor, uppfattning om arbetsrelaterade problem följt av frågor om hur man uppfattar sin livskvalitet (5-9). Organisationsnivån I syfte att möjliggöra återkoppling till arbetsgivare, så att deras rehabiliteringsansvar inte blev åsidosatt besvarade deltagare i stödinsatserna (studiegruppen) även en mellanliggande enkät (enkät 2) sex månader efter att de haft sitt första möte med sin stödperson. Resultat på gruppnivå presenterades vid seminarier med arbetsgivare. Att genomföra interventionsprojekt som involverar arbetsplatser kräver ett engagerat stöd av berörda chefer och ett ständigt förankringsarbete av projektmedarbetare. Enligt planen för interventionsprojektet riktas insatsen inte endast mot personer som har behov av stöd utan också mot chefer. I syfte att stödja utveckling av den arbetslivsinriktade rehabilitering på berörda arbetsplatser och möjliggöra praktisk nytta av vunna erfarenheter har seminarier genomförts med representanter för berörda arbetsplatser. I september 2012 genomfördes det första seminariet, då arbetsmetod och förhållningssätt som tillämpas i the Strengths Model presenterades. Seminariet var en startpunkt för att ta fram det vägledningsmaterial som utformats i dialog med representanter för arbetsgivare. 8

9 Individnivån I figur 1 redovisas schema för urval, bortfall och enkätsvar i studien. 95 personer sjukfrånvarande minst 60 dagar från sin anställning, med en diagnos inom rörelseorganens sjukdomar och/eller med psykiska besvär samtyckte till att delta i forskningsprojektet I studiegruppen exkluderades 2 personer p.g.a sjukdom/avflyttning innan första mätningen. 41 personer deltar i studiegruppen 10 personer svarade inte på enkäten vid första mättillfället 83 personer svarade på baslinjeenkäten 41 personer i studiegruppen och 42 personer i kontrollgruppen 41 personer i studiegruppen fullföljde hela projekttiden 31 personer svarade inte på enkäten vid sista mättillfället 52 personer svarade på enkäten vid sista mättillfället Figur 1: Urval, bortfall och enkätsvar i studien Statistisk analys av datamaterialet Datamaterialet analyserades med deskriptiva statistiska metoder såsom medelvärde, median och spridnings mått. Vid jämförelse mellan grupper testades eventuella skillnader med chi tvåtest och t-test. Vid jämförelse över tid inom grupper testades eventuella skillnader med parat t- test och Wilcoxon. Samtliga test är gjorda på 5-procentsnivån, vilket innebär att sannolikheten är mindre än fem procent att skillnaden som finns mellan två grupper i det insamlade materialet inte existerar i verkligheten. För samtliga beräkningar har programvaran SPSS 20 använts. För att säkerställa generaliserbarhet i datamaterialet gjordes en bortfallsanalys. På så vis undersöktes om de som inte svarade skiljde sig från de som svarat. Analysen visade att de som besvarade enkäten var representativa för studiepopulationen avseende ålder och kön. Kön och ålder är de faktorer som i andra studier visat sig ha det starkaste sambandet med hälsa (10). De två olika enkäterna är tvärsnittsstudier, vilket innebär att de är jämförbara med varandra på 9

10 gruppnivå. På frågor där respondenterna har haft möjlighet att fylla i mer än ett svarsalternativ kan ingen total anges. För studiegruppen var svarsfrekvensen 97 procent och har minskat mellan första och sista enkättillfället (från 97 % till 60 %). För kontrollgruppen var svarsfrekvensen 86 procent och har minskat mellan första och sista enkättillfället (från 86 % till 52 %), vilket får betecknas som en förhållandevis god svarsfrekvens. Som ett exempel på den allmänna trenden att svarsfrekvensen minskar i enkätstudier kan nämnas en enkätundersökning från år 2012 då svarsfrekvensen var 62 procent och lägre än motsvarande enkätundersökning år 2004 då svarsfrekvensen var 72 procent (11). Det interna bortfallet, det vill säga bortfall för specifika frågor, redovisas inte för var och en av frågorna annat än i undantagsfall. Det interna bortfallet är i medeltal 6,5 procent vid första mättillfället (enkät 1) respektive 5,6 procent vid sista mättillfället (enkät 3). 10

11 Procent RESULTAT Redovisningen inleds med resultat från uppföljningen av studiegruppen när insatsen pågått i sex månader, följt av en redovisning av jämförelser mellan första och sista mättillfället för hela studiepopulationen. Därefter redovisas de individrelaterade fördelarna med stödinsatsen följt av ett ekonomiskt perspektiv på stödinsatsen. Avslutningsvis presenteras respondenternas erfarenhet av att vara sjukskriven följt av arbetsgivarnas uppfattning om den prövade arbetsmetoden. I resultatredovisningen presenteras i huvudsak signifikanta förändringar för studiepopulationen det vill säga de som deltagit i stödinsatser (studiegrupp) (n=41) och kontrollgrupp (n=42). Frågor som rör t.ex. hälsoproblem och arbetsrelaterade faktorer visade inga signifikanta skillnader men redovisas för att de ger en beskrivning av vilka problem eller faktorer som skattats som mest respektive minst betydelsefulla för möjligheten att arbeta. Studiegruppen uppföljning efter sex månader Efter sex månaders deltagande i stödinsatserna uppgav respondenterna i studiegruppen i signifikant större utsträckning att de under den senaste månaden ofta känt att de mått bra av sina dagliga sysslor (p<0.05), och att de ofta känt sig optimistiska inför framtiden (p<0.05) jämfört med första mättillfället (Figur 2) A1 A2 A1 A2 A1 A2 Ofta Sällan Aldrig Mått bra Varit pigg/företagsam Känt optimism Figur 2: Andel som under senaste månaden uppgav att de ofta, sällan respektive aldrig mår bra av dagliga sysslor, känner sig pigga och företagsamma respektive optimistiska inför framtiden vid första (A 1) och andra mättillfället (A 2) Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet mättes på en barometerliknande skala från 0 till 100 där 100 anger högsta tänkbara hälsa och 0 anger sämsta tänkbara hälsa. Vid första mättillfället var medianvärdet 60 och vid andra mättillfället, 65. På frågan vilket poängtal skulle du ge din nuvarande arbetsförmåga? på en skala 0-10 var den medianvärdet 7.5 vid första mättillfället och 7 vid andra mättillfället. Skattningen av dessa variabler skiljer sig inte statistiskt signifikant mellan de både mättillfällena. 11

12 Procent EQ-5D är ett instrument för att beskriva och mäta hälsorelaterad livskvalitet. I formuläret klassificerar individen sitt hälsotillstånd i fem dimensioner; rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, oro/nedstämdhet (12). En stor majoritet har problem med smärtor/besvär. Oro och nedstämdhet berör också många individer. Vid andra mättillfället värderade studiegruppen sina problem med oro/nedstämdhet signifikant lägre (p<0.05) jämfört med första mättillfället (Figur 3) A1 A2 Figur 3: Profil på studiegruppen (andel som rapporterar problem) vid första (A 1) respektive andra mättillfället (A 2.) Som tidigare nämnts är fokus i stödinsatser, enligt the Strengths Model, individens styrkor och resurser. Emellertid framkom vid den inledande kartläggningen att det hos några personer fanns behov av stöd för att bland annat få mera kunskap om sin sjukdom, att skriva överklagande på grund av avslag på sjukpenning samt att få stöd för att kunna ansöka om särskilt högriskskydd från Försäkringskassan och därmed befrias från karensdagen vid upprepade sjukdomsfall. Att dessa behov kunde identifieras tidigt i sjukskrivningsprocessen kan antas bidra till att problem och svårighet, som tidigare varit oupptäckta kunnat hanteras och att fokus kan läggas på ambitioner och målsättningar i arbetslivet. 12

13 Bakgrundsfaktorer i studie- och kontrollgrupp I baslinjeenkäten (enkät 1) efterfrågades bakgrundsfaktorer såsom kön, ålder, civilstånd, om det fanns hemmavarande barn. Med tanke på bakgrundsfaktorer förelåg inga statistiskt säkerställda skillnader mellan studie- och kontrollgrupp. Sjukdomar och hälsoproblem I enkäten efterfrågades vilka sjukdomar, skador eller besvär har du förnärvarande enligt egen och enligt läkarens åsikt?, följt av 14 sjukdomskategorier som kategoriserades enligt ICD 10 (13). I tabell 1 redovisas kategoriseringen av de dominerande diagnosgrupperna vid första och sista mättillfället. Mer än en tredjedel av respondenterna rapporterade förekomst av sjukdom från minst två ICD-kapitel vid båda mättillfällena. Vid så kallad samsjuklighet kan såväl diagnostik som behandling och rehabilitering och vad som bör ingå i handlingsplan för individen, vara mer komplicerad än vid en enda sjukdom. I forskningsstudier om samsjuklighet ingår ofta uppgifter om antalet olika sjukdomar (14). Detta har troligen mindre betydelse för utfallet än vad sjukdomarnas allvarlighetsgrad har. Tabell 1: Sjukdomar vid första mättillfället och sista mättillfället i studiegrupp och kontrollgrupp Studiegrupp Kontrollgrupp Sjukdomar vid första respektive sista mättillfället (n=41/26) Andel (n=42/26) Andel Rörelseorganens sjukdom 51/48 37/27 Psykiatriska sjukdomar 26/27 32/16 Övriga sjukdomar 43/50 46/42 Så kallad samsjuklighet 36/35 34/35 I enkäten efterfrågades om du har haft problem med något av följande under den senaste månaden?, följt av 35 påståenden. I figur 4 presenteras de problem som respondenterna i studiegruppen upplever ofta eller alltid vid första mättillfället följt av motsvarande andel vid sista mättillfället. Vid första mättillfället uppgav 53 procent i studiegruppen att de ofta eller alltid besväras av ständig trötthet, följt av ökat sömnbehov (44 %), trötthet som inte går att vila bort (40 %), uttömda batterier (40 %) och att vara lättstressad (32 %). Skattningen av dessa variabler sinsemellan skiljer sig inte statistiskt signifikant utan de får anses som lika betydelsefulla för upplevda hälsoproblem. Vid sista mättillfället uppgav närmare hälften i studiegruppen (46 %) att de ofta eller alltid känner en ständig trötthet (figur 4). 13

14 Lättstres sad Göra saker under tidspres s Dina "batteri er" är uttömda Ständigt trött Ökat sömnbe hov Lättstres sad Ens " batterier " är uttömda Känner trötthet som inte går att vila bort Ökat sömnbe hov Ständigt trött A B A B A B A B A B Figur 4: I figuren presenteras de problem som upplevdes ofta eller alltid i fallande ordning och andelen av studiegruppen som upplever dessa vid första (A) respektive sista mättillfället (B). I figur 5 presenteras de problem som respondenterna i kontrollgruppen uppgav att de upplever ofta eller alltid vid första mättillfället följt av den andel som rapporterades vid sista mättillfället. Vid första mättillfället uppgav 54 procent i kontrollgruppen att de ofta eller alltid besväras av ökat sömnbehov, följt av ständig trötthet (50 %), att batterierna är uttömda (49 %), att göra saker under tidspress (45 %) och att känna sig lättstressad (45 %). Skattningen av dessa variabler sinsemellan skiljer sig inte statistiskt signifikant, utan de får anses som lika betydelsefull för upplevda hälsoproblem. Vid sista mättillfället uppgav närmare hälften (42 %) att de ofta eller alltid känner en ständig trötthet följt av problem med att göra saker under tidspress (40 %) (figur 5). A B A B A B A B A B Figur 5: I figuren presenteras de mest frekvent skattade problemen i fallande ordning och andelen av kontrollgruppen som upplever detta vid ofta eller alltid första (A) respektive sista mättillfället (B). 14

15 Procent Arbetsförmåga i förhållande till fysiska och psykiska krav som arbetet ställer Svaren på frågan hur bedömer du din nuvarande arbetsförmåga i förhållande till de fysiska krav arbetet ställer? redovisas i figur 6. Vid båda mättillfällena uppgav mer än hälften i studiegruppen, 58 respektive 56 procent, att den fysiska arbetsförmågan var god. Betydligt lägre andel (37 %) i kontrollgruppen uppgav vid första mättillfället att den fysiska arbetsförmågan var god. Vid sista mättillfället uppgav 54 procent i kontrollgruppen att den var signifikant bättre (p< 0.05) och på samma nivå som i studiegruppen. I forskningen om arbetsförmåga framkommer att arbetsförmåga inte är en enkel egenskap hos en individ. Den utgörs istället av en komplex relation mellan individen och dennes resurser, arbetsmiljö, arbetskrav, möjligheterna till förändringar av miljö och krav, samt individens förmåga till egen påverkan av, respektive anpassning till, dessa yttre förhållanden. Samtidigt förändras alla dessa grundfaktorer över tid (16, 17) God Någorlunda Dålig Studiegrupp A Studiegrupp B Kontrollgrupp A Kontrollgrupp B Figur 6: Nivå på nuvarande arbetsförmåga i förhållande till fysiska krav för studiegrupp och kontrollgrupp vid första (A) respektive sista mättillfället (B) Svaren på frågan hur bedömer du din nuvarande arbetsförmåga i förhållande till de psykiska krav arbetet ställer? redovisas i figur 7. Vid båda mättillfällena uppgav en majoritet i studiegruppen, 65 respektive 68 procent, att den psykiska arbetsförmågan var god. Betydligt lägre andel (36 %) i kontrollgruppen uppgav vid första mättillfället att den psykiska arbetsförmågan var god. Vid sista mättillfället uppgav 56 procent i kontrollgruppen att den var signifikant bättre (p< 0.05), men fortfarande på en något lägre nivå än studiegruppen. 15

16 Procent God Någorlunda Dålig Studiegrupp A Studiegrupp B Kontrollgrupp A Kontrollgrupp B Figur 7: Nivå på nuvarande arbetsförmåga i förhållande till psykiska krav vid första (A) respektive sista mättillfället (B) för studiegrupp och kontrollgrupp Utbildning och arbetsmarknadssituation I tabell 2 visas att 68 procent i studiegruppen hade en gymnasieutbildning som högsta utbildning, medan en något mindre andel (52 %) uppgav detsamma i kontrollgruppen. I kontrollgruppen uppgav en signifikant större andel att de har en högskoleutbildning än de som ingår i studiegruppen (p<0.05). Som en jämförelse kan nämnas att utbildningsnivån inte visade sig ha någon avgörande betydelse för vilka som får arbete efter att ha varit sjukskrivna (18). Det kan även nämnas att resultaten från en studie av sjukfall (n=2 652) från sjukförsäkringens ärendehanteringssystem som följdes under ett år fann att individer i yrken med teoretisk specialistutbildning/kortare högskoleutbildning stod högst andel läkarintyg, 26 procent i jämförelse med anställda inom service, omsorg och försäljning som utgjorde 21 procent (19). Tabell 2: Utbildningsnivå Utbildningsnivå Studiegrupp (n=41) Andel Kontrollgrupp (n=42) Andel Grundskola/motsv Gymnasieutbildning Högskoleutbildning En stor majoritet i studiegruppen, 92 procent, uppgav att de inte varit arbetslösa under de senaste fem åren. Även i kontrollgruppen uppgav en majoritet, 85 procent, att de inte varit arbetslösa under de senaste fem åren. En stor majoritet var tillsvidare anställda (98 procent i studiegruppen respektive 100 procent i kontrollgruppen). Personliga resurser och engagemang i arbetet Att känna att man har kontroll över sin tillvaro, och kan bemästra sin livssituation är en psykosocial resurs som kallas coping eller mastery. Coping minskar risken för sjukdom och skyddar mot ohälsa vid mobbing på arbetsplatser. Personliga resurser och coping undersöks 16

17 med hjälp av frågor/påståenden från Pearlin mfl (20). Graden av coping har mätts utifrån sju påståenden. Poängen har sedan räknats samman till ett mått på individens förmåga till coping och känsla av kontroll över sin tillvaro. Ju bättre copingförmåga, desto högre värde. Maximalt kan man uppnå värdet 28. Studie- och kontrollgruppen hade samma median, 14.0, vid första mättillfället. Vid andra mättillfället rapporteras ett marginellt bättre värde för kontrollgruppen (median 16) jämfört med studiegruppen (median 15) (ej i tabell). För att kunna utföra ett arbete krävs inte bara hälsa och vilja att arbeta. För arbetsförmåga krävs också rimliga förutsättningar, det vill säga rimliga arbetsuppgifter och rimlig arbetsmiljö. För begreppet arbetsförmåga är olika former av kompetens central, liksom vissa karaktärsegenskaper, som självförtroende och mod (21). Enkäten innehöll frågor om respondenternas uppfattning om man under den senaste månaden; mått bra av dagliga sysslor, känt sig pigg och företagsam liksom optimism inför framtiden. För studiegruppen kunde en signifikant förbättring (p <0.05) påvisas genom att de i större utsträckning uppgav att de ofta känt att de mått bra av sina dagliga sysslor under den senaste månaden jämfört med första mättillfället (tabell 3). Tabell 3: Andel som anger att de under den senaste månaden känt att de mått bra av dagliga sysslor vid första respektive sista mättillfället Har du under den senaste månaden känt Studiegrupp att du mått bra av dina dagliga sysslor? (n= 41/25) Kontrollgrupp (n=42/26) Andel Andel Ofta 29/52 51/58 Då och då 59/40 49/42 Aldrig 12/8 0/0 I tabell 4 visas svar på frågan om respondenterna känt sig pigga och företagsamma under den senaste månaden. På denna fråga finns inga säkerställda skillnader mellan grupperna. Tabell 4:Andel som anger att de under den senaste månaden känt sig pigga och företagsamma vid första respektive sista mättillfället Har du under den senaste månaden känt Studiegrupp dig pigg och företagsam? (n= 41/25) Kontrollgrupp (n=42/26) Andel Andel Ofta 24/44 41/50 Då och då 71/48 59/50 Aldrig 5/8 0/0 På frågan om man känner optimism inför framtiden svarade 56 procent i studiegruppen att de skattade sin optimism som oförändrad eller på en högre nivå jämfört med det första mättillfället. Hälften i kontrollgruppen uppgav detsamma (tabell 7). På denna fråga finns inga säkerställda skillnader mellan grupperna. 17

18 Tabell 5: Nivå på optimism inför framtiden vid sista mättillfället i jämförelse med första mättillfället Utfall avseende optimism inför Studiegrupp framtiden (n= 25) Kontrollgrupp (n= 26) Andel Andel Lägre nivå Oförändrad eller högre nivå I enkäten efterfrågades om du fick välja fritt mellan följande alternativ (samma arbete, nya arbetsuppgifter, nytt arbete, anpassat arbete) när du åter ska arbeta, vad skulle du då vilja/önska? följt av vad tror du om dina möjligheter att få något av alternativen och vad du anser dig kunna klara av? Enligt handlingsteorin blir tre omständigheter grundläggande i detta sammanhang, nämligen vad individen vill göra, vad hon/han tror sig klara av samt vad hon/han tror sig kunna få (8, 9). Motivation är med den utgångspunkten inte ett isolerat individpsykologiskt problem utan tar hänsyn till de sociala aspekterna av omgivningen och baseras på en teori som betraktar motivation eller brist på motivation ur handlingsteoretiskt perspektiv (22). Resultaten visar att viljan att återgå till respektive alternativ är kopplad till individens uppfattning om sina möjligheter. I såväl studie- som kontrollgrupp är det få som svarar enbart vill inte (ej i tabell). Ett alltför högt engagemang i arbetet kan leda till stressrelaterad ohälsa. Engagemang (overcomittment) bedömdes genom sex items som mäter personens upplevelse vad gäller krav i arbetet på en fyragradig Likkertskala. Poängen varierar från sex till 24 och en hög poäng indikerar att personen sannolikt upplever ett alltför högt engagemang i arbetet. Vid första mättillfället var det genomsnittliga värdet för studiegruppen 12,7 i jämförelse med 13.1 vid sista mättillfället. Motsvarande värden för kontrollgruppen var 15,8 vid första och 15,5 vid sista mättillfället. Validiteten och reliabiliteten har testats med framgångsrika resultat (5, 6, 23). Den energi och ansträngning som en person lägger ner i sitt arbete kan vägas mot den belöning och uppskattning som personen känner att hon/han får tillbaka i sitt arbete (ej i tabell). Energi och ansträngning bedömdes genom sex items avseende kvantitativ och kvalitativ arbetsbelastning. Belöning och uppskattning mättes genom elva items avseende respekt, stöd, lön, utvecklingsmöjligheter och trygghet. Förhållandet mellan energi/ansträngning och belöning/uppskattning visar en negativ balans när ERI kvoten är större än 1. Vid det andra mättillfället uppgav en majoritet av deltagarna i studiegruppen (59 %) att de har ett lagom och hälsosamt engagemang i arbetet. Motsvarande andel i kontrollgruppen var 52 procent. En något lägre andel (41 respektive 48 %) rapporterar dock en obalans mellan insats och belöning som på sikt kan medföra hälsorisker (tabell 6). I jämförelse med kontrollgruppen framgår att studiegruppen har en något mer fördelaktig situation. Det finns ingen statiskt säkerställd skillnad mellan dem. Tidigare studier har redovisat att personer som rapporterar att de ger mer till arbetet än de får riskerar sämre hälsa såväl psykiskt (t.ex. depression) som fysiskt (hjärt-kärl sjukdomar) (5). Validiteten och reliabiliteten för ERI har testats med framgångsrika resultat (6, 23). 18

19 Tabell 6: Andel med positiv respektive negativ balans vid första respektive sista mättillfället Studiegrupp (n=32) Andel Studiegrupp (n=22) Andel Kontrollgrupp (n=38) Andel Kontrollgrupp (n=23) Andel Positiv balans < 1 Negativ balans > 1 Vid första mättillfället Vid sista mättillfället Vid första mättillfället Vid sista mättillfället Betydelsen av arbetsrelaterade faktorer I enkäten efterfrågades vilka faktorer har betydelse för att du ska kunna komma tillbaka till arbete?, följt av 19 påståenden. I figur 8 presenteras de faktorer som skattats som mest betydelsefulla och i figur 9 presenteras de faktorer som skattats som något mindre betydelsefulla. Som mest betydelsefulla för att kunna komma tillbaka till arbete uppgavs att; byta yrke, få lämpliga arbetsuppgifter, arbetet blir mindre tungt, nedsatt ork och arbetskapacitet accepteras, och byte av arbetsplats. I figur 8 presenteras de fem mest betydelsefulla påståendena i fallande ordning baserad på den genomsnittliga graden av instämmande. Skattningen av dessa variabler skiljer sig inte statistiskt signifikant från varandra utan de får anses som lika betydelsefulla. 19

20 Att du byter yrke Att du får lämpliga arbuppgifter Att ditt arbete blir mindre tungt Att nedsatt ork och arbetskapacitet accepteras Att du byter arbplats 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 Figur 8: Medelvärde och 95 % konfidensintervall för de mest betydelsefulla arbetsrelaterade förändringarna för möjligheten att komma tillbaka till arbete enligt respondenterna i studiegruppen. Som något mindre betydelsefullt för att komma tillbaka till arbete skattades förändrade arbetstider, bättre relation till chefen, bättre stämning på arbetet, bättre relation till arbetskamrater och att möjligheten att ta korta raster ökar (figur 9). Skattningen av dessa variabler sinsemellan skiljer sig inte signifikant från varandra utan får anses vara lika betydelsefulla. Att du kan förändra dina arbetstider Att du får bättre relation till din chef Att stämningen blir bättre på arbetet Att du får bättre relationer till dina arbetskamrater Att möjlighetertill att ta korta raster ökar 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Figur 9: Medelvärde och 95 % konfidensintervall för de något mindre betydelsefulla arbetsrelaterade förändringarna för möjligheten att komma tillbaka till arbete enligt respondenterna i studiegruppen. 20

21 I figur 10 presenteras de faktorer som skattats som mest betydelsefulla och i figur 11 presenteras de faktorer som skattats som något mindre betydelsefulla av respondenterna i kontrollgruppen. Som mest betydelsefullt för att kunna komma tillbaka till arbete skattades att nedsatt ork och arbetskapacitet accepteras, att arbetet blir mindre stressigt, bättre stämning på arbetet, lämpliga arbetsuppgifter och tydligare och bättre rutiner. Skattningen av dessa variabler sinsemellan är inte statistiskt signifikant, utan de får anses som lika betydelsefulla (figur 10). Att nedsatt ork och arbetskapacitet accepteras Att ditt arbete blir mindre stressigt Att stämningen på arbetet blir bättre Att du får lämpliga arbetsuppgifter Att rutinerna på din arbetsplats blir tydligare eller förbättras 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 Figur 10: Medelvärde och 95 % konfidensintervall för de mest betydelsefulla arbetsrelaterade förändringarna för kontrollgruppens möjlighet att komma tillbaka till arbetet. I figuren presenteras de fem högst skattade påståendena i fallande ordning baserad på den genomsnittliga graden av instämmande. En betydande andel av de arbetsrelaterade förändringar som värderas som mest betydelsefulla för möjligheten att komma tillbaka till arbetet är relaterade till kraven i arbetet, exempelvis att få förändrade arbetsuppgifter, att nedsatt ork och arbetskapacitet accepteras, att arbetet blir mindre stressigt och att rutiner på arbetsplatsen blir tydligare eller förbättras. Liknande resultat framkom i en enkätstudie om arbetsrelaterade faktorers betydelse för att undvika sjukskrivning hos personer som haft en anställning i en svensk kommun (18). Som något mindre betydelsefullt för att komma tillbaka till arbete skattades byte av arbetsgivare, bättre relationer med arbetskamrater, byte av yrke, att arbetet blir mindre tungt och bättre relation till chefen, (figur 11). Skillnaden mellan skattningen av dessa variabler sinsemellan är inte statistisk signifikant utan de får anses som lika betydelsefulla. 21

22 Att du byter arbetsgivare Att du får bättre relationer med dina arbetskamrater Att du byter yrke Att ditt arbete blir mindre tungt Att du får bättre relation till din chef 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 Figur 11: Medelvärde och 95 % konfidensintervall för de minst betydelsefulla arbetsrelaterade förändringarna för kontrollgruppens möjlighet att kunna arbeta. 22

23 De individrelaterade fördelarna med stödinsatsen Av de 41 personer som fullföljde sitt deltagande i studien har 35 personer åter börjat arbeta i följande yrken; process- och operatörsarbete respektive service- och omsorg. Fyra personer är fortsatt sjukskrivna, en person studerar och ytterligare en är arbetslös. De individrelaterade fördelarna med insatsen består av förbättrad livskvalitet och möjlighet att må bra av sina dagliga sysslor, vilket kan antas underlätta deltagande i arbetslivet samt att det blivit möjligt att arbetsträna och pröva nya arbetsuppgifter. De behov av anpassningar i arbetet som lyfts fram i denna studie är att nedsatt ork kan accepteras, att arbetet blir mindre tungt och att rutiner på arbetsplatsen förbättras. En väsentlig del av stödinsatserna (enligt the Strengths Model) avsåg stöd för att hitta balans mellan arbete och privatliv samt att hitta rutiner för att delta i fysisk träning. De arbetsrelaterade faktorer som är mest betydelsefulla för att komma tillbaka till arbete är relaterade till de krav som ställs i arbetet och till den flexibilitet arbetstagaren har för att få kontroll över sin arbetssituation. För deltagare i studiegruppen som var intresserade av förändring i sin nuvarande arbetssituation till exempel att arbetet blir mindre tungt utformades målsättningar om att få pröva nya arbetsuppgifter med mindre belastande arbetsmoment inom till exempel paketering eller kvalitetsgranskning. För ytterligare några skedde en övergång till arbete med mera anpassade arbetsuppgifter. En tredjedel av studiegruppen har därmed fått möjlighet att pröva nya och/eller anpassade arbetsuppgifter. Även om skillnaden i fysisk arbetsförmåga inte är statistiskt säkerställd kan svaren vara en indikation på att denna förbättrats genom att mer än hälften, 56 procent, upplever att deras fysiska arbetsförmåga är god i jämförelse med första mättillfället då en lägre andel, 48 procent, uppgav detsamma. Nivån på självskattad arbetsförmåga vid sista mättillfället påvisar inga skillnader vare sig inom respektive grupp eller mellan dem (p=0.178). Den självskattade hälsan (mätt med barometerskalan 0-100) visar vid sista mättillfället inte någon skillnad inom respektive grupp eller mellan dem (p=0.243) (tabell 7). Fyra av tio i studie- och kontrollgrupp skattade sin arbetsförmåga till 8, 9 eller 10 på den tiogradiga skalan vid 1-års uppflöjningen (ej i tabell). Tabell 7: Nivå på självskattad arbetsförmåga och hälsa vid sista mättillfället för respondenter i studie- och kontrollgrupp i jämförelse med första mättillfället Studiegrupp (n=25) Median Kontrollgrupp (n=25) Median Självskattad arbetsförmåga (0-10) 7 7 Självskattad hälsa (0-100) Livskvalitet De i studiegruppen som vid första och sista mättillfället, rapporterade problem, på nivå 2 och 3, för var och en av de fem dimensionerna redovisas nedan (figur 12). En majoritet har problem med smärtor/besvär. Vid 1-årsuppföljningen är problem med oro/nedstämdhet i studiegruppen signifikant mindre (p<0.05) jämfört med första mättillfället. 23

24 A B Figur 12: Profil på studiegruppen (andel som rapporterar problem)vid första mättillfället (A) och sista mättillfället (B) De i kontrollgruppen som, vid sista mättillfället, rapporterade problem, på nivå 2 och 3, för var och en av de fem dimensionerna redovisas i figur 13. Det finns inga säkerställda skillnader i någon av dimensionerna mellan de båda mättillfällena för kontrollgruppen. Mellan studie- och kontrollgrupp finns en statistiskt säkerställd skillnad (p<0.05), då studiegruppen vid 1- årsuppföljningen i signifikant större utsträckning uppgav problem i dimensionen smärta/besvär, på nivå 2 och A B Figur 13: Profil på kontrollgruppen (andel som rapporterar problem)vid första mättillfället (A) och sista mättillfället (B). 24

25 Ekonomiskt perspektiv på stödinsatserna Vid 1-års uppföljningen visar resultaten att en majoritet (35 personer av 41) arbetar och att en tredjedel prövar nya arbetsuppgifter baserat på deras ambitioner och önskemål. På ett personligt plan rapporterar studiegruppen om bättre livskvalitet genom minskad oro och nedstämdhet liksom att de mår bra av dagliga sysslor (p<0.05) i jämförelse med första mättillfället. Mellan studiegrupp och kontrollgrupp visas, vid 1-årsuppföljningen, inga signifikanta skillnader i omfattningen av deltagande i arbetslivet. En större studiepopulation hade medfört att vi med större säkerhet kunnat uttala oss om en sjukskrivning undvikits eller förkortats. Kostnaden för stödinsatser samt kostnaden för en sjukskrivning i de aktuella yrkesgrupperna redovisas nedan. Tidsåtgång och kostnad för stödinsatsen: Den tid som använts för deltagarna uppgår till timmar (n=45) med en genomsnittlig tidsåtgång på 38 timmar per deltagare, (median 35 timmar). Det tidspann inom vilket timmarna utförts varierar beroende på behoven hos respektive deltagare. Lönekostnaden för de professionella uppgår till sammanlagt kr inklusive sociala avgifter vilket motsvarar en kostnad per deltagare på kronor. Mediantid för en sjukskrivning: Mediantiden för en sjukskrivning i respektive yrkesgrupp är 37 respektive 34 dagar baserat på analys av nya sjukskrivningsfall som följts under ett år (19, 24). Kostnaden för arbetsgivareperioden bygger på att arbetsgivaren betalar sjuklön. Kostnaden för en sjukfrånvaroperiod (dag 2-14) framgår av; ( yl.do?nyflik=sjukpenning). Kostnaden för sjukpenning baseras på en högsta sjukpenningsgrundande inkomsten år 2012 på kr, basbelopp på kr, kalenderdagsberäknad ersättning på 702 kr; ( I tabell 9 redovisas mediantid för en sjukskriven person i respektive yrkesgrupp, kostnaden för arbetsgivarperioden respektive sjukpenningkostnaden för socialförsäkringen, vilket indikerar att kostnaden för en sjukskrivning av medianlängd överstiger kostnaden för stödinsatsen för en person ( kr). Tabell 9: Mediantid för sjukfrånvaro för en person i respektive yrkesgrupp, kostnad för arbetsgivareperiod (dag 2-14) och socialförsäkringens kostnad för sjukpenning Yrken i studie gruppen Median tid Kostnad för arbetsgivare perioden (d 2-14) Kostnad för sjuk penning från socialförsäkring en Summa kostnad för sjukfrånvaro/ person Service- och omsorg Process- och operatörs arbete Den korta sjukfrånvaron på högst 14 dagar och som betalas av arbetsgivaren har ökat sedan år Den årliga ökningen uppgår till sju procent per år. Kostnaden för stödinsatsen 25

26 understiger exempelvis arbetsgivarens kostnader för två korta sjukperioder om 14 dagar som ger en kostnad på Som en jämförelse kan nämnas att en sjukskrivning på 180 dagar medför kostnader för en arbetsgivare på kr. Från arbetsgivare framkom att deras motiv till att vilja medverka i studien är bland annat att upprepad korttidsfrånvaro kan undvikas, att långa sjukskrivningar kan förebyggas samt att kunskapen om metoden är till nytta för arbetsgivare (sid 26). Ytterligare en aspekt på frågan om effektivitet rör kontakten mellan hälso- och sjukvården och arbetsplatsen i samband med en sjukskrivning. I en åtta års uppföljning (11) av hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning visas att det år 2012 jämfört med år 2004, råder fortsatt kunskapsbrist vad gäller försäkringskassans, arbetsförmedlingens och arbetsgivares möjligheter och skyldigheter i samband med en sjukskrivning. Att det i samband med en sjukskrivning förekommer rekommendationer om kontakt med arbetsplatsen som en åtgärd för att främja arbetsförmåga är mycket ovanligt (19). Den här prövade arbetsmetoden bygger på att det finns en stödperson, som har god kontakt med berörda arbetsplatser. Vid en prövning av the Strengths Model i reell miljö är en viktig omständighet att just kunskap om arbetets förutsättningar finns att tillgå och att ett respektfullt bemötande bidrar till att den som behöver stöd känner sig vara tagen på allvar. 26

27 Erfarenheter av att vara sjukskriven I en stor andel av enkätsvaren förmedlades erfarenheter genom så kallade öppna svar, som respondenten skrivit på den sista sidan i enkäten under rubriken: Egna kommentarer. Dessa svar har kodats och kategoriserats. Analysen har genomförts med en systematisk genomgång av materialet, textsvar för textsvar, för att identifiera meningsbärande enheter (25). I den procedur som genomförts har texter valts ut som bär med sig kunskap om ett eller flera frågeområden i enkäten. Arbetet med att läsa, koda och tolka har primärt tagit sikte på att fånga upp och klassificera alla meningsbärande enheter, som anknyter till enkätens frågeområden. Den kvalitativa analysen identifierade följande fyra kategorier av svar när det gäller möjligheten att ta sin arbetsförmåga i anspråk: förändrade ambitioner, oro för att inte räcka till eller att inte få tillräckligt stöd, stödjande insatser och gott bemötande, möjligheter att få nya arbetsuppgifter eller att komma tillbaka till samma situation. De fyra kategorierna och citat inom vart och ett av dessa presenteras nedan. Förändrade ambitioner I svaren beskrev respondenterna att de upplevde att den fysiska förmågan inte räckte till och hur de på olika sätt försökte att omdefiniera sina ambitioner till hanterbara nivåer. I syfte att undersöka hur tilltron till den egna förmågan påverkades hos individer med arbetsrelaterad ländryggsmärta fann författarna att individerna kände sig villrådiga inför att åter börja arbeta (26). Av resultaten från denna studie framgår att det inte handlar enbart om rädsla för ökad smärta utan också om oro för att den nuvarande förmågan inte skulle räcka till för att utföra de arbetsuppgifter som krävdes eller för att klara av arbetskamraternas förväntningar samt att inte få tillräckligt stöd. I stället för heltidsarbete valdes deltidsarbete för att underlätta vardagen. - Jag tycker det är bra att kunna jobba 50 %. Då orkar man även lite hemma. Även att vissa tider är jobbigare. Det är svårt att bedöma hur man mår ibland. Det pendlar fram och tillbaka, från dag till dag. Man orkar mer en dag och nästa orkar man kanske inte något. Man har ju även biverkningar från medicinen man äter (studiegrupp id16). - Synd att det är så svårt att bli trodd om min sjukdom fibromyalgi. Oviss framtid om hur länge min kropp orkar. Tråkigt att det är så svårt att söka förtidspension eller annat alternativ, för det måste ju vara bättre att jobba 75 % nu och orka till pension, än att jobba 100 % och kroppen är helt slut om år (studiegrupp id 34). - Betydelsefullt att få arbetsträna först 25 % och sedan öka till halvtid. Har fått mycket uppmuntran och stöd från familj och arbetskamrater (kontrollgrupp id 29). Oro för att inte räcka till och inte få tillräckligt stöd I en studie (27) undersökte författarna hur individer sjukskrivna på grund av psykiska besvär anpassar sitt liv till vad de inte förmår och hur deras identitet påverkades. Resultaten visade även att individens identitet formades i hög grad av de begränsningar respektive möjligheter som omgivningen initierade samt att de professionella som mötte de sjukskrivna hade stort inflytande över denna identitet, t.ex. ledde ett överbeskyddande från deras sida till än mer passivitet och till att identiteten som sjuk stärktes. Ju längre tid sjukskrivningen pågår desto mer riskerar identiteten som sjuk att stärkas samtidigt som tilltron till den egna förmågan och identitet som frisk minskar (26, 27). Av respondenternas svar i denna studie framgår att 27

28 såväl besvär som smärta bidrog till oro för att den nuvarande förmågan inte skulle räcka till för att utföra de arbetsuppgifter som krävdes eller för att klara av arbetskamraternas förväntningar alternativt att inte få tillräckligt stöd på sin arbetsplats. Att tilltron till sin förmåga liksom självbilden genomgår förändringar i samband med en sjukskrivning framgår av följande citat: - Jag känner stress och depression över att jag inte får tiden att bli frisk och vänja mig vid arbete igen innan jag ska börja arbeta helt (kontrollgrupp, id 12). - Man är inte mycket värd när man blivit sjuk. Det är ett svårt system när man inte kan gå tillbaka till sitt ordinarie jobb. Man får kämpa för egen rehabilitering. Jag ringer runt till alla avdelningar för att söka jobb, då min avdelning inte kan ha personal som inte kan arbeta 100 procent (kontrollgrupp, id 21). - Har under en lång tid haft smärtor och värk i huvud, nacke och muskler. Man blir skickad hit och dit på olika behandlingar. Man blir nedstämd, dåligt humör, inte lust att göra något. Känns ibland att ingen tror på att man har ont. Man får bli en envis person jobbar sig igenom dagarna med arbete och sina barn (studiegrupp, id 2). Stödjande insatser och gott bemötande Det finns personer i båda grupperna, som beskriver att stödet de fått har bidragit till att tilltron till den egna förmågan förbättrats och inneburit ökad tillförsikt inför att själv kunna klara nya situationer och framtida arbete. Flera personer i studiegruppen anger att de utvecklat sina egna resurser och sitt förhållningssätt till livet. Andra beskriver att de inte fått några insatser eller någon rehabilitering, utan att de i stället själva tagit initiativet. En genomgående observation är att Försäkringskassans handläggning av sjukskrivningsärenden beskrivs olika av respondenterna i flera avseenden. Vissa respondenter hänvisar till att i kontakten med Försäkringskassan är tidsgränser och tillämpning av regelverket helt överordnat. Andra rapporterar att de inte alls haft någon kontakt med myndigheten utan själva tagit ansvar för att hitta vägar tillbaka till arbetslivet. Ett tredje synsätt betonar att det förekommit situationsanpassade förslag och att den sjukskrivnes situation har beaktats. Betydelsen av att som sjukskriven få träffa aktörer som lyssnat, visat respekt och tagit ens problem på allvar har rapporterats i andra studier (28, 29). Den beskrivning som ges av erfarenheter från kontakten med Försäkringskassan är i överensstämmelse resultat från en studie från Inspektionen för Socialförsäkringen (30). Dessa delvis olika erfarenheter av stöd uttrycks genom följande citat: - Mycket bra hjälp av rehab. träningen (studiegrupp, id 33) - Om jag inte hade fått en stödperson vet jag inte var jag hade varit (studiegrupp, id 27) - Det har hjälpt mig med självkänsla och självförtroende. Jag började på gym i samband med projektet och har fortsatt med det sedan dess och det har fått mig att må bättre fysiskt och psykiskt (studiegrupp, id 3) - Erfarenheten från min sjukdomstid är att det är viktigt att få rätt hjälp från början och att få tid att rehabilitera sig tillbaka till arbetslivet. För egen del har jag haft bra stöd från alla håll, därför är jag nu i stort sett återställd (kontrollgrupp, id 24). 28

29 - Samarbetet med Försäkringskassan var arbetsamt. När jag var sjuk fick jag hjälp av min syster med alla papper. Min chef har skött min rehabilitering på ett professionellt vis, och företagshälsovården har varit till stor hjälp med allt sitt kunnande (kontrollgrupp, id 41). - Min rehabilitering tillbaka till arbetslivet har jag ansvarat för till stor del själv (kontrollgrupp, id 24). - Jag har inte deltagit i någon rehabilitering utan gått tillbaka till ordinarie arbete själv. Nu arbetar jag halvtid och väntar på operation (kontrollgrupp, id 40). Möjlighet att få nya arbetsuppgifter eller att komma tillbaka till samma situation För att möjliggöra rörlighet är kontakt och dialog med arbetsgivare och arbetsplatser av central betydelse. Den vetenskapliga litteraturen visar ganska entydigt att återgång i arbete är mest framgångsrikt då arbetsgivaren är delaktig (31). Enligt en rapport från Nordiska ministerrådet har Sverige jämfört med de övriga nordiska länderna lägst rörlighet mellan arbetsplatser i samband med sjukskrivningar (32). I denna studie har de selekteringsmekanismer som avgör vilka personer som kan byta anställning i samband med en sjukskrivning utmanats. Flera personer rapporterar emellertid att de upplever att de kommer tillbaka till samma situation som man inte klarade av eller att det inte finns några alternativa uppgifter på deras arbetsplats och att dessa situationer har stor betydelse för deras möjlighet att fortsätta arbeta. Respondenternas olika erfarenheter av att komma tillbaka till samma situation alternativt att få pröva nya arbetsuppgifter framgår av till exempel följande citat: - För mig personligen skulle det vara av största värde om arbetsgivaren, anpassade mina arbetsuppgifter eller att jag kunde omplaceras, till andra uppgifter i kommunen. Som läget är idag rehabiliteras man tillbaka till den tjänst man har. Klarar man inte av det blir det uppsägning och stå till arbetsmarknadens förfogande. Detta sätter en fruktansvärd press på mig som person, jag liksom de flesta människor är beroende av lönen. Av den anledningen går man över sin gräns för vad man egentligen klarar av (studiegrupp, id 18). - Rehabilitering för mig handlar om rätten till arbete och rätten till min försörjning. När jag inte längre orkade arbeta var det inte möjligt att få arbeta mindre och när jag ska tillbaka är kraven desamma som innan jag blev sjuk. Att säga ifrån upplever jag inte som en möjlighet. Å andra sidan känner jag att jag blir onödigt sjuk av att inte kunna arbeta (kontrollgrupp, id 39). - Det behövs bättre struktur och rutiner från sjukvården i samband med sjukskrivning. Det krävs att det finns en dialog med både arbetsgivaren och Försäkringskassan (kontrollgrupp, id 34). - I en liten kommun är det svårare att få prova på andra arbetsområden inom kommunen. Borde vara mera samarbete. När man tränat upp sin arbetsförmåga till 100 procent är det inte säkert att man klarar ett vanligt stressigt arbete. Arbetsgivaren har tydligt (övertydligt) markerat att uppsägning kan bli aktuell. Att pendla mellan fast anställning till att bli uppsagd av personliga skäl är en tragedi. Vem kan man få hjälp 29

30 och stöd av under tiden? Man behöver mycket råd och stöd för att komma rätt igen. (kontrollgrupp, id 29). Arbetsgivarnas uppfattning om den prövade metoden Tio representanter för arbetsgivare deltog i intervjuer, som syftade till att undersöka intresset för den prövade metoden. Analysen visar att de generellt anser att medarbetare fått hjälp med att bena ut vad som fungerar respektive vad som inte fungerar samt fått stöd för att identifiera möjligheter i det fortsatta arbetslivet. Vidare framkom att arbetsgivarna ansåg att insatserna troligen bidragit till att förebygga långa sjukskrivnings perioder för de som t.ex. haft många korta sjukskrivnings perioder. För andra medarbetare som haft en längre sjukskrivningsperiod bakom sig, menade arbetsgivarna att stödinsatserna bidragit till att ta fram målsättningar baserat på arbetstagarnas förhoppningar samt till anpassningar på arbetsplatsen. Arbetsgivarna beskrev stödpersonen som en resurs som tänker i nya banor. Arbetsgivarnas svar på varför de valt att medverka i projektet? tydde på att de menade att det var betydelsefullt både för arbetstagaren och för arbetsplatsen. Man menade vidare att det ur ett organisationsperspektiv var ett sätt att visa att man vill ta och tar ansvar för sina medarbetare. Å andra sidan rapporterade intervjupersonerna om upplevelser av svårigheter att stödja återgång till arbete, enligt de riktlinjer som finns på arbetsplatsen/organisationen t.ex. när medarbetarna hade psykiska besvär eller besvär från flera samtidiga sjukdomar. Flera intervjupersoner underströk vikten av att hålla kontakt med medarbetaren i ett tidigt skede av en sjukskrivning och betonade betydelsen av en aktiv dialog kring förväntningar och ansvar. Samtidigt betonades medvetenheten om rehabiliteringsansvaret. Intervjupersonerna hade en gemensam bild av att medarbetarens egen motivation, att hon/han trivs på jobbet och känner sig efterfrågad i många fall är avgörande när det gäller att förhindra en sjukskrivning, minska korttids frånvaron eller underlätta återgång i arbete efter en längre sjukfrånvaro. Arbetsgivare som deltog i interventionsprojektet uppgav att det var betydelsefullt att projektet bearbetade frågeställningar som arbetsgivare, arbetsmarknadens parter m.fl. i förlängningen har fortsatt nytta av. 30

31 Kunskapsförmedling Att förmedla denna kunskap till olika aktörer har varit en central del av FoU projektet Att ta till vara förmåga trots begränsning. Seminarier har genomförts med forskare från Rikscentrum för Arbetslivsinriktad Rehabilitering och Institutionen för Medicin och Hälsa (IMH) och Försäkringskassan samt som nämnts ovan med representanter för arbetsgivare. Seminarierna med representanter för arbetsgivare var i ett första skede utformade som informationsmöten för att väcka intresse för att delta i projektet. Den initiala fasen - från att information om projektet och dess syfte förmedlats till en arbetsgivare - till att en arbetsgivare på organisatorisk nivå faktiskt fattar beslut om deltagande i projektet, tar tid i anspråk. Därefter följde insatser till de personer som samtyckt till att ta del av stödinsatser. Även i detta skede förekommer utbyte med enskilda arbetsgivare. Under hösten 2012 genomfördes seminarier, mera inriktade på att diskutera kunskapens användbarhet och intresset för ett vägledningsmaterial som bygger på den här prövande metoden. I en antologi med arbetsnamnet med titeln Den relativa arbetsförmågan teoretiska och praktiska perspektiv problematiseras begreppen arbetsförmåga och anställningsbarhet ur olika perspektiv av olika forskare. I ett kapitel presenterar författarna (Söderberg E, Müssener U) arbetsmetoden (the Strengths Model). Syftet är att bidra till ökad teoretisk och praktisk kunskap om förutsättningar för att ta tillvara individens möjlighet att åter vara anställningsbar efter en sjukskrivning. Baserat på tidigare studier om the Strengths Model (3, 33, 34), (35-37), och erfarenhet från ett pilotprojekt för personer med anställning (38) samt erfarenhet från denna studie som även den inkluderar personer med en anställning, finner vi att idealtyper av handlingsmönster kan fånga skillnaden mellan den här prövade arbetsmetoden och den traditionella svenska praktiken som den beskrivs i en studie från Inspektionen för Socialförsäkringen (30), (figur 13). Figur 13: Idealtyper av handlingsmönster The Strengths Model Stödja och samordna Kommunikation genom målstyrda samtal Kunskap om individens vilja och ambition Helhetsperspektiv på arbetsförmåga Se individualiteten hos individen Planering revideras fortlöpande Traditionell praktik Informera och administrera Kommunikation genom remisser Utredning av och kunskap om aktivitetsbegränsningen Arbetsförmågebedömning i relation till krav i arbetet Behandla alla lika Planering görs oftast vid ett tillfälle 31

32 SLUTKOMMENTARER Studiens övergripande resultat återfinns i sammanfattningen på sidan 4. Sjukskrivning och arbetslivsinriktad rehabilitering är komplexa områden, som påverkas av många olika faktorer, inte minst av faktorer på individ-, arbetsplats- och organisationsnivå. Resultaten av studien talar för att en stödperson kan vara den som lyssnar, överbryggar hinder och möjliggör att kontakt etableras för att finna vägar till nya arbetsuppgifter. På 1980 talet lanserade Albert Bandura en teori om betydelsen av självtillit (self-efficacy), (39). Själva termen self-efficacy är egentligen en förkortning av self-efficacy belief som handlar om hur man upplever sin förmåga och vad denna tilltro kan göra för skillnad i en situation där man är osäker om vad man kan klara av. Primärvården har idag det största ansvaret för rehabilitering av sjukskrivna. Alla behöver inte rehabiliteringsåtgärder, men bedömningen av vilka som behöver respektive inte behöver rehabilitering och stöd kan vara svår. I allmänhet är det troligen den sjukskrivne själv som har bäst uppfattning om vilken typ av hjälp hon eller han behöver. Betydelsen av att som sjukskriven få träffa aktörer som lyssnat, visat respekt och tagit ens problem på allvar har rapporterats i tidigare studier (28, 29). Att det är den sjukskrivne själv som har bäst uppfattning om vilket stöd hon eller han behöver präglar stödinsatser enligt the Strengths Model. Baserat på detta förhållningssätt och kunskap om bemötandets betydelse har en Vägledning för arbetsgivare och andra aktörer tagits fram. Metoddiskussion Att främja deltagande i arbetslivet aktualiserar rättviseprincipen om att ge stöd till de som av olika skäl är mindre rustade för att ta i anspråk resurser i samhället eller på arbetsplatsen. Att, som i detta projekt, tidigt i sjukskrivningsprocessen identifiera behov av betydelse för just den här individen och att utveckla stöd avsett för den som befinner sig i denna situation, inkluderar det etiska värdet att förhindra skada och sjukdom - att förebygga, framför att göra något först senare eller efteråt. Den som får erbjudande om deltagande har full rätt att avstå från att delta i en intervention, rätt att välja den metod/det stöd, som hon/han hyser förhoppningar till. För henne/honom uppstår inte en risk att inte få stöd. Genom arbetsmiljöförordning och arbetsmiljölag försäkras rätten till stöd inom ramen för anställningen och i Lagen om Allmän Försäkring. Ur individens perspektiv bör alla deltagare få den intervention som vetenskap och beprövad erfarenhet visat vara bäst i någon bemärkelse. Den gängse arbetslivsinriktad rehabilitering som erbjuds via Försäkringskassan motsvarar praxis (P) och kan ur detta perspektiv anses vara minst försvarbar. Eftersom samtliga deltagare skall lämna ett informerat samtycke innan deltagande, samt att alla rehabiliteringsåtgärder utom (P) bygger på deltagarens aktiva medverkan, är etiska krav i studien tillgodosedda. Som redovisats i resultatsammanställningen sändes till deltagare i studiegruppen, sex månader efter att en deltagare haft sitt första möte med sin stödperson, en mellanliggande enkät (enkät 2), (svarsfrekvens 79 %) i syfte att möjliggöra återkoppling till arbetsgivare, så att deras rehabiliteringsansvar inte blev åsidosatt. Resultaten i denna studie bygger på att vi valt ut likvärdiga grupper, där den ena studiegruppen har deltagit i en insats (the Strengths Model) och den andra, kontrollgruppen inte har utsatts för denna insats utan deltagit i den gängse praktiken. I den inledande analysen av bakgrundsdata, enkät 1, framkom inga signifikanta skillnader mellan studiegrupp och kontrollgrupp. Grupperna är således så lika varandra i alla väsentliga avseenden. 32

33 När en intervention ska genomföras och förtroendefull kontakt etableras med personer som har behov av stöd är det inledningsvis svårt att överblicka vilka behov av personlig kommunikation som finns och beredskapen för att genomföra täta kontakter bör vara hög. Av detta skäl skedde urvalet till studiegruppen fortlöpande över tid, jämfört med urvalet till kontrollgruppen, som skedde från registerdata enligt samma inklusionskriterier. Forskningen om the Strengths Model ännu inte särskilt utvecklad, varför det inte finns etablerade och brett prövade frågeformulär att tillgå. I studier som undersökt användning av the Strengths Model Metoden redovisar författarna (35) att de som fått stöd enligt the Strenghts Model sänkt sina sjukskrivningsnivåer, tolv månader efter avslutad rehabilitering, jämfört med de som varit föremål för traditionell rehabilitering. I en annan studie (33) fann författarna att de som deltog i the Strenghts Model minskade sin vistelsetid på sjukhus och de var mer nöjda med den vård de fick än patienter som var föremål för traditionell case management. Ytterligare en studie (36) visar positiva resultat när det gäller arbetsgång för långtidsarbetslösa långtidssjukskrivna (n= 10). Gemensamt för nämnda studier är att studieobjekten har en svag förankring till arbetsmarknaden. 33

34 Referenser 1. SCB. Alfabetisk förteckning över yrkesbenämningar klassificerade enligt standard för svensk yrkesklassificering (SSYK) (nytryck 2001). 2. Macias C, Farley O, Jackson R, Kinney R. Case management in the context of capitation finacing: An evaluation of the strengt model. Administration and Policy in Mental Health. 1997;24(6): Rapp C, Goscha R. The Strengths Model. Case Management with People with Psychiatric Disabilities (Second Edition). New York: Oxford University Press; Tengland P-A. The concept of work ability. Journal of Occupational Rehabilitation. 2011(21:2): Sigrist J, Starke D, Chandola T, Godin I, Niedhammer I, Peter R. The measurement of effort-reward imbalance at work: European comparisions. Soc SciMed, : Preckel D, Meinel M, Kudielka B, Haug H-J, Fisher J. Effort-reward-imbalance, overcommittment and self reported health: is it the interaction that matters? Journ Occup Organ Psychol, : Henriksson M, Carlsson P. Att mäta hälsorelaterad livskvalitet - en beskrivning av instrumentet EQ-5D. Linköping: Institutionen för Hälsa och Samhälle Berglind H, Gerner U. Motivation and return to work among the long-term sick-listed: an action theory perspective. Disability Rehabilitation. 2002;20;24(14): Gerner U. De sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen - hinder och möjligheter. Stockholm: Socialhögskolan; Arnesson H. Arbetsmiljö och hälsa inom Försäkringskassan Östergötland. Linköping: Linköpings Universitet och Försäkringskassan Söderberg E, Hinas E, Alexanderson K. Läkares erfarenhet av arbete med sjukskrivning i Östergötland - resultat från en enkätstudie år 2012 och jämförelser med enkäter 2008 och Linköping: Linköpings Universitet, Karolinska Inst Rabin R, de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med. 2001;33 (5): WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Conditions (ICD). Geneva SOU. FInns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Socialdepartementet, 2010:89: Försäkringskassan. Förändringar inom socialförsäkrings- och bidragsområdena Stockholm Nordenfelt L. The Concept of Work Ability. Brussels; Tengland P-A. Begreppet arbetsförmåga. IHS rapport 2006:1. Linköping och Malmö: Institutionen för Hälsa och Samhälle, Linköpings Universitet, Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola Nilsson S, Persson A, Ekberg K. Arbetsförmåga och anställningsbarhet efter långvarig sjukskrivning: Linköpings Universitet, Söderberg E, Smeds M, Festin K. Sjukskrivningsperioder och kvalitet i information i läkarintyg före respektive efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Linköping: Avdelning för Samhällsmedicin, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet Pearlin L, C S. The structure of coping. Journ of Health and Social Behavior. 1978;19 (1) : Nordenfelt L. The concepts of health and illness revisited. Med Health Care Philos. 2007;10 (1) Gerner U. Hinder och möjligheter - sjukskrivnas motivation till att återgå i arbete. In: Uppmark M, Edlund C, editors. Den komplexa sjukfrånvaron. Stockholm: Studentlitteratur; Sigrist J, Wege N, Puhlhofer F, Wahrendorf M. A short generic measurement of work stress in the era of globalization:effort-reward imbalance. Int Arch Occup Environment Health (8): Nilsing Strid E. The Sick Leave Process - Sick Leave Guidelines, Sickness Certificates and Experiences of Professionals. Ph D thesis. Linköping: Linköpings Universitet;

35 25. Patton MQ. Qualitative Evaluation and Research Methods. London: Sage Publications, Inc; Shaw W, Huang Y. Concerns and expectations about returning to work with low back pain: identifying themes from focus groups and semi structured interviews. Disab Rehab. 2005;27 (21): Millward LJ mf. Depression and perpetuation of an incapacitated identity as an inhibitor of return to work. Journ of Psychiatric an Menthal Health Nursing. 2005;12: Müssener U, Söderberg E, Svensson T, Alexanderson K. Encouraging encounters: sick-listed persons experiences of interactions with rehabilitation professionals. Social Work in Health Care. 2006;46(2): Müssener U, Upmark M, Festin K, Alexanderson A. Positive experiences of encounters with healthcare and social insurance professionals among people on long-term sick leave. Journal of Rehabilitation Medicine 2008;40: Inspektionen för socialförsäkringen. Att handlägga sjukförsäkringen - uppfattning om roller och regelverk. Rapport 2013:9. Stockholm; Franche R-L, Collen K, Clarke J, Irvin E, Sinclair S, Frank J. Work-place based return-to-work interventions: A systematic review of the quantitative literature. Journal of Occupational Rehabilitation. 2005(15): Nordic Council of Ministers. Labour market mobility in Nordic welfare states. Copenhagen, Björkman T, Hansson L, Sandlund M. Outcome of case management based on the strength model compared to standard care. A randomised controlled trial. Soc Psychiatry Epidemiol. 2002(37): Marty D, Rapp C, Carlson L. The expert speak: the critical ingredients of strengths model case management. Psyciatric Rehabilitation Journal. 2001(24;3): Marnetoft S-U, Selander J, Ekholm J, Bergroth A. Multidisciplinary vocational rehabilitation focusing on work training and case management for unemployed sick-listed people. International Journal of Rehabilitation Research. 2000;23(4): Selander J, Marnetoft S-U. Case management in vocational rehabilitation: A case study with promising results. Work. 2005;24: Russo D, Innes E. An organizational case study of the case managers role in a client s return-to-work programme in Australia.. Occupational Therapy International. 2002(9;1): Söderberg E, Thomsson H. Att ta tillvara förmåga trots begränsning, ett interventionsprojekt med case management metodik Socialmedicinsk Tidskrift 2009;86: Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change Psychol Rev. 1997(84 (2):