Landstingens styrning av privata vårdcentraler

Transkript

1 Malmkvist, Sandra Rendic, Danijela Landstingens styrning av privata vårdcentraler County Council s control of private health care centers Företagsekonomi D-uppsats Termin: VT 2012 Handledare: Sven Siverbo

2

3 Förord Vi vill först och främst tacka vår handledare Sven Siverbo för all engagemang, goda råd och vägledning under arbetet med studien. Vi vill även tacka alla respondenter som ställt upp på intervju och delat med sig av sin erfarenhet. Utan respondenternas deltagande hade studien inte varit genomförbar. Karlstad, juni 2012 Danijela Rendic Sandra Malmkvist

4 Sammanfattning Efter införandet av Lagen om valfrihetssystem (LOV) och dess tvingande regler för primärvården började en ny marknad att skapas, en så kallad kvasimarknad. En kvasimarknad består av både offentliga och privata verksamheter där båda parter finansieras av staten, landstingen eller kommunerna. Samarbetet mellan landstingen och privata vårdcentraler kan ses som ett interorganisatoriskt samarbete där ett ömsesidigt beroende skapar ett behov av att kontrollera varandra. Landstinget behöver kontrollera att de privata vårdcentralerna agerar enligt överenskommelsen, som huvudsakligen är att skapa lättillgänglig vård med hög kvalitet till medborgarna. Syftet med studien är att undersöka hur landstingen styr de privata vårdcentralerna och varför de styr som de gör. För att uppfylla vårt syfte med studien har vi arbetat med en kvalitativ metod. Den kvalitativa metoden vi använde var fallstudie. För att få en djupare förståelse för hur styrningen av de privata vårdcentralerna går till samt varför man styr som man gör samlades information genom individuella intervjuer. Intervjuerna genomfördes med marknadsskaparna för hälsovalet i Värmland samt med privata vårdcentralschefer. Studien visar att landstinget utövar styrning genom krav- och kvalitetsboken. Krav- och kvalitetsboken detaljeras och det som inte avtalats i den hänvisas till gällande praxis, riktlinjer samt policydokument. Detaljrikedomen ger lite utrymme för eget handlande som tyder på att bred och stram handlingsstyrning används. Vidare visar studien att även resultatstyrning används i viss utsträckning då man mäter de parametrar som går att mäta och belönar vid måluppfyllelse, vilket tyder på att styrningen är smal. Empirin ger även indikationer för att det idag saknas kontrollsystem för att motverka uppkomsten av manipulation. Vidare ger empirin upphov till att även social styrning används, dock i liten utsträckning bland annat genom regler och policydokument. Den nya marknaden kombinerat med en svårstyrd verksamhet skapar osäkerhet i miljön. Osäkerheten tycks vara grunden för detaljstyrning vilket i sin tur ger indikationer för att det finns brister i förtroendet, varför ett byråkratibaserat styrmönster tycks användas vid styrningen av de privata vårdcentralerna.

5 Abstract After the introduction of the Act system of choice (LOV) and its mandatory rules for primary care, a new market was created; a so called quasi-market. A quasi-market consists of both public and private organizations in which both parties are financed by the state, county councils or municipalities. The collaboration between county councils and private clinics can be seen as an inter-organizational cooperation with mutual dependences. The county councils need to ensure that the private health care centers operate according to the agreement; to create accessible health care with high quality to the citizens. The study aims to examine how county councils control private health care centers and why they control the way they do. To fulfill our purpose with this study, we have worked with a qualitative approach using a case study method. Information was gathered through individual interviews with the market-makers for the health choice in the county Värmland and with the private health care center managers. The study shows that the county council exercise management and control through the requirement and quality book. The requirement and quality book is detailed, what is not agreed upon in that book is referred to current practice, guidelines and policy documents. The level of details in the requirement- and quality book provides little room for own actions, suggesting that tight action controls are used. The study also show that result controls are used to some extent, although in a loose matter since the county council measure what can be measured and reward goal-fulfillments. The empirical data also provide indications that there are no controls to prevent the emergence of manipulation today. Moreover, the empirical data show that social controls also are used to a small extent, among other things by rules and policy documents. The new market, combined with operations that are difficult to control, creates uncertainty in the environment, which seems to be the basis for a detailed management and control systems. That in turn provides indications for the existence of deficiencies in confidence, which in turn indicates that a bureaucracy based control pattern seems to be used in the control of the private health care centers.

6 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Problemdiskussion Syfte Teori Kvasimarknad Interorganisatorisk styrning Ekonomistyrning Resultatstyrning Handlingsstyrning Social styrning Kombination av resultat-, handlings- och social styrning Varför styr man som man gör? Vad påverkar styrformen? Styrstrukturer Marknadsbaserad styrning Byråkratibaserad styrning Förtroendebaserad styrning Teorisammanfattning Metod Metodval Urvalsprocess Intervjuer Analysmetod Trovärdighet Empiri Relationen mellan landstinget och privata vårdcentraler Styrning Styrsystem Undersökningar/kundnöjdhet Detaljerad krav- och kvalitetsbok Målrelaterad ersättning Förändringar och åtgärder Konkurrens Differentierad styrning Analys Hur styr landstinget de privata vårdcentralerna? Varför styr de som de gör? Slutdiskussion Förslag på vidare forskning Referenser... 42

7 Bilaga Intervjuguide landsting Bilaga Intervjuguide privat vårdcentral... 49

8

9 1. Inledning 1.1. Bakgrund Under 90-talet började sjukvården att förändras och reformer införas för att göra det möjligt för sjukvården att efterlikna en vanlig konkurrensutsatt marknad (Nordgren 2010; Norén 2000; Kastberg 2010). I och med kommunallagens införande i början av 1990-talet ökade fokus på utvecklingen av kvalitativ vård, landstingen ville erbjuda kvalitativ vård baserat på invånarnas preferenser. Det medförde att det under 1990-talet och början av 2000-talet växte fram egenkonstruerade vårdsystem baserade på kundval. I början av 2009 infördes i Sverige Lagen om valfrihetssystem (LOV) (SFS 2008:962) som är en utveckling och komplettering av Lagen om offentlig upphandling (LOU) (SFS 2007:1091) (Heldahl 2011; Berlin & Kastberg 2011; Kastberg 2010; Szebehely 2011). Lagen om valfrihetssystem blev obligatorisk för primärvården enligt 5 2st hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som säger att brukare inom ett landsting ska ha rätt att välja och byta mellan privat och offentlig primärvård (Heldahl 2011). Det innebär att vårdcentralerna får konkurrera om brukare på brukarens villkor, att brukaren själv får välja vilken vårdcentral den vill vända sig till och välja bort det alternativ de finner minst attraktivt. Enligt politikerna är den nya konkurrensmarknaden till för att öka kvaliteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvård (Lundvall et al. 2011; Nordgren 2010; Sundstrand 2010; Kastberg 2010; Berlin & Kastberg 2011). Det finns även kritik riktat mot den nya marknaden och därmed vinstintresset. Något som forskare har nämnt är risken för cream-skimming, vilket innebär att en producent av vård väljer ut brukare där små insatser behövs. På så sätt ökar producenterna produktiviteten och därmed den egna vinsten. (Kastberg 2010; Le Grand & Bartlett 1993; Goldsmith 2004). Kritik har även riktats till kvaliteten inom hälso- och sjukvården då man hävdar att kvaliteten inte blir förbättrad (Hartman 2011). I Sverige finns det idag både privata och offentliga aktörer som driver vårdcentraler, vilket innebär att en blandmarknad (kvasimarknad) skapats (Kastberg & Siverbo 2008; McMaster 2002; Le Grand 2009). Sjukvården som en gång bedrevs på en monopolliknande marknad har införlivat en mer marknadsinspirerad organisering och styrning (Einevik-Bäckstrand et al. 2002, s.18), vilket innebär att det tidigare monopolet nu utsätts för konkurrens för att öka effektiviteten (Einevik-Bäckstrand et al. 2002; McMaster 2002; Le 1

10 Grand & Bartlett 1993). För att kvasimarknaden ska fungera effektivt krävs att alla parter har tillgång till samma information angående kostnader och kvalitet för att på så sätt kunna beräkna priserna för tjänsterna (Le Grand & Bartlett 1993; Kraus & Lind 2007). Det finns dock skillnader mellan en vanlig marknad och en kvasimarknad. Skillnaden ligger i att det på en kvasimarknad inte är kunderna som ligger bakom tillförandet av resurserna. Istället är det staten, landstingen eller kommunerna som finansierar deras kostnader för köpta tjänster (Nordgren 2010; Le Grand & Bartlett 1993). Idag finansieras de flesta vårdcentralerna, både privata och offentliga, av landstingen (Svenskt Näringsliv 2011). Landstingen är demokratiskt styrda organisationer bestående av förtroendevalda politiker vars uppgift är att besluta, fördela resurser samt följa upp resultat (SFS 1991:900). Eftersom landstingen finansierar vissa privata vårdcentraler kan landstingen i den här situationen ses som köpare av privat utförd vård. Vårdcentralerna kan i sin tur ses som leverantörer (Le Grand & Bartlett 1993). Undersökningar visar att 90 procent av hälso- och sjukvården finansieras genom skatter (tredjepartsfinansiering) samt att 17 procent av hälso- och sjukvården bedrivs av privata aktörer. Undersökningar visar också att antalet privata vårdcentraler har ökat sedan år 2000 (Svenskt Näringsliv 2011). Kostnaderna för sjukvården har ökat och eftersom kostnaderna för hälso- och sjukvården har ökat, har även kraven på kostnadskontroller samt produktivitet ökat (Anell 2011) Problemdiskussion Förändringar i organisation har medfört att det idag finns olika intressen och mål bland intressenterna. Enligt Anell (2011) kan privata vårdcentraler, finansiärer och brukare ha olika intressen och mål. Privata vårdcentralers intresse för vinst kan påverka kvalitén på vården, vilket är till nackdel för brukaren vars intresse är hög kvalitet. För brukare är det viktigt att vården är av hög kvalitet och att den är lättillgänglig (Sveriges Kommuner och Landsting 2006; Anell 2011). Men hur kvaliteten ute i vårdcentralerna ser ut är svårt att fastställa (Kastberg 2010). Enligt Kastberg (2010) är kvalitet ett svårdefinierat begrepp som är komplicerat att mäta. Brukaren i det här fallet har svårigheter att bedöma om den utförda tjänstens kvalitet är hög eller låg, något som utföraren vet mer om (Hartmann 2011). 2

11 Finansiärens mål å andra sidan är att vårdcentralerna ska leverera kvalitativ vård till en låg kostnad (Anell 2011; Goldsmith 2004). I traditionella organisationer kan utförliga kontrakt skapas för att minska risken för motstridiga intressen, vilket inte är lika enkelt inom hälso- och sjukvården. I en komplex verksamhet som hälso- och sjukvården blir det dock svårt att utforma kontrakt som beaktar alla tänkbara beteenden (Anell 2011, s 182) Landstingens uppgift blir att försöka skapa en styrning där alla parter är representerade (en samordnad styrning) (Hallin & Siverbo 2002; Hartman 2011). Hur styrning av vårdcentralerna går till samt vilken effektivitet och kvalitet den nya marknaden har medfört är något som det i dagsläget finns begränsad kunskap om (Hartman 2011; Kastberg 2010; Langfield-Smith & Smith 2003). Dekker (2004) skriver i sin artikel om mängden forskning som finns om fenomenet interorganisatorisk styrning, men att forskning om ledning, styrning samt strukturen i ett interorganisatoriskt samarbete inte är lika uppmärksammat (Dekker 2004). Det har ägnats liten forskning till hur styrningen bör se ut i interorganisatoriska samarbeten (Langfield-Smith & Smith 2003). Vidare har även Hartmann (2011) påpekat att det idag finns kunskapsbrister inom den här organisationsformen när det kommer till kvalitet, effektivitet samt resursfördelning. Dessa faktorer blir svåra att säkerställa då allt inte görs i huset (Langfield-Smith & Smith 2003; Langfield-Smith 2008). För landstingen blir utmaningen att fastställa dessa områden inom de privatägda vårdcentralerna. Hur ska man säkerställa för att få en kvalitetssäker verksamhet med tanke på att allt inte görs i huset, under ett och samma tak? 1.3. Syfte Förändringar i organisation och styrning av vårdcentralerna har medfört att det finns olika intressenter med olika intressen och mål. Den komplexa verksamheten gör att vårdcentralerna blir svårstyrda. Med detta som bakgrund är vårt syfte att skapa kunskap om hur landstingen utövar styrning över privata vårdcentraler. Hur styr landstingen de privata vårdcentralerna och varför styr de som de gör? 3

12 2. Teori 2.1. Kvasimarknad Le Grand (2009) beskriver hur en monopolmarknad som finansieras av staten ofta, men inte alltid, symboliseras av låg kvalitet, dålig resursfördelning samt okänslighet för kundernas behov. För att motverka de negativa effekterna inom vissa verksamheter utvecklades en ny marknad, en så kallad kvasimarknad där både privata och offentliga aktörer agerar (Le Grand 2009). Introduktionen av en så kallad kvasimarknad innebär att offentliga organisationer utsätts för konkurrens av privata organisationer. Skillnaden mot en vanlig marknad är att finansieringen av de utförda tjänsterna sker av staten, landstingen eller kommunerna samt att alla aktörer inte har ett vinstintresse (Le Grand & Bartlett 1993; Nordgren 2010; Kastberg & Siverbo 2008). Kvasimarknaden medför en valfrihet, kunden får själv välja vilken aktör de vill vända sig till oavsett om den är privat eller offentlig. Konkurrensen med andra aktörer innebär en konkurrens om kunden, på så sätt kan kvaliteten och viljan att lyckas höjas (Le Grand 2009; Le Grand & Bartlett 1993; Hartmann 2011; Domberger & Jensen 1997). För att en kvasimarknad ska fungera effektivt krävs att alla parter har tillgång till korrekt information angående kostnader och kvalitet. Vårdleverantörerna ska kunna beräkna rätt priser för sina tjänster samtidigt som köparen av tjänsterna (stat, landsting, kommun) behöver information för att kunna mäta kvaliteten (Le Grand & Bartlett 1993; Kraus & Lind 2007; Domberger & Jensen 1997). Att mäta kvaliteten på utförda tjänster är viktigt, annars finns en risk för att organisationerna handlar opportunistiskt i form av att minska kostnaderna genom att dra ner på kvaliteten. Ett sätt att kontrollera kvaliteten är genom kontrakt, dock kan graden av informationsasymmetri parterna emellan medföra undanhållande av information (Le Grand & Bartlett 1993; Kraus & Lind 2007). Kritik har även riktats mot en kvasimarknad. Vissa menar att det är svårt för organisationerna att nå ut med sin information till kunder så att de kan göra ett bra val, samt att det finns risk för så kallad cream-skimming (Le Grand 2009; Le Grand & Bartlett 1993). Cream-skimming innebär att aktörer väljer de kunder som är enklast och billigast att hantera istället för att kunden väljer aktören. Det betyder att tjänsterna inte nås av de som behöver dem mest (Goldsmith 2004; Le Grand & Bartlett 1993). 4

13 För att undvika negativa effekter skapas kontrakt mellan finansiär och utförare, något som också kan ses som ett skapande av ett samarbete mellan två ömsesidigt beroende parter (Kraus & Lind 2007) Interorganisatorisk styrning Interorganisatoriska förhållanden uppstår när två oberoende parter samarbetar med varandra och skapar ett ömsesidigt beroende. Skillnaden mellan en vanlig köp- och sälj situation mellan två oberoende parter och ett interorganisatoriskt samarbete är att det interorganisatoriska förhållandet är mer långtidsorienterat och kan ge mer fördelar än ett korttidsorienterat förhållande (Kraus & Lind 2007; Dekker 2004; Kamarck 2002). Det interorganisatoriska förhållandet kan bland annat ta form som joint ventures, outsourcing samt överenskommelser med underleverantörer (Langfield-Smith & Smith 2003; Langfield-Smith 2008). De nya förhållandena påverkar ledningen och dess kontroll, hur kontrollerna sker, vem som genomför dem samt vilken slags kontroll det handlar om (Van der Meer- Kooistra & Vosselman 2000). Enligt den traditionsenliga styrningen sker styrningen inom bolagets gränser och berör enbart områden där ledningen direkt kan påverka. Dagens interorganisatoriska förhållanden innebär att ledningen måste gå utanför dessa gränser och försöka influera det som tidigare ansågs vara givet. Leverantörers och kunders aktiviteter är exempel på områden som ledningen bör ta i beaktande utöver sina egna aktiviteter (Kraus & Lind 2007; Caglio & Ditillo 2008; Dekker 2004; Goldsmith 2004). Att styra har blivit mer komplicerat då interorganisatoriska samarbeten medfört begränsad insyn och kontroll. Den begränsade insynen och kontrollen medför en risk för att en part ska handla opportunistiskt. För att försöka minska riskerna kan ekonomistyrning användas (Kraus & Lind 2007; Hatch 2002) Ekonomistyrning Ekonomistyrning används som ett verktyg för att få medarbetarna i en organisation att arbeta i linje med organisationens mål och förväntningar (Anthony & Govindarajan 2001; Rotch 1993; Kallunki et al. 2011; Speklé 2001). Syftet är att med hjälp av styrning få fram värdefull information för att fatta beslut, planera och utvärdera (Kallunki et al. 2011). För att en styrkontroll ska anses vara motiverad krävs att kostnaderna för funktionen är mindre än fördelen med den. Vad som inte alltid tas med i beräkningarna är de kostnader 5

14 som uppkommer på grund av negativa effekter av funktionen, till exempel att organisationen har anammat fel typ av kontrollfunktion eller att anställda manipulerar data (Merchant & Van der Stede 2007; Hatch 2002). Organisationens utformning påverkar i stor utsträckning hur styrning och kontroll ska gå till, styrning i en tillverksindustri och i en offentlig sektor ser inte likadan ut på grund av organisationernas olikheter (Ouchi 1979; Flamholtz 1983). Det som är viktigt att komma ihåg inom ekonomistyrning är att organisationer består och styrs av människor. Därför är det viktigt att säkerställa medarbetarnas beteende, att medarbetarna gör det som är det bästa för organisationen, vilket kan vara komplicerat (Merchant & Van der Stede 2007; Kallunki et al. 2011; Vosselman & Van der Meer-Kooistra 2006; Speklé 2001; Hatch 2002). Det finns olika anledningar varför medarbetare ibland tenderar att arbeta på ett sätt som inte är bra för organisationen (Merchant & Van der Stede 2007; Anthony & Govindarajan 2001; Langfield-Smith & Smith 2003). Medarbetarnas och organisationens mål kan skilja sig åt, det kan finnas kompetensbrist hos medarbetarna. Vidare kan avsaknad av riktlinjer finnas vilket innebär att medarbetarna inom organisationen är osäkra på vad som krävs av dem samt hur de bör agera. Det är i de här situationerna styrkontroller får en viktig betydelse (Merchant & Van der Stede 2007). Det är därför viktigt att se till att medarbetarna förstår organisationens huvudsakliga mål och att målen implementeras inom hela organisationen (Worldatwork, Sibson & Synygy 2004; Kallunki et al. 2011). För att säkerställa medarbetarnas beteende kan organisationer välja mellan att använda strama eller lösa styrkontroller (Rotch 1993; Ouchi 1979). Vid utformandet av styrkontroller är ekonomistyrsystem ett vanligt förekommande verktyg som används för att styra, kontrollera och effektivisera organisationen (Bergstrand 2009; Vosselman & Van der Meer-Kooistra 2006). Ekonomistyrsystem kan delas upp i formell och informell styrning. Formell styrning kan kopplas ihop med resultatstyrning och handlingsstyrning. Informell styrning kan vara social styrning, vilka är mer självreglerande än formell styrning (Dekker 2004; Kallunki et al. 2011; Langfield-Smith & Smith 2003). 6

15 Resultatstyrning Resultatstyrning går ut på att mäta, utvärdera och belöna utfall (Kraus & Lind 2007; Caglio & Ditillo 2008; Langfield-Smith 2008). Resultatstyrning kan användas i syfte att kontrollera medarbetarnas beteende och deras prestationer. Prestationer kopplas många gånger samman med belöning. Innebörden med belöningar är att motivera medarbetare att göra en bra arbetsinsats för att uppnå de uppsatta målen (Merchant & Van der Stede 2007; Rynes et al. 2004; Banker et al. 2000; Langfield-Smith & Smith 2003; Anderson & Dekker 2009). Det innebär att organisationen belönar de medarbetare med gott beteende och gott resultat genom bland annat högre löner och bonusar (Merchant & Van der Stede 2007; Rynes et al. 2004; Langfield-Smith 2008; Hatch 2002). Som tidigare nämnt går resultatstyrning ut på att bland annat mäta resultatet av en utförd uppgift. För att resultatet ska kunna mätas på ett effektivt sätt bör arbetsuppgifterna vara välformulerade och ge medarbetarna klara riktlinjer (Merchant & Van der Stede 2007; Ouchi & Maguire 1975; Ouchi 1979). Vid mätning av utfall används ofta organisationers redovisning. Olika tekniker som används för att utvärdera och mäta ett utfall i ett interorganisatoriskt samarbete är bland annat; öppen bokföring, integrerade informationssystem, värdering av värdekedjor samt belöningar. Information som läggs in av en part i produktionen kan läsas av en annan part för att på så sätt minska onödigt spill (Kraus & Lind 2007; Caglio & Ditillo 2008). Resultatstyrning anses vara stram när kontrollerna är väldetaljerade, när kontroller och uppföljningar sker ofta och kontinuerligt. Prestationer mäts och belöning sker vid måluppfyllelse. När prestationer är svåra att mäta kan styrningen å andra sidan ses som lös. Resultatstyrningen kan även vara bred eller smal beroende på antalet aktiviteter som kontrolleras. När många (få) aktiviteter kontrolleras är styrningen bred (smal) (Cäker & Siverbo 2011; Merchant & Van der Stede 2007). En organisation som utövar mycket resultatkontroller kan riskera att utsättas för datamanipulation utav sina anställda. Datamanipulationen kan genomföras antingen genom att rapportera felaktig data eller genom att justera data för att ge en bättre bild av verkligheten (Merchant & Van der Stede 2007; Fisher et al. 2002; Hatch 2002). I en miljö där produktens specificering och miljöosäkerheten är hög kan det vara svårt att utarbeta resultatstyrning samt att använda den för att upptäcka 7

16 opportunistiska beteenden. Handlingsstyrning skulle i en sådan situation kunna vara ett bättre val (Langfield-Smith 2008; Cooper & Slagmulder 2004) Handlingsstyrning Handlingsstyrning är en metod där en organisation specificerar hur de vill att parterna ska agera och därefter utövar kontroll för att se om de uppfyller kraven (Merchant & Van der Stede 2007; Dekker 2004; Langfield-Smith & Smith 2003; Langfield-Smith 2008). I en organisation där möjligheten att mäta resultatet är låg, till exempel att mäta kvalitet, kan användandet av handlingsstyrning vara lösningen (Hatch 2002). Det finns olika sorters handlingsstyrning, bland annat att skapa begränsningar i individers beteende, standarder, utvärderingar före vissa aktiviteter samt personligt ansvar för sina egna handlingar (Merchant & Van der Stede 2007; Dekker 2004; Gulati & Singh 1998). Exempel på kontrollmetoder i en interorganisatorisk miljö är policydokument som beskriver vad som anses vara korrekt beteende. En annan kontrollmetod är olika procedurer som den interorganisatoriska miljön gemensamt kommit överens om att följa, till exempel beställar- och utförarprocedurer och kvalitetsprocedurer. Vidare anses kontinuerliga möten där parterna får chans att ifrågasätta, utveckla och konkretisera samarbetet vara viktigt (Kraus & Lind 2007; Dekker 2004; Langfield-Smith 2008). Att begränsa individers beteende och handlingar innebär att man begränsar möjligheten för individer att genomföra negativa handlingar. För att kontrollmetoden ska fungera krävs att organisationen tydligt definierar vad som anses vara rätt och fel beteende samt att individerna i organisationen får ta del av denna information. Handlingsstyrningen kan anses vara stram när det är troligt att de anställdas handlingar begränsas för att undvika att de agerar på ett sätt som kan vara skadligt för organisationen. Liksom vid resultatstyrning, kan handlingsstyrning vara bred eller smal beroende på antalet aktiviteter kontrollerna omfattar (Merchant & Van der Stede 2007; Cäker & Siverbo 2011). Resultat-, och handlingsstyrning baseras på regler och standardiserade procedurer och genomförs ofta i hierarkiska styrformer. En annan, mer informell och flexibel styrning är social styrning (Ouchi 1979; Chenhall & Langfield-Smith 2003). 8

17 Social styrning Individers naturliga vilja att kontrollera sig själva står till grund för organisationens sociala styrning (Kirsch 1996). Den sociala styrningen är en mer diskret form av styrning där individerna motiveras att styra sig själva och varandra utan större inblandning av en annan, mer formell styrning (Merchant & Van der Stede 2007; Alvesson & Lindkvist 1993; Chenhall & Langfield- Smith 2003; Ouchi 1979). Den sociala styrningen är annorlunda gentemot handlings-, och resultatstyrning på det sättet att dess styrning baseras på individers gemensamma överenskommelser om rätt beteende. Styrningen blir mindre formaliserad inom social styrning då individerna gemensamt kommer fram till rätt beteende (Ouchi 1979). En organisatorisk kultur baseras på diverse normer, värderingar, tro, traditioner och så vidare som har byggts upp över tiden (Merchant & Van der Stede 2007; Ouchi 1980; Kirsch 1996; Langfield-Smith & Smith 2003). Uppförandekoder innehållande stadgar om kvalitetsengagemang, kundnöjdhet, etiska principer, miljöansvar, produkt- och arbetsplatssäkerhet med mera, samt belöningssystem för rätt handlande påverkar den sociala styrningen (Merchant & Van der Stede 2007; Ouchi 1979). I ett interorganisatoriskt samarbete anses det av vikt att parternas kulturer till största del liknar varandra, detta för att undvika onödiga konfrontationer (Kraus & Lind 2007; Langfield-Smith & Smith 2003; Dekker 2004). Kulturen i varje organisation bör föras samman och skapa en gemensam kultur där båda parter trivs, något som kan ta tid men som i slutändan är positivt för samarbetet (Kraus & Lind 2007; Parker 1984). Tillit är en social styrning och i en interorganisatorisk miljö innebär tillit att den ena parten litar på att den andra parten beter sig på ett bra och respektfullt sätt (Kraus & Lind 2007; Gulati 1995; Langfield-Smith 2008). I början av ett interorganisatoriskt samarbete är det uppfattningen av varandra som står till grund för utvecklingen av styrningen (Vlaar et al. 2007; Langfield-Smith 2008) Kombination av resultat-, handlings- och social styrning En organisation kan styras med hjälp av resultat-, handlings-, eller social styrning. Valet av styrning beror på organisationens sammansättning, vilken miljö den verkar i och hur de motiverar sina anställda att uppfylla uppsatta mål. De tre olika styrkontrollerna kan kombineras för att hjälpa till att skapa 9

18 den optimala styrningen i ett interorganisatoriskt samarbete (Kraus & Lind 2007). Den teoretiska forskningen om interorganisatoriska samarbeten är överens om att en kombination av de tre nämnda styrkontrollerna kan hjälpa till att skapa den optimala styrningen (Kraus & Lind 2007; Ouchi & Maguire 1975; Hatch 2002). En undersökning gjord av Dekker (2004) visade att en kombination av de tre olika metoderna används för att optimera styrningen. Att använda flera kontroller kan skapa en tightare organisation där de olika kontrollerna fyller gapen där det behövs (Merchant & Van der Stede 2007). Resultatstyrningen baseras på finansiell information såsom finansiella belöningssystem och uppskattningar av kostnader, vilka har gjorts tillgängliga genom ett gemensamt beslut om transparens. Resultatstyrningen ackompanjeras av handlingsstyrning såsom handlingsplaner och en gemensam styrelse som övervakar utvecklingen. Den sociala styrningen baseras på bland annat en gemensam beslutsprocess parterna emellan. I ett samarbete baserat på en hög grad av tillit kan en stor del av styrningen bestå av resultatstyrning, medan social styrning inte utövas i lika hög grad (Kraus & Lind 2007; Dekker 2004; Langfield-Smith & Smith 2003). De olika styrmetodernas prioritering kan ändras över tiden. I början av ett samarbete kan fokus ligga på social styrning då kunskapen för att utöva resultat- och handlingsstyrning inte är tillräckliga samt att tilliten parterna emellan är under uppbyggande (Kraus & Lind 2007; Gulati 1995; Goldsmith 2004; Langfield-Smith 2008). Ett exempel är resultatstyrning som ökar i betydelse när vetskapen om varandras aktiviteter och resultatmätningar utrönas (Kraus & Lind 2007; Caglio & Ditillo 2008; Langfield-Smith 2008). En kombination av resultat-, handlings-, och social styrning anses skapa en optimal styrning. Vilken styrning som huvudfokus bör ligga på beror på organisationens sammansättning. Vid ett interorganisatoriskt samarbete är det komplext då parterna inte innehar den insyn och möjlighet till kontroll som tidigare (Kraus & Lind 2007; Goldsmith 2004; Speklé 2001) Varför styr man som man gör? När en organisation inte längre utför aktiviteter som tidigare utfördes inom den egna verksamheten och istället tar hjälp av externa leverantörer uppstår en osäkerhet som inte funnits tidigare och nya styrformer uppkommer. När aktiviteter inte längre utförs in house minskar organisationens insyn och 10

19 kontroll (Langfield-Smith & Smith 2003, s.282; Johansson & Siverbo 2011; Vosselman & van der Meer-Kooistra 2006; van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000; Cooper & Slagmulder 2004). Osäkerhet och risker kan uppstå eftersom organisationerna kan ha olika mål. Hur en organisation ska eliminera osäkerheten och riskerna kan vara svårt att fastställa (Langfield- Smith & Smith 2003; Speklé 2001; Ouchi 1979; Johansson & Siverbo 2011; Cooper & Slagmulder 2004). Enligt Langfield-Smith och Smith (2003) är en bra början att utforma bra ekonomistyrsystem samt utveckla ett gott förtroende bland parterna. Vid styrning över interorganisatoriska gränser är tillit en viktig faktor då osäkerheten och risken kan vara hög. Under sådana omständigheter krävs viss grad av tillit och förtroende för varandra för att minska risken för opportunistiskt beteende, samt att tillit kan öka förtroendet för att den andra parten kommer att utföra sin del av överenskommelsen (Langfield-Smith & Smith 2003; Cooper & Slagmulder 2004; Chenhall & Langfield-Smith 2003). Varför vissa organisationer styrs som de gör och varför vissa styrs genom formell styrning, medan andra styrs genom informell styrning, är svårt att veta. Att styra en organisation är komplext och det finns ett flertal faktorer som påverkar styrningens utformning (Johansson & Siverbo 2011; Speklé 2001; Langfield-Smith & Smith 2003) Vad påverkar styrformen? Transaktionernas egenskaper, miljö samt organisationernas relationella egenskaper är faktorer som bland annat påverkar vad för sorts styrform en organisation kommer att använda sig av (Johansson & Siverbo 2011; Speklé 2001; Langfield-Smith & Smith 2003; Walker & Weber 1984; van der Meer- Kooistra & Vosselman 2000). Vilken styrform som är mest lämplig beror på transaktionens egenskaper. Egenskaper som påverkar är: tillgångspecificitet, osäkerhet vid transaktioner samt transaktionernas frekvens (Langfield-Smith & Smith 2003, s. 285; Speklé 2001; Cooper & Slagmulder 2004). Tillgångsspecificering kan till exempel vara specificering av själva produkten, mänsklig specificering inom ett ämne (tack vara träning och kunskap), organisationens rykte osv. Ju högre grad av tillgångsspecificering, desto färre leverantörer finns det att tillgå, vilket därmed ökar beroendet av de leverantörer som finns. Leverantörerna av den specificerade tillgången blir även de beroende av den andre partens bidrag. Ett ömsesidigt beroende 11

20 uppstår, vilket kräver speciell styrning för att hantera situationen (Speklé 2001). Osäkerhet vid transaktioner kan vara osäkerhet i miljö eller beteende. Beteendeosäkerhet handlar om att den ena parten inte vet hur den andra parten kommer agera och miljöosäkerhet handlar om faktorer som samarbetet inte kan påverka men som kan påverka utfallet. Transaktionernas frekvens påverkar också utformandet av ledningsstrukturen. Många transaktioner kan medföra höga transaktionskostnader såsom kostnader för att hitta samarbetspartners, förbereda, utföra och övervaka/kontrollera ett kontrakt och själva transaktionerna. Det kan göra att ledningen väljer en hierarkisk ledningsstruktur istället för att ingå ett samarbete med hjälp av kontrakt (Langfield-Smith 2008). På grund av de nämnda dimensionernas kontinuerliga förändring kan ett kontrakt mellan parter inte ses som färdigt. Oförutsedda händelser och graden av osäkerhet påverkar till stor del det ofärdiga kontraktet (Kraus & Lind 2007; Speklé 2001; Langfield-Smith 2008). För att försöka förhindra oförutsedda situationer kontrollerar och styr parterna transaktionerna med hjälp av styrstrukturer (Speklé 2001) Styrstrukturer Det finns tre olika styrstrukturer vid styrning av transaktioner. De tre styrstrukturerna är marknad, hierarki samt hybrid. Den sistnämnda styrstrukturen, hybrid, uppstår i ett interorganisatoriskt samarbete. Inom hybrid finns det tre olika styrmönster. Dessa är: marknadsbaserad, byråkratibaserad samt förtroendebaserad styrning (van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000; Spékle 2011; Langfield-Smith & Smith 2003; Cooper & Slagmulder 2004; Ouchi 1979). Vilket styrmönster som anses mest lämpligt beror på vilken relation parterna har sinsemellan (Kraus & Lind 2007; Gulati 1995; Langfield-Smith 2008; Vlaar et al. 2007; van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000). Även risken i samarbetet påverkar utformandet av kontrollerna; ju högre risk desto fler kontroller kräver parterna (van der Meer- Kooistra & Vosselman 2000). Resultat-, och handlingsstyrning används av organisationer som anammar ett marknadsbaserat alternativt byråkratibaserat styrmönster. I ett förtroendebaserat styrmönster är det inte möjligt att utöva styrning av resultat och handlingar i samma utsträckning. Istället kan det förtroendebaserade styrmönstret utöva styrning genom bland annat attityder och värderingar, eller med andra ord genom social styrning (Ouchi 1979). 12

21 Enligt van der Meer-Kooistra och Vosselman (2000) uppkommer en blandning av de nämnda styrmönstren i ett interorganisatoriskt samarbete, där en av dem får en dominerande roll. Precis som vid en kombination av flera styrmetoder där fokus kan ändras över tiden (Kraus & Lind 2007; Caglio & Ditillo 2008; Langfield-Smith 2008), kan det dominerande styrmönstret också förändras (van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000) Marknadsbaserad styrning Vid marknadsbaserad styrning är detaljerade kontrakt inte nödvändiga då konkurrensen är hög och det är lätt att byta ut leverantörer, det är marknaden som styr (Langfield-Smith & Smith 2003; Speklé 2001; Hatch 2002; van det Meer-Kooistra & Vosselman 2000; van der Meer-Kooistra 2006). En låg grad av produktspecificering betyder att möjligheten för en marknadsstyrform är stor på grund av en miljö med många leverantörer. Marknadens aktörer styr varandra och förhindrar opportunistiska beteenden (Speklé 2001; Hatch 2002; Lanfield-Smith & Smith 2003). Marknadsbaserad styrning tenderar att användas när det är lätt för parterna att identifiera och mäta kvantitet och kvalitet. Samarbeten som byggs på ett kontrakt kan vara billigare att utföra än samarbeten som byggs på en enkel köp- och säljsituation. Vid ingåendet av ett samarbete har båda parter gemensamma mål som båda kontrollerar. Ett kontraktbaserat samarbete kan innehålla sanktioner mot parter som utför handlingar för egen vinning. Dock kan ett kontrakt inte täcka alla möjliga händelser, varför det är gynnsamt med ett visst förtroende för varandra (Langfield-Smith 2008; Johansson & Siverbo 2011; van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000; Cooper & Slagmulder 2004). Om produkterna inte motsvarar något som finns på en marknad (om det inte finns en konkurrensmarknad för dem) fungerar inte marknadsstyrning. En annan slags styrning är i det fallet byråkratibaserad styrning (Hatch 2002) Byråkratibaserad styrning Byråkratibaserad styrning passar bra att använda där aktiviteter är relativt lätta att mäta och där framtiden är relativt förutsägbar. Här utformas detaljerade kontrakt och prestationer mäts och kontrolleras. De kontroller som utformas är till för att skapa långsiktiga förhållanden. Organisationen skapar standardiserade beteenden och belönar dem som följer riktlinjer och regler (Hatch 2002; van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000; Lanfield-Smith & Smith 2003; Vosselman & van der Meer-Kooistra 2006). Kontrollerna i den byråkratibaserade styrningen baseras på utvärdering av prestationer och utfall 13

22 samt övervakande av verksamheten. För att göra det möjligt att övervaka och utvärdera prestationer och utfall är det av vikt att regelbundet ge ut relevant information till alla parter (van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000). Med hjälp av de föreskrifter som utformats i kontraktet kan kvalitet och kvantitet mätas (van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000; Vosselman & van der Meer-Kooistra 2006). I den byråkratibaserade styrningen är tillit av betydelse då kvaliteten av de utförda aktiviteterna utvärderas. Kontrollen baseras i första hand på kompetens och kunskap (van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000). I osäkra situationer där kvalitet inte alltid går att koppla till prestationer får organisationerna förlita sig på ett ömsesidigt förtroende för varandra (Speklé 2001) Förtroendebaserad styrning Förtroendebaserad styrning är lämplig att använda där programmerbarheten (förutsebarheten) är låg och tillgångsspecificeringen är hög. Under dessa omständigheter är osäkerheten hög. En hög produktspecificering i en osäker miljö med frekventa transaktioner innebär att ett samarbete är riskfullt. Det är även i den här situationen svårt och osäkert att mäta utfallet av en utförd uppgift. Svårigheterna som uppstår medför ett ömsesidigt beroende mellan parterna då kostnaderna för att byta part (kontrakt) är höga (Langfield-Smith & Smith 2003; van der Meer-Kooistra & Vosselman 2000). Utfallet av aktiviteterna, i den här situationen, är heller inte förenad med betalning (betalningen baseras inte på antalet utförda aktiviteter) (Vosselman & van der Meer-Kooistra 2006). En hög produktspecificering i en osäker miljö med frekventa transaktioner ger en miljö med hög risk, både prestationsmässigt och relationellt. Det måste kontrolleras genom styrsystem, kontrollmekanismer och uppbyggande av tillit (Langfield-Smith 2008; Meer-Kooistra & Vosselman 2000; Cooper & Slagmulder 2004). Intensiv och personlig kommunikation mellan parterna blir också viktiga faktorer. Social styrning blir den huvudsakliga styrformen här (Langfield-Smith 2003) Teorisammanfattning Syftet med studien är att undersöka hur landstingen styr privata vårdcentraler och varför de styr som de gör. I vår teoretiska del har vi inledningsvis beskrivit hur en kvasimarknad ser ut och fungerar, för att sedan gå över och beskriva ett 14

23 interorganisatoriskt samarbete. Det interorganisatoriska samarbetet grundar sig i att två oberoende parter skapar ett ömsesidigt beroende genom samarbete. Vidare beskrivs hur samarbetet kan påverkas av agentkonflikter, varför organisationer använder sig av olika styrsystem. Utvecklingen av styrsystemen beror på organisationens utformning, antingen används resultat-, handlings-, eller social styrning. Alternativt kan en blandning av de olika styrsystemen användas. Till sist beskrivs faktorer som påverkar varför man styr som man gör i ett interorganisatoriskt samarbete. Vid styrning av transaktioner finns det tre olika styrstrukturer, vilka är marknad, hierarki samt hybrid. I ett interorganisatoriskt samarbete används hybrid. Styrmönstret inom hybrid kan vara marknads-, byråkrati- eller förtroendebaserat. 15

24 3. Metod 3.1. Metodval I kapitel ett framgår det att syftet med studien är att undersöka hur landstingen styr de privata vårdcentralerna och varför de styr som de gör. För att uppfylla vårt syfte med studien valde vi att behandla problemet med hjälp av en kvalitativ metod. Fördelen med att använda en kvalitativ metod är att vi får möjligheten att studera problemet mer djupgående (Holme & Solvang 1997). Vår problemställning är att undersöka hur landstingen styr de privata vårdcentralerna och varför de styr som de gör. Enligt Jacobsen (2002) är det centrala i en sådan problemställning [ ] att få fram en helhetsbild av ett fenomen (Jacobsen 2002 s. 94). Kvalitativa undersökningar använder [ ] metoder som lämpar sig till att beskriva fenomen i deras kontext, för att mot denna bakgrund presentera en tolkning som ger ökad förståelse av fenomenet (Justesen & Mik-Meyer 2011, s.13). En kvalitativ metod hjälpte oss också att samla in detaljer och nyanser kring problemet (Jacobsen 2002; Justesen & Mik-Meyer 2011; Holme & Solvang 1997). Den kvalitativa metod vi använde var en fallstudie. Enligt Yin (2007) är fallstudier lämpliga att använda vid problemställningar rörande organisatoriska företeelser. Vidare anses en fallstudie vara lämplig att använda vid forskningsfrågor där hur och/eller varför används (Yin 2007, s.17; Bryman & Bell 2011). Eftersom vi ville undersöka hur landstinget styr privata vårdcentraler och varför de styr som de gör, var en fallstudie lämplig att använda. Vi valde att utföra individuella intervjuer för att kunna få beskrivande svar från respondenterna. Enligt Yin (2007) är intervjuer en viktig informationskälla och anses vara den mest lämpliga formen vid fallstudier. En kvantitativ metod med enkäter hade begränsat svarsalternativen då frågeformulären inte tillåter lika öppna frågor eller långa svar som vi är ute efter i vår undersökning (Jacobsen 2002). 16

25 3.2. Urvalsprocess Vi valde att genomföra vår fallstudie med djupgående intervjuer och ett fåtal respondenter. Syftet med studien är att se hur landstingen styr de privata vårdcentralerna och varför de styr som de gör. Urvalet av respondenter begränsades till Värmland och därmed marknadsskaparna i Värmland då de arbetar med att styra privata vårdcentraler. Vidare innehåller studien även intervjuer med verksamhetschefer i privata vårdcentraler (jämför Jacobsen 2002). Urvalet bestod av marknadsskaparna inom landstinget som berör hälso- och sjukvården i Värmland samt intervjuer med ansvariga inom privata vårdcentraler (Yin 2007; Bryman & Bell 2011). Intervjuer med marknadsskaparna och privata vårdcentraler gav oss den informativa information vi var ute efter då det var deras kunskap vi behövde för att kunna besvara syftet. Att intervjua marknadsskaparna inom landstinget och de privata vårdcentralerna gav oss ett underlag baserat på båda parters synvinklar. Valet av respondenter grundar sig i att vår problemställning berör respondenternas område, vilket gav oss en tillförlitlig kunskaps- och kompetenskälla (Jacobsen 2002; Holme & Solvang 1997). I studien genomfördes intervjuer med strävan efter en jämn fördelning mellan marknadsskapare och privata vårdcentraler, vilket gav oss en tydlig inblick i problemet och vår problemställning (Jacobsen 2002). Antalet intervjuer uppgick till åtta stycken, fyra med marknadsskaparna i landstinget och fyra med privata vårdcentralschefer. Marknadsskaparna inom hälsovalet i Värmland som intervjuades var Lars Gohde som är chef för hälsovalskansliet, Camilla Widén som är controller i landstinget Värmland, Gunilla Anderson som är landstingsdirektör och hälsooch sjukvårdschef samt Anders Olsson som är verksamhetschef i allmänmedicin och som var med vid utformandet av krav- och kvalitetsboken. Respondenterna från de privata vårdcentralerna i Värmland var Per Gradin (Legevisitten) som är verksamhetschef för Vålbergs vårdcentral, Drillsnäppans vårdcentral, Grums nya vårdcentral samt Vintergatans vårdcentral. Marjola Kock (Praktikertjänst) som är verksamhetschef för Svea vårdcentral i Säffle. Vendela Englund Burnett (Praktikertjänst) som är verksamhetschef för vårdcentralen Åttkanten i Karlstad. Jakob Larsson (Bergslagens Arbetsmiljö) verksamhetschef för Filipstads nya vårdcentral. 17

26 3.3. Intervjuer Vi valde att genomföra intervjuer med marknadsskaparna och privata vårdcentralschefer. Fallstudier fokuserar många gånger på människor och något som rör människor och deras handlande, därför ansågs intervjuer lämpliga att använda (Yin 2007; Bryman & Bell 2011). Enligt Yin (2007) kan intervjuer med insatta och välinformerade respondenter ge viktiga insikter om en viss situation (Yin 2007, s. 119). I studien tog vi kontakt med ett antal respondenter från landstinget samt privata vårdcentraler i Värmland. De har i sin tur hänvisat oss vidare till fler respondenter som de ansåg kunde ge oss ytterligare kunskap för att kunna besvara vår problemställning (Bryman & Bell 2011). Genom att låta ett fåtal respondenter guida oss vidare till ytterligare respondenter kunde deras kunskap hjälpa till att minska risken för att intervjua respondenter som inte är helt insatta i ämnet (Bryman & Bell 2011; Jacobsen 2002). Intervjuerna genomfördes personligen på en plats som respondenten valt. Personliga, öppna intervjuer ger en närhet till respondenten. Det skapade möjlighet för oss att ställa följdfrågor och låta respondenten utveckla sina svar. Närheten till respondenterna och deras svar gav ett helhetsperspektiv som användes vid besvarandet av problemställningen(jacobsen 2002). Vi antog en öppen intervjuarmodell, dock valde vi att skapa ett dokument med frågor som skickades till respondenterna några dagar innan avtalad intervjutid (se Bilaga 1 och 2). På så sätt fick respondenterna tid att förbereda sig inför intervjun, vilket kan effektivisera den och öka möjligheterna till utvecklade och genomtänkta svar. Vi använde därför en semistrukturerad intervju (Jacobsen 2002; Justesen & Mik-Meyer 2011; Bryman & Bell 2011). En semistrukturerad intervju innebär att en intervjuguide används under tidens gång, dock kan även andra frågor utöver intervjuguiden ställas som anses relevanta (Bryman & Bell 2011). Intervjumetoden är även bra att använda när man vill jämföra respondenternas svar samtidigt som man vill förstå varje respondents unika erfarenheter (Barlow 2009). Vi valde att använda oss av en semistrukturerad intervju då vi intervjuade två olika enheter, marknadsskaparna från landstinget samt privata vårdcentralschefer. Intervjumetoden gav oss möjlighet att anpassa frågorna till varje enhet samtidigt som vi hade kvar grundidén bakom dem. Vidare låter intervjumodellen respondenten utveckla sina svar till att även innehålla 18

27 fenomen som kan vara intressanta för undersökningen men som inte tagits med i intervjuguiden (Justesen & Mik-Meyer 2011; Bryman & Bell 2011) Analysmetod Intervjuerna spelades in för att säkerställa att viktig information inte gick till spillo. Efter en genomförd intervju transkriberades det inspelade materialet så fort som möjligt. På så sätt kunde indikationer på en svarsmättnad upptäckas snabbare. Det kan även vara lättare att transkribera en inspelad intervju när den är färsk i minnet samtidigt som respondentens omedvetna handlingar kan kopplas till dennes verbala uttryck (Aaltio & Heilmann 2009; Barlow 2009). Eftersom kvalitativa intervjuer kan vara omfattande och svåra att analysera har intervjuerna strukturerats. För att inte gå miste om viktig information fokuserade vi på teman som varit genomgående under intervjuerna (Holme & Solvang 1997). Data organiserades sedan på så sätt att de olika källor som handlar om samma sak eller samma situation ställs samman med varandra (Holme & Solvang 1997, s.140). På så sätt fick vi en tydlig bild av respondenternas svar på frågeställningarna Trovärdighet För att öka trovärdigheten för den information vi samlade in använde vi mycket litteratur såsom vetenskapliga artiklar och rapporter. En större mängd litteratur minskar risken för eventuella feltolkningar av information samtidigt som det ger ett djup till teorin. Vid insamlandet av empiri vände vi oss till kompetenta och relevanta respondenter som är kunniga inom området. Vidare erbjöd vi respondenterna möjligheten att vara anonyma (McGinn 2009a; McGinn 2009b; Fletcher & Plakoyiannaki 2009; Jacobsen 2002). För att minska risken för feltolkningar vid insamlandet av empirin frågade vi om lov för att få spela in intervjun. På så sätt kunde vi gå tillbaka senare och förstå innebörden lättare än om vi enbart använt oss av anteckningar. (McGinn 2009a; Jacobsen 2002). Den insamlade informationen användes för att analysera och diskutera fallet Värmland, det är inte sagt att det kan appliceras på andra landstings förhållanden med privata aktörer. En kvalitativ intervju ger trovärdighet och ett djup för vår frågeställning, vilken vi har applicerat på Värmlands landsting och dess privata aktörer (Jacobsen 2002). Dock kan fallstudien hjälpa till att skapa en teoretisk generaliserbarhet då upplägget kan replikeras för studier i 19

28 liknande miljöer, tillexempel i andra landsting. När fler studier genomförts och resultaten kan förklaras och analyseras med gemensamt använd teori, kan en övergripande generaliserbarhet antas (Yin 2002; Moriceau 2009; Gillham 2000). Om slutsatserna som dras i den här studien inte stämmer överens med eventuella studier genomförda på liknande sätt, kan en specificitet i fallstudien antas. Med det menas att studiens resultat är mer undantag än regel och att förklaringar för det avvikande resultatet bör undersökas (Moriceau 2009). 20