Information från Läkemedelskommittén Halland Nr

Transkript

1 terapinytt Information från Nr TLV beslut - Halland förskriver mest i landet av de nya antikoagulantia! - Receptexpedition på apotek - Apoteksmöte - Ny dosleverantör - Att förskriva dosläkemedel är ingen garanti för att patienten verkligen tar viktiga läkemedel! - Årets patentutgångar minskar kostnaderna - Opioidsituationen i USA - varningsklocka även för oss? - Tänkt förbättring i VAS leder till sämre läkemedelsinformation! - Oral hälsa hos äldre Jul nummer 2012 Ur innehållet - Från ordföranden - För sjuksköterskor - Äldrerutan

2 Ordförande har ordet Välkommen till ett nytt nummer av terapinytt! Förändringstrycket är högt i dagens sjukvård och tycks öka efterhand. Även när det gäller läkemedel sker det en hel del förändringar. Gamla terapier försvinner och nya (oftast dyrare) tillkommer. Kostnaderna för läkemedel i Halland och resten av Sverige har dock inte ökat sista året vilket beror på flera patentutgångar på viktiga läkemedel med stor volym. Detta har hittills balanserat kostnadsökningar på specialistpreparat för cancersjukdomar, MS, ögonsjukdomar med mera men framöver kommer antalet patentutgångar att minska och läkemedelskostnaderna kommer troligen åter att öka i takt med att vi får tillgång till fler nya, effektiva men även dyra läkemedel. Införandet av PASCAL för ordination av dosdispenserade läkemedel har påverkat de flesta förskrivare och medfört att en hel del förtret på grund av brister i funktionaliteten. En del saker är rättade och andra får vi leva med. En orsak till det brådskande införandet av PASCAL var att dosexpedieringen skulle konkurrensutsättas. Halland har nu upphandlat tjänsten hos en ny leverantör. Diskussionen om dyra läkemedel fortsätter. Zytiga, som används vid metastaserande prostatacancer har inte rabatt vid förskrivning på recept på grund av för hög kostnad i förhållande till nyttan. Liksom de flesta andra landsting har Region Halland beslutat att Zytiga tills vidare inte skall nyinsättas medan Västra Götaland fortsätter att använda medlet i avvaktan på prisförhandlingar med producenten. EpiDuo får sin subventionsansökan avslagen Epiduo är en gel med fast kombination av substanserna adapalen (0,1 %) och bensoylperoxid (2,5 %) som kan förskrivas mot acne vulgaris. TLV konstaterar att det är visat att kombinationspreparatet har snabbare insättande och bättre effekt än de ingående substanserna har separat men påpekar att företaget i sin ansökan inte har redovisat hur Epiduos effekt står sig jämfört med en fri kombinationsbehandling. Framöver kommer vi att få se mer av den här problematiken. Två stora satsningar har vi framför oss under 2013 införandet av en ny läkemedelslista där regionen upphandlat NCS (Nordic Clinical Suite) Läkemedel som bygger på gamla BMS. I samband med detta kommer vi också att få en digital ordinationslista inom slutenvården vilket är efterlängtat men kräver en hel del arbete att få funktionellt och sannolikt är vi i drift till hösten. Den andra stora förändringen är läkemedelsgenomgångarna där det ju nu sedan 1/9 är författningsreglerat att det skall ske genomgångar vid läkarbesök och inläggning på sjukhus samt minst årligen hos alla patienter som är äldre än 75 år och har fem eller fler läkemedel. Att kontrollera och uppdatera läkemedelsterapin är naturligen läkarens uppgift och vi får se Socialstyrelsens föreskrift som ett stöd för att detta verkligen blir gjort. Förhoppningarna är förstås att det skall medföra bättre behandling och mindre biverkningar för våra patienter. Hur detta skall genomföras i praktiken kommer att bli klart när regionens riktlinjer blir klara, arbetet pågår. När detta skrivs har vintern kommit till Halland med snö och kyla och jag hoppas att alla läsare får en riktigt skön jul och ett härligt nyår! Claes Lagerstedt Ordförande Det pris som företaget begärt är så högt att kostnaden för ett dygns behandling med Epiduo är högre än behandling inte med enbart adapalen och enbart bensoylperoxid utan även högre än en fri kombination av substanserna. Utifrån att företaget inte har visat på några behandlingsfördelar med en fast kombination så anser TLV att det begärda priset inte är motiverat och därmed att Epiduo inte är en kostnadseffektiv behandling. Preparatet kommer därför fortsatt att ligga utanför läkemedelssubventionen. Xarelto får utökade indikationer inom förmånen Xarelto (rivaroxaban) 10 mg har sedan 2009 ingått i förmånssystemet fast har haft begränsning i indikationen till förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Rivaroxaban är en faktor Xa-hämmare. Genom att faktor Xa blockeras minskar trombinnivåerna, vilket minskar risken för blodproppar. Den nya subventionsansökan behandlar två nya styrkor, 15 mg och 20 mg. För dessa nya styrkor har företaget ansökt om två nya indikationer. 1. för patienter med förmaksflimmer för att förebygga stroke och systemisk emboli 2. för behandling av djup ventrombos och förebyggande av återkommande djup ventrombos (DVT) och lungemboli För förmaksflimmerindikationen har TLV jämfört Xarelto med Pradaxa och har då dragit slutsatsen att det inte finns några signifikanta skillnader under svenska förhållanden med hänsyn till det medicinska underlaget och expertutlåtande. Xarelto har ett lägre pris än Pradaxa och en likvärdig effekt och bedöms därför vara kostnadseffektiv. När det gäller DVT-indikationen har TLV jämfört med enoxaparin och warfarin kommit fram till att Xarelto har en lika stor patientnytta till en lägre totalkostnad än vad enoxaparin och warfarin har. Mot denna bakgrund anser vi att Xarelto är ett kostnadseffektivt läkemedel även för DVTindikationen. Mot denna bakgrund har TLV beslutat att ge Xarelto 15 mg och 20 mg subvention och beslutet gäller sedan den 3 oktober Uppföljning av Januvia kan leda till förmånsomprövning I vissa fall kopplar TLV uppföljningskrav till ett subventionsgodkännande. Företaget måste då komma in med en uppföljningsrapport inom en specificerad period och utifrån den beslutar TLV om en förnyad förmånsprövning behöver göras. Januvia (sitagliptin) är ett diabetesläkemedel av typen DPP-4 hämmare och inkluderades i läkemedelsförmånerna i mitten av Flera liknande läkemedel har därefter inkluderats i förmånerna baserat på prisjämförelser med Januvia. Efter en tidigare omprövning är Januvia och liknande läkemedel dock endast subventionerade som andrahandsalternativ. TLV bedömer att företaget har visat att det föreligger en högre risk för hypoglykemier vid behandling med sulfonureider jämfört med sitagliptin. Noterbart är dock att huvuddelen av alla hypoglykemier är milda. Företaget har också genomfört en studie av hur livskvalitet kan påverkas av förekomsten av hypoglykemier som ger ny information. Uppföljningen har dock också visat att det fortsatt finns en stor osäkerhet i analysen av Januvias kostnadseffektivitet i jämförelse med sulfonureider. TLV betonar särskilt att företaget inte kunnat redovisa ett vetenskapligt underlag för att stödja det antagande att behandling med sitagliptin förlänger tid till insättning av insulin som företaget gjorde i den ursprungliga ansökan. Kontentan blir att TLV godkänner uppföljningen för Januvia men med bakgrund av kvarstående osäkerhet om kostnadseffektivitet bör subventionen för Januvia omprövas. Detta kommer då även gälla övriga läkemedel inom samma klass. När omprövningen inleds är inte beslutat. Godkänd uppföljning för Xolair, Folacin och Lumigan För Xolair (omalizumab), Folacin 1 mg (folsyra) och Lumigan 0,1 mg/ml (bimatoprost) är situationen annorlunda. Även för dessa preparat har uppföljningsrapporter kommit in och varit till TLVs belåtenhet. För dessa anses inga vidare oklarheter föreligga och samtliga preparat kommer därför utan omprövning att kvarstå inom förmånen. Xolair är ett anti-ige-preparat som används som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma som inte kan kontrolleras med konventionell behandling. Företaget som står bakom produkten skulle i sin rapport visa hur behandlingseffekten utvärderas efter 16 veckor, om behandlingen avslutas vid utebliven effekt och dessutom redovisa erfarenheter i klinisk praxis av läkemedlets effekt och biverkningar efter längre behandlingstid än sex månader. I sin redovisning utgår företaget från en analys av data ur Xolair-registret, några observationsstudier och biverkningsrapportering. Rapporten och TLV:s granskning visar att läkemedlet i klinisk praxis uppför sig rimligt enligt vad som förväntats utifrån de studier som låg bakom det initiala godkännandet. Dessutom visar företaget att en första uppföljning av läkemedlets effekt oftast sker inom rekommenderad tid (16 v) och att behandlingen avslutas hos merparten av de patienter som inte får effekt. Folacin 1 mg (folsyrebrist) och Lumigan 0,1 mg/ml (glaukom) är lägre styrkor av befintliga läkemedel som introducerades 2010 då de, för vissa patientergrupper, har visats fylla samma funktion som högre doser. TLV godkände vid introduktionen samma pris per tablett/dos som för de högre styrkorna men var i samband med detta rädda för en kostnadsdrivande felanvändning av de lägre styrkorna och krävde därför uppföljning på användningen av läkemedlen. I de uppföljningsrapporter som företagen har lämnat in har glädjande nog ingen eller väldigt liten sådan felanvändning kunnat ses och introduktionen av de lägre styrkorna har därmed inte lett till en omotiverad ökad användning och kostnader. Magnus Bengtsson Informationsapotekare 2 3

3 Halland förskriver mest i landet av de nya antikoagulantia! För tre år sedan, i september 2009, presenterades RELY-studien som jämförde trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) med warfarin för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Det dröjde till november 2011 innan dabigatran kunde skrivas ut inom förmånssystemet. Under året som gått har det skett en snabb ökning av antalet patienter som behandlas med preparatet. Eftersom dabigatran inte kräver monitorering av dosen fanns det en förväntan från många att det snabbt skulle ersätta warfarin. En del faktorer har dock verkat återhållande läkemedelskommittéerna i Sverige har rekommenderat att warfarin skall fortsätta vara förstahandsmedel eftersom vi inte vet hur de nya antikoagulantia fungerar utanför kliniska studier. Återhållande har också varit att det saknas antidot och att patienter med nedsatt njurfunktion inte bör behandlas med dabigatran. Dessutom är dabigatran betydligt dyrare med en dygnskostnad på cirka 25 kr. Efterhand har dock användningen av dabigatran tagit fart och sammanställning av förskrivningsdata visar nu att Halland är den region i landet där störst andel av patienterna behandlas med Dabigatran (figur 1). God tvåa är Västmanland medan förskrivningen i Skåne ligger på 1/5-del av vad den gör i Halland. konkurrent till både Pradaxa och warfarin. Alldeles nyligen (19/11) godkändes en annan anti-xa-hämmare, apixaban (Eliquis) av Läkemedelsverket på indikationen strokeprofylax vid förmaksflimmer men den ingår ännu inte i förmånssystemet på denna indikationen. Ytterliggare fler alternativ är på gång framöver och vi kan förvänta oss intensiv marknadsföring. Tills vi har mer kunskaper om fördelar och nackdelar med de nya medlen gäller fortfarande: Warfarin bör även fortsättningsvis vara förstahandsmedel som strokeprofylax hos patienter med försmakflimmer och ytterligare riskfaktorer för stroke. Figur 2 Är det då bra eller dåligt att Halland ligger högst i landet när det gäller att införa nya och dyrare antikoagulantia? Det vet vi inte än. Vi har fortfarande begränsade data när det gäller utfallet av stroke och blödning vid behandling med de nya antikoagulantia i Sverige och det är därför warfarin fortsatt förordas som förstahandsmedel. Behandling med warfarin har ökat i landet och även i Halland. Uppmärksamheten kring de nya antikoagulantia har medfört att fler patienter med förmaksflimmer fått behandling med antikoagulantia och att det blivit mer känt att lågdos-asa inte är något bra alternativ. Ur registerdata kan vi se att bland patienter över 80 utgör tablettstyrkan 150 mg cirka 15 % av den totala förskrivningen. Detta kan ju bero på att patienterna fått profylax mot DVT med 150 mg Pradaxa 1 x 1 men kan ju också tänkas bero på att man står på Pradaxa 150 mg x 2 som strokeprofylax vilket inte rekommenderas i denna åldersgrupp. Patienter som är välinställda på Waran bör fortsätta med denna behandling. Dabigatran eller rivaroxaban kan övervägas hos nya patienter med förmaksflimmer och dokumenterat TIA/stroke Patienter som trots ansträngningar inte får en tillfredsställande inställning med warfarin Patienter som har svårt att genomföra täta provtagningar. Dabigatran eller rivaroxaban bör inte användas för Patienter med nedsatt njurfunktion (Cl < 30) ökad blödningsrisk Figur 1 Om man tittar på vilka läkare som förskriver de nya antikoagulantia så är det framförallt specialisterna på sjukhusen (figur 2). Vad är orsaken till de stora skillnaderna i förskrivning mellan landstingen? En orsak skulle ju kunna vara att vi i Halland är speciellt bra på att behandla patienter med förmaksflimmer med antikoagulantia. Tyvärr tycks det inte vara fallet för när det gäller warfarinbehandling så ligger inte Halland särskilt högt utan i mitten jämfört med andra landsting (figur 3). En orsak till att nya antikoagulantia förskrivs så pass mycket just i Halland kan vara att vi i Halland har en mycket starkt decentraliserad behandling med antikoagulantia där visserligen sjukhusen har stora AK-mottagningar men så mycket som 2/3 av patienterna får sina kontroller inom närsjukvården. Det finns inga formella krav att dabigatran skall förskrivas av specialist även om antikoagulantiabehandlng oftast initieras på sjukhusen. En annan viktigt faktor är att vi i motsats till de flesta andra landsting/ regioner inte har decentraliserad läkemedelsbudget vilket innebär att den högre kostnaden för dabigatran inte drabbar förskrivande enhet. I många andra landsting finns en decentraliserad läkemedelsbudget vilket kan tänkas verka återhållande på förskrivningen av dyra läkemedel. I t.ex. Skåne är antikoagulantiabehandlingen centraliserad till sjukhusmottagningarna och varje vårdenhet har en läkemedelsbudget som måste hållas. Nyligen (3/10) har anti-xa-hämmaren rivaroxaban (Xarelto) fått godkännande att ingå i förmånssystemet både på indikationen strokeprofylax vid förmaksflimmer och för behandling av venös tromboembolism. Xarelto doseras en gång dagligen och har ett pris på knappt 21 kr och kan tänkas bli en svår Patienter med klaffproteser (dokumentation saknas) Gravida kvinnor 4 5 Figur 3 Tänk på att alla patienter med antikoagulantiabehandling skall registreras i Auricula så att vi efterhand kommer att kunna följa upp kvaliteten på behandlingen och se utfallet med olika typer av antikoagulantia. Glöm inte att behandla förhöjt blodtryck hos patienter som får antikoagulantia! Ett noggrant omhändertagande kommer våra patienter tillgodo i form av att minskad risk för stroke, funktionsnedsättning och förtidig död. Claes Lagerstedt Ordförande Läkemedelskommittén i Halland

4 Receptexpedition på apotek I slutet av oktober kallade Läkemedelskommittén i Region Halland representanter från öppenvårdsapoteken till ett trevligt möte för att diskutera hur vi bäst samverkar för optimal läkemedelsanvändning. På detta möte föreslogs att vi skulle förklara, här i TerapiNytt, vad vi gör vid receptexpedition på apotek. Denna text tar upp en del av det som diskuterades på mötet, men det går inte att vara heltäckande, eftersom expedition av recept är omgärdat av många regler. För att det ska bli helt korrekt bör man helst läsa författningstext, men det kan bli lite torrt. Den här texten ger en förenklad bild, om du undrar över något så fråga gärna närmaste farmaceut eller skicka ett e-postmeddelande till Christina.Ljungberg@ apoteket.se Reglerna är till av en anledning och även om man i det dagliga arbetet försöker vara så flexibel det går, upplever vi farmaceuter ofta dilemman när regelverket ska tillämpas. För att kunna göra det bästa för kund/patient underlättar verkligen det goda samarbetet vi har med förskrivare här i Halland. Tack! Generiskt utbyte och periodens vara Vilka läkemedel som är utbytbara beslutas av Läkemedelsverket. I utbytesgrupper med generisk konkurrens utses Periodens vara en gång i månaden av TLV (Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket). Periodens vara har det lägsta priset per enhet (tablett, kapsel). Två reserver utses också till periodens vara ifall det uppstår leveransproblem, reserverna kan expedieras i undantagsfall. Periodens vara behöver inte ingå i Läkemedelsförsäkringen. Se tabellen nedan hur utbytet hanteras på apotek. Hantering på apotek Byte till periodens vara (normalfallet) Läkaren har markerat på receptet att utbyte ej ska göras, pga medicinska skäl. Inget utbyte görs på apoteket Kunden motsätter sig byte, vill ha det förskrivna läkemedlet Kunden vill varken ha periodens vara eller förskriven vara Tabell från Utbytesgrupper med bara parallellimport hanteras på liknande sätt: Apoteket erbjuder det billigaste parallellimporterade läkemedlet man har på lager inom högkostnadsskyddet. Om kunden vill ha det förskrivna läkemedlet får kunden betala mellanskillnaden. Vill kunden ha något annat än det förskrivna eller det apoteket erbjuder får kunden betala hela läkemedelskostnaden. Kunden vill ibland tro att läkaren valt fabrikat av ett läkemedel av särskilda skäl, även om läkaren tillåtit utbyte. På apoteket ser vi ofta att förskrivaren bara valt det fabrikat som kommer först i bokstavsordning t.ex. Bisoprolol Actavis. Tyvärr kan det bli kostsamt för kunden att välja den förskrivna varan om mellanskillnaden är stor. Det är därför mycket uppskattat av oss på apoteket ifall förskrivaren nämner för patienten att utbyte kan ske på apoteket, och att det går bra. När gör man inte generiskt utbyte på apoteket? Om förskrivaren motsätter sig generiskt utbyte görs inget utbyte och hela kostnaden ingår i högkostnadsskyddet, om läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen. I undantagsfall kan även farmaceuter motsätta sig utbyte, om kunden annars inte kan använda läkemedlet korrekt. Det kan handla om exempelvis reumatikerförpackning. Hela kostnaden för läkemedlet ingår då också i högkostnadsskyddet. Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen byts inte ut på apoteket, eftersom syftet med utbytet är att spara statliga pengar. Ibland ser vi på apoteket att förskrivare motsatt sig generiskt utbyte för läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen, men detta fyller i praktiken ingen funktion, och kunden får inte kostnaden för läkemedlet inom högkostnadsskyddet. Om ett läkemedel har gått ur läkemedelsförmånen får det dock bytas ut så länge receptet gäller, om det ingick i förmånen när det förskrevs. Kostnad för apotekskund Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet Mellanskillnaden mellan förskrivet läkemedel och periodens vara ingår INTE i högkostnadsskyddet Kunden betalar HELA kostnaden för läkemedlet, kostnaden ingår INTE i högkostnadsskyddet Kontrollera att läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen vid förskrivning, om ni vill att utbyte ska ske på apoteket (samt vara säkra på att patienten får sin läkemedelsbehandling subventionerad utan förnyad kontakt med vården). Vilka läkemedel som är subventionerade framgår i listan när förskrivaren gör preparatval. För omeprazol i liten förpackning finns exempelvis många olika fabrikat, men bara ett fåtal är subventionerade. Tid mellan uttag Läkemedel inom läkemedelsförmånen expedieras för högst tre månader (90 dagar) i taget, nytt uttag med förmån kan göras när 2/3 av tiden gått. Har man exempelvis hämtat läkemedel för tre månader på apoteket får man hämta ut igen, med förmån, när två månader gått sedan det förra uttaget. Detta är för att undvika att stora mängder läkemedel hämtas ut med subvention och sedan kasseras på grund av utsättning eller dosändring. Om man har recept som gäller i ett år och vill göra alla uttagen på en gång går det bra, men bara de tre första månadernas förbrukning ingår i högkostnadsskyddet. (P-piller kan dock hämtas ut årsvis inom högkostnadsskyddet.) Om läkemedlet inte är subventionerat kan kunden ta ut flera uttag av läkemedlet på en gång, om inte expeditionsintervall angivits, se nedan. För att beräkna tre månaders förbrukning av läkemedlet används doseringen som anges i receptet. Vid höjningar av dosen behöver alltså patienten ett nytt recept för att få hämta ut läkemedlet i större mängd eller med tätare intervall inom högkostnadsskyddet. Dosändringar som görs i ordinationslistan (VAS LM) syns inte på apoteket, nytt recept krävs egentligen. Krämer, ögondroppar och annat som är svårt att beräkna någon exakt förbrukning för, expedierar vi vanligen inom högkostnadsskyddet om en någorlunda rimlig tid gått sedan det förra uttaget. Om förskrivaren har fyllt i rutan för expeditionsintervall på receptet måste den tiden gå innan nästa uttag. Fyll bara i expeditionsintervall om det är viktigt att patienten inte hämtar ut för stor mängd läkemedel på en gång! Expeditionsintervall kan till exempel användas för att minska risk för missbruk, vidareförsäljning och överdoser av läkemedlet. På apoteket blir ett expeditionsintervall som inte gått ut ett absolut expeditionshinder. Tyvärr ser jag ofta långa expeditionsintervall på exempelvis förskrivningar av fluortabletter, och där är det antagligen inte motiverat. Varför får kunden listan Mina sparade recept på apoteket? Alla recept sparas elektroniskt i ett centralt register som nås av alla apotek. Syftet med listan är att kunden ska kunna se vilka recept man har, hur länge recepten gäller, hur mycket man har hämtat ut och hur många uttag man har kvar. Listan gör det lättare att kunna ha framförhållning när man behöver få sina recept förnyade. De kunder som önskar kan få sina recept utskrivna på vanliga gula blanketter istället, men kunden måste då ta med sig pappersrecepten (utskrifterna) till apoteket för att kunna hämta ut i fortsättningen. Kunder som vill ha sina recept sparade elektroniskt kan lämna in sina pappersrecept som man fått av förskrivaren och få dessa inlagda i det centrala registret av apoteket. Listan Mina sparade recept kommunicerar inte med ordinationslistan i VAS Läkemedel. Även om förskrivaren sätter ut ett läkemedel i ordinationslistan ligger tidigare utskrivna recept på läkemedlet kvar i Mina sparade recept, tills giltighetstiden gått ut eller alla uttag är gjorda. Dosändringar överförs inte heller automatiskt till apoteket. Varför ringer apoteket förskrivaren om det förskrivna läkemedlet inte går att beställa? Inom Läkemedelsverkets utbytesgrupper får farmaceuter byta läkemedel, t.ex. vid generiskt utbyte, men inte utanför dessa grupper. Då måste vi kontakta förskrivaren för byte av läkemedel. Ibland uppstår tyvärr restsituationer när läkemedel inte kan levereras från leverantören på lång tid. Om utbyte på apoteket inte kan göras ringer vi först alla närliggande apotek för att se om de har läkemedlet kvar. Nu när det inte är monopol kan vi inte se lagersaldo hos apotek som inte ingår i samma kedja, eftersom lagerhållning är ett sätt att konkurrera. (Enligt en nyligen presenterad utredning ska man dock kanske få tillgång till sådana uppgifter i framtiden.) I media skrivs att apotek inte vill ringa varandra, men det kände vi farmaceuter på mötet inte alls igen oss i. Det är möjligt att man i storstadsregioner begränsar antalet apotek man ringer för att minska tidsåtgången, men här i Halland ringer vi ofta alla apotek i staden och ibland närliggande städer också för att hitta restnoterade läkemedel åt kunder. Om det inte ger resultat kontaktar vi förskrivaren. 24-timmarsregeln Innan omregleringen hade Apoteket AB en praxis om att kunna tillhandahålla receptbelagda läkemedel inom 24-timmar, vid omregleringen blev detta en regel. Servicegraden är i stort sett densamma som under monopoltiden, då fick 95,8 procent av kunderna sitt läkemedel direkt och idag är siffran 95 procent i en undersökning från Svensk Apoteksförening. Läkemedelsdistributörerna I Sverige finns två stora distributörer som levererar till apoteken varje vardag och därför kan ett läkemedel vanligen tas hem till efterföljande dag. Apoteket har dock en stopptid när beställningen för nästa dags leverans automatiskt skickas till distributören. Stopptiderna varierar på olika apotek och för olika distributörer. Om kunden kommer efter stopptiden överförs beställningen inte förrän nästa dag och Fortsättning nästa sida

5 Fortsättning från föregående sida läkemedlet levereras först till apoteket efter två (var)dagar. Ibland kan det också ta längre tid, exempelvis ovanliga läkemedel finns ibland inte i lager hos distributören och en del hjälpmedel samt livsmedel kan ha några dagars leveranstid. Det är förstås alltid klokt av kunden att ha ett par dagars framförhållning och inte vänta med ett nytt uttag tills läkemedlet är helt slut. Men om kunden behöver ett läkemedel samma dag och det inte finns på apoteket ringer vi till närliggande apotek, oftast ordnar det sig på så sätt. Varför måste jag ha förskrivar- och arbetsplatskod när jag ska ringa in recept? Arbetsplats- och förskrivarkoderna kan vara arbetsamma att hantera vid telefonförskrivningar, både för förskrivare och på apoteket, men för att ett recept ska få expedieras på apotek måste förskrivarkod anges på receptet (med undantag för veterinärer). Detta har varit ett krav sedan det s.k. receptregistret infördes Receptregistret används för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av läkemedelsförskrivning. För att kunden ska få läkemedelsförmån krävs både förskrivar- och arbetsplatskod. Mer information: Expeditionsförfattningarna, LVFS 2009:13, finns på Läkemedelsverkets hemsida. Christina Ljungberg, Apotekare och Terapiområdesexpert Apoteket Falken, Falkenberg Ny dosleverantör Region Halland och Västra Götalandsregionen har tecknat avtal med en ny leverantör av dosdispenserade läkemedel. I Halland berörs cirka patienter. Avtalet med den nya leverantören Apotekstjänst AB startar den 15 maj Apoteksmöte Läkemedelsverksamheten i Region Halland bjöd i oktober in apoteksaktörerna i Halland till ett möte för information, dialog och diskussion kring läkemedelsfrågor. Alla apotekskedjor hörsammade inbjudan och ett 20-tal företrädare för de olika apotekskedjorna deltog på det första mötet som hölls den 23 oktober på Strandbaden i Falkenberg. På mötet informerades om organisationen för läkemedel i Region Halland, hur terapeutiska kvoter används som stöd och styrmedel för vårdvalets läkemedelsförskrivning, journalsystemet VAS och Region Hallands extra subvention av läkemedel. Problematiken kring vårdens Läkemedelslista och apotekens Mina sparade recept belystes och ett direkt förslag blev att Läkemedelskommittén ska ta fram ett informationsblad. Ett flertal ytterligare frågeställningar diskuterades, till exempel användningen av startförpackningar som har minskat, varför recept inte kan makuleras och förskrivning utan rabatt. Apotekare Christina Ljungberg erbjöd sig att skriva en artikel om hur apoteken får göra utbyten av läkemedel och artikeln finns att läsa på annan sida i detta nummer av Terapinytt. Tanken är att vi i fortsättningen ska ses en gång per termin och nästa möte är planerat till 10 april. Vi hoppas på lika god uppslutning på nästa möte! Ann-Kristin Ottersgård Brorsson Utvecklare, Region Halland Att förskriva dosläkemedel är ingen garanti för att patienten verkligen tar viktiga läkemedel! Som förskrivande läkare är man medveten om att det kan föreligga problem med patienternas följsamhet till ordinerad behandling. Det finns många olika orsaker till det, patienten är kanske inte övertygad om att behandling behövs eller att den är effektiv, han är kanske rädd för att få biverkningar eller har kanske inte förstått eller glömt varför han ska ta medicin. En grupp patienter som vi oftast tror att de får ordinerade mediciner är patienter som har dosläkemedel. Eftersom medicinen kommer i uppdelade påsar med markerad tid för intag så tror man gärna att medicineringen sker på avsett sätt. Ibland kan det dock bli fel här också vilket två patientfall illustrerar. Den första patienten hade tidigare kardiovaskulär sjukdom, njursvikt och hypofysinsufficiens efter operation av hypofystumör 2005 och stod på substitution med bl.a. hydrokortison och thyroxin. Patienten har ej vårdats på sjukhus sedan hypofysoperationen men nyligen blivit insatt på dosdispenserade läkemedel för att förenkla medicineringen som sköts av dottern som är undersköterska. Patienten inkommer på grund av erysipelas och har fått behandling med antibiotika. På tredje dagen är patienten förbättrad och skrivs ut. Återkommer efter ytterligare tre dagar på grund av yrsel och allmänpåverkan och misstanke om ny infektion, får antibiotika och extra kortison, blir bättre och kommer hem efter 7 dagar. Söker för tredje gången igen efter 3 dagar på grund av trötthet, illamående och yrsel och behandlas åter för misstänkt infektion och hjärtsvikt. Åter in för fjärde gången efter knappt två veckor med trötthet och dehydrering, blir snabb bättre och återgår till hemmet efter 2 dagar. Det framkommer två dagar senare att dottern trott att alla mediciner låg i dospåsarna och inte förstått att patienten skulle ha ytterligare mediciner (bl.a. hydrokortison) från originalförpackningar. Rimligen har flera (alla) inläggningarna samband med att patienten Peter Testson blev utan det livsviktiga kortisonet. Sedan missförståndet retts ut har patienten inte behövt bli inlagd igen (det har nu gått 10 månader). Nästa patient är en kvinna med thyroxinbehandlad hypothyreos sedan många år. På grund av allmän avtackling och demensutveckling får patienten flytta till särskilt boende och i samband med detta påbörjas behandling med dosdispenserade läkemedel. Som behandling har patienten Euhtyrox som inte kan dosdipenseras utan expedieras i originalförpackning. Patienten inkommer efter 2,5 månader på sjukhus och man finner grav hypothyreos. Det framkommer att personalen på boendet inte förstått att patienten skulle ha mediciner utöver det som finns i påsarna. Sensmoral: Hos patient som får dosläkemedel - se till att så mycket som möjligt av patientens mediciner verkligen kommer i påsarna - risken finns att patienten inte får de andra medicinerna! Om du måste förskriva läkemedel som inte kan dosdispenseras försäkra dig om att patient och/eller anhöriga har förstått att även dessa läkemedel är viktiga att ta! Ett praktiskt tips vid förskrivning är att använda den sorteringsfunktion som finns i Pascal och som gör att endast dosdispenserbara läkemedel visas i resultatlistan! Vid förskrivning till dospatienter i Pascal finns möjligheten att kryssa i rutan Visa endast dispenserbara för att på så sätt endast se de alternativ som kan packas i dospåsar. I exemplet ovan har man sökt på levotyroxin, 50 mg och har då fått tre alternativ (bild 1). Genom att kryssa i alternativet för att filtrera sökning till dispenserbara syns bara Levaxin som går att få i dospåse (bild 2). Peter Testson Apoteket ABs leveranser fortsätter i ett nytt avtal från 1 januari 2013 till 15 juni 2013 när hela verksamheten ska vara överförd till Apotekstjänst AB. Berörda verksamheter i regionen och kommunerna kommer att få information i god tid inför övergången till ny leverantör. bild 1 bild 2 Claes Lagerstedt, ordförande 8 9

6 Originalpreparat Substans Generika intro Pris original Kr/DDD innan intro Prisgenerika kr per DDD nov 2011 Förändring Kr/DDD Försäljning 2011, DDD Besparingspotential Automatiskt utbytbart Xalatan latanoprost jan -12 7,13 1,43-79,9 % kr Ja Ariceps donepezil feb ,51 6,66-78,2 % kr Ja Reminyl galantamin feb ,23 26,82-11,3 % kr Ja Lipitor atorvastatin mar -12 8,07 0,54-93,3 % kr Ja Patent kvarstår - ej utbyte Zomig zolmitriptan mar ,02 15,74-55,0 % kr Ja Nässpray Serequel quetiapin apr ,54 8,58-85,1 % kr Ja Depottablett Aerius desloratadin apr -12 3,67 1,27-65,3 % kr Ja Oral lösning Frystorkad tablett Atacand kandesartan maj -12 4,24 0,86-79,7 % kr Ja Atacand Plus Årets patentutgångar minskar kostnaderna Under 2012 har ett antal patent för ett antal preparat gått ut och har bidragit till att minska kostnaderna för förskrivna läkemedel i regionen. Introduktionen av generika för de här grupperna ger en beräknad besparingspotential för receptläkemedel i Region Halland på runt 30 miljoner kronor. För nästan alla preparaten sker automatiskt utbyte till den billigaste produkten på apoteken under förutsättning att du som förskrivare inte fyller i fältet Får ej bytas ut i samband med förskrivningen. Undantagen är för några bredningsformer av preparat som innehåller desloratadin, quetiapin, eller zolmitriptan där det fortfarande finns patentskydd för någon beredningsform, se tabellen nedan för detaljer. Eftersom patentutgångarna skett löpande under året har inte hela besparingspotentialen tagits ut utan vi kommer kunna dra nytta av kostnadssänkningarna även nästa år., Atorvastatin Atorvastatin är fortsatt andrahandsval då statinbehandling är indicerad. Om det individuellt uppsatta behandlingsmålet inte nås med simvastatin i doser upp till 40 mg kan byte till atorvastatin övervägas. Uppmärksamma att patentutgången gör atorvastatin mer än 10 gånger billigare än rosuvastatin (Crestor), samtidigt som rosuvastatin saknar dokumentation på hårda kardiovaskulära utfallsmått vid sekundärprevention. Rosuvastatin rekom- kandesartan + diuretika menderas därför inte i dag. Observera att inte heller ezitimib (Ezetrol) rekommenderas på grund av tvivelaktig effekt på kardiovaskulär risk samt cirka gånger högre pris än simvastatin och atorvastatin. I och med patentutgången på Lipitor finns nu även atorvastatin 10 mg med i läkemedelsförmånen. Kandesartan I dagsläget finns i princip ingen prisskillnad mellan ACEhämmare, losartan och kandesartan eller motsvarande kombinationspreparat. Därför finns det numera ingen ekonomisk anledning att byta från kandesartan till losartan eller ACEhämmare. Som en anpassning till detta avskaffade Läkemedelskommittén också i början av året den terapeutiska kvoten som följde fördelningen mellan ARB och ACE-hämmare. Desloratadin Läkemedelskommitténs rekommendation om loratadin eller cetirizin som förstahandsval av peroralt antihistamin står kvar. Inga kliniskt relevanta skillnader föreligger på gruppnivå mellan olika perorala antihistaminer och trots introduktionen av generika är desloratidin minst dubbelt så dyrt som generiskt loratadin. Det generiska priset för desloratadin kommer sannolikt att sjunka ytterligare något och den terapeutiska kvoten för perorala antihistaminer har tagits ur bruk. Magnus Bengtsson, informationsapotekare maj -12 7,28 1,50-79,4 % kr Ja Comtess entakapon jul ,05 37,23 0,5 % kr Ja Aprovel irbesartan aug -12 5,43 1,31-75,9 % kr Ja Detrusitol/ Detrusitol SR tolterodin sep ,96 4,41-72,4 % kr Ja Data kommer från Concise, Apotekens Service AB. Kr/DDD är beräknat från förskrivningsstatistik. Som pris innan introduktion av generika har tagits beräknad kr/ddd tre månader innan introduktionen. Opioidsituationen i USA varningsklocka även för oss? De senaste åren har en intensiv debatt förts i USA om opioidernas roll vid behandling av kronisk icke cancerorsakad smärta. Bakgrunden är en dyster statistik som visar att idag är antalet dödsfall orsakade av icke avsiktlig överdosering med legalt förskrivna opioider betydligt fler än dödsfall i samband med kokain- och heroinöverdosering sammantagna. Situationen har lett till att flera stora auktoriteter på smärtområdet, som för år sedan förespråkade en liberalare opioidanvändning även vid kronisk icke cancerorsakad smärta, nu gör avbön och ifrågasätter sina tidigare riktlinjer. A Flood of Opioids A Flood of Opioids, a Rising Tide of Deaths (N Engl J Med), Opioid Medication Manegement Clinician Beware! (Anesthesiology), Should we prescribe opioids for chronic noncancer pain? (Canadian Family Physician), Opioids for chronic musculoskeletal pain; Lack of evidence of benefit and potential for harm should caution against their use (BMJ), Safe Opioid Prescribing: A Long Way to go (J Gen Intern Med) och Long-term opioid treatment of nonmalignant pain: a believer loses his faith (Arch Intern Med) är bara några titlar på editorials och andra typer av artiklar i amerikanska medicinska tidskrifter som berör ämnet. Fyra gånger fler får oxikodon i Halland I Halland kan vi konstatera att under fem år ( ) har antalet unika personer över 19 år som under ett kalenderår fått ett recept på oxikodon ökat från till (+430 %). Under samma tid hade antalet unika personer >19 år som under kalenderåret fått ett recept antingen på en kodeinkombination (typ Panocod) eller tramadol minskat med 816 och på samma sätt hade antalet personer som fått ett recept på antingen morfin eller Ketogan minskat med 86 st från 2006 till I Halland har vi sedan länge en hög förbrukning av tunga opioider per kapita. Ökningstakten har även varit högre här än i riket i genomsnitt. Antal dödsfall per inv i USA orsakade av oavsiktlig överdosering av förskrivna läkemedel har ökat alarmerande, cirka 75% av dessa orsakades av opioider. (CDC, National Vital Statistics System) Fentanylplåster Fentanylplåsterförskrivningen i Halland har diskuterats i halländska dagstidningar sedan flera tragiska dödsfall inträffat bland missbrukare som rökt uppvärmda fentanylplåster och därmed överdoserat. Om detta fentanyl läckt från vår legala förskrivning eller nått missbrukarna på annat sätt vet vi i dagsläget inte. Antalet unika personer som under ett kalenderår fått något recept på fentanylplåster ökade med knappt 50 % från 2006 till 2011 till personer. Under samma tidsperiod ökade totala antalet uthämtade dygnsdoser (DDD) med 64 %. Lättare opioider Om morfin, oxikodon och fentanyl tillhör de tunga opioiderna räknas ofta kodeinhaltiga smärtstillande och tramadol till lättare opioider. En del läkare anser att kodein, som i kroppen omvandlas till morfin, inte bör användas alls utan man bör bara använda de tunga opioiderna. En fördel med kodeinet i jämförelse skulle kunna vara att de, som de förskrivs idag, alltid är kombinerade med paracetamol eller acetylsalicylsyra, som kan ge allvarliga biverkningar om man överskrider maxdos. Detsamma gäller inte de tunga. 430 % Så mycket ökade antalet patienter med oxikodon från 2006 till Det innebar ytterligare 4300 halläningar på tunga opioider! 10 11

7 Räknat som antal uthämtade dygnsdoser per kvartal har kodeinhaltiga medel sedan många år tillbaka ökat i Halland, trots en ökad förskrivning av tunga opioider senare år. Kodein nådde ett slags all time high under det tredje kvartalet 2011 med cirka DDD/kvartal. Mycket? Om vi tänker oss att samtliga personer som fått ett recept på ett kodeinhaltigt medel ständigt tar tre tabletter per dag så motsvarar det drygt personer. Tramadol är en annan lätt opioid, som liksom kodein kan ge beroende, ett beroende som kan vara mycket svårt att bryta. Tramadol anses av de flesta nog innebära mer nackdelar än fördelar och preparatet nyinsätts nog relativt sällan idag. Toppen sågs 2007 och sedan dess har vi sett en långsam nedgång. Preparatet skrivs idag ungefär hälften så mycket som kodeinpreparaten samlat. Vad har skett under 2012? Från sista kvartalet 2011 och fram till ett år senare har vi sett en minskad förskrivning av kodeinpreparat i Halland med 18 %. Fentanylplåsterförskrivningen som toppade sista kvartalet 2011 på 348 DDD/1000 inv/ kvartal (och låg högst av alla landsting!) har tredje kvartalet i år, mindre än ett år senare, landat på 217, en minskning på 37 %. Parallellt med detta ser vi (med lite god vilja) en något brantare nedgång av tramadol under senaste året. Bara Stockholms län ligger lägre och det kan förklaras av en yngre medelålder hos befolkningen. Efter kraftfulla insatser har fentanylförskrivningen i Halland minskat kraftigt de senaste kvartalen jämfört med resten av riket är dock förskrivningen fortfarande hög. (Ålder >30 år) ändå mera hos smärtpatienter utan klargjord smärtmekanism. Vill du läsa mer så finns en rapport om behandling av långvarig smärta från SBU 2006 och på Läkemedelsverkets hemsida finns fortfarande aktuella rekommendationer om Användning av opioider vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Farmakologisk behandling har begränsat värde vid kronisk smärta och opioidbehandling kan som i USA inte sällan leda till ett beroende som blir en större belastning för patienten än smärtan. Vi har förhoppningsvis blivit klokare än att påstå att ingen ska behöva ha ont. Data till artikeln är hämtade från Socialstyrelsens statistikdatabas samt från Concise, Apotekens Service AB Förskrivningen av tunga opioider, fentanyl undantaget, uppvisar inte samma minskning som de lätta opioiderna. Samtliga landsting, möjligen med undantaget Södermanland ökar sakta men säkert sin förskrivning. (Ålder >30 år) 217 DDD Så mycket fentanyl skrev vi i Halland till varje 1000 patienter under perioden juli-sept En minskning med 37 % från tredje kvartalet 2011! Den uppmärksamhet som Läkemedelskommittén ägnat bruket av opioider det senaste året, speciellt under sina besök och diskussioner på Vårdvalets mottagningar i Halland, och de förtydligade rekommendationerna på området från Terapigrupp Smärta kan ha bidragit till en viss återhållsamhet med opioider under denna tid. Sverige är långt ifrån den amerikanska situationen, men viktigt är nog att man tänker sig för både två och tre gånger innan man initierar en långvarig opioidbehandling på en patient med kronisk icke cancerorsakad smärta, och Under flera år har användningen av tramadol, ett läkemedel med få eller inga indikationer, minskat långsamt men stadigt. I Halland minskar vi lite snabbare än rikssnittet. (Ålder >30 år) Till skillnad från tramadol har förskrivningen av kodeinpreparat ökat kontinuerligt de senaste åren. Ett trendbrott kan ha skett kvartalet fyra 2011, nu minskar användningen (Ålder >30 år) Förskrivningen av opioider i Halland visar på en trend där förskrivningen av lätta opioider minskar och tunga opioider ökar. Grafen visar data för all receptförskrivning i Halland. Anders Hernborg, informationsläkare 12 13

8 Tänkt förbättring i VAS leder till sämre läkemedelsinformation! I den förhandsinformation som har gått ut med anledning av leveransen av VAS 12.0 (införande 12 dec) har det angetts att de läkemedel som är rekommenderade i Halland markeras med grön färg så kommer nu inte att ske! Anledningen är att det vid sluttester visade sig att man i projektet även aktiverat en funktion som vid förskrivning av något orekommenderat föreslår ett byte till rekommenderade läkemedel. Det kan låta som en god funktion och skulle också vara det om den hade fungerat väl. Nu var det inte så utan bytesförslag presenterades baserat på 5-ställig ATC-kod, utan att rekommendationen tog hänsyn till varken styrka, beredningsform eller indikation. Detta kan leda till förslag som i värsta fall äventyrar patientsäkerheten och i bästa fall bara innebär merarbete i form av beslut och några extra musklick vid förskrivningen. Då det visade sig omöjligt att kunna stänga av hänvisningsfunktionen i tid till lanseringen var enda sättet komma ifrån hänvisningarna att tömma den centrala databas som innehåller uppgifter om läkemedelsrekommendationer. Detta innebär att inga utbyten kommer att föreslås i förskrivningsögonblicket men också att vi går miste om att rekommendationerna syns i såväl VAS som Pascal och Pillan. När den nya läkemedelsmodulen, NCS Läkemedel, kommer in på banan under hösten 2013 så innehåller den förhoppningsvis ett väsentligt bättre förskrivarstöd inklusive rekommenderade läkemedel. ATC (Anatomi Terapi Kemi)systemet är en WHO-standard för att klassificera läkemedel. En kod är uppbyggd på följande sätt N N05 N05B N05BA N05BA01 N05BA04 Nervsystemet 1-ställig ATC kod (anatomisk huvudgrupp) Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel 3-ställig ATC-kod (terapeutisk nivå) Lugnande medel, ataraktika 4 ställig ATC-kod (kemisk/ terapeutisk nivå) Bensodiazepinderivat 5-ställig ATC-kod (kemisk/ terapeutisk nivå) Diazepam Oxazepam 7-ställig ATC-kod (kemisk substansnivå) Under november månad har läkemedelskommitténs seminarier tagit upp munnen och tandhälsan. Professor emeritus Tony Axéll inledde och berättade under rubriken Munnen kroppens spegel om olika sjukdomstillstånd i munslemhinnan. Först gick han igenom olika infektioner: virus, bakterier samt svampinfektioner. Därefter tog han upp munvinkelragader, tungsveda, recidiverande afte och lichen. Sedan visade han exempel på leukoplakier och erytroplakier och andra premaligna tillstånd. Därefter gick han igenom oral cancer och sedan immunologiskt betingade sjukdomar som LE, pemfigus och slemhinnepemfigoid. Muntorr patient. Foto: Tony Axéll Oral hälsa hos äldre Ett system för Uppsökande och nödvändig tandvård finns - men för att ha rätt till denna förmån krävs att man ska vara gravt omvårdnadsberoende och när man väl blivit berättigad till nödvändig tandvård har tandhälsan ofta redan försämrats kraftigt. Den raserade tandhälsan medför stora medicinska konsekvenser med risk för bakteremi/sepsis, lokala infektioner och smärta dessutom givetvis försämrad livskvalité och minskad tuggförmåga och därmed risk för nutritionssvårigheter. I Region Halland hoppas vi nu, från Specialisttandvårdens sida, på ett samarbete mellan Tandvården (Folktandvård, Privattandvård och Specialisttandvård) och Sjukvården (privat och offentlig närsjukvård, HSH och HSV, HSK) och kommunerna - runt den sköra äldres tandhälsa. Enkla, goda rutiner för daglig hjälp med munvård och profylax t.ex. ordination av Duraphat 5mg/g tandkräm med extra hög fluorhalt - i ett tidigt skede - kan förhindra att tandhälsan försämras. Det är av stor vikt om patientens läkare påtalar riskerna för försämrad munhälsa och uppmuntrar patienten att ta emot hjälp med munvården av närstående och/eller hemtjänstpersonal eftersom patienten ofta har mist kontakten med tandvården. Kanske är det lämpligt uppmuntra till att tid bokas hos tandläkare/tandhygienist och att hemtjänstpersonal/anhörig medföljer för att få tips och instruktion ofta är det lämpligt att använda el-tandborste. Av patientsäkerhetsskäl så kommer inte några läkemedelsrekommendationer att synas i den nya versionen av VAS. Magnus Bengtsson Informationsapotekare Sjukhustandläkare Ann Ljungman, Specialisttandvården talade därefter om Sköra äldres tandhälsa. Dagens äldre har många egna tänder och avancerade broar och implantatkonstruktioner. Dessa tänder och konstruktioner kräver optimal munhygien, normalt salivflöde och goda matvanor samt regelbunden profylax för att bibehållas. Man ser nu i hela Sverige stora bekymmer med att tandhälsan snabbt kan raseras när äldres hälsa sviktar. Vanligast är att äldre, som tidigare haft regelbundna besök hos tandläkare/tandhygienist ringer återbud till tandvården när den allmänna hälsan blir sämre. Därmed förlorar de kontakten med tandvården när denna kontakt som bäst skulle behövas. Många faktorer samverkar: muntorrhet (ofta pga läkemedel), bristfällig munhygien (matrester och bakteriebeläggningar ligger kvar) och försämrade kostvanor. Risken för karies och inflammation i tändernas/implantatens stödjevävnad ökar då och tänderna kan snabbt få omfattande skador eller förloras. Tandhygienist Kerstin Magnusson, Specialisttandvården berättade därefter om munbedömning och ROAG i Senior alert. Sedan en tid finns Munhälsa med i Senior alert. Mycket fin information/utbildning går att få via Senior alerts hemsida, även web-handledning. Kerstin visade en instruktionsfilm från hemsidan och dessutom de fina bilderna med exempel och vägledning för hur bedömningen görs. Ann Ljungman sjukhustandläkare Specialisttandvården, Hallands sjukhus Halmstad 14 15

9 Visste du att... ÄLDRERUTAN Läkemedelsindikatorerna i satsningen Bättre liv för sjuka äldre så gick det för Halland Regeringen och SKL presenterade i början av året mål för att förbättra vård och omsorg för äldre (Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012) bland annat på läkemedelsområdet. Målet innefattar tre indikatorer olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilt boende för äldre. För att klara målen skulle andelen patienter 65 år eller äldre som behandlas med ett antal läkemedel särskilt riskfyllda för äldre (Tramadol, Propavan, långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter), D-interaktioner samt äldre på särskilt boende som behandlas med antipsykotiska läkemedel minska med i genomsnitt 10% i september 2012 jämfört med utgångsvärdet september Endast två län, Blekinge och Västmanland, lyckades uppnå målet. Dessa landsting får tillsammans med kommunerna dela på 200 miljoner kronor. I Halland var den genomsnittliga minskningen för de tre indikatorerna 5,7%. Andelen äldre med olämpliga läkemedel minskade i Halland med 7,8% och andelen med antipsykotiska läkemedel med 6,0%. Andelen äldre med D-interaktioner minskade med 3,1% och var det mål Halland var längst ifrån att klara. Satsningen Bättre liv för sjuka äldre pågår t o m Regeringen och SKL kommer att presentera nya mål på läkemedelsområdet för 2013 vilka sannolikt kommer beröra samma läkemedelsgrupper som i år. På SKL:s hemsida (skl. se/aldre) finns information om satsningen Bättre liv för sjuka äldre och resultatet för läkemedelsindikatorerna. Fortsättning nästa sida 16 17

10 För sjuksköterskor med förskrivningsrätt Fortsättning från föregående sida Nu har vi avslutat vår höstturné med information till alla distriktssköterskor som arbetar i regionen och i kommunen. Det är alltid lika roligt för oss att åka runt till er och få dela med oss av aktuell information samt att få tillbaka frågor och funderingar från verksamheten som vi kan arbeta vidare med. Jag hoppas de förändringar vi gjort i höst, t.ex. att ni fick inbjudan till alla datum samtidigt och kunde då välja ort och plats fritt samt anpassade lokaler för detta, har gjort att fler kunde komma. En rättelse angående SärNär är att informationen om att det pågår en utredning var felaktig. Jag hoppas dock att det kommer så småningom med tanke på hur ojämlikt och svårarbetat nuvarande system är när vårdtagaren har kommunala insatser. Projektgrupp Läkemedel och äldre genom Anna Sandén, Catrine Gustavsson och Karin Almgren För sjuksköterskor med förskrivningsrätt För sjuksköterskor och andra intresserade Bra att veta om den lilla pillan Går den att dela? I flera sammanhang kan det vara praktiskt och ibland nödvändigt att kunna dela tabletterna. Men vilka går att dela? Det är många faktorer som spelar in exempelvis tablettyp, utformning och egenskaper hos tabletten samt patientens förmåga att dela tabletten. Det är viktigt att patienter får samma svar på ovanstående fråga från både vård och apotekspersonal. Konventionella tabletter avsedda för snabb frisättning (immediate release) sönderfaller snabbt i mag-tarmkanalen oavsett om tabletten är hel eller halv. Depottabletter är framtagna för att frisättningen ska ske över en längre tidsperiod och innehållet av aktiv substans är ofta högre än konventionella tabletter. Om den delas ökas frisättningshastigheten, vilket kan leda till överdosering. Enterotabletter har ett yttre polymerlager som måste vara intakt för att skydda den från nedbrytning i magsäcken, därför ska den ej heller delas. Det finns några undantag för både Depottabletter och Enterotabletter. Även om tabletten har en skåra så går den INTE alltid att dela! Läs alltid produktresumén för just det enskilda läkemedlet. Det finns 3 standardfraser som beskriver funktionen. Brytskåran är inte till för att dela tabletten i lika stora doser utan enbart för att underlätta nedsväljning Skåran är inte avsedd för delning av tabletten Tabletten kan delas i två lika stora delar Vilken delningsteknik som är lämplig får bedömas från fall till fall. Gemensamt för alla tabletter är att doseringsnoggrannheten blir sämre vid delning. Det kan också vara så att den aktiva substansen smakar illa vid delning, vilket påverkar följsamheten negativt. Ordinationer som innebär delning av tabletter bör alltid undvikas om det är möjligt. Likaså bör en sådan ordination undvikas då det kan påverka utbytbarheten på apoteket. Vad innehåller tabletten mer än aktiv substans? De flesta läkemedel innehåller även hjälpämnen som t.ex. bindemedel, fyllmedel, smörjmedel, drageringsmedel samt smak och färg. Hjälpämnen (excipienter) kan tillsättas för att underlätta tillverkningsprocessen men också för att ge läkemedlet dess önskvärda funktion. Konserveringsmedel behövs oftast inte i fasta beredningar men däremot i flytande beredningar, men användningen måste då motiveras. Alla hjälpämnen som ingår i ett läkemedel måste deklareras kvalitativt i produktresumén och bipacksedeln. Generellt sett är det önskvärt att hjälpämnen inte har någon egen farmakologisk effekt. Det finns dock ett antal hjälpämnen som i olika utsträckning har egen känd farmakologisk effekt. Dessa måste då anges i produktresumén av säkerhetsskäl samt åtföljas av en varningstext eller kontraindikation. Vilka hjälpämnen som berörs finns i en tabell i en kommissionsriktlinje (Tabell 1 i Läkemedelsverket 5:2012). Om hjälpämnet finns med på listan kan bero på flera saker t.ex. att det är förknippat med allergi eller risk för hudirritation. Vissa sockerarter finns också med på listan då det finns patienter som inte tål dem. Andra hjälpämnen kan ha en laxativ effekt och måste då åtföljas av en varning då detta kan påverka upptaget av läkemedlet samt påverka effekten av andra läkemdel. Se mer på Till sist En liten påminnelse om att vi kan göra en stor insats genom att hjälpa våra patienter/vårdtagare att kontrollera sina läkemedelslistor, speciellt vid dosändring eller byte av läkemedel. Felmedicinering förekommer av olika skäl men vi vet att det är vanligt att det blir fel vid generikautbyte. Det är då vanligt med missuppfattningar som gör att patienterna tar både sitt gamla och sitt nya läkemedel. Vissa studier visar också att denna risk ökar när ombud hämtar ut läkemedel. Dessa patienter/vårdtagare har ofta fler läkemedel vilket gör det svårare att hålla ordning på alla tabletter. Dessutom är risken för brister i informationen större då den går igenom ombud istället för direkt till kunden. Så gör en liten extra check vid besöket på mottagningen eller i hemmet att de tar sina läkemedel så som det är ordinerat. Felmedicinering kostar mycket onödigt lidande för patienten och pengar för sjukvården. Hoppas ni alla får en härlig december med en God Jul och Gott Nytt År! Katarina Möller Informationssköterska Läkemedelskommittén 18 19