Psykoterapi för patienter med personlighetsstörningsdiagnoser

Transkript

1 Psykoterapi för patienter med personlighetsstörningsdiagnoser Bertil Berg, Ulla-Britt Bodlund, Ellen Britz, Birgitta Elmqvist och Peter Skaldeman Psykoterapienheten Psykiatri Södra Stockholm 2009 Andra reviderade upplagan 1

2 I juni 2008 fick Psykoterapienheten i uppdrag av verksamhetschef Filipe Costa att göra en beskrivning av de behandlingsalternativ som enheten kan erbjuda för patienter med personlighetsstörningar. Några psykoterapeuter anmälde sitt intresse för att arbeta med frågan och en arbetsgrupp bildades. Redan vid gruppens första möte enades vi kring en önskan om att beskriva de olika behandlingsalternativen så att alla olika inriktningar skulle få plats, men också att vi ville åskådliggöra behovet av mångfald runt en personlighetsstörd patient och behovet av skräddarsydd behandling för varje enskild individ. För att engagera samtliga psykoterapeuter på enheten, tog arbetsgruppen initiativ till en studiedag där kliniska vinjetter presenterades. Alla reflekterade över vinjetten och beskrev hur man konkret skulle handskas med situationen och hur man teoretiskt skulle förstå och beskriva skeendet. Mångfalden i dessa diskussioner blev utgångspunkten i vårt skriftliga arbete. Vi har haft intensiva diskussioner i arbetsgruppen. Slutligen har samtliga psykoterapeuter på PTE läst och haft synpunkter. Det är arbetsgruppens förhoppning att detta arbete skall tydliggöra olika behandlingsalternativ och också den mångfald som behövs i det svåra arbetet med denna patientgrupp. Stockholm april 2009 Ellen Britz Chef Psykoterapienheten Psykiatri Södra Stockholm 2

3 Psykoterapi för patienter med personlighetsstörningsdiagnoser Vad innebär personlighetsstörning? Patienter med olika personlighetsstörningar är den största grupp som söker psykoterapi på Psykoterapienheten, PTE. Uppskattningsvis är 80 % av samtliga patienter spridda inom ett spektrum av såväl kluster A (paranoid, schizoid och schizotyp personlighetsstörning), kluster B (antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning), kluster C (fobisk, osjälvständig, tvångsmässig personlighetsstörning) och personlighetsstörning UNS. Med personlighetsstörning menas att en person har relativt rigida och bristfälligt fungerande förhållningssätt till andra människor och till sig själv. Personens reaktions- och samspelsmönster aktiveras i specifika situationer, som exempelvis i nära relationer, vid hot om separation eller vid upplevelser av att bli avvisad, kränkt eller kritiserad. Okomplicerade situationer kan också lätt tillskrivas innebörd av nämnda slag. Detta innebär att störningen ibland är knuten till speciella sammanhang eller relationer, men att den också ibland får en vidare utbredning. Det finns samtidigt områden i livet där personen oftast kan fungera utan större problem. Dessa patienter har ofta ett flertal symptom som de vill uppnå lindring eller befrielse från. De har ofta erfarenheter av trauman i någon form. Många patienter kommer från hem där en eller båda föräldrarna hade psykiska problem, missbruksproblem och/eller de kan ha varit med om förlust av omsorgspersoner. Det kan handla om upprepade/kumulativa trauman i form av försummelse, direkt vanvård, misshandel och/eller sexuella övergrepp, föräldrars bristande förmåga att reflektera över sig själva och därmed oförmåga att förstå barnets känslomässiga behov. Störningar i det tidiga samspelet mellan barn och föräldrar/omsorgspersoner kan resultera i anknytningstrauman som sedan präglar de samspelsmönster som individen bär med sig och gör livet problematiskt. Dessa olika trauman kan tillsammans med andra påfrestningar bidra till olika typer av symptom och diagnoser, t.ex. ångest, depression, tvång samt personlighetsstörning. En del patienter lever fortfarande som vuxna i traumatiserande relationer. Traumatiska händelser kan ha skett i vuxenlivet, exempelvis våldtäkt, bilolyckor eller andra händelser där personen varit eller känt sig hotad till livet. Gemensamt för dessa vuxna är att de mot sin inre smärta upprättat olika starka försvarsstrategier, dvs. sätt att skydda sig. Det krävs olika lång tid att i en psykoterapeutisk relation bygga upp ett förtroende som möjliggör att kunna tala om de inre smärtsamma känslorna. En del personer har en sårbarhet som ökar risken för att utveckla en viss typ av personlighetsstörning. Huruvida en person utvecklar en personlighetsstörning eller ej beror på de erfarenheter han eller hon gör under barndomen. Erfarenheterna blir samspelsmönster som olika skolbildningar har olika begrepp för att beskriva, t.ex. objektrelationer/representationer, inre arbetsmodeller (affektiva skript), tidiga maladaptiva scheman. Under utvecklingen som följer kommer dessa mönster på olika sätt att förändras, beroende på vilka relationella erfarenheter personen gör. De inre modeller personen bär med sig kommer också att leda till att hon eller han i sina relationer bidrar till att tidigare mönster upprepas. Många patienter som kommer till PTE har behandlats inom psykiatrin i flera år med många långa sjukskrivningar och olika behandlingsinsatser bakom sig, medan andra kommer till den psykiatriska mottagningen för första gången i en krissituation med en uttalad önskan om samtal. Patienten kan ha en relativt fungerande yta, men därunder kan kaos råda, med tomhet, oförmåga att uppfatta inre och yttre psykologiska skeenden och starka ångestattacker som följd. Andra kan få överdrivna känsloutbrott, ha osäker identitet, ha svårt med gränsdragning 3

4 mellan sig själv och andra, uppvisa självdestruktivt beteende och/eller självmordsproblematik. Ofta plågas de här personerna av självförakt och/eller inre självattackerande system. En del patienter lever isolerat, utan arbete och sociala kontakter, medan andra lever i längre relationer med familj, barn och ett relativt fungerande aktivt yrkesliv. Val av psykoterapimetod Patienter av detta slag har problem inom ett stort spektrum och behoven är mycket skiftande. Vissa patienter kan ge uttryck för vilken form av psykoterapi han/hon önskar. Forskning har visat att bästa resultatet uppnås genom att gå patienten till mötes i valet av metod. De förväntningar och den förförståelse om hur förändring kan gå till blir vägledande när behandlingsalternativ ska väljas. Patienter i alla psykoterapiformer måste själva arbeta mycket aktivt med sina problem, och därför är patienternas önskade behandlingsmetod och sätt att formulera sina problem avgörande. Vissa patienter behöver en psykoterapeutisk metod och/eller en terapeut som är mer aktiv och tydligare strukturerad, medan andra blir blockerade av ett sådant förhållningssätt och behöver utvecklas efter sin egen inre värld och nå fram till egen ökad aktivitet. En övergripande tanke är att den skräddarsydda psykoterapin för varje enskilt par av terapeut - patient är särskilt viktig. Detta sätt att tänka kring val av behandling stämmer väl med aktuell psykoterapiforskning, som visar att nu etablerade psykoterapiformer ger goda resultat, men som också pekar på betydelsen av icke teoribundna faktorer, såsom exempelvis kvaliteten på den relation som utvecklas mellan patient och psykoterapeut. PTE:s placering inom psykiatrin ger möjlighet till att flera behandlare, från öppenvårdsmottagning eller socialpsykiatrisk mottagning, kan hålla kontakt med patienten vid kriser eller under den tid psykoterapin pågår. I vissa fall är detta samarbete själva förutsättningen för att psykoterapeutiskt arbete skall kunna ske på Psykoterapienheten med de patienter som har en svårare problematik. På PTE finns för närvarande flera behandlingsteam med sammanlagt 26 legitimerade psykoterapeuter (april 2009) som har psykodynamisk eller kognitiv psykoterapeututbildning. Alla har lång erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete och har olika specialutbildningar efter legitimation. De två huvudmetoderna kan beskrivas utifrån vars och ens grundläggande teoretiska utgångspunkt, dvs. psykodynamisk psykoterapi, PDT, respektive kognitiv beteendeterapi, KBT. Under varje huvudmetod utvecklas ständigt nya specifika metoder riktade till speciella problemområden och till olika patientgrupper. När patienten hänvisas till PTE görs en första bedömning av den skrivna egenanmälan och patienten erbjuds tid hos psykoterapeut för en bedömning som sedan mynnar ut i ett behandlingsförslag. När en överenskommelse om psykoterapi träffas är det vanligast att den psykoterapeut som gjort bedömningen fortsätter arbetet med patienten. Då kan man bygga på den kontakt som startade redan vid första samtalet. Beroende på patientens önskemål och det som kommit fram under de inledande samtalen, erbjuds patienten en kortare eller längre psykoterapi. Förutom individuella psykoterapier finns också möjlighet att erbjuda andra former av psykoterapi som exempelvis psykoterapi i grupp och bildpsykoterapi. Det förekommer att patienter får flera parallella behandlingar samtidigt. Exempelvis kan en patient erbjudas EMDR-behandling kring någon traumatisk händelse samtidigt med en pågående psykoterapi. Samarbete runt en patient kan också ske, t.ex. på så sätt att en längre 4

5 individuell psykoterapi kombineras med gruppterapi för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp. En patient som gått i en mer symptombehandlande KBT kan därefter påbörja en psykodynamisk psykoterapi och vice versa. Oavsett form eller längd på psykoterapin är det övergripande syftet med de flesta behandlingsinsatserna att skapa en strukturförändring, en integrering eller en mer adaptiv balans mellan de olika aspekterna av patientens bild av sig själv och andra. Detta leder till ökad förmåga att aktivt delta i olika sociala sammanhang och att arbeta eller studera. Den ordning metoderna presenteras i nedan är ingen prioriterings- eller rangordning. Psykodynamisk psykoterapi Psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning, PDT, arbetar utifrån olika psykoanalytiska teorier, exempelvis utvecklingspsykologi, personlighetsteori, psykopatologi, objektrelationsteori, självpsykologi. Centrala grundantaganden är att omedvetna aspekter, såsom affekter, försvar, konflikter, fantasier och föreställningar spelar en väsentlig roll för människan och bidrar till att symptom utvecklas. Yttre och inre sammanhang tillsammans med den inre meningen av relationer och erfarenheter finns ofta i komplexa sammanvävda mönster vid symptomutveckling. Psykoterapi är en metod där överenskommelse träffas om tid, rum, frekvens, betalning, återbud och uppehåll. De yttre ramar som omger det psykoterapeutiska mötet bidrar till att öka intensiteten i det känslomässiga klimat som uppstår mellan psykoterapeut och patient. I psykodynamisk terapi sker en del av arbetet via överföringen, dvs. arbetet inkluderar både den faktiska relationen till psykoterapeuten och de reaktioner patienten överför till terapeuten från andra relationer. Tekniken man använder är tolkning, klarifiering och konfrontation, men när det gäller vissa grupper av personlighetsstörningar behöver man arbeta mer med undersökande tekniker. Det har utvecklats integrativa psykoterapeutiska modeller, där man förenat delar av psykodynamisk teori, inlärningsteori och anknytningsteori, detta har påverkat sättet att arbeta, och man kan använda tekniker som också förekommer i kognitiva psykoterapier. I inledningen arbetar man med att bygga kontakt och skapa psykoterapeutisk allians, som bl.a. omfattar att hjälpa patienten att känna sig tillräckligt trygg med psykoterapeuten, så att det blir möjligt att tala om svåra händelser, tankar och känslor. För många patientgrupper innebär början ett mödosamt arbete med anknytningen till terapeuten, där rädsla för kontakt, bristande tillit, strävan att inte bli beroende måste bearbetas för att möjliggöra arbete med övriga problemområden. I psykoterapi utgår arbetet ofta från problem i nuet, i familjen, i arbetet eller i terapirummet. Symptomen uppträder i olika psykologiska sammanhang och ger information om personens problemområden nu och i det förflutna. Fokus i psykoterapin ligger på att bearbeta konkreta erfarenheter och inre föreställningar om dessa. I den psykoterapeutiska processen sker arbetet med att förstå sammanhang och känslor mellan patienten och andra viktiga personer i nuet, i det förflutna och i relation till terapeuten. I arbetet med patienter som har en personlighetsstörning kommer alltid svåra och ofta destruktiva känslor och impulser fram; exempelvis skräck för närhet, självförakt, skam, hat, hämndlystnad, avund och/eller krav på gränslös kärlek. Det handlar i psykoterapin inte om att 5

6 undvika dessa känslor, utan om att tillsammans med patienten försöka förstå hur de aktualiserats i den psykoterapeutiska relationen och i vardagslivet. Detta ger nya känslomässiga erfarenheter av att bli bemött och speglad, vilket gör det möjligt att hitta nya sätt att relatera till andra. Detta påverkar patientens sätt att se på sig själv, och han/hon utvecklar sin förmåga till självreflektion och reglering av känslor. I avslutningen aktiveras åter känslor gällande tidigare traumatiska svek och separationer. Här ges ytterligare möjlighet att arbeta igenom dessa erfarenheter. Slutligen tar patient och psykoterapeut adjö av varandra på ett mer nyanserat och icke dramatiskt sätt. PDT är en personlighetsförändrande psykoterapeutisk metod, där patienten kan förändra sina inre försvars- och reaktionsmönster och sitt sätt att förhålla sig till sig själv och yttervärlden, såsom i relationer, arbete och fritid. Objektrelationspsykoterapi I arbete med patienter som är självdestruktiva och/eller har självmordsproblem finns en speciellt utformad psykodynamisk psykoterapi, nämligen objektrelationspsykoterapi, ORP (tidigare kallad Transference Focused Psychotherapy, TFP). Metoden innebär att förhandla om kontraktet för psykoterapin på ett utvidgat sätt, så att flera samtal (upp till en termin) ägnas åt att i detalj formulera alla destruktiva sätt patienten brukar använda för sitt utagerande av svåra känslor. Varje destruktiv handling klargörs och en plan formuleras för att etablera alternativa handlingar, som skyddar patienten från att skada sig. Patienten avgör hur många olika handlingar han/hon behöver formulera, och dessa kan användas vid olika styrkegrader på ångest och desperation. Handlingsplanerna hon/han väljer ut har till syfte att hjälpa patienten att kontrollera självdestruktivt handlande. Kontraktet beskriver också tydligt att patienten skall uppsöka psykiatriska mottagningen om handlingsplanerna inte är tillräckliga för att undvika att skada sig. Kontraktsförhandlingarna bidrar till att frammana de mer vuxna sidor personen också har och tydligt visa att han/hon har ansvar för sitt liv och sin överlevnad. Först när handlingsplanerna är etablerade är kontraktet klart. Om avvikelser sedan förekommer, så att patienten handlar självdestruktivt på något sätt, så tar man om kontraktsförhandlingen. Tyngdpunkten läggs i första hand på att bearbeta det som hotar terapin - komma för nära, uteblivanden, självmordsförsök mm. Därefter arbetar man med problem i nuet, relationer till andra, inklusive relationen till psykoterapeuten. Nuets dramatik brukar avspegla patientens historia, och det kan vara bra att i vissa skeden rekonstruera kraftiga känslors ursprung. Detta kan ge spontana känslor av lättnad och ge förståelse för det sammanhang tidigare i livet där de var berättigade. Psykoterapin för övrigt sker enligt beskrivningen för psykodynamisk psykoterapi. Relationell Affektiv psykoterapi Relationell psykoterapi är en utvecklingslinje inom den psykodynamiska terapin som utgår från en så kallad tvåpersonspsykologi, och fokus ligger på att förstå hur patientens relationer fungerar i och utanför psykoterapin. Man eftersträvar ett ömsesidigt utforskande även av hur den verkliga relationen i psykoterapin utvecklas. Här kommer i fokus patientens självbild, relationsmönster och förmåga att reglera sina känslor. I detta arbete är terapeuten relativt öppen med sina reflektioner och känslor kring det som pågår i rummet. Terapeuten kan här inta en mer aktiv, stödjande och speglande hållning och är observant på de känslomässiga brott i kontakten som oundvikligen uppstår under en terapi. Det är just detta reparativa arbete som bidrar till helande, då detta ofta saknats i patientens tidigare relationer. Då målet för 6

7 terapin är att hjälpa patienten att bättre hantera sina interpersonella svårigheter har tekniken blivit alltmer integrativ. Kognitiva och handlingsorienterade interventioner används för att hjälpa patienten att hitta mer adaptiva förhållningssätt. En modell inom det integrativa relationella förhållningssättet är affektfobipsykoterapi ( McCullough), där inre konflikter, exempelvis motstridiga inre omedvetna tillstånd mellan en känsla och förbud mot den, beskrivs som affektfobier. Genom detta sätt att arbeta integreras den psykodynamiska konfliktmodellen med affektteori och beteendeterapeutiska principer. På samma sätt som en beteendeterapeut hjälper patienten att gradvis exponera sig för sin fobi, uppmuntras patienten att avstå från sina undvikandestrategier/försvar så att det långsamt blir möjligt att närma sig skrämmande känsloupplevelser. Detta arbetssätt har med framgång visat sig kunna hjälpa patienter under en relativt kort behandlingstid. Eftersom modellen exponerar patienten för starka affekter rekommenderas den inte till patienter som har allvarliga symptom, t.ex. självmordstankar eller svåra tvångsritualer. I dessa fall måste arbetet först fokuseras på stabiliserande arbete med självkänslan och reglering av affekter. Bildpsykoterapi Att skapa bilder är att ha tillgång till ett extra språk. Bilden kan hjälpa patienter att komma i kontakt med omedvetet material innan de kan sätta ord på det. Bilden härbärgerar känslor, både obehagliga, oönskade och positiva, och den härbärgerar minnen av svåra upplevelser. För t.ex. borderlinepatienter, som ofta upplever tomhetskänsla, öppnar bilden möjligheter att på ett bekräftande sätt se och möta sig själv, eftersom bilden speglar individen. Med narcissistiska patienter kan det vara lättare att arbeta med överföring i bild, eftersom sedvanliga överföringstolkningar många gånger upplevs som kränkande. Bilden kan bidra till att öka förmågan att kunna sätta sig in i hur andra tänker och känner (mentalisera) på ett adekvat sätt. För patienter som har svårt att stanna upp och våga möta sina känslor och kan komma med en strid ström av ord som försvar, kan bilden verka ångestdämpande och motverka splittring. I bildterapigrupper ges alla deltagare samma möjlighet att uttrycka sig och visa sig på ett annat sätt än i samtalsgrupper. Den som har svårt att ta plats gör det även om han är tystlåten genom att bilden finns där. Den som har svårt att lämna plats åt andra och tenderar att ta över måste stanna upp under tystnad medan bilden skapas. Gruppsykoterapi Gruppanalytisk psykoterapi har, som namnet antyder, sina rötter i psykoanalysen. Metoden är analytisk och baseras primärt på gruppen och interaktionen mellan dess medlemmar. Psykisk ohälsa berör enligt Foulkes (Foulkes & Anthony, 1957) en störning i förmågan till kommunikation samt bristande integration i samhället. Som i andra former av psykoterapi är utvecklandet av en relation en förutsättning för möjlighet till förändring. I den psykodynamiska gruppen handlar detta om sammanhållningen i gruppen (anknytning till gruppen och dess medlemmar). Gruppledaren erbjuder ramarna (tid, plats, instruktioner om fritt flytande samtal, sekretess etc.). Gruppledarens uppgift kan i huvudsak sägas vara att upprätthålla ett undersökande och arbetande klimat. Gruppterapin fokuserar på här och nu, med särskild tonvikt på det som händer i rummet. Metoden ger möjlighet till utforskande av relationsproblem, förutsättningar för ökad kontakt med känslolivet samt ger genom spegling i gruppen möjlighet till identitetsutveckling. På PTE finns också en tidsbegränsad psykoterapigrupp för kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp som barn. Arbetsmetoden kombinerar psykodynamisk teori med en fokuserad traumabearbetning. Detta innebär att förutom här- och nusituationen ingår också mer strukturerade sessioner, där patienterna får berätta om sina barndomstrauman. Tyngd- 7

8 punkten i bearbetningen ägnas åt de konsekvenser som dessa trauman har för patienternas nuvarande problem. EMDR-behandling EMDR-behandling (Eye Movement Desensitization Reprocessing), tillämpas av både psykodynamiska och kognitiva psykoterapeuter. Patienter med diagnos personlighetsstörning har ofta stora traumatiska erfarenheter, och det kan vara av värde att arbeta med EMDRbehandling av de olika enskilda traumatiska händelserna. Behandlingen måste inledas med att skapa kontakt och anknytning för att öka patientens tillit och stärka resursområden. Detta är en förutsättning för att kunna bearbeta smärtsamma händelser som ofta inträffat under individens uppväxt och/eller senare i livet. EMDR-sessionerna behöver varvas med psykoterapisamtal för att patienten ska kunna sätta ord på och tala om psykiskt laddat material som varit omedvetet och nu blir tillgängligt för medveten reflektion och känsloupplevelser. Kognitiva och beteendeinriktade psykoterapier Kognitiva och beteendeterapier (KBT) är en samlingsbeteckning för terapiformer som teoretiskt grundar sig på inlärningspsykologi, informationsprocessteori, utvecklingspsykologi och socialpsykologi. Teorierna integreras inom ramen för en bred och mångsidig psykoterapeutisk inriktning och de olika delarna kompletterar snarare än konkurrerar med varandra. KBT-terapeuter med olika utbildningsbakgrund väljer i det praktiska arbetet att använda de metoder som de är kunniga i och trivs med. En del kan och vill röra sig över hela spektrumet medan andra väljer att specialisera sig inom en viss metod. Vissa behandlingsmodeller är inriktade på att förändra djupliggande problem. Dessa metoder har som fokus att hantera icke fungerande känslomässiga övertygelser, mönster och brister vilka uppstått till följd av problematiska uppväxtförhållanden och erfarenheter under barn- och ungdomsår. De olika behandlingsmodellerna inom KBT-fältet syftar alla till att höja patientens funktionsnivå i livet, så att patienten ska kunna förändra och röra sig i en riktning som han/hon önskar inom olika livsområden. De skiljer sig åt genom hur denna förändring primärt åstadkoms: genom att arbeta med beteende, tankar eller känslor. Alla tre områdena är föremål för förändring då de är oupplösligt förenade med varandra, men man kan säga att det inom KBT finns i huvudsak: tankeprocess-fokuserade terapier och metoder beteendeförändrings-fokuserade terapier och metoder emotions- och relations-fokuserade terapier och metoder Med tiden har en breddning inom metodologin skett genom att man exempelvis har integrerat visuellt tänkande d.v.s. arbete med inre bilder, gestalttekniker och rollspel som ett komplement till ett ensidigt språkbaserat, analytiskt tänkande. Via avslappningsträning och övningar kring medveten närvaro har kroppstillståndet och den fysiologiska sensationen kommit in i behandlingen som ett ytterligare komplement till ett renodlat fokus på emotionella tillstånd. När det gäller relationer har anknytningsteori blivit betydelsefull som en utgångspunkt för att förstå patientens hanteringsstrategier och svårigheter i nära relationer och i samspelet med andra människor i stort. Metodiken har till en början utvecklats för att i huvudsak arbeta med korttidsbehandlingar där patientens symptomatologi har hamnat i centrum. Men med tiden har också långa terapier för 8

9 sammansatta, komplexa livsproblem integrerats bland övriga tidsbegränsade behandlingsformer. Ofta utgår psykoterapisamtalen från en aktuell situation. Man tänker sig en cirkulär, snarare än en linjär kausalitet, där ett problem som har sin rot i uppväxt och familj, cirkulärt återaktiveras i nuet och manifesterar sig som olösta känslomässiga och relationella svårigheter i patientens liv. Genom feedbackförlopp och återaktivering förstärks det ursprungliga dilemmat då patienten i nuet återupprepar sina mönster. Denna process kan metaforiskt beskrivas som att ursprungsproblemet i förklädd gestalt har rört sig genom patientens biografi och dyker upp i nuet som en konflikt att bemöta. Den manifesterade problembilden fungerar på så sätt som en ingång in i en mångfasetterad väv av personliga svårigheter som har en utvecklingshistorik och ett utvecklingsförlopp som i själva verket sträcker sig över patientens hela livslinje. Målsättningen i det stora perspektivet är att utveckla en ökad självkännedom och förståelse för livsmönstrens utveckling och konsekvenser, samt att uppnå en ökad kognitiv förståelse på metanivå. Innebörden av det sistnämnda är att patienten i ökad grad har utvecklat en sida hos sig själv som ser och observerar det egna handlings- och funktionsmönstret från en överblickande plattform. Denna överblickskunskap blir till hjälp när det gäller att reglera sig själv i förhållande till egna livsmönster samt till andra människor och omvärlden på ett nytt sätt. I kontrast till metaperspektivet är också fokuseringen på patientens behov i nuet. Där finns en målsättning att inom ramen för den terapeutiska relationen bemöta fundamentala emotionella behov hos patienten och i den terapeutiska interaktionen förvärva ett tryggare, stabilare samspelsmönster som kan överflyttas till andra relationer utanför terapirummet. Ytterligare målsättning är att hitta fungerande hanteringsstrategier för att bemöta aktuella livssvårigheter och bryta den onda cirkel som gör att problemen förstärks i nuet. När det gäller arbete med personlighetsstörningar finns det inom KBT flera modeller och metoder som förskjuter betoningen i olika riktningar. Två av dem som finns representerade på PTE beskrivs kort nedan: Schemafokuserad psykoterapi Detta är en behandlingsmetod som riktar sig till patienter med långvariga problem, speciellt borderlineproblematik och narcissistiska problem. Med hjälp av skattningsformulär kartläggs patientens tidiga, emotionella mönster och vilka grundläggande behov som inte blivit tillgodosedda. Man klargör vilka strategier patienten utvecklat för att hantera dessa tidiga bristtillstånd och hur dessa fungerar/inte fungerar för att hantera livet idag. Centralt för behandlingsmetoden är att man arbetar med minnen och inre bilder, i s.k. imaginativa övningar. Utifrån specifika minnen av svåra livshändelser återupplevs och rekonstrueras episoden. Fokus ligger på att återuppleva problemen och införliva nya förhållningssätt och bemötanden. Metoden lägger också en stark betoning på att bemöta anknytningsproblem, varför stor vikt läggs på vad som händer i relationen mellan terapeut och patient. Terapeuten kan t.ex. gå in i ett återskapat, avgränsat föräldraskap för att ge patienten stöd, skydd, känslomässig näring och hjälp med gränser. Generellt gäller det att förändra oflexibla kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga mönster vilka har en negativ inverkan på patientens självbild och sociala relationer. Dessa patienter söker hjälp t.ex. på grund av djupgående värdelöshetskänslor, instabila relationer, hög känslighet för kränkningar, impulsivitet, utageranden, känslomässigt pendlande mellan ytterlighetstillstånd och utpräglade sociala svårigheter. 9

10 Dialektisk beteendeterapi (DBT) Denna behandlingsmetod är specifikt utarbetad för patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning. Patienternas problematik är långvarig och anses svårbehandlad. Patientgruppen karaktäriseras bl.a. av en allmän känslomässig instabilitet, extrema och impulsiva beteenden (t.ex. självskador, drogmissbruk, sexuellt utagerande), instabilitet när det gäller hur de uppfattar sig själva och ofta kaotiska och intensiva relationer till andra. Den känslomässiga sårbarheten anses ligga bakom de problembeteenden som patienterna uppvisar och den definieras som att patienternas känslor är lättväckta, starka och svåra att reglera/lugna. DBT bygger på ett nära samarbete mellan terapeut och patient. Det är en livsstärkande behandling snarare än en självmordsförebyggande behandling, där det övergripande målet för terapin är att skapa ett liv som är värt att leva. I behandlingen analyseras problembeteenden, och man söker lösningar genom att utveckla bättre fungerande färdigheter när det gäller att hantera känslor, relationer och känslomässiga kristillstånd. Att arbeta med förändring balanseras med att patienten får stöd att acceptera t.ex. sig själv, sina tankar, känslor och sin historia. Genom hela behandlingen uppmuntras patienten att se verkligheten, inklusive sig själv, som komplex, mångfacetterad och i ständig förändring; att omfatta motstridighet och inkonsekvens som naturliga delar i det inre såväl som det yttre livet. Detta hjälper patienten att komma ur fastlåsta sanningar, svart/vitt tänkande, vilket är en grogrund för starka, negativa känslor. DBT är en teambehandling där patienten går i samtidig individuell terapi och färdighetsträning i grupp. Individualterapeuten ger även telefonkonsultation mellan sessionerna, i syfte att ge stöd vid kriser och när det gäller att använda sig av nya färdigheter. Behandlingen sker i olika faser, där målet under första fasen (ca 1 år) handlar om att skapa stabilitet och säkerhet i nuet. När detta uppnåtts följer bearbetning av eventuella bakomliggande trauman, och därefter är målet att minska andra livsproblem och öka självständighet och självrespekt. 10