Psykologen i rollen som handledare

Transkript

1 Vetenskapligt arbete inom Sveriges Psykologförbunds specialistordning Psykologen i rollen som handledare En litteraturstudie Författare: Cecilia Croona Olde Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i kognitiv beteendeterapi IBT Institutet för kognitiv beteendeterapi Trädgårdsgatan 5A UPPSALA

2 Innehåll Sammanfattning. 3 Inledning... 4 Syfte Metod... 9 Resultat Diskussion Referenslista Bilagor

3 Sammanfattning Denna litteraturstudie avser att beskriva aktuell kunskap kring olika aspekter av klinisk handledning som bedrivs av psykologer, utifrån följande frågeställningar: 1. Vad är bra klinisk handledning enligt aktuell forskning och litteratur inom området? Vilka beteenden beskrivs som eftersträvansvärda hos psykologer i rollen som handledare? Vilka beteenden beskrivs som mindre önskvärda i rollen som handledare och kan tänkas bidra till konflikter i handledningssituationen? 2. Vilka råd ges i litteraturen kring konflikthantering i samband med klinisk handledning? 3. Hur kan man förstå och definiera begreppet arbetsallians mellan handledare och den handledde? Vilka hinder finns för att få till en fungerande arbetsallians? Vilka beteenden hos handledare kan förbättra arbetsalliansen? 4. Vilka för- och nackdelar finns det med klinisk handledning i grupp? Vilka aspekter kan psykologer som handleder behöva ta ställning till när handledning ges i grupp? Vilka utvecklingsfaser brukar handledningsgrupper genomgå och vilken typ av handledning brukar rekommenderas under respektive utvecklingsfas? De vetenskapliga artiklar som ingår i denna litteraturstudie beskriver en mängd situationer som kan inträffa när man handleder. De innehåller råd om hur man hanterar och löser konflikter som kan uppstå i en handledningssituation och beskriver vilka beteenden man ska eftersträva att utöva i rollen som handledare, respektive försöka att undvika. Vanliga hinder för arbetsallians gås igenom tillsammans med råd om hur alliansen kan förbättras och vad man bör tänka på vid klinisk handledning i grupp. Det visar sig finnas visst empiriskt stöd för att uttala sig om vad som är bra respektive dålig klinisk handledning samt att samma handledningssituation ofta kan upplevas olika av handledare och deltagare. Det framkommer att handledningsforskningen ofta saknar anknytning till yttre kriterier. Den knyts inte till något utanför själva handledningssituationen eller till variabler som kan observeras eller skattas av andra än de direkt inblandade. Huvuddelen av forskningen under de senaste 15 åren baseras på subjektiva data såsom självskattningsformulär från de som handletts och från handledarna själva, istället för direkt mätning av observerbara fenomen. Mot bakgrund av detta anses forskningen innehålla vissa metodologiska svagheter och slutsatserna får därför tolkas med viss försiktighet. Studierna kan dock utgöra ett mycket intressant diskussionsunderlag och inspirera till vidare utforskande. 3

4 Inledning Nationalencyklopedin (2010) definierar handledning på följande sätt: Inom vissa människovårdande yrken med teoretisk grundutbildning används särskilda handledare som stöd för att bevara och vidareutveckla yrkeskunnandet. Syftet med handledningen är att underlätta och öka förmågan att ge god behandling, att ha en stödjande funktion i svåra och krävande situationer och vid etiska dilemman samt att motverka stress. Handledning är inriktad på professionella metoder och processer i arbetet och ges i grupp eller individuellt. När man får prova att omsätta teoretiska kunskaper i praktisk handling, under överinseende av en mer erfaren kollega, stärks förhoppningsvis både professionella färdigheter och det yrkesmässiga självförtroendet. Med hjälp av klinisk handledning finslipas deltagarens förmåga att kunna agera ändamålsenligt i mötet med klienter och erbjuda god vård. Det ger träning i att reflektera över hela behandlingsprocessen, inklusive hur man själv samspelar med klienterna i fråga. För att handledningen ska bli konstruktiv och givande behöver psykologer som handleder vissa generella färdigheter och beteenden. När man bedriver klinisk handledning brukar man vanligtvis eftersträva att förmedla kunskaper och färdigheter till den handledde och ge stöd och ökat självtroende i yrkesrollen, samt säkerställa att klienterna får god och säker vård och inte far illa. Vid utbildningshandledning av psykologstudenter kan handledningen ha ytterligare funktioner: en lärande, en tränande och en bedömande funktion. De som forskat på området klinisk handledning brukar påtala att vi egentligen vet ganska lite om ämnet (Watkins, 2012b). Det finns deskriptiva studier om olika sorters handledning och hel del sammanställningar över vad deltagare har tyckt varit bra respektive mindre bra med deras handledning. Man vet dock fortfarande relativt lite om den faktiskt är till hjälp för deltagarnas arbete och utveckling. Man vet inte heller så mycket om vilka delar som är nödvändiga och vilka som är överflödiga eller hur handledare kan agera för att maximera nyttan för deltagaren och indirekt klienterna. Studierna baseras oftast på skattingar från deltagare som tagit emot handledning. De ger tyvärr inte svar på frågan om det finns ett samband mellan upplevd hög kvalitet på handledningen och högre standard på den behandling som deltagarna därefter ger till sina klienter (Holloway & Neufeldt, 1995). Det finns väldigt få utvärderingar av vilka specifika handledarstrategier som är effektiva för att de handledda ska lära sig utföra psykologisk behandling (Bennett-Levy, McManus, Westling & Fennell, 2009; Sholamskas et al., 2005). Enligt Watkins (2012a) finns det också få studier kring hur man utvecklas i rollen att handleda efter många års yrkeserfarenhet som psykolog. Lång erfarenhet av att handleda skulle kunna innebära en ökad förmåga att bygga upp en god allians i handledningssituationen och att de handledda upplever sig vara mer nöjda med den kunskap de får ta del av kring sina frågeställningar, jämfört med en relativt nyutbildad psykolog som handleder. Dessa frågor återstår att få svar på i framtida forskning. 4

5 Kontextuella faktorer såsom om handledningen sker individuellt eller i grupp, om den handledde är psykologstudent eller legitimerad psykolog har betydelse. Även sammanhanget där handledningen äger rum kan antas ha betydelse för om den blir givande (Campbell, 2006; Kilminster, Cottrell, Grant & Jolly, 2007). Friedlander och Ward (1984) beskriver olika dimensioner som kan tänkas påverka en handledare (se figur nedan). Antagande om världen Teoretisk modell Personlig stil, roll Strategi, fokus Format Teknik Grundläggande antaganden är oftast integrerade i en människas sätt att se på världen och påverkar sannolikt ens agerande även i en handledningssituation, t ex antaganden om huruvida människor kan förändra sig i grunden, vem som har ansvaret för förändring och om det är möjligt att fullt ut förstå en annan människa. Psykologer som handleder utformar till stor del de egna arbetsuppgifterna utifrån muntlig information om de klienter som står under deltagarnas ansvar att behandla. Handledarens kompetens vidareutvecklas genom nya erfarenheter, utbildningar, auskultationer och diskussioner med seniora kollegor. Handledarens stil syftar på ett konsekvent sätt att handla i olika situationer, hur man relaterar till deltagarna och hur man förmedlar teorier och modeller. 5

6 Enligt Shanfield och Gil (1985) finns det fyra vanligt förekommande handledarstilar: Uppgiftsorienterad stil Expertstil Konfrontativ och direktiv stil Möjliggörande stil Rodenhauser, Painter och Rudisill (1985) beskriver olika faktorer och processer som handledaren kan välja att uppmärksamma under handledningen. Det kan handla om profession/organisation, bedömning/planering, implementering och personlighet. Varje faktor beskrivs kräva specifik uppmärksamhet från handledaren vid olika tillfällen. Loganbill, Hardy och Delwort (1982) benämner vanliga tekniker och interventioner som används av handledaren under själva handledningen. Dessa interventioner kännetecknas av olika format. Några handledare blir möjliggörare och ger support och uppmuntran. Andra är konfrontativa och uppmärksammar konflikter mellan deltagare och klienter och diskrepanser mellan deltagarnas verbala och icke-verbala beteenden. Andra konceptualiserar i första hand och hjälper deltagaren att tydliggöra och använda olika teoretiska begrepp eller att förstå funktionen av klientens beteenden. Andra kan bli normativa genom att säga till deltagaren vilka insatser som kan behövas i en given terapeutisk situation eller drivande genom att uppmuntra till att experimentera med olika tekniker. Klinisk handledning kan se väldigt olika ut, beroende på teoretisk inriktning, verksamhetsområde och sammanhang. Ofta ges handledning enskilt med en deltagare. Inom vissa verksamheter kan det vara naturligt att samla en hel arbetsgrupp, för att på så sätt maximera nyttan för de uppgifter och klienter som är föremål för diskussion under handledningen. I Sverige brukar grupphandledning vara det vanligaste formatet i utbildningssammanhang, både av kostnadseffektivitetsskäl och med syfte att öka inlärningsmöjligheten för deltagarna. Grupphandledning har den fördelen att interpersonella processer som blir synliga i gruppen kan leda till diskussioner kring hur egenskaper hos behandlare påverkar relationen mellan behandlare och klient. På vissa utbildningar har man som ett komplement till grupphandledning även tagit tillvara på fördelarna med individualhandledning genom att ge deltagarna möjlighet till ett begränsat antal timmar individualhandledning. Den enskilde deltagaren får då möjlighet att ytterligare fördjupa sig i frågeställningar. Dessutom kan det vara lättare att ta upp mer personliga och känsliga frågor i enrum med handledaren. Hur ofta man träffar sin handledare varierar i stor utsträckning. Inom utbildningssammanhang är detta tydligt reglerat vanligen till handledning varje eller varannan vecka. I verksamhetshandledning träffas man antingen relativt ofta (t ex varannan vecka) och kortare tid eller mer sällan (t ex en gång per månad eller varannan månad) och under en längre tid. Detta påverkar hur mycket tid som finns tillgänglig för varje deltagares frågeställningar. 6

7 En fungerande arbetsallians mellan handledare och deltagare är en annan viktig variabel för positivt utfall av handledningen (Kilminster & Jolly, 2000). Det innebär bland annat att skapa ett ömsesidigt förtroende och en öppen kommunikation mellan samtliga parter. Sannolikt bidrar en god arbetsallians till att öka deltagarnas inlärning och i förlängningen förbättra resultatet på deras behandling av klienter (Bernard & Goodyear, 2009). Forskning visar på ett samband mellan kvalitet på allians mellan handledare och deltagare och högre nöjdhet med handledningen och antyder att det indirekt även påverkar deltagarens allians med sina klienter (Campbell, 2006). I litteraturen spekuleras även kring risker med dåligt fungerande allians i handledningssituationen. Man nämner t ex konflikter där handledarens bedömande roll riskerar att förstärkas orimligt mycket. Deltagarnas rapportering till handledaren om innehållet i klientsamtalen riskerar då att försämras, genom att misstag och osäkerhet döljs. Beteenden som syftar till att försöka imponera på handledaren riskerar då istället att tillta (Watkins, 1997; Bernard & Goodyear, 2009). Handledarens öppenhet om egna kliniska misstag och svårigheter anses vara avgörande för om studenter kommer att våga berätta om sin osäkerhet och be om adekvat hjälp (Milne, 2009). I en studie av Ladany, Hill, Corbett och Nutt (1996) rapporterar så många som 44 % av studenterna att de underlåtit att berätta för sin handledare om kliniskt relevanta misstag de begått mot klienter under handledningstiden. Handledare rekommenderas att modellera och uppmuntra studenterna att vara helt öppna, genom att själva agera på det sättet, redan tidigt i handledningen (Falender & Shafranske, 2008). Den ideala relationen mellan handledare och student beskrivs som kollegial och empatisk och kännetecknas av gott samarbete. Det finns likheter mellan klinisk handledning och att bedriva psykoterapi, t ex är i båda fallen förmågan att kunna lyssna på andra och förmågan att intervenera av stor betydelse (Rubin, 1989). Det finns också många skillnader och olika behov i de respektive situationerna. Att sammanställa centrala aspekter som förekommer i handledning kan fylla en viktig funktion, genom att tydliggöra olika förhållningssätt och variabler som det kan vara viktigt för psykologer som handleder att vara medvetna om, för att kunna skapa goda förutsättningar för en så bra handledningssituation som möjligt för samtliga parter. 7

8 Syfte Syftet med den beskrivande litteraturstudien är att göra en inventering av aktuell kunskap kring olika aspekter av klinisk handledning som bedrivs av psykologer, utifrån följande frågeställningar: 1. Vad är bra klinisk handledning enligt aktuell forskning och litteratur inom området? Vilka beteenden beskrivs som eftersträvansvärda hos psykologer i rollen som handledare? Vilka beteenden beskrivs som mindre önskvärda i rollen som handledare och kan tänkas bidra till konflikter i handledningssituationen? 2. Vilka råd ges i litteraturen kring konflikthantering i samband med klinisk handledning? 3. Hur kan man förstå och definiera begreppet allians mellan handledare och den handledde? Vilka hinder finns för att få till en fungerande allians? Vilka beteenden hos handledare kan förbättra alliansen? 4. Vilka för- och nackdelar finns det med klinisk handledning i grupp? Vilka aspekter kan psykologer som handleder behöva ta ställning till när handledning ges i grupp? Vilka utvecklingsfaser brukar handledningsgrupper genomgå och vilken typ av handledning brukar rekommenderas under respektive utvecklingsfas? 8

9 Metod En beskrivande litteraturstudie genomfördes med hjälp av databassökningar i PubMed på följande söktermer: Psychologist Evidence-based clinical supervision Cbt Cognitive behaviour therapy, Clinical supervision Group Development Working alliance Conflict Initialt genomfördes breda sökningar för ett sökord i taget. Därefter smalnades sökningarna av genom att söktorden kombinerades med söktermen and. Databas PubMed Sökord Antal träffar Granskade Urval 1 Urval 2 Valda artiklar #1 Psychologist #2 Evidence-based clinical supervision #3 Cbt 4801 #4 Cognitive behaviour therapy #5 Clinical supervision #6 Group #7 Development #8 Working alliance 1331 #9 Conflict #10 Psychologist and Evidencebased clinical supervision #11 Psychologist and clinical supervision #12 Cognitive behaviour therapy and clinical supervision #13 Evidence-based clinical supervision and cbt #14 Clinical supervision and group and development #15 Clinical supervision and working alliance #16 Clinical supervision and group and conflict

10 Ytterligare en sökning gjordes därefter med samtliga sökord tillsammans och söktermen or, för att få bort dubbletter. Samtliga abstractstitlar översiktsgranskades och de som föreföll överensstämma med litteraturstudiens syfte valdes ut för närmare granskning (n=305). De abstracts som vid närmare granskning inte överensstämde med litteraturstudiens syfte (n=204) exkluderades. Antalet artiklar som beställdes hem för att läsas i fulltext var 101 artiklar. Endast vetenskapliga artiklar, vilka var granskade av två oberoende forskare, och skrivna på engelska eller svenska och publicerats i vetenskapliga tidskrifter under tidsperioden valdes ut. Efter genomläsning exkluderades ytterligare 66 artiklar, 58 av dem på grund av dålig överensstämmelse med litteraturstudiens syfte och 8 på grund av bristande metodologiska kvaliteter i artiklarna såsom dess design, antal deltagare och bortfall samt datainsamlingsmetodernas reliabilitet och validitet. Databassökningarna i PubMed resulterade således i att 35 artiklar inkluderades i litteraturstudien. För att bredda sökningen ytterligare, gjordes därefter en manuell sökning i litteraturlistan från handledarutbildningen för legitimerade psykologer med KBT-inriktning vid Institutionen för psykologi vid Stockholms universitet. Detta resulterade i att tolv fackböcker bedömdes relevanta att ingå i den beskrivande litteraturstudien. Sammantaget ingick alltså 35 vetenskapliga artiklar och tolv fackböcker i den beskrivande litteraturstudien. 10

11 Resultat Vad är bra klinisk handledning enligt aktuell forskning och litteratur inom området? Vilka beteenden beskrivs som eftersträvansvärda hos psykologer i rollen som handledare? Campbell (2006) beskriver följande strategier som viktiga för att skapa en bra handledningssituation: 1. Skapa ett tydligt uppdrag, tydliggöra förväntningar och roller 2. Vara lätt att nå och få tag på 3. Ta rollen som handledare på allvar 4. Visa att man bryr sig om hur deltagarna mår och känner sig 5. Tillhandahålla frekvent schemalagd handledning 6. Vara helt närvarande under handledningen och inte upptagen av andra frågor 7. Vara intresserad av deltagarnas utveckling 8. Kunna skapa en trygg och avslappnad inlärningsmiljö 9. Känna igen och validera deltagarnas styrkor 10. Uppmuntra utforskande av nya idéer och arbetssätt 11. Vara tolerant, öppen, nyfiken och flexibel 12. Stödja självständighet och risktagande 13. Ha förmågan att kunna kommunicera tydligt och effektivt 14. Ha en samarbetande stil, vara stödjande och uppmuntrande 15. Erbjuda såväl instruktiv och konstruktiv kritik som positiv feedback 16. Vara genuin och förutsägbar 17. Vara inatt i juridik och etik och kunna modellera etiskt förhållningssätt 18. Upprätthålla konsistenta och adekvata gränser 19. Vara kompetent och pålitlig 20. Ha kunskap och vara uppdaterad om aktuell forskning 21. Vara personligt och professionellt mogen och kliniskt erfaren 22. Vara medveten om och acceptera sina begränsningar och svagheter som handledare 23. Vara villig att acceptera sina misstag 24. Inte bli uppjagad vid svårigheter och kriser 25. Ha en hög tolerans för konflikter, vara möjlig att luta sig mot i svåra lägen och vara modig och våga konfrontera negativa beteenden 26. Vara medveten om personlig makt i situationen och kunna hantera den på ett moget sätt 27. Inte vara auktoritär eller hotfull 28. Ha personlig integritet 29. Vara respektfull och uppmärksam på andra 30. Vara ärlig och sanningsenlig 31. Ha humor och inte ta sig själv på alltför stort allvar 11

12 Enligt de studier som Falendar & Shafranske (2004) refererar till är faktorer som anses ge god handledning följande: 1. Empati 2. Förståelse för den handleddes situation 3. Öppenhet med egna erfarenheter 4. Validering, bekräftelse 5. Flexibilitet, genuinitet 6. Värme 7. Intresse av att handleda 8. Stor erfarenhet 9. Bedriva psykologisk behandling själv med klienter 10. Skapa ett teamarbete med den handledde 11. Accepterande 12. Visa respekt för andras integritet 13. Uppmuntra självständighet 14. Icke-dömande förhållningssätt 15. Humor, som man också använder sig av i sitt eget arbete 16. Duktig på att analysera händelser som inträffar i den handleddes arbete 17. Stort teoretiskt och tekniskt kunnande inom sin behandlingsinriktning 18. Uppmuntra experimenterande och utforskande 19. Uppmuntra den handledde att vara öppen mot handledaren med sina känslor, tankar och handlingar, att be om hjälp och visa osäkerhet 20. Vara tillgänglig, uppmärksam, engagerad 21. Normalisera den handleddes erfarenheter, veta när det är lämpligt att dela med sig av ev. egna motgångar i arbetet 22. Ge regelbunden feedback kring överenskomna mål 23. Ge konstruktiv kritik balanserad med uppmuntran och ingjutande av hopp 24. Vara tydlig med förväntningar och målsättningar 25. Konfrontera den handledde vid behov 26. Odla känslor av att man åstadkommit viktiga saker, tillfredsställelse, inre harmoni och klokhet hos den handledde 27. Lära ut personligt relevanta, artistiska färdigheter som psykolog 28. Skapa stark arbetsallians i form av god relation med de handledda, ömsesidigt förtroende, stor omtänksamhet 29. Väglett upptäckande, låta de handledda själva komma på lösningar av problem Man drar även slutsatsen att intresset för att handleda kan vara viktigare och överskugga erfarenhet och kunskap som viktiga komponenter i handledarrollen (Falender & Shafranske, 2004). 12

13 Watkins (1997) beskriver att handledaren minskar risken för att deltagaren avviker från god terapeutisk standard genom att handledaren är strukturerad, fokuserad och undervisande under handledningssessionerna. Man föreslår följande steg: 1. Stämma av läget. Hur mår du idag? 2. Göra en agenda. Vad skulle du vilja ta upp idag? Vilka svårigheter har du just nu som du vill ha hjälp med? 3. Återkoppla till förra handledningstillfället. Vad lärde du dig vid förra tillfället? Vad har du använt och hur gick det? 4. Fråga efter hur det gått att utföra hemuppgiften, t ex läsa litteratur, konceptualisera en klients problematik, experimentera och prova en ny teknik 5. Handleda genom direkta instruktioner utifrån de olika punkterna i agendan 6. Lyfta fram och uppmuntra frågor och resonemang från deltagarna 7. Använda rollspel för att demonstrera och undervisa om nya tekniker och förhållningssätt 8. Ge nya hemuppgifter till deltagaren 9. Göra en sammanfattning som innefattar handledarens reflektioner om vad som varit viktigt under handledningen 10. Ställa öppna, utforskande frågor för att underlätta för deltagarna att integrera handledningen med det pågående kliniska arbetet. Vad har du fått ut av den här handledningssessionen? Hur kommer du att använda dig av det vi pratat om? Vad har du lärt dig? Watkins (1997) betonar också att handledaren bör vara uppmärksam på problem relaterade till deltagarnas stilar, t ex: 1. Bristande fokus Om jag bara får fortsätta att prata tillräckligt länge med klienten kommer nog något av intresse fram. 2. Passiv och undvikande Om jag berättar hur jag tänker, riskerar jag att avslöja mina brister och svagheter 3. Försvarsinställd Jag vet bäst, mycket mer än handledaren. Watkins (1997) påpekar också att handledaren bör sträva efter att vara uppmärksam på deltagaren som en unik person med svaga och starka sidor i sin personlighet i förhållande till uppgiften att behandla en klient, och aktivt reflektera kring hur de påverkar förmågan att på ett effektivt sätt genomföra behandlingen. Handledaren bör kunna konceptualisera deltagarens möjligheter och svårigheter i detta avseende på samma sätt som deltagaren förväntas kunna konceptualisera sin klients möjligheter och svårigheter i relation till sina mål. Man föreslår följande frågor för att utforska deltagaren som unik person: 1. Vilka är personens styrkor? 2. Vilka är personens svagheter? 3. Vilken är personens bakgrund och meriter professionellt och utbildningsmässigt? 4. Hur ser personen på psykologiska problem och förändringsprocesser, vilka teorier använder personen för att konceptualisera klienters problem? 13

14 5. Vilka är personens tidigare erfarenheter av handledning, och hur kan handledaren utifrån de erfarenheterna på bästa sätt hjälpa personen vidare i sin utveckling? 6. Vilken är personens kommunikationsstil och hur fungerar den stilen i förhållande till arbetssätten vid psykologisk behandling och handledning? 7. Hur hanterar personen svåra etiska överväganden? 8. Hur noggrann är personen med rutiner kring handledningen? Kommer han/hon i tid, skriver överenskomna rapporter, håller överenskommelser och skriver journaler? 9. Har personen någon tydlig och signifikant psykologisk svårighet? Man påpekar att de handleddas behov utvecklas över tid. I ett nybörjarskede önskar många handledda väldigt direktiva och styrande beteenden från sin handledare, d.v.s. att man talar om exakt hur den handledde ska göra i en specifik situation. Mer erfarna deltagare föredrar däremot att handledaren uppmuntrar till självständigt problemlösande och experimenterande med nya metoder. En duktig handledare beskrivs kunna anpassa sin stil efter de handleddas behov och vara lyhörd för hur dessa utvecklas under tiden som samarbetet pågår (Falender & Shafranske, 2004). Man har även tittat på vilka personer som handledarna själva föredrar att arbeta tillsammans med. Följande beteenden visade sig vara önskvärda hos de handledda, och i handledarnas ögon öka chansen till bra och effektiv handledning enligt Falender och Shafranske (2004):! Delta aktivt i grupphandledning! Följa handledarens direktiv när klient är i fara! Uppvisa självständighet, förmåga till självhävdelse! Fokusera på klientens behov, mer än på sig själv! Vara uppmärksam på ev. negativa emotioner gentemot klienter och hantera dem öppet tillsammans med handledaren! Uppvisa goda sociala förmågor, t.ex. kunna etablera relationer, vara flexibel och anpassningsbar Enligt studier som Milne (2009) refererar till föredrar handledare även att de handledda kan följande:! Ställa frågor och be om förtydliganden när man inte förstår handledaren! Be om feedback när man tycker att man får för lite respons från handledaren på sitt arbete! Förbereda sig inför handledningen genom att göra en agenda över vad man vill ha hjälp med Bennett-Levy (2006) beskriver tre olika inlärningssystem som brukar vara aktuella inom ramen för en handledningssituation. 1. Deklarativa systemet Konceptuell kunskap, förståelse av teorier och den aktuella teoretiska inriktningen. Kunskap om interpersonellt fungerande och teknisk kunskap. 14

15 2. Procedurella systemet Interpersonellt fungerande och tekniska färdigheter. Psykologens personliga och professionella referensramar och attityder. Regler, planer och procedurer. Nybörjare lär in detta genom kortare föreläsningar, rollspel och feedback på detta. Den mer erfarne lär in detta genom reflektion d.v.s. han/hon omsätter redan existerande kunskaper i nya kontexter. 3. Reflektiva systemet Reflektera efter en behandlingssession respektive under en behandlingssession. Förmågan till reflektion beskrivs utgöra en viktig skillnad mellan en skicklig psykolog och en medelmåttig psykolog. Den skicklige psykologen har förmågan att improvisera, denna förmåga bygger på automatiserad procedurell kunskap och god förmåga att reflektera. Man föreslår följande inlärningsstrategier som lämpade för de tre olika systemen: Deklarativa systemet: litteraturstudier, fallstudier, föreläsningar, undervisande, modellerande handledning, kliniska demonstrationer, problembaserad inlärning, klinisk erfarenhet, skriftliga beteendeanalyser, feedback. Övning i reflektion, sokratisk handledning, egen träning. Procedurella systemet: praktik, upplevelsebaserad inlärning, rollspel, klinisk erfarenhet, egen träning och reflektion, egenterapi/utbildningsterapi, kliniska demonstrationer, upplevelsebaserad handledning, modellering. Övning i reflektion, problembaserad inlärning, användning av nya strategier i nya situationer, sokratisk handledning. Reflektiva systemet: reflekterande attityd, reflekterande praktik, egen träning och reflektion, egenterapi/utbildningsterapi, sokratisk handledning, reflekterande läsning och skrivande. Sammanfattningsvis anses bra handledning innebära att handledaren skapar ett tydligt uppdrag med klara förväntningar och roller, och erbjuder en trygg och avslappnad inlärningsmiljö. Vid bra handledning uppmuntras utforskande av nya idéer och arbetssätt och handledaren är tolerant, öppen, nyfiken och flexibel, kommunicerar tydligt och effektivt, har en samarbetande stil och är stödjande och uppmuntrande samtidigt som man ger instruktiv och konstruktiv kritik i lika stor utsträckning som positiv feedback. Det finns även en hög tolerans för konflikter och handledaren är möjlig att luta sig mot i svåra lägen och vågar konfrontera eventuellt negativa beteenden hos deltagarna. En duktig handledare beskrivs avslutningsvis kunna anpassa sin stil efter de handleddas behov och vara lyhörd för hur dessa utvecklas under tiden som samarbetet pågår. 15

16 Vilka beteenden beskrivs som mindre önskvärda i rollen som handledare och kan tänkas bidra till konflikter i handledningssituationen? Campbell (2006) beskriver följande tre handledarstilar som mindre framgångsrika: 1. Den alltför hygglige handledaren Varm, vänlig och godhjärtad men oförmögen att ge kritik eller undervisning vid behov. Deltagare som handleds av den alltför hygglige handledaren kan få en överdrivet positiv bild av sin kompetens och inte utvecklas. Några vanliga föreställningar hos en sådan handledare: Det är dåligt om någon blir ledsen eller arg. Om jag är vänlig kommer ingen att tycka illa om mig. Deltagare är känsliga och kommer att bryta ihop vid kritik. 2. Den alltför bestämde handledaren Har en uppfattning om att det bara finns ett sätt att göra saker på, nämligen sitt eget. Kan bli upprörd eller arg om deltagare inte följer deras instruktioner. Några vanliga föreställningar hos en sådan handledare: Jag måste alltid ha rätt. Det är fel och upprörande om någon inte gör som jag säger. Att inte lyssna på mig visar på brist på respekt för mig. Bristande respekt är inte acceptabelt. 3. Den alltför inkännande handledaren Anser att allt som lärs ut i handledningen är resultat av handledarens frågor och kommentarer om deltagarens känslor inför klienterna, s k motöverföring. Handledaren frågar aldrig Vilken är din konceptualisering av denna klient, vilka interventioner anser du är mest användbara för denna klient, vad vill du göra i nästa steg? utan snarare Hur känner du inför att klienten ska sluta röka? Campbell (2006) beskriver följande typiska beteenden hos ineffektiva handledare: 1. Otillgänglig 2. Oförutsägbar 3. Likgiltig 4. Dogmatisk och auktoritär 5. Sluten 6. Fördomsfull 7. Intolerant 8. Oflexibel 9. Arrogant 10. Kritisk 11. Ointresserad 12. Oorgansierad 13. Slarvig 14. Opålitlig 15. Sätter inte adekvata gränser 16

17 16. Försöker bli vän med deltagarna, eller t.o.m. bli beundrad 17. Straffar oliktänkande (olika syn på världen, genusfrågor eller kulturella aspekter) och belönar konformismen 18. Tolkar olika syn på klientarbetet som motstånd eller försvarsinställning hos deltagaren 19. Svarar på enkla och konkreta frågor med andra frågor 20. Pratar mer om sig själv eller om sina egna fall än den handleddes Handledare som betraktas som dåliga har en signifikant negativ påverkan på deltagare i handledning och deras inadekvata agerande kan framkalla maladaptiva beteenden hos deltagarna (Kadushin, 1968). Såväl auktoritär som låt gå stil hos handledare har visat sig vara relaterade till att deltagare blir missnöjda med handledningen. Det som i litteraturen beskrivs som mest besvärligt av deltagare är aspekter som har att göra med relationen till handledaren, t ex att man inte upplever att handledaren tror på vad man rapporterar, att man förväntar sig mer konstruktiv kritik och att handledaren inte uppmärksammar och hanterar de konflikter som uppstår i handledningen. Andra riskfaktorer för deltagares missnöje är att handledaren är ointresserad av att lära ut och undervisa, att denne är försvarsinställd om deltagarna har mer kunskap och erfarenhet eller är äldre än handledaren (Falender & Shafranske, 2004). För att få återkoppling på handledarens beteenden kan olika skalor användas (se bilaga 1-3). Janine Bernards självskattningsskala Terapeutevaluering av handledaren (bilaga 1) innehåller 22 frågor som besvaras på en sjugradig skala (Bernard & Goodyear, 2009). Skalan har översatts till svenska av professor Lars-Göran Öst vid Institutionen för psykologi vid Stockholms universitet och professor Lars-Gunnar Lundh vid Institutionen för psykologi vid Lunds universitet. Skalan håller på att utprovas i forskningsprojekt i Sverige men inga data har ännu publicerats. Professor Lars -Göran Öst har även utvecklat skalan Utvärdering av handledare som återges i bilaga 2 (Bates, 2013). Skalan innehåller 19 påståenden som besvaras på en femgradig skala. Även denna skala är under utprovning i forskningsprojekt i Sverige men inga data har ännu publicerats. En tredje självskattningsskala heter SRQ - Supervisory relationship questionnaire (se bilaga 3). Den innehåller 67 påståenden och anses vara mycket användbar för att få konstruktiv feedback från deltagare i handledningssituationer (Palomo, Beinart & Cooper, 2010 ). Skalan anses enligt Pearce, Beinart, Clohessy & Cooper (2013) ha goda psykometriska egenskaper och ha uppnått god reliabilitet och validitet. Man menar att skalan kan predicera deltagares nöjdhet med handledning. Preliminära data från Pearce et al. (2013) antyder att den också kan predicera deltagarnas kompetens såsom den uppfattas av handledaren. Skalan förefaller vara ett lovande verktyg att använda i såväl kliniska som utbildningsmässiga sammanhang. Det finns väldigt få studier där man jämför olika handledningsmetoder. Milne, Reiser och Cliffe (2013) jämförde kognitiv beteendeterapeutisk handledning med en metod som kallas evidensbaserad handledning. Deras resultat visar att KBT-handledning är i behov av ytterligare 17

18 förbättring, för att komma upp i samma kvalitetsnivå som evidensbaserad handledning, utifrån forskarnas objektiva skattningar av ljudband från handledningssessioner och självskattning av upplevd nöjdhet hos deltagarna som tog emot handledningen. Milne et al., (2011) har föreslagit att man bör upprätta gemensamma riktlinjer för att höja kvaliteten på KBT-handledningen. Fyra riktlinjer omnämns: gemensam agendasättning tillsammans med deltagarna, vidareutveckling av metoder som befrämjar inlärning i handledningssituationen, återkommande utvärdering av handledaren och feedback till deltagarna. Milne & Dunkerley (2010) drar slutsatsen att dessa riktlinjer skulle kunna hjälpa handledare med KBT-inriktning att bättre möta de krav som ställs inom ramen för att kallas evidensbaserad handledning. Sammanfattningsvis anses en dålig handledare vara oförmögen att ge kritik eller undervisning vid behov, oförutsägbar, likgiltig, dogmatisk och auktoritär, sluten, fördomsfull, oorgansierad, slarvig, opålitlig och inte sätta adekvata gränser. Samtliga av dessa beteenden kan tänkas bidra till konflikter i handledningssituationen. Det finns flera användbara skattningsskalor som handledaren kan lämna ut till deltagarna för att kartlägga förekomst av dessa beteenden. Vilka råd ges i litteraturen kring konflikthantering i samband med klinisk handledning? I en studie av Moskowitz och Rupert (1983) finner man att 38 % av de tillfrågade 158 psykologstudenterna rapporterar att de haft en större konflikt med sin handledare. Konflikter som handlade om handledarens stil beskrevs som lättast att lösa. Konflikter som handlade som teoretisk orientering eller psykologens tillvägagångssätt var svårare att konceptualisera och lösa. Det som var allra svårast att lösa, och samtidigt var den allra vanligast förkommande typen av konflikt, var de som involverade personliga egenskaper hos både deltagaren och handledaren. I samma studie framkommer starka indikationer på att deltagare föredrar om handledaren omedelbart identifierar och diskuterar uppkomna konflikter i handledningssituationer. 86 % av 158 tillfrågade psykologstudenter föredrar att handledaren tar ansvar för att initiera en diskussion och lösning av uppkomna problem, jämfört med 14 % som föredrar att handledaren endast identifierar problemen men avvaktar och låter studenten initiera en problemlösande diskussion med handledaren i fråga. 40 av 52 psykologstudenter, som haft en konflikt med sin handledare, hade initierat en diskussion med handledaren. Det resulterade i upplevda förbättringar av handledningen i över 50 % av fallen. Där inte förbättringar inträffade, var handledarens uppfattning att kärnan till problemet troligen var personliga problem hos studenten. Det förefaller alltså viktigt för god handledning att handledaren identifierar och tar initiativet till att föra en konstruktiv diskussion kring det som orsakat en konflikt. En avgörande faktor vid en sådan diskussion är hur handledaren reagerar och bemöter klagomålen och negativ kritik från deltagarna. Ett vanligt problem är att handledaren blir konfrontativ och försvarsinställd, anklagande och arg. Handledaren bör reagera med en icke-konfrontativ och icke-försvarsinställd attityd. Man bör eftersträva att i en utforskande och samarbetande stil kunna lösa uppkomna 18

19 konflikter, på samma sätt som deltagarna förväntas kunna hantera problem och konflikter med sina klienter (Falender & Shafranske, 2004). En rekommendation utifrån ovannämnda studier är att handledare rollspelar och övar på färdigheter att konceptualisera vanliga konflikter som kan uppstå i en handledningssituation och hur de kan hanteras och lösas på olika sätt. Sammanfattningsvis rekommenderas handledare att omedelbart identifiera uppkomna konflikter i handledningssituationer och initiera en konstruktiv diskussion med deltagarna. Handledaren bör undvika att vara försvarsinställd och konfrontera deltagarna, utan snarare utforska och samarbeta med dem i syfte att komma fram till lösningar. Hur kan man förstå och definiera begreppet arbetsallians mellan handledare och den handledde? Vilka hinder finns för att få till en fungerande arbetsallians? Vilka beteenden hos handledare kan förbättra arbetsalliansen? Begreppet arbetsallians definieras enligt Horvath & Luborsky (1993) som en förmåga hos terapeut/klient att arbeta målmedvetet mot det som man kommit överens om. Det syftar på samarbetsaspekter av den terapeutiska relationen, den som består trots starka och ofta negativa känslor som kan uppkomma inom ramen för en behandling. Andra forskare har använt sig av John Bowlby s anknytningsteori och definierat terapeutisk allians som en trygg bas (Obegi, 2008) där tidigare föreställningar möts med utforskande och tolkande arbete inom den terapeutiska relationen. Enligt denna definition betonas psykoterapeutens roll för att skapa förutsättningar för självläkning och de känslor och attityder som parterna har gentemot varandra och det sätt som de uttrycks på. Man åsyftar både ömsesidigt förtroende, gillande, respekt och omtanke samt de kognitiva aspekterna av den terapeutiska relationen som handlar om hur man ska arbeta tillsammans och vilka mål man vill uppnå. Man kan sammanfatta begreppet arbetsallians i tre faktorer (Martin, Garske & Davis, 2000): 1) Ömsesidighet i samarbetet mellan två parter 2) Det affektiva bandet mellan dessa parter 3) Parternas förmåga att komma överens om målet för samarbetet, samt vilka uppgifter som åligger respektive part för att uppnå dessa mål I litteraturen om klinisk handledning refereras det ofta till Bordins modell över arbetsallians mellan handledare och deltagare (Bordin, 1983). I den beskrivs arbetsalliansen utifrån tre faktorer: 1. I vilken utsträckning handledare och deltagare kommer överens om målsättning för handledningen 2. Vilka uppgifter som syftar till att uppnå målsättningen 3. Relationen som utvecklas mellan handledare och deltagare Relationen motsvarar i nämnda modell delade emotionella erfarenheter, gillande, omtanke och tillit mellan parterna. Modellen har sin grund i alliansen i psykoterapiprocessen. 19

20 Milne (2009) presenterar sex faktorer som anses mäta arbetsallians i handledning. 284 psykologer deltog i en studie där man använde tidigare omnämnda självskattningsskala SRQ - Supervisory Relationship Questionnaire (Palomo et al., 2010), se bilaga 3. Arbetsalliansen delades in i två undergrupper, underlättande betingelser respektive mål och uppgifter. Komponenterna i underlättande betingelser var: Trygg bas (deltagaren upplever sig vara respekterad och trygg, handledaren bidrar till detta på olika sätt) Struktur (praktiska ramar hålls) Engagemang (handledarens intresse för deltagaren och i handledningen) Komponenterna vad gäller mål och uppgifter var följande: Vara en förebild (handledaren uppfattas ha bra kunskaper och goda färdigheter och uppvisar respektfulla beteenden i handledningen) Reflekterande och utbildande (handledaren underlättar inlärning genom att få deltagaren att reflektera och är sensibel och känslig för om deltagaren känner ångest i handledningssituationen) Utbildande feedback (handledaren ger positiv och negativ feedback anpassad till var deltagaren befinner i sin utveckling) Milne (2009) beskriver olika hinder för att få till stånd en fungerande arbetsallians. Det handlar bl.a. om brister hos handledaren vad gäller att skapa en trygg handledningssituation, upprätthålla en god struktur och underlätta studentens inlärning. Det kan innebära att handledaren inte engagerar sig tillräckligt i deltagarna och deras frågeställningar i handledningssituationen, är otydlig vad gäller målsättning och syfte med handledningen, använder en skarp och ovänlig stil och inte hanterar konflikter och ambivalens på ett ändamålsenligt sätt (Campbell, 2006; Bernard & Goodyear, 2009; Milne 2009). Hinder hos deltagarna kan vara olika typer av undvikanden eller passivitet i handledningssituationen. Vanligt förekommande emotioner relaterade till undvikanden hos deltagarna beskrivs vara skam, ångest med relaterade tankar om att inte känna sig kompetent (Bernard & Goodyear, 2009). Man menar att deltagarnas upplevelse av ångest i handledningssituationen är vanligt förekommande med något varierat innehåll. Man talar om olika nivåer av motståndsrelaterade beteenden mot själva handledningssituationen. Deltagarnas anknytningsstil beskrivs kunna påverka handledningsprocessen. Tre anknytningsstilar nämns som förknippade med problematiska beteenden i handledningssituationen (Bernard & Goodyear, 2009): 1. Ångestmässig anknytningsstil (beroende av handledaren, klängig, vill vara favorit) 2. Tvångsmässigt omhändertagande stil (försöker intensivt lindra klienters problem, besväras ofta av beroende av handledaren) 20

21 3. Tvångsmässigt självständig anknytningsstil (gör ofta starkt motstånd mot handledarens försök att hjälpa) Ytterligare två faktorer som omnämns är motöverföring och projektion (t ex egen självkritisk utvärdering som överförs till handledaren). Grant, Schofield och Crawford (2012) betonar vikten av relationella faktorers betydelse för alliansen i handledningssituationen. De nämner följande handlingar som viktiga hos psykologen som handleder: benämna, validera, tona in, anpassa, stödja, förutse, förekomma, utforska parallellprocesser, erkänna misstag och modellera, förevisa. De beskriver också att konfrontativa faktorer kan vara viktiga tillsammans med personer som har svårt att ta handledning och inte samarbetar på ett bra sätt i handledningssituationen. I dessa fall rekommenderas handledaren att konfrontera deltagaren i fråga, ge direkta instruktioner om hur personen förväntas ändra sitt beteende i handledningssituationen, vid behov eventuellt rekommendera personlig terapi och om inte några av dessa åtgärder leder till någon förbättring avsluta handledningsuppdraget. Handledaren behöver hela tiden arbeta med alliansen till deltagarna vilket man menar kräver en förståelse av de faktorer som påverkar handledningen. Handledarstrategier som anses kunna främja arbetsalliansen är en attraktiv och interpersonellt känslig stil, avslöjande av egna erfarenheter, förmåga att forma hälsosamma vuxna anknytningar och en effektiv utvärdering av att bete sig etiskt och moraliskt korrekt (Bernard & Goodyear, 2009). Milne (2009) föreslår följande konkreta handledarbeteenden kopplade till respektive komponent som är relevant i handledningen: Trygg bas visa empati och knyta an emotionellt genom att öppna sig, söka förståelse och konsensus genom att dela förväntningar, erbjuda ett varmt bemötande och svara upp till deltagarnas behov, undvika fientlighet, kritik och dömande Struktur vara tydlig med tidsomfattning på uppdraget och syftet med handledningen, diskutera mål och sätta agenda tillsammans för varje enskild handledningssituation, handleda med tidsmässig regelbundenhet och på ett strukturerat sätt Engagemang visa intresse och entusiasm, vara tillgänglig och uppmärksam på deltagarna, erbjuda konstruktiv feedback, fokusera på och reparera avbrott i arbetsalliansen Vara en förebild använda sig av erfarenhet inom systemet, erbjuda praktiskt stöd, demonstrera viktiga färdigheter och illustrera vad man menar, uppvisa respektfulla beteenden gentemot klienter och kollegor Reflekterande och utbildande vara flexibel i tillämpandet av olika modeller, uppmuntra reflektion, stimulera integrering mellan teori och praktik, fokusera på handledningsprocessen såsom t ex maktrelationen mellan handledare och deltagare. 21

22 Utbildande feedback uppmuntra feedback från deltagarna, anpassa egen feedback till deltagarens nivå av förtroende och förståelse, ge regelbunden feedback innehållande både positiv och negativa aspekter på ett balanserat och konstruktivt sätt. Sammanfattningsvis definieras arbetsallians såsom ömsesidigt samarbete mellan två parter och förmågan att komma överens om mål för detta samarbete, samt vilka uppgifter som åligger respektive part för att uppnå överenskomna mål. Begreppet arbetsallians inkluderar också delade emotionella erfarenheter, gillande, omtanke och tillit mellan parterna. Vanliga hinder för en god arbetsallians kan vara brister hos handledaren vad gäller att skapa en trygg handledningssituation och upprätthålla en god struktur, t ex att handledaren inte engagerar sig tillräckligt i deltagarna och deras frågeställningar i handledningssituationen, är otydlig vad gäller målsättning och syfte med handledningen, använder en skarp och ovänlig stil och inte hanterar konflikter och ambivalens på ett ändamålsenligt sätt Hinder hos deltagarna kan vara olika typer av undvikanden eller passivitet och motståndsrelaterade beteenden mot själva handledningssituationen. Man rekommenderar handledare att benämna, validera, tona in, anpassa, stödja, förutse, förekomma, utforska parallellprocesser, erkänna misstag och modellera och förevisa i syfte att förbättra arbetsalliansen. Vilka för- och nackdelar finns det med klinisk handledning i grupp? Vilka aspekter kan psykologer som handleder behöva ta ställning till när handledning ges i grupp? Vilka utvecklingsfaser brukar handledningsgrupper genomgå och vilken typ av handledning brukar rekommenderas under respektive utvecklingsfas? I en grupp förekommer många interaktioner mellan deltagare i gruppen och med handledaren. Den stämning som uppstår i en grupp kan påverkas av både verbal- och icke-verbal kommunikation mellan gruppdeltagarna. Ofta används begreppet grupprocesser i förhållande till det som pågår i gruppen. Begreppet group processes genererar 9819 träffar vid sökning på PubMed. Vissa teoretiska inriktningar betonar vikten av processerna mer än andra. En studie av psykodynamiskt inriktade handledare önskade t ex mer användning av gruppens interaktioner än kognitivt beteendeterapeutiska handledare. Samtidigt betonar kliniker och forskare att det alltid finns generella processer närvarande när det finns en grupp (Oei & Browne, 2006). Enligt Bieling, McCabe och Anthony (2006) samt Lambert, Bergin och Garfield (2003) innehåller begreppet grupprocess sådana faktorer som är unika för gruppmiljön, mekanismer som leder till en förändring i gruppen, och som påverkar gruppens fungerande samt behandlingsutfall. Även Yalom (1995) betonar interaktionerna mellan gruppmedlemmarna i sin definition av grupprocesser. Variabler som beskrivs kunna påverka grupprocesser och gruppens fungerande är enskilda händelser i gruppen, deltagarnas personliga stil, förbättring/försämring av klienters problematik, hur deltagarna interagerar med varandra, relationen och alliansen mellan handledaren och gruppen, sammanhållningen i gruppen, handledarens stil, struktur på handledningssessionerna, 22

23 avhopp från gruppen, frånvaro, individuella faktorer som förväntningar, nöjdhet eller lämplighet att ingå i grupp (Bieling et al., 2006; Oei & Browne, 2006). Även i arbetslivssammanhang framhålls gruppens sammanhållning, i vilken grad medlemmar önskar fortsätta att vara del av gruppen, som en viktig variabel för hur effektiv en grupp är i sitt arbete (Lennéer-Axelsson & Thylefors, 2005). Man antyder att positiva processer och händelser i gruppen kan leda till ökad sammanhållning och därmed ökad effektivitet, vilket märks bl.a. i form av gruppmedlemmarnas lojalitet med varandra och det sociala stöd som ges samt närvaro vid gruppmöten. För att bedöma stämningen i en handledningsgrupp och utvärdera grupprocesser kan handledare skapa egna målsättningar för gruppen, vid sidan av utvecklingen hos de enskilda gruppdeltagarna och klienternas välmående. Det kan innehålla att uppnå en god allians med gruppen (Falender & Shafranske, 2004). För att hjälpa gruppen att fungera bra betonas inskolning i psykologens handledningsstruktur och arbetssätt, skapa god struktur och uppnå att deltagarna känner trygghet i gruppen (Sundin, Ögren & Boëthius, 2008). Vad kan en grupp bidra med, som ger något mer än vad en individuell handledning kan åstadkomma? Feedback från både deltagare och handledare (Bieling et al., 2006). Sammanhållning och allians. Gruppen kan användas för att uppmuntra och förstärka nya färdigheter, normalisera, ge stöd, empati (Ögren & Sundin, 2006). Yalom (1995) betonar att gruppen kan ingjuta hopp, altruism, utveckla nya färdigheter genom rollspel, öppna upp för möjligheterna att inspireras av andras färdigheter, skapa känsla av delaktighet, katarsis samt diskussion och öppenhet för existentiella faktorer. Gruppen kan minska oro, ångest och skam hos deltagarna genom att man delar upplevelsen av att visa saker är svåra att genomföra och i förlängningen öka deras självförtroende (Gold, 2004). Den enskildes upplevelser blir fler än vid individuell handledning och möjligheten att bli mer emotionellt berörd finns, vilket skulle kunna tänkas underlätta inlärningen (Milne, 2009). Kuechler (2006) lyfter fram fördelar med grupp både för handledaren och deltagarna. Handledaren får en möjlighet att vara mentor, en utmaning av ständigt lära sig, interaktion med flera studenter som livar upp, utmana sig själv att observera deltagarnas kliniska färdigheter, observera hur de växer med uppgiften vilket kan tänkas bidra till handledarens känsla av egen kompetens. Fördelar för deltagarna kan vara stöd från flera personer, känsla av sammanhang, att bli uppskattad, befinna sig i en trygg miljö, få möjlighet till mentorskap och möjlighet att reflektera samt utveckla en professionell identitet tillsammans med andra i samma situation. Andra aspekter som ofta förs fram är gruppens tids- och kostnadseffektivitet, att nå fler deltagare på kort tid, jämfört med individuella kontakter. För att mäta handledningsprocessen har det utvecklats flera instrument. Ett exempel är Milne och James (2002) där handledaren observerar och kodar den handleddes beteenden utifrån hur denna reflekterar, experimenterar, konceptualiserar och planerar i förhållande till handledarens egna 23