STÖDJANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID AKUT CORONART SYNDROM

Transkript

1 Hälsa och samhälle STÖDJANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID AKUT CORONART SYNDROM EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE ANITA BRANDT VIVEKA DAGNER Examensarbete 10 hp Omvårdnad hp Maj 2008 Malmö Högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 STÖDJANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID AKUT CORONART SYNDROM EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE ANITA BRANDT VIVEKA DAGNER Brandt A & Dagner V, Omvårdnadsåtgärder vid akut coronart syndrom. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Enheten för omvårdnad, Begreppet akut coronart syndrom (ACS) används för tillstånd som orsakar syrebrist i hjärtmuskeln genom förträngning av kranskärlen. I Sverige sker ca 42 % av alla dödsfall hos både kvinnor och män till följd av hjärtkärlsjukdom. Riskfaktorer utgörs av kön, ålder och ärftlighet samt relateras till livsstils faktorer såsom rökning, förhöjda blodfetter, hypertoni, diabetes, stress och låg fysisk aktivitet. För personen som insjuknar i en hjärtinfarkt kan upplevelsen innebära en kris och sjuksköterskan har en central roll som rådgivare och vägledare för patienter under deras sjukhusvistelse och i eftervården. Syfte med denna litteratursammanställning var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder som kan stödja patienter med ACS. Studien utgörs av en systematisk litteraturssammanställning och resulterade i sex kvalitativa och fem kvantitativa vetenskapliga artiklar. Resultatet belyser två teman som betydelsefulla omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan stödja patienter med vid ACS. Dessa teman presenteras som information/utbildning och skapande av relationen mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskans kompetens och professionalitet samt förmågan att möta patienten på ett bekräftande sätt leder till trygg relation mellan sjuksköterska och patient. En god relationen och information förefaller påverka patienten till att förstå och förbättra sin hälsa. Det är viktigt att få tid till att etablera en relation med patienten. Inom området bemötande och kommunikation ses flera framtida forskningsfrågor. Nyckelord : akut coronart syndrom, coping, omvårdnad, omvårdnadsåtgärder, systematisk litteratur sammanställning. 1

3 NURSING INTERVENTIONS IN ACUTE CORONARY SYNDROME A SYSTEMATIC LITTERATURE REVIEW ANITA BRANDT VIVEKA DAGNER Brandt A & Dagner V, Nursing interventions in acute coronary syndrome. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008 Acute coronary syndrome (ACS) is used to describe conditions that causes lack of oxygen to the heartmuscle due to a stenosis in the coronary arteries. The death rate in coronary heart disease is 42% in Sweden in both females and males and is the most common course of death. Risk factors are gender, age and heredity as well as lifestyle factors as smoking, hyperlipidemia, hypertonia, diabetes, stress and low fysical activity. The person that experience a heart failure might get into a crisis and nurses has an important role as a guide and councillor during the stay in hospital and in the aftercare. The aim of this systematic litterature review was to describe nursing interventions to support the patients with ACS. The study includes six qualitative and five quantitative articles. The result highlights two themes as important nursing interventions to support patients with ACS. These themes are presented as information/education and the establishment of a nurse-patient relation. The nurse s competence and professionality and her capacity to confirm the patient leads to a confident relation between the nurse and the patient. A good relation and information seems to affect the patients understanding of, and improving of his/hers health. It seems to be of importance to obtain time to enable the possibility to establish the relation with the patient. In the domain of how the patient is approached and communicated with, future research is recommended. Keywords: acute coronary syndrome, coping, nursing, nursing interventions, systematic review. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Definition... 4 Etiologi... 4 Riskfaktorer... 5 Symtom... 5 Behandling... 5 Komplikationer... 6 Omvårdnad... 6 Coping... 7 SYFTE... 7 METOD... 8 Problemspecificering... 8 Specificering av inklusions-och exklusionskriterier... 9 Formulering av litteratursökningsplan... 9 Sökning och urval av artiklar enligt inklusionskriterier Kvalitetsbedömning av de utvalda artiklarna Resultatsammanställning Formulera slutsatser RESULTAT Information/undervisning Relation sjuksköterska -patient DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Skapandet av en relation med patienten Slutsatser REFERENSLISTA BILAGOR

5 INLEDNING Som sjuksköterskor på en hjärtintensivvårdsavdelning träffar vi dagligen patienter med akuta bröstsmärtor. För personen som insjuknar i en hjärtinfarkt kan upplevelsen innebära en kris. Känslan av att vara dödlig blir mycket konkret. Idag är behandlingsmöjligheterna vid akut kranskärlssjukdom omfattande och en medicinsk utveckling mot bättre och säkrare metoder sker kontinuerligt. Vårdtiden efter det som bedöms som en okomplicerad hjärtinfarkt är idag cirka 4-5 dagar. Då tiden som patienten sjukhusvårdas är knapp är det av största vikt att få en ökad förståelse för de omvårdnadsåtgärder som bäst stödjer patienter i denna situation. Omvårdnaden beskrivs innehålla ett holistiskt synsätt vilket innebär att omvårdnaden ska se till patientens och de närståendes totala situation. Förutom vården i det akuta skedet, som till stor del består av övervakning och monitorering, skall patienten också ges möjlighet att bearbeta och förstå sin sjukdom och att förberedas på livet efter en hjärtinfarkt. Utifrån detta vill vi utöka vår kunskap om omvårdnadsåtgärder som kan främja dessa patienters hälsa samt att sprida denna kunskap vidare till dem som i sitt dagliga arbete möter dessa patienter. BAKGRUND Coronar hjärtsjukdom betraktas som en folksjukdom i hela västvärlden och mer än 1,95 miljoner människor dör varje år i Europa till följd av hjärtsjukdomar (Lopez et al, 2006). I Sverige sker ca 42 % av alla dödsfall hos både kvinnor och män till följd av hjärtkärlsjukdom, att jämföras med dödsfall i tumörsjukdomar där siffran är ca 23 % för kvinnor och ca 26 % för män (Socialstyrelsen, 2007) Den enskilt vanligaste dödsorsaken hos både män och kvinnor är akut hjärtinfarkt, som utgör 16 respektive 11 % av alla dödsfall (Stenestrand et al, 2007). Hjärtinfarktsjukdomen är vanligast hos män mellan år, och hos kvinnor mellan år. Dödligheten ökar med stigande ålder (Wallentin, 2005). Definition Begreppet akut coronart syndrom (ACS) används för tillstånd som orsakas av att arteriosklerosiska förändringar i något av hjärtats kranskärl hindrar det normala blodflödet i kärlet och åstadkommer en syrebrist i hjärtmuskeln (Persson, 2003) och definieras som. ett samlingsnamn på ett syndrom som sträcker sig från instabil angina till massiv ST-höjningsinfarkt (Wallentin, 2005). Etiologi Arterioskleros i hjärtats kranskärl är inledningsvis en långsam process av en skada på den inre kärlväggen som leder till inlagringar av i huvudsak fetter. Sjukdomen debuterar redan de första årtiondena av livet men ger inga symtom så länge kärllumen förblir så pass öppen att blodflödet kan ske obehindrat. När kärllumen blir för trång eller om en plötslig tilltäppning sker uppkommer symptom beroende på den syrebrist som då uppstår i hjärtmuskeln. I det första fallet kan 4

6 symtombilden presentera sig som en stabil angina (kärlkramp), medan det i det andra fallet, vilket också är det tillsammans vanligaste första symtomen på kranskärlssjukdom, sker ett mer akut insjuknande med instabil angina, akut hjärtinfarkt eller plötslig död (Topol, 1998). Vid hjärtinfarkt orsakar tilltäppningen av ett kranskärl att den del av hjärtmuskeln detta kärl försörjer får en så allvarlig syrebrist att det leder till celldöd i det drabbade området. Orsaken är oftast att ett arteriosklerotiskt plack i kärlväggen skadas så att placket får en sprickbildning, på så sätt startar en process som leder till att trombocyterna aktiveras. Dessa bildar en propp med total eller delvis tilltäppning av det aktuella kranskärlet som följd (Persson, 2003). Vid ett avbrott i blodflödet till ett område som är oskyddat av kollateraler (nätverk av mindre kärl) utvecklas inom timmar en större hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2007). Oftast utvecklas ingen eller endast en mindre skada på hjärtmuskeln om flödeshindret är en trombos utan ocklusion vilken endast kortvarigt (mindre än 15 minuter) avbryter blodflödet. Samma sak gäller om det finns ett skydd av kollateraler (Socialstyrelsen, 2007). Riskfaktorer Riskfaktorer är sådana faktorer som visat sig ha ett statistiskt samband med uppkomsten av kranskärlssjukdom (Wallentin, 2005). Vid ACS finns, förutom orsaksfaktorer såsom manligt kön, ålder och ärftlighet, också de faktorer som vi med vår livsstil kan påverka med i bilden. De viktigaste är rökning, förhöjda blodfetter, hypertoni, diabetes, stress och låg fysisk aktivitet. Det metabola syndromet innebär att en patient har en följd av dessa faktorer nämligen hypertoni, förhöjda blodfetter övervikt samt nedsatt glukostolerans eller typ II diabetes. Personer med detta syndrom anses vara i högrisk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Hos kvinnor utgör den postmenopausala östrogenbristen en viktig riskfaktor. Rökning anses utgöra en ännu större risk för kvinnor än för män då den orsakar en för tidig menopaus. För kvinnor gäller också att diabetes är vanligare vid kranskärlssjukdom än hos män (Persson, 2003). Symtom Det vanligaste symtomet vid ACS är central bröstsmärta. Smärtan kan sprida sig upp i käkarna eller ut i företrädesvis vänster arm. Smärtan vid kärlkramp är ofta relaterad till ansträngning eller till kylig väderlek. Vid hjärtinfarkt är smärtan av i princip samma karaktär men med längre duration. Debutsymtomet behöver inte alltid vara bröstsmärta utan kan också vara andnöd, yrsel och svimningskänsla. Illamående, kräkningar och kallsvett är vanliga i det akuta infarktskedet (Persson, 2003). Diagnos ställs med hjälp av förändringar på EKG och förhöjning av hjärtskademarkörer i blodet. Hos kvinnor kan symtombilden skilja sig en del från mannens. Insjuknandet är mer svårtolkat och bröstsmärta är inte alltid huvudsymtom. Likaså kan EKG-bilden hos kvinnor vara svårare att bedöma än hos män (Persson, 2003). Behandling Den akuta behandlingen vid akut kranskärlssjukdom är utöver smärtlindring inriktad på att upphäva/lindra ischemin för att på så sätt minimera skadan på 5

7 hjärtmuskeln. Om möjligt skall det stängda kranskärlet öppnas vilket sker medicinskt med hjälp av trombolys eller kirurgiskt med perkutan coronar intervention (PCI) även benämnt som ballongvidgning (Persson, 2003). Behandlingens syfte är även att påverka eventuella komplikationer av ischemin/myokardskadan som pumpsvikt eller arytmier samt att minska riskerna för nya tromboemboliska händelser (Socialstyrelsen, 2007). Medikamentell behandling är därför nödvändig och om inga speciella hinder finns skall patienten behandlas med ASA( acetylsalisylsyra) och/eller Clopidogel, betablockad, ACE hämmare och lipidsänkande läkemedel (Wallentin, 2005). Komplikationer Hjärtsvikt är en vanlig och allvarlig komplikation vid akut kranskärlssjukdom. Risken för hjärtsvikt beror till största del på hur stor skadan i hjärtmuskeln är. Symtomen på hjärtsvikt är andnöd, hjärtklappning och ödem. I sin allvarligaste form manifesterar sig hjärtsvikt som kardiogen chock. Detta tillstånd står för en stor del av den tidiga dödligheten vid akut hjärtinfarkt. Svikt kan dock förekomma även i ett senare skede av kranskärlssjukdomen och uppträder i både akut och kronisk form. Komplikationer till följd av den tromboemboliska behandlingen i form av blödningar förekommer också (Wallentin, 2005). Omvårdnad Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död (Socialstyrelsen, 1993). I socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor identifieras olika delkompetenser. Inom kompetensområdet bemötande, information och undervisning skall sjuksköterskan bl.a. ha en god förmåga att kommunicera med patienter, närstående och andra, och genom dialog ge stöd och vägledning, information och undervisning, samt förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given information. Främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa är ett annat kompetensområde där sjuksköterskan bl.a. skall ha förmåga att motivera till förändrade livsstilsfaktorer (Socialstyrelsen, 2005). I omvårdnaden vid ACS är det initialt viktigt att se till att patienten blir smärtlindrad och får syrgas (Persson, 2003). Ett lugnt bemötande är viktigt samt att hela tiden informera patienten och även de närstående om de undersökningar och provtagningar som görs, och varför de görs (Fridlund, 1998). Sjuksköterskan har en central roll som rådgivare och vägledare för patienter under deras sjukhusvistelse. Kunskap om händelseförloppet och planeringen för patienten är sådant som förväntas av sjuksköterskan (Staniszewska & Ahmed, 1998). Infarktbegränsande behandling och arytmiövervakning är viktiga delar av vården, men det är också viktigt att snabbt identifiera och bedöma patientens behov av psykologiskt och socialt stöd och rehabiliteringsinsatser (Kelly, 2004). Skapandet av en miljö som känns lugn och trygg för patienten kan minska oro och ångest som ofta upplevs i samband med bröstsmärta. Detta är viktigt också av det skälet att höga nivåer av oro och ångest är förenade med en ökad dödlighet i dessa sammanhang (Siebens et al, 2007). 6

8 Sjuksköterskan kan också minska patientens och anhörigas oro genom att koordinera den medicinska behandlingen och genom information (Coady, 2006). Den känslomässiga sårbarhet som kan upplevas vid en hjärtinfarkt gör att äkta omsorg väger tungt och påverkar patientens upplevelse av situationen (Fridlund, 1998). Mötet mellan patient och sjuksköterska ligger till grund för omvårdnaden. Ankomstsamtalet är ett viktigt forum där sjuksköterskan kan identifiera patientens behov samt yttre och inre förutsättningar. Så långt som möjligt skall vården och behandlingen utformas och genomföras i samråd med patienten (Wallentin, 2005). I eftervården och rehabiliteringen efter en hjärtinfarkt har sjuksköterskan en viktig uppgift i att utbilda, ge information och stöd samt i att samordna det multidisciplinära teamwork som bör finnas (Nolan, 1998). Den holistiska ansatsen är viktig för att förstå varje patient i dennes sammanhang. Sjukdomen påverkar patienten men flera andra faktorer kan vara involverade och påverka upplevelsen. Även de närstående bör få vara delaktiga i det som sker och i att få information. Det är sjuksköterskans ansvar att bygga upp ett samarbete med familjen som kan hjälpa dem att vara ett stöd för patienten. Omvårdnadsrelationens kvalitet kan sägas ingå som en del i rehabiliteringen för att kunna uppnå mål som välbefinnande, integritet och säkerhet för patienten (Fridlund, 1998). Coping Ett sätt för patienten att förstå sin situation och hantera den är genom att nå kunskap. För att kunna ta till sig rekommendationer om livsstilsförändringar och göra medvetna val måste personen kunna se och förstå sambandet mellan t.ex. rökning, höga blodfettvärden och kranskärlssjukdom (Wallentin, 2005). Idag används begreppet coping och definieras som förmåga att hantera yttre och/eller inre påfrestningar som t.ex. sjukdom och förändrad livssituation. Bäst effekt på attityder och beteende uppnås när patienten i en grupp-process kan känna delaktighet i budskapet och få tillfälle att fundera över sina egna och andras värderingar, beteende och attityder (Fridlund, 1998). I en review av Timmins (2005) om patienters informationsbehov framkom att patienter med ASC prioriterar information som är relevant för överlevnad, såsom t.ex. hur man skall göra vid nya symptom framför mer allmän information om kost och motion. Det är viktigt att sjuksköterskan kritiskt reflekterar över befintliga rutiner och metoder. Att söka, analysera och kritiskt granska relevant litteratur samt att implementera och föra en dialog kring införandet av ny kunskap och därmed verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet tillhör sjuksköterskans uppgifter inom forskning och utveckling. (Socialstyrelsen, 2005). SYFTE Syftet med litteraturstudien är att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder som kan stödja patienter med akut coronart syndrom. Med detta syfte är det främst följande frågeställning som fokuseras: 7

9 Med vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan stödja patienter med akut coronart syndrom? METOD För att besvara frågeställningen samt för att få en överblick över kunskapsläget valdes en systematisk litteraturstudie som metod. Litteraturstudier summerar aktuell forskning inom ett område och ger en fördjupad bild av en forskningsfråga samt ger en beskrivning av kunskapsläget inom ämnet för att belysa eventuella behov av ytterligare forskning (Polit, 2006). För att erhålla ett systematiskt tillvägagångssätt i processen att finna, granska samt bedöma litteraturen valdes den modell som formulerats av Goodman (SBU, 1993). Modellen beskrivs i sju steg under rubrikerna: Problemspecificering Specificering av inklusions- och exklusionskriterier Formulering av litteratursökningsplan Sökning och urval av artiklar enligt inklusionskriterier Kvalitetsbedömning av de utvalda artiklarna Resultatsammanställning Formulera slutsatser Goodmans modell vänder sig i första hand till forskare inom hälso- och sjukvård som gör systematiska litteraturstudier av mer omfattande karaktär i syfte att få fram evidensbaserade behandlingsmetoder inom medicin. Dessa översikter kräver ingående analys och sammanvägning av resultaten i form av s.k.. metaanalys för kvantitativa studier eller metasyntes för kvalitativa studier (Friberg, 2006). Problemspecificering Enligt Goodmans modell bör forskningen tydliggöras och problemområdet fastställas. Detta görs genom att bedöma vilka delar som ingår i problemställningen såsom hälsoproblem, målgrupp, intervention, undersökningsgrupp och effekt (SBU, 1993). I Willman et al (2006) presenteras Flemmings modell för att strukturera frågan samt klargöra inklusionskriterierna (Flemming, 1998). Denna modell har också använts här (Tabell 1). Tabell 1. Inkluderingskriterier för studien (Flemming, 1998). Situation Intervention Jämförande intervention Patienter med ACS Omvårdnadsåtgärder för att stödja patienter med ASC Alla förekommande Effekt -Upplevelse av hälsa -Livstilsförändringar -Minskad risk för reinfarkt, ångest, oro Omvårdnad vid ACS är ett brett område och beforskat med olika ansatser. Denna studie avgränsas inte till att finna endast artiklar där effekten av en specifik 8

10 metods påverkan på ett förväntat resultat eftersökts, så kallade effektstudier (Flemming, 1998), utan samtlig presenterad forskning inom området som har ett omvårdnadsfokus inriktat på patienter med ACS. Specificering av inklusions-och exklusionskriterier De vetenskapliga artiklarna ska vara originalartiklar och vara empiriska studier eller större systematiska litteratursammanställningar av forskningsstudier En vetenskaplig artikel måste uppfylla vissa krav och vara utformad enligt särskilda regler. De ska redovisa ny kunskap utifrån empirisk forskning, bilda nya teorier eller modeller utifrån tidigare forskning, pröva hållbarheten i befintlig forskning eller redovisa metaanalyser- och/eller synteser av genomförd forskning (Friberg, 2006). En vetenskaplig artikel ska vara möjlig att granska och det som redovisas ska kunna upprepas för att se om den är generaliserbar då det avser kvantitativa studier. Detta ställer krav på formatet som ska innehålla bakgrund, syfte/ frågeställning/hypotes, material och metod, resultat, diskussion och litteraturreferenser (Polit, 2006). En vetenskaplig artikel ska vidare vara granskad av två till tre framstående forskare inom området, sk. referee-bedömd för att säkerställa vetenskapligheten. Både kvantitativa och kvalitativa studier med fokus på omvårdnad av patienter med ACS inkluderades. Artiklarna skall vara skrivna på skandinaviska språk eller engelska då det är de språk som behärskas. Artiklarna skulle handla om vuxna från 18 år. Formulering av litteratursökningsplan En grundläggande litteratursökning för att hitta relevant material, bör enligt Goodman bestå av fyra steg (SBU, 1993): Identifiering av resurser Artiklarna ska i huvudsak vara tillgängliga i fulltext via databaser vid Malmö Högskola eller vara möjliga att beställa via Malmö Högskolas bibliotek alternativt via sjukhusbiblioteket i Lund. Handledning med bibliotekarie ansågs nödvändigt och bokades in för att spara tid då författarna var ovana att göra sökningar och för att snabbare nå kunskap om hur sökningar görs på ett systematiskt sätt i olika databaser. Identifiering av relevanta litteraturkällor Lämpliga databaser för sökning ansågs vara PubMed, Cinahl samt Cochrane då dessa fokuserar på medicinsk vetenskap och omvårdnad. Cochrane presenterar systematisk litteratursammanställning av förekommen forskning inom dessa områden och valdes utifrån detta. Publicerade artiklar begränsades mellan åren 1997 och Tidsintervallet sattes efter fritextsökningen för att begränsa antalet artiklar, få med den senaste aktuella forskningen samt att tiden som stod till vårt förfogande var begränsad. Abstract skulle finnas tillgängligt vid sökningarna för att kunna ge en uppfattning om artikelns relevans för vår frågeställning. Även relaterade artiklar via abstracts valdes ut i de fall det föreföll vara relevant. Referenslistor till artiklar och annan adekvat litteratur lästes igenom för att ev. komplettera urvalet. Redogör för huvuddragen i sökningen Denna litteraturstudie har fokus på ett område som är inriktad mot patienter med ACS och omvårdnad. Dessa begrepp är omfattande och inbegriper ett flertal 9

11 MeSH-termer. För att få fram relevanta artiklar gjordes sökningar med MeSHtermer och Thesaurus med Boolesk sökning då AND och OR användes för att få en lämplig avgränsning av problemområdet (Tabell 2). Sökstrategier för varje söksystem De söksystem som används är uppbyggda på olika sätt och kräver sina egna specifika MeSH-termer. För att få fram korrekta engelska MeSH-termer används Karolinska Institutets bibliotek (Karolinska institutet, 2007) för översättning från svenska och applicerades därefter på respektive databas för eventuell breddning eller avsmalning av begreppet via den egna MeSH-funktionen. De artiklar som inte hittades i fulltext via databaserna eller Malmö Högskolas biblioteksdatabas beställdes enligt kriterierna från steg 1. Sökning och urval av artiklar enligt inklusionskriterier Litteratursökningen gjordes med de uppsatta inklusionskriterierna. Denna sökning gav ett begränsat antal artiklar och därför blev valet att utöka sökningen och att inbegripa hela sjukdoms- och eftervårdförloppet, alltså inte bara det akuta skedet. Denna sökning utfördes vecka 8 under handledning av en bibliotekarie. Vid detta tillfälle gjordes sökningar i PubMed och Cinahl med MeSH-termer respektive Thesaurus. Begränsningar gjordes till att inbegripa abstracts, humans, english, danish, norwegian, swedish, , adults i PubMed-limits, samt i Cinahl-limits: abstracts, all adult, jan1997-dec2007. Tabell 2. Databassökning Söknr. MeSH-term Träffar Granskade Lästa Använda artiklar abstracts artiklar PubMed #1 Acute coronary syndrome #2 Chest pain #3 Coronary artery disease #4 Coronary disease #5 Coronary occlusion #6 Coronary thrombosis #7 Myocardial infarction #8 Myocardial ischemia #9 Coronary care units #10 Nursing #11 Nursing care #12 Nursing process #13 Skilled nursing facilities #14 #1 OR #2 OR # OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 #15 #10 OR #11 OR #12 OR #13 #16 #14 AND # varav 2 från #17 #14 AND #15 AND 9 (innehållande 5 #9 relevanta artiklar funna i sökning #16) 10 relaterade artiklar Cinahl #1 Angina unstable

12 #2 Coronary disease #3 Myocardial infarction #4 Myocardial ischemia #5 Nursing care #6 Coronary care nursing #7 #1 OR #2 OR # OR #4 #8 #5 OR # #9 #7 AND # (redan funna i PubMed) Cochrane #1 Myocardial ischemia #2 Cardiovascular diseases #3 Nurses role #4 Nursing #5 #1 AND (#3 OR #4) #6 #2 AND # (redan funnen i PubMed) Sökningarna enligt schemat i PubMed har förenklats för att få överskådlighet. De MeSH-termer som beskrev det medicinska tillståndet kombinerades var och en för sig med samtliga MeSH-termer inom omvårdnad. Detsamma gäller Thesaurus i Cinahl. Efter noggrann genomgång av artiklarna bekräftades det att en sådan kombinationssökning kunde göras för att få fram samma träffar. Kvalitetsbedömning av de utvalda artiklarna För att granska den vetenskapliga kvaliteten har ett granskningsprotokoll för kvantitativa och kvalitativa studie använts (Willman och Stoltz, 2001) och detta presenteras i Bilaga 2. Varje artikel har bedömts individuellt av författarna efter upprepad genomläsning och med granskningsprotokollet som underlag. En oberoende granskning av minst två personer beskrivs ge granskningen mer tillförlitlighet (Willman och Stoltz, 2001). Varje artikel har efter bedömning klassificerats med hög, medel eller låg kvalitet. Slutligen jämförde författarna sina granskningar och enades om resultatet. De artiklar som bedömdes ha låg kvalitet valdes bort och presenteras inte i resultatet. Sammanlagt elva artiklar har inkluderats, varav fem stycken är kvantitativa och sex stycken är kvalitativa. En artikelmatris upprättades för att synliggöra artiklarnas syfte, metod, urval och resultat och för att vara en hjälp under resultatsammanställningen (Bilaga 1). Beviskraften av studierna har rangordnats i ett försök att få fram evidens ur resultatet (Tabell 3). Störst beviskraft kan fås ur kunskap som är framtagen genom empirisk forskning i kvantitativa studier (Friberg, 2006). Graderingen har för överskådlighetens skull lagts ihop med kvalitetsgranskningsprotokollet (Bilaga 2). 11

13 Tabell 3. Rangordning av beviskraft (Friberg, 2006) Beviskraft grad 1 Beviskraft grad 2 Beviskraft grad 3 Beviskraft grad 4 Randomiserad kontrollerad studie, RCT med slumpmässigt urval och kontrollgrupper. Kvantitativ deskriptiv studie. Effekterna av en intervention som mäts utan att kunna göra jämförelser. Studie som ligger så nära RCT-idealet som möjligt, ex. ett urval där där man istället för kontrollgrupper låter gruppen vara sin egen kontroll före och efter en intervention. Kvalitativa studier som framför studiedeltagarnas beskrivningar av sina erfarenheter för att utvärdera en viss intervention. Resultatsammanställning Samtliga artiklar lästes igenom upprepade gånger av författarna oberoende av varandra för att få en djupare känsla och förståelse för resultaten. Därefter användes artikelmatrisen vid analysen av artiklarnas resultat för att kunna urskilja teman. De teman som uppfattades vara själva essensen av studierna sattes upp som rubriker under resultatsammanställningen för att lättare kunna få en bild av resultatet. Fokus har varit att söka efter likheter och/eller skillnader i resultatinnehållet i studierna. Slutgiltigt erhölls två teman som presenteras i resultatet. Formulera slutsatser För att kunna ge rekommendationer utifrån resultatsammanställningen görs en evidensgradering. Graderingen av resultatet har gjorts utifrån artiklarnas bedömda kvalitet och nedanstående gradering har använts (Willman och Stoltz, 2001). För evidens utifrån detta resonemang gäller att endast kvantitativa studier där man genom mätningar och jämförelser kan fastställa en viss interventions effekt kommer i fråga (Friberg, 2006). A. Stark vetenskaplig evidens; samstämmiga resultat från flera RCTs hög kvalitet. B. Måttlig evidens, samstämmiga resultat i en RCT av hög kvalitet och en eller flera RCTs av låg kvalitet eller flera studier av låg kvalitet. C. Begränsad evidens; fynd från en RCT eller motstridiga resultat i flera andra studier D. Ingen vetenskaplig evidens; inga förekommande RCTs eller andra studier av tillräckligt hög kvalitet (Willman och Stoltz, 2002) Begreppet evidens har inte samma betydelse vad gäller kvalitativa studier, men kan vara vägledande i det dagliga vårdarbetet. Ökad förståelse är det yttersta målet för en kvalitativ studie. Det kunskapsvärde som varje enskild kvalitativ forskningsstudie utgör skapar ett större kunskapsvärde när flera studiers resultat kring samma fenomen sammanställs. Den nya helhet som blir resultatet av denna sammanställning kan fungera som vägledning i det praktiska omvårdnadsarbetet. De kvalitativa studiernas resultat har sammanställts för att försöka ge en helhet av värde för den praktiska omvårdnaden och formulera nya frågeställningar (Friberg, 2006). 12

14 RESULTAT Resultatet bygger på sex kvalitativa och fem kvantitativa artiklar som bedömts ha hög eller medelhög kvalitet. Efter granskning av dessa artiklar framkommer två huvudteman som beskriver de åtgärder med vilka sjuksköterskan kan stödja patienter med ACS. Dessa beskrivs här som information/undervisning och skapandet av en relation mellan sjuksköterska och patient. Information/undervisning I den akuta fasen av ACS var det stora variationer i vad patienterna kom ihåg av den information som de fick. Svårigheterna att ta till sig information i det akuta skedet föreföll bero på den intensiva och chockartade situation patienterna befann sig i (Nakano et al, 2007). Sjuksköterskan inriktade informationen på att inge hopp till patient och närstående, det var viktigt att patienten kände sig väl omhändertagen och att hon var ett stöd och en hjälp (Svedlund et al, 1999). Efter hemkomsten från sjukhuset kände sig många patienter osäkra och många frågor dök upp som de inte visste hur de skulle få svar på. Under eftervårdstiden fanns ett stort informationsbehov och många patienter sökte information själva på olika sätt (White, 2003;Attebring 2005). Uppfattningarna gick isär avseende den specifika informationen som gavs och hur den värderades av patienter, deras anhöriga och sjuksköterskor. Skillnaderna var signifikanta framförallt mellan sjuksköterskor och patienter. Den information som värderades högt av alla var hur man kunde reducera risken för en ny hjärtinfarkt och när man vid nya symtom skulle kontakta läkare eller tillkalla ambulans (Turton, 1998). Behovet av generell information tycks i de flesta fall vara tillgodosett, men patienterna efterfrågar en mer individualiserad information (Hanssen et al, 2005). Den information som framförallt erhölls var information om rökning, om orsakerna till en hjärtinfarkt och om vad som händer i kroppen vid en hjärtinfarkt. Den information som patienterna efterfrågade var mer information om mediciner, biverkningar och om framtida problem (Attebring, 2005; Oterhals et al, 2006; Hanssen et al, 2005). Många var osäkra vad gällde återgång till arbete, och man saknade även information om normala fysiska och psykiska reaktioner efter en hjärtinfarkt och hur dessa kan hanteras, liksom information om vilken slags fysisk aktivitet som var lämplig (Attebring, 2005; Hanssen et al, 2005). Vidare fanns en önskan att kunna ha en telefonkontakt för att kunna ha möjlighet att ta upp frågor som dök upp efter hemkomsten. Man ville antingen ha en öppen telefon dit man kunde ringa, eller att en sjuksköterska ringde upp i hemmet (Hanssen et al, 2005). Mängden information var positiv korrelerad med hur nöjda patienterna var med vården i sin helhet och föreföll stärka deras copingförmåga efter utskrivningen (Oterhals et al, 2006). Många patienters självförtroende försämrades efter en hjärtinfarkt. Ensamstående personer kände sig otrygga, medan de som hade närstående tyckte att dessa inte längre litade på dem och var överbeskyddande. Uppföljning och rehabilitering i grupp var värdefullt för en del av dessa patienter då de tyckte att de kunde dra fördel av det stöd och den uppmuntran de kunde få av andra i liknande situation (Hanssen et al, 2005; Wingham et al, 2006). Många patienter hade en önskan att göra livsstilsförändringar och de ville ha specifika riktlinjer hur de som individer skulle genomföra dessa. De ville att personal specialiserad på rehabilitering skulle 13

15 leda gruppaktiviteter, för att vid behov få hjälp vid fysisk reaktion på aktiviteten. Det var viktigt för patienterna att kunna välja vilken form rehabiliteringen de skulle ha för att överhuvudtaget delta och känna sig motiverade. För en del passade sjukhusbaserad rehabilitering i grupp bättre, medan det för andra fungerade bättre med hembaserad rehabilitering där de hade tillgång till skriftligt material (Wingham et al, 2006). Sjuksköterskeledda hembesök med inriktning att minska den stress patienterna upplevde efter en hjärtinfarkt visade att 55,7 % av patienterna hade god kortsiktig effekt av denna. De fick bl.a känslomässigt stöd och hjälp till kognitivt nytänkande, men även utbildning och vid behov remittering till specialister inom kardiologi eller andra specialiteter. Den effekten kvarstod hos 79,9 % vid en halvtidsmätning och efter 1 år hade dessa patienter en signifikant minskad risk att återinläggas på sjukhus och att dö av hjärtorsak. Även graden av oro och depression var signifikant lägre efter 1 år (Cosette et al, 2001). Patienter som regelbundet besökte sjuksköterskeledda mottagningar inom primärvård med inriktning på sekundärprevention hade en signifikant lägre risk för reinfarkt (Serrano-Martinéz et al, 2005). Relation sjuksköterska-patient Relationen mellan sjuksköterska och patient återkommer i flera av artiklarna i litteraturstudien som utgörande grund för stöd till patienten (Zrinyi & Horvarth 2003; Nakano et al, 2007; White, 2003; Svedlund et al 1999). Sjuksköterskans kompetens och professionalitet tillsammans med förmågan att möta patienten på ett sätt som får denne att känna sig sedd leder till en god och trygg relation mellan sjuksköterska och patient (Nakano, 2007). Relationen mellan sjuksköterska och patient har betydelse för hur patienten skall uppleva vården och klara av att anpassa sig till sjukdomen och till livsstilsförändringar. Ju bättre relationen är desto större är möjligheten att påverka patienten till att förstå och förbättra sin hälsa. En god kontakt mellan sjuksköterska och patient visar sig här leda till minskad frekvens av rökning och till att patienterna förmår förändra sin livsstil med bl.a. bättre kost och ökad motionsfrekvens i efterförloppet (Zrinyi & Horvarth, 2003). De första timmarna på en akut hjärtavdelning förefaller ha stor påverkan på patienten. Patienterna tar intryck utifrån sjuksköterskans kroppsspråk och ansiktsuttryck och sjuksköterskans medkänsla och deltagande är viktig. Kompetens och effektivitet värderas högt av patienten och man är uppmärksam på om sjuksköterskan verkar kunnig och vet vad hon gör. Detta är för patienterna viktigt och inger trygghet (Nakano et al, 2007) Sjuksköterskan kan genom att läsa av patienten och anpassa sig till denne eller till situationen bygga upp relationen. Att ge av sin tid och att ge patienten utrymme är en förutsättning för en god relation. För att hjälpa patienterna att förstå sin situation erbjuder sjuksköterskor stöd, hjälp och information (Svedlund et al, 1999). Humor och tydlighet är några av de strategier sjuksköterskor använder sig av för att nå fram till patienten (White, 2003). 14

16 DISKUSSION Det föreliggande arbetet utgörs av en sytematisk litteraturstudie. Litteraturstudien har gett oss kunskap om vad som är forskat kring den fråga som var av intresse, nämligen sjuksköterskans omvårdnad vid ACS. Metoddiskussion En litteraturstudie kan vara att föredra framför en empirisk studie om man vill skaffa sig en översikt av kunskapsläget inom ett visst område. Litteraturstudien ger också kunskap i att ta sig an, värdera och granska vetenskaplig litteratur. Den fördjupade kunskap som arbetet med uppgiften ger skall vara en grund för sjuksköterskan att använda sig av i sitt dagliga arbete (Friberg, 2006). I denna litteraturstudie eftersöktes såväl kvalitativa som kvantitativa artiklar och även om analysen inte är lika ingående som vid medicinska sammanställningar har Goodmans guide (SBU, 1993) gett oss tillämpbara riktlinjer, eftersom ett av motiven att göra en litteraturstudie är att träna ett strukturerat arbetssätt för att sammanställa vetenskaplig forskning. Randomiserade studier ses företrädesvis som en kvalitetsstämpel för vetenskapliga studier. Denna typ av studier ger också högsta gradering vid bedömning av evidens (Willman och Stoltz, 2002). Eftersom artiklarna som här bedömts i hög grad är kvalitativa blir graden av evidens i resultatet begränsad enligt detta resonemang. Friberg (2006) menar dock att sammanställningar av kvalitativa studier kring ett visst fenomen kan användas som vägledande i praktiskt vårdarbete. Det är sorgligt att den kvalitativa forskningen i huvudsak ses som mindre värd än den kvantitativa. Sjuksköterskans arbete är oftast förknippat med fenomen som bäst låter sig beskrivas och undersökas med kvalitativa metoder, där en ökad förståelse är det yttersta målet. Det som vi i vårt dagliga arbete ser och upplever som viktigt kunnande i mötet med våra patienter bör inte ses som kunskap som är mindre värd än den som lättare låter sig mätas med siffror och diagram. Vi valde att använda oss av begreppet ACS eftersom detta täcker flertalet diagnoser där orsaken i samtliga fall är densamma, nämligen ischemi i hjärtmuskeln. Vi valde också att behålla bredden vad gäller när under vårdtiden vi ville beskriva omvårdnadsåtgärderna. och. vi begränsade oss inte till vården under det akuta skedet eller till eftervården. Detta var ett beslut som togs efter att vi börjat med våra sökningar och fann att det inte var helt lätt att hitta artiklar som var vetenskapliga samt beskrev det vi eftersökte, vilket inledningsvis endast inriktades mot det akuta omhändertagandet. Vi fann ett flertal artiklar av populärvetenskaplig karaktär som höll en alltför låg vetenskaplig kvalitet och förkastades. De artiklar som ingår i studien utgörs av både kvalitativa och kvantitativa artiklar vilket vi anser ökar trovärdigheten för resultatet, då det också täcker in patienternas beskrivna upplevelser av vården. Processen med att finna artiklar som var lämpliga att ingå i studien var bitvis svår och mer tidskrävande än vi räknat med. Sökningarna skedde i PubMed, Cinahl och Cochrane och gjordes med hjälp av både fritextsökningar och med hjälp av s.k Meshtermer, Thesaurus och Booleska söktermer. Tidsåtgången berodde delvis 15

17 på vår ovana att göra dessa sökningar, men efterhand och med de resurser vi hade till vårt förfogande, vilket innefattar hjälp av bibliotekspersonal, har vi ökat kunskapen i att söka vetenskapliga artiklar. Granskningen med hjälp av granskningsmallarna enligt Willman och Stoltz (2001) ledde till att elva artiklar valdes ut. Initialt hade vi bara tänkt använda artiklar med hög kvalitet, men för att få ihop ett tillräckligt stort antal valde vi att även använda oss av artiklar med medelhög kvalitet. I det som i de olika artiklarna från början upplevdes som spretiga resultat och med olika infallsvinklar beroende på om de behandlade akutvård eller eftervård, kunde vi så småningom skönja några gemensamma teman. Dessa teman plockades ut och redovisades i korthet i sitt sammanhang från respektive studie. I resultatet ingår även den artikelmatris som utgör Bilaga 1 där de i litteraturstudien ingående artiklarna presenteras. Matrisen var till god hjälp i vårt arbete med att ta fram resultatet. Den gav en bättre överblick av studierna och genom att färgmarkera olika teman i resultatdelarna blev sammanhang och likheter mellan artiklarna visuellt mer lätthanterliga. I en del av artiklarna förekom även sjuksköterskans perspektiv och de närståendes syn på framförallt information och undervisning. Eftersom omvårdnaden innefattar ett holistiskt synsätt ansåg vi att det var av värde att ta med dessa. Resultatdiskussion Att information och undervisning var ett av de teman som besvarar vår fråga om vilka omvårdnadsåtgärder som stödjer patienter med ACS upplevdes inte som förvånade. Detta område tillhör ett av de prioriterade och är en av de vanligaste förekommande uppgifterna i det dagliga arbetet med ASC-patienter. Vi hade dock inte förväntat oss att det så tydligt skulle framkomma att bemötandet och relationen mellan sjuksköterska och patient hade så stor betydelse för patienterna. Men patienterna i studierna är väl medvetna om vilken kraft dessa fenomen har. Med utgångspunkt från detta får det anses vara viktigt att belysa samt sprida kunskap om detta så att denna aspekt uppmärksammas och belyses inom omvårdnaden. Information och undervisning Information och undervisning till patienter med ACS är ett betydande arbetsområde för sjuksköterskan. Framförallt i eftervården har vikten av information framhävts. Informationen och undervisningen bidrar till att öka patientens kunskapsnivå vilket förbättrar dennes möjlighet till positiva copingstrategier (Wallentin, 2005) I det akuta skedet är information naturligtvis också viktig liksom att redan här påbörja undervisning om coronarsjukdomens orsaker och möjligheter till påverkan med hjälp av livsstilsförändringar. Studier som behandlar information i det akuta skedet är förhållandevis sällsynta, de flesta studerar ämnet i eftervården och i hjärtrehabiliteringen. Av erfarenhet vet vi att en hel del information ändå ges i det akuta skedet av sjukdomen. Studier som belyser vilken information som är relevant att ge under denna tid ser vi som en intressant forskningsfråga. Individanpassad information I föreliggande litteraturstudie visade Hanssen et al (2004) att patienterna upplevde att de fick en generell information som inte var så anpassad till just deras behov. Individanpassad information som också tar hänsyn till varje persons förmåga att ta 16

18 till sig informationen bör naturligtvis vara det som eftersträvas. Troligen måste en hel del av informationen upprepas flera gånger för att patienten skall ta den till sig. Detta kan antas vara allra viktigast i det akuta skedet när det är mycket annat som händer och som upptar patientens tankar. De korta vårdtider som kranskärlspatienter har idag påverkar säkert möjligheten att ge den individanpassade information som hade önskats. Informationens betydelse I flera av artiklarna framkommer att många patienter saknade information, och att de kände sig osäkra på vad de skulle fråga om. Terminologin som användes av vårdgivarna kändes också främmande (Attebring et al., 2005, Hanssen et al., 2005, Oterhals et al., 2006). Detta har man tidigare studerat, och ett flertal studier visar att det är vanligt att patienter tycker att de får för lite information av vårdgivarna och att den information som ges inte ser till deras specifika behov. Det är känt att det är viktigt med information för patientens tillfredsställelse, förmågan att förstå och samtycka till den vård som ges. Vårdtider kan kortas och behovet av smärtstillande och lugnande medicinering minskar. Orsaken till bristerna kan vara att vårdgivarna undervärderar patientens behov av information, har dålig förmåga att framföra informationen eller använder ett jargongartat språk som innehåller ordval som patienten inte förstår (Kinnersley et al, 2007). Information om riskfaktorer Scholte op Reimer (2002) tillfrågade i en holländsk studie patienter med riskfaktorer, som också hade haft en akut hjärthändelse, om vilken information de hade fått angående förekomsten av dessa riskfaktorer. Rökare hade i 75 % av fallen upplysts om riskfaktorn för hjärtkärlsjukdom. För hypertonipatienter var siffran 67 % och vid förhöjda kolesterolvärden 61 %. Av de som hade en stillasittande livsstil hade endast 49 % informerats om riskerna med detta och överviktiga hade i bara 36 % av fallen fått denna information. Av de som fått information om att de hade faktorer i sin livsstil som ökade risken för hjärtkärlsjukdom, hade mellan 14-23% fått denna information från en sjuksköterska. Den tolkning man kan göra utifrån detta är att sjuksköterskor behöver vara mer aktiva med att ge information men också att det krävs kunskap om hur och när information skall ges för att bäst nå fram. Ett viktigt ämnesområde som bör grundläggas tidigt i sjuksköterskans utbildning. Åldersjämlik behandling Personer som genomgått ACS efterfrågar information och tycker att detta är mycket viktigt. Äldre personer önskar oftare mer information än de som är yngre och i arbetsför ålder (Smith och Liles, 2007). Det är vanligt att äldre personer inte erbjuds att delta i rehabiliteringsprogram p.g.a. begränsade platser. Risken att behovet av information därmed blir högre i denna grupp är stor. Dessutom ges inte möjligheten till gruppsamvaro med andra i liknande situation som kan ge ett gott stöd i eftervården. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) uppger att målet för svensk hälso- och sjukvård skall vara god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Forskning som beskriver hur lagens mål uppfylls vad gäller information och undervisning till ACS patienter efterfrågas. Copingstrategier Förmågan att hantera stress är individuell, och vilken copingstrategi den enskilda patienten väljer varierar från person till person. De människor som har en hög känsla av sammanhang i sitt liv har större förmåga att lösa problem i en stressad 17

19 situation (Antonovsky, 1991). När man drabbas av kranskärlssjukdom innebär det ofta en akut kris, vars förlopp är viktig att känna till för att kunna ge information på patientens villkor. De fyra faserna; chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas och reparationsfas ställer krav på sjuksköterskan att anpassa informationen som ges (Cullberg, 1992). De psykologiska aspekterna framkommer som viktigt på lite längre sikt och både oro och depression samt risken för reinfarkt minskade med sjuksköterkeledda hembesök som inriktade sig på känslomässigt stöd, individuellt utformade copingstrategier och utbildning (Cosette et al, 2001). Psykologiskt inriktade interventioner för kranskärlspatienter har visat sig ha en liten men ändå signifikant hälsosam påverkan vad gäller risken att drabbas av oro och depression i en stor litteraturöversikt (Rees et al, 2004) Skapandet av en relation med patienten Relationen mellan patient och sjuksköterska visar sig i vår litteraturstudie ha stor betydelse för hur patienterna upplever vården, hur de tar till sig information och deras upplevelse av trygghet Att kunna kommunicera med patienten och ha ett gott bemötande i vårdsituationer är alltså färdigheter som är viktiga för sjuksköterskor. McCabe (2004) undersöker i en kvalitativ studie just sjuksköterskans förmåga till kommunikation som hon menar ofta kritiserats för att vara dålig hos sjuksköterskor. Studien visar dock att sjuksköterskor har en bra kommunikationsförmåga i vårdsituationen om de använder sig av ett patientorienterat närmande i motsats till ett mer fall- eller sjukdomsorienterat närmande. Hon menar att hälso- och sjukvårdsorganisationen som sådan inte värderar eller ens är medveten om vikten av denna dimension av vården och därmed inte är organiserad på ett sätt som är underlättar sjuksköterskans möjligheter till att uppnå en bra relation till patienten. I en av artiklarna som ingår i vår litteraturstudie kommer också detta fram i ett uttryck för att sjuksköterskor ibland upplever att de inte har tillräckligt med tid för att kunna upprätta den relation som skall vara patienten till hjälp att förstå sin situation och känna trygghet (Svedlund et al, 1999). Tid är i dagens vård en bristvara där tempot ständigt ökar och vårdtiderna kortas ner mer och mer. Arbetet med att skapa en relation med sin patient måste dock få ta tid och är inte något som låter sig göras under stressade och tidspressade förhållanden. Vården måste vara organiserad så att möjlighet till samtal och stöd ges, för att vi som sjuksköterskor skall ha möjlighet att etablera en bra sjuksköterske-patientrelation. McCabe (2004) framhåller vidare att patientcentrerad kommunikation är en av grundstenarna i omvårdnaden och en förutsättning för att kunna utveckla en positiv patient-sjuksköterskerelation. Denna relation bidrar till att kunna ge en omvårdnad av hög kvalitet. Som sjuksköterska är det lätt att hålla med och känna igen sig i egna erfarenheter. Nog har vi alla upplevt hur omvårdnaden fått en skjuts och givit oss en omedelbar känsla av att nå fram till och kunna hjälpa just i de fall när vi lyckats etablera en bra och äkta kontakt med vår patient. Gäller tyvärr också vid motsatsen, när vi inte riktigt hinner eller inte lyckas nå fram till patienten, och vi upplever oss inte ha kunnat ge en riktigt bra omvårdnad, att patienten inte blivit nöjd. Dessa erfarenheter känns igen från vår litteraturstudie där man visat att en god relation till sjuksköterskan gjorde att patienten hade lättare att genomföra livsstilsförändringar som t.ex. att sluta röka (Zrinyi & Horvath, 2003). 18

20 Den vårdande relationen mellan sjuksköterska och patient kan beskrivas som en balans mellan sårbarhet och värdighet. När vårdaren lyckas uppnå en god relation minskas patientens sårbarhet och en värdighet upprätthålls (Berg, 2006). Att dessa frågor är av stor betydelse för patienten speglas också av det faktum att nästan var femte patient som klagar på vården är missnöjd med bemötandet. Många upplever att personalen inte lyssnar på dem (Patientnämndens årsredovisning 2006). I dagens mångkulturella samhälle krävs också kunskap och öppenhet för olika kulturer för att kunna möta patienter med annan kulturell bakgrund än den svenska. Språkliga svårigheter måste överbyggas med hjälp av tolk, kunskaper i andra språk än svenska eller på andra sätt tex. med hjälp av kroppsspråk. Detta är ett spännande och utmanande område där det holistiska synsättet kräver ytterligare en dimension. Här utgör sjuksköterskor som själv har en annan kulturell bakgrund, eller kunskaper om andra kulturer en stor tillgång. Att kunna tala fler språk än svenska ökar den kommunikativa förmågan samt förmågan att bemöta och ge optimal vård till patienter från olika kulturella bakgrunder. Vi ser inom dessa områden möjligheter till flera olika framtida forskningsfrågor. Kraven på att kunna bemöta och kommunicera med patienterna på ett sätt som medverkar till en god och trygg vård tas också upp i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005). Här betonas dessa funktioner som en viktig del av sjuksköterskans kompetens. En god kommunikation är ju också förutsättningen för att nå fram med information och undervisning till patienten, vilket sammanlänkar vår litteraturstudies resultatdelar med varandra, där ju undervisning och information var den andra viktiga åtgärden till stöd för patienterna. Slutsatser Graden av evidens får anses vara begränsad vad gäller omvårdnadsåtgärder som omfattar information och undervisning och dess förväntade effekt att stödja patienter med akut coronart syndrom. Resultaten i de kvantitativa studierna är motsägelsefulla på grund av olika syften, vilket medför svårigheter att dra några säkra slutsatser. De kvalitativa studierna pekar på att patienterna upplever att de får för lite information och att bemötandet är en viktig faktor för att patienten ska känna sig nöjd med vården. Ytterligare forskning behövs för att klargöra och belysa dessa begrepp som viktiga områden i sjuksköterskans omvårdnad. 19