Patientsäkerhetsberättelse 2016 Norrgårdens äldreboende

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Norrgårdens äldreboende

2 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Norrgården vård och omsorgsboende ska bedriva en god och säker vård. Den enskilda skall erbjudas trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet och ska präglas av respekt för den enskildes integritet och självbestämmande. Varje år skapas en verksamhetsplan med mål, mått och aktiviteter som utgår från divisionens affärsplan. Vi utgår från fyra perspektiv. Stöd, vård, behandling och omsorg Effektiv verksamhet med högsta kvalitet Kund (den enskilde och/eller uppdragsgivare) God hälsa, livskvalitet och trygghet. Uppdragsgivare och den enskilde. Medarbetare Arbetsglädje Ekonomi Effektivt resursutnyttjande Aleris har en kontinuerlig och systematisk uppföljning och utvärdering av verksamheten Förbättra Händelseanalys vid negativa utfall Sprida goda exempel vid positiva utfall Utvärdera Hantera klagomål/synpunkter Hantera avvikelser/fel och brister Externa revisioner Interna revisioner Hygienronder Journalgranskning Medarbetarundersökningar Kund nöjdhetmätning Beställare nöjdhetsmätningar Patientsäkerhetsronder Utfall kvalitetsregister Obrutet långsiktigt engagemang Planering Affärsplan Vision Värderingar Långsiktiga mål Kvalitetsmål NKI Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem med ISO Kundens delaktighet Riskanalyser Rapportera till kvalitetsregister E.B Norrgårdens äldreboende drivs av Aleris Omsorg AB. Norrgården omfattar 46 äldreboendeplatser varav 26 är inriktade mot demensvård och 20 mot somatisk vård och omsorg. Riskbedömningar för fall, trycksår och malnutrition har genomförts på samtliga brukare och registrerats i Senior Alert Under året har vi registrerat i BPSD-registret. Löpande under året har våra medarbetarna genomgått utbildade som administratörer i detta register. Under året har samtliga dödsfall registrerats i Palliativa registret. Den lokala läkemedelsrutinen har omarbetats. Under året har internutbildningar ägt rum för omsorgspersonalen och hälso- och sjukvårdspersonalen. Medarbetarna har under året deltagit i vårdhygienutbildning, förflyttningsutbildning, brandutbildning, rutiner kring god inkontinensvård och produktinformation, utbildning i BPSD-registret, utbildning i kost och måltid, utbildning i läkemedelshantering, webbaserad demensutbildning, utbildning av driftsledare samt utbildning i vårt dokumentationssystem för att säkerställa dokumentationen och gällande lagrum.

3 Under året har egenkontroll av dokumentation, nattfasta, måltidssituationen hygienrutiner, nöjdhet hos brukare ägt rum. Intern revision och har genomförts. Avtalsuppföljning har skett. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Aleris Omsorg Norrgården ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård samt en god hygienisk standard uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vårdtagaren skall erbjudas trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården skall bedrivas med respekt för vårdtagarens integritet och självbestämmande. Verksamhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete upprätta en patientsäkerhetsberättelse årligen anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till IVO. Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentation samt följa upp att dessa efterlevs. MAS ska göra anmälan enligt Lex Maria till IVO om en patient i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal, d v s sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter och dietister, har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvar för att följande riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälsooch sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Vård omsorgspersonal Omvårdnadspersonal, som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgifter, är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet

4 Klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Sollentuna kommuns MAS Ida Lorenzson har utarbetat riktlinjer för hälso- och sjukvård. Dessa riktlinjer ligger till grund för tolkning av lagar och förordningar rörande uppdraget enligt hälso- och sjukvårdslagen Klagande skall hänvisas vidare till verksamhetschef eller dennes biträdande. Denna rapporterar vidare till kommunen och regionchef om det är av allvarlig karaktär. Blanketter finns tillgängliga på varje enhet samt möjligheten att lämna ifylld blankett i brevlåda utanför verksamhetschefen rum. Kommer synpunkter och klagomål till Aleris Omsorg via brev, mail eller fax skall det anges datum när det inkommit och snarast möjligt översändas till berörd verksamhetschef. Den som mottagit allvarliga klagomål, skriftligt eller muntligt, skall skicka en bekräftelse av mottagandet skyndsamt. Alla allvarliga klagomål skall dokumenteras på avsedd klagomålsblankett. Verksamhetschef ansvarar för att all hantering kring klagomålet noggrant dokumenteras. Dokumentationen förvaras i vårdtagarens personakt. Vår strävan och målsättning är att det skall råda ett tillåtande klimat på Norrgården som leder till att vi är öppna för konstruktiv kritik och synpunkter. Vi ser oss inte som färdiga utan tänker att vi alltid kan bli bättre. Vi vill bibehålla vår ödmjukhet inför vårt så ansvarsfulla uppdrag. Vi tar klagomål och synpunkter på största allvar och ser det som en möjlighet att arbeta med ständiga förbättringar inom verksamheten. Patienter och närstående ska ges möjlighet att ge synpunkter och delta mera aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Vid inflyttning erbjuder vårdtagare och eller närstående att träffa samtliga personalkategorier; sjuksköterska, kontaktperson, paramedicinare och när så bedöms krävas även verksamhetschef. Vid detta möte samlar vi all information som vi behöver för att utföra vårt uppdrag på bästa sätt. Under 2016 har vi inte fått in några klagomål som rapporteras vidare till Socialstyrelsen. Någon lex Sarah vi har inte lämnat ifrån oss under året till IVO. Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälsooch sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SOSFS 2011:9 5 kap. 2 SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Verksamheten gör riskbedömning på alla vårdtagare och registrerar alla riskbedömningar i Senior Alert där samtycke kunnat inhämtas. Sjuksköterskorna inhämtar information från omsorgspersonal och rehab. Egenkontrollen gällande HSL dokumentation utfördes av biträdande verksamhetschef och journaler granskas enligt Aleris checklista.

5 Vi gör även en egenkontroll gällande basala hygienrutiner. Denna utfördes av sjuksköterska som gick runt på enheterna och kontrollerade utifrån Aleris checklista. Mätning av nattfasta hjälps alla medarbetar till att fylla i checklistan. Denna sammanställs senare av verksamhetschef. Egenkontrollen gällande SoL dokumentation genomfördes och alla journaler granskas enligt Aleris checklista. Checklistorna sammanställs av verksamhetschef som sedan lägger in resultaten i Aleris verksamhets uppföljningssystem Stratsys. Och där fylls eventuella åtgärder i och handlingsplan skapas. Läkemedelsgranskning från Apoteket utfördes under december månad. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. De ska även medverka i patientsäkerhetsarbetet och är skyldiga att rapportera risker samt negativa händelser som inträffar i samband med vård och behandling. Omsorgspersonal har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälsooch sjukvården. De ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser som inträffar i samband med vård och behandling. Legitimerad personal och personal med delegering är enligt lag skyldiga att rapportera tillbud och negativa händelser. All personal ska rapportera händelser för att öka patientsäkerheten. 1. Personal som varit inblandad/upptäckt händelsen ska omedelbart kontakta tjänstgörande sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut. 2. Den som upptäckt eller varit inblandad i händelsen ska dokumentera vad som hänt på blankett för avvikelserapport. 3. Tjänstgörande sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut ska bedöma och vidta åtgärder samt kontakta läkare vid behov. Avvikelserapporten kompletteras och händelsen dokumenteras i patientens journal. 4. Berörd legitimerad personal analyserar avvikelsen. Analys och konsekvens av händelsen samt patientrelaterade åtgärder dokumenteras i journalen och i avvikelsesystemet. 5. Legitimerad personal informerar patient/närstående om avvikelsen. 6. Verksamhetschef och MAS ska informeras omedelbart vid händelse av allvarlig karaktär. 7. Verksamhetschef läser och tar del av händelsen 8. Det finns ett forum (lokal kvalitetsråd) där verksamhetschefen tillsammans med samtliga yrkeskategorier representerade för att analysera händelser och vidta åtgärder för att förhindra återupprepning. 9. Verksamhetschef godkänner vidtagna åtgärder och dokumenterar detta i avvikelsesystemet. 10. Avvikelser i verksamheten analyseras av verksamhetschef och återkopplas till samtliga personal av ansvarig chef och legitimerad personal.

6 Avvikelser ska omedelbart rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska som utan dröjsmål ska bedöma vilka åtgärder som ska vidtas samt dokumentera dessa i patientens journal. Avvikelserna utreds av sjusköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut och verksamhetschef i samarbete. Verksamhetschef godkänner alltid vidtagna åtgärder och dokumenterar detta i Aleris avvikelssystem. Avvikelserna graderas i olika allvarlighetsgrader, vid vilken tidpunkt på dygnet dessa har skett, vidtagna åtgärder samt åtgärder som vi vidtar för att undvika att händelsen inte skall ske igen. På alla avvikelser görs en riskanalys. Återkoppling sker till personal för att förhindra att det återupprepas. Verksamhetschef och MAS informeras omedelbart vid händelse av allvarlig karaktär. Avvikelserna arkiveras enligt MAS riktlinjer. Egenkontroller som genomförts under året Egenkontroller inom följande områden har gjorts under året: SoL dokumentation utfördes maj och november HSL dokumentation utfördes i mars och september Måltidsobservation utfördes i mars och september. Mätning av nattfasta genomfördes i april och oktober Brukarundersökning genomfördes i maj och november. Loggkontroll- genomfördes mars, juni, september och december 4ggr/år. Basala hygienrutiner genomfördes i februari och september Åtgärder till förbättringar har föreslagits och diskuterats på kvalitetsmöten. Miljö och hälsa har gjort inspektion under året utan anmärkning. Läkemedelsgranskning från Apoteket har skett under hösten MAS och kvalitetsstrateg från Sollentuna kommun genomförde en revision under året. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Aleris Omsorg har ett eget rapporteringssystem för avvikelser (avidentifierade) som varje verksamhet inom företaget skall rapportera i, detta är webbaserat och rapporteringen kan ske löpande under månaden. Ansvarig för att detta sker är verksamhetschef. Avvikelserna graderas i olika allvarlighetsgrader, vid vilken tidpunkt på dygnet dessa har skett, vilken veckodag, vidtagna åtgärder samt åtgärder som vi vidtar för att undvika att händelsen sker igen. På alla avvikelser görs en riskanalys om summan är hög en handlingsplan.

7 Det är möjligt för varje enhet att få ut statistik för sin verksamhet men även för Aleris Omsorg totalt. Detta ger en överblick och möjlighet att utifrån detta kunna göra analys av sin verksamhets avvikelser. För att utvärdera resultaten av egenkontroller och avvikelser har Aleris Omsorg ett planeringssystem kallat Stratsys där varje verksamhet dokumenterar sin verksamhetsplan med mål, mått och aktiviteter som är nedbrutna från övergripande mål inom affärsområdet Aleris Omsorg. I systemet finns även checklistor, egenkontroller (nattfasta, basala hygien rutiner, skyddsronder, måltidssituation etc) med datum för genomförande. Aleris Omsorg genomför en kundnöjdhetsenkät 1 gång/år som dokumenteras i Stratsys. Avvikelsehanteringen är även kopplad till Stratsys. Analyser och kommentarer skrivs in i Stratsys varje månad i form av en månadsrapport. Detta gör att verksamheten kontinuerligt utvärderar mål, mått och aktiviteter samt att resultaten återkopplas till högsta ledningen varje månad. Även avvikelser från andra verksamheter i Aleris Omsorg tas ibland upp för att lära om vad som kan inträffa och därmed förhindra att det händer i den egna verksamheten, lära av andra. Först och främst utgår orsaksanalysen från hur rutiner och riktlinjer är utformade och hur de efterföljs. Gällande synpunkter och klagomål samlar verksamhetschef in alla fakta i ärendet och erbjuda den/de som framfört klagomål ett personligt möte, inom en vecka från mottagandet. Ansvarig chef i samråd med den/de som framfört klagomål avgör om ytterligare personer, t.ex. kontaktpersonen, skall delta vid mötet. Mötet skall dokumenteras i den sociala journalen. Dokument rörande klagomålet skall förvaras i kundens personakt och skall förutom klagomålets art innehålla beskrivning av vidtagna åtgärder. Sammanställning av registrerade klagomål hämtas ut från det webbaserade avvikelsesystemet av verksamheten för analys av trender och eventuella brister i verksamheten. De vanligaste avvikelserna i verksamheten Läkemedelshantering: Norrgårdens vanligaste avvikelse gällande läkemedelshantering är utebliven dos. Övriga avvikelser är förväxling av dos, utebliven signering och felaktig hantering Fall: Våra vanligaste avvikelser gällande fall är fall utan skada och dessa har mestadels skett inne i den boendes lägenhet och övervägande på demensenheterna. Trycksår: Vi har inte haft några avvikelser gällande trycksår under året. MTP: Vi har haft avvikelser gällande handhavande. Patientsäkerhet: Gällande patientsäkerhet har avvikelser kommit in. Åtgärder har vidtagits och risker undanröjts. Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering: Orsaker till Norrgårdens avvikelser gällande läkemedel är bristande följsamhet till befintliga rutiner. Våra åtgärder är att gå igenom rutiner på kvalitetsmöten och arbetsplatsträffar.

8 Fall: Vi fokuserar på att minska skador vid fall. Eftersom merparten av boenden på Norrgården har en demenssjukdom kan det vara svårt att arbeta med att minska fall. När en boende fallit behövs en mer genomgående analys av arbetsterapeut, sjukgymnst/fysioterapeut, sjuksköterskor och omsorgspersonal om vad som kan göras för att förebygga att den boende inte faller igen, tex. ommöblering i lägenheten, bättre skor, borttagande av mattor eller för att lindra fall rekommendera användning av höftskyddsbyxor. Vi har en löpande dialog med läkaren för att se om det finns läkemedel som ökar fallrisken. Trycksår: Gällande avvikelser trycksår har det inte identifierats några trycksår. Vårdtagaren får antidecubitus madrass eller behandlande madrass parat med fler åtgärder som vändschema och god allmän omvårdnad. MTP: Har ej haft några rapporterade avvikelser under året. Patientsäkerhet: Brister i kommunikation mellan yrkeskategorier och felaktigt utförda vårdinsatser. Här är Norrgårdens kvalitetsmöten en bidragande faktor till förbättring. Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Läkemedelshantering: Den lokala rutinen för läkemedelshanteringen har uppdaterats under året och finns tillgänglig både i pappersform och i dokumenthanteringssystemet Centuri. Vi har under hösten arbetat med aktivt med att minska avvikelserna gällande utebliven signering genom att gå igenom rutinen igen på arbetsplatsträffar, kvalitetsmöten, våningsmöten och genom aktivt arbete från sjuksköterskorna att påminna personalen. Vi har genomfört systematiska läkemedelsgenomgångar i samarbete med Legevisitten för alla patienter med läkemedelsbehandling Fall: Vi arbetar förebyggande för att minimera skadorna vid ett fall genom att arbeta proaktivt med bla rörelselarm och användning av höftskyddsbyxor. Riskbedömning görs på alla boende. Utifrån resultat gällande fallrisk, Downton Fall Risk Index (DFRI), vidtas adekvata åtgärder som involverar samarbete med arbetsterapeut och sjuksköterskor i verksamheten. Trycksår: Sjuksköterskorna ordinerar förebyggande och behandlande madrass när riskbedömning utifrån Nortonskalan visar på att risk föreligger för trycksår och ser även över sittställningen när den boende sitter uppe. Bedömning utförs av sjuksköterska om vändschema är aktuellt. Näringsdryck, energikost och proteinberikad kost ordineras när sjuksköterska bedömt utifrån riskbedömning Mini Nutritional Assessment (MNA) att risk för undernäring föreligger. En undernäring kan även leda till trycksår. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska upprättar vårdplan efter genomförd riskbedömning där risk föreligger. MTP: Tre inrapporterade avvikelser. Gäller dynor som legat fel samt använt fel lyftsele. Gäller dynor som legat fel och felanvändning av lyftsele Patientsäkerhet: Under året har våra kvalitetsmöten med uppföljning och analys i syfte att snabbt fånga upp eventuella förändringar i den boendes hälsa. Vi har arbetat med att implementera rutiner och Aleris värderingar.

9 Vårt dokumentationssystem Safe Doc har kopplats direkt till Senior Alert för att underlätta arbetet och minimera antalet system. Övrigt: Vårdhygiens E-utbildning gällande basala hygienrutiner görs av all personal 1 gång per år och pågår fortlöpande för nyanställda. Demenscentrums E-utbildning Demens ABC pågår även den fortlöpande samt att Demens ABC Plus påbörjades. Under året gick sammanlagt 2 medarbetare administratörsutbildning för BPSD - registret. Medarbetare har under hösten genomgått webbutbildningen Äldre med diabetes.. Två sjuksköterskor har påbörjat utbildning i förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel. Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering: Orsaker till Norrgårdens avvikelser gällande läkemedel är bristande följsamhet till befintliga rutiner. Våra åtgärder är att gå igenom rutiner på våningsmöten, sjuksköterskemöten, kvalitetsmöten samt på arbetsplatsträffar. Fall: Vi måste fokusera på att minska skador vid fall. Eftersom merparten av boenden på Norrgården har en demenssjukdom kan det vara svårt att arbeta med att minska fall. När en boende fallit behövs en mer genomgående analys av arbetsterapeut sjukgymnast/fysioterapeut, sjuksköterskor och omsorgspersonal om vad som kan göras för att förebygga att den boende inte faller igen, tex. ommöblering i lägenheten, bättre skor, borttagande av mattor eller för att lindra fall rekommendera användning av höftskyddsbyxor. Vi behöver även ha en löpande dialog med läkaren för att se om det finns läkemedel som ökar fallrisken. Trycksår: Gällande avvikelser trycksår så arbetar vi proaktivt. Inga trycksår har uppkommit under Boende får antidecubitusmadrass när så anses krävas. MTP: Norrgården har haft några rapporterade avvikelser under året. Patientsäkerhet: Brister i kommunikation mellan yrkeskategorier på Norrgården kommunikationen Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Riskbedömning på individnivå har under året utvecklas och förbättras. Samtliga vårdtagare har erbjudits riskbedömning och adekvata åtgärder har vidtagits vid förhöjd risk. Vi registrerar i nationella kvalitetsregister Senior Alert Vi genomför systematiska läkemedelsgenomgångar i samarbete med Legevisitten för alla patienter med läkemedelsbehandling. Vi har utvecklat och kvalitetssäkrat vården i livets slut genom att registrera i nationellt palliativa kvalitetsregister.

10 Hälso- och sjukvårdspersonal med formell kompetens kan delegera till omvårdnadspersonal som saknar formell kompetens. Detta sker efter att hälso- och sjukvårdspersonal känner förtroende för vårdpersonalen. Lokal rutin finns. Uppgifterna gäller att iordningställa och administrera till patient ordinerat läkemedel. Delegeringen är personlig och föregås av muntlig genomgång av frågebatteri, praktisk vägledning som avslutas med kunskapstest. Delegeringen gäller i ett år och skall efter denna tid förnyas med en ny genomgång muntligt och praktiskt med avslutande kunskapstest och underskrift av parterna. Delegeringen kan dras in om förtroendet inte finns och brister i hanteringen har uppdagats. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser utförs på individnivå samt vid väsentliga förändringar i organisationen Om risk bedöms kunna inträffa, upprättas en handlingsplan för att säkerställa vården och omsorgen. Samtliga vårdtagare har erbjudits riskbedömningar avseende fall, trycksår och undernäring. Dessa registreras i Senior Alert. Vikt tas var tredje månad. Vid försämring införs mat och vätskelista. Det finns alltid smoothies att tillgå på samtliga avdelningar dygnets alla timmar. Vändschema införs när risk för trycksår uppstår. Behandlande eller förebyggande madrasser kan ordineras av sjuksköterska när behov uppstår. Inflyttningsdagen görs av sjuksköterska en första bedömning av patientens status omfattande förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Den nyinflyttade träffar utan dröjsmål arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut för en grundlig bedömning av behov av hjälpmedel för att förebygga risker. Den ansvariga sjuksköterskan skall vid nyinflyttning samt vid förändringar i boendes hälsotillstånd identifiera risker och vidta förebyggande åtgärder för att förhindra fallskador, malnutrition samt trycksår genom registrering i registret Senior Alert. Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Aleris Omsorg har i sitt ledningssystem rutiner för risk- och säkerhetsanalys. Verksamhetschefen ansvarar för att tänkbara och uppkomna säkerhetsrisker ska identifieras, analyseras, bedömas och följas upp. När större negativa händelser identifieras i verksamheten görs en analys där händelseförloppet noggrant beskrivs, vilka åtgärder som vidtas omedelbart efter händelsen och de troliga bakomliggande orsakerna. Vidare görs en riskbedömning, sannolikheten att liknande händelse skall ske igen och dess konsekvenser. I beskrivningen redogörs även om liknande händelser har inträffat tidigare och vilka åtgärder som då vidtogs samt vilka riskförebyggande åtgärder som vidtagits utifrån riskbedömningen. Om händelsen blir föremål för en Lex Maria anmälan bifogas händelseanalysen.

11 I riskanalysen ingår en utredning av bakomliggande orsaker och vilka åtgärder som vidtas/prövas i syfte att höja individens säkerhet och välbefinnande dokumenteras i en handlingsplan. Analyser av våra risker på alla olika områden görs i olika forum på verksamheten. På individnivå sker dessa på våra team-möten, HSL-möten samt löpande i HSL-gruppen. Norrgården följer Sollentuna MAS:s riktlinjer samt utvärderingar För att skapa en trygg och säker vård för våra patienter under hela vårdtiden. Genom att kontinuerligt arbeta med fall, göra fallriskbedömningar i strävan att minimera fall. Genom att utföra munhälsobedömningar. Genom att kontinuerligt arbeta med avvikelser enligt HSL och SoL Genom att säkerställa god nutrition minimera risk för trycksår och vård-relaterade infektioner. Genom att ombesörja att samtliga medarbetare har god kunskap om basala hygienrutiner minimera risk för smittspridning. Erbjuda god vård i livets slutskede. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Legevisitten utför läkarinsatser på verksamheten och ett samverkansavtal har tecknats mellan Sollentuna kommun, Legevisitten och Norrgården/Aleris Omsorg. Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan Sollentuna kommun och Legevisitten visar ansvarsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor. Av Sollentuna MAS riktlinjer framgår hur kontakten mellan Norrgården och akutsjukhus ska ske. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder - då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter samt ansvarar för att boende märks med ID-band. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Samverkan sker tillsammans med Oral Care som har ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga vårdtagare samt utbildning för personal i munvård. Munhälsobedömningen ligger som grund för hur vårdtagarens munhälsa skall skötas. De vårdtagare som själva väljer att få sin munhälsa bedömd och behandlingen utförd av någon annan organisation får stöd och hjälp av verksamheten i detta.

12 Vi samverkar med arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut från Solom för att förebygga fall, förebygga trycksår, möjliggöra aktivitet utifrån funktionsförmåga, höja livskvalitet samt för att utbilda personal i säker förflyttning. Utbildad personal ger trygghet och säkert för de som bor på Norrgården. Vi samverkar även med demensförbundet och frivilligorganisationer för att få en så aktiv vardag som möjligt för våra boenden. Kontaktmannen ser till att kontinuerligt boka fotvård för vårdtagaren, fotvårdsspecialist som har avtal med Sollentuna kommun anlitas. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och närstående ska ges möjlighet att ge synpunkter och delta mera aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Vid inflyttning samt löpande vid önskemål eller vid behov erbjuder vårdtagare och eller närstående att träffa samtliga personalkategorier; sjuksköterska, kontaktperson, paramedicinare, aktivitetsansvariga och när så bedöms eller önskas är även verksamhetschef och ansvarig läkare med. Respektive personalkategori har ansvar att samla information utifrån sin profession. Detta leder till vi får den information som vi behöver för att utföra vård på ett kvalitetssäkert sätt och undanröja risk för vårdskador. Vårdtagaren och dess representanter får möjlighet att ställa frågor och påverka vården och dess kvalitet Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Norrgården och Legevisitten. Två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Norrgården, ansvariga läkare från Legevisitten och Sollentuna Kommun MAS. Samverkan kommun landsting Av Sollentuna MAS riktlinjer framgår hur kontakten mellan Norrgården och sjukhus ska ske. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder - då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar

13 uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter samt ansvarar för att boende märks med ID-band. Målet är att boende inte skall skickas till sjukhus utan ledsagning. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation säkerställs att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Inom två veckor efter inflyttning ska ankomstsamtal/vårdplanering hållas. Vid vårdplaneringen deltar representanter från samtliga yrkeskategorier, kontaktman och ansvarig sjuksköterska, samt om möjligt en representant från rehabiliteringsenheten. Paramedicinare träffar alltid den boende i samband med inflyttning samt regelbundet under året. I de fall den boende vid inflyttning befinner sig så långt i demenssjukdomen, eller av annan orsak inte kan berätta om sig själv uppmuntras närstående att fylla i en levnadsberättelse. Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälsooch sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). I Sollentuna MAS riktlinjerna anvisningar om hur en delegering ska göras. Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren har en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om denne har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet, där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften spelar en viktig roll. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Läkemedelshantering:. Under 2016 var det totalt 28 läkemedelsavvikelser. Av 28 avvikelser var 3 stycken utebliven signering, 3 felaktig hantering, 18 avvikelser gällde utebliven dos och 4 förväxling av dos eller person. Under året har Norrgården arbetat aktivt med att minska antalet uteblivna signeringar genom att gå igenom rutinen på arbetsplatsträffar och avdelningsmöten och genom aktivt arbete från sjuksköterskorna att påminna personalen. Fall: Fallen har ökat marginellt Under 2016 har Norrgården totalt 106 fall. God rutin att alltid kontakta tjänstgörande sjuksköterska och skriva fallrapport finns och efterlevs. Trycksår: Under 2016 hade Norrgården inga inrapporterade avvikelser gällande trycksår

14 MTP: Tre inrapporterade avvikelser under året. Gäller felplacerad dyna och användning av fel lyftsele. Patientsäkerhet: Samtliga vårdtagare som bott verksamheten under året har haft en läkemedelsgenomgång. Andel vårdtagare som fått en riskbedömning för fall, malnutrition och trycksår är 100 % av dem som bott på verksamheten under året. Registreringen i Senior Alert är 100 %. Övrigt: Nattfastemätning gjordes två gånger under året. Under första halvåret hade ingen boende längre nattfasta än 11 timmar. Vi uppvisade sämre resultat under andra halvåret då flera boende hade nattfasta mer än 11 timmar. Få av våra boende tackade nej till att medverka. Handlingsplan finns Strukturmått Paramedicinare erbjuder utbildning i förflyttningsteknik löpande samt och handhavande av hjälpmedel där så krävs. Våra sjuksköterskor har kontinuerligt genomfört utbildning gällande delegering av läkemedel. Samtliga personal har erbjudits utbildning i Hygien Kost och måltid Inkontinensvård Tandvård Utbildning i dokumentation för sjuksköterskor Planeringsdag där utbildning i Etik, moral, bemötande m.m. ingår Brandutbildning innefattande praktisk övning Dedikerad personal har erbjudits utbildning i BPSD-registret Nutritionsutbildning för sjuksköterskorna Vidareutbildning Silviasjuksköterska. Vi utför: Årlig kontroll av samtliga sängar Årlig kontroll av samtliga lyftar Årlig kontroll av samtliga bärbara telefoner för inkommande påkallelselarm Månadsvis kontroll av trygghetslarm samt när behov uppstår.

15 En pärm för Mobila sjukskötersketeamet finns. Denna pärm skall säkerställa att teamet lätt skall kunna finna viktig information specifikt för Norrgården och Sollentuna. Registrering av MPT med inventarienummer finns samlade i en pärm. Bedömer sjuksköterskan att det kan röra sig om vård i livets slut sammankallar denne till medicinsk vårdplanering med läkare och paramedicinare. Läkaren gör därefter bedömningen om så är fallet och ordinerar utifrån sin bedömning. Läkemedelskommittén har rekommenderat läkemedel i livets slutskede. Dessa läkemedel finns med på vår Akut & buffertförrådslista. Anhöriga erbjuds närvara samt vara delaktig i vårdplanering. Utifrån det skrivs en palliativ vårdplan. Eftersamtal erbjuds närstående. Processmått Hygienansvariga finns i verksamheten Det består av sjuksköterska och omvårdnadspersonal som tillsammans med verksamhetschef ombesörjer att hygienföreskrifter efterlevs. Under året har flera av våra medarbetare deltagit i Webbaserad hygienutbildning som anordnas av Stockholms läns landsting. Kommunen anordnade en hygienutbildning som flera av Norrgårdens medarbetare deltog uti. Apotekets årliga kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utfördes under året. Granskningen utfördes av representant ifrån Apoteket och kommunens MAS. Under året har vi vidareutvecklat våra lokala rutiner för läkemedelshantering För samtliga patienter har det utförts årlig läkemedelsgenomgång samt vid behov Resultatmått Samtliga anställda erbjuds arbetskläder och vi har infört kläddepå på enheten i syfte är att förhindra smutsiga och rena arbetskläder blandas i personalens klädskåp. På detta sätt minimerar vi risken för smittspridning via kläder. Vi har infört egenkontroll med checklista för att säkerställa att vi upprätthåller våra rutiner rörande hygienföreskrifterna. Diskdesinfektor finns. Rutin finns som innebär att nattpersonalen spritar av samtliga handtag med ytdesinfektion. Övergripande mål och strategier för kommande år Riskbedömning på individnivå ska fortlöpa, utvecklas och förbättras så att samtliga vårdtagare erbjuds riskbedömning och att adekvata åtgärder vidtas vid förhöjd risk. Registrering i nationella kvalitetsregistret Senior Alert kommer att fortlöpa under Vi kommer att använda oss av nationella BPSD-registret i syfte att öka livskvalitén för personer med demenssjukdom. Genomföra systematiska läkemedelsgenomgångar i samarbete med läkarföretag för alla patienter med läkemedelsbehandling.

16 Arbeta aktivt för att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar. Utveckla och kvalitetssäkra vården i livets slut genom att fortsätta registrera i nationellt palliativa kvalitetsregister. Patienter och närstående ska ges möjlighet att ge synpunkter och delta aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Under året kommer vi att säkerställa att samtliga närstående och boende vet hur och till vem klagomål framförs. Anordna och kalla till Anhörigmöte två gånger per år avdelningsvis. Boenderåd för de äldre fyra gånger under 2017 Fortsätta med kvalitetsmöten för genomgång och analys av avvikelser Månatlig sammanställning av uteblivna signeringar och rapport till kommunens MAS Webbaserade utbildning inom demensvård, palliativ vård, äldreomsorgens nationella värdegrund, läkemedelshanterings för samtliga personalkategorier Utbildning gällande läkemedelsgenomgångar för Norrgårdens sjuksköterskor. Dessa utbildningar skall fortlöpa under året Utföra egenkontroller nattfasta, måltidsobservationer, nöjdhet hos brukare, basala hygienrutiner, loggkontroll samt dokumentation Sol och HSL två gånger under Vi planerar att arbeta förebyggande i syfte att förhindra smittspridning. Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutinerna, fortlöpande utbilda hygienombud samt genomgå webbaserad utbildning som Stockholms läns landsting anordnar. Samtliga medarbetare erbjuds brandutbildning under Paramedicinarna erbjuder utbildning i förflyttningsteknik för nyanställda och fortlöpande samt vid behov under Samtliga medarbetare kommer fortlöpande erbjudas utbildning i dokumentation programmet SafeDoc. Riskanalyser ska utföras och dokumenteras vid eventuella förändringar i organisation, bemanning och andra förändringar som kan påverka säkerheten för vårdtagarna.